CHAPITRE VII

SYPHILIDE PUSTULEUSE.

§ I. — Définition, historique, tableau, marche des pustules, etc.

Nous donnons au mot de pustules le sens restreint que Willan lui a donné ; et sous le nom de syphilide pustuleuse nous désignons un genre d'éruption, caractérisé dans sa première période, par une petite collection purulente, arrondie, contenue entre l'épiderme soulevé en segment de sphère, et le derme qui forme ordinairement, à l'ampoule de pus, une base dure et d'un rouge sombre.

Les pustules syphilitiques présentent des formes variées qui permettraient d'en compter presque autant d'espèces qu'il y a de genres différents dans les affections pustuleuses communes de la peau. Toutefois, elles peuvent se rapporter, à peu près toutes, à l'acné, à l'impétigo ou à l'ecthyma; en sorte que je distinguerai trois espèces principales de syphilide pustuleuse : 1° la syphilide pustuleuse à forme d'acné; 2° la syphilide pustuleuse à forme d'impétigo; 3° la syphilide pustuleuse à forme d'ecihyma.

Je ne fais pas entrer dans ma division la syphilide crustacée d'Alibert, quoique très-remarquable par son aspect, parce que c'est une forme secondaire qui peut appartenir soit à l'impétigo syphilitique, soit à l'ecthyma, soit aux tubercules ulcérés. Elle ne formera donc qu'une variété des différentes espèces auxquelles elle peut appartenir.

La syphilide pustuleuse est la forme éruplive qui se trouve le plus souvent décrite dans les syphilographes de la fin dû quinzième siècle et du commencement duseizième. Elle a fourni les principales couleurs des tableaux effrayants qu'ils firent de cette maladie nouvelle qu'ils appelèrent le ma/ français. C'est ce qui prouve que les pustules syphilitiques étaient fort communes alors, et qu'elles avaient souvent une gravité presque inconnue aujourd'hui. La plupart des sy philographes de cette époque les peignent comme ulcérant les chairs , et les rongeant souvent jusqu'aux os. «... Eoculceralœ deindè exedebant, more eorum ulcerum quœ phagedenica appellanlur, atque hiterdùm non solùiri carnes sed et ossa etiam ipsa inficiebânt. » (Frascator.)

Ce serait cependant une erreur de croire que dans les premiers temps de l'apparition de la syphilis, en Europe, la maladie eut toujours la forme pustuleuse; nous avons cité, dans les premiers chapitres de ce traité, des passages qui montrent que les éruptions syphilitiques légères que nous observons aujourd'hui existaient déjà à celte époque, et nous avons même

rappelé que, dès l'année 1502, Antonio Beniveni dit que les larges pustules syphilitiques suppurantes n'étaient pas la forme la plus commune.

On trouve, dès le commencement du seizième siècle, les pustules syphilitiques désignées sous le nom de pùstulœ cum corlice, ce qui les distingue des éruptions sèches qui sont nommées, par opposition, pustulœ sine corlice. Les syphilographes de cette époque reconnaissent aussi parmi les pustules diverses espèces : des pustules croiiteuses, des pustules à concrétions ressemblant à des coquilles d'huîtres, des pustules corrosives, des pustules serpigineuses ; pustulce cruslosce, ostracosce, corrosivœ, ambulativœ.

Cette manière de diviser les pustules syphilitiques, d'après leur degré de gravité, en espèces basées sur des modifications secondaires survenues durant leur marche a continué jusqu'à nous. Elle existe encore dans le traité des dermatoses du célèbre Alibert; mais elle disparaît dans les écrits où la classification dermatologique de Willan a été adoptée, parce qu'on y cherche à rapprocher les syphilides des types que cette classification a créés pour les affections vulgaires de la peau.

Fréquence. La syphilide pustuleuse n'est plus, comme elle l'était au commencement du seizième siècle, la plus commune des éruptions syphilitiques. Cependant elle n'est pas une éruption rare, puisque j'ai pu en observer soixante et douze cas dans le même espace de temps où se sont présentés à mon

observation deux cents érythèmes syphilitiques, cent quarante-trois cas de grandes papules humides, et cinquante cas de papules sèches.

