CHAPITRE VIII

SYPHILIDE TUBERCULEUSE.

, S I. — Définition, historique, tableau, marche des tubercules, etc.

On désigne sous le nom de tubercules syphilitiques de la peau, de petites tumeurs, ordinairement d’un rouge sombre caractéristique, solides comme les papules, se distinguant d’elles par leur volume plus considérable, par une base plus profonde, par une grande tendance à s’ulcérer. Mais on comprend aussi dans les tubercules syphilitiques de la peau, des engorgements comme furonculeux qui se forment dans les cônes celluleux du derme, puis des noyaux indurés qui se développent dans le trajet des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés, noyaux d’abord mobiles et indolents, qui finissent par devenir adhérents à la peau, et par la perforer, de même que les engorgements furonculeux, en laissant échapper une sorte de bourbillon, après l’issue duquel il reste un ulcère.

Il y a deux espèces fondamentales de tubercules, syphilitiques : 1° les tubercules secs ; 2° les tuber-

cules ulcérés. Ces deux espèces peuvent se diviser elles-mêmes en un grand nombre de variétés dont j’aurai bientôt occasion de parler.

La syphilide tuberculeuse était aussi fréquente, et probablement plus grave , au commencement du seizième sièclequ’aujourd’hui. Cependant on trouve dans les sypbilographes de cette époque peu de passages qui se rapportent bien exactement à ce genre d’éruption. La dénomination de tubercule (tnbercula), que l’on rencontre quelquefois, est plus souvent appliquée aux tumeurs gommeuses et aux exostoses qu'aux tubercules de la peau. Ce qui concerne la syphilide tuberculeuse ulcéreuse est épars dans les descriptions des ulcères; et les tubercules secs sont décrits dans les pustules sèches avec les papules, sans qu’il soit toujours facile de séparer ce qui a trait à chacune de ces deux éruptions en particulier, ainsi que j’ai eu déjà l’occasion de le dire. Fernel est peut-être le seul auteur qui ait clairement spécifié la syphilide tuberculeuse dans le passage suivant : « Quinetiam per totum corpus emergunt liventcs pustulœ verrucarum speciem reprœsent antes. »

Il faut arriver jusqu’au commencement de notre siècle pour voir la syphilide tuberculeuse constituer une espèce bien distincte. On la trouve d’abord décrite dans Àlibcrt, qui, sous le nom de tubercules syphilitiques, comprenait un moins grand nombre de lésions que nous qui suivons la classification de Willan, classification dont le principe est

do ranger sous le même nom d’ordre, toutes les affections qui ont la môme lésion élémentaire, quelles que soient les modifications consécutives que subissent ces affections.

Fréquence. La syphilide tuberculeuse n’est pas la plus fréquente des syphilides , comme l’affirme M. Cazenave. Les syphilides érythémateuse et papuleuse humide, sont beaucoup plus communes qu elle. 11 est possible qu’à Saint-Louis, où affluent toutes les formes graves et invétérées de dermatoses, la syphilide tuberculeuse soit l’affection syphilitique dominante; mais comme il serait impossible, ainsi que je m’en suis assuré, d’observer dans cet hôpital, pendant un espace de temps donné, un nombre de syphilides tuberculeuses, égal à celui dos érythèmes syphilitiques, ou des syphilides papuleuses humides qu'on observe, dans le même laps de temps, à l’hôpital des Vénériens, il en résulte que la syphilide tuberculeuse ne tient que le troisième rang sous le rapport de la fréquence.

La syphilide tuberculeuse est une syphilide tardive qui paraît rarement comme premier accidentconstitutionnel. Elle se développe ordinairement après des symptômes syphilitiques de diverse forme, après des syphilides plus superficielles, plus légères, disparues sous l’influence de divers traitements. Cependant elle se développe aussi chez des sujets qui ont été atteints vingt, trente, quarante ans avant, d'accidents primitifs pour lesquels ils s’étaient soumis à

un traitement méthodique; ce qui prouve que la disposition syphilitique une fois acquise, se détruit difficilement; que les longues années d'une santé parfaite, écoulées depuis un chancre parfaitement soigné, ne sont pas une garantie absolue de guérison radicale; et que la cessation des symptômes syphilitiques doit, selon l'expression de Vidus Yidius, plutôt être considérée comme une trêve, que comme une paix définitive: Matjis inducias fucit ( is morbus ) quam pacem.

