SYPHILITIQUE

Les syphilographes ont divisé les chancres en un grand nombre d’espèces dont il est inutile de donner ici la nomenclature. Voici celles qui me paraissent devoir être admises.

11 faut reconnaître d’abord deux espèces fondamentales de chancre : 1° le chancre induré; 2" le chancre non induré.

Chacune de ces espèces, suivant sa disposition plus ou moins grande à ronger les tissus, peut revêtir une des formes secondaires suivantes :

I" Érosion chancreuse. L’ulcération n’attaque pas toute l’épaisseur de la membrane qui en est le siège ; ce chancre n’est jamais taillé à pic ; il ne laisse pas de cicatrices.

2° Chancre ulcéré simple. La peau, ou lamembrane muqueuse, sontdélruites dans toute leur épaisseur. Guérison avec cicatrices.

3° Chancre phagédénique circonscrit , à fond ordinairement pultacé. Guérison avec cicatrices.

4° Chancre phagédénique non circonscrit , serpigineux ou ambulant. Durée indéfinie. 11 laisse des cicatrices semblables à celles des profondes brûlures.

5° Chancre gangréneux ou charbonneux; il détruit avec une grande rapidité les tissus, qu’il transforme en escarre noire.

Ces divisions étant établies, à quelle espèce, à quelle variété appartenaient les chancres qui ont précédé l’érythème syphilitique ? Voici le résultat fourni par le dépouillement de cent soixante-dix observations , dans lesquelles j’ai noté avec soin la forme du symptôme primitif dont il s’agit :

L’érythème a été précédé de chancre

induré, 157 fois.

de chancres dont l'induration

était douteuse 13 lois.

Les chancres indurés appartenaient, à diverses variétés , parmi lesquelles on comptait :

Érosions chancreuses 143

Ulcérations simples de toute l’épaisseur de

la membrane, siège du mal 8

Chancres phagédéniques circonscrits, à fond

pullacé C>

Les chancres qui ne présentaient pas d- induration manifeste, appartenaient aux variétés suivantes :

Érosions chancreuses.. . . : 3

Ulcérations chancreuses simples, attaquant toute l’épaisseur de la membrane tégumentaire, (> Ulcérations phagédéniques circonscrites, à

fond pultacé ' 1

On voit quelle énorme proportion forment ici les chancres indurés. Si leur prédominance est proportionnellement la mémo dans les autres svphilides, il faudra bien admettre une étroite connexité entre la forme indurée du chancre et les accidents constitutionnels, puisqu'il est certain d'ailleurs, qu'il n'existe jamais d’induration dans les chancres à la suite desquels on n’observe pas d'accidents syphilitiques consécutifs.

Les treize chancres dont j'ai considéré l’induration comme douteuse, sont la plupart notés dans mes observations comme des ulcères non indurés. Si je

HO

les consigne ici comme des cas douteux, c’est que plusieurs d’entre eux ont été observes à une époque où je n’avais pas encore, relativement à l’induration spécifique, les notions pratiques que j’ai acquises depuis , et que les autres ayant déjà une longue existence au moment de mon examen, l’induration avait pu disparaître , soit par les progrès destructeurs de l’ulcération, soit par l’influence résolutive du mercure dont les malades avaient fait usage depuis le début du mal.

L’érythème syphilitique ne succède pas indifféremment à toutes les variétés du chancre. Je ne l’ai jamais observé à la suite du chancre niserpigineux, ni charbonneux. Ce sont, les trois autres variétés de l’ulcère primitif qui, dans cent soixante-dix cas, ont précédé l’érythème dans les proportions suivantes : Érosion chancreuse, 14C fois.

