CHAPITRE II

SYPHILIDE ÉRYTHÉMATEUSE.

§ 1er. Ce genre est caractérisé par une éruption de taches cutanées distinctes les unes des autres, saillantes ou sans saillie et variant pour la couleur du rose tendre au rouge foncé cuivré.

Ce genre n'a qu'une seule espèce, Yérythème syphilitique qui présente deux variétés caractérisées l'une par des taches sans saillie, c'est Yérythème maculeux syphilitique; l'autre par des taches plus ou moins saillantes, c'est Y érylhème papuleux syphilitique.

La syphilide érythémateuse, une des formes les plus bénignes par lesquelles puisse se traduire la syphilis constitutionnelle, fut décrite dès la fin du quinzième siècle. On en trouve déjà une observation dans le premier Traité que Gaspard Torella, évêque de Sainte-Justine èt médecin du pape Alexandre VI, publia en 1497 sur la syphilis, maladie qu'il nomma pudendacjra pour montrer qu'elle débutait par des ulcères aux organes génitaux. L'auteur a terminé son Traité par l'histoire de plusieurs malades atteints de ce mal nouveau, et ramenés à la santé par ses soins. La seconde observation est un exemple bien carac-

térisé d'érythème syphilitique, et mérite d'être rapportée au moins dans ses détails les plus importants. Il s'agit d'un homme de quarante-six ans qui, s'étant livré à des fatigues multipliées pendant le mois d'août 14-97, fut atteint de la maladie nouvelle. Il eut d'abord des ulcères à la verge, et trente jours après, le matin en s'éveillant, tout son corps se trouva couvert de larges taches rouges sans pustules , c'est-à-dire sans saillie... Invenit totam corpus infectum maculis latis, rubeis, sine pustulis. Cinq jours après le début de l'éruption, il commença à ressentir de vives douleurs dans la tête, le cou et les épaules. Bientôt les macules rouges se couvrirent de débris squammeux. Enfin les douleurs qui s'étendirent peu à peu à tous les membres, le tourmentaient beaucoup la nuit, mais le laissaient en repos le jour. Torella lui fit tirer neuf onces de sang par la veine basilique; les douleurs furent un peu calmées. Il le purgea pendant neuf jours avec un sirop composé d'endive, de scabieuse, de fumeterre, etc.; il lui administra tous les soirs une once et demie de sirop de pavot, et lui ordonna des bains d'étuve; le malade fut soumis ensuite à une purgation un peu plus énergique ; les macules rouges furent frottées avec un onguent composé de térébenthine et de résines odoriférantes; la guérison achevée, l'usage des pilules d'aloès fut recommandé pour empêcher la récidive de la maladie.

Ce fait a beaucoup de valeur, parce qu'il est le premier exemple d'érythème syphilitique rapporté

par les syphilographes dans les quarante premières années du règne de la syphilis, et qu'en outre il contient assez de détails pour nous montrer qu'à la fin du quinzième siècle, cette maladie se montrait quelquefois avec des formes aussi légères qu'on peut les observer aujourd'hui. Depuis Gaspard Torella jusqu'à Mathiole, on ne trouve rien sur l'érythème syphilitique. Le savant commentateur de Dioscoride, dans son Traité du mal français, publié en 1535, indique parfaitement la forme de cet exanthème et les taches fauves qu'il laisse à son déclin : Sunt qui maculas tanliim rubeas in luteum lendentes colorem monslraverint

Un médecin français, de l'école de Montpellier, Auger Ferrier, fait aussi mention de l'érythème syphilitique en 1553. 11 avait remarqué avec raison que cette éruption est sujette à récidive, et qu'elle peut être remplacée par une éruption pustulante : Sunt quibus puslulœ cutem non subeunt, sed in diversis locis, lividâ quàdam rubedine cutis maculatur. Quœ rubedo, si nunc disparuerit, paulà post ferè reverlitur, aut pustulas de se edit.

En 1557, Fernel, qui ne croyait pas à la diminution d'intensité de la syphilis, fit de l'érythème syphilitique une des formes bien caractérisées, par lesquelles se manifestait cette maladie : « Dans cette espèce, dit-il, toute la peau se couvre de taches nombreuses, tantôt rouges, tantôt fauves.... « Cutis universa crebris maculis minimè luberanlibus aspergi-

tur, iisque parvis, lenliginis instar, ac modo riibris, modo flavis. » Fernel a remarqué que ces taches avaient une très-longue durée, si le malade n'était pas soumis à un traitement antisyphilitique : « Quœ non antè deleri extinguive passant; quàm morbi radix sit evulsa. » Enfin il ajoute qu'on ne voit pas d'autre symptôme grave succéder à ces macules rouges : « Quam nulla alia graviora sequuntur symplomala. »

Alexandre-Trajan Pétrone, qui écrivait en 1565, dit que la syphilis se manifeste presque toujours par des macules rouges ou des papules, depuis qu'elle a perdu sa première intensité : « Postqaam vero mansuetior evasit, tiim magna ex parte, vel cnm maculis ruons per tolum corpus expansis, vel cum tuberculis figuram mori referentibus apparaisse justum est. » Ce passage est digne de remarque, parce qu'il montre clairement que l'érythème syphilitique était aussi fréquent qu'aujourd'hui dès le milieu du seizième siècle. D'ailleurs, Trajan Pétrone est le dernier syphilographe de cette époque , dans lequel on trouve quelque chose d'important sur l'érythème syphilitique. Jérôme Mercurialis n'en parle ni dans ses maladies de la peau, ni dans son Traité du mal français, et Forestus ne fait que transcrire ce qu'en avait dit précédemment Fernel.

On ne lit rien de nouveau sur l'érythème dans les syphilographes du dix-septième et du dix-huitième siècle, qui décrivent les syphilides avec moins de soin que leurs devanciers. Pendant cette longue période

de temps, il est souvent parlé des taches, des éphélides syphilitiques, mais sans détails descriptifs capables de donner une idée exacte de cette éruption cutanée. La description qu'en fait Astruc, lïb. iv, cap. 3, prouve qu'il en savait moins à ce sujet que plusieurs écrivains dont il compile les travaux; et Jean Hunter se borne à signaler en quelques mots les taches rouges qui peuvent se développer sur la peau dans la première période de la syphilis.

Les syphilographes du dix-neuvième siècle euxmêmes n'ont fait qu'imparfaitement l'histoire de l'érythème syphilitique. Dans les descriptions qu'ils en ont données, ils ont omis ses traits les plus importants, qui n'avaient pas échappé à Auger Ferrier , à Fernel, à Trajan Pétrone.

C'est cette éruption que MM. Trappe et Lagneau ont désignée sous le nom de pustules ortiées ou formiculaires, ainsi que le firent plus tard Cullerier l'ancien et Alibert. Biett, dans ses leçons cliniques, décrivait cette éruption sous le nom de roséole syphilitique. La description qu'il en donnait se trouve fidèlement reproduite dans le Traité des maladies de la peau, publié par MM. Cazenave et Schedel, ses élèves.

M. Rayer (Traité des maladies de la peau) décrit une syphilis maculée et en donne une observation.

M. Baumès, de Lyon, admet une roséole syphilitique, ainsi qu'une autre forme exanlhématique plus chronique, sans congestion inflammatoire.

M. Gibert, dans son Traité des maladies spéciales de la peau; M. Ricord, dans ses remarquables leçons si souvent reproduites, et dans les notes dont il a enrichi la belle traduction que M. Richelot nous a donnée de Hunter, admettent simplement une roséole syphilitique, en recommandant , ainsi que M. Baumès, de la distinguer d'une éruption analogue qui se développe souvent par l'usage du cubèbe et du copahu chez les sujets atteints de blennorrhagie.

Enfin , dans un Traité récemment publié sur les syphilides, M. Cazenave admet une roséole syphilitique et un érythème papuleux de même nature. Il repousse toute distinction entre ces exanthèmes et cette roséole, véritable syphilide selon lui, assez fréquente pendant le cours des blennorrhagies, et qu'on attribue à tort à l'usage du copahu. Il est facile de comprendre qu'après cette confusion d'espèces établie par l'auteur, la description qu'il donne des exanthèmes syphilitiques doit nécessairement manquer d'exactitude, puisqu'elle englobe dans un même tableau deux affections de nature différente, n'ayant, comme on le verra, ni les mêmes caractères, ni la même marche, ni la même durée.