Siège. La syphilide tuberculeuse peut se développer sur toutes les régions du corps. Voici un relevé fait sur mes propres observations, qui montre sur quelles parties s'est rencontrée le plus souvent cette affection :

La syphilide tuberculeuse occupait :

La face 20 fois.

Lelronc 22

Les membres supérieurs ifi

Les membres inférieurs 14

Le cuir chevelu 5

Le cou 8

La face dorsale des deux mains 1

Le relevé précédent est un résultat obtenu de l’analyse de soixante-dix observations. Dans plus de la moitié des cas, les tubercules syphilitiques n’occupaient qu une des régions indiquées ci-dessus. Dans les autres cas, les tubercules occupaient, à la fois, deux ou trois de ces régions, et rarement un plus

grand nombre. La syphilide tuberculeuse est donc une syphilide très-circonscrite. D’ailleurs qu’elle siège sur une ou plusieurs des régions indiquées plus haut, elle n’en occupe le plus souvent qu’une faible partie*, et dans les cas rares où elle s’étend à peu près à toute la surface du corps, elle a envahi ces différentes parties, successivement et avec une grande lenteur.

Lorsque la syphilide tuberculeuse se déclare sur la face, elle affecte le plus souvent les lèvres et le nez, dont elle ronge souvent les ailes. Sur le tronc, elle a pour siège fréquent l’omoplate, sur laquelle elle dessine ses grands cercles ulcéreux ou simplement squameux. Sur les membres supérieurs, elle occupe fréquemment la région delto'idienne inférieure, et la face postérieure et externe de l’avantbras. Dans les membres pelviens, les tubercules syphilitiques s’observent surtout aux jambes. La peau qui revêt la face interne du tibia, en est fréquemment le siège; et comme les tubercules s’ulcèrent presque toujours dans ces parties déclives, il n’est pas rare de rencontrer la peau qui recouvre le tibia, ulcérée dans la plus grande partie de son étendue. Les mains, ainsi que le montre le relevé, sont trèsrarement le siège des tubercules syphilitiques. Dans le cas unique que j’ai rencontré, des cercles de tubercules secs et squameux s’étaient étendus de l’extrémité inférieure de l’avant-bras sur la face dorsale des deux mains, et descendaient jusqu’au voisinage de l’articulation de la première phalange

avec la seconde. Les pieds sont la seule région où je n’aie pas observé la syphilide tuberculeuse.

Siège anatomique. Les tubercules syphilitiques semblent souvent débuter par une altération des follicules pileux. C’est un engorgement qui apparaît d’abord dans la peau qui forme l’orifice du follicule, s’étale et s’élève en même temps pour former ces petites tumeurs de formes variables, auxquelles on donne le nom de tubercules.

L’engorgement tuberculeux paraît, dans d’autres cas, commencer comme les furoncles, dans les cônes celluleux de la face interne du derme. La peau s’enflamme et s’amincit à mesure que se ramollit le tubercule, qui s’échappe enfin en laissant une ulcération qui attaque toute l’épaisseur du derme.

Enfin, les tubercules ont souvent pour siège, le tissu cellulaire sous-cutané. On sent au toucher, de petites tumeurs lentiformes, mobiles sous la peau, avec laquelle elles finissent toujours par devenir adhérentes, et qu’elles perforent, en donnant lieu à des ulcères difficiles à cicatriser. Les tubercules de cette dernière espèce sont aussi communs dans le tissu cellulaire sous-muqueux que dans le tissu cellulaire sous-cutané. La plupart des ulcères profonds du pharynx, du voile du palais et de la langue, reconnaissent pour cause, des tubercules perforants de cette sorte.

