PREMIER TYPE

SYPH1L1DE PAPULEUSE LENTICULAIRE.

Un ouvrier bijoutier âgé de 19 ans, est admis à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Ricord, salle 7e, lit 4, le 10 novembre 1840. Peau blanche, cheveux noirs, corps maigre, santé délicate, tempérament nerveux; excès de travail et de veilles depuis quelques mois. Pas de maladie grave antécédente; pas demaladie vénérienne antérieure à celle qui existe aujourd'hui.

Cette affection vénérienne date de trois mois. Le malade rapporte qu'ayant eu un rapport sexuel , dans les premiers jours d'août, avec une jeune ouvrière que nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner, il a vu se développer une ulcération, en arrière du prépuce, peu de jours après ce rapport. Cette ulcération n'est pas encore guérie; c'est un chancre en voie avancée de cicatrisation, reposant sur une base d'une dureté cartilagineuse, beaucoup plus large que l'ulcèi-e. Ce chancre a été pansé depuis son début avec de la charpie imbibée de sulfate de cuivre.

Huit ou dix jours après l'apparition du chancre, les ganglions de l'aine droite se gonflent avec un peu de douleur. Cet engorgement forme aujourd'hui un bubon dur et indolent, de la grosseur d'un œuf de pigeon.

Deux mois après la contagion, le chancre commence à manifester son action sur l'organisme. Le malade maigrit ; il éprouve une grande faiblesse ; il a de l'oppression et des douleurs pleurodyniques. La nuit, une chaleur fébrile, des sueurs copieuses, l'agitent et lui causent de l'insomnie.

A. ces symptômes, vient se joindre, au bout de sept ou huit jours, une éruption cutanée qui produit rapidement des croûtes sur le cuir chevelu, et qui consiste sur le tronc et les membres, en un mélange de taches rouges et de papules.

Au moment oùj'examinai pour la première fois l'éruption, environ quinze jours à trois semaines après son début, elle

était dans l'état suivant : Syphilide disséminée comme une variole, mais plus abondante sur le tronc que sur les membres , et plus nombreuse sur leur face antérieure et interne des membres que sur la face externe et postérieure.

L'éruption est manifestement pustuleuse sur le cuir chevelu. Des croûtes brunâtres s'y trouvent en grand nombre ; elles recouvrent des surfaces d'un rouge cuivré, qui ne sont pas sensiblement papuleuses.

Le front, à la naissance des cheveux, est bordé de papules lenticulaires, nombreuses, sèches, d'un rouge cuivré.

La face est exempte d'éruption.

Le cou, sur sa face postérieure, et tout le tronc, présentent des papules nombreuses, surtout confluentes au dos et aux lombes. Ces papules ne sont, dans aucun point, disposées en groupe. La plupart ont la forme lenticulaire ; quelques-unes ont la grosseur d'un grain de millet {papules miliaires). Elles sont en général d'un rouge foncé, cuivré ; les plus récentes, sont d'un rouge vif ; quelques-unes sont fauves.

Les membres supérieurs présentent un grand nombre de papules lenticulaires d'un rouge cuivré, confluentes au pli du bras et au devant des poignets. Des taches d'éry thème syphilitique sont mélangées , en grand nombre, aux papules des avant-bras surtout.

Les membres inférieurs offrent quelques papules lenticulaires et des taches rouges nombreuses.

Les mains et les pieds sont exempts d'éruption.

Les cheveux tombent en grand nombre, depuis que la syphilide a paru sur le cuir chevelu. Les ganglions cervicaux latéraux sont engorgés. Les symptômes qui avaient précédé l'apparition de la syphilide, ont cessé quelques jours après son développement.

Le malade, qui n'a pas encore fait de traitement, est mis, dès son entrée à l'hôpital, à l'usage du proto-iodure de mercure en pilules (5 centigrammes par jour). Le chancre

est pansé avec de la charpie imbibée de vin aromatique.

Le 10 décembre, un mois après l'entrée du malade à l'hôpital, la syphilide est presque éteinte. Toutes les papules sont affaissées ; elles laissent après elles un certain nombre de dépressions, et surtout des taches cuivrées, violâtres, pigmenteuses, desquelles se détachent des squammes minces et blanches.

A mesure que les papules ont commencé a disparaître, des douleurs sont survenues dans les genoux, dans les coudes, dans les côtés sous forme pleurodynique, dans la tête sous forme de céphalalgie frontale , avec redoublements nocturnes.

Nous n'avons point attribué au mercure, l'apparition de ces douleurs, qui existent souvent, avant même le début des syphilides, chez des malades qui n'ont pas fait usage des mereuriaux. Il est arrivé dans ce cas ce qui arrive souvent dans beaucoup de maladies, où le mal chassé, pour ainsi dire, d'un organe par un remède, se réfugie sur une autre partie, tant que la disposition pathogénique conserve une certaine intensité.

Malgré la résolution rapide des papules, on administre dès le début du second mois de traitement deux pilules mercurielles par jour (10 centigrammes). Ce traitement, suspendu quelques jours, à cause des coliques et de l'irritation des gencives, est repris et bien toléré. Au bout de deux mois de traitement, le malade part en bon état: Nous ne l'avons pas revu.

DEUXIÈME TYPE

SYPH1L1PE PAPULEUSE CONIQUE.

Un homme de 43 ans, robuste, à teint basané, n'ayant jamais eu aucune maladie antérieure à celle dont il est atteint aujourd'hui, est admis le 28 mars 1845, à l'hôpital du Midi, salle 2, lit 4, dans le service de M. Ricord. 11 rapporte qu'après une continence de plusieurs mois, il a eu

des rapports dans la journée du diS décembre 1844, avec une femme que je suis allé visiter dans son domicile, et que j'ai trouvée atteinte de plaques blanches sur les amygdades {plaques muqueuses), et d'une syphilide cornée, très-caractérisée, sur la face palmaire des mains.

