DES ANGINES ERUPTIVES EX GENERAL

I. Il semble que la dénomination d'angines éruptives que j'ai adoptée est assez claire pour qu'il n'y ait pas lieu d'en préciser le sens. Et cependant, en cherchant à définir le mot d'éruption, je me suis trouvé en présence de difficultés mal aisées à résoudre.

A mesure que la pathologie s'est subdivisée davantage, les termes ont pris une acception plus limitée. On disait autrefois d'un homme qu'il avait une éruption à la peau, on ne le dit plus aujourd'hui que si le malade est affecté d'une fièvre éruptive. Le mot d'exanthème, réservé à la dermatologie, a remplacé celui d'éruption qui s'appliquait aussi bien aux membranes muqueuses ou même aux membranes séreuses. qu'à la peau.

Quelques médecins ont proposé le nom d'exanthème pour les éruptions dont la surface cutanée n'est pas le siège. Admettre cette distinction, c'eût été contredire la donnée générale de ce travail, où j'ai eu surtout en vue de prouver que les éruptions, quel que soit leur siège, doivent rentrer dans un seul et même cadre nosologique.

J'appellerai 'lune angines éruptives toutes celles qui accomplissent leur évolution à la façon des exanthèm à-dire qui, limitées à quelques-uns des éléments anatomiquesdela membrane muqueuse, donnent lieu aux lés spécifiqui sous les titres de vésicule, de pustule,

de bulle, etc. C'est assez dire que la pathologie cutani , ricin vations et assise sur des fondements si solides,

sert et doit servir de type pour constituer la pathologie membranes muqueuses de la g - .

On lira dans les chapitres suivants la description des diverses formes, aussi exacte que j'ai pu la tracer, avec les sources de mon expérience; mais avant d'abordi - par-

ticuliers e1 de donner la caractéristique d< était

nécessaire d'établir les caractères du genre ou de la cl C'est »ité qui explique et peut- être justifie

loppements où j'entrerai dan- mbule.

II. La membrane muqueuse qui revêt la cavité buccale, le pharynxel les 3,'ét qui descend jusqu'au larynx,

peut être subdivisée anatomiquemenl en plusieurs régions. : i. dos conn anatomiques laissenl

rement à désirer, une rare exception, la patho-

nuit . jusqu'à meilleur informé, de plus an ments.

La • qui ta]

ite tout d'abord une n distincte; elle a des lésions qui lui sont propres e1 qui ne dé- ,1 limite, quelle il leur intensité. J'en

L'éruption aphtheuse, maladie plus que commui

te dans des vésicules qui se rom- '-ii donnant lieu à une ulcération à 1 minces, a fond blam el souvent très- douloureuse.

L'éruption i si ou dis< n te, ou conflui externe,

non à une disposition • Dans lesdeui cas, quelles que -"i' ni leurdun ut leur confluence, les aphthi I sur les i

ANGINES ERUPTIVES. i

cives, sur les joues, sur les lèvres, sur les bords ou vers la pointe de la langue; ils s'étendent à la voûte du palais, mais jamais ils n'empiètent sur le voile palatin et ne viennent même accidentellement se fixer sur le pharynx. Et cependant les substances irritantes qui ont donné naissance aux aphthes n'ont pas limité leur action à ces parties; et cependant la disposition générale qui les a provoqués assignait encore moins des limites à leur développement. Par contre, sans insister sur la réciproque, combien est petit le nombre des éruptions de l'arrière-gorge, qui s'aventurent, pour ainsi dire, dans la cavité buccale. Les fièvres éruptives et la syphilis sont presque seules assez envahissantes pour passer outre à ces barrières, pour tout atteindre à la fois, pour s'expatier sur la peau, sur les muqueuses de l'œil, du nez, de la bouche, de la gorge et probablement bien au delà.

Il est notable que les aphthes si fréquents à la pointe de la langue ne se propagent pas à la base de l'organe qui appartient à la sphère de l'arrière-gorge.

L'autre exemple est moins concluant. On sait qu'il se produit sur le bord dentaire des gencives une lésion à laquelle un certain nombre de médecins persistent à donner le nom de diphthérie gingivale. Bretonneau, s'appuyant sur cette identité à laquelle il attachait l'importance d'une visée théorique, avait affirmé tout d'abord que la diphthérie gingivale, importée à Tours par la légion vendéenne, y était devenue l'origine d'une épidémie de croup. Chez les soldats, la diphthérie s'était bornée aux gencives ; chez les enfants de la ville, la contagion avait porté le mal jusque dans l'arrière-gorge.

L'explication, comme je le montrerai ailleurs, a été délaissée par l'illustre maître, qui continuait néanmoins à admettre que la diphthérie des gencives était de même nature que celle du pharynx. Or, ni Bretonneau, ni ceux qui ont accepte son opinion, n'ont jamais vu la diphthérie gingivale s'étendre par propagation à l'arrière-gorge, pas plus qu'on n'a vu le croup attaquer les gencives.

C'est déjà un fait assez significatif que la diphthérie généralisée, apparaissant sur toutes les surfaces à vif, quelles

i TRAITE DES ANGINES.

qu'elles soient, prête à Gxer son siège partout où la peau est accidentellement transformée en une sorte de membrane mu? queuse, oe -'< laie pas dans La bouche, épargne toute la muqueuse qui confine au voile du palais et laisse indemne la voûte palatine.

Il faut donc, et tous les faits concordent au même résultat, reconnaître que la membrane muqueuse, qui revêt les cavités qu'on pourrait appeler le vestibule des appareils digestifs et respiratoires, doit être partagée en régions pathologiques, si. au lieu de constater la loi générale, on entre dans les détails, on peut, pour chaque maladie, tracer la carte topographique de son domaine. Ces délimitations sont plus praticables quand il s'agil des éruptions proprement dites que lorsqu'on envi- - les maladies catarrhales ou inflammatoires, donl les limites soni moins précises et qui cependant oe se portenl pas indifféremment et au hasard sur toutes les surfaces.

Parmi les éruptions angineuses, quelques-unes, comme L'acné, L'herpès, < te, ne dépassent jamais les limites de l'arrière - g d'autres, telles que la variole, la scarlatine, etc., irradiant de L'arrii re-gorge comme d'un centre, se projettent dans diverses directions : il n'en est aucune qui ait son principal en avanl du voile du palais. Non-seulement L'éruption est de moins ru moins confluente à mesure qu'on s'éloigne de L'isthme, mais chronologiquement c'esl toujou] l'arrii - ge qu'ont apparu les premières manifestations. Cette règle convienl même à la plupart des angines syphilitiques : bien qu'il De soil pas rare d'observer des pi. murs muqueuses sur le bord libre des lèvres, à la base des gencives, ii s piliers sont i ertainemenl leur siège de prédilection.

convienl cependant d'établir une réserve pour les maladies < ruptives, qui se propageanl à la gorge ou à la cavité buccale, dans le décours d< leur évolution cutanée, ne >'\ nt qu'exceptionnellement. Tel est le cas du pemphigus, de la psoriase, etc., qui affectent indifléremmenl les gencives, la langue, Les joues ou le gosier, sans jamais avoir leur point

d'origine sur I. mbrane muqueuse. Quelque intérêt

qu'ofl i i ■ tudi de ces éruptions, i Lies ue rentrent pas dans !<•

ANGINES ÉRUPTIVES. .'i

cadre des angines proprement dites, et je me contente de les mentionner.

III. Nous avons à notre service, pour apprécier la nature des éruptions gutturales, deux procédés qui reposent sur une comparaison entre les exanthèmes de la membrane muqueuse et les exanthèmes cutanés. Dans un cas. nous cherchons, étant donnée une affection manifestement éruptive de la gorge, de quel exanthème elle reproduit les caractères classiques. Dans l'autre, sans classer l'éruption d'après les caractères qui lui sont propres , nous constatons qu'elle coexiste avec une éruption cutanée, dont elle n'est qu'une des expressions. La première méthode est essentiellement naturelle ; la seconde est fondée sur ce qu'on pourrait appeler la loi de coïncidence. De ces deux procédés d'investigations, c'est celui qui présente le moins de garanties scientifiques, auquel on accorde le plus de confiance.

Que dans le cours de la scarlatine on constate une rougeur ardente de l'arrière-gorge, que dans la première période de la rougeole on note une éruption papuleuse du voile du palais, personne n'hésitera sur le diagnostic de la lésion ; qu'un malade atteint d'herpès labial présente en môme temps des ulcérations blanches, agminées douloureuses, des piliers ou des amygdales, etc., on admettra sans objection qu'il est affecté d'un herpès guttural. En raisonnant ainsi, on limite la certitude à l'évidence , et on restreint singulièrement le champ de l'investigation. S'il n'y a d'affection de la gorge qui mérite le nom de rhumatismale que celle qui coïncide avec un rhumatisme articulaire aigu, il faudra nier l'existence de l'espèce, puisque l'angine rhumatismale se montre presque toujours, sinon toujours, avant les manifestations articulaires.