Ulcération chancreuse circonscrite, à bords taillés à pic, attaquant toute l’épaisseur de la membrane qui en est le siège, 1 4 »

Ulcération phagédénique circonscrite, à fond pultacé, creusant les tissus un peu au delà de la membrane tégument aire, 10 »

Les chancres érodés tiennent tant de place dans ce relevé, que les deux autres variétés peuvent être considérées comme ne précédant qu’exceptionnellement l’érythème. Nous verrons, plus loin, le même résultat se présenter dans l’étude de toutes les syphilides à formes sèches et bénignes , tandis que les syphi-

] il

lides pustuleuses et les affections ulcéreuses graves, se montreront, au contraire, précédées le plus souvent de chancres ulcérés, profonds, avec tendance fréquente à la marche phagédénique.

Ces rapports de forme et. de gravité entre le chancre et les accidents consécutifs qui le suivent, sont si réguliers et si constants, que, si une exception se présente , il est presque toujours facile d’en trouver la raison dans quelque circonstance accidentelle. Ainsi, dans les dix cas d’érythème syphilitique où le chancre antécédent prit la forme phagédénique, il est à remarquer que six de ces chancres se trouvaient cachés sous un phimosis inflammatoire; deux avaient été traités, dès leur début, par des préparations mercurielles prises à l’intérieur, et les deux derniers étaient accompagnés d’un érythème mêlé de pustules d’ecthyma, lorsque le traitement mercuriel fut commencé; d’où l’on peut inférer, avec assez de probabilité, que la forme phagédénique du chancre a été accidentellement produite par l’étranglement de l’ulcère sous un prépuce étroit, dans les premiers cas; et que, dans les autres, le chancre phagédénique allait peut-être devenir le point de départ d’une affection cutanée plus grave que l'érythème, si le traitement mercuriel n’y eût mis obstacle.

D’ailleurs, les chancres phagédéniques étaient tous assez circonscrits, et ne déterminèrent pas de pertes considérables de substance. Leur durée varia de deux à quatre mois. Ceux qui siégeaient sur le gland ou

sur la face cutanée du prépuce, laissèrent des cicatrices indélébiles, semblables à celles des brûlures du troisième degré.

Je n’ai rien à dire sur les quatorze cas où le chancre revêtit la forme ulcéreuse simple, sans tendance au phagédénisme, sinon que leur durée varia de six semaines à quatre mois et demi, et que la [duparl de ceux qui avaient pour siège une membrane muqueuse, laissèrent des cicatrices à peine appréciables.

Mais les cent quarante-six érosions chancreuses offraient, sous le rapport de l’étendue, de la marche et de la durée, de nombreuses variétés qu'il importe de faire connaître.

Ces érosions étaient en général très-circonscrites et d’une forme à peu près arrondie; on les voyait cependant former, parfois, de larges érosions suppurantes, sans forme déterminée. C’est surtout en arrière de la couronne du gland, qu’on rencontrait de ces chancres étalés, simulant des balanites inflammatoires, dont on ne pouvait les distinguer que par l’inoculation, à moins qu’un des points de la surface érodée , ordinairement celui par lequel avait débuté le chancre, ne présentât une induration caractéristique.

Dans quelques cas, l’érosion virulente avait une si petite étendue, sa suppuration était si peu abondante cl sa cicatrisation tellement rapide, qu’à défaut d’une induration caractéristique de la base de l’érosion , il

était permis de rester dans l'incertitude, je ne dis pas sur la forme du chancre , mais sur la nature même de la maladie : six semaines à deux mois d’expectation , après lesquels des symptômes d'infection générale commençaient à se manifester, ont plus d'une fois été nécessaires pour lever tous les doutes.

Dans d'autres cas où l’érosion chancreuse siégeait sur la peau ou sur une partie de membrane muqueuse exposée à l'air; la suppuration se desséchant en croûtes, donnait au chancre, tantôt l’apparence d'une pustule d’eethyma , tantôt celle d’une éruption psydraciée et squammeuse; apparence trompeuse, quia induit en erreur plus d’un syphilo— graphe, ainsi qu'on peut s’en convaincre en lisant un certain nombre d’observations dans lesquelles on voit la syphilis débuter par une pustule isolée d’ccthyma, à la suite d'un contact impur. Mais il n’est pas rare d’apercevoir , par les détails mêmes de ces observations, tels que : caractères et marche de la pustule initiale, engorgement des ganglions les plus voisins, espace de temps écoulé entre le début de la pustule d’ecthyma et celui de la syphilide ; il n'est pas difficile de voir, dis-je, que cette prétendue pustule d’ecthyma n’est autre chose qu’un chancre méconnu, parce qu’il s’est couvert d’une croûte au contact de l’air, et qu’il s'est trouvé situé, dans la plupart des cas, loin des organes génitaux.

