ANGINE SCARLATINE USE

lente qu'elle fût, perdait bientôt de son acuité, et d'ailleurs elle avait rarement pris l'importance d'une épidémie, bien qu'elle fût plus fréquente à certaines saisons.

On inclina, comme il arrive toujours, à exagérer les proportions de la lésion supposée primordiale; les sécrétions semblèrent d'une âcreté de mauvaise nature, la fétidité de l'haleine éveilla l'idée d'une décomposition gangreneuse.

Les exsudats, soulevés, souillés de sang, parurent autant d'escliares , et les ulcères gangreneux furent considères comme le foyer de l'infection générale. Si on examine, au fond et sans parti pris, les faits très-explicites rapportés par les auteurs, on reconnaît combien il y eut de préjugé dans cette filiation arbitraire des symptômes. Les deux cas les plus terribles, les plus rapidement mortels, rapportés in extenso par Fothergill, ont trait à des adolescentes qui n'avaient que de la rougeur de la gorge, pas de difficulté de déglutition, et qui moururent sidérées le troisième jour.

Les accidents cérébraux, stupeur, coma, délire, avaient une fatale signification; mais, comme les autres manifestations septiques aiguës, ils étaient hasardeux, manquant souvent et ne venant pas à une heure définie, dans cette affection où on ne trouvait pas de stade d'acme. L'angine persistant pendant toute la durée de la maladie et au delà, semblait seule rendre raison des symptômes.

C'est encore en ramenant toutes les altérations à l'angine qu'on interrogea les épidémographes des siècles précédents.

Fothergill s'est livré, sous ce rapport, à une recherche érudite où, depuis lors, tous ceux qui ont repris la question des maux de gorge putrides ont puisé, sans produire de nouveaux documents.

La première partie de sa monographie est consacrée à cette enquête historique où figurent toutes les épidémies angineuses, sous leurs dénominations presque innombrables : garotillo, morbus strangulatorius, pestilens facium affectus, carbunculus anginosus, angina pestilentialis, laqueus gutturis, passio anginosa, etc., etc. C'est dans cette collection de matériaux confus, souvent réduits à une courte mention,

d'autres fois plus développés sans être plus explicites, qu'on a cherché, à une époque plus récente, les origines du croup.

Fothergill, en dehors de l'angine scarlatine, avail notions assez imparfaites sur les affections de la gorge, qu'il considérait comme devant se terminer par résolution, par suppuration ou par induration squirrheuse. Huxham avait a son usage une théorie des sels alcalins volatils, qui le dispensait de toute comparaison avec les autres maladies, et lui fournissait une explication suffisante. Les autres ont accepté, comme d'habitude, l'érudition toute faite; mais l'histoire des angines putride- ne saurait être constituée avec ces éléments accumulés sans critique.

Willan, dan.- le beau chapitre qu'il a consacré à lascarlatine, a prouvé magistralement la nature scarlatineuse des épidémies de maux de gorge du xvnr siècle, en se bornant à citer les écrivains des siècles précédents, sans les discuter.

Néanmoins, il est resté de tradition, pour un certain nombre de médecins, «pie des épidémies de maux de gorge malins, .1 forme putride et gangreneuse, se sont produite- à diverses reprises, et que, tout en reconnaissant combien les sporadiques sont rares, on doit maintenir cette espèce, distincte de L'angine scarlatineuse. Non-seulement je ne parpas une telle opinion, mais j'affirme que tous ceui qui |nt ndronl la peine (le lire les descriptions originales des épidémies de l'Angleterre, de 1749 à 1796, seront convaincus • pu- la maladie réputéi nouvelle n'était autre qu'une scarlatine de mauvaise nature, à laquelle ne manquait aucùndes symptômes caractéristiques, j compris l'imprévu des incidents el la multiplicité des modes de terminaison heureuse (»u fatale.

Depuis i' commencement de ce siècle, les épidémie.- Je scarlatine ont été communes, terribles ou bénignes ; les descriptions sont nombreuses, exactes, représentant les formes qu'on retrouve >\i\i> les i as sporadiques, ci n n'< .-t pas un de nous qui n'ail assisté à plusieurs invasions épidémiques. L'angine scarlatineuse a été telle que l'ont décrite nos devsnd tient a i. m - observations, en oubliant ls

ANGINE MORBILLEUSE. 38

nom malheureusement choisi qu'ils avaient adopté. En dehors des épidémies scarlatine uses, il ne s'est pas rencontré une affection épidémique présentant les caractères du malignant sore-throat de Fothergill et de Huxham.

ASG1NE MORBILLEUSE

I. L'angine figure à peine comme un élément très-secondaire dans la description de la rougeole. C'est en effet moins par lui-même que par les éclaircissements qu'il fournit sur d'autres affections anguleuses que le mal de gorge de la rougeole mérite de fixer l'attention.

Cependant si, au lieu de se borner à en mentionner l'existence, on étudie l'angine morbilleuse avec plus de soin, on acquiert la conviction qu'elle n'est pas dépourvue d'importance et que tout au moins elle doit entrer pour une part dans la maladie dont elle est une des expressions.

II. Il est admis que la rougeole débute parmi catarrhe aigu envahissant la gorge, le nez, se propageant aux yeux, au larynx, aux bronches. Ce catarrhe, symptôme presque obligé, ne différerait pas des autres affections catarrhales fébriles qui occupent le même siège, et de là la difficulté du diagnostic pendant les jours qui précèdent l'éruption. La bronchite, qui persiste après l'apparition de l'exanthème et qui, plus tard, va devenir une des pires complications dans les cas graves, n'est qu'un degré de plus du catarrhe initial.

On distingue ainsi dans la rougeole deux temps ou plutôt deux affections existant consécutivement ou simultanément. mais de nature diverse.

Plus j'ai examiné les choses de ores, plus j'ai été convaincu que la rougeole doit être assimilée à la scarlatine ; que, comme la scarlatine, la rougeole commence par la gorge avant de s'étendre à la peau; que l'éruption gutturale est le plus souvent

méconnue, mais qu'elle n'en est pas moins identique à l'éruption cutanée.

En retraçant l'histoire de l'angine searlatineuse. je me suis appliqué à montrer comment les premiers observateurs avaient commis l'erreur d'isoler l'angine de l'exanthème; comment, faute d'avoir compris qu'il s'agissail d'un seul et même processus occupant les membranes muqueuses et la peau, ils avaient décrit une angine épidémique et une éruption, indépendantes l'une de l'autre. Une étude plus approfondie a t'ait justice de cette vue erronée, et il n'est plus un médecin qui consente à voir dans L'angine autre chose que la scarlatine de la gorge.

Le temps est venu de faire rentrer également le catarrhe prodromique de la rougeole dans l'histoire de l'éruption morbilleuse dont il n'est qu'un des temps ou plutôt une des localisations. Au lieu de déclarer que l'éruption de la rougeole débute du quatrième au cinquième jour de la fièvre prodroï inique, on doit admettre que Irruption commence par les membranes muqueuses, et que c'esl seulement vers le quatrième jour qu'elle apparaît à la peau.

Cette manière de voir, oon-seulement est justifiée par l'observation difecte des faits, mais elle est la seule qui s'accorde avec l'évolution ultérieure de la maladie. Tous les auteurs sont d'a\ is que la bronchite morbilleuie a des allures propres; ils acceptent plus ou moins explicitement l'existence d'un virus spécifique, ils supposenl volontiers que la rougeole a une sortie de prédilection pour les membranes muqueuses, il convient de substituer à ces vagues aperçus une donnée posi ti\e et de reconnaître que la rougeole est une affection éruptive ayant pour doubli sii ge les membr mes muqueuses et la peau : que l'exanthème nuquem est aussi spécifique que

l'exanthème cutané, et que la s< créti it inhale n*esl qu'un

épiphénomène.

C'e>t encore la Bcarlatine qui peut fournir les meilleurs points <\r repère 1 1 de comparaison. Non- avons fait voir l'éruption searlatineuse commençant par la gorge et la oavité oui i île . nous l'avons montrée reparaissant avec une nouvelle

ANGINE MORBILLEUSE. il

intensité dans certains cas, vers le troisième ou le quatrième jour, persistant insidieuse et donnant lieu à de graves accidents, môme après un septénaire. Nous avons indiqué les transformations que subit la lésion primitive de la gorge; nous avons insisté sur la différence capitale qui sépare l'éruption muqueuse de l'éruption cutanée, en ce que l'une s'éteint sans laisser de traces, tandis que l'autre détermine des altérations plus profondes et plus durables.

Non-seulement la rougeole peut être considérée comme obéissant, en thèse générale, aux mêmes lois; mais sa marche, moins rapide et moins tumultueuse, permet de discerner plus exactement les périodes. J'essaierai, dans la description qui va suivre, de présenter le tableau des diverses phases de la maladie, en limitant l'étude aux membranes muqueuses et en supposant connus les phénomènes éruptifs qui se passent à la peau.

III. Premier stade. — La rougeole débute par un état fébrile d'intensité variable, caractérisé surtout par de la lassitude, de la pesanteur de tête, de la courbature, de la somnolence. Le médecin se borne à constater les premiers signes et il attend, avant d'asseoir une opinion. Le plus souvent, il n'assiste pas aux malaises de la première journée.

Lorsque la maladie est épidémique, ou qu'elle a déjà atteint un ou plusieurs membres d'une même famille, on est averti dès les commencements, et déjà renseigné sur la nature probable de l'affection. C'est dans ces conditions, qui n'ont rien d'exceptionnel, qu'il faut être placé pour étudier l'évolution vraie des symptômes initiaux.

L'enfant ou l'adulte, car dans cette maladie la différence des âges est peu marquée, se plaint, outre le malaise général, d'empâtement de la bouche, d'un peu de chaleur et de sécheresse de l'arrière-gorge ; et encore n'en parle-t-il, le plus souvent, que si on l'interroge. En examinant la gorge avec soin, et chacun sait combien il est rare qu'on procède en pareil cas à cette inspection, on constate une rougeur inégalement répartie, avec sécheresse de la paroi visible du pharynx.

ilk rs autérieurs et le voile du palais sont à peint- plus colorés. Les piliers postérieurs, au contraire, sont souvent d'un rouge ardent. Sous ci rapport, la rougeole diûjpre de la scarlatine qui épargne habituellement le pharynx, elle se rapproche au contraire des angines eatarrhales aiguës ou ehrooiques destin* au nez et au larynx, et qui

occupent aussi la paroi pharyngée postérieure. La la déjà blanche au centre, étalée, pâteuse, lente à se mouvoir; le nez est -

!.. lendemain, La sensation désagréable de la g ou plutôt elle semble avoir disparu, parce que les fosses nasales sonl plus vivement atteintes. Partie du pharynx, l'éruption morbilleuse se propage aux narines d'une part et au larynx de l'antre : mais le pharynx reste pins ou moins n et cependant d'une coloration plus pâle que dans La scarlatine, dans les angines rhumatismales et érysipélateu

omrôns, dans certaines épidémies où L'éruption cutané, est précoce, ardente, d'une continence exceptionnelle, la rongeur esl d'une teinte si cramoisie que c'est un motif de plus d'incertitude pour Le médecin qui hésite à diagnostiquer un< rougeole ou une scarlatine. Même dans s, le plancher

postérieu/du pharynx est debeaucoup plus affeçtéque. l'ir-tlm. du gosii ■ distinctil qu/on ne doit pas

néglig .

L'éruption nasale détermine un coryza d'une forme particulière : peu de sécrétion e1 nw chatouillement qui sollicite des éternuments répétés; les yeux sont in tpîi n -

congestionnées et bouffit -. i. conjonctive palpébrale est le siège d'une rougeur assez \ ive. Au\ yeux surtout , aux nasales, a un moindre degré, cette irritation spécifique pi

[ue une sécrétion plus ou moins abondante. Il survient souvent des élancements douloureux dan- l'oreille.

, , use de cette sécréti le Larmes et de mucus, qui

n'a pas besoin d'être signalée pai Le malade pour être contée par le médecin, qu'on a été conduite admettre une simple affection catarrhale. On sait pourtant que tous les irritants portés dm- Les narines ou sur la conjonctive produi-

ANGINE M0RI51LLEUSE. 43

sent les mêmes effets apparents, quelle que soit la diversité réelle de leur mode d'action. Dire que la rougeole débute par un coryza avec larmoiement, c'est énoncer simplement l'existence d'une irritation de la membrane muqueuse, sans en déterminer la nature.

Du côté du larynx même chatouillement : toux souvent rauque, stridente, sans expectoration, manifestement laryngée.

Les choses restent ainsi avec quelques oscillations pendant les trois ou quatre jours qu'on désigne sous le nom de prodromiques et durant lesquels l'éruption morbilleuse est bornée aux membranes muqueuses. La fièvre garde son intensité et ne change pas de forme, toujours plus gravative qu'ardente.

IV. Deuxième stade. — Tandis que, dans la scarlatine, l'exanthème guttural n'avait que peu de tendance à se propager et se concentrait à l'isthme du gosier ou ne s'étendait qu'à la langue et à la bouche, dans la rougeole, les muqueuses pharyngienne, nasale, oculaire, laryngée et trachéale, sont envahies presque simultanément.

Si, au lieu.de se contenter des signes fournis par le coryza, par la toux, par le larmoiement, on poursuit jour par jour l'examen de la gorge, on reconnaîtra que cette phlegmasie, réputée catarrhale, est de nature éruptive. Les piliers ont participé à l'en thème, ainsi que les amygdales; le voile du palais est devenu le siège d'une éruption évidente qui s'étend jusque sur la voûte palatine.

La salive visqueuse, qui recouvre quelquefois les parties, étant détergée par une lotion avec de l'eau pure, on aperçoit distinctement les papules d'un rouge mat. L'arrière-gorge est sèche, luisante ou veloutée, et ce n'est en général, au plus tôt que le surlendemain de l'apparition de l'exanthème, que la membrane muqueuse tend à reprendre sa couleur normale.

Si on consent à continuer un examen attentif et répété de la gorge pendant les trois premiers jours de l'éruption, e'est-à-

dire à une épo [ue ou: le diagnostic ne prête plus au doute. on se convaincra de l'apparence toute spéciale que présente la muqueuse. A cette époque, l'éruption, moindre à la gorge, est plus confluente sur la voûte palatine. Là. suivant la forme de l'exanthème cutané et d'ordinaire en conformité avec lui, od observe des taches inégales, de formes variées lorsque la rougeole estpapuleuse; on trouve, au contraire, des saillies papuleuses sensibles au doigt et très-distinctement visibles à l'œil quand la rougeole a ce qu'on est convenu d'appeler le caractère boutonneux.

Je me rappelle, chez une fille de huit ans. qui n'eut que quelques boutniis de rougeole à la face avec des symptômes angiueux très-prononcés, avoir vu des plaques disséminées occupant la voûte du palais et tellement saillantes qu'elles donnaient au toucher là sensation de véritables pustules.

Chez un autre entant, dans la même épidémie (1 860). l'éruption buccale fut à peu près la seule manifestation éruptive que j'eusse à constater, bien qu'il n'y eût aucun doute possible sur la nature de la maladie; il n'existait certainement pas audelàde quatre à cinq taches sur le visage et le reste du corps était intact, mais le coryza', les éternuments, le larmoiement, la bronchite axaient des proportions presque exceptionoelles.

L'ernption muqueuse es1 exempte de douleurs comme celle de la peau, elle s'accompagne de démangeaisons «In nez i I probablement d'une sensation analogue du voile «lu palais, si asatîpn sur laquelle nous sommes mal renseign< s.

Toujours est-il que le malade esl souvent tourmenté par un besoin imaginaire d'expuition qu'on pourrait, sans trop de hardiesse, appeler le ténesme de l'isthme. 11 en résulte, chez le- 'niant-, des efforts improductifs el des nausées ou des vomissements.

Les épistaxis, Bi communes dînant les prodromes, conti« nueiit encore pendant la première période de l'exanthème.

V. Troisième stade, — C'est a partir du troisième roi du quatrième jour de l'éruption à la peau, que le catarrhe spéci-

ANGINE MORBILLEUSE. 45

fique s'atténue si la maladie est moyenne. Tout rentre lentement, peu à peu, dans l'ordre : la fièvre tombe, la convalescence s'établit.

Dans d'autres cas, les choses ne se passent pas si heureusement. La gravité de la rougeole consiste surtout dans les lésions pulmonaires que je n'ai pas à décrire ici ; mais la bronchite capillaire n'est pas. le seul mode de complication fâcheuse.

L'affection spécifique des membranes muqueuses doit être partagée en deux périodes; une première, qui précède la rougeole cutanée, une seconde, qui succède à l'éruption déjà terminée. La première, dont je viens d'exposer les principaux symptômes, est de beaucoup la moins importante, et c'est sur la seconde phase que doit principalement porter l'attention.

La peau a repris plus ou moins sa coloration normale, tout au plus reste-t-il des taches cuivrées, la bronchite est dans des proportions moyennes, mais les membranes muqueuses du nez et de la gorge ne sont pas guéries. L'inspection directe fait voir qu'un certain degré de rougeur persiste, la sécrétion catarrhale épaisse, puriforme, d'une expuition difficile, continue. La fièvre se maintient avec le pouls fréquent et une chaleur à peine exagérée de la peau qui est sèche et rugueuse.

1° Si insignifiants que soient en apparence les accidents, ils sont pleins de menaces. Au bout d'une semaine ou deux, souvent même plus tard, le malade se plaint d'une douleur de l'oreille moins passagère que celles qu'il avait d'abord ressenties. La douleur a des exacerbations, l'ouïe est rapidement diminuée, parfois abolie du côté affecté. Un jour l'enfant, car cette propagation est plus fréquente dans l'enfance, éprouve une souffrance plus vive et surtout continue du côté de l'oreille externe dont le voisinage est douloureux à la pression.

La nuit est mauvaise ; le matin, on constate un écoulement d'une abondance variable, plus ou moins liquide par l'orifice extérieur de l'oreille. Une nouvelle affection s'est produite, qui mettra des mois ou des aimées à s'améliorer, et qui en-

traînera trop souvent la perte de l'audition. Qu'il y ait ou non perforation du tympan , l'inflammation secondaire de la trompe d'Eustache est d'une incontestable gravité. C'est en vertu de cette complication secondaire que la rougeole figure dans les relevés statistiques au rang des principales causes de la surdi-mutité accidentelle, et de la surdité chez les individus plus avancés en âge ou qui n'ont été affectés que d'un seul côté.

2° L'inflammation secondaire ne s'étend pas h la trompe, mais reste fixée dans les lusses nasales; elle y entretient une sorte de coryza chronique dont les dangers ne sont ignorés de personne.

3° Elle peut de même, mais beaucoup plus rarement, laisser après elle une pharyngo-laryngite qui ne sera pas sans influence sur le développement des tubercule s.

Qu'elle adopte une région ou une autre L'inflammation morbilleuse consécutive emprunte à la maladie dont elle proii h caractère et une marebe spéciaux.

Les catarrhes aigus, si énormes qu'on les suppose, un'1 fois - i l'état chronique, no sont périlleux que par leui bilité obstinée. Ce n'est qu'à la longue e1 après avoir sollicité un. sécrétion morbide qu'il- entretiennent, que la membrane muqueuse s'altère. Les tissus sous-jacents demeurent indemnes, il n'enesl pas ainsi du catarrhe morbilleui chronique.