En suivant la méthode naturelle, c'est-à-dire en classant les éruptions de l'arrière-gorge conformément à ce qu'enseigne leur observation directe, le médecin encourt des chances d'erreurs que de nouvelles recherches auront à redresser. Par contre, il apprend à déterminer des lésions mai

définies. Ces éruptions gutturales, indépendantes, sans relation actuelle avec une maladie de la peau, n'eu peuvent aoins être rapprochées par leur évolution des affections cutanées identiques ou analogues. C'est certainement la si Mirer d'information la plus riche et la plus pi'

Enfin il se peut que l'arrière-gorge soit le siège di érupti gués à la peau. Là, une plus

grande est commandée; mais, sans entrer dans le domaine des hypothèses, encore est-il permis lier les faits el de

proposer les questionsà résoudre. Tel -angines

diphthéroldes et diphthériques. N'a-kou pas quelque de supposer qu'un certain nombre ne sont que la seconde d'une affection éruptive dont le premier temps nous aurait échappé ? Ne voit-on pas la diphthérie survenir à la suite de' La scarlatine? N'a-t-i sion si

fréquente des épidémies de rougeole et de croup? En considéranl les divers mode- par lesquels s'engendrent les fausses membranes, me constate-t-on pas la tendance qu'ont les éruptions de : après elles <l<'s ulcères superficiels qui • ivrenl de productions pseudo-membraneu

ite de preuves suffisantes, il ne m'a pas paru que la diphthérie dût Qgurer dans la cl ingines éruptives cru au contraire avoir le droit d'\ inscrire les affectioi philitiques à titre de syphilides, sans exclure même les plaques muqueuses donl la natur< esl encore imparfaitement définie. La même hésitation se représente à propos di gines qui accompagnent la Dèvre typhoïde el de celles qui surviennent dans la période de réaction <lu chol

IV. En comparant la marche des exanttn ni»'- gutturaux 1 1 des exanthèmes cutanés, on peul dire, saut une exception, celle de la syphilis, que le développement des éruptions esl plus hâtif, quand elles Be produisenl but la membrane muqueus< que lorsqu'elles ont pour Biége l'enveloppe cutan ainsi que 1 1 rougeole gutturale précède la rougeole cutanée, qui l'érythème scarlatineui commence par la gi

Il est également vrai que leur marchi est plus aigui

ANGINES ERUPTIVES; 7

si l'on veut, plus rapide. Il suffit de considérer, pour convaincre, l'éruption varioïique et l'herpès guttural. Est-ce le fait du tissu? Est-ce parce que les surfaces sont constamment jnbréfiées el ainsi entretenues dans un état d'humidité

toute favorable? J'inclinerais à adopter cette dernière explication.

Tout le monde sait que l'herpès labial prend, lorsqu'on peut le recouvrir d'un simple cataplasme, l'aspect de l'herpès de l'arrière-gorgc. On sait moins combien les pustules varioliqucs peuvent être heureusement modifiées par des applications humides. Depuis qu'à la suite d'expériences trop timides, j'ai acquis la conviction que la variole cutanée était avantageusement traitée par les applications humides, j'ai fait un meilleur usage des bains dans le traitement de cette maladie. Je n'hésite plus à prescrire des bains simples ou surtout médicamenteux, dès que la période de suppuration est en décroissance, et j'en suis à me demander si, des le premier jour, les bains ne rendraient pas les plus signalés services, tant je me loue de leur emploi.

Y. Si elles sont de moindre durée, les éruptions gutturales ne se résolvent pas aussi nettement que celle? de la peau. A la peau, la lésion appelle souvent une éruption similaire, mais elle provoque plus rarement une inflammation proprement dite. Ainsi un furoncle sera l'occasion d'une poussée de vésicules ou de pustules qui naîtront, soit dans son voisinage, soit dans une région plus éloignée.

Les angines éruptives limitées à une région pathologique qu'elles ne sont pas apte- à franchir, ne sollicitent pas d'autres éruptions sur les membranes muqueuses des parties voisin-. Elles deviennent par contre le point de départ d'une phlegmasie secondaire, non éruptive, qui se propage assez loin et qui peut amener une complication plus grave que la maladie.

Il est de nécessité de distinguer deux temps dans toute éruption angineuse; l'éruption proprement dite et la pfe masie consécutive, dont elle est l'origine. Je me suis appli-

que, dans les descriptions particulières, à bien marque]' Les deux phases que je me borne à signaler ici. Presque toutes les conséquences fâcheuses qu'entraîne l'angine scarlatine ou morbilleuse, les affections de La trompe d'Eustache en particulier, répondent à cette second»' période. La durée moyenne d'une éruption étant donnée, il y a lieu de se préoccuper, toutes les fois que Le mal se prolonge, et comme les éruptions angineuses durables sont L'exception, de s'assurer de son diagnostic. Cesl a ce point de vue qu'il importe de discerner de l'éruption proprement dite, limitée à peu de jours, la phlegmasie secondaire qui accomplit ses phases dans un bien plus long espace de temps.

VI. Les angines éruptives sont de tout point conséquent ces caractères que je viens d'indiquer. De même qu'elles affectent une marche aiguë par La brièveté de leur processus, de même elles ont Les autres attributs de L'acuité, débutant par -\ mptômes fébriles souvent énormes et attaquant de préférence les sujets à l'âg "i La vitalité de L'arrière-gorge es1

Burtout active.

L'herpès peul commi acer par un appareil de Qèvre Égal au moins a celui qui marque Li commencement des plus graves phlegmasies splanchniques ou des fièvres éruptives les plus vi démentes dans Leur invasion. La scarlatine, maladif primitivement! gutturale a. dès les premières heures, La réaction fébrile, qui esl un de ses signes. La rougeole, quand L'éruption gutturale est \i\<-. s'accompagne de La Qèvre la plus intense nu moinenl où L'éruption >\>- La gorge va apparaître. L'urticaire qui envahit l.i gorge et la cavité buccale débute toujours par un i ivemenl de Qèvre disproporti i< avec l'évolution ultérieure de la maladie.

Dans certains cas moins exceptionnels qu'on ne le supp r.ut. Les prodromes B'épuisenl avant L'entier développement de L'( ruption gutturale qui avorte. Le malade se plaint, outre ta pousa e fébrile, d'une douleur à la gorge qui donne a prévoir une éruption franche. Tout au plu- aperçoit-on quelques élevures, el les choses ne lardenl pas a rentrer dan- l'ordre.

ANGINES ERUPT1VES. J

D'autres espèces , au contraire, surviennent presque insidieusement, et j'ai pris soin de les signaler, en notant la bénignité relative des phénomènes généraux. Même dans ces dernières conditions, la santé générale reste rarement indemne. Je suis sûr de ne pas m'écarter de la vérité en disant que, de toutes les sypbilides, la syphilide angineuse est de beaucoup celle à laquelle participe le plus l'ensemble de l'économie. Il n'est pas d'exception de la voir escortée par un léger mouvement de fièvre et par un grand malaise, tandis que des manifestations identiques apparaissant sur la peau n'entraînent pas les mêmes conséquences.

VIL A mesure que les individus avancent en âge, ils sont de moins en moins prédisposés aux angines éruptives : mais il faut ajouter que rien ne ressemble moins à l'arrière-gorge d'un jeune sujet que celle d'un vieillard. Cbez l'un, la membrane muqueuse est presque incolore, les piliers sont minces, la luette est réduite de volume comme les amygdales, le pharynx devient lisse; chez l'autre, toutes ces parties sont roses, turgescentes, presque congestionnées; les sécrétions abondantes s'exagèrent par le seul fait de l'effort qu'on provoque en abaissant la langue. On apprécie encore mieux ces différences au toucher qu'à la vue; et n'était la bizarrerie de cette assertion, on pourrait presque distinguer les gens jeunes des vieillards par le seul toucher de l'arrière-gorge.

Il n'est guère douteux qu'indépendamment de l'âge, certaines aptitudes constitutionnelles sont une prédisposition. Je ne saurais définir le tempérament qui appelle les angines éruptives; mais l'expérience apprend que les mêmes individus sont disposés à de fréquentes récidives. Il n'y a là à mettre en cause aucune condition extérieure : l'exposition au froid, l'usage du tabac, des boissons irritantes, etc., les malades ayant été atteints de la première angine à un âge où on ne pouvait invoquer ces causes occasionnelles.

Bien que j'aie cherché à rapprocher les exanthèmes gutturaux des exanthèmes cutanés, je ne crois pas qu'il convienne de forcer les analogies et d'admettre que les prédispositions

10 TRAITE DES ANGH

ruptions angineuses et aux maladies de la peau soient solidaires. Outre qu'un grand nombre de maladies cutanées n'ont que peu uu pas d'expression gutturale, un nombn d'éruptions .. ond pas à des affections

anal - survenant simultanément ou à d'autres

cp iques de la vie.

M ici le lieu de traiter des angines rhumatismales leur relation ave - qui ont été

le nom de rhumatismaux. J'en parlerai assez long ment à pi la pathologie t pour n'y pas insister.

VIII. Le traitementne se prête qu'à un petit nombre decon- 11 est admis que les Qèvres éruptives que le médecin doit r d'événements qu n'intervenons que dam ptionnels. G'esl là I

! des maladies soumis mental - men,

qu'elles nous dispensent des conjectures el que les indica son! mani ome les résultats thérapeutiques.