L' érythème syphilitique est encore aujourd'hui, comme au temps où écrivait Trajan Pétrone , le symptôme le plus fréquent par lequel se traduit la syphilis constitutionnelle. Il est aussi une des manifestations les plus précoces de cette maladie, puis-

qu'il se développe chez beaucoup de sujets pendant la durée même du symptôme primitif, comme j'aurai bientôt occasion de le démontrer. Cette dernière circonstance rend cet érythème très-commun à l'hôpital des Vénériens de Paris, et très-rare à l'hôpital Saint-Louis, où, pendant le cours d'une année, je n'ai pu l'observer qu'une seule fois dans le service de M. Biett. MM. Martins et Legendre, qui ont été attachés pendant le même espace de temps que moi à cet hôpital, en qualité de médecins internes, n'ont jamais rencontré cette éruption, dont le nom n'est pas même prononcé dans les travaux qu'ils ont publiés sur les syphilides.

J'ai observé un grand nombre de cas d' érythème • syphilitique dans les six années pendant lesquelles j'ai recueilli les matériaux du livre que je publie aujourd'hui; c'est d'après ces observations que je vais essayer de tracer un tableau fidèle de ce symptôme imparfaitement décrit jusqu'à ce jour.

L'érythème syphilitique paraît se développer indifféremment dans toutes|les saisons de l'année, chez tous les sexes et à tous les âges de la vie. Si cette éruption s'observe plus souvent chez l'homme que chez la femme; si la plupart des sujets atteints sont encore dans la première jeunesse,' c'est parce que la proportion des hommes qui s'exposent à la contagion est beaucoup plus nombreuse que celle des femmes, et que les années succédant immédiatement à la puberté sont précisément celles du célibat et dos

passions si faciles à contenter dans les cités populeuses.

J'ai admis précédemment deux variétés d'érythème syphilitique. L'une est l'érythème maculeux, caractérisé par des taches sans saillie, de couleur rose ou rouge pâle, disparaissant complètement par la pression des doigts ; l'autre est l'érythème papuleux, constitué par des taches le plus souvent d'un rouge vif, quelquefois d'un rouge foncé cuivré et formant des saillies manifestes sur lesquelles on distingue fréquemment des inégalités formées par les cryptes malades. On peut faire pâlir, mais non disparaître, l'érythème papuleux par la pression; ses taches conservent une teinte fauve, légèrement cuivrée, comme si une partie du fluide qui les injecte était combinée avec les couches superficielles de la peau sur lesquelles elles se dessinent.

On pourrait croire que ces deux variétés ne sont autre chose que les phases d'une même éruption, observée à diverses époques de son développement : il n'est pas rare, en effet, d'observer des érythèmes maculeux, à marche lente, dont les taches, soulevées peu à peu, finissent par prendre sur le tronc l'aspect papuleux ; mais le plus souvent, il n'en est pas ainsi. Les variétés de l'érythème syphilitique se dessinent assez rapidement, chacune avec, les caractères que je leur ai assignés. Un érythème syphilitique à forme papuleuse peut se développer dans l'espace de deux ou trois jours, de même qu'un érythème maculeux

peut conserver ses caractères après plusieurs mois de durée.

D'ailleurs il faut savoir que ces deux variétés se mélangent souvent. L'érythèmemaculeux, à la vérité, conserve assez généralement ses caractères sur toutes les régions du corps ; cependant, les flancs sont fréquemment parsemés de taches papuleuses, quand tout le reste de l'éruption n'est qu'à l'état de macules. Mais il n'existe peut-être pas d'érythème papuleux sans mélange de macules simples, et lorsque le tronc est couvert de taches papuleuses les extrémités présentent ordinairement des taches sans saillies.

L'éruption se développe le plus souvent d'une manière lente et progressive; c'est ordinairement sur le ventre et les flancs, sur les parties latérales et inférieures du thorax qu'on aperçoit ses premières traces, surtout faciles à saisir chez les sujets dont la peau a de l'éclat et de la blancheur.

Les régions que je viens d'indiquer commencent par se nuancer de petites taches roses, d'abord si peu apparentes, qu'il faut les examiner avec attention pour bien distinguer l'injection dont elles entourent chaque crypte. Cette vascularisalion légère prend quelquefois au contact de l'air une teinte un peu violacée et peut simuler, particulièrement sur les avant-bras et les cuisses, ces marbrures vasculaires, bleuâtres, que le froid développe sur la peau de certains sujets. Ou bien la peau du ventre et des flancs prend un aspect grenu ; une multitude de

follicules forment de petites saillies légèrement injectées, analogues par la forme à ce qu'on nomme la chair de poule.

Ces macules, ces marbrures , ce travail morbide des follicules cutanés, sont les rudiments des taches rouges qui se dessineront bientôt d'une manière plus large, si aucun traitement ne vient déranger leur évolution. Faisons remarquer cependant, qu'on ne saurait toujours prévoir d'une manière certaine à quelle forme définitive d'éruption s'arrêtera ce travail des cryptes de la peau sourdement tourmentée par le levain morbide, car c'est un principe unique qui produit toutes les syphilides, et les formes dépendant de la disposition particulière du sujet sur lequel elles prennent naissance, on comprend facilement dès lors comment la même lésion élémentaire pourra servir de point de départ à différentes formes éruptives.

Les malades ne s'aperçoivent presque jamais du début de l'érythème, quand ce début se fait avec lenteur; d'ailleurs, cette éruption n'occasionnant le plus souvent ni chaleur, ni prurit, les malades peuvent en être atteints depuis plusieurs semaines sans le savoir; souvent c'est en changeant de linge, en sortant d'un bain dont la température a avivé l'éruption, qu'ils voient avec surprise leur corps couvert de taches rouges. Un érythème au début peut même facilement échapper à l'examen du médecin qui n'a pas une grande habitude d'observer les symptômes

divers de la syphilis dans toutes les phases de leur développement.

L'induration d'un chancre, contracté depuis un mois au moins, certains phénomènes généraux présentés par l'économie, doivent immédiatement faire soupçonner qu'une syphilidc commence ou qu'elle ne tardera pas à paraître. Il m'est souvent arrivé, en pareil cas, de découvrir, en examinant les malades, des érythèmes très-apparents, dont eux-mêmes ignoraient complètement l'existence.

J'ai aussi rencontré des sujets qui avaient le ventre, les flancs, la face interne des membres couverts de taches grisâtres ou fauves, dernières traces laissées par un érythème syphilitique qui avait parcouru ses périodes sans être aperçu. Ces malades avaient eu tout récemment des symptômes primitifs et plusieurs d'entre eux venaient me consulter pour des maux de gorge syphilitiques ou des suppurations des espaces interdigitaux des pieds, qu'ils étaientloin de rapporter à leur véritable cause.

Il est donc certain que les manifestations précoces de la syphilis constitutionnelle peuvent avoir une forme assez bénigne pour naître et parcourir leurs périodes à l'insu des malades. La pratique fournit des occasions fréquentes de démontrer cette vérité qui est très-importante à connaître ; car, faute d'avoir tenu compte de ce fait et de quelques autres, un grand nombre de sy philographes ont attribué, sans trop d'examen, au virus syphilitique lâ' singulièf e

propriété de pouvoir produire pour la première fois des effets généraux sur l'économie vingt, trente, et quarante ans après les effets locaux de la contagion; aussi les observations sur lesquelles est fondé ce point très-contestable de doctrine, ont-elles besoin d'amples commentaires.

On voit plus rarement l'érythème syphilitique se développer d'une manière brusque et rapide. Ce mode d'évolution s'observe tout au plus dans un dixième des cas, et c'est le plus souvent à la suite d'excès de boissons alcooliques, ou de veilles prolongées, après l'immersion dans un bain trop chaud ou pendant les fatigues d'un long voyage à pied, que l'on remarque ces cas où le corps se couvre de taches érythémateuses abondantes , dans l'espace d'une nuit ou de deux ou trois jours. L'érythème qui se développe brusquement, s'étend assez souvent à la surface entière de la peau; mais il est rare que l'éruption qui se fait avec lenteur, envahisse toutes les parties du corps; elle est d'ordinaire limitée au tronc et à la partie supérieure des membres. Elle peut même se borner à la partie antérieure de l'abdomen et aux flancs. Je l'ai vue quelquefois n'être apparente qu'au visage, ou bien aux jambes, ou encore sur la face palmaire des mains. Mais toutes les fois que l'érythème est ainsi limité à des régions très-circonscrites, vous pouvez être certain que ce mode de développement insolite est le résultat d'un traitement mercuriel ou

Oit AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU.

dérivatif dont l'influence a empêché l'évolution régulière de l'exanthème.

La paroi antérieure de l'abdomen et les flancs, la base du thorax en avant et sur les côtés , sont le siège le plus fréquent de l'érythème, et en même temps les parties par lesquelles il débute le plus prématurément et avec le plus de confluence. La région antérieure de l'aisselle, les épaules, le dos et les lombes sont aussi le plus souvent envahis par l'éruption qui peut s'y montrer très-abondante, tandis que la région sternale en est presque toujours dépourvue.