Six ou huit jours après ce rapport suspect, cet homme ressentit une vive démangeaison sous le prépuce. Deux points rouges, qui se couvrirent bientôt d'une sécrétion blanche, s'ulcérèrent, et furent cicatrisés après six semaines de suppuration. La trace de ces chancres est encore très-visible. Sous les petites cicatrices rouges, on sent un noyau induré, caractéristique.

Quelques jours après le développement des ulcères, plusieurs ganglions se tuméfièrent légèrement dans les aines; ces ganglions sont encore tuméfiés ; ils sont mobiles et tout à fait indolents.

Le malade rapporte aussi que le prépuce se gonfla vers le quinzième jour des chancres, et qu'il ressentit, pendant près de trois semaines que dura ce gonflement du prépuce , une douleur le long du dos du pénis. Aujourd'hui, le prépuce n'est plus tuméfié ; mais la veine dorsale du pénis paraît manifestement gonflée. Si l'on saisit cette veine, on remarque qu'elle est molle, et dans son état physiologique. La tuméfaction qui existe dans son trajet, appartient à un organe siégeant au-dessous d'elle, à un vaisseau lymphatique hypertrophié, induré, de la grosseur d'une plume d'oie, qui présente plusieurs renflements moniliformes dans son étendue, et que l'on suit, dans l'épaisseur du prépuce, jusqu'aux noyaux indurés qu'ont laissés les chancres.

Vers les derniers jours de décembre, le malade éprouvait un grand malaise. Le 1er janvier, c'est-à-dire vingt jours seulement après la contagion, et le malade affirme qu'il ne saurait se tromper relativement à cette date, qui est en effet un jour remarquable, le 1er janvier, ai-je dit, un frisson survint à la fin du jour. Il fut suivi de chaleur et de sueur qui durèrent toute la nuit. Le lendemain malin, cessation de la fièvre, qui reparut le soir, à la même heure que la veille, et

ainsi de suite pendant douze jours consécutifs. Dans l'intervalle du sixième au septième accès, une éruption commença à paraître sur le ventre et les flancs, et s'étendit ensuite sur les membres. Les accès de fièvre s'affaiblirent notablement aussitôt que l'éruption se développa.

Cette éruption, au dire du malade, était aussi abondante vingt jours après son début qu'elle l'est aujourd'hui. Mais dès que l'activité morbide de la peau sembla se ralentir, l'appareil articulaire et les os commencèrent à souffrir.

Les articulations humérale et huméro-cubitale droites devinrent roides et douloureuses. Ces douleurs toutefois, intenses surtout dans les mouvements, n'avaient pas d'exacerbations nocturnes, et ne troublaient pas le sommeil. Elles se déplacèrent au bout de quinze jours, en se portant sur les membres inférieurs. Alors seulement elles prirent une plus grande intensité la nuit que le jour, et présentèrent les caractères que j'indiquerai plus loin.

Voici l'état du malade le 29 mars, lendemain de son entrée à l'hôpital.

Le cuir chevelu est parsemé de croûtes peu nombreuses ; les cheveux tombent. Un grand nombre de ganglions sont engorgés sur les parties latérales du cou. Le front présente au niveau des bosses frontales, plusieurs papules aplaties, irrégulières, cuivrées.

Le ventre, les flancs, le dos, les lombes , les faces antérieures et internes des bras et des avant-bras, sont couverts d'une éruption abondante de papules. Le cou, les cuisses et les jambes mêmes, n'en sont pas dépourvus ; ces papules sont toutefois beaucoup moins abondantes dans ces dernières régions que dans celles que j'ai nommées plus haut.

Ces papules ont, presque toutes, une forme conique. Leur diamètre est moins large que celui des syphilides lenticulaires, et elles forment une saillie assez grande sur la peau. Elles sont d'une couleur rouge, cuivrée, violacée. Les unes sont lisses et luisantes; les autres sont recouvertes d'une écaille épidermique d'un blanc grisâtre. Quoiqu'elles soient fort nombreuses sur toute la surface postérieure du tronc, on re-

marque cependant des points où elles paraissent particulièrement confluentes. Ces points forment des groupes assez nombreux, d'une forme ronde, composés de papules pressées, plus grosses au centre du groupe qu'à sa circonférence. Les papules sont aussi rassemblées en groupes, au pli du bras, au pli de l'aine et sur les jarrets ; mais ces groupes sont beaucoup moins réguliers dans leur forme que ceux du dos.

Chaque papule paraît développée autour d'un follicule, et se trouve traversée par un poil qui, se détachant avec la plus grande facilité, n'existe plus au centre des papules, qui se sont déjà dépouillées d'une lame d'épiderme, avec laquelle le poil a été entraîné.

Cette éruption confluente ne détermine ni prurit, ni chaleur à la peau, ni malaise, ni fièvre, ni diminution de l'appétit. Le malade serait bien portant, sans les douleurs articulaires et ostéocopes qui accompagnent la syphilide. Ces douleurs ont commencé par les articulations humérale et huméro-cubitale droites, qu'elles ont à peu près abandonnées. Elles se sont fixées, depuis cinq à six semaines, dans les jarrets et dans le corps des tibias, où elles ont des caractères remarquables, eu égard à la date récente de l'infection syphilitique. Ces caractères ne sont pas les mêmes, le jour et la nuit. Pendant le jour, les jarrets sont roides; le malade a de la peine à se lever lorsqu'il est resté quelque temps assis ; l'extension et la flexion de la jambe sont douloureuses. Une sensation de pesanteur et d'engourdissement existe dans le corps des deux tibias. Au déclin du jour, l'articulation fémoro-tibiale devient douloureuse, même sans que le malade fasse le moindre mouvement ; quelques élancements se font ressentir dans les tibias. Le malade se couche dans cette disposition; mais, une heure environ après qu'il s'est mis au lit, qu'il ait dormi ou veillé, les douleurs deviennent plus fortes, les élancements redoublent, les parties latérales des genoux et la face antérieure des tibias, sont pendant plusieurs heures, le siège de douleurs lacérantes. Le malade ne peut supporter les couvertures; il se promène pour se soustraire à la chaleur du lit. Enfin, vers les deux heures du matin, les

douleurs se calment, les jambes commencent à devenir moites de sueur, et le patient achève paisiblement sa nuit.