Siège. La syphilide pustuleuse peut s'étendre à toute la surface de la peau. Il n'est pas rare de la voir débuter par le cuir chevelu et la face, s'étendre ensuite au tronc, ainsi qu'aux membres supérieurs et inférieurs. C'est même là son mode d'évolution le plus normal, dans les premiers mois qui suivent la contagion.

Les syphilides pustuleuses qui restent limitées à quelque région du corps sont des récidives, ou bien de premières atteintes de syphilis, troublées dans leur développement par divers traitements antisyphilitiques administrés pendant la durée du symptôme primitif.

Lorsque la syphilide pustuleuse ne s'étend pas à toute la surface delà peau , c'est à la face, c'est dans les cheveux et sur les jambes qu'on l'observe le plus fréquemment. Le cuir chevelu, à raison peut-être de sa chaleur et de son humidité ; la peau de la face, à cause de sa finesse; et les jambes, vu leur position déclive, paraissent disposés aux éruptions suppurantes. Nous avons même fait remarquer, dans les chapitres précédents, que, dans un grand nombre de cas où le tronc se couvrait de taches d'érythème ou de papules sèches, les jambes, la face et surtout le cuir chevelu présentaient une éruption à forme pustuleuse.

Quant au siège anatomique des pustules , il semble être le même que celui des autres syphilides. C'est toujours autour des follicules pileux que commence la fluxion qui, restant à l'état de simple injection dans l'éry thème, produit un engorgement dur et chronique des cryptes dans les papules, et se termine par suppuration dans les pustules.

Acné syphilitique. Je rassemble sous ce nom toutes les pustules syphilitiques d'un petit volume, ayant peu de tendance à s'élargir, ayant souvent une base élevée et une ampoule acuminée remplie d'un liquide purulent ou muco-purulent qui se solidifie en petites croûtes jaunâtres, grisâtres, ou brunes.

L'acné syphilitique ainsi défini est l'espèce de pustule syphilitique la moins fréquente. Il est à l'impétigo syphilitique à peu près comme 1 est à 2, et àl'ecthyma à peu près comme 1 est à h.

L'acné syphilitique n'à pas, comme l'acné vulgaire, son siège réservé aux parties supérieures du corps. Tantôt il est disséminé sur toute la surface de la peau, tantôt il occupe seulement quelque région, la face, par exemple, ou les jambes.

L'acné syphilitique est rarement confluent; ses pustules sont ordinairement disséminées; quelquefois on les trouve disposées par groupes.

L'acné débute d'une manière tantôt subaiguë, tantôt chronique. Dans le premier cas, l'éruption est plus abondante et se fait avec une plus grande rapidité. Dans l'espace de huit ou dix jours, une surface plus

ou moins étendue de la peau se trouve parsemée de pustules le plus souvent acuminées, à base peu saillante, avec une auréole d'un rouge assez vif. Quand l'acné débute avec le mode chronique, le temps de l'évolution des pustules est beaucoup plus long. Elles paraissent successivement les unes à la suite des autres; leur ampoule contient moins de pus; leur base est plus dure, et d'un rouge sombre plus caractéristique. Que l'acné syphilitique ait débuté d'une manière aiguë ou chronique, la pustule persiste longtemps avant de se solidifier en croûtes. J'ai vu quelquefois l'ampoule purulente rester quinze jours à trois semaines dans un état stationnaire. La croûte se forme ; elle est petite, sèche, grise, jaunâtre ou brune, comme je l'ai dit ; et lorsqu'elle se détache, elle laisse tantôt une papule, tantôt une surface plane, l'une et l'autre d'un rouge cuivré; tantôt, dans quelques cas, une ulcération superficielle suivie d'une légère cicatrice. C'est surtout après la chute des croûtes que l'acné présente la couleur cuivrée caractéristique, car dans la première période l'injection de la base des pustules est souvent d'un rouge insignifiant. C'est encore après la chute des croûtes qu'on voit les papules qui formaient la base de l'acné, ou les petites cicatrices qui succèdent à ces pustules, fournir pendant quelque temps de légers débris épidermiques.

Impétigo syphilitique. Plus fréquent que l'acné, il a pour caractère principal la couleur jaune, jaune

verdàtre, jaune grisâtre de ses croûtes, qui ressemblent souvent beaucoup à celles de l'impétigo simple. Les croûtes succèdent à de petites ampoules purulentes,aplaties, qui ont fréquemment une base élevée, indurée, d'un rouge cuivré, ou qui sont entourées d'un bourrelet saillant, d'un rouge également caractéristique.