La face présente assez rarement des taches bien apparentes d'érythème, mais elles sont très-communes sur le front, surtout près de la racine des cheveux, où elles prennent souvent le caractère papuleux et la couleur rouge cuivré. Il est plus rare encore de voir l'érythème bien dessiné sur le cuir chevelu, car les éruptions syphilitiques affectent presque toujours, dans cette région, la forme pustuleuse.

Les taches d'érythème sont également peu apparentes sur la peau du cou, la nuque exceptée, qui se couvre assez souvent de taches papuleuses abondantes.

Les membres, surtout les supérieurs, sont rarement exempts de ces taches qui deviennent moins nombreuses et plus pâles, ou même disparaissent complètement à mesure qu'on s'éloigne du tronc. Aussi

l'érythème s'étend-il peu souvent jusqu'aux mains et aux pieds. S'il gagne ces parties, il se montre sous forme de taches roses sur leurs faces dorsales, tandis que les régions palmaire et plantaire se couvrent de taches papuleuses d'un rouge foncé, sensibles à la pression, et sur lesquelles se forment rapidement des plaques épidermiques arrondies, squammeuses, qui constituent une des formes de la syphilide cornée.

Les taches del'érythème syphilitique offrent des différences nombreuses sous le rapport de leur nombre, de leur forme, de leur dimension et de leur couleur : à voir tel malade couvert de taches sans élévation, d'un rose terne, disparaissant par la moindre pression du doigt, et tel autre présentant des taches saillantes, d'un rouge vif, avec coloration plus foncée des cryptes pileux, on croirait plutôt à deux affections différentes qu'à deux variétés du même exanthème. Les taches de l'érythème, très-souvent discrètes sur les membres et confluentes sur le tronc, forment parfois sur le ventre et la base du thorax une panne continue et comme scarlatineuse ; elles se groupent le plus souvent entre elles de manière à figurer des cercles, des croissants, des losanges, et simulent assez bien les éruptions rubéoleuses.

Les taches d'érythème syphilitique, quelle que soit la variété à laquelle elles appartiennent sont irrégulièrement arrondies, déchiquetées sur leurs bords, larges de cinq à dix millimètres, rarement de plus grande dimension. Nous avons remarqué que des taches

beaucoup plus larges, clair-semées sur le tronc, indiquent constamment une éruption en récidive.

La couleur de l'érythème peut offrir toutes les nuances du rose et du rouge. Les taches du venlre sont celles dont la couleur a pour l'ordinaire le plus de vivacité, et les taches des membres ont en général une teinte d'autant moins vive qu'elles sont plus éloignées du tronc.

L'érythème syphilitique a parfois toute la vivacité des roséoles communes, chez les sujets blonds dont la peau est très-blanche; ou bien ses taches ressemblent pour la couleur à celles de la rougeole, au point de s'y méprendre à première vue, surtout quand elles affectent la disposition en cercles et en croissants, qui est un des caractères des éruptions rubéoleuses.

Dans d'autres cas beaucoup plus rares, l'érythème syphilitique est d'une rougeur violacée comme celle de l'érythème vulgaire ; ou bien ses taches sont étalées et framboisées comme celles de la scarlatine.

Mais ces couleurs vives ne sont pas celles que revêt communément l'érythème; la variété maculeuse, qui dans plus de la moitié des cas est d'une couleur rose, est presque toujours d'un rose pâle qui donne aux peaux bistres une teinte plus terne et plus grise.

La variété papuleuse de l'érythème syphilitique a rarement une couleur rose; l'injection vasculaire des taches saillantes prend ordinairement une teinte

rouge, quelquefois vive, mais le plus souvent pâle, terne, fauve ou cuivrée.

Dans ce degré papuleux de l'érythème syphilitique les follicules situés sur les taches éruptives sont souvent gonflés et plus fortement vascularisés que le reste de la plaque érythémateuse qui offre alors un aspect comme ponctué ; et quand la période de résolution arrive, les follicules pileux se dépriment, leurs orifices semblent agrandis, de sorte qu'ils rappellent par leur disposition ces groupes de cryptes intestinaux auxquels on donne le nom de plaques gaufrées.

Lorsque l'érythème maculeux est d'une couleur vive, la pression du doigt peut le faire momentanément disparaître, d'une manière aussi complète, que si c'était une tache de rougeole ou de scarlatine. Si les macules sont d'un rouge terne ou fauve, la pression ne peut les effacer entièrement. Quand l'érythème syphilitique est papuleux, à cryptes saillants, la vascularisation ne disparaît qu'incomplètement par la pression, comme je l'ai déjà dit ; une partie du sang qui pénètre et colore ces taches semble combinée avec la couche superficielle du derme sur laquelle elles se dessinent.

Les taches de l'érythème syphilitique sont rarement prurigineuses. Elles le sont tout au plus dans un dixième des cas. Mais je ne parle ici que de l'érythème ; car les éruptions accessoires, qui l'accompagnent souvent, telles que les croûtes et les squammes du cuir chevelu , les grandes papules humides du

scrotum et du périnée, occasionnent fréquemment des démangeaisons assez vives, dès que les malades sont échauffés par la marche ou par la chaleur du lit.

Il est rare qu'un sujet atteint d'érythème syphilitique ne présente pas en même temps d'autres éruptions de même nature, soit sur les parties ordinairement exemptes d'érythème, comme le cuir chevelu, la face, les orifices naturels, soit même sur le tronc et les membres, parmi les taches érythémateuses qui forment l'éruption principale. Ce fait est digne de la plus grande attention et mérite d'être bien constaté, car les éruptions accessoires qui viennent si souvent se mêler à l'érythème syphilitique lui donnent immédiatement un cachet particulier propre à le faire distinguer de tous les autres exanthèmes.

Le crâne est la région où se montrent le plus constamment ces éruptions accessoires. Voici le résultat que m'a fourni l'examen du cuir chevelu de 153 malades atteints d'érythème syphilitique :

Derme chevelu présentant une éruption pustuleuse avec croûtes 106 fois.

Derme chevelu présentant un pityriasis plus ou moins abondant 13 fois.

Derme chevelu présentant quelques papules d'un rouge cuivreux et légèrement squammeuses. 4 fois.

Derme chevelu présentant des taches d'érythème maculeux 2 fois.

Derme chevelu ne présentant aucune éruption 28 fois.

Ces chiffres montrent combien les éruptions pustuleuses sont fréquentes à la tête chez les sujets atteints d'érythème, et en même temps, à quel point les formes érythémateuse , papuleuse et squammeuse y sont rares. Ils font voir aussi combien le nombre des malades qui présentaient des pustules du cuir chevelu l'a emporté sur celui des sujets dont le crâne était dépourvu de toute espèce d'éruption. Mais la proportion des cas où l'on ne trouve pas de pustules à la racine des cheveux, paraîtra plus faible encore, si l'on veut tenir compte des conditions dans lesquelles se trouvaient les malades de cette catégorie, au moment où ils furent examinés et soumis au traitement mercuriel. Ainsi, parmi les treize malades qui présentaient un pityriasis du cuir chevelu, plusieurs se souvenaient d'y avoir constaté précédemment des croûtes ; de plus, onze des vingt-huit sujets qui n'avaient aucune éruption à la tête , se trouvaient dans le premier septénaire d'un érythème qui n'avait pas acquis tout son développement, lorsqu'ils commencèrent un traitement mercuriel; et cinq autres étaient dans la période de terminaison de l'exanthème syphilitique qui datait chez tous de plus de trois mois, lorsqu'ils se présentèrent à mon observation. Or, quand on sait quelle puissance a le mercure pour empêcher des manifestations syphilitiques prêtes à éclore et pour enrayer des éruptions déjà en voie d'évolution, n'est-il pas permis de penser que l'éruption du cuir chevelu se fût peut-être

manifestée chez plusieurs des onze premiers malades, si la médication ne fût venue déranger la marche de l'érythème? Quant aux cinq derniers sujets, je les vis pour la première fois à une époque de l'éruption où la tête est ordinairement débarrassée des croûtes formées par les pustules. Ils déclaraient à la vérité n'avoir jamais eu de croûtes à la tête depuis le début de l'érythème ; mais ce n'est pas là un motif absolu de croire qu'ils en avaient été exempts, car on rencontre fréquemment des malades qui portent sur le cuir chevelu de ces éruptions pustulo-croûteuses sans en avoir le moindre soupçon.