Les genoux ne sont ni gonflés, ni rouges, ni douloureux à la pression. Les faces, les bords des tibias, ne présentent pas de tumeur apparente. La palpation y révèle cependant plusieurs points douloureux, mais sans tuméfaction appréciable du périoste.

Ce malade est, jusqu'à ce jour, vierge de tout traitement mercuriel. Il est soumis, immédiatement après son entrée àl'hôpital, à l'usage d'une pilule de proto-iodure hydrargyrique, contenant cinq centigrammes de ce sel.

Vingt jours de traitement ont suffi pour dissiper à peu près complètement les douleurs, et produire l'affaissement de la plupart des papules qui sont remplacées par des taches violacées et par de petites dépressions ou cicatricules pigmenteuses. Un certain nombre de papules nouvelles ont cependant paru au milieu des papules en résolution ; mais elles sont plus petites et comme flétries dès leur début.

Le malade part guéri, après deux mois de traitement.

TROISIÈME TYPE

SYPHILIDE PAPULEUSE 1H1L1A1RE.

Un commissionnaire âgé de 24 ans, d'une bonne constitution et d'une grande vigueur, entre à l'hôpital du Midi , salle 5me, lit 25 , service de M. Ricord, le 29 septembre 1843, pour y être traité d'une éruption syphilitique. — Voici les renseignements qu'il donne sur ses antécédents :

Il n'a jamais été malade. Il n'a jamais eu d'autre maladie vénérienne que celle dont il est atteint présentement. Il l'a contractée dans les premiers jours de juillet 1843, avec une cuisinière qui, de son côté, est entrée à l'hôpital de l'Ourcine, où elle est en traitement pour des accidents secondaires, ainsi que je m'en suis assuré.

Ce fut trois ou quatre jours après avoir passé une nuit avec cette fille que le malade aperçut deux petites ulcérations

sur le feuillet muqueux du prépuce. Ces ulcérations ne sont pas encore cicatrisées, mais elles sont en voie de réparation ; leur surface est rouge et granulée, et ne fournit plus qu'un peu d'humidité. Ce n'est plus l'ulcère contagieux, c'est une plaie sur le point de se recouvrir d'épithélium. Toutefois je n'ai jamais vu ce mode de réparation succéder, sur le prépuce, à d'autres lésions qu'à des chancres. Il n'existe pas d'induration manifeste à la base de ces chancres presque guéris. Plusieurs ganglions inguinaux qui se sont engorgés dans les deux premières semaines qui ont suivi la contagion , sont encore tuméfiés aujourd'hui; ils sont mobiles et indolores.

Le malade rapporte qu'un mois après la contagion, et quinze jours environ avant le développement de la syphilide papuleuse, il a commencé à éprouver un malaise général, delà répugnance pour la vie active , de la faiblesse, une propension continuelle au sommeil, des sueurs copieuses pendant la nuit, de la céphalalgie et de fréquents vertiges durant le jour , un resserrement de poitrine, et de la difficulté à respirer. lia aussi ressenti, à la même époque, dans l'articulation du coude et du genou droit, des douleurs qui s'aggravaient durant la nuit et troublaient le sommeil. Ces douleurs se sont dissipées à la suite d'une saignée du bras, faite dans le but de combattre la céphalalgie, dont le malade n'a cependant pas été délivré.

La syphilide papuleuse a paru quinze jours après les différents symptômes que je viens d'énumérer ; elle s'est développée pendant trois ou quatre jours d'une manière lente -, mais le cinquième et le sixième jour, l'évolution a été rapide, de sorte qu'à la fin du premier septénaire, l'éruption était aussi abondante qu'aujourd'hui.

C'est sur le tronc que la syphilide est surtout abondante, et qu'elle apparaît avec les caractères les mieux tranchés. Le ventre et les flancs, le dos et les lombes, sont couverts d'une multitude de papules; la région slerno-costale en présente beaucoup moins. Ces papules sont lisses, luisantes, petites comme des grains de millet, et en général d'une couleur

rouge sombre, cuivrée. Elles occupent les cryptes pileux qui paraissent être, pour la plupart, le siège d'un travail morbide, car ceux de ces cryptes qui ne sont pas surmontés d'une papule sont légèrement tuméfiés et d'une couleur fauve. Les bras et les avant-bras sont couverts de nombreuses papules qui ont moins de saillie que celles du tronc. Les cuisses présentent aussi une multitude de petites papules peu saillantes. Enfin sur les jambes, au lieu de papules, ce sont des macules, les unes fauves, les autres d'un rouge sombre et cuivré. L'éruption présente également une forme particulière dans la paume des mains et à la plante des pieds. Ce sont des taches arrondies, de la grandeur d'une lentille, d'un rouge vif, et desquelles se détachent des lames épaisses d'épiderme. Cette éruption est accompagnée d'une sensibilité maladive de la paume des mains et de la plante des pieds.

Le cuir chevelu est parsemé de petites croûtes brunâtres , elles cheveux tombent abondamment. Les ganglions des parties latérales du cou sont engorgés ; les plus volumineux égalent la grosseur d'un haricot et restent mobiles. Ils sont indolents après avoir été légèrement douloureux au moment où ils ont commencé à se tuméfier.