L'impétigo syphilitique a pour siège ordinaire la face ; on l'observe aussi assez souvent sur le scrotum, et quelquefois sur le tronc et les membres. A la face, il se développe surtout à la racine des cheveux, dans les sourcils, dans la barbe, autour des ailes du nez et aux commissures des lèvres. Les pustules de l'impétigo syphilitique sont tantôt isolées, tantôt réunies en groupes circulaires, de différen ts diamètres.Elles affectent, dans leur développement, le mode subaigu ou le mode chronique, et se présentent sous des aspects variables. Tantôt des pustules isolées, ou réunies en petit nombre, se montrent sur le cuir chevelu ou dans la barbe ; leur sécrétion se solidifie en croûtes jaunes, granulées, reposant sur un derme érodé, peu enflammé. S'il n'existait pas d'autres pustules plus caractéristiques, ou d'autres symptômes syphilitiques, Userait difficile de trouver à ces petits groupes impétigineux d'autre physionomie que celle de l'impétigo granulé vulgaire. Dans d'autres cas, un certain nombre de pustules en groupes légèrement phlysaciés s'ouvrent; et leur sécrétion, au lieu de s'élever en masses granulées,

forme une croûte mince, jaune verdâtre, adhérente au derme comme dans l'eczéma impétiginoïde. Cette forme, qui se rencontre assez souvent sur divers points de la face et sur le scrotum, n'a pas non plus des caractères syphilitiques tranchés.

Il n'en est pas de même de ces granulations jaunes ou grisâtres qu'on rencontre fréquemment aux commissures des lèvres, autour de l'ouverture des narines, et dans le sillon qui entoure les ailes du nez. Là, les croûtes reposent le plus souvent sur un fond végétant; elles forment des cercles ou des segments de cercle limités par un bourrelet ou par une auréole d'un rouge sombre, cuivré. Aux commissures des lèvres, la plaque impétigineuse se continue fréquemment avec des plaques opalines de la bouche, qui prennent naissance à la commissure même, dans le point où la peau commence à prendre la texture muqueuse.

Enfin, l'impétigo syphilitique présente encore deux variétés: dans l'une, les croûtes sont élevées sur des bases saillantes; dans l'autre, elles sont enchâssées par leurs bords, dans des ulcérations profondes.

L'impétigo à base élevée se rencontre assez souvent dans le cuir chevelu, sur le front, sur le thorax et les membres. Les pustules sont ordinairement disséminées, si la contagion est d'une date récente; elles sont, au contraire, fréquemment groupées, si la syphilis date de plus d'une année. La base de ces pustules est dure et d'un rouge sombre; les croûtes

sont d'un jaune verdâtre ou rougeâtre, et recouvrent souvent des ulcérations qui se sont formées sous la pustule, et qui s'agrandissent encore après que la croûte est formée. On rencontre de temps en temps sur la face, sur les membres supérieurs et même sur le tronc, des groupes formés de ces pustules ; ils constituent une des formes de la syphilide pustulocrustacée, mais une des moins graves, parce que ces groupes sont toujours d'un petit diamètre, et que s'il existe des ulcérations sous les croûtes elles sont rarement très-profondes. Une des formes les plus graves de la syphilide pustulo-crustacée est constituée par une dernière variété de l'impétigo, dont il nous reste à parler. Cette variété, qui ne se développe jamais à une époque très-voisine de la contagion, débute par des pustules phlysaciées qui se groupent en cercles, s'élargissent, deviennent conniventes, et donnent lieu, par la rupture de leur ampoule, à la formation d'une croûte d'un jaune rougeâtre ou verdâtre, sous laquelle se forme une ulcération. Cette ulcération faisant sous les croûtes des progrès en largeur et en profondeur, les croûtes de première formation se dépriment; tandis qu'il s'en forme de nouvelles, à la circonférence du groupe qui est limité par une auréole d'un rouge sombre, formée par la peau engorgée et ulcérée à pic au niveau des croûtes.