Cette éruption pustulo-croûteuse, qui accompagne si souvent l'érythème syphilitique, apparaît quelquefois avant les taches rouges du tronc ; mais dans la majorité des cas, ce n'est qu'à la fin du premier septénaire de l'érythème, ou dans le cours du second, qu'elle se manifeste. Ces croûtes se disséminent en plus ou moins grand nombre sur la partie du crâne occupée par les cheveux ; deux ou trois se groupent quelquefois ensemble de manière à se confondre, mais jamais l'éruption entière ne devient confluente. Les pustules sont, dans la plupart des cas, inégalement réparties sur les différentes régions de la tête ; et c'est ordinairement sur l'occipital qu'on les trouve en plus grand nombre. Chez les sujets atteints de calvitie, la partie dépourvue de cheveux ne présente ordinairement qu'un petit nombre de croûtes minces et presque squammeuses.

Cette éruption débute par des taches rouges, lenticulaires, qui, sans soulèvement bien manifeste de l'épiderme qui les recouvre, fournissent une sécrétion dont la condensation rapide forme des croûtes saillantes ayant rarement plus de cinq à dix millimètres de largeur, tantôt jaunes, rougeâtres, toujours plus foncées que celles de l'impétigo ; tantôt noirâtres et brunes comme celles des ecthymas; mais la période où l'épiderme est soulevé par une sécrétion fluide est si peu apparente, qu'on a rarement occasion de l'observer. Il en est de cette éruption comme du favus: on rencontre cent fois des croûtes avant d'avoir aperçu une seule fois des pustules bien caractérisées.

Le pityriasis de la tête, qui s'observait chez treize malades atteints d'érythème syphilitique, avait, dans quelques cas , succédé à une éruption croûteuse ; mais, le plus souvent, il paraissait avoir eu primitivement cette forme dès le début de l'érvthème. Tantôt ce pityriasis fournissait des squammes légères qui, humectées par une sécrétion folliculaire abondante, formaient une crasse jaunâtre et poudreuse d'une épaisseur considérable ; tantôt il consistait en squammes sèches, blanches, furfuracées, qui, dans quelques cas, débordaient sur le front la ligne d'implantation des cheveux, et prenaient l'aspect du psoriasis vulgaire.

Le cuir chevelu n'est pas la seule région qui, pendant la durée de l'érythème, se montre disposée

à produire des éruptions de diverses formes; car, sur 1 92 malades , il s'en est trouvé 60 seulement dont les taches éry thémateuses fussent exemptes du mélange de toute autre éruption sur la face, le tronc et les membres ; mais ces éruptions accessoires de l'érythème affectent bien moins souvent la forme pustuleuse ailleurs que sur le crâne. Le front présente ordinairement des papules de couleur rouge cuivré, souvent luisantes , qui , après une première phase où elles ont eu l'aspect pustuleux, se sont couvertes d'une croûte dont la chute a laissé apercevoir une papule bien caractérisée. Ces papules, surtout abondantes près de la racine des cheveux, s'avancent souvent jusque sur les bosses frontales et ceignent le front d'un bandeau rougeâtre livide qui constitue une des variétés de ce qu'on a appelé la couronne de Vénus. Quelquefois ce sont des pustules psydraciées à croûte saillante, ecthymateuse, en petit nombre, ordinairement isolées et siégeant près de la racine des cheveux ou sur les arcades sourcilières ; ou bien enfin, ce sont des pustules dont l'évolution est si lente, et dans lesquelles le mouvement fluxionnaire est si faible, qu'elles ont peu de tendance à suppurer, et que l'épiderme, sans être visiblement soulevé, se double peu à peu d'une croûte plate, sèche et comme cornée.

Si les taches d'érythème sont rares à la face, les éruptions que j'appelle accessoires y sont très-fréquentes. Ce sont, par exemple, de petites croûtes gra-

nulées d'un jaune pâle, agglomérées dans le sillon qui sépare l'aile du nez de la joue et sur les commissures des lèvres. Ces croûtes ne reposent pas, comme celles de l'impétigo, sur une surface unie ; mais elles surmontent presque toujours de petites papules lichénoïdes. Ces granulations des commissures labiales se continuent fréquemment avec des plaques muqueuses de la bouche ; elles ont un aspect qui suffit souvent pour révéler au médecin exercé la plupart des circonstances d'une infection syphilitique que le malade ne soupçonnait quelquefois pas lui-même.

On trouve souvent aussi dans la barbe des croûtes jaunes disséminées, saillantes, qui n'ont pas de cachet spécial, à moins qu'elles ne soient groupées en forme de cercle, ou qu'elles ne reposent sur un fond saillant, composé d'une multitude de papules conniventes, et d'un aspect granulé.

La région postérieure du cou est le siège fréquent de grosses papules rouge cuivré, ou de pustules qui, après la chute de la croûte, laissent une base papuleuse en desquamation.

Sur le tronc, l'éry thème peut être mélangé de pustules et de papules. Ce sont des pustules d'ecthyma, rares, disséminées sur le sternum, sur les omoplates, ou desvésico-pustules, formées sur la surface phlyzaciée d'un certain nombre de papules. On rencontre plus souvent des papules que des pustules parmi les taches de l'exanthème ; elles sont lenticulaires ou

coniques, rares ou nombreuses, d'un rouge vif ou cuivré, lisses et luisantes, ou couvertes de squammes.

Le scrotum ne présente presque jamais de taches d'érythème bien dessinées ; sur cette peau d'une texture si lâche et si délicate, l'éruption prend le plus souvent les caractères de la grande papule humide. Dans quelques cas, la peau du scrotum prend une couleur vive eczémateuse, accompagnée de prurit et quelquefois d'une sécrétion jaunâtre, formant des croûtes minces comme celles de l'eczéma impétigineux. Une desquamation assez abondante arrive ordinairement à la fin de ces irritations eczémateuses des bourses qui se développent en même temps que l'érythème.

Il se manifeste aussi quelquefois une éruption particulière sur le gland et la face interne du prépuce, pendant la durée de l'érythème syphilitique. On voit sur ces parties muqueuses de petites surfaces arrondies ou ovalaires, dépouillées de leur épithélium, sécrétant une matière muco-séreuse; leur surface est d'un rouge vif, et comme saignante ; leur bord est blanchâtre, et formé par la déchirure circulaire de l'épithélium. Dans quelques cas, cette éruption est presque confluente, et simule une balano-poslhite légère. Les malades atteints de ces éruptions du prépuce les désignent souvent sous le nom de chancres volants, et les assimilent de fait aux accidents primitifs; car s'ils ont vu guérir les chancres par lesquels a débuté la maladie, ils considèrent ces nou-

velles érosions comme une récidive des chancres cicatrisés. Si les vrais symptômes primitifs ont passé inaperçus, ce qui arrive quelquefois, ils disent que les ulcération^ actuelles du prépuce et du gland sont des chancres développés tardivement après le début de l'érythème. Mais ces versions trop souvent acceptées par les médecins, sont erronées et dangereuses par les conséquences qu'on en peut tirer; car les éruptions dont il est ici question ne présentent ni les caractères objectifs, ni les propriétés contagieuses, ni la marche des chancres; et reconnaître qu'il y a identité entre des accidents si différents, c'est admettre aussi que les syphilides peuvent survenir avant comme après les chancres, ce qui est une proposition démentie par l'observation rigoureuse des faits.

On trouve également sur le tronc et les membres des papules et des pustules mêlées à l'érythème. Ces éruptions accessoires se développent, tantôt dans les intervalles des taches érythémateuses, tantôt sur ces taches mêmes. Les papules se montrent le plus souvent au pli du bras, autour du poignet, sur la face interne des cuisses, et les pustules sur les jambes et la face postérieure des avant-bras , où elles revêtent tantôt la forme de l'acné et tantôt celle de l'ecthyma.

Enfin, il se forme de temps en temps sur les faces plantaire et palmaire des pieds et des mains une éruption mixte, dont le caractère le plus saillant consiste

dans la production de plaques épidermiques épaisses, d'où est venu le nom de syphilide cornée, donné à cette éruption qui sera décrite au chapitre des affections squammeuses.

Mais de toutes les éruptions qui se mélangent à l'érythème, la plus commune est sans contredit la grande papule humide (pustule muqueuse des auteurs). Sur 192 malades atteints de syphilide érythémateuse, 88 présentaient en même temps une éruption de - grandes papules humides dans quelques-uns des points qui en sont ordinairement le siège, tels que l'anus, le scrotum, le périnée, les grandes lèvres, le mamelon chez les femmes, les espaces interdigitaux des pieds, l'isthme du gosier, la langue, la face muueuse des lèvres et leurs commissures.