Le front est couvert de papules lenticulaires cuivrées. La partie postérieure du cou présente de nombreuses papules, plus grosses que celles du tronc, et couvertes de squammes. La face est couverte de taches d'érythème.

Quelques papules larges et humides entre les orteils. Amygdale droite couverte d'une plaque arrondie de sécrétion blanche.

De tous les symptômes qui ont précédé le début de la syphilide papuleuse, il ne reste que la céphalalgie. Les autres symptômes se sont peu à peu dissipés, à mesure que la peau est devenue le siège d'un travail morbide général.

Le malade a été saigné du bras avant la syphilide. Depuis son début, il a pris trois demi-bouteilles de sirop de Cuisinier. Il est soumis, dès son entrée à l'hôpital, à l'usage du proto-iodure de mercure en pilules. Tisane amère pour boisson.

Le 20 octobre, les gencives sont rouges, gonflées, les dents sensibles à l'impression deTair et des boissons froides. Le malade a des coliques fréquentes et une diarrhée qui se reproduit quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures. Toute l'éruption a pâli. La teinte fauve a succédé, dans tous les points à la couleur cuivrée, et des débris d'épiderme se détachent des papules. Les plaques muqueuses de l'isthme du gosier, et les papules humides des intervalles interdigitaux des

pieds, sont guéries.

On administre, à dater du 21 octobre, deux pilules par jour, de proto-iodure de mercure. L'état des gencives et de l'intestin oblige de revenir, pendant quelques jours, à une pilule. Puis on recommence à administrer deux pilules par jour, et la tolérance s'établit.

A la fin de novembre, après deux mois de séjour à l'hôpital des Vénériens, toutes les papules sont effacées. Des macules fauves ou de petites dépressions d'un rouge sombre, sont les dernières traces que laissent les papules syphilitiques. Le malade part, reprend ses occupations habituelles, et la guéri son se maintient.

§ H. Quel est le symptôme primitif qui a précédé la syphilide

PAPULEUSE ?

Je diviserai, afin de répondre clairement à cette question, les malades atteints de syphilide papuleuse en deux catégories. La première catégorie se composera des cas dans lesquels j'ai pu constater l'existence d'un symptôme primitif, ou les signes récents de son existence passée ; telle est, par exemple, l'induration qui survit, dans beaucoup de cas, à la cicatrisation du chancre induré. La seconde catégorie comprendra les cas dans lesquels je n'ai pu constater ni la présence d'un symptôme primitif, m les

signes indubitables qu il a existé, et où j'ai dû, par conséquent, me borner à enregistrer les renseignements fournis par les malades.

La première catégorie est composée de 33 cas ainsi répartis :

Chancres ulcérés au moment de l'examen 45

Chancres ulcérés, accompagnés de blennorrhagie 4

Chancres cicatrisés; persislance de l'induration caractéris-

tiqii'e 12

Chancres et blennorhagies guéris; induration du chancre,

persistant g

La seconde catégorie comprend 17 malades.

Malades déclarant qu'ils ont eu des chancres, dont on ne

trouve aucune trace caractéristique 10

Malades déclarant un chancre et une blennorrhagie qui ne

laissent aucune trace 9

Malades déclarant qu'ils n'ont eu qu'un bubon d'emblée pour

symplôme primitif 9

Malades déclarant qu'ils n'ont eu ni chancre, ni bubon, ni

blennorrhagie avant la syphilide papuleuse 3

Ici, comme dans l'érythème syphilitique, la règle est que les accidents constitutionnels ont été précédés d'un chancre parfois accompagné d'une blennorrhagie. Mais le nombre des cas faisant exception à cette règle se trouve bien plus grand dans la syphilide papuleuse que dans la syphilide érythémateuse, car le chiffre de ces exceptions est ici de 5 sur 50, et il n'était que de 5 sur 198 dans l'éry thème.

Tous les cas de syphilide papuleuse qui ne parais-

sent pas avoir été précédés d'un chancre appartiennent, comme dans la syphilide érythémateuse, à celte catégorie de malades, au témoignage desquels on a dû en référer, relativement à l'existence et à la forme du symptôme primitif, symptôme qui avait disparu à l'époque où j'examinai le malade. Aussi reste-t-il à voir quel degré de confiance il est possible d'accorder à ces faits exceptionnels. Or, les observations des trois malades qui attestaient n'avoir eu ni chancre, ni blennorrhagie, ni bubons, avant d'être atteints de syphilide papuleuse, n'offrent, pas plus que les observations analogues d'éry thème syphilitique, rapportées précédemment, la preuve absolue que le symptôme primitif n'a pas existé ; car ces trois malades n'ont été examinés que 4 à 5 mois après la contagion, espace de temps bien suffisant pour effacer parfois toute trace de symptôme primitif; et d'ailleurs ces malades peuvent se tromper, ou avoir quelque intérêt à tromper; donc, leur témoignage ne saurait avoir une grande valeur. Une circonstance venait encore, dans un cas, ébranler assez fortement ce témoignage. L'un des malades en question fut atteint, quelques jours après des rapports avec une femme suspecte, d'une ulcération de la bouche, qui précéda de deux mois la syphilide papuleuse, et produisit un engorgement considérable des ganglions sous-maxillaires, engorgement existant encore aujourd'hui, et qui, par la persistance de son induration, peut donner à penser que l'ulcération de la

bouche n'était autre chose qu'un chancre buccal.

Quant aux deux derniers faits exceptionnels, ils se distinguent par une particularité que nous n'avons jamais rencontrée dans les cas analogues d'érythème.