Description des tubercules secs. La syphilide tuberculeuse sèche se présente sous de nombreux as-

pects qui servent à établir de nombreuses variétés fondées sur la grosseur, sur la forme, sur la dispoition et la couleur des tubercules. Les uns, en effet, sont petits, durs au toucher ; ils ne font qu'une légère saillie sur la peau, mais leur base paraît en occuper toute l’épaisseur ; d'autres atteignent le volume d’un grain de chènevis, d’une lentille, d’une groseille rouge, et quelquefois môme celui d’une petite cerise. Les uns sont plats, d’autres coniques, d’autres hémisphériques. Les tubercules syphilitiques secs sont tantôt isolés, tantôt groupés; la dernière disposition est bien plus commune que la première. Les groupes peuvent être très-irréguliers, mais ils affectent le plus souvent la forme arrondie ou ovalaire, lis sont formés, parfois, de tubercules pressés, en grand nombre, les uns contre les autres; souvent alors, le derme, se trouvant très-cngorgé à la base de ces tubercules rapprochés, soulève le groupe, de manière à lui donner l’apparence d’une grappe dont les grains sont représentés par le relief de chaque tubercule [syphilis puslulans racemiformis ) : cette variété appartient particulièrement à la face.

Les tubercules en groupes affectent bien plus communément la disposition en cercle. L'aire du cercle, ordinairement débarrassée de tubercules, est toujours d’une couleur plus foncée que la peau ; trèssouvent même, elle est occupée par une cicatrice légère, d’un rouge sombre, vineux, cuivré, chargée ou non de squames. Ces cercles tuberculeux se for-

ment de la manière suivante : un ou plusieurs tubercules secs apparaissent sur un point de la peau, et s’affaissent au bout d’un certain temps. A mesure que ces premiers tubercules se flétrissent, de nouveaux se développent à leur circonférence; un cercle se trouve ainsi formé. Ces derniers tubercules entrant en résolution à leur tour, une autre poussée se fait en dehors d’eux, ce qui agrandit successivement le cercle. On rencontre des cercles de diamètres très-différents; les uns ont «à peine quelques millimètres de rayon, tandis que d’autres ont un rayon de huit à dix centimètres. Ces cercles tuberculcux, les petits surtout, sont parfois composés de tubercules très-distincts, que l’on peut compter. Bien plus souvent, ils sont confondus entre eux ; l’anneau tuberculeux consiste plutôt alors en un bourrelet dur et continu, qu’en une série de tubercules circulaires. Lorsque les tubercules syphilitiques commencent à se développer, ils sont quelquefois d’une couleur rouge assez vive. Arrivés à leur développement complet, la couleur rouge pâlit, et l'on en voit qui sont presque de la couleur de la peau. Mais ce n’est pas le cas le plus ordinaire, et les tubercules syphilitiques, à leur période d’état, et même dès leur début, présentent une couleur rouge sombre, rouge cuivré, tirant quelquefois assez sur le noir, pour qu’on les ait comparés aux fruits du mûrier noir, ou du cassis, dont ils se rapprochent aussi de temps en temps par la forme.

Les tubercules secs sont souvent tendus, lisses et luisants. Leur épiderme fin et transparent laisse trancher sur la peau voisine leur couleur cuivrée. Mais plus fréquemment encore, ces tubercules sécrètent des squames plus ou moins épaisses, et meme des croûtes minces, sans qu'il y ait nécessairement ulcération des tubercules. Ces croûtes se forment surtout quand le développement des tubercules syphilitiques a lieu avec une certaine acuité ; alors il se fait souvent, sous l’épiderme qui les recouvre, une fluxion séreuse, légère, qui se solidifie en croûtes minces, à la chute desquelles les tubercules restent intacts, lisses, sécrétant, ou non, des lames épidermiques.

Marche , durée. La marche de la syphilide tuberculeuse sèche est essentiellement chronique. Les tubercules se développent ordinairement d’une manière lente, sans chaleur et sans douleur. S’ils sont quelquefois douloureux, c’est surtout, dans certaines régions, comme la face et le cuir chevelu, et après quelques excès de veilles ou de boissons. Lorsqu’ils se couvrent de squames, ils occasionnent en général de la démangeaison.

La durée des tubercules secs est toujours fort longue. Ces tubercules résistent souvent, pendant quatre ou cinq mois, à la médication mercurielle la mieux dirigée. Quelle eût été la durée de ces tubercules abandonnés à eux-mêmes ? J’ai vu une syphilide tuberculeuse sèche, annulaire, répandue sur

le dos et les bras, qui durait depuis dix ans sans interruption, avec des alternatives de tension et d'affaissement plus ou moins grand des tubercules. Le malade n’avait jamais fait aucun traitement mercuriel régulier.