C'est ici le lieu de dire que 32 des malades atteints d'éry thème avaient une rougeur vive de l'isthme du gosier, accompagnée, dans la plupart des cas, de gonflement et de douleur. L'angine datait du début de l'érythème, chez plusieurs d'entre eux; elle avait été plus d'une fois assez aiguë pour gêner notablement la déglutition. La douleur avait diminué au bout de quelques jours; mais la luette, les amygdales ou les piliers avaient conservé de la rougeur et de la tuméfaction. Cette angine n'avait rien par elle-même de caractéristique; seulement elle était très-persistante et finissait souvent par revêtir des caractères syphilitiques indubitables,

en se couvrant d'une sécrétion pultacée blanche, ayant la forme de plaques muqueuses.

Si maintenant nous récapitulons tous les cas où il existait en même temps que l'éry thème syphilitique, soit des pustules sur le cuir chevelu, soit de grandes papules humides à l'origine des membranes muqueuses, soit des papules sèches ou des pustules suppurantes sur le tronc et les membres, c'est à peine si nous trouvons 30 malades sur 192, dont l'érythème ait été exempt de tout mélange; encore ces 30 malades étaient, la plupart, à une époque si voisine du début de l'érythème, qu'il est présumable que, sans l'action immédiate du traitement général auquel ils furent soumis, on eût vu, chez un certain nombre d'entre eux, diverses éruptions s'ajouter à l'exanthème.

Quelques malades présentaient, avec des taches d'érythème, un si grand nombre de papules, de pustules, de vésicules, qu'il était difficile de dire laquelle de ces éruptions était la prédominante. Ce mélange de formes éruptives n'avait rien d'embarrassant pour le diagnostic; il aidait, au contraire, à l'établir, car la syphilis a seule le privilège de cette polymorphie; et d'ailleurs il est rare que, parmi ces différentes formes, il ne s'en trouve pas une dont les traits caractéristiques révèlent immédiatement la nature de toute l'éruption. L'embarras le plus grand est de faire entrer dans une classification, et surtout dans celle de Willan, ces formes mixtes qui, par

leurs caractères, appartiennent à la fois à plusieurs classes, sans pouvoir être légitimement rangées dans aucune.

Enfin, il me reste encore à parler de deux symptômes qu'on retrouve presque toujours accompagnant Téry thème syphilitique , ce sont : l'engorgement des ganglions lymphatiques des parties latérales du cou et la chute des cheveux.

Nous avons rencontré cet engorgement des ganglions dans les deux sexes, dans l'enfance, dans l'âge mûr et dans la vieillesse. Deux vieillards, l'un de 63 ans, l'autre de 74 ans, nous l'ont présenté pendant le cours d'un érythème syphilitique bien dessiné. Cependant M. Ricord, dont l'expérience est si étendue en matière de syphilis, a remarqué que l'âge avancé était assez souvent un obstacle au développement de ces ganglions, et que, passé la quarantième année, cette adénite cervicale apparaissait plus irrégulièrement qu'à une époque moins reculée de la vie.

Cet engorgement des ganglions cervicaux se manifeste avec les premiers symptômes constitutionnels : aussi dès qu'un érythème syphilitique commence à nuancer la peau du tronc, et que le cuir chevelu est parsemé de petites croûtes ecthymateuses , vous pouvez presque dire avec certitude que les ganglions latéraux du cou sont engorgés. Ce phénomène n'a manqué que dans un dixième des cas, d'après le relevé de cent observations ; et encore, les dix ma-

Jades formant l'exception se trouvaient-ils dans des circonstances qui , bien appréciées , devraient peutêtre les faire rentrer dans la règle commune. Ainsi plusieurs d'entre eux se présentèrent à mon examen à deux, trois et quatre mois du début de l'éruption syphilitique, époques tardives où l'on ne retrouve, le plus souvent, ni les croûtes du cuir chevelu , ni les ganglions cervicaux dont l'engorgement a déjà disparu par résolution. Les autres furent soumis au traitement mercuriel avant le début de l'érythème, par conséquent il ne serait pas impossible que l'absence des ganglions eût reconnu pour cause l'intervention du mercure.

C'est le long du bord postérieur du muscle sternocléido-mastoïdien, depuis son insertion supérieure jusqu'au niveau du triangle sus-claviculaire, que l'on trouve ordinairement le plus de ganglions engorgés. S'ils sont nombreux, ils sont rangés en renflements moniliformes sur les régions latérales du cou, mais il est rare qu'on puisse suivre jusqu'au niveau de la clavicule ces chaînes ganglionaires tuméfiées. Les ganglions cervicaux que l'on distingue à peine au toucher dans l'élat normal, atteignent alors le volume d'un grain de chapelet olivaire, ou même celui d'un haricot de moyenne grosseur. Cependant il n'est pas fréquent de voir les ganglions égaler ce dernier volume dans les érythèmes syphilitiques ; aussi toutes les fois qu'ils sont très-nombreux et trèsvolumineux, faut-il examiner si cet engorgement

ne dépend pas d'une cause étrangère à la syphilis. J'ai découvert plusieurs fois, en pareil cas, des éruptions chroniques du cuir chevelu, telles que Yimpeligo granulata et le porrigo favosa qui remontaient à une époque bien antérieure à l'invasion de la syphilide, et la tuméfaction des ganglions lymphatiques du cou, d'après le témoignage des malades, était aussi ancienne que les affections porrigineuses.

La résolution est le mode ordinaire de terminaison des engorgements ganglionaires cervicaux. Je n'ai vu qu'un exemple de suppuration de ces ganglions, ou plutôt du tissu cellulaire qui les entoure, chez un sujet de trente ans et d'une constitution en apparence scrofuleuse. Au moment où l'érythème syphilitique se manifesta, les ganglions du cou s' étant tuméfiés, s'enflammèrent bientôt, et deux phlegmons d'une assez grande étendue survinrent à droite, le plus circonscrit derrière et au-dessous de l'apophyse mastoïde, un autre plus diffus un peu au-dessus de la partie moyenne et latérale du cou, derrière le sterno-cléido-mastoïdien; ils arrivèrent rapidement à suppuration, accompagnés d'une fièvre symptomatique intense. On les ouvrit, et quoiqu'ils continssent une grande quantité de pus phlegmonieux, ils furent cicatrisés en quelques semaines. Ce malade nous donna une idée des crises si bien étudiées dans l'ancienne médecine, car il y eut rétrocession rapide de l'exanthème syphilitique, et dessiccation du chancre dès les premiers jours de la fièvre phlegmoneuse. La

disparition brusque de la syphilide , sous l'influence du nouvel état phlegmasique , devait faire craindre le retour des symptômes syphilitiques après la guérison des abcès ; mais l'érythème ne se raviva point ; le malade ne fit pas de traitement mercuriel, et deux ans après les premiers accidents, aucun symptôme syphilitique nouveau ne s'était encore montré.

Quelle est la cause de ces engorgements ganglionaires, apparaissant à mesure que les phénomènes syphilitiques se généralisent dans l'économie? Le système lymphatique participerait-il primitivement à l'influence morbide qui semble spécialement agir sur la peau, sur les membranes muqueuses et sur quelques parties du tissu fibreux dans cette première période de la syphilis? Ou bien, y aurait-il simplement un rapport de cause à effet entre l'éruption cutanée et les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la peau malade? Sans entrer dans les raisons théoriques qu'on pourrait donner en faveur de la première opinion, je dirai que la seconde me paraît la plus probable, parce que cette manière de voir a pour elle l'analogie. Ne voit-on pas, en effet, les piqûres de sangsues, les vésicatoires, les éruptions érythémateuses, faveuses, impétigineuses,l'érysipèle avant même que la rougeur ait paru, et en général toutes les causes d'irritation qui ont agi sur le cou, ou sur les parties voisines, déterminer l'engorgement souvent douloureux des ganglions cervicaux. Il est probable qu'il en est de même dans l'érythème syphilitique, c'est-

m AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU.

à-dire qu'il y a une étroite connexion entre l'hypertrophie des ganglions cervicaux et les éruptions développées sur les parties voisines, sur le cuir chevelu notamment, où il existe presque toujours des pustules. Ce qui prouverait qu'il en est ainsi, c'est que les ganglions sont ordinairement d'autant plus nombreux et plus volumineux que l'éruption de la tête est plus abondante; et d'autre part les cas où les ganglions manquent, sont précisément ceux dans lesquels on ne trouve pas de croûtes sur le cuir chevelu.