En effet, les deux malades dont il s'agit, n'eurent, s'il faut croire leur rapport, ni chancre, ni blennorrhagie, mais seulement des bubons suppurés, à la suite du coït contagieux qui a précédé de quelques mois la syphilide papuleuse. Voici ces deux faits.

PREMIER EXEMPLE DE SYPHILIDE PAPULEUSE PHÉCÉDÉE SBULEMENT DE BUBONS INGUINAUX D'EMBLÉE.

Un homme de 53 ans, d'une constitution robuste, garçon marchand de vin, et faisant un grand abus de boissons alcooliques, est admis à l'hôpital des Vénériens de Paris, salle 3, lit 3 (service de M. Ricord), le 28 novembre 1845. Il est venu se faire traiter d'une affection syphilitique qui a commencé il y a dix mois; et il a pour symptômes actuels, une éruption papuleuse disséminée en groupes peu nombreux, sur le dos et les flancs; de grandes papules humides, plates, opalines, dans plusieurs espaces interdigitaux des pieds; des plaques opalines de la même forme sur les amygdales; une raucité de la voix, qui annonce l'extension de ces plaques muqueuses jusque dans le larynx.

Le malade donne sur ses antécédents les détails suivants : Il n'a jamais été atteint d'aucun accident vénérien avant le mois de février 1845. Ce fut dans l'un des premiers jours de ce mois qu'il eut commerce avec une fille publique, demeurant aux environs de la porte Saint-Denis. Huit jours après ce coït suspect, douleur dans les deux aines, puis tuméfaction, sans traces de chancre, ni de blennorragie. Le dévelop-

pement des bubons fut rapide ; vers le quinzième jour, ils étaient gros, rouges, ramollis. Us s'ouvrirent, et une grande quantité de pus s'en écoula. Cicatrisation des bubons au bout de six semaines.

Le malade prit, pendant la durée de ces bubons, quatrevingt-dix pilules mercurielles et deux bouteilles de vin de salsepareille.

Aux mois d'avril et de mai, douleurs articulaires diurnes, sans rougeur ni gonflement; grande rigidité des articulations affectées. Les épaules, les coudes, les poignets, les genoux, les malléoles furent successivement atteints.

Au commencement de juin, enflure des jambes, qui se couvrent de taches rouges. Le malade entre à l'hôpital Saint-Louis. M. Gibert diagnostique un purpura ; mais peu de jours après, une éruption se manifeste sur tout le corps ; M. Gibert déclara que l'affection cutanée survenue, était une syphilide papuleuse.

Traité sept semaines, par solution d'iodure de potassium et par des bains.

Sorti guéri, de l'hôpital Saint-Louis, le 45 août, il devient languissant dans les premiers jours de septembre. Les jambes enflèrent de nouveau, et bientôt survinrent les rhagades des orteils, les groupes papuleux de la peau, ainsi que le mal de gorge et l'aphonie signalés plus haut.

Nous n'avons qu'une réflexion à faire sur cette observation, en apparence assez convaincante, c'est qu'ayant examiné pour la première fois le malade, dix mois après le début des premiers accidents syphilitiques, nous devons accueillir avec une trèsgrande réserve les renseignements qu'il nous four- Dit sur l'absence d'un chancre, comme point de départ de sa maladie, attendu que des exemples fréquents nous apprennent que ce symptôme peut exis-

ter à l'insu des malades, et que sa forme peut être assez bénigne pour qu'il n'en reste aucune trace au bout d'un certain temps.

Nous ne conclurons donc rien de cette observation, mais nous garderons des doutes sur son exactitude, et la laisserons en réserve, ainsi que toutes les observations analogues, jusqu'au moment où des faits plus rigoureusement observés auront démontré l'existence de la syphilis constitutionnelle à la suite des bubons d'emblée.

DEUXIÈME EXEMPLE DE SYPHILIDE PAPULEUSE PRÉCÉDÉE d'0N BUBON D'EMBLÉE.

Un étudiant en pharmacie, âgé de 23 ans, d'une constitution médiocre, mais n'ayant jamais été malade, né d'ailleurs de parents sains et vigoureux, me fut amené le 13 juillet 1847, par son père, qui voulait connaître la nature d'une éruption cutanée dont son fils était atteint depuis une quinzaine de jours.

C'était une syphilide papuleuse occupant le front, le cuir chevelu, le ventre, le dos et les jambes. Les papules étaient nombreuses, non groupées; elles étaient de la grosseur d'un grain dechènevis; un grand nombre d'entre elles étaient surmontées de croûtes m le cuir chevelu, et de vésico pustules sur le front et le dos. Les ganglions cervicaux latéraux étaient engorgés, et formaient des renflements moniliformes nombreux ; l'amygdale droite était tuméfiée, douloureuse et couverte d'une sécrétion plastique opaline (plaque muqueuse). D'ailleurs, malaise général; douleurs des épaules, des coudes, des genoux, accompagnées d'une grande rigidité dans les mouvements, augmentant par l'exercice, et ne se faisant pas ressentir la nuit; douleurs également diurnes sur les crêtes des tibias, sans tuméfaction apparente; dyspnée,

sueurs nocturnes, appétit faible. Tous ces phénomènes morbides avaient commencé à paraître depuis trois semaines, c'est-à-dire huit jours avant le début de la syphilide papuleuse.

Le malade présentait un autre symptôme; c'était un bubon ouvert qui suppurait encore, et dont l'ouverture n'offrait aucun des caractères du bubon virulent. Ce bubon situé dans l'aine gauche, avait précédé de cinq semaines la syphilide, et le maladç affirmait qu'il n'avait jamais eu ni chancre, ni blennorrhagie, antérieurement à ce bubon, qui commença à se manifester huit jours après un coït avec une jeune fille qu'il rencontra dans un bal public, et avec laquelle il n'eut qu'un seul rapport, dans un moment où il était depuis un mois en état de continence.