Lorsque les croûtes de l'impétigo syphilitique se détachent, on aperçoit, dans les variétés les plus lé-

gères, le derme uni injecté d'un rouge plus ou moins foncé, ou présentant des saillies papuleuses, d'une couleur caractéristique, qui, sans être ulcérées, finissent, en se résolvant, par laisser assez souvent de petites cicatrices déprimées. Dans les formes plus graves où des ulcérations existent au-dessous des croûtes, il se forme des cicatrices, les unes superficielles et qui disparaissent après un certain temps, les autres profondes, semblables à celles des brûlures du troisième et du quatrième degré. Ces cicatrices, d'abord d'un rouge foncé, cuivré, se chargent d'une couche épaisse de pigment, puis deviennent à la longue d'un blanc mat. 11 n'est pas rare de les voir, pendant quelques mois après leur formation, se couvrir d'écaillés épidermiques plus ou moins épaisses, qui, en se renouvelant sans cesse, donnent à ces cicatrices l'apparence d'une affection squameuse.

Ecthyma syphilitique. C'est la forme pustuleuse la plus commune. Elle est caractérisée par des pustules légèrement enflammées , entourées d'une auréole d'un rouge sombre, cuivré. Leur ampoule contient du pus qui se concrète sur leur déclin, en croûte brune, noirâtre.

Toutes les régions du corps sont susceptibles de devenir le siège de l'ecthyma syphilitique. J'ai vu des malades dont la peau en était toute couverte ; on eût dit une variole peu confluente. La face n'est pas très-sujette à ces pustules. Le cuir chevelu et les jambes sont, au contraire, les régions où elles se dé-

veloppent peut-être le plus fréquemment; et il n'est pas rare de voir ces parties couvertes de pustules d'ecthyma , quand le tronc et les membres supérieurs ne sont le siège que d'une syphilide érythémateuse ou papuleuse.

Les pustules d'ecthyma peuvent être isolées, ou réunies par groupes ; disséminées sur le tronc et les membres, ou bornées à quelque région du corps.

Leur grandeur est très-variable. Elles ont depuis quatre à cinq millimètres, jusqu'à trois et quatre centimètres de largeur. Elles ulcèrent plus ou moins profondément le derme; et le degré de l'ulcération est ordinairement en rapport avec le volume de la pustule.

La gravité de l'ecthyma syphilitique dépendant de sa tendance plus ou moins grande à ulcérer la peau, j'en distinguerai deux variétés principales qui seront : l'ecthyma superficiel et l'ecthyma profond.

Les pustules de l'ecthyma syphilitique se développent tantôt d'une manière subaiguë, tantôt d'une manière tout à fait chronique.

Elles débutent quelquefois par une injection rouge, circonscrite, au centre de laquelle on voit paraître une vésicule. Cette vésicule, développée sur l'orifice d'un follicule , est remplie d'une sérosité trouble qui devient bientôt purulente ; l'injection rouge qui l'entoure se transforme en une base dure, d'un rouge sombre: alors c'est une véritable pustule d'ecthyma dont le début a été une vésicule.

Mais le plus souvent ce n'est pas ainsi que commence l'ecthyma syphilitique. La peau rougit et s'indure autour d'un ou de plusieurs follicules cutanés ; sur cette base légèrement enflammée, se forme une sécrétion soulevant à peine l'épiderme, et se solidifiant bientôt en croûtes brunâtres. Si cette croûte ne s'élargit pas par sa circonférence ou qu'elle n'atteigne pas une grande dimension , si elle ne recouvre pas une ulcération notable , elle appartient à l'ecthyma superficiel. A sa chute, on découvre ou bien une papule rouge, sèche ou érodée, ou bien une ulcération peu profonde qui ne tarde pas à se cicatriser en laissant des stigmates légers mais durables.

Dans l'ecthyma profond , on voit la croûte se former et augmenter pendant un certain temps, parce que l'ulcération qu'elle recouvre s'agrandit sous elle, et lui fournit, par sa suppuration, des éléments nouveaux. La croûte croît ordinairement en largeur et en épaisseur ; alors elle est saillante, en forme de segment de sphère ; et si elle est grande, elle paraît formée de couches concentriques. Dans d'autres cas, la croûte ne semble s'accroître qu'en largeur ; il n'est pas rare, dans cette circonstance, que ses bords soient plus saillants que son centre qui se trouve comme déprimé. Le plus souvent la croûte déborde un peu les bords de l'ulcération qu'elle recouvre; dans d'autres cas, c'est l'ulcération qui déborde légèrement la croûte, qui se trouve comme enchâssée dans les bords taillés à pic de l'ulcération.