Les ganglions cervicaux ne sont pas toujours seuls engorgés dans l'érythème syphilitique. J'ai vu quelquefois ceux de l'aisselle hypertrophiés , et dans ce cas, il existait constamment au voisinage de l'épaule quelque groupe papuleux ou pustuleux à l'influence duquel on pouvait attribuer l'adénite axillaire. On observe aussi assez souvent le développement anormal des ganglions sous-maxillaires. Il peut être rapporté dans presque tous les cas ou bien à une angine syphi-, litique récente et assez aiguë, ou bien à la stomatite qui survient à des degrés divers chez la plupart des malades que l'on soumet au traitement mercuriel. . Quant aux engorgements inguinaux, ils ont ordinairement leur cause locale bien démontrée, et si le symptôme primitif siège loin des organes génitaux, les ganglions lymphatiques des aines ne sont pas plus appréciables au toucher quedans l'état normal.

La chute des cheveux n'est pas un symptôme

AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU. lâ

moins fréquent que la tuméfaction des ganglions cervicaux dans le cours de l'érythème syphilitique. Elle commence quelquefois à se manifester avant l'apparition de l'exanthème, lorsque les malades n'éprouvent encore qu'un malaise général, des frissons à la fin du jour , ou quelques autres des phénomènes par lesquels se révèle déjà l'action exercée sur T économie entière par le virus syphilitique. Mais à cette époque la chevelure ne fait que des pertes insensibles; il faut passer un peigne ou les doigts dans les cheveux pour s'apercevoir qu'ils sont entraînés avec plus de facilité qu'à l'ordinaire; un peu plus tard, ils tombent d'autant plus abondamment, qu'il s'est formé un plus grand nombre de pustules sur le cuir chevelu, et si quelques malades conservent leurs cheveux, ce sont précisément ceux qui n'ont pas eu d'éruption à la tête, soit en vertu d'une disposition particulière, soit par l'heureuse influence d'un, traitement commencé assez longtemps avant l'arrivée des symptômes constitutionnels. A la terminaison de l'érythème, beaucoup de malades n'ont pas perdu assez de cheveux pour qu'on s'aperçoive de leur diminution. Tout le crâne, chez quelques autres, se dégarnit comme à la suite d'une fièvre grave, ou d'un érysipèle de la tête, et l'on observe que cette perte complète de la chevelure survient surtout dans les cas où les croûtes du cuir chevelu ont été remplacées par un pityriasis abondant.

Cette alopécie des sujets atteints d'érythème n'est

jamais partielle, les cheveux tombent en plus ou moins grand nombre de toute la surface sur laquelle ils sont implantés. Souvent tous ceux qui traversent une pustule sont entraînés à la chute de la croûte ; le derme chevelu présente alors une multitude de petites surfaces lenticulaires complètement dénuées de poils.

C'est ordinairement au déclin de l'éry thème, que l'alopécie atteint son plus haut degré. Dès que la disposition syphilitique semble disparaître avec les symptômes, on voit repousser les cheveux, et quelques mois suffisent pour rendre à la chevelure son ancienne beauté.

Si la disposition syphilitique est mal éteinte, les cheveux continuent à s'éclaircir; ils repoussent et retombent jusqu'au moment où la médication parvient à modifier la fâcheuse tendance de l'économie.

Les poils traversant les cryptes cutanés hypertrophiés qui se rencontrent souvent à la surface des taches d'érythème, tombent en général avec l'épi— derme détaché de ces cryptes. Quelquefois les arcades sourcilières, les bords ciliaires des paupières, les joues et le menton se dégarnissent aussi d'une manière plus ou moins complète. Mais il y a loin de cette chute des poils toujours curable que l'on observe non-seulement dans l'érythème, mais encore dans toutes les syphilides précoces, à une autre forme d'alopécie tardive et ordinairement incurable deve-

nue rare aujourd'hui, dont Fracastor et Brassavola parlentcommed'unsymptômeextrêmementcommun de leur temps, et qui rendait un objet de dérision ceux qui en étaient atteints. Omnium morbigallicimodorum minus malum, est pilorum amissio, sed hominum tantnm derisui reddit. (Musa Brassavolus, de morbo gallico.) Ajoutons qu'à l'époque où écrivait Fracastor, il y avait déjà des médecins qui regardaient l'alopécie syphilitique comme le résultat du traitement mercuriel. Cette idée a plus d'une fois été reproduite depuis le seizième siècle ; mais ceux qui ont observé un grand nombre de syphilitiques savent très-bien que la chute des poils est extrêmement fréquente lors des premières manifestations constitutionnelles, même chez les sujets qui n'ont pas pris de mercure. J'ai souvent fait cette observation et j'ai même remarqué que le traitement mercuriel employé dès que les premiers symptômes de la syphilis commencent à se manifester, empêchait souvent la chute des cheveux, qui tombent ordinairement d'autant moins que le mercure a été administré à une époque plus voisine du début de la syphilide.

Outre les éruptions accessoires, les engorgements ganglionaires et l'alopécie, divers symptômes propres à révéler l'universalité de l'action du venin syphilitique sur l'économie ont plus ou moins souvent accompagné l'érythème. Une fois c'était l'iritis, une autre fois l'engorgement d'un des épididymes

sans blennorrhagie ; deux fois c'était la paralysie d'une moitié de la face, accidents qui survinrent tous plusieurs semaines après le début de la syphilide érythémateuse. Dans la plupart des cas les malades atteints de cette éruption éprouvaient en même temps des malaises, une grande faiblesse, de la céphalalgie, des douleurs articulaires, des vertiges, des éblouissements, des accès fébriles, des sueurs nocturnes, etc., mais cette dernière série de phénomènes avait ordinairement précédé d'un certain nombre de jours l'apparition de l'éry thème.

Marche de V éruption. La marche de l'éry thème syphilitique est essentiellement chronique. Les cas où il débute brusquement comme une fièvre éruptive sont tout à fait exceptionnels; le mouvement fébrile qui alors précède l'éruption dequelques jours, est ordinairement jugé ou considérablement ralenti par l'apparition des taches rouges qui constituent bientôt un exanthème entièrement apyrétique dont le développement complet n'a lieu le plus souvent que dans l'espace de quinze à vingt jours après lesquels l'éruption peut rester dans un état presque stationnaire pendant plusieurs semaines. La période de décroissement s'accomplit ensuite, avec la même lenteur que celle d'augment, à moins qu'une médication énergique ou une maladie intercurrente ne vienne modifier la marche de l'exanthème et notablement abréger sa durée.

Durée. La durée de l'érythèrne syphilitique est

proportionnée à sa chronicité. Je n'ai jamais vu cette éruption abandonnée à elle-même parcourir ses périodes dans un espace de temps moins long que six semaines, et j'ai rencontré beaucoup de cas où les taches rouges n'étaient pas encore éteintes après trois, quatre et même cinq mois de durée. J'ignore si l'érythème syphilitique peut se prolonger beaucoup au delà de cette dernière limite. J'ignore même, si entre deux et cinq mois, il y a une époque à peu près fixe où l'éruption tende naturellement à se terminer. L'absence d'une donnée exacte à ce sujet tient à ce que les malades s'étant présentés à mon observation, la plupart, dans le cours du premier et du second mois de l'érythème, ils furent immédiatement soumis au traitement mercuriel qui enraya promptement la marche de l'éruption ; car jamais la prudence ne permet au médecin de différer, même dans un but scientifique, l'emploi des remèdes propres à une maladie qui en s'invétérant peut disposer indéfiniment l'économie à des accidents de la plus haute gravité.

Terminaison. L'érythème syphilitique se termine ordinairement par résolution et quelquefois par délitescence. La résolution se fait naturellement, ou bien elle est provoquée par divers remèdes. Si elle est spontanée, elle s'opère* toujours d'une manière lente ; mais dans ce cas il n'est pas rare de voir succéder à l'érythème une éruption d'une forme plus caractéristique soit papuleuse, soit pustuleuse, dont

l'évolution avait parfois commencé pendant la durée même de la syphilide érythémateuse. La résolution qui a lieu sous l'influence d'un traitement approprié, est celle que j'ai le plus souvent observée. Elle s'opère assez promplement, et le malade n'est pas toujours exempt après elle d'une récidive des accidents constitutionnels quelles que soient la durée et la forme de la médication employée.