Huit jours après ce coït suspect, l'aine gauche se tuméfia et devint douloureuse. La tumeur inguinale avait atteint, en dix jours, le volume d'un œuf de pigeon. C'est à cette époque qu'il consulta un médecin très-expérimenté, qui, après avoir constaté l'absence de toute ulcération du gland et du prépuce, de toute sécrétion maladive du canal de l'urètre, déclara que le bubon s'était déclaré d'emblée, et prescrivit, en conséquence, l'application de vingt sangsues sur la tumeur, des cataplasmes, et une décoction de chicorée pour boisson.

Cette observation a certainement plus de valeur que celle qui la précède. Je ne la crois cependant pas à l'abri de toute critique. Ainsi le malade avoue que le praticien habile qu'il consulta, seize jours après le coït suspect, se borna à examiner de près le méat urinaire, le prépuce et le gland, mais qu'il ne visita ni le scrotum, ni l'anus, ni les différentes parties dont les vaisseaux lymphatiques vont aboutir aux ganglions de l'aine. Ce médecin n'apporta donc pas à l'examen du malade, qui passa rapidement sous ses

yeux, dans une consultation du soir, toute l'attention et tous les soins requis pour donner à un fait qui s'éloigne des lois ordinaires, une valeur scientifique absolue. C'est pourquoi cette observation ne me paraît pas être la preuve irréfragable de la possibilité d'une affection syphilitique générale, consécutive à un bubon d'emblée. Elle établit, tout au plus, quelque probabilité en faveur de ce mode d'infection, qui a besoin d'être encore étudié.

Aussi, ne saurions-nous trop recommander aux praticiens, de déterminer avec le plus grand soin l'espèce des bubons qui s'offrent à leur examen, de s'abstenir de tout traitement mercuriel à l'égard de ceux qui ont paru d'emblée, c'est-à-dire indépendamment de toute lésion des parties dans lesquelles rayonnent les vaisseaux lymphatiques qui viennent aboutir à l'aine, et d'attendre l'événement.

S'il était bien démontré que la syphilis constitutionnelle puisse être consécutive à un bubon d'emblée, les observations de syphilis sans chancre, ni blennhorragie, ni bubon antécédents, auraient immédiatement une certaine valeur; car si le pus virulent déposé sur les organes génitaux, pouvait exercer son action sur les ganglions inguinaux, par absorption immédiate, pourquoi ne s'exercerait-elle pas quelquefois sur l'économie, par le même acte physiologique, sans agir sur les ganglions voisins de la partie qui s'est trouvée en contact avec le pus virulent ? Mais ces deux modes de contagion occulte,

me paraissent encore fort incertains. Ils sont admis de nos jours avec une trop grande facilité par la plupart des syphilographes, qui n'ont fait que suivre, sur ce point, comme sur beaucoup d'autres, les traditions du seizième siècle.

George Yella est le syphilographe dans lequel on trouve développée, pour la première fois, cette doctrine. Ce médecin, croyant que la syphilis doit toujours commencer par les organes génitaux, admettait que, dans les cas où l'on ne trouve aucune lésion de ces parties, le virus déposé sur elles s'est introduit furtivement dans l'économie, par les voies de l'absorption, sans produire aucune lésion sur le point par où il a pénétré. Procul dubio dicendum omnes... exceptis lactentibus, primo infici secundùm obscœnas partes, sensibiliter aut insensibiliter, et hoc sufficit ; nam si talis infectio non est de putredine corrosivâ, aut propter dispositionem passi aut agentis, non est necesse membrum illud pati solutionem continidtatis ; nammalacomplexio putredinalis non corrosiva, potest insensibiliter et furtivè ingredi in porositatibus carnis et,post certum tempus, imprimereœgritudinem, totum corpus manifesté lœdentem. (G. Vella, De Morbo gall., cap. pr.) Cette théorie de la contagion occulte, donnée par George Vella, fut admise et reproduite par André Mathiole, Antoine Lecoq de Paris, et Gabriel Falloppe. Mais Fernel la rejeta, en professant que l'apparition d'accidents syphilitiques généraux, suppose toujours une contagion locale ; que le venin sy-

philitique produit constamment une lésion dans le point même où il a été déposé ; que si l'on ne trouve pas cette lésion sur les organes génitaux, elle doit exister ailleurs; qu'il faut alors visiter avec soin toute la surface du corps, pour découvrir le point par lequel le venin syphilitique a pénétré dans l'économie. Partes omnes adeundce, àquibusinitiumhaberepotest; et quoniam non nisi attactu contrahi potest, necesse est ut labes aliqua, eâ parte primiim comparuerit, per quam insertum est virus. (Fernel, De Lue vener., cap. 5.)

Il me reste à faire une dernière réflexion. On a vu, par le tableau analytique qui se trouve au commencement de ce paragraphe, que parmi cinquante cas de syphilide papuleuse, il ne s'en trouva pas un seul qui eût été précédé d'une blennorrhagie seulement. Ce résultat est d'autant plus remarquable, que les papules syphilitiques ont été considérées par Carmichael comme la seule syphilide qui puisse être consécutive à la blennorrhagie ; que les faits observés par MM. Martins et Gazenave se trouvent d'accord avec ceux du chirurgien de Dublin, et que sur cinq cas de syphilis constitutionnelle, observés parM. Baumès, il s'en trouvait quatre de papules syphilitiques.