Quelquefois, enfin, la croûte est rapidement débordée par l'ulcération , soit partiellement , soit dans la totalité de sa circonférence; de sorte qu'une partie de l'ulcération se trouve à nu, tandis que l'autre est recouverte par la croûte.

Lorsque les pustules de l'ecthyma profond sont réunies en groupes , elles deviennent ordinairement conniventes ; leurs croûtes confondues forment de larges plaques saillantes, ou déprimées, dont la circonférence est formée par des segments de cercle qui tendent sans cesse à s'agrandir. C'est ce qu'on doit nommer syphilide pustulo-crustacée ecthymateuse.

À la chute des croûtes de l'ecthyma profond, on découvre ou des cicatrices, ou des ulcérations. Ces ulcérations, en général profondes, taillées à pic, ont un fond grisâtre qui fournit une suppuration claire et grise, jusqu'à ce que le bourgeonnement charnu vienne changer la couleur du fond de l'ulcère et le combler.

Les cicatrices qui succèdent à l'ulcération et aux croûtes de l'ecthyma profond sont indélébiles; elles sont, dans les premiers mois de leur formation, d'un rouge foncé, cuivré, ou violâtre, et finissent par prendre une couleur blanche, plus mate que la peau. Les moins profondes sont réticulées ou gaufrées comme les cicatrices du vaccin ; les plus déprimées sont formées d'une pellicule uniforme, blanche, entièrement formée d'un tissu de nouvelle production,

la peau ayant été détruite dans toute sc^i épaisseur, sous la croûte de la pustule.

Je n'aurais pas donné une idée exacte de l'aspect que présentent les différentes formes de la syphilide pustuleuse, si àla description que je viens d'en donner je n'ajoutais que les trois variétés de la syphilide pustuleuse peuvent se trouver réunies sur le même individu ; qu'il n'y a pas d'éruption syphilitique qui ne soit susceptible de se mélanger aux variétés de la syphilide pustuleuse ; et que certains malades, véritables spécimens de toutes les formes éruptives que peut engendrer la syphilis, présentent à la fois des pustules, des taches d'érythème, des papules sèches et des papules humides, des vésicules et des plaques squameuses ; que les pustules syphilitiques se développent ordinairement d'unemanière successive ; que l'on rencontre souvent sur le même sujet des pustules en voie d'évolution, des pustules couvertes de croûtes, et déjà des cicatrices violettes, cuivrées, déprimées, derniers stigmates des pustules disparues ; enfin, que l'influence de la médication mercurielle administrée soit pendant la durée des symptômes primitifs, soit au début d'une syphilide, en modifie toujours la forme : de sorte qu'une éruption qui avait, par exemple, la forme ecthymateuse ulcéreuse à son début, perdant peu à peu ses caractères, à mesure que l'action du mercure s'exerce sur l'économie, on voit aux grandes pustules en succéder de plus en plus petites qui n'ont pas de disposition à

s'agrandir, et qui, au lieu d'avoir des bases ulcérées, ont des bases saillantes qui, après la disparition des pustules, prennent l'aspect d'une éruption papuleuse.

Le développement de la syphilide pustuleuse a été précédé, dans un grand nombre de cas, de divers symptômes que nous avons déjà rencontrés dans les syphilides érythémateuse et papuleuse, comme malaise, faiblesse, langueur, pâleur, inaptitude au travail manuel ou intellectuel, fatigue, céphalalgie diurne ou nocturne, insomnie, dyspnée, sifflements d'oreilles, vertiges, palpitations du cœur, bruit de souffle systolique se prolongeant dans les carotides ; roideurs et douleurs articulaires, tantôt diurnes et s'aggravant seulement par la marche, tantôt nocturnes et s' exaspérant par la chaleur des premières heures de lit ; douleurs sternales, douleurs dans le corps des os longs, le plus souvent nocturnes et sans tuméfaction appréciable; accès de fièvre revenant chaque soir à la même heure, et ayant leurs trois stades aussi marqués que les fièvres intermittentes régulières.