C’est donc faute d'avoir bien connu les caractères du chancre, que les syphilographes dont je viens de

parler, ont parfois confondu entre eux des symptômes très-distincts, retombant en cela dans l’erreur des premiers médecins qui observèrent la syphilis et qui la délinirent une maladie pustuleuse débutant ordinairement par les organes de la génération et s'étendant de là sur tout le reste du corps. Par cette définition, le chancre se trouvait assimilé aux éruptions générales qui lui sont consécutives. Mais cette confusion du chancre avec les accidents plus tardifs qui en dérivent, n’est plus permise aujourd’hui, après les travaux de Hunier et de M. Ricord qui ont tracé une ligne de démarcation rigoureuse entre les symptômes primitifs et les symptômes secondaires de la syphilis, en fixant irrévocablement leurs caractères distinctifs.

Les érosions cliancreuses d’un diamètre variable, d'une forme arrondie ou irrégulière, formaient des surfaces planes, de niveau avec les parties saines environnantes. Elles n’avaient jamais un fond déprimé ; assez souvent même, elles devenaient saillantes, soit par le développement de bourgeons charnus, soit par l’accroissement de l’induration de leur base.

Ces érosions contagieuses s’éloignaient donc complètement de la forme que les définitions classiques assignent au chancre. Ne lit-on pas, en effet, dans des traités encore récents : Le chancre induré est un ulcère rond.... dont 1 ouverture est taillée comme à l' emporte-pièce , etc. ? C’est précisément une proposition en tout point contraire à celle-ci, qui serait vraie pour le chancre érodé qui a précédé, dans plus

des trois quarts des cas, l’érythème syphilitique. 11 y a cependant beaucoup de médecins qui prennent encore à la lettre cette définition du chancre, incomplète et par conséquent erronée. Aussi, ne faut-il pas s'étonner de voir nier la nécessité de la préexistence du chancre à tout état syphilitique général, de voir l'importance de l induration du chancre mise en doute par ceux qui la méconnaissent, à moins qu'elle n’ait pris des proportions considérables, ou qu’elle ne coïncide avec certaines formes du symptôme primitif.

La durée moyenne des érosions chancreuses n'a pas été, en général, beaucoup moins longue que celle du chancre ulcéré simple, ou du chancre légèrement

Une seule fois, elle ne fut que de vingt-cinq jouis, et dans la plupart des cas elle dépassa deux mois.

Un fait plus important à signaler, c’est que les deux tiers des chancres érodés ne donnèrent pas lieu à des cicatrices durables, que la suppuration eut été courte ou prolongée. Ceux qui laissèrent des cicatrices indélébiles siégeaient sur le bord de la couronne ou sur le tissu cutané.

J’ai compris dans la durée des chancres, tout l’espace de temps qui s’écoule entre le jour de la contagion et celui où l'ulcère se cicatrise. Cependant, le pus virulent déposé sur un tissu n'y détermine pas instantanément une sécrétion d’ une nature semblable