Ji rappellerai seulem< ni la ué< essit , en in-

mt la médication, les éruptions proprement dites phle dent et qui réclament

des moyens plus actifs.

Qu'on les i nvisage au poinl de vue de la pathologie ou de la thérapeutique, les éruptions gutturales ouvrent à l'ol \ iii 'ii des affections des membranes muqueuses un champ peu exploré jusqu'ici. Jusqu'à quel point est-on autorif conclure des lésions el directement observables de

l'arrii L'existence probable d'altérations anali -

. sa membranes muqueuse lites à la vueî

u'à quel poinl peut-on emprunter des ensi ignements s aux autres muqueuses qui, plus encore que celles de participent aui conditions de la peau dont elles ne sont, pour ainsi dire, qu'un prolongement? La pathologie o< u laire nous fournirait, sous ce rapport, les plus précieux documents. La muqueuse palpébrale est sujette à des affections éruptives multiples, aiguës ou chroniques, rel i rou-

ANGINE SCAFxLATINEUSE. 11

geôle, à la variole ou à d'autres exanthèmes non fébriles. L'examen est rapide et facile ; mais il faut bien reconnaître que les recherches minutieuses des oplithalmologistes laissent encore de nombreux desiderata.

D'autre part, les fièvres éruptives ne bornent pas au pharynx leur sphère d'action. La rougeole, la scarlatine envahissent manifestement, l'une les bronches" et le tube digestif, l'autre des appareils organiques situés plus profondément. Il est difficile de ne pas supposer que la broDchite morbilleuse est une maladie éruptive, et de considérer la néphrite scarlatineuse autrement que comme la scarlatine des reins. Le domaine des éruptions s'étend ainsi bien au delà des limites qu'on leur assigne d'habitude ; la notion de la maladie acquiert une ampleur qui lui manque dans les descriptions classiques, où chaque phénomène splan clinique semble n'être qu'une sorte de complication.

Bien que je me sois abstenu d'aborder cet ordre de problèmes, il me paraît indispensable d'énoncer tout au moins cette omission volontaire.

Après ces prolégomènes généraux, j'entre de suite dans la description spéciale de chacun des exanthèmes gutturaux.

ANGINE SCARLATINEUSE

I. La scarlatine représente une unité pathologique dont les manifestations sont solidaires, et il n'est pas sans inconvénient de détacher de l'ensemble un groupe de symptômes pour en faire l'objet d'une étude monographique.

Si convaincu que je sois de cette vérité, j'ai cru devoir consacrer quelques développements à l'angine scariatineuse. Les raisons qui m'ont déterminé sont de deux ordres, d'abord la gravité des accidents dont la gorge est le siège, et en se cond lieu l'importance des travaux publiés par les médecins du dernier siècle, qui ont soulevé tant de débats et qui, en dehors de leur mérite clinique, ont au moins une valeur historique incontestable. Dans cet exposé, où la controverse

n'occupe qu'une place très-secondaire, je traiterai d'obord des angines scarlatineuses tranches, telles qu'elles se rencontrent dans la pratique, et j'appliquerai à l'examen rétrospectif des épidémies exceptionnelles les données fournies par l'observation de chaque jour.

La scarlatine, connue toutes les ûèvres éruptives, se produit sons la forme, soil d'épidémie, soit de cas sporadiques.

Pour les grandes épidémies, c'est dans l'étude spéciale de chacune d'elles, qu'un peut puiser les éléments dfc son jugement. La description que je donne ici doit comprendre surtout les cas isolés et les épidémies douteuses des grandes villes où la constitution médicale est mal définie. Même en bornant ainsi l'observaticn et en la limitant aux symptômes gutturaux, j'ai encore chance de rendre quelques vices.

La scarlatine débute en généra] par une explosion d'accidents qui résument ou plutôt qui exagèrenl les phénomènes initiaux des maladies inflammatoires: Qèvre vive, chaleur intense,-congestion rutilant.' de la face, malaise, anxiété, agitation Inquiète. L'éruption a lieu après quelques heures de prodromes, et elle n'abaisse pas le niveau de l'état phlegmasique.

O tableau, si exact dans la majorité des cas, n'esl pas d'unie vérité absolue. Cesl surtoul à propos de la scarlatine qu'il est nécessaire de l'aire une large part à l'âge des malades, s'il esl vrai qu'un certain nombre d'adultes passenl par toutes les phases de la scarlatine qu'on pourrait appeler infantile, on peul dire que d'autres sonl sujets à une affection modifiée, confuse, à localisations inégales ou indécises dont on retrouve ine l'équivalent chez les enfants.

La scarlatine type, et on sait combien même la plus régulière peut Bubir d'écarts, s'observe depuis l'âge de <\r\w ms jusqu'à la pubert tte période de la vie, elle a des ano-

malies multiples, el plus on se rapproche de la sénilité, pins elle est rare el incomplète* Je n'hésite donc pas à sépan r, au poinl de vue clinique, la Bcarlatine des enfants <\r celle des adultes, - me méconnaître ni l'identité spécifique de la mala-

ANGINE SCARLATINEUSE. 13

die. ni la possibilité qu'elle suive, à n'importe quel âge, la même évolution.

II. Premier stade. — Érylhème initial. Chez les trèsjeunes sujets, le malaise général est si grand et l'aptitude des malades à analyser les symptômes si réduite, qu'on n'arrive guère à constater, dès la première heure, l'état de la gorge. Les enfants absorbés ou excités ne tiennent compte que des phénomènes les plus incommodes, les nausées, par exemple, et les vomituritions qui marquent le début. C'est quand l'éruption commence à paraître qu'on songe à inspecter le pharynx pour y trouver une confirmalion précieuse d'un diagnostic souvent délicat. Il n'en est plus de même dans les épidémies où le médecin averti, inquiet par avance, a l'attention préparée.

Lorsque dès l'apparition de la fièvre on examine la gorge, on constate une rougeur de la membrane muqueuse qu'on pourrait appeler prémonitoire. L'éruption commence par la bouche et elle suit là la marche qu'elle doit plus tard accomplir à la peau.

Par une dérogation aux lois habituelles des angines, même de celles qui dépendent d'une maladie générale, la cavité de la bouche est plus ou moins envahie en totalité. L'intérieur des joues est d'un rouge presque aussi ardent que la gorge, et la langue, blanche au centre, offre sur les bords et à la pointe une coloration d'un rouge plus vif que dans aucune autre affection inflammatoire.

Les enfants se plaignent de sécheresse plutôt que de douleur, et c'est là une des misons pour lesquelles l'angine initiale passe inaperçue. L'érythèmescarlatineux, qu'il siège sur une membrane muqueuse ou sur la peau, est toujours indolent à sa première période. Ce n'est jamais l'enfant qui désigne tout d'abord les places où l'éruption cutanée vient d'apparaitre et qu'on ne découvre que par une recherche directe. Li irsqu'après avoir reconnu l'éruption, on demande au malade s'il éprouve quelque sensation incommode dans les parties affectéesjl répond invariablement par la négative; deux ou

trois jours plus tard, il n'attend pas qu'on le questionne poui se plaindre de chaleur, de démangeaison, de brûlure et pour indiquer les points où il voudrait qu'on appliquât des moyeu? de soulagement.

L'< rythème huccal est dans la même condition; au début, il ne cause pas Je gêne particulière, La déglutition reste facile, et la chaleur oe semble gui re dépasser celle qu'un éprouve dans tant d'autres pyrexies. Nous verrons plus tard quels renseignements fournissent les adultes à la fois plus attentifs et moins surpris par l'invasiOD moins brusque de la maladie.

III. L'exanthème cutané une fois déclaré, c'estrà-dire du jième au quatrième jour, l'exanthème bucco-pharyng qui marche plus rapidement, est déjà dans son plein. C ce moment qu'on s'applique à constater sa mari lie ractères ; mais le commencement de L'observation directe ne marque pas le commencement de L'éruption.

La rougeur doit être envisagée dans la cavité delà bouche, à la langue et àl'arriù

r Dans la bouche, sur la lare interne des joues, aux \<aux gencives, elle ce. H serait difficile d'attribu

cette rubéfaction passai idents donl Les glandi

Livaires pourront être le siège beaucoup plus tard. Les gencives, qui se prêtent à la production d'enduits aembraneux'de nature variée, oe sont pas elles-mêmes pi démenl atteintes, et on ne voit pas Les gingivites diphthéri «.u pseudo-diphthériques succéder à la scarlatine.

2° La Langue est beaucoup plus affectée. J'aurai à signaler

les rapports qui existent entre la muqueuse de la Langi i

celle de I dans L'angine catarrhale qui, se propageanl

àla 8url Le la Langue, en modifie L'aspecl de manii i

Laisse) croire à une maladie des premièi lorsqu'il

Di - ■ il que d'une altération topique,

Dana ta Bcarlatine, la Langue primitivement atteint. pour ainsi dire, pour son propre compte, ne fournit aucune tre du degré de l'angine. Tout le monde sail les caracipparenU de la muqueuse linguale, sa rougeur Bur Les

ANGINE SCARLATINEUSE. 15

bords, la couche opaque qui en revêt le centre, et au milieu de laquelle s'élèvent les pointes des papilles rouges et saillantes; on sait moins par quelles phases passe l'érytlième scarlatineux de la langue avant qu'elle soit devenue lisse et d'un rouge diffus.