Terminaison. Les tubercules syphilitiques secs se terminent fréquemment par résolution. Ils s'affaissent, leur surface devient squameuse, et après leur résolution complète, il reste assez souvent des dépressions qui sont quelquefois indélébiles; ce qui montre que, sans s’ulcérer, la peau a cependant été altérée dans sa texture par l'hypertrophie tuberculeuse. La dépression qui succède aux tubercules, d’abord sombre, cuivrée, chargée de pigment, finit par blanchir, et à ressembler parfois, au tissu des cicatrices.

Les tubercules syphilitiques, au lieu de rester secs pendant toute leur durée, et de se terminer par résolution, s’ulcèrent assez souvent; ils appartiennent alors à la seconde espèce qui nous reste à étudier.

Description des tubercules ulcérés. La syphilide tuberculeuse ulcérée peut succéder, ainsi que je l’ai dit plus haut, à des tubercules secs qui, après être restés longtemps indolents et stationnaires, s’animent et sont rapidement envahis par l’ulcération. Elle se manifeste bien plus souvent, par des tubercules qui, dès leur début, se couvrent de croûtes sous lesquelles, après un temps assez court, on trouve une ulcération plus ou moins profonde, au

lieu de tubercules. Enfin, dans d’autres cas, ce sont des tubercules sous-cutanés, d’abord mobiles et indolents, qui s’enflamment, deviennent adhérents à la peau, et finissent par la perforer, en donnant lieu à des ulcères.

Les tubercules ulcérés, de môme que les tubercules secs, ne couvrent jamais toute la surface de la peau; ils se développent par groupes épars; et si l’on rencontre des malades dont le derme, presque entier, est sillonné de cicatrices consécutives à la syphilide tuberculeuse, cette destruction du derme s’est produite d’une manière lente et successive; elle est môme, le plus souvent, le résultat des récidives réitérées de la môme affection.

Quel que soit le point de départ de la syphilide tuberculeuse ulcérée, elle se présente sous des aspects moins variés que la syphilide tuberculeuse sèche. La forme des ulcérations, leur plus ou moins d’étendue, leur profondeur, l’épaisseur de leurs croûtes, telles sont les conditions principales dont on peut se servir pour établir des variétés dans cette syphilide.

Les groupes de la syphilide tuberculeuse ulcérée ont, en général, comme ceux de la syphilide tuberculeuse sèche, une forme arrondie. Ils représentent, même assez souvent, des cercles chargés de croûtes. Dans d’autres cas, les groupes de la syphilide tuberculeuse ulcérée sont très-irréguliers. Plusieurs groupes, par exemple, se développant sur

la même région, peuvent s’agrandir et se rencontrer; il en résulte une ulcération irrégulière dont les bords sont souvent formés par des segments de cercles qui indiquent encore le mode de développement par lequel s’est formée l’ulcération. On observe aussi des ulcères tuberculeux qui, s’avançant dans une seule direction, finissent par représenter des bandes allongées, des spirales, ou toute autre figure sans régularité.

La sypbilide tuberculeuse ulcérée peut occuper une surface plus ou moins grande de la peau. L’état syphilitique ne se révèle souvent que par une seule ulcération, par un seul groupe de tubercules ulcérés. 11 se traduit, dans d’autres cas, par des ulcérations plus ou moins nombreuses. Quel que soit le nombre des ulcères tuberculeux, leur diamètre est extrêmement variable; ils peuvent avoir depuis un, ou deux, jusqu’à quinze ou vingt centimètres de diamètre. Ils couvrent parfois toute une région , comme la face, l’épaule, les lombes, le ventre. Lorsque la sypbilide tuberculeuse a une telle disposition à s’agrandir, elle peut envahir la plus grande partie du corps. J'ai vu quelques sujets dont plus de la moitié de la peau était couverte ainsi d’ulcères ou de cicatrices. La sypbilide tuberculeuse ulcéreuse qui envahit, de proche en proche, de grandes surfaces, constitue cette variété remarquable qu’on désigne sous le nom de sypbilide tuberculeuse ulcérée

serpigineuse, forme peu grave, si elle ulcère très-