a la sienne, et ledébut du chancre ne date réellement

que de l’instant où la sécrétion contagieuse s’établit. Mais il est rare que le médecin soit consulté au début réel du chancre, la plupart des malades ne réclamant lés secours de l’art que plusieurs semaines après la contagion. Si l’on pouvait accepter leur témoignage à ce sujet, on obtiendrait des résultats bien différents de ceux que j’ai donnés plus haut. La plupart des chancres auraient eu, en réalité, une durée beaucoup plus courte; ainsi, des malades parlaient de chancres parus et cicatrisés dans l'espace de huit jours et môme de quatre jours. Mais, dans ces cas, il s’était toujours écoulé vingt-cinq ou trente jours entre le moment de la contagion et celui de l’apparition du chancre. Reste à juger si ces longues incubations sont réelles, et surtout si elles sont aussi fréquentes que les rapports des malades le feraient supposer. Ce qui permettrait le plus d’en douter, serait le grand nombre de sujets sous le prépuce desquels j’ai trouvé des chancres indolents qu’ils ne soupçonnaient pas. Ces malades venaient ordinairement consulter, soit pour un engorgement douloureux des ganglions de l’aine, soit pour des symptômes commençants de syphilis générale. Interrogés, ils déclaraient n’etre atteints d’aucun symptôme primitif; et cependant le plus léger examen suffisait pour faire découvrir un chancre dont le malade paraissait ignorer l’existence.

Ces faits viennent corroborer ce que j’ai dit précédemment du degré de confiance à accorder aux récits

AFFECTIONS SVl'HILlTIQOES DL LA L'LAU.

de ces malades qui , plusieurs mois après la contagion, se présentaient avec un érythème syphilitique, en assurant qu'ils n’avaient pas eu de symptôme primitif. Ces faits montrent aussi que l’absence de cicatrice ne saurait prouver qu'il n'a pas existé de chancre, puisque, sur cent quarante-six érosions chancrcuses indurées, suivies bientôt de symptômes de syphilis générale, il s’en est trouvé à peine un tiers qui aient laissé de visibles stigmates.

$ VI. — Ut t'ÉTAT DES GANGLIONS DANS LA SPHERE D’ABSORPTION DbSQLEl.S ■NE TROUVAIT LE CHANCRE QU A PRECEDE l’ÉRYTHÈHE SYPHILITIQUE.

Les chancres qui ont précédé l’érythème syphilitique, ont presque tous été accompagnés de l’engorgement de quelques ganglions auxquels aboutissaient des vaisseaux lymphatiques venant de l’ulcération ehancreuse.

Sur cent vingt cas de chancres précurseurs de l’érythème :

Cent seize étaient

accompagnés d’adénite indo-

lente non suppurée ;

Un seul était accompagné d’un bubon suppuré ;

Trois enfin n’étaient pas accompagnés d’adénite appréciable.

Les chancres de la vulve, ceux du méat urinaire et de toute la surface du pénis, ceux du scrotum et de de la région hypogastrique, avaient pour satellites,

des bubons inguinaux. Il en était de même des chancres de l’anus; mais avec celte particularité que les ganglions les plus externes du pli de l’aine étaient, dans plusieurs cas, tuméfiés en même temps que ceux de la partie moyenne de cette région. J’ai déjà dit quelle importance M. llicord attachait à ces engorgements ganglionnaires avoisinant l’épine iliaque antérieure et supérieure, en les considérant comme un des signes les plus positifs du chancre anal, qui est très-souvent difïicile à reconnaître. Les chancres des lèvres, de la pointe et des bords de la langue réagissaient sur les ganglions sous-maxillaires, tantôt sur ceux de l’angle maxillaire, tantôt sur ceux qui sont placés sous sa branche horizontale ou au niveau de son apophyse génienne.

Le nombre des chancres n’a jamais paru avoir de rapport avec celui des ganglions engorgés ; car l'adénite a presque tou jours été multiple, que le chancre fût ou non solitaire.

Les chancres qui étaient situés à peu près sur la ligne médiane du corps, ont, en général, provoqué l’engorgement des deux chaînes ganglionnaires latérales et correspondantes. Dans un certain nombre de cas, cependant, l’adénite était unilatérale; mais alors ce n’était pas toujours le groupe de ganglions placé du même côté de la ligne médiane que le chancre, qui en subissait l’influence; le chancre avait assez souvent une action croisée; un bubon survenait dans l’aine gauche, quand le chancre était situé

à droite sur le prépuce, anomalie qui trouve facilement son explication dans la disposition anatomique des vaisseaux lymphatiques, dont les anastomoses fréquentes et l’enchevêtrement rendent leur séparation illusoire au niveau de la ligne médiane du corps.