La rougeole ne s'épuise avec l'éruption que dans le.- formes bénignes; dan- Les autres, elle Laisse L'économie sous Le coup d'iinr profonde perturbation, <>u. pour mieux dire, d'une cachexie subaiguë, donl on ne .-auraii trop se méfier..

Le coryza secondaire de la rougeole, s'il reste passif, déjà d'un médiocre pronostic, <'il s'exacerbe, s'il prend par intervalles un r-nrtain degré.dVuité, il ulcère la membrane muqueuse, pénétre jusqu'au plan osseux, détermine de L'ozène, des nécroses partielles. L'inflammation morbilleuse delatrompeesl également destructive; a la gorge, on observe, a la suitede L'angine, des sphacèles qui gagnent la joue <-\ peuvent acquérir d'effroyables proportions ; t'ophthalmie n* i pas aractères moins inquiétants.

ANGINE MORBILLEUSE. 17

On peut dire que toute phlegmasie d'apparence catarrhale, se développant secondairement sur les membranes muqueuses où s'est fixée primitivement l'éruption de la rougeole, est de nature à inspirer des craintes. Le rougeoleux à demi guéri garde des aptitudes pathologiques qui lui sont propres. Chez lui, les affections secondaires ne se localisent pas à la peau, elles se limitent exclusivement aux membranes muqueuses; subaiguës, presque toujours indolentes, paresseuses, elles marchent par secousses, et avec l'allure des affections septiques à lente1 évolution. Il suffit d'assister au progrès d'un érysipèle de la face, survenant par exemple à la suite du coryza ou de l'otite de la rougeole, pour avoir une idée vraie de ce processus exceptionnel. La peau de la face est violacée, œdémateuse, peu sensible à la pression; l'érysipèle s'immobilise, puis avance comme par poussées ; dans les parties qu'il a envahies, il se forme ici des abcès à suppuration rapide sans symptômes inflammatoires, là de l'œdème dur, ailleurs du soulèvement épidermique avec des ulcérations qui n'ont pas de tendance à bourgeonner. Le même travail morbide a lieu manifestement dans les points où nous sommes moins en mesure de le suivre : sur les membranes muqueuses du nez, de l'oreille moyenne et de la trompe, dans les bronches et même dans l'intestin, et il s'y termine par des ulcères, des érosions osseuses ou des tubercules.

VI. J'ai tenu à caractériser cette seconde période de la rougeole et je l'aurais fait avec plus de développements si je n'avais longuement insisté, à propos de la scarlatine, sur l'importance des accidents secondaires.

Cependant et quelle que soit la similitude des deux aftections éraptives, le parallèle entre l'angine morbilleuse et l'angine scarlatineuse n'a de valeur clinique qu'autant qu'on établit les divergences aussi bien que les analogies.

La scarlatine a pour siège de prédilection la région de l'isthme. C'est là que l'éruption se concentre au début, c'est de là qu'elle irradie dans son second stade, pour atteindre les ganglions et le tissu cellulaire; c'est encore au niveau des

piliers et des amygdales que s'accomplissent les plus dangereuses transformations de la maladie. L'éruption scarlatineuse n'a aucune tendance à se propager aux fosses nasales, le larynx reste toujours indemne, sauf les t'as très-exceptionnels où le croup laryngé s'est développé tardivement. La scarlatine malgré L'intensité des lésions gutturales ne figure pas plus au nombre des causes de la surdi-mutité que parmi les. prodromes de la phthisie. Sa sphère est exactement limitée dès la première période, et quelque tumultueux que soient les accidents du second stade, ils ne s'étendent pas au delà du domaine assigné à l'exanthème primitif.

La rougeole envahit d'emblée l'arrière-gorge, le nez, les paupières, le larynx et les bronches. L'éruption initial»' s'étend à la fois a toutes ces régions avant d'avoir atteint la peau. Les lésions consécutives n'ont pas d'autres limites, elles surviennent partout où l'éruption avait, pour ainsi dire, préparé le terrain.

Non-seulement les altérations secondaires de la rougeole diffèrent de i-elles de la scarlatine par leur distribution graphique, mais elles ne s'en éloigneni pas moins par leur nature, leur mode d'évolution e1 leur.- conséquences ultimes.

Le système lymphatique si profondément atteint par la scarlatine n'est presque jamais Lésé dans la rougeole Les ulcérations morbilleuses les plus graves n'exercent que peu ou point d'influence sur le système lymphatique. Le u»«n arche se rapprocherait plutôt de celle des ulcères phagédéniques. Les amygdales au contraire participent essentiellement à l'affection, elles augmentent de volume et restent souvent tuméfiées, irritables.

Autant la scarlatine avait de véhémence, de tumulte el de désordre a Bes premières comme à ses secondes manifestations, autanl La rougeole esl insidieusi et tenace. Le scar- Latineux qui a franchi heureusement une angine de peu de semaines esl de ce côté préservé de toutes craintes pour l'avenir. Le morbilleux réputé guéri peul garder des Lésions qui se pi i j" tuent ou qui B'aggravenl pendant des mois et de- an-

ANGINE MORBILLEUSE. 49

Les reliquats de la rougeole sont tellement nombreux et variés, ils sont soumis, pendant leur longue évolution, à tant de complications ou d'incidents que j'ai dû renoncer à en poursuivre l'exposé, même en la restreignant aux désordres des membranes muqueuses de la gorge et des cavités voisines. Le médecin qui voudrait écrire une histoire complète de la rougeole en ne bornant pas comme d'habitude son enquête à la phase éruptive, en ne la circonscrivant pas comme j'ai dû le faire dans une région limitée, et en prolongeant indéfiniment l'observation des malades, aurait à dérouler un des tableaux les plus saisissants de la pathologie.

Rien qu'à l'occasion de l'angine morbilleuse, que de données entrevues et qui attendent le complément de l'observation! n'a-t-on pas signalé, et le fait est vrai, que les épidémies diphthériques sont souvent précédées par des épidémies de rougeole quand les deux maladies ne se rencontrent pas dans le cours d'une même invasion épidémique ? n'a-t-on pas noté la fréquence des angines herpétiques ou catarrhales dans les localités où sévissent des épidémies de rougeole ? Aborder ces sujets qui ne comportent pas de descriptions sommaires, c'eût été sortir de mon programme, je me contente de les indiquer.

VII. Les indications du traitement sont données par la nature intime de la maladie, et on peut dire qu'elles sont dans la rougeole d'une singulière obscurité. Moitié aiguë, moitié chronique, moitié phlegmasique, moitié catarrhale, la rougeole n'autorise ni les hardiesses antiphlogistiques qui conviennent si bien à la scarlatine ni l'expectation.

Au début il est convenu qu'on doit se borner à rester spectateur de l'éruption, en quelque point qu'elle se produise.

L'éruplion terminée, l'intervention du médecin est encore délicate. Le plus souvent la présence de la bronchite impose des réserves, ou c'est contre elle qu'on dirige la plupart des moyens applicables au second degré de la pneumonie non spécifique.

Le coryza ne saurait être abandonné à lui-même, sans im-

prudence, quand il persiste après l'exanthème. Les topiques irritants doivent être d'abord écartés, parce qu'ils peuvent avoir L'inconvénient de réveiller les accidents subaigus. L'emploi des injections nasales chaudes de décoction de ratanhia m'a paru donner les effets de beaucoup les plus favorables. J'ai essaye sans succès les insufflations de poudre de magistère de bismuth, qui, en séchant les parties, provoquent une sensation très-incommode.

La médication générale, mieux indiquée que la médication topique, œ se lait en réalité qu'au jour le jour. L'usage des toniques, du quinquina au premier rang, c'est à conseiller qu'autant que le malade ne garde pas d'état fébrile. Le plus souvent on est obligé de les suspendre par intervalles et de recourir à une alimentation reconstituante, comme unique moyen de traitement. Je n'ai pas besoin de rappeler combien est longue et indécise La convalescence des rougeoles redoublées lorsqu'elles ont présenté, après une apparente guérison, Les accidents de la période secondaire, qui ressemblent alors à une rechute plutôt qu'à une continuation de la maladie.

ANGINE VARIOLEUSE

1. Non-seulemenl Les pustules varioleuses peuvent se développer sur les membranes muqueuses de L'arrière-gorge, mais il est rare que celles-ci soienl soustraites à l'éruption.

C'esl un exemple de plus de la solidarité des muqueuses des premières voies avec la peau.

L'érupti i'a pas d écis; ou L'observe au voile du

palais, a la voûte palatine, dan- la boui he. sur le pharynx, .-iule- piler- et Les amygdales. Elle esl Lantol discrète, tantôt continente, i.i pustulation cutanée ne donne pas la mesure de l'éruption gutturale, qui peut être abondante, tandis que les pustules sont peu nombreuses sur la peau el réciproque-

ment

ANGINE VARIOLEUSE. ol

Les pustules de la membrane muqueuse n'apparaissent que tardivement, vers le deuxième ou même le quatrième jour de l'éruption exanthématique. Elles occasionnent une gène souvent considérable, et pourraient en imposer par quelquesuns de leurs symptômes. La langue est plus épaisse, les malades accusent plus de soif, une difficulté variable de déglutition. La salive, déglutie avec effort, se sèche dans la bouche ; la langue ne tarde pas, chez quelques individus, à prendre l'aspect fuligineux qu'on attribuerait à tort à l'état général, quand il est sous la dépendance d'une affection toute locale.

Les pustules sont petites, rondes, sphériques, veloutées sous le doigt, entourées d'une aréole rouge, linéaire. Le tissu intermédiaire n'est pas congestionné, mais garde ses apparences normales. L'évolution des pustules est plus rapide qu'à la peau et même que sur le visage; elles durent, en moyenne, quatre ou cinq jours, et quelquefois moins. La pustule se rompt, met à nu une surface ulcérée, rosée, sans exsudation dans aucun cas; l'ulcération se répare très-vite, et ne laisse aucune trace.

II. La variole, en permettant une comparaison exacte de l'éruption cutanée avec l'éruption muqueuse, nous fournit quelques données qu'il n'est pas sans intérêt de recueillir.

Les pustules de la membrane muqueuse sont loin d'être aussi caractéristiques que celles de la peau; leur processus très-simple se compose de deux temps : 1° un soulèvement de l'épithélium, sous forme de tache blanche ronde, légèrement saillante; 2° une ulcération superficielle à réparation rapide. Il sera souvent difficile à l'observateur le plus attentif de distinguer une pustule varioleuse de la gorge de tout autre produit éruptif, autrement que par son siège. Les pustules varioleuses sont en effet disséminées, sans acception de région, aussi bien sur les gencives ou sur la muqueuse buccale, que sur les piliers ou le pharynx, et c'est une particularité qu'elles présentent seules.

J'ai vu à plusieurs reprises la variole buccale s'accompagner d'une angine herpétique due probablement à l'irritation

consécutive de la gorge chez des sujets prédisposés. Les deux éruptions suivaient leur marche régulière. L'herpès durait plus longtemps, il n'occupait que les amygdales manifestement enflammées; les vésicules étaient moins nettement arrondies, elles guérissaient sans laisser d'ulcération.

On s'est demandé jusqu'à quel point il conviendrait de rapporter à l'éruption de la bouche et de la gorge la salivation, phénomène si bien étudié à tous les points de vue par les médecins du xvne siècle. J'ai cherché à résoudre la question par l'examen direct, et j'ai pu constater que la salivation o'est en rapport ni avec la conlluence des pustules de la muqueuse ni avec une période déterminai île de leur développement. Chez divers malades, la salivation était très-abondante, bien que les pustules peu agminées fussent en voie de guérison. Chez d'autres il existait entre les deux manifestations un rapport dépourvu de toute valeur, du moment qu'il n'est pas constant.

L'éruption varioleuse pharyngo - buccale est toujours exempte de gravité, aussi bien à la première période que durant la période secondaire, lorsqu'elle existe. A l'inverse de la rougeole et de la scarlatine. La variole a son maximum d'intensité à La peau. C'est là et là seulement qu'on voit >e développer, après La terminaison de l'exanthème, des furoncles, des ulcérations à transformations multiples, des érysipèles, des inflammations phlegmoneuses du tissu cellulaire.

On aurait pu prévoir cette prédominance en considérant que La variole n'a pas de Localisation spéciale dans la bouche, et qu'elle envahit indistinctement des régions qui n'ont pas les mêmes aptitudes pathologiques, Les lèvres, par exemple, ou les gencives e1 Les amygdales. Toutes les affections éruptivi s qui se dispersent ainsi dans la bouche, comme les aphthes qui peuvent servir de type, n'entraînenl pas de lésions durables de L'an i

ANGINE HERPÉTIQUE. 53

ANGINE HERPÉTIQUE

I. La dénomination d'angine herpétique a été employée tantôt comme terme générique pour désigner toutes les affections angineuses qui paraissent relever d'un vice herpétique ou dartreux de la constitution, tantôt comme un nom spécifique réservé seulement à l'herpès vésiculeux de la gorge.

C'est dans ce dernier sens que j'emploie ici le mot herpès.

Il y a dans la langue médicale des nécessités extra-scientifiques auxquelles nous devons nous soumettre. Lorsqu'un nom de maladie a acquis assez de notoriété pour que les malades en comprennent la signification, nous sommes obligés ou de recourir à des périphrases ou de nous servir d'expressions détournées de leur sens vrai. C'est ainsi que le nom de constitution herpétique a été substitué à celui de tempérament dartreux, terme vieilli, et qui rappelait l'aspect répugnant des pires affections de la peau. Peu à peu les deux expressions sont devenues presque synonymes, au grand détriment du vocabulaire médical qui s'appauvrit ainsi lorsqu'il paraît s'enrichir.

II. Même dans l'acception exclusive que j'adopte, l'herpès guttural n'est pas une affection parfaitement définie, et je ne puis me dissimuler que l'espèce nosologique si bien caractérisée à la peau l'est beaucoup moins sur les membranes muqueuses. A la peau, la vésicule se reconnaît aisément, parce, qu'en supposant qu'à une période de son développement on conserve des doutes, les phases successives de révolution auxquelles on assiste lèvent les indécisions.

Sur la membrane muqueuse de la gorge, il s'en faut que l'évolution fournisse également des signes distinctifs. Remplie d'un liquide blanc, ou qui paraît avoir cette coloration parle fait de l'opacité de l'épi thélium, la vésicule se rompt assez vite, la salive incessamment déglutie lave les surfaces

qui ne se recouvrent pas uV croûtes caractéristiques. Vésicule ou pustule, l'éruption offre peu de différences, et l'observateur le plus soigneux est forcé de compléter le diagnostic par des indices incertains.

C'est ainsi que l'angine que j'ai désignée sous le nom d'acné a été et est encore confondue avec l'herpès; c'esl pour le même motif qu'on a été conduit probablement à attribuer à des affections pustuleuses de l'arrière-gorge la dénomination d'herpès qui se présentait tout d'abord à l'esprit, Bien que je croie devoir signaler cette difficulté, je ne me sens pas es mesure de la résoudre. J'incline à admettre l'existence d'un certain nombre d'affections ecthymateuses des amygdales; mais je suis obligé, tout en le regrettant, de laisser à d'autres le soin de parfaire le diagnostic. Je tâcherai néanmoins d'indiquer, chemin faisant, les quelques circonstances qui peuvent conduire à un classement plus exact des angines dites berpéticjttes.

III. forme aiguë. — L'herpès de la gorge se produit sous deux [ormes assez distinctes; il est aigu ou subaigu. La première esp ce, reconnaissante à des symptômes décisifs, plus pénible sillon plus grave, mérite une description plus étendue ; i : seconde exige moins de développements.

La maladie débute par un appareil fébrile considérable et

tout à lait disproporti té avec la lésion à laquelle il doit

aboutir. Ci si là an fail important au point de vue théorique comme dans les applications pratiques. Les affections qui sollicitent è un si haut degré la participation de l'économie étaienl rangées par les anciens, dans la classe di - II- admettaient que, fébrile par essence, c'est-à-d raie, la maladie se localisail secondairement; dous admettons, au contraire, que l'étal fébrile n'esl que la préparation el i h quelque Borte la préface d'une localisation déterminée d'avance. Il n'y a pas là une simple divergence de mots, angina febrilis et febrit anginosa ce sonl pas doctrinalemenl pressions S] non^ miques.

Dans l'hypothèse des anciens, la fièvre ayant un< existence

ANGINE HERPETIQUE.

propre reste pour ainsi dire maîtresse de choisir son terrain, et quelle que soit l'expression locale h laquelle elle se décide, elle n'a, de prime abord, aucune spécialité. Dans notre manière de voir, la fièvre, commandée par la lésion topique à laquelle elle doit son origine, n'a la valeur que d'une complication ou d'un incident prodromique. Suivant qu'il incline vers l'une ou l'autre des suppositions, le médecin attache une importance prédominante à l'état général du malade ou à l'altération locale dans laquelle l'état fébrile vient se résoudre.

On comprend que ce n'est pas ici le lieu d'aborder ces problèmes; il suffit de les énoncer et d'en borner l'application au cas particulier qui nous occupe. La fièvre par laquelle s'annonce l'angine herpétique franchement aiguë a une signification qu'on aurait tort de méconnaître; elle prouve que l'économie tout entière a été mise en demeure, et elle explique comment une affection peu signifiante par ses lésions est susceptible de troubler profondément l'organisme, d'exiger une longue convalescence ou de fournir occasion à des désordres qu'on n'eût pas attendus si on s'était borné à l'étude des altérations locales.

1° Prodromes généraux. — Le malade est saisi presque subitement d'un malaise énorme. Le frisson initial, pour n'avoir pas la solennité de celui de la pneumonie, n'en est pas moins inquiétant. La sensation de courbature est extrême . la langue se salit vite, la bouche se sèche, le pouls est plein, fréquent, résistant, la face est ardente, les yeux sont injei Ces premiers phénomènes se produisent dans un court espace de temps, quelques heures : une demi-journée, une nuit.

Dès le lendemain, l'état fébrile persistant sans amélioration, a pris quelques caractères particuliers qui varient suivant les dispositions antérieures du sujet, mais où on trouve d'utiles points de repère.

La céphalalgie est. de tous les symptômes, le plus incommode, et je ne sache, y compris la méningite aiguë, aucune autre maladie où le mal de tête prenne une égale intensité. Les douleurs sont grayatives; elles occupent de préférence la

région frontale, mais s'étendent à tout le crâne. D'autres fois elles sont surtout occipitales et d'une intolérable violence. La tête est pesante, difficile à mouvoir. Il existe des signes, nonseulement de souffrance, mais de congestion encéphalique. La lumière est mal supportée, le bruit redouble la doulenr, le mouvement la réveille. Le malade est somnolent, absorbe, mais moins passif qu'il ne semble. 11 rêve : ses idées se succèdent, involontaires, tumultueuses, confuses, avec un demidélire qui lui laisse assez d'empire sur lui-même pour qu'il n'accepte comme réelles ni n'exprime les conceptions maladives qui l'obsèdent. Qu'on ne suppose pas que je trace un tableau exagéré : tous ceux qui ont observé avec sollicitude, ceux surtout qui ont subi cette très-pénible épreuve, reconnaîtront que les symptômes que j'indique comme appartenant aux formes les plus aiguës, sont conformes à la vérité.