3° L'éruption scarlatineuse de la gorge doit nous arrêter plus longtemps, et parce qu'elle est plus significative, et parce que, dans l'histoire comparée des angines, elle fournit des points de repère très-précieux.

IV. angine. — On se ferait une idée fausse de l'angine scarlatineuse en l'immobilisant pour la mieux décrire; elle obéit, depuis la première heure jusqu'à la dernière, à une évolution constante. Plus difficilement observée, mais moins stationnaire qu'à la peau, l'éruption se transforme suivant la date de la maladie, et, dans les cas simples, elle accomplit sa révolution complète en quatre ou cinq jours, c'est-à-dire plus rapidement que l'exanthème.

Au début, la rougeur est vive, la gorge est mate, et non pas lisse comme on l'a dit; les portions mobiles, qui seules peuvent servir de mesure, sont à peine turgescentes. -Les éléments sécréteurs ne font pas de saillies appréciables, à l'inverse de ce qu'on observe dans les catarrhes aigus et fébriles.

La gorge n'est pas plus nécessairement que la peau envahie \ en totalité. Tantôt l'érytlième est diffus, tantôt il affecte des points isolés en laissant le reste des surfaces plus ou moins indemne. J'ai vu, comme beaucoup d'autres observateurs, la rougeur scarlatine limitée à un seul côté, ou n'occupant que le centre du voile du palais. D'autres fois elle prédomine sur quelques points, bien que toute la gorge soit visiblement atteinte; tantôt c'est la luette qui devient pourpre, tantôt les piliers antérieurs, tantôt les amygdales. Je n'ai jamais vu le pharynx envahi isolément, comme il l'est dans certaines rougeoles ou dans la période prodromique de la grippe.

Cette limitation de l'éruption n'est d'ailleurs que la reproduction, sur la membrane muqueuse, d'un fait constaté si

communément àla peau, où l'éruption se dessine pardesélevures à forme aorbilleuse avant qu'elle ne s'étale en remplissant tous les \i'i'

L'angini - aisi plus ou moins diffuse pendant les deux premiers jours de L'éruption cutanée. La rougeur prend bientôt une teinte plus écarlate, la membrane muqueuse semble s'épaissir; les amygdales augmentent (Je volume, bien que augmentation semble fort douteuse, si on se rappelle combien les .un}- - sont souyjenl volumineuses chez les entants, en dehors de toute phlegmasie appréciable.

Le progrès de L'affi ction locale est moins marqué par l'aspecl des partie- que par les sensations que le malade accuse. L'enfant se plaint de douleur, ou plutôt de sécheresse brûlante. La déglutition devient difficile, bien qu'elle ne soit squejama • ntravée pour empêcher L'ingestion des

liquide.-. L'abaissement de la langue, en provoquant une sorti de spasme à peu près inévitable du voile du palais. éveille une vive souffrance. Le pharynx plus sec se recouvre souvent de mucus qu'on n'absterge qu'avec quelque effort.

V. si L'angine est de médiocre intensité, les accidents ne prennenl pas de plus graves proportions; dans L'espace d'un jour ou d'une nuit, la- rougeur s'éteint, les douleurs disparaissent;'d'autres fois la rougeur persiste, mais la g - si indolente comme au début, et le malade ne senl d'irritation que s'il lait usage de boissons acicles ou excitai

Si L'angine esl in- bénigne, elle [continue sa marche

sous Les formes variables que je vais indiquer:

r Congi i i rougeur prend une teinte Livide,

le voile du palais paraît épaissi, la Imite est fianchement

odémateus - - est moins chaude au contact du doigt.

rétion plus abondante fournit un mucus visqueux que

L'enfanl réussit mal à expulser, moins à cause de la douleur

in'.i cause du peu de contractilité des pai lies.

Cette tonne de congestion passive appartient plus Dabi

tuellemenl .1 la se Le période de la maladie, et se produit

très-i an ment dan- le- premiers jour.-.

ANGINE SCARLATINEUSE. 17

2° Éruption miliaire. L'en thème se complique d'une éruption miliaire qui doit figurer parmi les incidents les plus dignes d'attention, et qui apparaît en général au troisième ou au quatrième jour de l'angine.

On aperçoit alors, soit sur la face antérieure du voile du palais, soit sur les piliers ou les amygdales, presque jamais sur le pharynx, une série de petits points blancs beaucoup plus confluents et de moindre dimension que ceux de l'herpès, et qui ne paraissent pas accroître la douleur ou la gêne de la déglutition.

C'est cette éruption secondaire qui va devenir le point de départ des manifestations ultérieures de l'angine. On ne réussit pas toujours à constater l'existence de la miliaire gutturale dès sa première apparition ; mais les cas où on assiste à son origine sont assez nombreux pour suppléer à l'insuffisance de l'examen dans les observations moins exactement recueillies.

Les vésicules miliaires peuvent sécher sur place; c'est ce qu'on voit surtout à la face antérieure du voile du palais. Sur les piliers et sur les amygdales, elles donnent lieu à une sécrétion de matière blanche, plus ou moins caséeuse, déposée en couche plus ou moins épaisse, qu'on détache aisément à l'aide d'une tige de bois munie de ouate, mais qui n'est enlevée complètement ni par les boissons ni par les gargarismes. Ce dépôt pultacé est insignifiant lorsqu'il n'a pas plus de consistance. Je ne saurais trop recommander de s'assurer directement de sa ténacité, et de ne pas se fier à sa couleur, bien qu'elle soit un utile indice. Une cautérisation légère avec un caustique très- dilué, pratiquée seulement après l'abstersion, n'empêche pas le dépôt de se reproduire; mais il se refait avec une activité décroissante. Il suffit de persévérer pendant deux jours dans l'usage du remède topique pour assurer la guérison.

On ne confondra pas le dépôt pultacé proprement dit avec la pellicule blanchâtre, demi-transparente, très-analogue à celle qui recouvre les gencives dans le premier septénaire de diverses maladies fébriles, et qui n'est autre que l'épi •■

thélium soulevé et macéré par les [liquides de la bouche.

3° Les vésicules miliaires, au lieu de sécréter seulement un liquide séreux, peuvent, sur la membrane muqueuse, subir les transformations qui s'opèrent aussi, mais plus rarement, à la peau.

Quelques-unes, toujours peu nombreuses, deviennent pustuleuses el sécrètent du pus ; on voit alors des points blancs plus discrets, mais plus larges, qui ne tardent pas à se rompre, laissanl à nu une surface ulcér .

; l'orme ulcéreuse. L'ulcération, comme toutes les ulcérations inflammatoires de la muqueuse gutturale, qu'elles soient consécutives à une éruption ou le résultat d'un traumatisme, tend à se recouvrir d'un enduit blanchâtre, d'une adhérence variable, mais toujours résistant, et qui n'a rien de commun, pas même la couleur, avec la simple sécrétion pul- .

C'est le processus de l'ulcération qui détermine les ph ultérieures de l'angine.

La membrane muqueuse et le tissu sous-jacent sonl déjà envahis par une congestion inflammatoire; la pseudo-membraneuse est active. Limitée d'abord à une petite surfai . elli - - odue, envahil avec une rapidité variable les piliers. : mile du pal la li, ucoup plus rarement le pharynx. La coloration de la fausse membran* l'origine, d'un blanc cendi itité est moin i que celle de l'enduit pul- : fortement adhérente aux tissus, elle ne se détache pas par !«• frottement, s'arrache par lambeaux avec des pinces, et à nu nu mante où l'hémorrhagie, d'ailleurs tinante, s'arrête ausc

membranes, de la variété qu'on a di !<• Qom de diphthéroïde, ne tendent pas endrevei

larynx; elles Be limitent le plus souvenl dans la portion visible de l'an i . Dépourvu à leur siège, de r immédiat, elles ne présentent de gravité que par les complications qui peuvent survenir ultérieurement.

nu a vu, dans des cas : ulcérations superfl-

ANGINE SCARLATINEUSE. 19

cielles se transformer en ulcères à marche phagédénique, franger le bord libre du voile du palais, et découper la luette.

o° L'éruption miliaire dure plus ou moins longtemps, suivant le degré de la lésion. Réduite à de simples vésicules, discrètes ou confluentes, et recouvertes ou non d'un enduit pultacé, elle disparaît avant l'éruption cutanée. Conformément à ce qu'on observe à la peau, ces vésicules se développent habituellement un peu après la rougeur. Mais, tandis qu'à la surface de la peau l'éruption miliaire n'a guère lieu avant le troisième ou le quatrième jour, elle est plus précoce à la gorge. Nous retrouvons là une nouvelle application de la loi générale en vertu de laquelle les éruptions de la muqueuse gutturale accomplissent leur évolution avec plus de rapidité que les exanthèmes correspondants. Ainsi, dans la variole, où le processus est facile à suivre, les pustules de l'arrière-gorge sont déjà cicatrisées que celles de la surface du corps commencent à peine à devenir rudes au toucher.