La plupart des malades rapportaient que l’adénite s’était développée, tantôt en même temps que le chancre, tantôt quelques jours ou quelques semaines après lui. Un petit nombre d'autres affirmaient que le bubon avait paru plusieurs jours, quelquefois même plusieurs semaines avant l’ulcère. Mais il n’y a rien de moins prouvé que cette subversion dans l’ordre naturel d’apparition des premiers accidents de la syphilis. Je n’ai jamais pu l’observer de mes yeux; elle n’existe probablement que dans les récits des malades, à qui leur incurie ou une grande indolence du chancre a pu faire croire parfois, à une pareille évolution des symptômes. Ce qui tendrait à confirmer cette manière de voir, c’est le nombre assez grand de ces malades, dont j’ai déjà parlé, qui venaient me consulter pour des engorgements ganglionnaires, pour des affections secondaires de la gorge, uniques symptômes dont ils fussent atteints, assuraient-ils, quoiqu'ils eussent des chancres encore en suppuration dont ils ignoraient l’existence.

Les bubons symptomatiques du chancre précurseur de l’érythème consistaient souvent en une tuméfaction légère de quelques ganglions, ne dépassant

AFFECTIONS SYPHILITIQUES r>F. I, A PEAU.

pas le volume d’une aveline de moyenne grosseur , en général mobiles et indolents, et réunis entre eux par des cordons durs que des dissections m’ont démontré n’étre qu’une réunion de vaisseaux lymphatiques entourés d’un tissu cellulaire induré.

Dans une autre forme de l’adénite, presque aussi commune que la précédente, les ganglions médiocrement tuméfiés, au lieu de rester distincts les uns des autres, étaient réunis et entourés par des couches épaissies de tissu cellulaire; ils formaient une masse à peu près indolente, encore mobile en totalité, qui dans l’aine, par exemple, se présentait ordinairement sous la forme d’une corde dure, cylindrique ou fusiforme, de volume variable, tendue dans le sens du pli inguinal, qu'elle remplissait dans l’étendue de six à huit centimètres.

Une troisième forme moins fréquente de l’adénite se caractérisait par la tuméfaction d’un certain nombre de ganglions réunis en masse arrondie, proéminente, et variant du volume d’un œuf de pigeon à celui d’un œuf de poule. Ces tumeurs, qui sont le bubon, à proprement parler, étaient en général immobiles, quelquefois assez douloureuses, et la peau était souvent adhérente et rouge à leur surface.

L’adénite, arrivée, dans la plupart des cas, à son summum de développement dans le mois qui suivait la contagion, rétrogradait le plus souvent lorsque les premiers symptômes de l'infection générale commençaient à se manifester. Quelquefois, au contraire,

restée stationnaire jusqu’au moment du début de l’érythème , on la voyait prendre une activité nouvelle, lorsque les premiers accidents généraux de la syphilis venaient à se manifester.

Cette marche des bubons indique immédiatement combien leur durée a dû être irrégulière. Elle l’a été, en effet ; car les uns de ces engorgements ganglionnaires se sont dissipés en un mois ou six semaines, tandis que d’autres ont persisté plusieurs mois, lors meme que les malades étaient soumis à un traitement méthodique.

Mais, quelle que fût la durée de ces adénites, elles se sontterminées ordinairement par résolut ion / quelquefois par délitescence, et presque jamais par suppuration. La rareté de ce dernier mode de terminaison a dépassé toute prévision, puisque je n’ai trouvé, sur cent seize malades atteints d’érythème, qu’un seul cas de bubon suppuré; cette suppuration eut lieu dans une masse de ganglions inguinaux tuméfiés qui, après être restés deux mois à peu près indolents, s’enflammèrent rapidement et se ramollirent au moment de la cicatrisation des chancres et au début des prodromes de l’érythème syphilitique.