Cette céphalalgie est, suivant qu'on l'interprète, ou une cause d'erreur ou un élément précieux de diagnostic. L'erreur peut être d'y voir l'indice d'une affection cérébrale commençante, et c'est surtout chez les jeunes entants qu'on sérail disposé h concevoir des inquiétudes. Mais, si violentes qu'elles soient, les phlegmasies des enveloppes du cerveau n'éclatent guère avec tant de soudaineté, et lorsque, par exception, elles sont énormes dès le début, les accidents convulsifs, spasmes, tremblement, oystagmus, roideur des membres, crampes, etc., apparaissent en même temps en quelque point. Par contre, il n'existe pas de phlegmasie pulmonaire ou autre qui i

si ie une aussi vive céphalalgie à; sa première période;

point qu'on pourrail dire que la violence du mal de t.' soudaineté, sa commitance avec une fièvre intense el sans autres manifestations, autorisent déjà la supposition d'une angine herpétique imminente.

Kn posant ce diagnostic prématuré, on a le bénéfice de rassurer le malade ei ceux qui l'entourent, de ne pas se résoudre .1 nn traitemenl précipité par les dérivatifs ou les émissions

sanguines, et surtout de diriger s xamen dans un sens

bien défini.

Dans la multiplicité des malaises qu'il éprouve, fotig

ARG1NE HERPÉTIQUE. 57

allourdi, le malade classe les accidents qu'il accuse d'après le plus ou moins d'incommodité qu'ils lui causent. Il se plaint delà fatigue, de la soif, de la somnolence ou de l'insomnie, du dégoût, des nausées, de l'état pâteux de la bouche, de la chaleur de la peau; mais il ne songe pas, à moins qu'on ne l'interroge, à mentionner la gêne insignifiante qu'il peut ressentir à la gorge. Questionné sur ce point, il se tàte, s'étudie, et dès qu'il a répondu qu'en effet la déglutition lui est quelque peu douloureuse, il a de ce seul mot ou décidé la question ou préparé la solution qu'un examen direct va compléter.

De deux choses l'une, ou l'éruption herpétique existe déjà, et alors il n'y a plus place au doute, ou les parties sur lesquelles elle ne tardera pas à se développer sont seulement le siège d'une congestion inflammatoire. Dans le second cas, qui représente moins de la moitié des possibles, le diagnostic n'est pas sans difficultés. Il se peut, en effet, qu'on assiste au début d'une angine rhumatismale ou érysipélateuse, lesquelles entraînent également un grand appareil fébrile.

L'hésitation, dans les circonstances les moins favorables, ne se prolongera pas au delà d'une journée, mais, le plus souvent, l'incertitude vient surtout de ce qu'on n'a pas apporté à l'inspection de la gorge une suffisante attention. Il ne suffit pas d'introduire rapidement une cuillère dans la bouche, d'abaisser la langue et de jeter un regard furtif sur des parties mal éclairées, il faut d'abord faire gargariser le malade à plusieurs reprises avec de l'eau tiède, le placer dans une situation commode pour lui et pour l'observateur, faire maintenir la tête et répéter l'examen jusqu'à ce qu'on soit sûr de n'avoir rien omis. Avec ces précautions, il arrivera rarement qu'on ne découvre pas, dès la première investigation, au moins une vésicule, petite, située parfois sous l'amygdale, en arrière d'un pilier, dans une anfractuosité, mais qui, à elle seule, affirme la maladie.

L'herpès guttural aigu est en effet très-précoce, il apparaît habituellement presque en même temps que les premières manifestations fébriles ; mais, comme ses modes d'évolution

sont variables, il convient de l'étudier isolément, quitte à revenir pins tard sur les accidents généraux qui l'accompagnent

- Eruption herpétique. — L'herpès, dans les cas d'une franche acuité, es1 discret ou confluent; il fait explosion eu masse ou successivement; il a pour siège de prédilection (es amygdales, 1 1 se propage ou non aux parties voisines; enfin, les tissus qu'il affrète sont eux-mêmes diversement modifiés.

La confluence de l'éruption gutturale ne mesure pas, comme pour la variole et si souvent pour la scarlatine, l'intensité de li maladie. Trois ou quatre vésicules d'herpès peuvent entraîner une fîèvreénorme, et sous ce nom je comprends la si mmtl des symptômes qui composent la pyrexii ■ C pendant c'est le plus ordinairement dans les formes adoucies que l'éruption est peu abondante et lente à se développer.

L'herpès, d'abord réduit à quelques vésicules pendant la première et même la seconde journée, peul donner tien à une poussée subite qui, de discret, le rende confluent. rapport, il est dans les conditions des fièvres éruptives qui procèdent égalemenl par ai

Il apparaît tout d'abord sur le- deux côtés de la gorge ou au contraire il achève presque son dévelopnpmenl sur un côté, avant d'apparaître sor l'autre, ou enfin il n'existe que sur nue seule des lieux moitii ,

Lorsque l'herpès occupe exclusivement les amygdales, glandes sont habituellement le siège d'une phlegmasie d'une nature particulière; augmentées de volume , ce qu'il est difficile de rer. .nu. Titre, si uu n'esl p is renseigné par leur- dîmes* Bions antérieures, elles son l" mûri formes. Leur co-

loration esl d'un rouge plus ou moins Ion

Lorsqu'il se fixe sur les pilier- ou sur la portion avoistnante du voile du palais, l'h< rpès détermine un , mflement

Les vi sii nies, plus oettemenl limitées, s'entourenl d'une mréole on plutôt d'un liseré cramoisi. L'herpès D'est jamais confluent but la membrane muqueuse, il esl même très-rare qu'on l'y obewvej à l'exclusion des amygdales; presque lou-

ANGINE HERPÉTIQUE. oJ

jour- le foyer est tonsillaii -■ à peine si quelques

cules semblent s'être ég es s - irties attenan

Cette i- -'.■ es -i vraie qu'il y a lieu de douter de I herpétique des éruptions qui épargnent les amygd tnblent sur le voile du palais et sur les pili Quant au pharynx, il est encore plu.- communément pré-

. La localisation de il. - attural n'est ; nue

de signification. Je me suis attaché à montrer, dans les di- - angines déjà décrites, que l'extension de la lésion, quelle qu'elle soit, est en rapport avec le siège où e; développe de préférence; phai de tend a se paroi

au nez ou au lerynx ; tonsillaire, elle n'a pas les - ten-

dances à s'étendre. En lait, l'herpès ne se dispers n'excède pas les limite- du triangle formé par les piliers antérieur et postérieur.

La douleur et la gêne de la déLlutition ne sont pas port avec le plus ou moins de confluence de l'éruption, mais avec le degré d'inflammation des parties a D'abord

sensible, la douleur devient de plus en plu- \ive pendant les deux premiers jour-. -Ile va ensuite déclinant, et il arrive souvent que l'éruption existe encore que la souffrance a déjà . La douleur vrai-: se déclare eu général brusquement et disparait de même, surtout pendant le sommeil; au réveil, le malade se sent, par comparaison, non pas amélioré, guéri.

L'éruption ne doit pas absorber l'attention et faire oublier les autres manifest itions 1 i l'accompagnent et qu'on

est trop enclin à n Par elle-même, l'éruption vésicu-

leuse n'a pas d'importance, tandis que la phlegmasie concomitante de la membrane muqueuse ou des an rite d'être constatée et combattue. Je reviendrai plus loin sur les complications que peut provoquer l'état inflammatoire, ou par l'excès de son intensité ou par l'ex

La durée de l'exanthème herpétique aigu est, en moyenne, de quatre à six jours au pin-. L'éruption peut' avoir lieu < ' seub' poussée on sivenrent, par deux invasions qui

se succèdent, sépare,- par un jour ou deux d'intervalle. Dans

ce dernier cas, la maladie atteint son maximum de durée, mais la seconde invasion est toujours moins fébrile que la première et même topiquement moins aiguë.

3° Siège et développement des vésicules. — J'ai tâché de résumer les divers modes d'elflorescence de l'herpès considéré en masse; la description serait insuffisante si je n'examinais le processus de la vésicule envisagée isolément. L'évolution d'une affection éruptive n'est réellement bien connue que quand on se représente les deux termes qui répondent à deux actes pathologiques différents : d'une part, la confluence, la précipitation ou la lenteur de l'exanthème, en un mot, tout ce qu'on pourrait appeler sa force germinative; de l'autre, le développement ou la végétation de chaque produit éruptif à partir de son éclosion.

La vésicule herpétique varie d'aspect, suivant qu'elle naît sur l'amygdale ou sur un autre point de la membrane muqueuse. Je ne décrirai que l'herpès tonsillaire qui offre seul assez d'intérêt pour exiger une description.

Les vésicules se présentent sur l'amygdale sous deux tonnes, l'une plus rare et qui a jusqu'ici passé complètement inaperçue, l'autre plus Fréquente el presque normale.

Dans cette première variété, le malade plus ou moins ttémvii\ se plaint d'une douleur vive, d'une ardeur de la gorge qui l'obligea faire un effort douloureux pour avaler la Balive, Si on examine l'arrière-gorge avec la rapidité qu'on met d'ordinaire à cette inspection, «ai voit seulement que les amyg« dales sonl volumineuses, inégales, rouges, et on conclut à une amygdalite simple ou catarrhale.

Gependanl les phlegmasies tonsillaires franchement fébriles sont si peu communes qu'on s'étonne el de la soudaineté de l'invasion e1 de la véhémence élu malaise el de l'exagération de la souffrance.

En v regardant de plus près, on distingue sur la surface opaque de l'amygdale de petites élevures transparentes arrondies, plus ou moins agminées, el qui donnent à l'organe une apparence singulière. Ces vésicules assez semblables à des gouttelettes d'eau sucréi sont bordées par un cercle opalin.

ANGINE HERPÉTIQUE. 61

Elles conservent pendant deux ou trois jours leur aspect et leur limpidité et se rompent sans avoir subi d'autre transformation visible, en laissant une ulcération indistincte qui ne dure pas au delà de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Dans la seconde forme de beaucoup la plus commune, la vésicule est, de prime abord, marquée par un point blancopaque, plus ou moins nacré ; on s'en ferait une idée fausse en prenant pour type l'herpès de la lèvre. La vésicule, en effet, n'est pas sphérique, mais déchiquetée sur les bords ou tout au moins à contours irréguliers. Le deuxième et le troisième jour elle augmente visiblement de volume, sans atteindre les dimensions moyennes de l'herpès vésiculeux cutané.

Tout le monde sait combien il est difficile de déterminer l'élément anatomique de la peau qui intervient dans la formation des vésicules. Les dermatologistes se bornent à dire que cette production pathologique est formée par une enveloppe épidermique remplie de sérosité. L'herpès se manifesterait donc indistinctement sur tous les points de la peau où L'épidémie peut être soulevé, sans acception des éléments anatomiques sous-jacents.

Il n'en est pas ainsi aux amygdales. Les vésicules herpétiques ne naissent pas partout indifféremment : elles ne se développent qu'à l'orifice ou sur les bords des cryptes muqueuses et jamais sur les saillies globuleuses de la glande. C'est en considérant ce siège obligé qu'on est conduit à se demander si ces éruptions sont réellement des vésicules dues à un simple soulèvement épithélial, ou si elles ne sont pas dues à l'inflammation d'un des appareils glanduleux dont l'amygdale est pourvue.

Quoi qu'il en soit, le siège des produits éruptifs rend compte et de leur forme et d'un certain nombre de leurs caractères extérieurs. La vésicule, dès le premier jour, se moule sur la cavité anguleuse à l'orifice de laquelle elle a pris naissance et acquiert ainsi des contours irréguliers. En passant le doigt à la surface, on ne sent ni dépression ni élevure.et on ne change rien à l'aspect de l'amygdale.

Le second ou le troisième jour, la vésicule se rompt ou paraît

se rompre. Du quatrième au cinquième jour, elle disparait sans Laisser de traees. Je sais qu'on a admis l'existence d'ulcérations à fond blanchâtre, mais en y regardant avec plus d'attention, je crois qu'on a pris pour une surface ulcéreuse l'ouverture de la crypte que la vésicule occupait.

La coloration Manche de la vésicule doit-elle être rapportée aune infiltration de l'épithélium qui deviendrait opaque en se Yaseularisant à la manière de la cornée, est-elle due à Tétai

- eux <1<' la sécrétion? Je serais disposé à admettre que ce double processus a lien : mais, en tous cas. la nature du produit sécrété joue le principal rôle.

Les vésicules peuvent rester isolées et parfaitement distinctes, depuis le début jusqu'à la fin.

4° Productions coueruieuses. — D'autres fois il s'accomplit un travail pathologique secondaire sur lequel il est D saire d'arrêter l'attention, parce que de toutes les transformations que subit l'éruption primitive, c'est sans contredit la plus importante.

L'intervalle qui séparait d'abord les vésicules se rerouvre d'une couche caséeuse blanchâtre, plus ou moins épaisse, plus ou moins étendue, et qui peut revêtir la totalité de l'amygdale. Cette couche n'a pas la demi-transparence de la pellicule qui se forme dans certaines phlegmasies tonsillaires et qui est l'analogue de l'enduit blanchâtre des gencives ehex les fébricitants.

Elle se produit à des périodes diverses de l'affection, mais

il faut bien reconnaître qu'on examine rarement la gorge dès

les premières heures et qu'il est difficile d'assigner une date

- l'apparition des premiers points vésiculeux. Lorsque

decin est appelé, qu'il est averti de l'existence d'un mal

• i qu'en abaissant la Langue, il aperçoil une plaque

Manche, irrégulièrement étalée, il a peine à se défendre d'une

in' émotion. Est-ce une affection diphthérique, est-ce

-ml ai insignifiant? Posée en ces termes, la question est

: grave pour qu'on ait dû aviser aux moyens de la résoudre

m toute bâte.

rsque La ûèvre, la céphalalgie, Les phénomènes d'em-

ANGINE HERPÉTIQUE. (33

barras gastrique ont éclaté avec une grande violence, c'est déjà un élément de décision ; mais, comme l'appareil fébrile existe à tous les degrés, il est nécessaire de se reporter au diagnostic local de l'exsudation.

Les caractères tirés du simple aspect de la pseudo-membrane sont plus incertains que ne le donneraient à croire les descriptions de la plupart des auteurs. On dit que la couche caséeuse est molle, sans consistance, sans adhérence aux parties qu'elle tapisse, il semble que ce soit, comme son nom l'indique, une sorte de revêtement caséeux accidentel. Et cependant, avec quelque patience ou avec quelque énergie que le malade se gargarise, le dépôt ne se dissout ni se détache, les liquides ingérés, les aliments plus solides ne l'entraînent pas. Lorsqu'on passe le doigt sur l'amygdale, il n'emporte pas de parcelles et ne modifie pas l'apparence de la surface. On dit aussi que la couleur est plus mate, mais ces distinctions de plus ou de moins sont toujours douteuses. Quant à la douleur, elle varie, suivant une foule de circonstances qu'il est impossible de préciser.

Il n'y a qu'un moyen, un seul, de préciser le diagnostic, et heureusement il est infaillible. J'ai noté, en insistant départi pris sur ce point, le siège de l'éruption située à l'orifice des cryptes tonsillaires, tandis que la couche caséeuse de seconde formation occupe les surfaces saillantes. Grâce à cette disposition, si on réussit à enlever la pseudo-membrane, on retrouvera au moins les traces des vésicules qui caractérisent la maladie et qui sont préservées, parce qu'elles siègent dans les fossettes de l'amygdale. Une fois les vésicules reconnues, l'hésitation n'est plus permise.

Le meilleur procédé pour absterger l'amygdale est celui que j'ai eu occasion d'indiquer à diverses reprises et qui consiste à promener sur l'arrière-gorge une tige de bois revêtue à son extrémité d'une légère couche de ouate. Avec un peu d'habileté on arrive à former, avec la ouate qu'on enroule à la manière des fleuristes, une sorte de tampon assez adhérent pour qu'il soit sans profit de l'assujettir avec un fil. Ce petit appareil, de beaucoup préférable aux pinceaux de charpie, a.

outre l'avantage d'être plus résistant et moins volumineux, celui de ne pas intimider les malades, circonstance de peu de valeur, mais qui cependant n'est pas sans intérêt, lorsqu'il s'agit de procéder à une opération qu'on doit souvent répéter. Il faut appuyer assez fortement et s'y reprendre à plusieurs reprises, en changeant le tampon de ouate, pour obtenir un résultat probant. On réussit toujours avec une suffisante patience, quand l'affection est réellement un herpès tonsillaire.

De quelle nature est cette couche pseudo-membraneuse I Est-elle sous-épitbéliale, et estree à la persistance de l'épithélium qui la recouvrirait qu'on doitattribuer sa ténacité? Estelle un exsudât couenneux qui ne différerait des productions analogues que par sa moindre consistance ? Est-elle sécrétée par la membrane muqueuse dans les points qu'elle recouvre ? Est-elle le produit de l'exsudation de la vésicule qui se serait étalé?

Je ne saurais m'arrèler à une explication qui me satisfasse. Tout ce que je puis affirmer, c'est qu'en y regardant avec soin, je n'ai jamais vu d'ulcération manifeste sous cette plaque e1 que la muqueuse nesaigne par- quand on L'essuie avec quelque précaution.

L'herpès guttural avec formation de fausse membrane secondaire représente, dans la presque totalité des cas, la maladie qu'on désigne sous le nom d'angine couenneuse commune ou bénigne. Les autres [ormes qu'un a rangées artificiellement sous cette dénomination sonl des angines scarlatineuses.

L'angine couenneuse commune n'existe pas àtitred'esp elle est une simple modification, une complication, si l'on vent, de l'angine herpétique. Si on a persisté à adrnettrê ce type confus el destiné à disparaître, c'esl qu'un s'est borné a une constatation grossière de la fausse membrane, sans prendre la peine de pousser plu- loin l'examen, et qu'un n'a pas cherché à mettre en évidence I»'.- vésicules de l'herpès masquées seulemenl par la couenne.

L'étude des pseudo-membranes offre cliniquemenl assez de difficultés pour que ce soil déjà un bénéfice que d'en détacher

ANGINE HERPÉTIQUE. 60

une espèce bien définie et munie d'un caractère pathognomonique.

La plaque plus ou moins caséeuse qui change l'aspect des surfaces malades, sans introduire un nouvel élément, est de consistance, d'étendue et de durée variables. Elle apparaît, comme je l'ai dit, de très-bonne heure, elle disparaît d'ellemême en peu de jours, sans qu'il soit besoin d'un traitement. Ses dimensions varient depuis la grosseur d'une lentille jusqu'à un centimètre et au delà, de diamètre. Elle peut déborder les amygdales, tapisser les anfractuosités qui les séparent des piliers antérieur ou postérieur, remonter le long du voile du palais et toucher la luette, mais il est extrêmement rare qu'elle prenne une si large extension.

La douleur, la difficulté de la déglutition ne sont ni accrues ni diminuées. Lorsqu'il se produit, dans le coufs de la maladie, une fausse membrane, elle n'ajoute rien aux symptômes généraux et n'éveille pas une recrudescence de la lièvre : on l'observe, d'ailleurs, dans un nombre relativement minime d'angines herpétiques, en dehors de quelques rares épidémies. A tous le6 titres, comme on le voit et comme je tiens à le répéter, la production couenneuse commune n'est qu'un épi phénomène.

J'ai exposé les symptômes généraux par lesquels débute l'angine herpétique, puis, laissant de côté la maladie générale, j'ai étudié l'éruption en elle-même, son efflorescence, les modes multiples suivant lesquels elle se développe, et la végétation de chaque vésicule. Cette description ainsi interrompue a ses avantages et ses défauts, elle répond en somme au procédé que le médecin suit au lit du malade, passant des phénomènes généraux aux accidents locaux sans y mettre plus d'ordre.