Cette règle n'est applicable que lorsque les éruptions gutturales suivent leur marche normale et ne se transforment pas. La production de fausses membranes grisâtres, adhérentes, est un de ces modes de transformation. L'éruption ainsi modifiée, non-seulement ne dure pas moins que la scar latine cutanée, mais elle peut se prolonger, entraîner de fâcheux accidents, et subsister en quelque sorte pour son propre compte, après que les autres symptômes de la scarlatine ont disparu.

VI. Deuxième stade. Si on veut se rendre un compte exact de la marche de l'angine scarlatine, il faut consacrer une description détaillée à cette seconde phase de l'angine, qui ne s'observe que dans les formes graves.

1° Exsudation diphthéroïde. Vers le cinquième ou le sixième jour de l'éruption cutanée, le mal de gorge continue, bien que la peau ait repris sa coloration normale ou conserve tout au plus une rougeur passive, distincte de l'efflorescence vraie. Les plaques diphthéroïdee ont gagné en étendue ; elles

occupent non-seulement les amygdales, mais le voile du palais, surtout à sa lace postérieure ; elles encapucnonnent la luette, et même s'étalent sur le pharynx. Leur bord est entouré d'un liseré d'un rouge vit'; la membrane muqueuse est, dans les points où elle n'est pas recouverte par l'exsudat. d'un rouge cramoisi ou vineux. Au toucher du doigt, on ne reconnaît pas Les portions saines de celles qui sont tapissées par la fausse membrane : le tout est lisse, velouté, presque fluctuant -..a- 1,1 pression.

L'enfant se plaint à peine de la douleur en avalant, qu'il ivait tout d'abord si vivement ressentie; il peut boire et manger des aliments demi-liquides.

Il serait presque impossible, en bornant l'examen à l'arrière- et i n oe tenant compte ni de la marche antérieure, ni des complications, de discerner cette forme de l'angine scarlatineuse des maux de gorge pseudo-membraneux qui se développent bous d'autres influences.

2° Forme bénigne. Si la santé générale, sur laquelle il importe surtout d'avoir les yeui Bxés, est satisfaisante, l'exsudation va diminuant dans L'espace de huit à dix jours. L'angine a, par conséquent, a partir de son début, duré plus deux semaini -

Autant Letraitemenl topique était inutile, sinon désavantauriiv au commencement . autant il est à propos lorsque idation tenace, persistante, est ainsi devenue lesymptôme à peu près exclusif de la maladie. •''• ne saurais trop conseiller l'emploi des cautérisations locales, suivanl la méthode qu'on trouvera longuement exposée dans le chapitre diphthéroldes. Si quelques médecins se sonl itre L'usage des caustiques, c'est qu'ils onl confondu toutes les formes et toutes les périodes des maux '!<• - Bcarlatineux.

Avec un traitement convenable, parfois >au> traitemenl 1 1 guérison esl la règle.

/ optique. Si la - inté générale esl -\\\< rée, L'angim

en -ni. ii li contre coup; elle ajoute ses dangers, mai- elle est rarement la cause de L'atteinte profonde portée a i économie.

ANGINE SCARLATINEUSE. 21

C'est seulement dans les formes dites malignes, et qui prennent un caractère septique et typhoïde, qu'on voit le mal de gorge prendre des proportions inquiétantes. La membrane muqueuse de la bouche et de la gorge, affectée comme au second septénaire de certaines fièvres typhoïdes, sécrète un mucus visqueux qui se coagule ; elle laisse suinter du sang qui colore les mucosités. La muqueuse devient le siège d'une phlegmasie qu'on pourrait appeler hypostatique; elle est bouffie, violacée; les lèvres sont épaissies. La déglutition est presque impossible, moitié par le défaut de contractilité musculaire et par la paresse cérébrale, moitié par l'obstacle qu'oppose l'adhérence du mucus. La respiration est au moins aussi entravée que la déglutition pour les mêmes causes, le larynx et la trachée participant, à des degrés variables, à l'affection de l'arrière-gorge.

Chez l'individu atteint d'une fièvre typhoïde, la muqueuse bucco-pharyngienne peut subir une profonde altération, bien qu'elle n'ait été le siège d'aucune lésion antécédente ; le scarlatineux, déjà malade de la gorge, est prédisposé à de plus graves accidents.

Les fausses membranes s'imprègnent de la matière colorante du sang, la muqueuse sous-jacente a perdu de sa vitalité, les bords de l'exsudation se détachent et se soulèvent; la muqueuse ainsi dénudée par places, ulcérée ou tout au moins dépouillée de son épithélium, laisse suinter une sécrétion ichoreuse. A la vue, il semble qu'on aperçoit, sous le rebord des fausses membranes, des ulcérations profondes, mais le toucher corrige aisément cette illusion. En réalité, la membrane muqueuse est plus fongueuse qu'ulcérée.

Les plaques d'exsudats, demi-détachées, forment sur la gorge autant d'anfractuosités artificielles où s'accumulent les sécrétions muqueuses altérées. L'haleine devient fétide, l'aspect de la bouche est repoussant. C'est là, à son degré extrême, le tableau de l'angine scarlatineuse typhoïde dont on rencontre en somme de rares exemples en dehors des pires épidémies. L'aspect du mal, même dans cette mesure exceptionnelle, est plus effrayant que le mal lui-même, et ce n'est

pas par l'excès de? lésions de la gorge que succombent les malades.

4° Propagation. Qu'elle soit ou non portée à cette exa tion. l'angine pseudo-membraneuse de la scarlatine peut occuper seulement iu se propager au delà.

Elle remonte dans les fosses nasales, Là elle détermine un coryza d'intensité variable, des épistaxis, des inflammations de la trompe d*Eustaehe, des opbthalmies peu communes. ' - iccidents diffèrent à la t'ois par leur intensité et par l'époque de leur apparition, du coryza qu'on voit Burvenir, dans certains cas, par la propagation de l'éruption cutanée aux narines et aux fosses nasales ou à la conjonctive, et qui apparaît en même temps que l'exanthème de la face.

Les pseudo-membranes gagnent rarement, très-rarement le larynx. Plusieurs médecins ont été jusqu'à nier que la prolion fût possible; d'autres, au contraire, ont vu dan- l'angine scarlatineuse un des antécédents du croup. mention de (ait se rattache une question de doctrine qui mérite quelques développements.

Pour Bretonneau, pour Trousseau, pour tous « ni qui ont adopté le principe fondamental sur tequi l repose leur théorie, le croup esl nue affection spécifique ayanl l'indépendan la pérennité des espèces animales; il s'engendre ou par contagion ou dans des conditions indéterminées; mais il ne dérive pas d'une autre lésion, s'il Burrienl à ta suite d'une maladie locale mi générale, c'est en vertu d'une coïncidence fortuite, et lascarlatini n'est pas plus apte à créer le croup que le croup a produire la scarlatine.

L i conséquence de cette donné* d< esl qu'entre le

croup el Les iffections qui ont avec lui tant d'analogies appa- -, il nV d'intermédiaire, e1 qu'un croup d'ori-

Latineuse sérail un non-sens.

Je ne puis, pour ma part, acceptée la spécificité absolue

telle que l'ont admise les maîtres que je viens de eiter. Il

depuis l'angine pultacée jusqu'à la diphthérie croupale

la mieux définie, une série ascendante de lésions pseudoroem-

braneuses de moine en moins distinctes du croup.

ANGINE SCARLATINEUSE. 23

Lorsque le travail pathologique dont la production pseudomembraneuse représente seulement une des phases, a son activité extrême, il envahit presque fatalement le larynx quel qu'ait été le point de la gorge où il a fait sa première apparition.

Lorsqu'au contraire, l'intensité du mal est moindre, les fausses membranes s'étalent dans une sphère plus restreinte et en particulier elles ont de moins en moins de tendance à se propager vers la cavité laryngée.

La diphthérie peut débuter par le larynx, et c'est dans ces cas qu'elle présente non-seulement le maximum de son danger, mais le maximum de son intensité.

Elle peut commencer par l'arrière-gorge et de là suivre, sans [que rien en arrête sa progression, sa marche descendante. Elle peut enfin s'éteindre sur place ou remonter exclusivement vers les fosses nasales, bien qu'on n'ait opposé aucun obstacle à sa libre propagation : c'est le cas des diphthéries bénignes que j'ai désignées dans une autre partie de ce livre sous le nom d'angines diphlhèroides. Les angines qui se .produisent à la suite de la scarlatine, dans le deuxième stade de la maladie, représentent la série des intermédiaires qui établissent la transition entre l'angine pultacée et le croup.

S'il est d'expérience que la diphthérie laryngée a succède quelquefois à la scarlatine, cette exception n'infirme pas la règle, et le danger est ailleurs que dans l'imminence du croup.

5° Adénite. La participation du système lymphatique du cou aux lésions de la gorge est d'une tout autre importance.

Il arrive que dès le commencement de l'éruption angine use, lors même qu'elle se réduit à un ér\ thème de moyenne vivacité, les ganglions sous-maxillaires, quelques-uns des ganglions du cou ou les parotides se tuméfient. L'exanthème cédant au bout de peu de jours, la tuméfaction ganglionnaire disparaît à peu près en même temps.

Lorsque l'erythème s'accompagne de l'éruption miliaire dont j'ai décrit les divers modes, l'adénite est déjà plus menaçante, mais c'est surtout dans les cas où la maladie prend

le caractère typhoïde, qu'elle acquiert une notable gravité.