Ces symptômes disparaissaient quelquefois complètement , ou ne se dissipaient qu'en partie ; diminuaient d'intensité, ou s'aggravaient après le développement des pustules, ce qui arrivait particulièrement aux douleurs articulaires et ostéocopes. Mais, quel que fût le nombre et l'intensité de ces symptômes, on en rencontrait toujours, avec la syphilide pustuleuse, d'autres qui avaient, la plupart,

des caractères syphilitiques plus tranchés. C'étaient des papules sèches et humides, des ulcérations de la gorge, des altérations de la tunique albuminée et de la substance du testicule, des exostoses, l'iritis, la chute des ongles et des cheveux, la contracture musculaire, la faim canine, les sueurs nocturnes, et quelquefois, avec les syphilides pustulo-crustacées profondes, une fièvre lente continue, febris hectica syphilitica des premiers syphilographes.

Enfin, cinq fois la syphilide pustuleuse était accompagnée d'éruptions d'une nature étrangère à la syphilis. Une fois ce fut une variole intercurrente qui vint se mêler à une syphilide pustuleuse en déclin; deux fois, c'étaient des groupes d'impétigo, qui dataient d'une époque antérieure à la syphilis; mais deux autres fois, c'étaient des eczémas qui avaient paru pendant la durée même de l'éruption pustuleuse. Si les trois premiers cas n'ont rien d'embarrassant, il n'en est pas de même des deux derniers qui pourraient être considérés comme appartenant à la syphilis, et sembleraient venir à l'appui de l'opinion des médecins qui ont écrit que les éruptions attribuées à la syphilis n'ont pas, en général, de caractères assez tranchés pour qu'on puisse les distinguer des éruptions dépendantes d'une autre cause. Il n'en est rien pourtant. Les syphilides ont des caractères qui les distinguent trèsnettement, dans presque tous les cas, des autres éruptions de la peau ; et les eczémas qui survinrent

chez deux malades, sur la fin d'une syphilide pustuleuse, avaient tous les caractères de l'eczéma vulgaire, et n'avaient rien de commun avec la syphilide pustuleuse. S'il y avait quelque corrélation entre ces deux éruptions, c'est que la cause qui avait déterminé un travail syphilitique à la peau avait favorisé en même temps le développement d'une disposition, jusque-là latente, aux affections cutanées eczémateuses. La syphilis était devenue, dans ces cas, la cause occasionnelle de l'eczéma, comme l'est souvent la gale, qui, survenant par contagion chez des individus vierges, jusque-là, de toute affection cutanée, fait naître fréquemment, si l'acarus irrite longtemps la surface de la peau, des éruptions eczémateuses auxquelles les malades restent sujets pour toute la vie.

Marche. La marche de la syphilide pustuleuse est essentiellement chronique. Si parfois elle s'entoure, à son début, de phénomènes d'une certaine acuité; si, par exemple, l'éruption est précédée d'accès fébriles ; si des pustules nombreuses, émergeant de la peau en quelques jours, sont entourées d'une auréole d'un rouge vif: tout cet appareil inflammatoire ne tarde pas à disparaître. L'affection devient complètement apyrétique, quoiqu'elle continue à se développer, et l'auréole des pustules s'assombrit et prend, peu à peu, la couleur cuivrée. L'ampoule purulente, une fois formée, peut rester plusieurs semaines stationnaire, sans se déchirer, ni se dessécher.

Durée. La durée de la syphilide pustuleuse est toujours de plusieurs mois, même avec l'influence des divers traitements qui manquent rarement d'être administrés, dès qu'elle a pris un certain développement. On ne sait pas précisément quelle serait la durée moyenne de la syphilide pustuleuse abandonnée à elle-même; mais si on considère qu'elle persiste souvent pendant quatre ou cinq mois, malgré l'administration des préparations mercurielles, il paraîtra présumable que sa durée atteindrait facilement une année, si aucun traitement n'était administré. Les pustules syphilitiques, par conséquent, n'auraient pas aujourd'hui une durée moins longue qu'à la fin du quinzième siècle, où les malades en étaient rarement débarrassés avant un an, au rapport de Marcello de Gomo : « et durabant pustulœ super personam tanquàm leprosam, variolosam, per annum et plus sine medicinis. »

Prognostic. Le prognostic de la syphilide pustuleuse est plus sérieux que celui des syphilides que nous avons étudiées jusqu'ici, parce que les pustules laissent souvent sur la peau de profondes cicatrices, et que les récidives d'accidents constitutionnels sont, ainsi que nous le démontrerons bientôt, plus fréquentes et généralement plus graves, après ce genre d'éruption, qu'à la suite des syphilides sèches, attendu que ces accidents constitutionnels nouveaux ont une grande disposition à se terminer par suppuration. En effet, si des tubercules cutanés survien-

nent consécutivement à une syphilide pustuleuse bien caractérisée, ils s'ulcèrent le plus souvent. Si ce sont des exostoses, elles ont une très-grande tendance à se ramollir et à suppurer.