Je reprends, après l'étude spéciale de la lésion, l'histoire du malade.

o° Marche de la maladie. — La lièvre qui a commencé intense après quelques frissons, persiste pcndaut deux à trois jours, sans que la céphalalgie diminue, si on n'y a porté remède ; la langue est couverte d'un enduit blanc très-épais,

66 TRAITK DES ANGINES.

mais elle n'est pas étalée comme dans les affections triques. La ûèvre, la céphalalgie, la chaleur de la peau, la sensation de courbature tombent du même coup et brusquement, an plus tard le sixième Jour.

Le malade entre alors dans un stade de convalescence souvent plus durable que la maladie efl moins rapide qu'on aurait pu le supposer après une si courte fièvre. L'appétit surtout reste languissant. Li suit persiste, la bouche est pâteus

: dli'. les aliments semblent n'avoir pas de saveur. Le convalescent, pâle, fatigué, incapable du moindre exercice, garde une sorte d'allanguissemen! exempt de douleur et auquel il se laisse aller volontiers. C'est dans certains cas, après dix à douze jours de repos, qu'il est en mesure de Reprend»! ses occupations ou sa libre activité.

Toutes les maladies qui font une brutale explosion et qui éclatent à La manière dos grandes phlegmasii s, ne sont pas sans provoquer une perturbation profonde de l'économie. Parmi les malades ainsi affectés, les uns se rétablissenl leste ment, les autre* se relèvent avec peine el ne sont plus en état d'aider la réparation, 1ers même qu'ils ont aisément traversé la période aiguë.

J'ai vu des individus singulièrement éprouvés par une angine herpétique dont les symptômes locaux ou généraux n'avaient offert aucune particularité. Chez un malade dont mon excellenl collègue et ami, le docteur Delpech, m'a communiqué l'observation, \\\\. délire mélancolique se déclara pendanl la convab pendant une hui

de jours, el guéril complètement dans l'espace d'une nuit, ; sans avoir causé de vives appréhensions. J'ai observé ud

gue chez un enfant de douze ans, qui fui pi menl d'un snbdelirium passager, il u'est pas de médecin qui n'ait i des malades pour lesquels l'herpès

angineux avail les proportions «l'un événemenl de santé, tant longue étail la fatigue des membres infi rieurs qui eût presque mérité le nom de parésie. Je ne parle ■ | tralysies du

voile du pdais qui rentrent daus ' : nts

locaux el qui n'ont aucune relation avec Le plus ou moins

ANGINE HERPÉTIQUE. (w

d'appareil fébrile. D'autres fois et surtout dans les formes presque apyrétiques, le retentissement général est à [jeu pi»ès nul, et la guérison succède à la maladie sans l'intermédiaire de la convalescence.

6° accidents consécutifs. Localement l'angine herpétique peutavoir des conséquences qu'il importe de mentionner. La ce n'est plus le mouvement fébrile qui doit être pris en considération, mais l'état des parties, et bénigne ou non. aiguë ou subaiguë, l'angine donne également lieu à des accidents concomitants ou consécutifs à l'éruption.

Il arrive souvent que tout d'abord et même avant que le mal de gorge ait atteint son maximum d'intensité, le malade accuse une sensation douloureuse des muscles du cou, et qu'il se plaint d'une tension incommode le long de la branche transversal»; de la mâchoire inférieure, avec gonflement des ganglions sous-maxillaires. Ce dernier symptôme, qui a été donné comme appartenant aux prodromes de l'érysipèle de la face, pourrait devenir une cause d'erreur sans importance. Douleur et gonflement disparaissent d'eux-mêmes après deux jours au plus de durée.

Il n'en est plus ainsi des engorgements ganglionnaires qui subviennent pendant le cours de l'angine. Chez les jeunes sujets à constitution molle, toutes les inflammations des amygdales et de la membrane muqueuse de l'isthme, quelle que soit leur nature, intéressent le système lvmphaliq sont l'occasion d'engorgements passifs des ganglions du cou. L'herpès, lorsqu'il se lie à une phlegmasie parencfaymateuse tonsillaire, entraîne le même résultat. L'hypertrophie indolente des ganglions est sans importance jusqu'au jour où un travail phlcgmasique viendra transformer la lésion et donner naissance à un abcès de mauvaise espèce. Or, l'éruption herpétique aiguë remplit les conditions nécessaires pour aider à cet te transformation chez les individus prédisposes. La santé générale est à quelque degré compromise, l'altération locale des tissus a une suffisante acuité, et elle peut pénétrer profondément, bien que les vésicules n'occupent que la superficie. Aussi n'est-il pas rare de voir des abcès ganglionnaires sue-

céder à un herpès tonsillaire ou commencer, à partir de la fin de l'exanthème, leur lente évolution. Il en est sous ce rapport de l'herpès comme de la scarlatine, à propos de laquelle j'ai longuement insisté sur ce processus secondaire.

L'angine herpétique détermine pareillement ou, si on aime mieux, accompagne des phlegmasies aiguës du tissa cellulaire qui entoure l'amygdale. Un grand nombre de phlegmons débutent par une éruption vésiculeuse qui persiste, durant les premiers jours de la maladie. Je me borne à énoncer ce fait sur lequel je reviendrai en parlant de l'angine phlegmoneuse.

Enfin, l'herpès en occasionnant une fluxion plus ou moins considérable, mais toujours existante à quelque degré, favorise l'hypertrophie des amygdales elles-mêmes. Toutefois, et bien que le t'ait soit constant, l'interprétation est douteuse. Est-ce l'herpès qui est responsable du développement des amygdales, ouj au contraire, ces organes déjà hypertrophiés et habituellement congestionnés ne fournissent-ils pas un terrain plus propice à l'éruption 7 llesl vrai que les individus disposés à des poussées duiionnaires de La gorge, catarrhales ou autres, semblent aussi plus sujets aux angines herpétiques; mais outre que cette coïncid snce n'esl rien moins qu'absolue, elle ne tranche pas la question. L'hei pès, en effet, ne peul pas être considéré comme un accident indifférent, el en supposant qu'il n'intervjenne pas seul, il concourt pour sa part à l'engorgement. Je n'ai pas besoin de redire que les adulte- sont hors de cause et que, chez eux, L'augmentation de volume des amygdales est toujours insignifiante.

IV. forme sdbaigde. Après la Longue description que je yiens de tracer de L'angine herpétique aiguë, L'histoire de L'herpès apyrétique ousubaigu ne demande pas de développements. Les symptômes sont les mêmes, sauf le degré ; la durée n'est ni plus courte ni plus Longue, L'éruption n'est ni plus discrète ni plus confluente. E1 cependant je ne puis me défendre de quelque Bcrupule scientifique en réunissant -■H- Le même nom d'Espèce deux affections qui se rappro-

ANGINE HERPÉTIQUE. 69

client par l'aspect de l'éruption, et qui s'éloignent par l'ensemble des manifestations pathologiques. Si le nombre des vésicules, si leur mode de maturation expliquait, comme dans la variole, la bénignité relative de la maladie, il n'y aurait ni réserve ni objection, mais il n'en est pas ainsi. L'herpès sans fièvre, sans grande douleur, sans rougeur vive, sans gonflement, peut être beaucoup plus confluent que l'autre.

Convient-il donc d'admettre en thèse générale que l'éruption par elle-même n'est qu'un élément accessoire, que la somme des symptômes locaux et généraux dépend non pas de l'efflorescence vésiculeuse, mais de l'état inflammatoire des tissus où elle se développe ?

La comparaison de l'herpès labial avec l'herpès guttural peut fournir des éclaircissements qu'on aurait tort de négliger.

Il est d'observation fréquente que l'angine herpétique coïncide avec l'herpès labial. Les deux éruptions ont lieu simultanément ou successivement. Le fait suivant dont j'abrège les détails suffira pour donner un type. Je m'abstiens à dessein de multiplier des exemples qu'il serait trop aisé de rassembler en grand nombre, tant les occasions de les rencontrer sont communes. Il sera facile à tous les médecins de trouver, dans leur pratique, des faits pour contrôler la description que j'ai tracée de la maladie.

Homme, vingt-deux ans (hôpital Necker, salle Saint- André, 14). Le 16 juin, il se plaint d'une légère douleur de gorge qui ne dure pas. Le 19, mal de tête léger, fièvre moyenne, souffrance vive en avalant; il entre à l'hôpital.

Le 20, on constate sur les deux amygdales de petites vésicules blanchâtres disséminées et bieu distinctes. Sur le pilier antérieur gauche une petite traînée blanchâtre, large d'un millimètre et longue de six à huit. A droite quelques points laiteux moins nombreux, et une vésicule sur la face antérieure de la luette qui tranche sur la teinte rouge vineuse de l'isthme du gosier.

Sur la lèvre inférieure de nombreuse? vésicules d'herpès que le malade dit s'être produites un jour avant le début de la

fièvre. Ces vésicules agmioées siègent au point de contacl de la muqueuse labiale et de la peau*. Un groupe occupe l'angle externe droit des lèvres, un antre la partie latérale gauche du nez, entinune agglomération de vésicules plue petites Qxée à la pointe du ne»

Le 21 juin, la traînée qui existai! sur le pilier antérieur gauche a disparu. Les vésiieutes des amygdales, à droite gaucho, semblent s'être réunies et forment une plaque de la grandeur d'une pièce d'un franc de chaque côté. On ne r< que difficilement, et après plusieurs tentatives, à détacher le pinceau de ouate une portion de la plaque couenoeuse. 11 reste, à droite, des taches blanches de la grosseur, d'uni; tête d'épingle; à gauche, trois taches plus larges à bords inéet représentant grossièrement une étoile.

Le 11. tout a disparu du côté droit ; la vésicule de la lui térie et ne lai.— <• pas de trace; à gauche, la plaque pseudo-membraneuse s'est reformée el esl eue» ire du diamètre d'une pièce de choquante centimes.

•n voit encore; sur l'amygdale, une couenne de la dini M-inn d'un petit pois et d'une forme irrégulière. La lièvi' - I puis la veille au soin; la douleur i si insigni-

fiant <-.

Le 27 juin, le malade quitte l'hôpital, parfaitement rétabli. Le traitement a consisté exclusivement dans des gargarismes miellés, avec addition de i grammes de boras et de i gramme d'alun pour S0O i:\\ de \éhicule.

Il esl d'observation non moins commune que l'herp montre exclusivement à ' uption herpétique

concomitante des lèvres el réciproquement. La coïncidence est -i peu de règle quron peut la cnn-.iii.Ter comme fortuite et qu'une d - deui éruptions n'autorise pas à prévoir Vautre. ce rapport, l'angine herpétique est loin d'avoir la siguilicaiinn <pfa. par exemple, L'angine rhumatismale qui donne à prévoir l'imminence d'un rhumatisme artieulaire dont elle nr.

En regard du fail que j'ai cité plus haut, je rapporterai, qou

ANGINE HERPÉTIQUE. 71

moins sommairement, un cas d'angine herpétique sans herpès cutané.

La nommée ..., 28, salle Sainte-Thérèse. Entrée à l'hôpital pour un malaise général avec fièvre légère, fatigue, constipation, mal de tête et nausées, qu'on attribue à un embarras gastrique sans gravité. Elle ne se plaint pas de mal de gorge.

Le 12 au matin, pour la première fois, elle accuse une soutfrance de la gorge qu'elle déclare dater de deux à trois jours, mais dont elle n'avait pas parlé parce qu'elle n'y attachait pas d'importance. A l'examen de l'arrière-gorge , on trouve deux plaques blanchâtres couvrant les amygdales peu saillantes et peu volumineuses. La détersion avec la ouate fait découvrir, sous cette couche facile à enlever, une série de points blains répondant aux follicules des amygdales. Peu ou pas de rougeur au pourtour, gonflement des piliers antérieur et postérieur des deux côtés, qui ont l'épaisseur d'une plume d'oie, le voile du palais reste linéaire et la luette ne participe pas à la lésion. Gargarismes. laxatifs.

Le 13, à la visite du matin, il ne s'est pas reformé de nouvelles plaques pseudo-membraneuses. L'éruption qui , la veille, n'occupait que les amygdales, s'est beaucoup étendue, elle est devenue aussi confluente sur les piliers postérieurs où on trouve de chaque coté une douzaine de vésicules saillantes de dimensions très-variables ; sur les piliers antérieurs, une ou deux vésicules seulement paraissant beaucoup moins avan- . En arrière et sur la portion du pharynx qui confine aux piliers postérieurs, à droite, deux, grosses vésicules à quelques millimètres du pilier , a gauche, rien. Le pharynx est sec. peu granuleux, avec des arborisations, vaseulaires qui sont peut-être normales chez la malade. La pression du doigt introduit dans la bouche est à peine douloureuse: mais, au toucher, les piliers sont durs, veloutés, presque rugueu .. i I on y sent le relief de l'éruption. Gargarismes astringents, bouillons, potages.

Le li, la rougeur a disparu, les points blancs sont presque effacés, quoique encore visibles. La déglutition n'est plus dif-

ficile, mais le gonflement et la rugosité des piliers persiste. Le 17. la malade n'a plus de traces de l'affection.

On ne saurait méconnaître que. dans ses deux localisations aux lèvres et à la gorge, l'herpès est précédé par les mi symptômes généraux et souvent occasionne par les mêmes causes. Cependant la pathogénie des deux affections présente de notables divergences. On sait combien soin eut l'herpès labial marque le début de certaines phlegmasies splanchniques et surtout de la pneumonie, L'herpès guttural au contraire exclut toute appréhension de ce genre, il existe toujours isolément, et des qu'un a constate sa présence, on peut affirmer, quelle que soit la véhémence delà fièvre et du malaise général, qu'il résume toute la maladie.

J'ai vu rarement, mais j'ai vu l'herpès guttural éclater dans le cours des grandes maladies, c'était toujours a la période de déclin et à la suite d'affections auxquelles la gorge avait pris part. Je me rappelle en particulier un cas où l'angine herpétique, survenant ainsi vers la fin d'une variole, me i quelques inquiétudes. La malade, en traitement dans mon gerviee à L'hôpital Necker et m voie (!<■ bonne guérison, lut prise d'un redoublement de fièvre, avec mal de tête, somnolence, langue sale, sans autres troubles gastriques. Je ne soupçonnais pas L'invasion d'un mal de gorge, de nature .1 expliquer la recrudescence des accidents. Ci' n'est que Lorsqu'elle se plaignit deux jours plus tard d'une vive douleur en avalant, que j'examinai la gorge et constatai La présence d'un herpès guttural assez confluent. L'angine varioleuse «tait entièrement guérie depuis plusieurs jours, sans avoir I plus que de coutume d'irritation diffuse «ai d'ulcérations.

Dan- d'autres conditions, il semble que L'h< rpès guttural n'esl que L'expression amoindrie ••!. pour ainsi dire, abâtardie d'angines d'une nature plu.- grave. C'est ainsi qu'on a noté la fréquence >\r l herpès chez L'adulte dan- le cours d'épidémies croupales ou Bcarlatineuses. il est souvent difficile de ne voir la qu'un fait de coïncidence fortuite. Dan- uni- famille à laquelle je donne des a>in>, un jeune garçon est atteint de scar-

ANGINE HERPÉTIQUE. 73

latine franche et isolé incomplètement. La maladie suit régulièrement ses phases. Au douzième jour, pendant la période de desquamation, la mère qui veillait l'enfant est prise d'angine herpétique fébrile; le lendemain, la sœur avec laquelle elle n'avait pas cessé de communiquer subit la même influence, un domestique déjà affecté il y a un an d'herpès guttural tombe malade en même temps, et la plus jeune sœur ressent un léger mal de gorge apyrétique et qui se dissipe sans donner lieu à une éruption. C'était pendant les journées chaudes du printemps de 1863, et pour la mère surtout qui, depuis douze jours, n'avait pas quitté l'appartement, il était impossible d'expliquer l'invasion de la maladie par une de ses causes habituelles.

L'herpès des lèvres comme celui de la gorge est aigu, fébrile ou apyrétique. Dans cette dernière condition, il est le plus souvent occasionné par une cause qui a agi topiquement. Certains individus sont sous ce rapport d'une susceptibilité singulière, le simple contact d'un objet malpropre ou d'une substance irritante suffit pour déterminer l'éruption. J'ai peine à admettre qu'il en soit de même à la gorge ou, tout au moins, mon expérience ne me fournit pas de suffisants renseignements. Les sujets à gorge irritable sont disposés àl'érythème plutôt qu'à l'herpès, à moins qu'on ne veuille considérer comme de nature herpétique quelques-unes des éruptions gutturales qui suivent l'ingestion de substances acres.

C'est exclusivement avec l'herpès labial qu'on a comparé l'herpès tonsillaire. et cependant il s'en faut que les vésicules développées au bord des lèvres représentent toutes les possibilités des éruptions vésiculeuses de la peau. Je me suis souvent demandé si, par exemple, certaines formes de l'angine herpétique ne seraient pas plus près de l'eczéma que de l'herpès, mais je suis forcé, faute de notions exactes, de laisser la question indécise.

En poursuivant le parallèle des deux herpès jusque dans l'évolution ou dans ce que j'ai appelé la végétation des vésicules, peut-être réussirait-on à mieux comprendre le développement de la production couenneuse dont j'ai donné lescarac-

tèpes sans pouvoir en déterminer la nature. N'existe-t-il pas en effet des malades chea lesquels lasécrétion des vésicules agnainécs sur tes lèvres esl a9sez considérable pour former de larges croûtes qui recouvrent l'éruption primitive et en changi ut l'aspect; tandis que shez d'autres la sécrétion vésiculeuse esl nulle ou presque nulle, et, si confluentes qu'elles soient, les vésicules se sèchent et restent distinctes jusqu'à la guérison?

V. L'herpès aigu de la gorge reconnaît leplus souvent pour cause occasionnelle un de ces refroidissements qui sont l'origine Ile tani de maladies phlegmasiques. L'individu bien portant, en moiteur à la suite d'un exercice modéré, s'arrête dans un courant d'air, s'assied dans une voiture découverte, supprime une partie de son vêtement. Il éprouve une petite sensation de frisson léger, qui disparaît vite, mais qui presque toujours a été un premier avertissement. Le fait esl si vrai qu'il est bien rare que les malades interrogés ne sachent pas juste le jour el l'heure où ils se sont refroidis. C'est ordinairement vingt-quatre heure-, au moins après le refroidissement que la Qèvre commence.

D'autres fois, l'éruption herpétique esl préci dée par un plus malaise. Le malade esf fatigué, mal en train, sans indisposition déflnie; il éprouve des douleurs musculain de l'anorexie, de la lourdeur de tête et l'exanthème semble j<aier le rôle de ce qu'on appelait anciennement un< affection critique.

11 existe donc même pour l'herpès une période d'incubation^ exempte de malaise, el qu'on retrouve d'égale durée pour la pneumonie, pour l'érysipèle, pour Le rhumatisme articulaire aigu : un à trois jours, .m moins, séparent la cause de l'effet Ku vertu de quelles conditions la maladie engendrée par une même impression, se manifestant par les mêmessignes généraux,va-1 elle se localiser sur des organes différents el dans chacun de ces organes se traduire par une phlegmasie d'une nature spéciale! .le n'ai par. à m'excuser de passer outre à ce problème, je veus seulement constater que L'angine ne résulte p i- en particulier d'un refroidi ssemenl qui aurait frappé sur

ANGINE HERPÉTIQUE. 7-i

le devant de la poitrine ou sur le cou, mais qu'elle est aussi bien provoquée par le refroidissement des pieds ou de toute autre partie du corps. J'ajouterai que l'application du froid à l'intérieur de la gorge, qui est l'occasion de plusieurs autres formes d'angine et de laryngite, ne figure jamais dans la pathogénie de l'herpès.