Comme l'angine, l'inflammation des ganglions doit être envisagée dans les deux périodes où elle peut se produire. Ou elle coïncide avec l'érythème guttural, ou elle se manifeste pendant la seconde phase de l'évolution. Dans la première condition, elle n'est pas toujours exempte de danger; dans la seconde, elle est toujours menaçante.

Les ganglions sous-maxillaires et la parotide se tuméfient, ils sont douloureux à la pression, et comme l'indique le nom qui leur a été donné de bubons scarlatineux, ils sont sujets à tous les modes pathologiques des adénites inguinales. Tantôt la tuméfaction se dissipe d'elle-même, ou sous l'influence de quelques embrocations ; tantôt elle incline vers la suppuration. On voit alors se former des abcès qui ne diffèrent en rien des abcès ganglionnaires superficiels ou profonds, .]u'on observe même à la suite de tant d'angines bénignes non scarlatineuses. Le volume de l'engorgement ganglionnaire peut être énorme sans que la suppuration soit imminente, el réciproquement. Le pus se forme quelquefois dans des ganglions dont les dimensions n'ont pas été considérablement amplifiées. Il se peut enfin que la suppuration, au lieud'ètiv rapide et presque soudaine, se fasse lentement, el que l'abcès presque froid, persistant dînant des mois après La terminaison de la maladie, n'appelle pas toul d'abord une intervention chirurgicale.

Sous ce rapport comme sous les autres, l'adénite scarlatiiH-usc n'offre rien de particulier. J'insiste sur ce point pour montrer que le mal de gorge consécutif à la scarlatine, spécifique pendanl les premiers jours, rentre, quand il se prolonge, dans les conditions habituelles des angines inflammatoires sans spécificité.

&*AccidenU secondaires. Lorsque la maladie devient septique, les ganglions ne Boni plus le Biége d'une phlegmasie branche, et les lésions j changent de cara< 1ère.

a ce propos, il importe >\r rappeler comment, dans les grandes fièvres éruptives , procède l'infection Beptique. Tandisque dans les états typhoïdes, qui se relient à d'autres

ANGINE SCARLATINEUSE. 2o

phlegmasies, la décomposition du sang s'opère en général avec une certaine lenteur, ici elle est soudaine. Dans l'espace d'une journée ou d'une nuit, le malade est si complètement transformé, qu'on a peine à croire que l'altération générale soit de date si récente. Même la rougeole, la moins tumultueuse de toutes les fièvres dans ses manifestations, présente de ces brusques révolutions : à plus forte raison la scarlatine, dont on sait de reste combien elle a d'imprévu.

Pour que le scarlatineux soit ainsi profondément modifié, il suffit d'un court espace de temps. Ainsi s'expliquent les décompositions rapides observées dans les épidémies les plus malignes, et qui terminent la vie du malade cyanose, bouffi, anhelant sans lésions pulmonaires aiguës, dès le troisième ou le quatrième jour.

Le plus souvent on constate, après la période d'inflammation aiguë, une sorte de temps d'arrêt. L'éruption pâlit à la peau, la chaleur est moindre , il survient de la sueur, chose rare et d'un mauvais indice. La face si animée s'éteint, les lèvres blêmissent plutôt qu'elles ne pâlissent. L'angine prend les aspects que j'ai décrits plus haut, et qui tiennent moins à la dégénérescence des fausses membranes qu'à l'altération des sécrétions muqueuses de la gorge et de la bouche. La langue se sèche, le malade est absorbé, subdélirant, passif.

Si les glandes étaient envahies, le plus souvent elles s'affaissent. On suppose, en voyant la respiration demi-ràlante, que sa gêne doit être attribuée à un obstacle mécanique; mais il n'en est rien, et la preuve, c'est que, si bien détergée que soit la gorge, la fonction ne s'améliore pas.

La compression des parotides n'a pas plus d'influence, et, d'ailleurs, elle est plutôt diminuée par la flaccidité des parties.

Lorsque les parotides apparaissent dans ce stade dangereux à tant de titres, elles ne consistent plus dans une affection de la glande elle-même. Il se forme, dans le tissu cellulaire qui l'enveloppe ou qui la cloisonne, des phlegmons diffus à marche gangreneuse. La fluctuation est prompte, les organes sont disséqués par la sanie purulente. Le plus souvent la mort

survient avant que le phlegmon se soit ouvert ; mais les observations ne manquent pas de sphacèle identique, dans sa marche et sa terminaison, avec celui des phlegmons diffus les plus graves qui siègent si communément à l'angle de la mâchoire.

Je n'oserais pas dire qu'il est impossible que la gangrène envahisse au même titre les amygdales ou le tissu cellulaire du voile du palais; mais je n'en ai jamais vu d'exemple. Les cas qui ont été rapportés sont des moins probants, à cause de l'insuffisance de l'examen, où on jugeait à première vue, sans absterger les parties et sans s'assurer, par une investigation nécessaire, de La réalité du sphacèle.

7° Traitement. Le traitement de l'angine scarlatincuse à forme septique présente des indications utiles, il u'est pas démontré qu'en se prolongeant L'angine ne contribue pas pour une part au développement de ce que le? anciens appelaient du terme si expressif de putridité.

Toutes les fois qu'une maladie devienl typhique par l'ensemble de ses manifestations, ilne suffil pas d'intervenir par un< médication générale, mais il convienl de modifier, dans La m isure du possible, chacune des manifestations Locales. Si Les glandes de Peyer étaient accessibles à des moyens topiques, je ne crois pas qu'un de nous m de leur appliquer les modificateurs locaux que réclamenl Les plaies infectieuses. Chaque organe alù étanl un Liquide de mauiiaiuiv. p. ut devenir un foyer d'infection et augmenter un mal donl il u'était pas primitivement responsable.

A moins d'une rapidité Poudroyante, on peul améliorer L'étal (\>- la gorge el soulager, sinon guérir. De tous les proie m. illeur esl celui des larges Injections buc< o-pbaryngiennes. L g u ismes -uni le plus Bouvenl ou in su {Usants • •u d'un emploi impossible par l'étal de torpeur du malade qui ne consenl pas à les rendre plus efûN aces en les brassanl dans i el dans la bouche. Les injections sonl plus vives,

elles agissenl indépendamment <\<- la volonté du malade i Boni d'aucune difficulté, môme > bez Les jeunes enfants. < h

effet d'one seringue ou d'un irrigateor ordinaire qui

ANGINE SCARLATINEUSE. 27

projette le liquide avec assez de force. Plus le jet a d'impulsion, moins il incommode, parce que le liquide est immédiatement rejeté au dehors. L'eau simple ne vaut pas, elle laisse à la suite de l'injection une sécheresse plus grande de la bouche. On aura recours de préférence aux solutions aromatiques, mais surtout à des liquides contenant, plus ou moins dissous, des principes résineux : une cuillerée de teinture de myrrhe, de benjoin, etc., par litre d'eau. L'eau de goudron qui a le défaut de sa saveur désagréable, l'infusion de bourgeons de sapin sont de beaucoup les meilleurs détersifs. Ils maintiennent la bouche fraîche et n'ont ni les inconvénients de l'eau pure, ni surtout ceux des solutions astringentes de borax ou d'alun.

Les cautérisations ne sont pas sans efficacité. La solution d'azotate d'argent à haute close, les solutions de sulfate de cuivre, de zinc, de sublimé, la teinture d'iode, appliquées à l'aide d'un pinceau de blaireau, modifient utilement la sécrétion. Je ne crois pas cependant que les caustiques soient supérieurs aux simples injections de liquides moins actifs, telles que je les ai conseillées.

Le traitement des engorgements ganglionnaires n'a de chances de succès que dans les cas où l'évolution est assez lente pour motiver l'usage des résolutifs.

VII. En résumé, l'angine scaiiatineuse des enfants représente, dans son premier stade, les diverses manifestations de l'éruption cutanée. Érythémateuse d'abord, elle peut se compliquer de vésicules miliaires, plus ou moins confluentes, plus ou moins hâtives. Seulement, tandis qu'à la peau les vésicules crèvent et se dessèchent sans autre accident, elles subissent sur la membrane muqueuse des altérations variables : ou elles donnent lieu à un exsudât pultacé sans importance, ou elles sont l'occasion, en mettant à nu la membrane muqueuse enflammée, d'exsudations fibro-plastiques, ou elles préparent des ulcérations superficielles moins graves par elles-mêmes que par leurs conséquences.

Ces lésions variables s'accomplissent ou rapidement ou

lentement. Dans le second cas, elles constituent une affection sut generis et avec laquelle la scarlatine n'a plus qu'un rapport de cause à effet. Les affections des ganglions du cou sont la complication La plus grave.

VIII. Si l'angine scarlatineuse D'est qu'une des localisations de l'éruption, elle a, soit à cause de la structure des parties affectées, soit pour une raison qui nous échappe, une sorte d'existence indépendante. L'angine n'est pas toujours en proportion de l'exanthème; elle peut être considérable avec un érythème cutané moyen, ou moyenne avec une éruption considérable à la peau.