La terminaison par délitescence est très-rare. Elle peut reconnaître pour cause l'apparition d'un symptôme syphilitique nouveau et d'une forme plus aiguë. C'est ainsi qu'un phlegmon des ganglions cervicaux remplaça brusquement, par une sorte de métastase, une syphilide érythémateuse chez le sujet dont j'ai parlé précédemment à l'occasion des engorgements ganglionaires qui accompagnent Férythème. J'ai vu encore un exanthème syphilitique ayant à peine quinze jours de durée, s'éteindre en quelques jours pour faire place à une syphilide pustuleuse ulcérante chez un malade qui éprouvait d'ailleurs une grande faiblesse, une céphalalgie et des douleurs nocturnes si intenses, qu'elles révélaient avec quelle gravité le venin syphilitique commençait à agir sur l'organisme. Ce fait rappelle ces exemples de varioles dont les pustules sont d'abord précédées d'un éry thème que l'on prend trop souvent pour la rougeole; j'ai observé plus d'un cas de ce genre ; dès le second ou le troisième jour des prodromes, la peau se couvrait de taches rouges j

vingt-quatre à trente-six heures après le début de cette éruption, une foule de cryptes, s' élevant sur les taches rouges ou dans leurs intervalles, annonçaient manifestement une affection pustuleuse qui se caractérisait avec rapidité, en même temps qu'on voyait rétrocéder l'érythème. Le virus variolique avait agi dans ces circonstances comme le virus syphilitique dans les exemples dont je viens de parler. Ces deux principes morbides semblaient d'abord ne pouvoir déterminer que des manifestations légères, puis la disposition organique devenant plus forte, on voyait une éruption grave remplacer tout à coup une forme éruptive légère.

Enfin la terminaison de l'érythème syphilitique par délitescence s'opère quelquefois sous l'influence de certains moyens thérapeutiques, ou par le développement d'une maladie intercurrente. J'ai vu deux fois une saignée du bras pratiquée peu de temps après le début d'un érythème syphilitique faire pâlir subitement cette éruption qui s'évanouit ensuite dans l'espace de quelques jours sans laisser de traces. J'ai également observé la disparition rapide d'un érythème par l'effet d'une pneumonie survenue au dixième jour de l'exanthème syphilitique; ajoutons que ce fait de la rétrocession d'une syphilide à l'occasion d'une maladie nouvelle, n'est pas rare, mais qu'en général cette rétrocession n'est pas définitive et que l'état pathologique intercurrent

étant dissipé, la syphilis reprend ses droits et reparaît le plus souvent avec une forme plus grave.

Pronostic. L'érythème considéré comme affection cutanée est une éruption bénigne, qui n'altérant que passagèrement la couleur de la peau, n'a pas la gravité pronostique de certaines syphilides pustuleuses et tuberculeuses qui ulcèrent le derme et y laissent des cicatrices indélébiles. Un pronostic plus sérieux doit être tiré de l'érythème si on l'envisage comme accident constitutionnel; car sous ce rapport il est toujours le signe d'une disposition en vertu de laquelle le malade reste exposé, durant sa vie entière, à la reproduction de symptômes syphilitiques plus ou moins graves. A ce point de vue toutefois, l'érythème est peut-être une des syphilides qui entraînent le pronostic le moins fâcheux. En effet, s'il est vrai, comme je l'ai dit précédemment, que l'érythème syphilitique soit aussi fréquent aujourd'hui que les syphilides pustuleuses et ulcéreuses l'étaient au commencement du seizième siècle, et si ce changement survenu dans la maladie, est, ainsi que l'a pensé Trajan Pétrone, une preuve de l'affaiblissement du venin syphilitique ou plutôt un indice de résistance plus grande opposée par l'organisme à son action délétère, on peut en conclure rigoureusement que l'érythème est une des formes qui doivent inspirer le moins de craintes pour l'avenir. Plus cette éruption sera franche, c'est-à-dire moins elle sera mélangée d'éruptions saillantes, soit pustuleuses, soit

populeuses, plus il sera permis d'espérer que la nature aidée par les traitements finira par se débarrasser complètement de cette disposition morbide qui semble dans ce cas n'exister qu'à un faible degré. Je me trouve en cela d'accord avec Fernel, qui avait parfaitement remarqué l'absence des récidives graves à la suite de la syphilide érythémateuse « quam nulla alia graviora sequuntar symptomata. »

Diagnostic. — L'érythèmc syphilitique est en général facile à reconnaître, car indépendamment de ses signes objectifs et de sa marche, on a pour établir le diagnostic la préexistence d'un symptôme primitif et fréquemment de grandes papules humides, des papules sèches et des pustules qui, en se mélangeant à l'érythème, lui donnent une physionomie très-caractéristique.

Ce qu'il y a de plus positif dans les signes objectifs, c'est la disposition des taches qui se groupent ordinairement en grand nombre sur le ventre, les flancs, le dos et les lombes, tandis qu'elles épargnent presque toujours la face, le front excepté, et assez souvent les membres, où elles sont ordinairement plus pâles, moins saillantes et moins nombreuses que sur le tronc.

La configuration des taches n'a pas de caractère particulier dans l'érythème syphilitique. Comme celles de la plupart des exanthèmes, elles sont irrégulièrement arrondies et déchiquetées sur leurs bords, isolées, ou groupées entre elles de manière à

figurer des croissants, des cercles, des losanges ; ou bien, ce qui est plus rare, elles sont confluentes dans certaines régions telles que le ventre, le dos, les lombes, au point de donner à la peau une teinte rouge presque uniforme.

La couleur de l'éry thème syphilitique n'est guère plus significative que la forme de ses taches. L'éruption tantôt d'un rose clair, tantôt d'un rouge rubéoleux, ou même d'un rouge violacé comme scarlatineux, peut s'effacer en passant par des dé- - gradations successives de teintes, sans jamais arriver à la couleur cuivrée dont beaucoup de médecins ont fait le caractère constant et pathognomonique de toutes les syphilides ; cette couleur remarquable ne s'observe en général qu'au déclin de l'éry thème et seulement dans les cas où l'affection revêt la forme papuleuse.

La marche essentiellement chronique de l'é- 3 ythème syphilitique, les pustules, les papules humides et sèches qui s'y mélangent, les phénomènes généraux qui l'accompagnent, enfin les accidents contagieux par lesquels a débuté la maladie, ont une valeur diagnostique bien plus grande que les signes objectifs. En effet, que les taches rouges se développent lentement ou d'une manière brusque, qu'elles soient confluentes ou discrètes, d'un rouge pâle ou d'un rouge vif, il ne s'y manifeste en général ni chaleur, ni douleur, ni même de prurit. L'exanthème est apyrétique durant tout son cours, sauf

quelques exceptions où l'on voit un mouvement fébrile en général peu intense se montrer pendant les deux ou trois jours qui précèdent ou qui suivent son début. Sa durée est toujours fort longue, car il parcourt rarement ses périodes en moins de deux ou trois mois, si aucune médication n'est venue enrayer sa marche. En outre une éruption impétiginiforme du cuir chevelu se développe presque constamment avec l'érythème ; des papules humides (plaques muqueuses) se montrent souvent à l'isthme du gosier, aux organes génitaux et à l'anus, ainsi que des papules et des pustules parmi les taches érythémateuses ; les malades éprouvent dans beaucoup de cas un malaise, une faiblesse, un amaigrissement qui ne sont pas proportionnés à la bénignité apparente de l'affection cutanée ; ils sont sujets à des céphalalgies et à des douleurs articulaires rhumatdides qui souvent s'exaspèrent la nuit et se calment le jour. Ajoutez enfin que l'érythème syphilitique apparaît chez des sujets qui ont eu récemment des chancres ou qui même en sont encore atteints^ et vous aurez un ensemble de symptômes qui permettront de distinguer facilement l'érythème des éruptions avec lesquelles il a certaines analogies. C'est à ces caractères qu'il ne pourra jamais être confondu plus d'un instant avec la rougeole et la scarlatine, avec l'érythème et la roséole vulgaire qui lui ressemblent assez souvent par la couleur ou par la forme de leurs taches. Aussi M. Cazenave

a-t- il eu tort, selon nous, lorsqu'il a cherché à démontrer dans son traité des Syphilides l'identité de l'éry thème syphilitique et d'une variété de roséole qui est assez commune chez les sujets atteints de blennorrhagies traitées par les préparations balsamiques, pour qu'on l'ait désignée sans le nom de roséole de copahu. Rien n'est plus facile à prouver que la non-identité de ces deux affections. Il suffira d'énoncer les conditions dans lesquelles se développe la roséole et d'indiquer sa marche, pour démontrer qu'elle diffère essentiellement de l'érythème syphilitique. En effet, la roséole dont nous parlons ne se manifeste que pendant le cours des blennorrhagies traitées par les balsamiques et l'éruption qui reste le plus souvent limitée à certaines régions et à l'état de macules, si l'on suspend la médication dès que les taches commencent à paraître, s'étend au contraire et s'aggrave si l'on insiste, peut devenir papuleuse comme les urticaires et s'accompagner alors d'une fièvre intense, ainsi que je l'ai plusieurs fois constaté. De plus cette roséole se développe sous l'influence des balsamiques à toutes les époques de la durée des blennorrhagies : je l'ai vue par exemple survenir au dixième, au quinzième jour de la contagion, c'est-à-dire six à dix jours après le début d'un écoulement blennorrhagique traité d'emblée par de hautes doses de copahu ou de cubèbe, de même que j'ai observé de semblables éruptions chez des sujets auxquels on administrait ce genre

de médicament pour des uréthrites qui avaient déjà plus d'une année d'existence.