Diagnostic. Les pustules syphilitiques peuvent être confondues avec différentes espèces de pustules de nature entièrement différente. L'acné, l'impétigo et l'ecthyma syphilitiques ont quelquefois assez d'analogie avec les éruptions vulgaires de même nom, pour qu'il soit difficile de les en distinguer. J'ai vu un cas où de nombreuses pustules d'acné syphilitique répandues sur la face avaient la plus grande analogie avec la couperose vulgaire ; et le diagnostic aurait certainement offert des difficultés, si l'ensemble des symptômes et le résultat du traitement n'eussent démontré que l'affection appartenait à la syphilis. D'autres maladies de la peau, telles que la mentagre, les rupias, les lupus, ayant moins d'analogie que les précédentes avec les syphilides pustuleuses, sont même assez souvent confondues avec elles par des médecins peu habitués à l'étude des affections cutanées. On évitera une pareille confusion en se pénétrant bien des caractères généraux que nous avons assignés aux syphilides dans notre premier chapitre, et en tenant compte de quelques circonstances particulières. L'éruption qu'on observe a-t*elle la forme de l'acné? on n'aura aucun doute sur sa nature, si elle s'étend à la fois sur le tronc et les membres, ou si elle se borne, ce qui arrive assez

souvent, aux membres inférieurs; car on sait que l'acné vulgaire n'occupe jamais que les parties supérieures du tronc. Il n'en est pas de même des cas où l'acné syphilitique se fixe à la face, sur le dos, ou sur la région sternale ; alors, il peut être confondu avec les diverses variétés de l'acné simple, avec lequel il a parfois la plus grande ressemblance. Mais, dans ces cas même, on peut en général le reconnaître. En effet, il est rare que la base de quelques-unes de ces pustules ne présente pas, après la chute de la croûte, la forme papuleuse lenticulaire qui est caractéristique, ou une couleur cuivrée non moins reconnaissable. Enfin, l'acné étant toujours une espèce de syphilide voisine de la contagion, il est rare aussi qu'il n'existe pas en même temps, chez le malade, d'autres éruptions ou d'autres symptômes syphilitiques qui facilitent le diagnostic.

L'impétigo syphilitique, soit à base élevée, soit à base ulcérée, ne saurait être confondu avec l'impétigo vulgaire. Les petites croûtes granulées, impétigineuses, qu'on observe aux commissures des lèvres et autour des ailes du nez, sont faciles à reconnaître, à leur couleur terne, grisâtre, à leur base cuivrée, ou fendillée et humide. L'impétigo syphilitique le plus difficile à distinguer de l'impétigo simple est ordinairement celui qui se développe dansas cheveux, dans la barbe et sur le scrotum. Il n'a souvent, dans ces régions, ni auréole, ni base indurée ; mais l'impétigo sans base élevée est tou-

jours, comme l'acné, une éruption précoce, presque constamment mélangée d'éruptions, ou accompagnée de symptômes propres à le faire reconnaître.

L'ecthyma syphilitique, qui débute avec une certaine acuité, et se développe presque en même temps sur toutes les régions du corps, peut avoir quelque analogie avec la variole ; mais l'état apyrétique ou presque apyrétique des malades atteints d'ecthyma syphilitique, la marche des pustules qui ne s'ombiliquent pas et se développent avec une grande lenteur, puis les signes qu'on peut tirer des caractères généraux des syphilides et des symptômes concomitants de la même nature, ne permettraient pas de confondre les deux éruptions plus de quelques jours.