Par toutes ces raisons, par le mode de son invasion, par son appareil fébrile, l'angine herpétique rentre dans la catégorie des maladies générales ou des fièvres, pour prendre la nomenclature des anciens, qui aboutissent à une localisation définie.

VI. L'herpès est surtout tréquent depuis l'enfance jusqu'à l'âge mûr. Il est très-rare dans la vieillesse. Je l'ai observé une fuis chez un vieillard de soixante-dix ans, homme robuste et d'une vigueur juvénile, qui fut pris subitement d'une fièvre ardente, de frissons intercurrents et d'une céphalalgie avec congestion de la face, cyanose des lèvres, demi-stupeur et demidélire. Le premier jour, il ne se plaignait pas de mal de gorge, et je dois avouer que je prévoyais si peu une maladie à ce point exceptionnelle à son âge, que je ne dirigeai ni ma recherche ni son attention de ce côté. C'est le lendemain soir à ma quatrième visite qu'il accusa pour la première fois une douleur qui leva immédiatement toutes mes inquiétudes. L'éruption suivit régulièrement toutes ses phases. A l'autre extrême de la vie. j'ai observé l'herpès de la gorge chez des enfants âgés de deux à trois ans, jamais au-dessous, quoique j'aie été pendant Longtemps chargé d'un service hospitalier qui contenait une vingtaine de berceaux d'enfants à la mamelle, et que j'aie eu, par conséquent, de nombreuses occasions d'étudier les maladies familières à la première enfance.

VIL L'angine herpétique, comme toutes les maladies provoquées par l'espèce de refroidissement que j'ai décrite, se montre surtout au printemps. Dans certaines années elle est d'une telle fréquence qu'il n'\ a pas de jour qu'on n'en rencontre un ou plusieurs exemples parmi les malades qui se présentent à la consultât ion externe de l'hôpital. Je n'oserais pas dire que

cette prédominance répond aune constitution médicale déterminée, ni qu'on observe en même temps une recrudescence dans le chiffre des pneumonies, des rhumatismes et des autres maladies essentiellement saisonnières et inflammatoires.

VIII. ÉPIDÉMIES. Existe-t-il des épidémies d'herpès de la gorge? Pour mon compte n'ayant pratiqué la médecine qu'à Paris, je n'ai pas été à même de constater une véritable invasion épidémique. Les médecins qui exercent notre profession dans de petites localités, sont seuls dans des conditioiir- favorables pour observer les épidémies bénignes, où chacun se soigne dans sa famille ou dans sa maison, où la mortalité est nulle, et qui échappent aux statistiques administratives.

De nombreuses relations ont été publiées ou communiquées aux académies, mais le dépouillement de ces matériaux esl plein de difficultés. La plupart des observateurs mal renseignés sur la pathologie de la gorge confondent dans le caput mottuum des angines couenneuses toutes les espèces qu'ils ne ii pas discerner. La scarlatine qui, au xviir e1 au commencement du xix siècle, fournissait le meilleur appoint à la classe confuse des maux de gorge malins, a été déjà éliminée el Qgure sous son pom dans l'épidémiologie ; il est bien temps ii1"' l'herpès guttural soil ainsi détaché el tienne pour boe propre compte La place d'une espèce définie. Pour obtenir ce résultat, il importe avant tout de supprimer la dénomination ilanginc couenneuse, qui représente grossièrement un symptôme, moins qu'un symptôme, undestempsouundes hasards dans l'évolution de plusieurs états morbidi s.

Le jour où ce progrès aura été réalisé, on n'entendra plus parier d'épidémies d'angine crouflale où Bur cent vingt malades pas un n"a Buccombé, et d'épidémies dans lesquelles La diphthérie offrail tant de diversités qu'à côté des cas les plus graves on en observail d'autres chez les a lolèscents où un purgatif et deui gargarismes avaienl raison de la maladie.

Toul en reconnaissant L'insuffisance des descriptions, et Bans me dissimuler les doutes qu'elles soulèvent, il me parait

ANGINE HERPÉTIQUE. 77

difficile de ne pas admettre que l'angine herpétique peut se développer sous forme d'épidémie.

Tantôt elle régnerait seule et sans relation appréciable avec d'autres affections, tantôt, au contraire, elle interviendrait dans le cours de maladies épidémiques plus graves. C'est surtout dans les contrées du Nord que l'herpès épidémi que parait se développer isolément, et dans certains cas, sa dissémination est tellement active que peu d'adultes ou d'adolescents sont préservés. Sous ce rapport, l'herpès rentre dans les données générales des affections catarrhales, et, comme elles, il n'apparaît guère qu'au printemps et à l'automne*.

L'herpès guttural semble s'être reproduit dans les foyers d'infection diphthérique, avec assez de fréquence pour que cette coïncidence ait été signalée et mérite une courte mention.

11 est de remarque que, parmi les épidémies croupales, les unes, et c'est le plus grand nombre, entraînent une mortalité qu'on pourrait presque fatalement chiffrer d'avance. La quotité des décès en rapport avec les invasions est environ des deux tiers.

Les autres relativement très-bénignes sont loin d'atteindre ces redoutables proportions, et la mortalité varie du quart au vingtième. En discutant les éléments de la statistique, au lieu de se borner à enregistrer les résultats, on voit que la décroissance de la mortalité ne dépend ni du mode de traitement, ni de l'aptitude spontanée des cas graves à la guérison, mais qu'il convient de partager les malades en deux catégories. Les premiers atteints de la diphthérie vraie paient à la mortalité la dette accoutumée. Chez les seconds, sujets à une affection plutôt diphthéroïde que diphthérique, un grand nombre, et particulièrement les adolescents ouïes adultes encore jeunes, se rétablissent au plus vite après quelques jours de souffrance. Étaient-ils réellement atteints du croup, n'étaient-ils pas plus vraisemblablement sous le coup d'une simple angine herpétique ?

11 est concevable que les médecins préoccupés des dangers d'une épidémie régnante, attachent à l'angine coueimeiite commune l'importance qu'ils se défendraient de lui attribuer

en temps ordinaire. On comprend que l'appparition d'une plaque d'aspect pseudo- membraneux éveille alors toute leur BoUioitude. Peut-être ont-iteété ainsi entraînés avoir u-ne corrélation où il n'y avait qu'une simple coïncidence, et à exagérer la fréquence des faite d'herpès guttural. Cette explication s'applique mal aux épidémies où, sur une population très-limitée, le nombre des maux de gorge, dont la plupart se terminent heureusement, répond à la moitié du chiffre de la population.

De plus, et cet argument domine tous les autres, quelques observateurs expérimentés^ dans l'examen des maladies de l'arrière-gorge distinguent exactement et par des caractères positifs, les angines couenneuses simples des angines oroupales. lorsque toutes deux surviennent pendant une même épidémie. La durée de la maladie serait à elle seule un élément décisif <de .diagnostic. Il est presque aussi inaooeptahk que le croup vrai s'éteigne et disparaisse en quatre jours, qu'il est impossible que rberpes guttural se prolonge au delà d'une semaine, 'l'ont malade présentant à l'observation des plaques d'apparence pseudo-membraneuse el qui guérit dans une période de temps qui n'atteint pas un septénaire, était affecté d'une des variétés de L'angine 'herpétique. On verra plus loin, dan.- le chapitre consacré aux angines diphthéroîdes, que d'autn s maux de gorge plus voisins du croup auquel ils confinent, ont pu fournir matière à de.- erreurs que je n'ai pas à relever ici.

J'ai abordé incidemment cette question d'épidémiologie >i peu résolue et qmv je me >ais hors d'étal de résoudre, pour r.tii, appel à de nouvelles observations. Tout ce qui tend à er la pathologie du croup, ou qui peut jeter quelque jour sur les divers modes des épidémies croupales, iw murait nous laisser indifférent.

IV traitement. Renfermée dans les limites de sa définition, l'angine herpétique esl une maladie sansgravité, quelles que soient la confluence de l'éi uption h l'étendue des plaques euses et oouenneuses. G'esl toujours par le fait d'une er-

ANGINE HERPÉTIQUE. 79

reursurla nature vraie de l'affection qu'on lui a appliqué une médication énergique. Inquiet de la responsabilité qui sur lui, influencé par l'opinion, le médecin se décide, fût-ce malgré lui, pour les grands moyens. Je ne parle ni de ceux qui sont assez inexpérimentés pour que leur ignorance excuse leur zèle, ni de ceux qui sont assez habiles pour aimer mieux guérir une maladie mortelle que laisser, sans honneur, s'amender une lésion exempte d'inquiétudes. On pratique des cautérisations avec le nitrate d'argent à haute dose, des insufflât ions d'alun, trop heureux quand on n'a pas recours à l'acide hydrochlorique. L'affection guérit malgré le traitement, la famille se remet des alarmes qu'on avait encouragées, et Le médecin reste persuadé qu'il a combattu avec succès une affection diphthérique. C'est par cette porte que tant de remèdes contre le croup sont entrés honnêtement dans la thérapeutique depuis les applications de glace jusqu'au chlorate de potasse, et à la résection des amygdales. En somme, si ces médications hors de raison troublent peu la santé du malade, elles nuisent davantage à la thérapeutique qu'elles surchargent de formules erronées et qu'elles déconsidèrent à la longue aux yeux mêmes du praticien.

Le traitement général d'une maladie de si courte durée doit être peu énergique, à moins d'indications pressantes. Les émissious sanguines usitées autrefois sont aujourd'hui complètement abandonnées: elles ne jugulent pas la maladie et la prolongent plutôt qu'elles ne l'abrègent, en rendant la convalescence plus lente à s'établir. Il suffit, pour en comprendre les inconvénients, de se représenter la débilité qui succède habituellement à l'état aigu, et la nécessité où on est si souvent de recourir à des toniques.

Néanmoins, si la céphalalgie est. intense, énorme; si elle s'accompagne de délire comme dans certains cas, il semble difficile de récuser la saignée du début, n'eût-ille pour résultat que de supprimer une souffrance intolérable.

L'expérience a fourni, à ce point de vue, un moyen bien supérieur aux émissions sanguines: je veux parler del'émétique à dosevonhtive.il est de fait acquis que le vomissement gué-

rit le mal de tête initial. Pourquoi et comment? Je l'ignore. Que l'embarras gastrique soit excessif bu presque nul, que la langue soit plus ou moins sale, la suif et la ûèvre plus ou moins vives, Pémétique produit le même effet avec la même certitude : ce n*es1 pas dans ces conditions accessoires qu'il faut chercher l'indication, mais dans la céphalalgie. La règle est si positive que les vomitifs sont dépourvus de toute utilité quand le mal de tête n'esl pas assez intense pour qu'on ait à le combattre. Je ne -aurai- trop conseiller l'administration hâtive dos émétiques employés des les premières heures, malgré la répugnance des malades pour une médication dont ils redoutent les conséquence : les secoussi s, l'ébranlement général qui précèdent et qui accompagnent le vomissement, non-seulement finissent par abattre la douleur, mais ne la redoublent pas au moment où le remède commence à agir.

En dehors de ce médicament perturbateur, on prescrira les boisson- acides e1 la somme des moyens hygiéniques qui conviennent à tous les états fébrile- au début. Les dérivatifs i atanés ne -unt d'aucune ressource; il- irritenl -an- profit, et idi unit les interdire ;'i ceui mêmes qui les sollicitent.

Le traitement de l'herpès se décompose comme la maladie. il est général on local.

Le traitement topique ne réclame pas davantage des remèdes actifs. Les gargarismes légèremenl astringents, acidulés "ii acides, dont on trouve l'indication dan- toutes les angines de moyenne intensité, sonl de beaucoup préférables aux collutoires énergiques. Chez les enfants, je préfère aux gargarismes le- boissons, le sirop de ratanbia ou de monésia par demi-cuillerées a café, le jus de citron miellé. Ce sérail uneerreur de croire avec les malades que le- imissnns froides apportent plu- de soulagemenl que les tisanes chaudes. Le froid détermine là comme ailleurs une réaction plus nuisible

qu'utile.

Lorsqu'il s'esl formé, en outre des vésicules, une pseudomeml rane secondaire, la médication esl toujours moins i \ pe étante. On se résigne difficilement à tolérer la présence

ANGINE HERPÉTIQUE. 81

d'un produit pathologique dont on craint les transformations, et dans le doute on ne consent pas à s'abstenir. Le meilleur de tous les procédés pour garantir la responsabilité du médecin est de déterger, à l'aide du pinceau de ouate, la couche à mesure qu'elle se dépose. Si le médecin ne peut pas pratiquer cette facile opération aussi souvent qu'il le juge nécessaire, il lui est aisé de donner des instructions à un des assistants, en lui enseignant le manuel opératoire. Avec cette précaution excellente de tout point, on obtient des gargarismes les effets utiles qu'ils ne donneraient pas si, au lieu de modifier des surfaces mises à nu, ils devaient glisser sur les membranes couenneuses qu'ils entraînent rarement et ne dissuivent jamais.

Lorsque l'éruption a lieu par poussées successives, les lotions, les injections sont surtout avantageuses et doivent être particulièrement recommandées. Si on ne change rien au processus de l'éruption déjà commencée, on diminue certainement par ces petits moyens l'éruption à venir.

Les complications seront combattues par les remèdes dont j'ai eu si souvent à répéter les indications qu'il me coûte d'y revenir.

De toutes les recommandations que je puis faire, la plus pressante est de s'abstenir des médicaments inutiles, les cataplasmes autour du cou, les sangsues aux apophyses mastoïdes, les bains de pieds et les sinapismes, les purgatifs que ne motive pas la constipation.

Peut-être n'est-il pas une maladie qui, mieux que l'angine herpétique, nous enseigne combien il est nécessaire d'être éclairé par l'observation sur la marche naturelle des accidents et sur leur curabilité spontanée avant d'affirmer ou de nier l'action utile des remèdes.

I. Les angines syphilitiques constituent, au premier ehef. des

affections éruptives el ne sont, en réalité, que des syphilidts

de la membrane muqueuse. C'est faute de s'être placé à ce

point de vue qu'on a laissé s'introduire dans la science des

l'une douteuse authenticité.

Ton.- les traités de la syphilis font mention des accidents qui se localisent si fréquemment soit dans la liouche. soit à nais les caractères propres à ces angines sont indiqués sommairement, et parmi les auteurs qui y ont consacré de plus longs développements, plus d'un attribue une origine syphilitique à des angines qui relèvent de tout autre- causes. 11 fallait en effet, pour assurer le diagnostic différentiel, que les médecins spécialistes eussent des affections commun rarrière-gorge une expérience qui manquait à la plupart d'entre eux. Ce n'était pas assez d'avoir constaté chez un \< aérien une maladie angineuse pour affirmer qu'elle s'était produite sous L'influence de l'infection. La syphilis ne préserve pas des affections incidentes, mais l'étude des affections incidentes eût préservé d'uj mur dans laquelle sont tombés d< s observateurs recommandables.

Le diagnostic offre d'ailleurs des difficultés qu'on aurait tort de dissimuler ou d'amoindrir, et qu'une notion plus exacte pourra seule atténuer. Je sais combien il esl dangi ivu\ et contraire aux règles de la saine pathologie de chercher dans an seul ordre de symptômes l'indice pathdjgnomonique d'une maladie qui se révèle par des phénomènes mnltipli - : c'esl sur l'ensemble des signes qu'on doil fonder son j ment. Cependant, plus on étudie soigneusement chaque exïion Bymptomatique , plus elle acquierl de valeur, en mettanl sur 1 1 voie d'une hypothèse que l'examen approfondi viendra i onflrmer ou infirmer.

Si les angines syphilitiques n'étaient qu'une complication

accidentelle, elles mériteraient déjà d'être observées comme appartenant à l'histoire tle la maladie. En effet, il n'est pas sans intérêt de poursuivre, dans-toutes les localités où il se fixe, un virus dont le champ d'action tend chaque jour à s'élargir. La découverte des syphilis viscérales a inauguré une phase nouvelle; mais, quelque importance qu'on attache avec raison aux lésions du foie ou de l'intestin, elles sont rarement assez significatives pour conduire par elles-mêmes à un diagnostic.

Il n'en est pas ainsi des angines, visibles, tangibles, dont on suit aisément l'évolution, qui sont aussi accessibles à la vue que l'exanthème cutané, et qui ne sont rien moins qu'un accident exceptionnel. Non-seulement elles n'appartiennent pas aux manifestations ultimes ou aux anomalies, mais elles peuvent devancer toute autre éruption. Avertissant le malade ûar des sensations douloureuses, elles n'échappent pas à son observation, à la manière des éruptions indolentes de la peau que le médecin découvre si souvent, avant qu'on songe à les lui signaler. Enfin, il se peut que, pendant un laps de temps plus ou moins long, les lésions de la gorge soient l'unique expression de l'état constitutionnel. Si les exanthèmes de la première période, qui correspondent aux syphilides papuleuses, ont de l'importance à cause de leur précocité, les éruptions tertiaires n'en ont pas moins, à cause de leur tardive apparition. C'est d'elles surtout qu'on peut dire qu'elles concourent pour une large part au diagnostic, quand elles ne constituent pas la seule révélation de la syphilis latente.

II. Classification. — Mon intention n'est pas d'insister sur les considérations générales auxquelles se prêteraient aisément les affections syphilitiques de la gorge, Ces généralités ont le fâcheux inconvénient d'exagérer les analogies où il faudrait appuyer sur les différences, et de remplacer la description par un tableau. Étant admis le principe que les syphilides ont pour siège les membranes muqueuses, et sur* tout celles qui confinent à la peau au même titre que la peau,

il importe de donner de chaque espèce d'éruption une idée aussi exacte que possible. Celui qui sait les caractères propres aux divers types est le'seul en mesure d'établir des comparaisons utiles et de n'accepter les généralités qu'avec les nombreuses réserves qu'elle? comportent.

La division classique des syphilides suffit au but que je me suis proposé. Elle a d'ailleurs l'avantage de ne pas exiger de nouveaux frais de nomenclature.

Les éruptions cutanées peuvent être partagées d'après leurs caractères anatomo-pathologiques dans les catégories suivantes : 1° érythème, roséole; 2° papules; 3° vésicules et pustules; 4° bulles; 5° squames; 6° tubercules. Il ne saurait entrer dans mon plan de discuter les objections que peut soulever cette classification admise, sauf quelques variantes, par la plupart des médecins. En l'appliquant aux éruptions syphilitiques de la gorge, je me bornerai h établir quelques données essentielles.