La roséole de copahu débute souvent autour des poignets, aux jarrets, sur les malléoles et se limite quelquefois même à ces régions par lesquelles ne débute jamais l'érythème syphilitique.

La roséole de copahu est une affection essentiellement aiguë ; elle s'accompagne d'un prurit assez vif et parcourt ses périodes dans l'espace d'un ou deux septénaires, sans le secours d'aucune médication et par la suspension seule de la substance médicamenteuse qui lui a donné naissance.

Enfin l'on ne voit jamais paraître pendant la courte durée de cette roséole, ou même après sa disparition, ni ces croûtes impétigineuses du cuir chevelu, ni ces papules humides des orifices naturels, phénomènes si communs avec l'érythème syphilitique, ni ces douleurs articulaires nocturnes, ni aucun de ces symptômes qui révèlent immédiatement l'influence exercée sur l'organisme par l'empoisonnement syphilitique. Que reste-t-il donc de commun entre la roséole de copahu et l'érythème syphilitique ? La couleur et assez souvent la configuration des taches, deux caractères secondaires, également insuffisants pour établir l'identité des deux affections.

On sait qu'Alley, Spens, Moriarty ont décrit sous le nom d'hydrargyrie, d'érythèmemercuriel, de lèpre mercurielle, diverses éruptions produites par l'usage tant interne qu'externe du mercure. Il ne faudrait

pas confondre avec l'érythème syphilitique la variété de l'hydrargyrie qui consiste en taches rosées assez souvent répandues sur toute la surface du corps. Ces taches rosées n'ont pas les caractères objectifs et surtout n'ont jamais la marche de l'érythème syphilitique ; d'ailleurs l'hydrargyrie commence à s'éteindre dès qu'on cesse l'emploi du mercure, tandis que la syphilide érythémateuse disparaît d'autant plus rapidement qu'on insiste d'une manière plus énergique sur la médication mercurielle et tend au contraire à s'aggraver, à se transformer en syphilide papuleuse ou pustuleuse, si on l'abandonne à elle-même. Quant à la confusion volontaire que pourraient faire de ces affections ceux qui rangent systématiquement les syphilides au nombre des accidents engendrés par l'usage du mercure, il suffira, s'ils veulent se désabuser, de leur faire remarquer que la plupart des érylhèmes qui nous ont servi à tracer le tableau de cette forme de syphilide, avaient paru avant qu'on eût commencé à administrer le mercure, chez des sujets qui d'ailleurs n'avaient jamais été atteints d'aucune affection antécédente pour laquelle on eût employé ce médicament.

Récidives. Les récidives de l'érythème syphilitique ne sont pas rares ; nous avons constaté dix-huit cas de réapparition de cet exanthème, et rien ne prouve- que ce soit le chiffre exact des récidives qui ont pu avoir lieu sur les 192 cas d'érythème que nous avons observés, car les malades ne réclament

pas toujours dans la rechute les soins du médecin qui les a traités lors de la première atteinte du mal.

L'érythème syphilitique peut reparaître quelques jours ou quelques semaines après s'être éteint une première fois ; mais la récidive est en général plus tardive ; elle se manifeste chez un certain nombre de malades, de trois à six mois après la disparition du premier éry thème. J'ai observé deux cas où elle eut lieu neuf mois après la première guérison, à plus d'une année de distance des rapports contagieux.

Les causes qui ont paru favoriser la récidive de cet érythème sont : la suspension prématurée du traitement mercuriel avant la complète disparition des taches de la peau, et surtout avant l'entière résolution du chancre induré ; l'emploi d'agents thérapeutiques moins puissants que le mercure pour détruire la disposition syphilitique, tels sont les drastiques si fréquemment employés en pareil cas par les empiriques, ou bien l'iodure de potassium dont l'efficacité est bien inférieure à celle des préparations hydrargyriques dans la première période de la syphilis. Des excès de boissons alcooliques ou des fatigues excessives ont paru favoriser aussi la récidive de l'érythème; mais chez plusieurs malades on ne pouvait l'attribuer qu'à une disposition pathogénique assez puissante pour résister à la médication niercurielle administrée quelquefois depuis le début

des symptômes primitifs, jusqu'à l'extinction complète du premier érythème.

Souvent rien n'annonce chez les malades la possibilité d'une récidive de l'érythème syphilitique; quelquefois au contraire, il se manifeste après la guérison des signes qui doivent faire craindre une rechute prochaine, sinon dans les mêmes accidents, du moins dans de nouveaux symptômes dérivant du même principe. Tantôt c'est la réapparition fréquente de quelques taches ou de quelques papules syphilitiques qui décèle la persistance de la diathèse, tantôt ce sont des douleurs rhumatoïdes dans quelques articulations, ou bien une faiblesse maladive que ni le repos, ni l'alimentation ne réparent. Mais ordinairement c'est un reste d'induration sous la cicatrice du chancre, qui annonce plus infailliblement que tout autre signe le retour prochain des accidents syphilitiques.

Les récidives de l'érythème, ont ordinairement lieu sans prodromes manifestes; cependant il n'est pas rare d'observer alors une grande faiblesse ou de voir les restes de l'induration laissée par le chancre se ranimer et prendre un accroissement notable au moment où la récidive va paraître.

La nouvelle éruption est semblable à l'ancienne, plus légère qu'elle ou bien plus grave, sous le rapport de la confluence, de la saillie des taches, des symptômes généraux qui s'y joignent et des formes éruplives diverses dont elle peut se mélanger.

Quand la rechute a été tardive, le nouvel érythème se manifeste en général sur le ventre, le devant de la poitrine ou la partie postérieure du tronc, par des plaques d'un rouge sombre, régulières ou irrégulières, de deux à trois centimètres de diamètre, grandeur qui contraste avec celle des taches de la première éruption dont les traces sous forme de maculatures grisâtres sont quelquefois encore distinctes au milieu du nouvel exanthème.

L'éruption pustulo-croûteuse du cuir chevelu manque souvent dans les récidives de l'éry thème ; mais on rencontre fréquemment avec cette forme des fissures, dans les espaces interdigitaux, des squammes, des plaques cornées sur les surfaces plantaire et palmaire des pieds et des mains.

Les érythèmes récidivés ont toujours une marche chronique; abandonnés à eux-mêmes, ils peuvent avoir une durée fort longue ; mais combattus par les préparations mercurielles, ils leur résistent en général moins longtemps que les premières manifestations.

Sous le rapport du prognostic, il est évident que tout phénomène qui annonce la persistance de l'état syphilitique de l'économie est une circonstance fâcheuse; toutefois il faut avouer qu'un érythème récidivant à une assez longue distance d'une première guérison, est un des accidents les moins menaçants pour l'avenir, et qui indiquent en général une fai-

yU AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU.

ble disposition de l'organisme à la production des symptômes les plus graves de la syphilis.

Le diagnostic de l'érythème en récidive offre rarement des difficultés. On le reconnaît quelquefois immédiatement au diamètre considérable de ses taches et à leur couleur vive qui tranche dans quelques cas sur des macules grisâtres plus anciennes. Il est cependant une erreur dans laquelle on pourrait tomber; ce serait de considérer la réapparition d'un érythème comme le résultat d'une nouvelle contagion et par conséquent une simple récidive d'accidents constitutionnels comme un exemple de double syphilis. Les circonstances propres à favoriser cette erreur ne sont pas rares ; mais comme elles peuvent se rencontrer aussi bien dans les autres formes de syphilides que dans l'érythème, j'ai cru pour ce motif qu'il était convenable, afin d'éviter les répétitions, d'ajourner l'examen de ces circonstances, me réservant d'en parler plus tard, lorsque j'examinerai la possibilité d'une double infection syphilitique chez lé même individu, question importante à laquelle s'attache un intérêt spécial depuis les considérations toutes nouvelles dont elle a été l'objet dans une communication faite par M. Ricord à l'Académie de médecine en 1845.

Complétons maintenant le tableau de l'érythème syphilitique par quelques observations destinées à reproduire les principaux types de cette éruption. Les faits particuliers sont aussi propres que les des-

criptions générales à donner une idée exacte des symptômes des maladies.