La lecture des observations par lesquelles ces auteurs prétendent établir la nature syphilitique de certaines blennorrhagies, soulève plus d'une objection, m'inspire plus d'un doute. Cependant, je ne veux pas discuter leur valeur; je m'abstien-

AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU. 29d

drai de porter un jugement sur des faits dont je n'ai pas été témoin, et me bornerai à constater qu'ils sont en désaccord complet avec ceux que j'ai eu l'occasion d'observer. Je renverrai toutefois le lecteur aux réflexions que j'ai faites (chapitre II, paragraphe 2e), au sujet des éry thèmes qui paraissaient consécutifs à des blennorrhagies. Ces réflexions sont fort bien applicables aux exemples de syphilide papuleuse, rapportés par les syphilographes cités plus haut, auxquels je pourrais demander, si dans ces cas où ils ne trouvaient pas de chancres sur les organes génitaux, ils ont eu soin de mettre en pratique le sage précepte de Fernel, transcrit plus haut : Omnes partes adeundœ , à quibus initium habere potest, etc.

§ III. — Des cas ou la syphilide papulecse a été précédée d'un chancre et d'une blennorrhacie.

La syphilide papuleuse a été précédée à la fois de chancre et de blennorrhagie huit fois sur cinquante.

Les femmes qui avaient communiqué ce double symptôme ne furent pas examinées. On ignore par conséquent de quels accidents elles étaient atteintes.

Dans les huit cas, la blennorrhagie parut la première, peu de jours après le coït contagieux, et le chancre, au rapport des malades, se manifesta après elle, dans un espace de temps qui varia de cinq jours à six semaines.

Une fois, le méat, urinaire était le siège du chancre,

ZUO AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PKAU.

qui déborda même un peu sur le gland. Dans un autre cas, le chancre était situé sur la peau du pénis, près de sa racine. Le malade qui en était atteint ne soupçonnait pas qu'il pût avoir un chancre; il croyait n'avoir qu'une blennorrhagie; ce qui montre, comme je l'ai déjà dit plus d'une fois, qu'un chancre peut exister à l'insu du sujet qui en est atteint, et que les renseignements fournis par les malades, au sujet des symptômes primitifs, doivent n'être accueillis qu'avec réserve, lorsqu'on est arrivé à une époque où il n'est plus possible de vérifier l'exactitude de leur témoignage.

Les huit cas de syphilide papuleuse, dont il s'agit, se sont-ils développés sous l'influence du chancre ou de la blennorrhagie? Quelle est la nature de ces blennorrhagies existant en même temps que les chancres, avant le début des accidents constitutionnels? Pourquoi ces deux symptômes contagieux, puisés dans le même coït, ne se sont-ils pas développés simultanément? Pourquoi le chancre a-t-il paru, dans tous les cas, plus ou moins longtemps après la blennorrhagie? Toutes ces questions ont déjà été discutées à l'occasion des cas d'érythème syphilitique précédé à la fois, de chancre et de blennorrhagie ; nous renvoyons donc à ce paragraphe, attendu que les huit exemples de syphilide papuleuse, dont il est ici question, ne nous ont fourni aucune donnée nouvelle pour la solution de ces questions.

§ IV. — SlÉGE DES CHANCRES, CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE SYPH1L1DE

PAPULEUSE.

J'ai constaté exactement le siège des chancres, chez trente-six sujets affectés de syphilide papuleuse. Voici le résultat de cette vérification : Le chancre était situé :

Sur le feuillet muqueux du prépuce, plus ou moins près de

sonorifice ' v** f ^0lS'

Sur le feuillet muqueux, en arrière 'de la couronne 10

Sur le frein ^

Dans le méat urinaire 1

Sur la surface du gland 5

Sur la face cutanée du prépuce 2

Sur la peau qui recouvre le corps caverneux 3

Sur la lèvre inférieure 3

Sur la gencive, au niveau d'une des canines inférieures. 1

56 fois.

Un fait analogue à celui que nous avons observé chez les sujets atteints d'érythème syphilitique, se présente dans ce tableau. La syphilide papuleuse a été précédée, un certain nombre de fois, par un chancre situé à une distance plus ou moins grande du gland et du prépuce. Il a fallu, dans ces cas où le chancre s'éloignait de son siège ordinaire, établir le diagnostic, par l'examen attentif de sa marche, de ses caractères objectifs et de l'époque à laquelle il avait paru par rapport à la syphilide. Enfin, dans un des exemples de chancre de la lèvre, j'ai constaté, par l'inoculation faite sur le malade lui-même, les propriétés contagieuses du pus de l'ulcération qui, re-

couverte d'une croûte brunâtre, épaisse, ressemblait bien 8lus à une pustule d'ecthyma qu'à un chancre.

Il faut bien savoir que le chancre prend souvent sur les lèvres l'apparence ecthymateuse. Cette apparence a donné lieu à bien des méprises, et l'on peut lire, dans des écrits récents, tel exemple de syphilis constitutionnelle d'emblée débutant, sur l'ouverture de la bouche, par une pustule isolée d'ecthyma qui n'était probablement pas autre chose qu'un chancre, ainsi qu'autorise à le penser l'absence de tout détail propre à nous convaincre du contraire.

§ V. — Des diverses formes du chancre qui a précédé la syphilide

PAPULEUSE.

La syphilide papuleuse, ainsi que je l'ai dit précédemment, a été précédée de chancres bien constatés, 33 fois sur 50.

L'induration des chancres était manifeste 23 fois.

L'induration des chancres était douteuse S

Dans cinq autres cas, les observations ne contiennent aucun renseignement relatif à la forme du chancre.