1° Il existe parmi les affections éruptives de la peau d'origine vénérienne une production toute particulière, et dont on pourrait dire qu'elle est la plus spécifique de toutes, je yeux parler des plaques muqueuses, signalées et décrites par les auteurs avec des caractères invariables, quoique sous des noms différents. Tandis que les autres éruptions : roséole, vésicules, bulles, etc., ont leur correspondant dans la pathologie cutanée non syphilitique, et qu'elles expriment des dyscrasies multiples, la plaque muqueuse appartient en propre à la syphilis. Quelle que soit révolution anatomique qu'on suppose, qu'on la considère ou non comme une papule dégénérée, il n'en est pas moins vrai qu'elle se comporte autrement que les éruptions papuleuses donl on la rapproche. Mrinr b son début, avant que la surface soit érodée el ait revêtu l'àspecl demembrane muqueuse qui lui a valu son nom, elle se distingue par des caractères tranchés, à ce point que la confusion es1 réellemenl impossible. Rattacher les plaquée muqueuse! h des éruptions dont elles B'éloignenl par tanl de côtés me paraît plus nuisible qu'utile. C'est Burtoul quand il B'agil de classer les éruptions des membranes muqueuses

qu'il importe d'assigner à ces plaques la valeur d'une espèce et d'éviter ainsi une des causes d'erreur qui ont le plus contribué à rendre confuse la description des angines syphilitiques.

2° Il s'en faut que toutes les formes éruptives aient une égale fréquence à la peau, il s'en faut également qu'elles se produisent avec la même fréquence à la gorge. Les vésicules, les pustules, les bulles, etc., y sont rares, moins cependant qu'on ne serait porté à le croire en lisant les observations des auteurs. Cette rareté apparente tient à une raison extra-pathologique, et sur laquelle je ne saurais trop fixer l'attention.

On distingue, en général, deux modes d'angine vénérienne; le premier comprenant les éruptions érythémato-papuleuses, le second se composant de ce qu'on appelle les ulcérations de la gorge. Cette seconde classe, la mieux étudiée à cause des désordres plus graves qu'elle entraîne, réunit presque toutes les lésions de la syphilis tertiaire à longue échéance, apparaissant à une période où rien ne donnait à prévoir la présence du virus vénérien dans l'économie; elle renferme aussi des altérations correspondant à une époque moins avancée de la maladie, mais d'une signification plus incertaine.

Toutes les fois qu'on adopte pour une classe de lésions, quel que soit le tissu qu'elles occupent, la dénomination d'ulcérations ou d'ulcères, on peut affirmer d'avance qu'il s'agit d'un type provisoire, ce qui appelle de nouvelles recherches. L'ulcération n'est qu'un des termes de l'évolution; j'accorde qu'il peut être le plus durable ou le plus dangereux, mais l'étude anatomo-pathologique d'une altération ne se fait pas avec son pronostic.

En se bornant à constater et à décrire la période ulcéreuse, on passe outre à ses antécédents qu'on n'a pas eu l'occasion ou la précaution d'observer, et on ne prend même pas le soin de signaler cette lacune. Il en résulte que l'ulcération supposée naître d'emblée représente la totalité de la lésion dont elle n'est en réalité qu'un des temps.

Plus on avance dans la notion positive des maladies et de leur développement, plus la classe autrefois si compréhensive

des ulcères va s'amoindrissant. Il suffit de prendre pour exemple la pathologie utérine et la dermatologie, d'où le nom même d'ulcères a depuis longtemps disparu. En rapportant ainsi l'ulcération à l'affection primitive, originelle dont elle représente un degré, un processus obligé ou même une complication incertaine, on a réalisé un énorme prog

La pathologie de la gorge est loin d'avoir atteint cette souhaitable perfection, et c'est pour avoir persévéré dans des errements incompatibles avec l'état actuel de la science qu'on a maintenu le chapitre des ulcérations et qu'on a englobe des espèces sans parité qui n'avaient de commun que la possibilité d'aboutir à une perte de substance.

C'est par le même motif qu'on a méconnu la nature vraie des éruptions huileuses, tuberculeuses, etc., qui se développent sur la membrane muqueuse de la gorge pour ne voir que l'ulcération terminale. Il va là tout un ordre de recherches nouvelles à entreprendre. J'essayerai de fournir au moins quelques points de repère, suis me dissimuler combien le peu d'éléments que j'apporte est encore insuffisant.

Api lonsidérations générales, que j'ai tenu à ré-

duire à de simples préliminaires, j'entre dans l'étude d< pèces.

III. Angine sYPiiiLïTinn- érytbémateuse. — La roséole île la gorge suit la même marche, affecte les mêmes [ormes, obéit aux même- règles que la roséole cutanée, dont elle n'est qu'une dépendance. Cependant l'éruption esl modifiée dans quelques unes de ses apparences par la nature du tissu où elle -■■ développe; comme la roséole de la peau se rapproche des érj thèmes non vénériensavec lesquels elle peut être confondue, la ros gutturale a de aombreuses analogies avec les autres ang érythémateuses. Le diagnostic différentiel des éruptions cutanées de oature syphilitique esl d'autant plus indécis que l'on est moins versé dans l'étude de la dermatologie. Celui des éruptions angineuses laisse d'autant plus de doute qu'on a moins l'habitude d'observer les affections angineuses qui doivent servir de termes de comparaison. Aussi, et quelque

détaillée que soit la description, il est difficile de la rendre tellement précise qu'elle lève toute hésitation.

La roséole cutanée n'affecte pas nécessairement toute la surlare du corps, elle a ses sièges de prédilection. Plus conllucnte en général au tronc que sur les membres, elle épargne certaines régions, se concentre sur quelques points ou se disperse à peu près également sur une large étendue. La membrane muqueuse de la gorge doit être, au point de vue de la diffusion de l'éruption, envisagée comme faisant partie de l'enveloppe extérieure ; elle peut être indemne comme toute autre région, elle peut devenir le foyer principal ou même à peu près exclusif de la roséole.

L'exanthème cutané apparaît dans un laps de temps qu'on estime être en moyenne de un à trois mois après l'infection. Il est le plus souvent impossible d'assigner une date exacte à son début. Cependant les malades prévenus par leur médecin, inquiets par avance de cette première manifestation constitutiouueile, mettent une sagacité anxieuse à découvrir les premières taches et à préciser le jour de leur apparition. Pour assigner une date positive au commencement de la roséole angineuse, il faut ou que le médecin soit placé dans des conditions d'observation exceptionnellement favorables, ou que le malade soit renseigné par lui sur des symptômes qu'il ne constatera qu'autant qu'on les aura prévus.

Chargé pendant deux ans d'un service médical à l'hôpital de Lourcine, qui reçoit exclusivement des femmes syphilitiques, apportant à l'étude des angines un soin tout particulier, j'ai été à même de reconnaître, dès le commencement, les éruptions vénériennes de la gorge. Les femmes traitées à l'hôpital sont presque toutes atteintes d'accidents primitifs, les seuls dont elles suspectent la nature ; or, en examinant chaque jour la membrane muqueuse du gosier, on assiste forcément au début de l'éruption qu'on a pour ainsi dire devancée. La roséole angineuse est souvent le premier signe de l'infection secondaire; elle peut précéder de plusieurs jours L'exanthème. Lorsque dans le cours de la roséole la gorge est atteinte, il est très-rare qu'elle ne soit pas tout au moins un des

premiers points envahis. L'analogie si frappante de la roséole syphilitique avec la roséole morbilleuse se continue jusque sur la membrane muqueuse gutturale; dans l'une comme dans l'autre des deux maladies, l'angine appartient à la période initiale.

L'arrière-gorge peut être le lieu d'élection de la roséole qui s'y développe à l'exclusion de la peau. J'affirme le l'ait pour l'avoir constaté en me garantissant de mon mieux de toutes les chances d'erreur. Le contrôle est d'ailleurs facile dans un milieu hospitalier où les malades n'ont pas le droit d'exiger leur sortie. L'accident primitif reconnu, l'angine directement constatée, l'internement était prolongé jusqu'à la guérison complète du mal de gorge spécifique, et pendant tout ce temps on procédait chaque jour à l'examen de la peau. Je dois ajouter que les malades chez lesquelles la roséole limitée à la gorge, ont été toutes soumises dès le début à un traitement mercuriel.Ges observations demi-positives, deminégatives échappent aux relevés statistiques. Je ne puis donc que signaler le fait en le donnant comme une exception ; mais, si exceptionnel qu'il soit, il peut expliquer comment, dans des cas également, rares et chez des malades observateurs peu attentifs d'eux-mêmes, la roséole limitée à la gorge passe inaperçue et semble avoir manqué dans la série des accidents.

1° Prodromes. — Lorsqu'en l'absence des conditions que je viens d'indiquer, c'est le malade lui-môme qui est appelé à reconnaître l'apparition du mal de gorge, il ne peut le faire que d'après les symptômes subjectifs, les phénomènes objectifs étant d'une constatation trop délicate.

L'angine roséolique avertit presque toujours de sa venue par des incommodités locales et générales. Localement, il survient de la chaleur, de la sécheresse qui n'ont rien de caractéristique el donl on ne tiendrai! pas compte, >i nu n'en minutait L'imminence. Le malaise général varie de degré, mais on peut dire que de toutes les syphiiides celles

qui occupent la membrane muqueuse de la gorge Boni .mi — i

celles qui B'accompagnent des troubles les plus marqués de la .-anti', j'aurai à > revenir avec plus 'de détails en traitant

du diagnostic différentiel. Une fois déclarée, la roséole de la peau est d'une durée indéterminable, même en dehors de l'influence exercée par la médication. L'éruption cutanée diffère, suivant les individus, d'acuité, de confluence, d'intensité ; mais si abrégée qu'elle soit elle se prolonge toujours plus que les érythèmes similaires non vénériens. Il en est de même de la roséole angineuse ; seulement à la gorge où les éruptions ont toujours une marche plus rapide, la durée est un élément de diagnostic d'une plus grande valeur.

L'évolution de la roséole cutanée est simple, la rougeur s'éteint graduellement, le fond papuleux plus ou moins saillant sur lequel elle reposait s'efface; la coloration devient jaunâtre, d'un rouge plus livide ou cuivreux; il se forme quelquefois des squames furfuracées sur les points où l'exanthème était très-confluent. -

L'évolution de la roséole gutturale offre quelques particularités que j'indiquerai en décrivant sommairement l'aspect de l'éruption à ses phases successives.

2° Évolution. — La roséole angineuse occupe le voile du palais, la luette, les piliers antérieurs, la voûte palatine, rarement les amygdales, plus rarement le pharynx. Cette subordination est assez constante pour que toute éruption qui aurait pour siège exclusif ou le pharynx ou les amygdales doive éloigner l'idée d'une roséole syphilitique.

Les taches rosées sont tout d'abord d'un rouge plus vif qu'à la peau, inégales, déchiquetées, parfaitement reconnaissables à première vue et n'ayant d'analogie qu'avec les plaques morbilleuses dont elles se distinguent moins par leur aspect que par l'absence de réaction générale.

Malgré l'apyrexie et'bien qu'il n'existe pas de symptômes inflammatoires, la douleur ressentie par le malade est à peu près égale à celle que détermine la rougeole. Elle consiste dans une difficulté variable de déglutition et un peu de chaleur. On peut dire que, si atténué que soit le malaise, l'éruption n'est jamais absolument indolente.

Les choses se passent ainsi pendant les premiers jours; mais à l'inverse de la peau, la membrane muqueuse peut de-

90 TRAITÉ DFS ANGINES.

venir le siège d'une irritation diffuse qui complique le diagnostic. L'irritation secondaire est plus ou moins étendu* amygdales et le pharj nx y participent, et celui qui examine la gorge à cette deuxième période inclinerait à admettre une angine catàrrhale subaiguë, s'il n'y apporte une suffisante attention.

3° Diagnostic différentiel. — C'est là une des principales difficultés que rencontre le diagnostic des angines dues à la syphilis. Les éruptions, quelle que soit leur nature, se développent sur un tissu plus impressionnable que la peau et qui ne les tolère pas aussi passivement. Il en résulte que. pour peu que l'affection soit observée à une époque aval] on risque d'avoir sous les yeux une double lésion du partie à l'intoxication vénérienne, et pour l'autre part, simplement catàrrhale ou phlegmàsique. Il est curieu voir la même influence du substralum se manifester dans philides cutanées. Tandis que chez l'adulte la roséole exempte de complications accomplit sur le tronc et sur les membres ses phases régulières, elle se produit au cuir chi relu sous la forme papulo-pustuleuse, ou tout au moins eUe s'accompagne d'une pustulation assez habituelle pour être un dea éléments du diagnostic. Chez les entant- nouveau-nés, dont la peau a presque la spongiositè d'une membrane muqueuse, il esl rare que la roséole soil el reste franche.

A la gorge, outre la rougeur diffuse, on observe, moins quemmenl que sur le cuir chevelu mai.- encore assez souvent, une éruption d'apparence pustuleuse qu'il serait impossible de distinguer de l'acné simple ou même de l'herpès, n'était l'étal général. Les follicules, non-seulement du voiledu palais mai- île- amygdales, s'enflamment et sécrètent un produit blanchâtre qui remplit leurs orifices. Cette lésion consécutive • ai concomitante, je ne sais lequel des deux, esl encore une cause d'erreur.

Enfin, ;i mesure que la roséole guttuiale avance dans son évolution, elle peu! donner lieu à deux autres modes d'altération plu- rares. Les taches bc recouvrent d'une pellicule

blanchâtre qui correspond exactement aux squames cutanées; il se fait par place de petits dépôts ambrés, demithmsparcnts et qui semblent dus à un œdème sous-epithélial, du moins est-ce l'hypothèse qui ferait le mieux comprendre leur aspect. De ces transformations la seconde est exceptionnelle, contestable; la première n'a pas la valeur qu'on lui a attribuée en la considérant comme propre à la syphilis. Un grand nombre d'angines non spécifiques présentent au même degré le même caractère.

J'ai signalé les principales causes de méprise ; il en est encore une qu'il convient d'indiquer. La roséole syphilitique gutturale pourrait être prise quelquefois pour une angine rhumatismale subaiguë. D'un côté, l'aspect de. la gorge en imposerait à des observateurs inexpérimentés, et de l'autre, il n'est pas rare que le malade se plaigne, outre un malaise demi-fébrile, de quelques douleurs articulaires vagues qui marquent le début de l'éruption. Je me contenterai de rappeler combien l'angine rhumatismale chronique est rare, et pour la roséole, comme pour toute autre éruption douteuse de la gorge, quand les malades accusent des douleurs indécises dans les jointures persistant pendant plusieurs jours sans fièvre, le plus pratique et le plus sage est de se poser la question de l'intoxication syphilitique, quitte à la résoudre par la négative, après mûr examen.

4° Traitement. — L'éruption anguleuse abandonnée à ellemême s'efface lentement, mais quand elle coïncide avec un exanthème, elle disparait avant lui. A plus forte raison cèdet-rlle la première au traitement général, et est-elle plus facilement combattue par un traitement local.

Topiquement, lorsque l'inflammation consécutive n'aqu'une faible intensité, le meilleur mode de traitement consiste dans l'emploi des gargarismes au sublimé, à l'exclusion de tout autre remède. La dose moyenne est de un gramme de sublimé dissous dans une quantité suffisante d'alcool pour 500 grammes d'eau miellée. La solution connue dans nus formulaires sous le nom de liqueur de Van Swieten, bien qu'elle se réponde pas a la formule de ce médecin, suffit chez les malades

dont la gorge est plus irritée ou plus irritable. Je n'ai pas à parler du traitement général.

IV. Plaques muqueuses. —De toutes les productions syphilitiques qui peuvent envahir la membrane muqueuse de la gorge et de la bouche, les plaques muqueuses sont de beaucoup les plus importantes à étudier, à cause de leur fréquence et de leur valeur diagnostique.

A l'inverse des autres éruptions, les plaques muqueuses ont souvent la gorge pour siège primitif, elles peuvent être, pour un temps, le seul signe de l'infection constitutionnelle. Combien de fois il arrive que le malade, averti par une douleur tenace qu'il éprouve dans le gosier, et dont il est loin de soupçonner la nature, n'a recours au médecin que pour combattre cette incommodité! Combien de fois aussi l'angine méconnue est-elle traitée sans succès à titre d'angine inflammatoire simple, de manière à compromettre tout d'abord la santé du malade, et plus tard, quand la méprise est devenue évidente, le crédit du médecin!

Le rang qu'il convient d'assigner aux plaques muqueuses dans la succession des accidents secondaires est encore loin d'être exactement fixé. Très-hâtives chez quelques-uns, elles apparaissent peu de semaines après l'infection, leur éclosioa peut d'autres fois être beaucoup plus tardive. Elles ne représentent pas un des chaînons indispensables de la série des phénomènes constitutionnels, et bien que leur présence ail une signification presque absolue, on n'est en droit de ries conclure de leur absence. Extrêmement confluentes chez certains individus, elles n'existenl pas chez d'autres à lésions

primitives identiques, à égale intoxication.

Ces contradictions donnent à croire que le tempérament du malade est un des éléments essentiels qui appellent ou

qui annulent leur développement, et qu'un terrain tavorable esl la condition nécessaire.

s'il est difficile de définir le tempéramenl qui, pour les hommes, prépare la venue des plaques muqueuses, il esl <■. rtain que les femmes s apportenl une prédisposition toutepar*

ticulière. Les statistiques peuvent donner des chiffres douteux, mais les médecins qui ont pratiqué dans des hôpitaux d'hommes et de femmes syphilitiques, et qui sont en mesure d'établir un large parallèle, sont unanimes sur ce point. Celui qui veut décrire les divers modes et le processus des plaques muqueuses doit emprunter ses matériaux à l'observation des femmes vénériennes, et c'est peut-être parce que la plupart des faits ont été recueillis dans des salles d'hommes que la description laisse encore à désirer.

Les sièges de prédilection des plaques muqueuses sont : ou les membranes muqueuses proprement dites ; ou les points par lesquels la transition se fait entre les membranes muqueuses et la peau ; ou les régions dans lesquelles, à la suite d'une sorte d'intertrigo physiologique, la peau semble revêtir quelques-uns des attributs des muqueuses : les plis de l'aine, du périnée, etc.

C'est surtout au bord cutané des membranes muqueuses qu'il est aisé d'en étudier le développement, et on ne comprend la marche, moins facile à suivre, des angines, qu'en se référant à ce terme de comparaison. Aussi, en décrivant l'évolution des plaques muqueuses du bord libre des grandes lèvres chez la femme, non-seulement je n'allongerai pas, mais j'abrégerai et je simplifierai singulièrement la description de l'angine.

1° Plaques muqueuses des grandes lèvres. — On constate tout d'abord une ou deux nodosités formant sous la peau ou la muqueuse de la grande lèvre une sorte de renflement papuleux, légèrement douloureux à la pression, presque sans changement de couleur, donnant sous les doigts la sensation d'un petit abcès à son début. Peu à peu la peau ou la muqueuse prend une teinte plus rosée, et la pression est plus douloureuse. Qu'on intervienne ou non par un traitement, on n'arrête pas ce progrès; mais là s'arrête le processus obligé de la plaque muqueuse. En prenant des précautions portées à l'extrême, en obtenant de la malade une surveillance assidue à laquelle il faut bien dire qu'elle se prête rarement, la papule ne subit pas d'autres transfor-

mations, elle décroît graduellement et disparaît. Les modifications ultérieures que l'on constate sont de cause extrinsèque; mais on a besoin de tant de sollicitude qu'on ne réussit guère à les prévenir. La condition essentielle, difficile à remplir pour ces parties, c'est qu'il n'y ait ni frottement ni humidité.