L'ecthyma vulgaire se distingue de l'ecthyma syphilitique par l'inflammation et la douleur qui accompagnent ses pustules, et surtout par l'absence d'une disposition sur laquelle j'ai beaucoup insisté précédemment, disposition en vertu de laquelle l'ecthyma syphilitique s'élargit longtemps par l'ulcération de sa base, après que la croûte a commencé à se former. L'ecthyma cachecticiim, variété de l'ecthyma vulgaire, où il y a le moins d'inflammation et de douleur, et où l'on observe assez souvent un agrandissement lent de la croûte, par ulcération progressive de la base, est l'éruption qu'on peut confondre le plus facilement avec l'ecthyma syphilitique. Dans ce cas, la couleur de l'auréole qui est plutôt

violette que cuivrée, et l'absence des autres caractères généraux des syphilides, indiquent encore, le plus souvent, la nature de l'éruption. Enfin, quelquefois, c'est à l'essai d'un traitement spécial qu'il faut s'en rapporter pour le diagnostic.

La mentagre, le rupia dans sa période croûteuse , le lupus ulcéré et chargé de croûtes peuvent aussi, dans quelques cas, être confondus avec des variétés de l'ecthyma syphilitique. On arrivera à distinguer ces affections, de la syphilide pustuleuse, en se rappelant toujours les caractères généraux des syphilides, et en tenantcompte des caractères particuliers des affections dont on cherche à établir le diagnostic; en se rappelant, par exemple, que le rupia est huileux dans sa première période, et que le lupus est une affection tuberculeuse qui apparaît ordinairement avant l'époque où les malades s'exposent d'ordinaire à la contagion syphilitique.

La syphilide pustuleuse est un symptôme de syphilis constitutionnelle , tantôt précoce et tantôt tardif, c'est-à-dire un symptôme tantôt voisin , tantôt éloigné de l'époque de la contagion. Le diagnostic de la syphilide pustuleuse peut être établi à ce point de vue. En général, la syphilide pustuleuse, qui s'étend aux diverses régions du corps, est rarement distante de plus de six mois de la contagion, à moins qu'elle n'ait été retardée dans son apparition par des traitements généraux.

Les syphilides pustuleuses circonscrites, qui allé-

rent profondément les tissus, qui ont un caractère de chronicité très-prononcé, arrivent, au contraire, très-rarement moins d'une année après la contagion; elles en sont, pour l'ordinaire, d'autant plus éloignées, que les caractères dont je viens de parler sont plus prononcés, en tenant toutefois compte de l'influence des traitements qui circonscrivent prématurément un grand nombre de syphilides, et leur donnent promptement un aspect chronique qu'elles n'auraient pris que beaucoup plus tard.

Ces considérations pratiques sur le degré d'ancienneté de la syphilis, d'après l'aspect qu'offrent ses éruptions, se trouvent, d'ailleurs, dans plusieurs syphilographes du seizième siècle. Gabriel Fallope dit que, si l'on voit les pustules syphilitiques envahir tout le corps, si elles se développent dans la barbe et dans les cheveux, c'est un signe que le malade a contracté le mal français depuis cinq ou six mois. Prosper Borgarrucci dit également que les pustules qui occupent le cuir chevelu et la barbe, ou qui s'étendent sur tout le corps, révèlent, en général, une infection récente : « Quœ quidem signa ut plurimùm nobis ostendunt morbnm gallicum habuisse anteà quatuor, quinque, vel sex mensibus hominem caplivum.»

Récidives. Les pustules syphilitiques sont très-sujettes à récidiver. Parmi les 72 cas que nous avons observés, 15 étaient de premières, deuxièmes, et quelques-unes même de troisièmes récidives.

Un fait plus important à connaître, c'est que les

malades qui ont été atteints de syphilide pustuleuse sont plus exposés que ceux qui ont eu des éruptions érythémateuses ou papuleuses, à des symptômes syphilitiques graves et tardifs. J'en puis donner la preuve en disant que , sur 42 malades affectés soit d'ulcères profonds de la gorge, soit de syphilide tuberculeuse ulcérée, ou de caries syphilitiques, 27 avaient eu précédemment des syphilides pustuleuses.

Enfin les pustules syphilitiques sont elles-mêmes, dans quelques cas, des récidives d'accidents constitutionnels d'une autre forme. Je les ai vues succéder à l'érythème, aux papules sèches et aux papules humides, par une aggravation de la disposition syphilitique qui se manifestait ainsi par le développement successif de formes plus dangereuses.