L'érythème guttural est et doit être le premier symptôme. L'angine marque, en effet, le début de la maladie, et lorsqu'elle ne se montre qu'après l'apparition de la rougeur cutanée, c'est déjà un signe de désordre qui laisse à craindre une marche anormale de la maladie. Chez les enfants, il peut y avoir de l'angine sans scarlatine à la peau, mais on est autorisé à dire, tant les exceptions sont rares, que l'inverse n'a jamais lieu.

Il ne s'agit donc pas d'un incident, niais d'un élément essentiel de la ûèvre éruptive. En considérait cette Localisation obligée «le la scarlatine sur la muqueuse de la gorge, il est difficile dé ne pas se reporter, par la pensée, aui autres maladies également généralisées, et qui se fixent, «l'une façon plus "ii moins constante et plus ou moins durable, sur la même membrane muqueuse. Au premier rang se présente le rhumatisme aigu, avec lequel la scarlatine entretient tant d'autres analogies. L'angine rhumatismale est, de toul point, si semblable à L'angine Bcarlatineuse, au début, que les erreurs du diagnostic sont fréquentes et que Les plus habiles peuvent être forcés 'le Buspendre leur jugement jusqu'à ce que la rougeur de la peau ait Levé tous Les doutes. D'autre part, la scarlatine s'accompagne des douleurs articulaires rhumatoldes auxquelles on a donné le âom de rhumatisme Bcarlatin, et enfin, elle esl ;'< peu près" la seule, parmi les Qèvres éruptives, qui soit l'antécédenl possiflle de in chorée.

ANGINE SCARLAT1NEUSE. 29

L'intensité de l'angine scarlatineuse varie suivant les épidémies, tantôt assez prédominante pour figurer en tête des symptômes, tantôt si bénigne qu'elle n'occupe pas l'attention du médecin. Il en est de même des affections ganglionnaires consécutives, du coryza, des épistaxis, qui ne sont, en réalité, que des annexes du mal de gorge.

Dans les cas sporadiques, les mêmes variations se reproduisent. Il en résulte qu'on ne saurait déterminer, même avec les réserves les plus circonspectes, la fréquence absolue de chacun des modes de l'affection angineuse. On ne saurait davantage apprécier exactement la part afférente à l'angine dans la gravité si mobile de la scarlatine. Mais s'il est impossible d'estimer le degré d'intervention de l'angine, tant que dure la fièvre éruptive, il est plus facile de mesurer sa gravité, lorsqu'elle se prolonge ; après les cinq ou six jours qui répondent à la durée moyenne de l'éruption.

La scarlatine ne s'épuise pas toujours avec l'exanthème, témoin l'albuminurie qui débute si souvent à une époque assez avancée, pour qu'il ne reste plus d'indices apparents de la maladie qui semblait définitivement guérie. Le mal de gorge peut subsister également insidieux, couvant sans grands symptômes, et faisant de nouveau explosion, après une ou deux semaines de répit, sous la forme la plus menaçante. Ces angines dites secondaires ne sont communément que la continuation ou la reprise d'un processus méconnu, plutôt qu'interrompu réellement. Elles sont en général d'un pronostic inquiétant, semblables en cela aux localisations secondaires de la rougeole. Il est donc prudent, lorsque, pendant le cours de la scarlatine, l'angine a acquis une certaine intensité, de ne pas se départir d'une surveillance assidue, jusqu'à ce qu'on soit assuré de sa parfaite guérison.

IX. Scarlatine des adultes. J'ai eu soin de dire et de redire que la description qui précède a trait expressément à l'angine scarlatineuse des jeunes sujets qui doivent servir de type pour la presque totalité des lièvres éruptives.

Chez les adultes, les symptômes sont loin d'avoir une égale

uniformité, et si, au lieu de tout confondre, on avait voulu prendre en considération l'âge des malades, on aurait évité bien des causes d'erreur.

Lorsque la scarlatine se déclare dans une famille, dans un pensionnat, dans un établissement quelconque, où des enfants sont réunis en grand nombre, les uns subissent la cotttagion complète, les autres sont et restent indemnes; une troisième catégorie, moin? prédisposée que les premiers, plus accessible que les seconds, ne ressent qu'incomplètement L'influence épidémique. En pareil cas, la scarlatine avortée se produit sous la forme d'une angine plus ou moins intense, plus ou moins caractérisée. C'est là un fait d'expérience classique et qui prouverait, une fois de plus, à quel point la localisation de l'éruption dans la gorge est de règle.

Dans les épidémies qui frappent les centres de population où les enfants sont confondus avec les habitants plus les adultes apportent à la contagion une prédisposition trèsréduite. Il n'y a pas une épidémie qui fasse ou qui ait jamais fait exception à cette loi.

L'indifférence relative au contagium tient d'abord à ce

que la scarlatine est rarement sujette à récidive, et que la

plupart des adultes en onl été affectés dans leur enfance; en

: I lieu, i cr que L'aptitude à contracter la maladie dé-

croîl avec l'âge, à ce poinl qu'après soixante ans on n'en ob-

pas d'exemple.

Je n'ai pas à apprendre que des adultes ont été mortellement frappés dans toutes les épidémies; qu'ils ont eu, même sans succomber, les plus terribles symptômes, .le n'ignore pas davantage que des enfants ont été préservés; mais, de part et d'autre, ce sont des exceptions dont on retrouve l'équivalent ■i propos Me toutes les maladies épidémiqui

idultes, mi.- eu contael avec les enfants scarlatineux, n'ont souvent, le plus souvent, que l'angine scarlatineuse, Bans éruption entame, ou .i\rc un.' éruption insignifiante. Il n'est pas mi observateur attentif qui n'ait ooté le lait, il n'est pas * * « » médecin qui n'ait en l'occasion de le contrôler.

L'angûK esl d'une intensité variable; habituellement elle

ANGINE SCARLATINEUSE. 31

est réduite aux moindres proportions, et s'accompagne à peine d'un mouvement fébrile. Seulement, comme le malade est plus habile à renseigner sur ses sensations, il reconnaît dès la première manifestation l'apparition du mal de gorge. La rougeur se présente avec des caractères souvent mal distincts; la langue n'est presque pas modifiée. Il est rare que les parotides participent à l'affection locale, plus souvent les ganglions sous-parotidiens sont congestionnés et douloureux.

Le médecin, averti par l'existence de l'épidémie, ou par la présence d'un enfant scarlatineux dans la maison, n'hésite pas à reconnaître la nature de l'angine. Si l'éruption cutanée n'a pas lieu dans les quarante-huit heures, il sait de reste que la maladie ne dépassera pas son siège d'élection. D'autres fois l'exanthème cutané se produit, mais sous une forme bâtarde. Ce sont des taches douteuses, limitées à une région, autour du cou, à la poitrine, aux membres; c'est de la démangeaison, de la chaleur, de la sécheresse de la peau, sans rougeur cramoisie.

L'angine de l'adulte, avec ou sans exanthème irrégulier. peut subir les transformations que j'ai minutieusement décrites, et sur lesquelles il serait d'autant plus inutile d'insister, que ces transformations sont plus exceptionnelles. Mais qu'elle soit grave ou bénigne, l'angine résume en apparence toute la maladie. C'est presque toujours à la gorge que le malade rapporte la cause de son malaise, et c'est pour l'angine qu'il réclame des moyens de soulagement.

Si dans les épidémies le diagnostic a peu d'incertitudes, il n'en est plus de même dans les cas sporadiques. Il est probable que plus d'une angine scarlatineuse passe inaperçue ou méconnue chez les enfants, il est certain que chez les adultes, en l'absence d'éruption caractéristique, la scarlatine limitée à la gorge est le plus souvent confondue avec d'autres espèces. Lors même qu'une éruption cutanée a lieu, elle est parfois si indécise, si tardive, qu'elle ne résout pas les doutes.

J'ai eu à observer des cas d'angine que j'ai eonsidén que je persiste à ; onsidérer comme scarlatineux chez l'adulte,

sans avoir les moyens de justifier absolument mon opinion. Il m'est arrivé, comme à tous les médecins, de ne pas reconnaître, surtout chez des adolescents de dix-sept à dix-huit ans, la nature du mal de gorge, et d'être renseigné trop tard par l'invasion d'un œdème albuminurique. Il m'est arrivé plus fréquemment de constater, chez des sujets du même âge, une albuminurie succédant à une angine que la famille avait si inoffensive qu'elle n'avait pas cru nécessaire de recourir à une intervention médicale. Enfin, j'ai rencontré des forme.- d'affection angineuse où, malgré la plus attentive observation, il m'a été impossible de porter un diagnostic positif, tant ces symptômes avaient d'anomalies.

Je n'en veux rapporter qu'un exemple en l'abrégeant. Ces faits irréguliers sont tellement individuels que, même en multipliant les observations, ou a peu de chances de rencontrer '!■ -s cas absolument similaires.