Abandonnée à elle-même ou incomplètement préservée, la plaque muqueuse augmente de volume, elle devient de plus en plus douloureuse au toucher; la peau mince qui la recouvre ou la membrane muqueuse de transition se dénude; elle laisse suinter un liquide séreux d'une teinte légèrement bistrée, et on ne saurait mieux la comparer qu'à une petite , .plaque d'eczéma humide. A cette période, la plaque mu- ]^p~queusc est inoculable. Bientôt en effet on voit sur la grande lèvre de l'autre côté se développer symétriquement une nouvelle plaque à évolution plus rapide, et qui devient elle-même un foyer de contagion. Les mouvements, la marche, en multipliant les points de contact, multiplient les papules qui finissenl par former comme un chapelet de nodosités.

Les deux lèvres se tuméfient; elles sont chaudes, d'une rougeur plus ou moins vive, œdémateuses; plus le gonflement est considérable, plus le contael est intime, plus ai les papules s'enflamment. Les malades sont détournées par la douleur de.- soins de propreté : nue sécrétion irritante vienl

S'ajûllter a celle qile !'• >U1 lli — ellt la UllvC et le Vagin. SûUS

l'action irritante de ce liquide muco-purulent, les plaques prennent un aspect tomeuteiix -, Leur surface, d'abord arrondie, devientplane par le fait de la pression sur les parties saines ou sur les plaques symétriques; l'excoriation s'élargit, elle offre L'apparence d'une plaie fongueuse; elle se recouvre de pseudomembranes caséuses ou restée vif. Si profonde qu'ail été la Lésion, ''lie ne détermine jamais de perte de substance, la plaque Be boursoufle, mai- ne se creuse pas.

Les choses restent en cet étal si ou n'oppose ou un traitement mi tuiit au moins des .-oins de propreté, pendant un espace de temps variable et qu'(»n ne saurail Limiter, si la malade se résigne à souffrir Bans réclamer une assistance

ANGINES SYPHILITIQUES. 9o

médicale, l"œdème, la rougeur inflammatoire, la tension douloureuse augmentent, les vaisseaux lymphatiques y prennent part, les ganglions afférents s'enflamment sans tendre à la suppuration. Lorsque l'affection est très-ancienne, il se peut que les plaques s'indurent, se fendillent, bourgeonnent irrégulièrement ou même deviennent Je siège de végétations volumineuses.

Dès qu'un traitement convenable intervient, toutes ces complications réellement artificielles s'améliorent avec une étonnante rapidité. Peu de jours de soins et de repos suffisent à modérer l'inflammation et à réduire l'œdème. Les plaques occupant un tissu qui, grâce à la médication, rentre de plus en plus dans ses conditions physiologiques, tendent par ce seul fait à la guérison. En interposant un pansement entre les lèvres, on évite l'intertrigo qui est surtout défavorable, on soustrait les surfaces malades au frottement et à I'imbibition des liquides irritants. Quelques cautérisations terminent la cure qu'il est possible, je dirai même facile, d'achever sans autre médication que des remèdes topiques.

2° Plaques muqueuses gutturales. — Si maintenant, muni de ces données préalables, on veut se reporter à la membrane muqueuse de la gorge, voici ce qu'on observe.

Les papules destinées à devenir des plaques muqueuses se développent indifféremment sur le voile du palais, sur les piliers, sur les amygdales, plus rarement sur le pharynx. Elles peuvent apparaître dans la bouche, à la commissure des lèvres, sur la langue, sans donner lieu à une angine et réciproquement. Les plaques muqueuses de la bouche ont un mode d'évolution qui leur est propre, celles des côtés de la langue ont également un processus spécial, elles sont si bien décrites dans les traités spéciaux que jeme borne à les mentionner sans plus de détails. Dans L'arrière -gorge qui, à partir du voile du palais, constitue une région pathologique distincte, elles iront ni la même marche ni les mêmes apparences.

C'est un signe de virulence dont j'ai déjà noté la valeur que cette propagation d'une éruption à toute la membrane

muqueuse depuis les lèvres jusqu'au pharynx, comme dans la scarlatine, dans la variole et dans la syphilis.

Les plaques muqueuses de la gorge sont plus communes que celles de la bouche, en particulier chez les femmes; on pourrait presque admettre que la proportion est inverse chez les hommes.

Dès le début, les malades éprouvent une sensation bien plus douloureuse que celle qui se joint à la roséole. L'âpreté de la gorge, sa sécheresse, sa chaleur, la difficulté de la déglutition de la salive sont assez intenses pour devenir une préoccupation, bien que la déglutition des aliments soit relativement peu pénible. Ces sensations vont croissant à mesure que le mal fait des progrès, mais elles sont des l'origine assez marquées pour que les malades qui consultent tardivement se souviennent d'une date précise. Au plusforl de l'affection, les malades éprouvent, presque saris exception, une recrudescence évidente durant la nuit. Ils sont réveillés à plusieurs reprises par la sécheresse de la gorge et obligés de boire une gorgée de liquide. C'est de tous les accidents précoces de La syphilis constitutionnelle le seul qui représente la périodicité nocturne qu'on ne trouve ni plus constante ni mieux caractérisée a la période tertiaire. Sous ce rapporl les plaques muqueuses de la gorge différent de celles qui siègent sur les autres parties du corps et même à la bouche, et qui ne s'exacerbent pas durant le sommeil, ainsi que je l'ai constaté par une longue et minutieuse enquête. La répétition nocturne des douleurs est assez habituelle pour fournir un précieux élément île diagnostic : on ne l'observe aussi positive ouà un tel degré «fins aucune autre espèce d'angine, même dans les angines syphilitiques tertiaires.

L'examen direct de la gorge donne des Dotions plus précises que ces symptômes subjectifs. Mats, comme ou peut être appelée des époques très-diverses a constater la maladie, \\ importe de se représenter exactement les modifications qu'elle

subit pendant SOO deeout'S.

La papule initiale ou les papules peu nombreuses qui se suut produitessimultanément, sontraremenl observées et diffi-

ciles à reconnaître pendant les premiers jours ; on voit seulement une plaque rouge à peu près circonscrite quand elle occupe le voile du palais, sans limites appréciables quand elle a pour siège l'amygdale. Peu à peu les parties voisines s'enflamment à quelque degré, la rougeur est diffuse, la luette et le voile du palais sont œdématiés. L'amygdale est gonflée, plus saillante. La papule se perdrait bientôt dans cette phlegmasie diffuse s'il ûe s'y opérait une série de transformations qui la rendent déplus en plus distincte.

Sa surface change d'aspect, elle est veloutée, tandis que le reste de la muqueuse est lisse et tendu, on le constate aisément en projetant une vive lumière qu'on fait doucement miroiter. Pour cet examen comme pour toutes les investigations de la gorge, la lumière du jour, avec ou sans miroir réflecteur, est de beaucoup préférable à celle d'une lampe si puissante qu'elle soit. La surface se recouvre au moins par intervalles d'une exsudation ou d'une pellicule blanchâtre, fendillée, inégalement épaisse, l'épithélium se détache et laisse voir un fond de plus en plus fongueux, sillonné par des stries de mucus blanchâtre, pointillé, velouté sous le doigt.

Si la lésion occupe les amygdales, celles-ci augmentées de volume se rapprochent, s'appliquent par un segment l'une sur l'autre, et on voit se reproduire dans la gorge les phénomènes que j'ai signalés en parlant de l'intertrigo des grandes lèvres.

Sur le pilier ou sur le voile du palais les plaques sont moins fongueuses, plus opalines, mais elles n'ont jamais la blancheur mate des plaques muqueuses de la bouche ou des lèvres.

Ce qui donne aux plaques de l'arrière-gorge leur physionomie toute spéciale, c'est la congestion phlegmasique qui nonseulement a pour foyer principal la papule, mais qui irradie autour d'elle. Cette fluxion inflammatoire est un élément essentiel qu'on ne doit pas perdre de vue. Elle explique la douleur, la marche de la lésion, mais aussi elle vient troubler le diagnostic. Parmi les accidents syphilitiques, je ne connais que l'iritis qui soit plus franchement phlegmasique que l'an-

gine à plaques muqueuses. Il s'en faut que les grandes lèvre? soient, sou? la même influence, également enflammées, et si on veut prendre pour termes de comparaison les plaques de la bouche, on voit que c'est à peine si la muqueuse buccale s'enflamme assez pour former un petit liseré rouge autour de la papule ulcérée.

Les papules muqueuses de la gorge restent à peu prés dans le même état pendant un espace de temps qui varie de quelques semaines à quelques mois, lorsqu'on ne leur oppose aucun traitement. Même livrées à leur évolution naturelle, elles sont constamment modifiées parles boissons, par les aliments, par la salive, en un mot par les agents très-variés qui entrent forcément en contact avec elles et qui sont autant de modificateurs. C'est en vertu de ces circonstances favorables que les iliaques muqueuses gutturales ne subissent pas de plus profondes transformations, qu'elles se soulèvent à peine, ne se fendillent pas et ne se recouvrent pas de productions plastiques persistantes ou de croûtes. La mobilité des parties, leur lavage incessant, la disposition même de l'arrière-gor. prêtent pas aux inoculations par voisinage.

Il n'y a que lorsque les amygdales se touchent qu'on voit survenir des plaqui s symétriques produites par le frottement.

Les plaques, plus ou moins nombreuses, de dimensions variables, ont à peu près le même aspect, qu'elles occupent les piliers, le voile du palais ou la luette. Il n'en est pas ainsi quand elles se fixent survies amygdales]; mais les différences tiennent bien plus à la structure des amygdales qu'au mode d'évolution de la lésion syphilitique. Au lieu de porter sur une surface lisse comme le voile du palais, les plaques muqueuses se développent là sur des organes souvent anfractueux, bosselés, inégaux, présentant des excavations irrégulières qu'il û'est pas rare de confondre avec des ulcérations. La .-> crétion vicieuse D'est d< tergée par la salive que but les portions Baillantes, elle s'accumule dan- les cryptes, bc rassemble sous les brides celiulo-muqueuses; elle s'épaissit dans les orifices des glandes où elle séjourne. Non-seulemen1 les boissons, les aliments n'entraînent pas les produits de sécrétion ainsi pro-

tégés, mais il est difficile d'atteindre toutes les profondeurs par les gargarismes ou les cautérisations. Aussi les plaques muqueuses tonsillaires sont elles celles qui offrent le plus de diversités et qui sont le plus durables. C'est sur les amygdales surtout , qu'un voit les plaques muqueuses qu'on pourrait croire à peu près guéries, repulluler au bout même de plusieurs mois de répit et donner lieu à des angines d'une durée presque illimitée.

L'arrière-gorge, région complexe, très-vasculaire, soumise à de nombreuses modificationspathologiques, subit des lésions secondaires qui interviennent à titre de complications. L'inflammation consécutive se développe , elle devient l'occasion de phlegmasies localisées dans les divers éléments du tissu muqueux : les appareils glanduleux se congestionnent, leur sécrétion est altérée, on voit apparaître des points blanchâtres à aspect éruptif; la luette s'œdématie, le voile du palais perd plus ou moius de sa mobilité. Néanmoins la fluxion inflammatoire se propage rarement, elle n'atteint ni les fosses nasales, ni les trompes, et par ce seul fait elle s'éloigne des angines catarrhales diffuses qui sont moins étroitement limitées.

Les ganglions participent à la maladie, ils deviennent douloureux, ils augmentent de volume, eton constate leur accroissement comme on a constaté l'hypertrophie des ganglions situés en arrière du sterno-clido-mastoïdien déterminée par les croûtes de la tète.

A son maximum d'intensité, la plaque muqueuse de la gorge est d'un diagnostic facile; il n'en est ainsi ni à son début ni à sa période de déclin. Au début, l'angine à plaques muqueuses est aisément confondue avec les espèces catarrhales, et le jugement ne se fait en général qu'à l'aide d'autres symptômes concomitants ou de l'anamnèse.

Il existe à cette époque une cause d'erreurs qu'il importe de mentionner. J'ai déjà noté que chez beaucoup d'individus les piliers antérieurs sont le siège d'une rougeur toute particulière et présentent comme deux surfaces lisses ayant à peu près la forme de croissants. Les plaques muqueuses viennent souvent se fixer sur ces points ; mais on peut, et je signale le fait pour

avoir eu plus d'une occasion de le constater, on peut s'abuser en prenant les surfaces lisses pour des plaques muqueuses commençantes.

Le jugement est bien plus délicat à la phase du déclin. Longtemps après que les plaques ont disparu, ou spontanément ou sous l'influence de la médication, la gorge reste enflammée, rouge et douloureuse par intervalles. La convalescence est le plus souvent presque aussi longue que la maladie. Si on est appelé à cette époque on réussira encore, avec une suffisante attention, à reconnaître la nature du mal. La membrane muqueuse garde un aspect pointillé, rugueux, sans analogue, prédominant aux points qui ont été le plus affectés. Je n'insiste pas néanmoins sur ces caractères toujours douteux et presque impossibles à traduire.

Les plaques muqueuses de la gorge sont extrêmement fréquentes chez les femmes; les hommes y sont moins sujets. Chez les uns comme chez les autres elles ont une valeur diagnostique considérable. J'ai dit qu'elles pouvaient être la première manifestation de la syphilis constitutionnelle et devancer la roséole.

J'ajouterai qu'elles peuvent apparaître c me symptôme

exclusif après que la roséole a disparu, si tant es1 même qu'elle ait existé. On rencontre des malades qui n'ont qu'un lointain souvenir des accidents primitifs incertain-, qui ont vécu dans une apparente immunité, et qui, au plein de leur santé, plusieurs mois après l'inoculation, sont affectés, pour tout accident, de plaques muqueuses gutturales. C'esl dans ces cas, plus communs dans la pratique civile que dans les hôpitaux, qu'il se produit de fâcheuses méprises. L'origine syphilitique des lésions est méconnue parce qu'on selivreà un examen superficiel, el que Le malade non-seulemenl n'encourage pas, mais détourne les Boupçons.

De toutes les angines syphilitiques, celles qui se produisent sous la forme de plaques muqueuses sonl <\r beaucoup les plus communes, et c'est une raison pour qu'on s'applique à les connaître, il restera encore assez de faits douteux, surtout si l'observation a lieu à la période de décroissance.

Traitement. Les plaques muqueuses de la gorge guérissent sans traitement, ou tout au moins sous l'influence de ce traitement instinctif que tout malade emploie contre les sensations douloureuses de la gorge : boissons répétées , abstention des agents irritants.

Laguérison spontanée est lente à se produire et presque toujours incomplète. Il ne suffit pas en effet que les plaques existantes aient disparu, il faut encore qu'il n'y ait plus de tendance à la production de plaques nouvelles. Les papules muqueuses se font par éruptions successives ; celles qui se sont effacées sont remplacées par d'autres, qui se développent ou aux mêmes lieux ou sur d'autres points. On voit ainsi des malades passer par des guérisons et des rechutes, qui prolongent indéfiniment la maladie, tandis que d'autres plus favorisés ne subissent qu'une seule poussée.

S'en remettre à la curation naturelle, ce serait consentir à un étrange abandon quand les remèdes ont une incontestable efficacité. Le traitement doit remplir deux indications qui se complètent : 1° guérir les plaques muqueuses; 2° parer à l'inflammation concomitante. La première indication est remplie par les caustiques appliqués à doses assez élevées : solution de sulfate de cuivre ou de zinc au cinquième, de nitrate d'argent au dixième, de sublimé au quarantième, teinture d'iode. L'alun n'est d'aucune utilité. On cautérise seulement les plaques avec un pinceau de blaireau en ayant soin de ne pas étendre, outre mesure, la cautérisation comme on le fait trop habituellement. Une seule cautérisation par jour suffit.

Dans le reste de la journée, le malade doit être soumis à l'usage aussi répété que possible de gargarismes astringents avec l'extrait de ratanhia, de monésia, avec le tannin, ou même de gargarismes composés de simples infusions de plantes moins actives, suivant le degré de l'inflammation qu'il s'agit de combattre.

Le traitement général sera administré sans délai. Ceux qui doutent encore de l'utilité des mercuriaux dans la cure de la syphilis et qui conseillent l'expectation, n'ont qu'à prendre

pour mesure Je l'action des remèdes, l'angine syphilitique que je viens de décrire. Qu'ils comparent l'état des malades traitt-s par le mercure et celui des individus qui n'ont pas eu recours à la médication, qu'ils jugent non pas en thèse générale, mais d'après des accidents visibles, observables à chaque heure, et ils seront aisément convaincus. Huit jours de médication interne font plus que huit semaines d'expectation pour éteindre sinon la maladie, au moins les symptômes locaux.

V. Angines tertiaires. — Je suis forcé de réunir sous ce titre un certain nombre desyphilides de la gorge appartenant à une période plus avancée de l'intoxication vénérienne. J'aurais voulu prendre chaque éruption à part et la décrire dans toutes ses phases, mais je n'ai pas été à même de suivre dans leur évolution complète un assez graud sombre de faits.

Tandis que dans les formes précédentes on était prévenu par les accidents primitifs de date récente et on assistait au début de lésions qu'on attendait, ici on n'est souvent mis en demeure d'intervenir qu'à l'époque où il existe déjà des ulcérations. C'est justement parce que L'observation était tardive, parce qu'on n'était pas témoin d mmeoce-

mcnts, qu'on s'est habitué a admettre L'angine syphilitique primitivement ulcéreuse dont j'ai contesté L'existence. Toutes Les luis qu'il m'a été permis d'observer Les premières manifestations, j'ai vu l'ulcération précédée par un»' Lésion «l'un autre ordre.

Cette altération préalable est ou une bulle, ou une pustak, ou un tubercule.

Les éruptions huileuses de la gorge Bond extrêmement rares, h j'en juge par mon expérience. Je n'ai qu'un lait trèsconcluant de rupia syphilitique survenu ebej une jeune Sue en traitement à L'hôpital de Lourcine. La ma lai le d'une constitution lymphatique, âgée de dii neuf ami; m1 savaîl à quelle date remontaient les accidents primitifs dont dit' ne B'était pas aperçue. BUe 'tait entrée a l'hôpital potu? nix- bienaorrhagie, el avait subi déjà un oourt traitement à la suite d'une

roséole guérie. Un mois après son entrée, elle se plaignit de mal de gorge. A l'examen direct on constatait au-dessus du pilier gauche, sur le bord du voile du palais, une plaque blanche, comme gaufrée, de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes, parfaitement ronde et à bords nettement limités. J'avouerai que je restai indécis sur la nature de cette plaque d'un aspect tout particulier jusqu'au jour où des bulles de rupia se produisirent à la peau. Le rupia de la gorge dura plus de deux mois. La fausse membrane était adhérente, elle prit de plus en plus d'épaisseur et finit par faire une saillie notable. Les cautérisations et les gargarismes ne dormaient aucun résultat; si on détachait avec des pinces quelques fragments, on retrouvait le lendemain le vide rempli par une nouvelle sécrétion ; peu à peu la croûte blanchâtre se souleva d'elle-même, laissant à nu une surface opaline, puis une ulcération peu profonde, saignante au contact d'un linge et qui guérit assez rapidement.

Les éruptions squameuses s'observent moins rarement , mais on sait combien d'indécisions régnent encore relativement au diagnostic de la psoriase syphilitique. Que les squames se produisent à la peau ou sur la membrane muqueuse de la gorge, elles apparaissent dans des conditions qui laissent subsister plus d'un doute. Je ne connais pas dans la science de fait desyphilide squameuse gutturale; bien que j'aie vu plusieurs cas de psoriasis de l'arrière-gorge. je n'en pas rencontré un seul qui me parût dénature vénérienne.