C’est un fait méconnu par la plupart des svphilographes, et trop ignoré des praticiens, que cette rareté du bubon suppuré dans les cas de chancre qui précèdent, je ne dis pas seulement l’érythème, mais encore tous les autres symptûmes par lesquels peut

se manifester la syphilis générale. Ce fait, à raison des indications qu’on en peut tirer, mérite pourtant d’être connu, ainsi qu’un autre fait inverse, tout aussi ignoré et tout aussi vrai que le précédent, et qui dérive pour ainsi dire de lui ; je veux parler de la rareté de la syphilis générale à la suite des bubons suppurés consécutifs aux chancres. Ce n’est pas à dire cependant, qu’il faille considérer comme fatalement destiné aux accidents de la syphilis généralisée, tout sujet atteint d’engorgements ganglionnaires indolents symptomatiques de chancres , ni qu’il suffise de voir se terminer par suppuration le bubon satellite d’un chancre pour déclarer le malade à l’abri de toute manifestation constitutionnelle. 11 est certain, en effet, qu’un grand nombre d’adénites non suppurées, ne sont jamais suivies d'infection générale, et qu’un petit nombre de bubons suppurés sont suivis de syphilis généralisée. Mais si la suppuration des bubons et leur indolence ne sont pas des signes d’une valeur absolue, ils permettent au moins d’établir de fortes présomptions sur la marche ultérieure de la maladie, et fournissent, par conséquent, des indications diagnostiques et thérapeutiques importantes. Même à longue distance de la contagion, les renseignements fournis sur la marche des engorgements glandulaires qui accompagnaient un chancre, peuvent guider dans l’appréciation de certains symptômes dont la nature paraît douteuse. Une éruption cutanée, une ostéite, par exemple,

sont-elles présumées plutôt que démontrées syphilitiques ? En pareil cas, si vous trouvez pour antécédent un chancre accompagné d'un bubon suppuré, il y a peu de probabilité en faveur de l'origine syphilitique de l’affection cutanée ou de l’ostéite. Et s'il n’est pas alors absolument contre-indiqué d’administrer le mercure, la prudence prescrit du moins au médecin de n’en pas faire usage au delà du temps nécessaire pour en essayer l’influence.

Les premiers syphilographes n’admirent pas le bubon suppuré au nombre des symptômes qui précédaient les éruptions générales alors appelées le mai français ; et lorsque le mercure eut été reconnu comme un agent efficace contre la nouvelle maladie, ils ne soumirent pas indistinctement à ce remède les individus atteints d’ulcères des organes génitaux et de bubons, quelle que fût la forme de ces accidents. C'est ce qu'il est facile de constater en lisant leurs écrits. Mais la première moitié du seizième siècle n’était pas écoulée, que l’on commençait déjà à s’écarter de ces saines doctrines, ainsi que je le montrerai dans un des prochains paragraphes. Toutefois, lorsque le bubon suppuré eut été englobé dans les symptômes du mal français, des médecins firent immédiatement remarquer que cet accident, nouvellement observé dans la syphilis, semblait préserver des manifestations générales de celte maladie. On peut consulter à ce sujet Nicolas Massa, Mathiole, Antoine Lecoq et Botal; ils font tous cette réflexion, et Guillaume Bon-

dolot se rapproche davantage encore de la vérité en disant que les bubons rétrocédés ou indurés et sans tendance à la suppuration, sont des signes certains d’une syphilis générale imminente : « Si qui dolores pntiantur, præcesseritque exulceralio in menlnJà inlrà vcl extra et bubones venerei qui non profluxennt sed retrocesserint vel indur ati sint, eosmorbo gallico laborare cerli ) et intrépide, eliamsi négent, afjirmare jpossumus. »

§ VII. — De l’état des vaisseaux lymphatiques aboutissant d’une part au chancre et de l’autre aux ganglions