Les chancres indurés présentaient les variétés suivantes :

Érosions chancreuses 1S fois*

Ulcérations circonscrites, ne dépassant pas l'épaisseur de

la muqueuse 6

Ulcération phagédénique, circonscrite, a fond pultacé, rongeant les tissus un peu au delà de la membrane téffumenlaire

Les chancres dont l'induration était douteuse avaient la forme

D'une simple érosion

D'une ulcération circonscrite, attaquant toute l'épaisseur

de la membrane tégumentaire

D'une ulcération phagédénique circonscrite

On voit, par ces relevés, que le chancre induré n'est pas moins fréquent avec la syphilide papuleuse qu'avec la syphilide érythémateuse. Nous constaterons bientôt le même fait, dans l'étude de toutes les autres syphilides précoces, et nous serons surpris, d'après ces résultats, de voir des syphilographes soutenir qu'il est aussi fréquent d'observer les syphilides après le chancre mou qu'après le chancre induré. Ces syphilographes n'ont certainement pas étudié avec soin les degrés divers que peut offrir l'induration, suivant les tissus qu'elle envahit, suivant les variétés du chancre et suivant la période où l'on observe cette ulcération; car s'il est vrai que l'induration sur laquelle repose souvent le chancre, soit facile à apprécier, dans beaucoup d'occasions ; s'il est vrai que la saillie qu'elle forme, ait ordinairement un aspect caractéristique qui frappe immédiatement des yeux exercés, il est certain aussi qu'il existe un grand nombre de cas où l'œil ne saurait suffire pour reconnaître une induration, surtout cette induration que j'ai appelée du premier degré, qui ne peut être reconnue qu'au toucher, et par des doigts exercés depuis longtemps. Car il faut une étude longue

2 fois.

pour bien savoir reconnaître l'induration des chancres , dans ses plus légers degrés , sans la confondre avec l'épaississement inflammatoire qui peut accompagner les chancres non indurés, aussi bien que les lésions accidentelles. Cette distinction estelle possible dans tous les cas? C'est probable. Eston arrivé aujourd'hui à cette dernière limite de précision dans le diagnostic des chancres? Je ne le crois pas, et lorsqu'on l'aura atteinte, ces notions, comme les nuances les plus délicates de l'auscultation, resteront toujours la prérogative d'un petit nombre d'hommes spéciaux, placés dans des conditions favorables pour ce genre de recherches, qui a cependant la plus haute importance, s'il est vrai que le chancre induré seul, soit suivi d'accidents constitutionnels, et si l'induration est un indice positif de la nécessité d'un traitement antisyphilitique destiné à prévenir le développement de ces accidents.

Parmi les cinq chancres dont l'induration était douteuse, quatre siégeaient sur la peau qui recouvre le corps caverneux. Or l'induration , comme je l'ai dit au chapitre de l'érythème, se dessine souvent mal, dans cette région, surtout lorsque l'ulcère a rongé l'enveloppe cutanée dans toute son épaisseur. Si j'ajoute maintenant, que des accidents constitutionnels se manifestèrent, dans les cinq cas de chancre dont il s'agit, avant la cicatrisation, et qu'un traitement mercuriel interne fut administré dès le début des accidents généraux, il restera évi-

i dent, qu'il n'est pas possible déconsidérer comme non indurés des chancres dont la marche a pu se modifier par un traitement administré avant l'époque où leur induration devient souvent caractéristique.

L'érosion chancreuse fut, comme dansl'érythème syphilitique, la variété du chancre, qui précéda le plus souvent la syphilide papuleuse.

Dans les deux cas où le chancre prit la marche phagédénique, l'éruption papuleuse consécutive était mélangée de pustules sur le tronc et sur les membres, ce qui indiquait la tendance de l'organisme à produire des éruptions suppurantes, qui n'eussent pas tardé à s'étendre et à dominer, si le traitement mercuriel ne fût venu y mettre obstacle.

§ VI. — De l'état des ganglions et des vaisseaux LYMPHATIQUES

SITOÉS AU VOISINAGE DES CHANCRES QUI ONT PRÉCÉDÉ LA SYPHILIDE PAPULEUSE.

Voici le résultat des noies prises sur l'état des ganglions recevant les vaisseaux lymphatiques de la partie qui fut atteinte de chancre, dans quarantesix cas de syphilide papuleuse :

Bubons indolents plus ou moins volumineux , sans tendance à la suppuration. 37 fois.

Bubons suppurés. ^ Pas d'engorgement ganglionnaire appréciable au voisinage du chancre. 3

Tous ces bubons n'ont offert aucune particularité

qui n'ait déjà été signalée, à l'occasion des engorgements ganglionnaires symptomatiques des chancres qui précèdent l'érythème syphilitique. Ainsi, ces bubons se développèrent dans les amas ganglionnairesles plus voisins du chancre, et l'engorgement se borna rarement à un seul ganglion. Les chancres situés sur la ligne ou près de la ligne médiane du corps, ceux du frein du prépuce, par exemple , réagissaient tantôt sur les deux régions inguinales, tantôt sur une seule de ces régions. L'action du chancre était quelquefois croisée, c'est-à-dire que l'ulcère situé à droite du frein, déterminait l'engorgement des ganglions inguinaux gauches, et vice versa.

Le volume des bubons dépassait rarement celui d'un œuf de pigeon, et souvent les ganglions engorgés formaient des renflements pisiformes ou olivaires, mobiles et distincts les uns des autres, ou réunis entre eux en cordon induré, de la grosseur du petit doigt.

La terminaison de ces bubons eut lieu 5 fois sur 42 par suppuration. Cette proportion des bubons suppurés, incomparablement plus grande que dans l'érythème syphilitique, est cependant faible par ellemême, et vient confirmer ce que nous avons dit sur la rareté de la suppuration dans les engorgements ganglionnaires symptomatiques des chancres qui doivent être suivis de syphilis constitutionnelle.

Enfin ajoutons qu'une lymphite indurée se développa dix fois sur quarante-deux, entre le chan-

icre et les ganglions engorgés, avec les caractères ique nous lui avons assignés précédemment, au septième paragraphe de l'histoire de l'érythème.

ç VII. — De quelques phénomènes syphilitiques qui ont précédé