.M. X., quarante-huit ans, d'une constitution robuste, menant une vie active'et très-rebelle aux menus soins de santé. Le ES juin, il éprouve un violent malaise avec un mouvemenl fébrile .-ans frisson; mal dégorge indistinct, un peu de difficulté .1 avaler, sensation de chaleur ardente dans là gorge e1 dan- toute la bouche. La I si blanche, recouverte d'un

enduil épais ; mais il faut dire que, chez ce malade, les moindn - indispositions onl pour effet de salir la langue à un degn tout exceptionnel. Malgré mon conseil . X. veut aller à sa campagne où il es1 attendu, le grand air lui sera favorable. A son arrivée, le mal de gorge a redoublé, la fièvre est intense, délire <\>' jour et de nuit. Comme il n'j a pas de médecin dan- la localité, on se borne à quelques boissons Laxath aciduli

t. 29 juin, éruption de nature indéterminée, généralisée, avec chaleur mordicante de la peau; prédominance de l'éruption au voisinage des jointures qui ne sont pas douloureuse -. La Qèvre continue, l'angine esl plus \i\<'.

là 31 juin, douleurs dans li oez, épistaxis répétées qui paraissent amener du soulagement, délire de nuit, somnolence pendant le jour. L'éruption s'est presque complètement effa-

ANGINE SCARLATINEUSE. 33

cée et il ne reste que quelques plaques d'un rouge pâle ou violacé.

Le 2 juillet, le malade revient à Paris, où il est ramené avec de suffisantes précautions. La gorge est moins rouge, la langue n'a pas changé d'aspect.

Le 3 iuillet, œdème des membres inférieurs, peu considérable, sans œdème des extrémités supérieures et de la face. Pas d'albumine dans les urines.

Deux jours après, large desquamation commençant par les pieds, s'étendant aux mains, aux bras et au tronc, et, de tout point, conforme à la desquamation scarlatineuse.

La convalescence a été très-longue à s'établir, et ce n'est qu'au bout d'un mois que le malade , fatigué , dépourvu d'appétit, a pu reprendre, avec quelques réserves, ses occupations.

D'autres fois l'éruption, qui a été ici anomale, passe inaperçue ou n'existe pas, mais le mal de gorge prend une telle violence que la mort survient avant qu'on ait pu assurer le diagnostic. ♦

Une jeune fille de vingt-trois ans, robuste, mais lymphatique, se plaint d'une douleur subite du cou avec difficulté à avaler et léger enrouement. Le pouls est fréquent; fièvre modérée. Les amygdales sont volumineuses , d'un rouge foncé ; toute la bouche est ardente.

Bientôt les amygdales se couvrent de taches grisâtres qui ne tardent pas à prendre une coloration plus foncée. L'haleine devient fétide; les portions non recouvertes par l'exsudat deviennent violacées.

Les exsudations disparaissent pour laisser à nu des surfaces ulcérées, la bouche s'enflamme davantage et s'excorie. Des symptômes typhoïdes, à forme cérébrale, se déclarent. Toux convulsivede courte durée, vomissements; mort le troisième jour.

Cette observation que j'emprunte au docteur Schwebe (Casper Woch., 18io) est incomplète comme presque toutes les observations d'angine grave ou bénigne. Il n'existait pas

d'épidémie de scarlatine dan? le pays, est-ce un cas de scarlatine sporadique? Est-ce un érysipèle guttural?

X. Épidémies. — 11 suffirait de rassembler les cas d'anj dite mal:- - ingréneuse dispersés dans les recueils pério-

diques, pour voir combien le jugement est difficile; mais nous avons une source d'informations bien plus précieuse, je veux parler des grandes épidémies du siècle dernier si savamment décrites que leur récit a été et est encore un titre de gloire pour les auteurs qui mais en ont transmis Fhistoin .

Bii o que je m'abstienne à dessein des considérations purement historiques, je ue crois pas qu'on puisse, en traitant de ine scarlatineuse, se dispenser d'aborder la question tant débattue des maux de a - itrides dans leur rapport avec

- irlatine. J'abrégerai de mon mieux cet ex] - rien

omettre d'important.

Vers l'année 1739, il éclata dans quelques comtés de l'Angleterre une épidémie de nature inconnue, qui bienti

dans l'ait 1.' pays, atteignil Londres, où elle lit de t. rribles ravages h éveilla toute la sollicifude des n m même temps qu'elle effrayait la population.

La maladie, désignée sous le qoeq de mal de gorge pu! malin, vi ae répondail à aucune des

on était à 1 1 fois dépourvu de Dotions pathologiques et d'expériences thérapeutiqi ut un mal oouveau, terrible dans ses 'lie!-, d'une violence inouïe, foudroyante; pouvant causer la morl en quelques jours «'t presque eo quelques heui

Les malades enfants ou adultes, mai- les enfants surtout, étaienl saisis, au plein de la santé, par une Bèvre ardente, de la céphalalgie, tous l d'une i

çante. Invariablement il- se plaignaient, dès le début, d'un mal lise plutôt que d'une douleur il'' s nther

than pain). La luette, les amygdales, le voile du palais, le pharyni étaient d'un rouge vif. Di - le second jour, .'•tait parsemée de taches cendrées recouvranl des surfaces cricérée-j rl'ul rérations plus ou moins profondes. Il survenait

ANGINE SCARLAT1NEUSE. 35

à la peau une rougeur érysipélateuse avec des taches plus foncées. L'éruption n'était pas un accompagnement obligé de la maladie, elle n'avait lieu, dans certains cas, que le quatrième, le cinquième ou même le sixième jour ; dans d'autres, elle manquait complètement.

L'éruption était critique, au dire des observateurs, et elle mettait fin aux vomissements et à la diarrhée habituelle du début. Les parotides s'enflammaient; le délire, le coma, la stupeur se succédaient pendant plusieurs jours ; le pouls était dur, fréquent, à 120 au moins; l'urine pâle.

Cependant le mal de gorge, développé avant l'éruption et considéré comme la lésion significative, ou s'amendait vite ou se transformait. Un ichor fétide, irritant, coulait par les narines, corrodait les lèvres, descendant dans l'estomac qu'il excoriait. Sa virulence était telle qu'il avait suffi de déterger la bouche d'un enfant avec le doigt pour que le doigt fût dépouillé de son épidémie !

.Telle était, en abrégé, la description donnée par Fothergili dans son mémoire classique (Account ofthe putrid sore-throat) et empruntée à l'épidémie de Londres en 1746, 47, 48. Telle est, à peu de chose près et presque sans variante, la description de l'épidémie de I7o0 à I7o3, observée par Huxliam (.4 dissertation on the ulcerous sore-throat). Les monographies de Wethering {de angina gangrenosa), compilations trop souvent citées; les travaux de Grant, de Levison, de Sims, sont tous relatifs à cette même épidémie qui dura près d'un demisiècle, dans le pays où on avait nié l'existence de la scarlatine et où on peut dire que, depuis lors, elle ne s'est jamais éteinte.

11 est hors de doute, en lisant ces descriptions d'une infatigable uniformité, que l'angine gangreneuse, maligne, épidémique , n'a pas existé et ne s'est développée nulle part, indépendamment de la scarlatine. Qu'on change le nom de l'épidémie, et qu'on accorde à Fothergili et à Huxham le mérite d'avoir décrit, avec un remarquable talent, la scarlatine à peine connue jusque-là, et on tranchera dans son vrai sens une question qui a vivement préoccupé le dernier siècle.

La maladie n'a pris la dénomination acceptée par les observât, lurs que parce que le nom leur avait été imposé par les malades. L'éruption cutanée est reléguée au second rang; l'éruption gutturale dont le caractère éruptif, chose étrange, n'est pas même soupçonné, Qxe exclusivement l'attention du médecin, parce qu'elle à surtout fixé l'attention du patient. On est tellement entraîné dans cette voie extra-scientifique, que c'est à peine si on consacre quelques instants a l'examen de l'exanthème et quelques lignes à sa description: il n'est qu'un épiphénomène. On note cependant que chez les enfants il est la règle, «liez les adultes de moindre régularité; mais on estime qu'il survient comme une poussée critique.

Cette vue clinique, qui n'attribue à l'éruption de la peau qu'une valeur presque insignifiante, tandis que toute l'attention se concentre sur la membrane muqueuse de l'arrièregorge, semble en désaccord avec les opinions de notre temps, où la subordination se fait en sens inverse.

Je ne veux pas appuyer la doctrine des médecins du xvirr siècle, el je crois qu'il est sage de tenir de l'éruption cutanée le plus grand compte ; mais je ne puis me détendre d'admirer le sens médical de ces illustres maîtres.

En adoptanl leur manière de voir, la scarlatine rentre dans le cidre des autres ûèvres éruptiveset des lièvres de toute nature, qui onl à la fois un siège sur quelque poinl de la membrane muqueuse e1 une traduction à la peau : la rougeole envahissanl la muqueuse pharyngo-trachéale, avant d'être une affection dermique; la fièvre typhoïde se localisant dans les glandes intestinales, el ue donnant de signes à la peau qu'a sa seconde période. Elle se sépare de la variole, avec laquelle elle a bien moins d'affinités, et qui, dépourvue de localisation splanchnique, oe donne d'éruption à la gorge qu'après l'efflorescence des pustules cutani i

L'angine, devenue artificiellement la maladie et toute la maladie, rendait cependant mal raison des phénomènes néraux. Il est vrai qu'on connaissail d'autres phlegmasies de l'ai i ii je, accompagnées *\'^\\ mouvemenl fébrile

à celui des plus graves inflammations; mais l'angine, Bi vio-