Les éruptions pustulo-papuleuses sont au contraire assez communes, mais je les ai toujours vues coïncider avec un exanthème identique à la peau. Le diagnostic se faisait par l'examen de l'affection cutanée, et l'angine occupait une place d'autant moins considérable qu'elle occasionnait assez peu de douleur, et que les malades ne s'en plaignaient qu'après avoir été interrogés sur ce point. Chez un homme de vingt-deux ans l'éruption pustulo-papuleuse de la gorge était d'une extrême confluence, elle s'était concentrée surtout sur la luette à laquelle elle donnait L'aspect d'une grappe rouge, plus étroite à la base qu'à la pointe, l'exanthème cutané

était également confluent. Le malade, qui n'avait pas subi de traitement, accusait de la sécheresse de la gorge, de la gène de la déglutition, et malgré le volume et la procidence de la luette, il n'éprouvait pas la sensation de corps étranger et ne graillonnait pas.

Les tubercules me semblent au contraire être la forme la plus fréquente des syphilides tertiaires, c'est sur une élevure tuberculeuse ou sur une gomme, que se développent, selon moi. la plupart des ulcérations vraies. Malheureusement si convaincu que je sois du fait, je ne puis le donner que comme une hypothèse, faute de preuves décisives à l'appui. Sur cent observations d'ulcères syphilitiques de la gorge, il arrivera une fois tout au plus qu'on soit présent aux premières manifestations. Jusqu'à quel point est-on autorisé à conclure que cette seule observation doit servir de type aux autres?

Avant d'entamer l'étude difficile des ulcérations de la gorge, il est nécessaire de s'entendre sur la dénomination. Les auteurs ont confondu sous le nom d'ulcères, des lésions de toute espèce, quand ils n'ont pas pris pour des pertes de substance les anfractuosités des amygdales. Le nom d'uf tion doit être réservé aux états pathologiques caractérisés par une destruction plus ou moins profonde de la membrane muqueuse, affectant en général une forme arrondie, à bords tranchés, et par conséquent représentant une lésion bien limitée sur la membrane à peu près saine. Ainsi comprise, La définition exclut les simples érosions épithéliales , qu'elles soient ou non recouvertes de produits fibro-plastiques ou purulents, qu'elles simulent ou non une perte de substance qui n'esl qu'apparente. L'ulcération répond, à quelque degré, à l'idée d'un Bphacèle, d'un arréï de circulation capillaire, tau. lis que Les lésions superficielles que j'élimine s'expliquent par un toul autre processus pathologique. Les plaques muqueuses ne sont pas ulcérées, même quand L'épithélium ne les recouvre plus, 1rs pustules béantes ne rentrent pas davandans la définition admise d'ailleurs par tous les médecins, Une ulcération primitive serait chose à peine intelligible ;

même à la suite de la brûlure, l'ulcère n'est qu'un phénomène secondaire. En dehors du traumatisme, il est également précédé d'un travail morbide qui le prépare d'abord, et plus tard l'entretient; seulement cette première phase passe le plus souvent inaperçue, parce qu'elle n'entraîne que peu de malaises locaux.

J'ai eu l'attention éveillée sur ce point par un fait encore présent à mon esprit, bien qu'il date de loin. Un jeune homme vient me consulter pour une angine médiocrement douloureuse, mais qui l'incommodait depuis quelques semaines. L'examen de la gorge me donne à constater une pharyngite subaiguë, et en même temps une élevure saillante située derrière le voile du palais, et visible seulement en soulevant cette membrane. Le malade se plaignait d'enchifrènement, de nasonnement, de chaleur avec gêne de la déglutition ; il était d'une santé robuste. J'ajournai mon avis à une seconde inspection, mais le malade ne revint pas ; sollicité par quelques amis, il avait remis ce traitement à un médecin homœopathe, qui, moins indécis, avait promis une guérison immédiate. Cependant l'événement ne répondait pas aux espérances, et un mois plus tard le jeune homme revenait en s'excusant de sa défection. A la place de la tumeur pharyngienne, on voyait une ulcération d'un centimètre environ de diamètre et manifestement syphilitique. Il était facile d'ailleurs d'établir la série des accidents à partir du chancre primitif. Le traitement fut promptement efficace, et il ne se forma pas d'autre ulcère.

Lorsque l'ulcération est chronique, on n'a aucun moyen de remonter à ses antécédents ; il n'en est plus de même quand les ulcérations sont multiples et se produisent successivement à des intervalles plus ou moins éloignés. Averti par la première lésion, on peut exercer une surveillance attentive et saisir les premières manifestations. Chez un homme atteint de syphilis constitutionnelle, rebelle à toutes les médications, je n'ai eu que trop de facilités pour suivre l'évolution des nombreux ulcères, qui, pendant huit mois, se succédèrent dans l'arrière-gorge. Il était possible d'assigner

d'avance La place où apparaîtrait l'ulcération qu'un était impuissant à prévenir. La membrane muqueuse se soulevait en formant une saillie aplatie, rouge, dure au toucher, d'une étendue variable, d'une durée moyenne de dix à quinze jours, qui .-'ulcérait brusquement dans l'espace de vingtquatre heures avec une perte de substance évidente. Était-ce un tubercule ou une gomme syphilitique?

Les ulcérations du nez, situ l près de l'orifice des

narines pour se prêter à une inspection directe, sont plus souvent examinées à leur début. On voit la muqueuse de la cloison soulevée, douloureuse, rouge, dépouillée ou non île son épithélium bien avant qu'on ait à reconnaître un ulcère ou qu'on soupçonne même l'origine spécifique du mal.

Les ulcérations de la voûte palatine sont encore plus probantes. La membrane muqueuse, appliquée sur un plan osseux, ne subit pas la moindre altération sans donner la sensation d'un corps étranger. Les mala les, prévenus par cette sensation incommode, s'assurent par le toucher de la Langue ou du doigt de l'existence d'une petite tumeur dont ils ont l'exacte mesure. Habituellement ils ne recourent pas a un conseil médical, mais quand plu- tard on les interroge, ils déclarent sans hésiter que l'ulcération a été précédée par une saillie Lisse a Laquelle ils assignent une date précise.

Quoi qu'il en soit de ce stade préliminaire, la période ulcéreuse est la plus durable, et par suite la plus importante à étudier cliniquement.

L'ulcère, une fois formé dans La gorge, présente non-seulement des processus variables, mais il entraîne îles complications plus nombreuses qu'on ne serait porté à le croire. Dans s h type le plus simple, il se réduit à une perte de substance coupée comme a L'emporte-pièce a bords finement frai rouges, indurés, plus ou moins Baillants, à tond d'un aspect Lifférent, suivanl Les circonstances et chez le même malade. La disposition qu'ont toutes Les plaie.- de la membrane muqueuse de 1 n -e re.-uu\rir de fausset membranes, rend compte de La plupart des variations. Bo effet le fond est tantôt grisâtre, opalin, rouge, fongueux, tantôt

presque lisse, pâle; tantôt revêtu d'un enduit caséeux, adhérent, fibreux.

Les uJcères n'ont de tendance à s'étendre que dans des cas exceptionnels, ils sont en nombre plus ou moins considérables et siègent indifféremment sur tous les points de la gorge, à l'inverse des plaques muqueuses. Leur marche est trèslente, leur aptitude à la réparation spontanée presque nulle, à ce point que la durée est le plus souvent un élément décisif du diagnostic.

En contact avec toutes les substances solides ou liquides qui sont Ingérées, baignés constamment par la salive ou par les sécrétions muqueuses, les ulcères ne se recouvrent jamais de croûtes et par conséquent ne sont pas protégés contre les influences extérieures. Il en résulte que, suivant une multitude de conditions imposables à déterminer, ils éprouvent dans leur processus des oscillations, soit qu'ils deviennent le siège d'une inflammation passagère, soit qu'au contraire ils contractent une sorte de passivité ou, qu'on me pardonne le mot, d'indifférence momentanée.

Lorsque la phlegmasie accidentelle est intense, elle se propage aux parties voisines, gagne le nez, la région inférieure dupbarynxet s'étend aux trompes d'Eustache. Les ulcères syphilitiques de la gorge procèdent ainsi par poussées et les douleurs qu'ils déterminent sont loin de se limiter à la portion ulcéreuse. Le plus souvent les malades sont incapables d'assigner un point précis où se concentre le maximum de la souffrance. Les troubles fonctionnels sont diffus comme la douleur : il survient du coryza, de la sécheresse ou du ptyalisme. du nasonnement, des bourdonnements d'oreilles, etc.

Les ganglions du cou ne prennent pas part à l'ulcération; rarement ils s'enflamment et seulement à l'occasion d'une phlegmasie secondaire.

L'étaf général a une double influence : ou il intervient dans le développement local de l'ulcère ou il en subit le contrecoup. Les angines syphilitiques ulcéreuses, de même qu'elles sont précédées par une lésion topique, sont annoncées avant l'ulcération par des malaises prémonitoires dont la significa-

tion est presque toujours méconnue : fatigue excessive, sans proportion avec le mal de gorge presque insignifiant, courbature, douleurs articulaires vagues, céphalalgie passive, tenace, dégoût des aliments plutôt capricieux que constant, fréquence du pouls, état fébrile sans fièvre proprement dite.

Ces phénomènes généraux s'amoindrissent ou même se dissipent après la formation des ulcères ; tout au moins ils s'amendent en même temps et presque au même degré que les altérations locales. Ils sont parfois remplacés par la cachexie moins douloureuse, mais plus déprimante, qui se lie si fréquemment aux manifestations tardives de l'intoxication vénérienne, et qui contribue pour une part à l'incurabilité des accidents.

Traitement. —Lorsque la nature du mal a été reconnue, le traitement en fait assez promptement justice dans les cas simples. L'ulcération se rétrécit, les bords sont moins indurés et le progrès en bien a lieu de la circonférence au centre, il faut quelquefois peu de jours pour obtenir une amélioration considérable. Un fait curieux et positif c'est que la cicatrisation ne laisse aucune trace, et bien qu'on ait as>i>te à toutes les phases de l'ulcération on ne trouve plus même un indice après la guérison complète.

C'est surtout pour les angines ulcéreuses qu'on doit avoir recours aux remèdes topiques en même temps qu'a la médication générale par l'iodure de potassium. Les ulcères guérissent, mais beaucoup plus lentement, quand on ne met en usage que le traitement interne si bien dirigé qu'il soit. Topiquement les caustique- art ils sont d'une incontestable utilité, ils n'offrent pas, quant à leur nature, d'indications particulières, et le choix doit être lait plutôt d'après Les résultats de l'expérience que d'après des données théoriques. Quelque justifié que soit l'emploi des cautérisations, il importe cependant de se rappeler que l'angine syphilitique ulcéreuse a, comme toutes les angines vénériennes, des te ndances inflammatoires sur Lesquelles j'ai longuement insisté et qui réclament une surveillance attentive. Dès qu'on voit poindre au pourtour de L'ulcération cautérisée unephlegmasie Bubaiguft,

quand la douleur qui succède à l'opération se prolonge ou. s'exagère, il convient de suspendre ce mode de traitement sous peine de provoquer des complications fâcheuses.

Complications. — A l'arrière-gorge comme dans les autres régions qu'elles peuvent affecter, les ulcérations syphilitiques n'ont pas toujours cette bénignité.

L'ulcère y est sujet aux complications qu'on observe partout ailleurs : il prend le caractère phagédénique ou serpigineux, il creuse plus ou moins profondément, il envahit le tissu cellulaire et fuse dans les tissus, il altère les plans osseux. Dans d'autres cas il procède des parties profondes à la surface, et l'ulcération superficielle démasque seulement une lésion latente.

Je pourrais rapporter ici des observations à l'appui de ces complications ou de ces processus qui ne sont rien moins que rares. On en trouve de nombreux exemples dans les auteurs, et les occasions de recueillir ces faits sont fréquentes. Le Dr Martellière a réuni dans sa dissertation inaugurale qui contient tant d'utiles matériaux, des cas graves d'ulcères syphilitiques qu'on lira avec intérêt. Je lui emprunte, en l'abrégeant, l'histoire d'une malade de l'hôpital de Lourcine qui présenta un des ulcères serpigineux les mieux caractérisés.

Cette malade âgée de 25 ans portait, à son entrée à l'hôpital, une ulcération qui avait fait presque tout le tour de l'isthme; à gauche la moitié interne du voile du palais est détruite, la luette a complètement disparu, les bords sont déchiquetés, le fond est inégal, les bourgeons charnus pâles et flasques sont séparés par des anfractuositésoù adhère un putrilage grisâtre.

L'ulcération contourne la base de la langue, s'épanouit sur le pharynx, les fosses nasales sont également ulcérées; tumeur lacrymale du côté droit, voix éteinte ; déglutition douloureuse.

Alasuite de cautérisations avecla teinture d'iode, érysipèle de la face, graves accidents, péritonite, mort au dix-huitième jour.

L'autopsie permet de mieux examiner l'ulcère : on constate que les bords sont décollés, que la membrane muqueuse est

infiltrée profondément, indurée, et que la couche superficielle a seule été détruite. Le tissu profond a la dureté du cartilage. L'amygdale gauche, la paroi postérieure du pharynx sont le siège d'ulcérations analogues, on en trouve de semblables sur la muqueuse de l'épiglotte, à l'orifice supérieur du larynx; une des cordes vocales supérieures est détruite, l'autre contient un noyau induré. Mêmes altérations des fosses aasali -. Nulle part les os ne sont dénudés. Ajoutons que la malade portait unesyphilide tuberculeuse de la peau.

Les exemples de tumeurs gommeuses vénériennes détenant le point de départ d'ulcérations n'ont également rien d'exceptionnel.

Non-seulement l'ulcère syphilitique de la gorge peut entraîner des pertes de substance profondes, étendues et causer localement d'énormes ravages, mais il s'accompagne d'accidents concomitants auxquels les syphilides cutanées ne se prêtent pas habituellement; je n'ai pas à insister sur toutes les possibilités de ces désorganisations ulcéreuses qui s'expatient à l'aventure et sont d'autant mieux caractérisées qu'elles sont plus considérables. En présence d'une vaste destruction Bans sphacèle, on n'hésite guère sur le diagnostic : la syphilis e-t la seul.' maladie qui muge ainsi les membranes muqueuses. On est moins préparé à craindre les accident- sur lesquels je tiens à appeler l'attention. Déjà dans l'observation de M. Martellière, on a pu voir l'érysipèle partir des ulcérations pmii envahir la l'ace et devenir mortel. Ce grave incident vient, plus souvent qu'on ne le supposerait, compliquer le.angines ulcéreuses spécifiques, j'en rapporterai un exemple qui me paraît, sous ce rapport comme à d'autres points de vue, mériter d'être reproduit avec quelques détails.

B..., journalier, 62 ans, entre dans mon service [salle Saint- André, 12), le M février 1883, pour un eona du côté droit. Les premiers accidents syphilitiques qui datent de 1828, ont consisté en un chancre et un bubon non suppuré.

il \ .1 deux ans que li... a commencé a ressentir des douleurs dans i.i gorge d'abord légères, suecessivemenl plus pénibles,

s'exagérantlanuit. La déglutition était difficile par intervalles et le malade raconte que, lorsqu'il éprouvait trop de gène, il regardait sa gorge dans une glace et apercevait comme des plaques grisâtres sur les amygdales ou sur le fond du palais. Il ne consulta pas de médecins, fitusagede gargarismes émollients et se trouva mieux. Des douleurs rhumatismales occupant surtout le bras droit l'empêchaient seules de continuer son travail.

Cependant les douleurs reprirent plus d'intensité, elles se propageaient jusque dans l'oreille gauche, les ganglions étaient devenus volumineux, une céphalalgie presque constante était venue s'y joindre, et le malade était tombé dans un état de faiblesse profonde et de découragement. Une nouvelle amélioration se produisit, la plupart des accidents disparurent, l'alimentation redevint facile, et à son entrée à l'hôpital, il ne se plaignait guère que des souffrances que lui causait le zona.

Une troisième poussée eut lieu sous nos yeux. Cette fois les douleurs étaient plus vives, mais sans périodicité nocturne; les ganglions maxillaires se tuméfient et sont sensibles à la pression, l'amygdale gauche est rongée et comme fouillée par des ulcères sinueux; le fond du pharynx présente une ulcération de la dimension d'une pièce de deux francs, dont les bords sont rouges, déchiquetés et soulevés, tandis que le fond est recouvert d'une fausse membrane grisâtre demi- transparente. L'amygdale droite est rouge et forme en un point une saillie tuberculeuse ; le reste de la gorge est sain.

En même temps, on constate des tumeurs gommeuses dont une siège au pli de l'aine et l'autre à la face interne de la tubérosité du tibia.

Le traitement consiste en cautérisations avec la teinture d'iode, douches froides, administration de l'iodure de potassium et des mercuriaux à l'intérieur ; l'état local s'améliore , l'amygdale gauche est en voie de réparation , le fond de l'ulcère du pharynx se couvre de bourgeons charnus ; l'évolution de ces accidents se fait néanmoins lentement. Le 3 juillet, le malade se plaint d'une douleur vive du nez. Le 5, un érysipèle

se manifeste et envahit toute la partie centrale du visage. Le 0, B... accuse de la sécheresse et du mal de gorge. La gorgi rouge, couverte de vésicules jaunâtres et de phlyctènes plus étendues, d'aspect diphthéroïde. Il est évident que l'érysipèle qui a débuté par les narines s'est propagé dans deux directions, d'abord du côté de la face et un peu plus tard du oôté du pharynx. L'état général n'est pas assez compromis pour donner des inquiétudes.

Le 1 1. les phlyctènes ont disparu; elles sont remplacées à droite surtout par des crevasses transversales rectilignes peu profondes, à fond jaunâtre. On observe sur le front aux points où l'érysipèle a pris une certaine intensité, des h. -ions exactement identiques ; la gorge est d'un rouge ardent, modérément douloureuse, la déglutition des liquides est seulement un peu difficile.

Cinq jours après, tous les phénomènes ont disparu aussi bien à la gorge que sur la face; on n'aperçoit plus de traces des ulcérations ; les ganglions restent encore volumineux, et le malade, malgré mes instances, quitte l'hôpital.

Indépendamment des poussées érysipélateuses, les ulcères syphilitiques de la gorge s'exacerbanl dans leur cour- e1 procédant, pour ainsi dire, par secousses, entraînent à chaque crise oouvelle un redoublement des accidents généraux qui ont marqué le début. Les douleurs pseudo-rhumatismales prennent plus d'intensité et sont parloir- assez vives pour que le malade oublie l'angine à laquelle elles sont rattaché* concentre son attention sur les souffrances mal définies des membres. Le dia-no>tic est ainsi doublement entrave, ou

parce qu'on se préoccupe d'un phén ène secondaire, ou parée

qu'en tenant compte de l'angine on risque de renverser la subordination des symptômes et de considérer l'angine comme une localisation gutturale du rhumatisme. Qu'on ne croie pas que ces douleurs rhumatismales sonl indécises 1 1 moyennes, elles acquièrenl dans certains cas nue vivacité inattendue; elles se rassemblent au voisinage des jointures, et l'erreur n'est pas sans excuse.

VI. Je me suis appliqué à décrire les espèces de syphilides gutturales, plus soigneusement peut-être qu'on ne l'a fait jusqu'ici, et à montrer que là, comme dans tant d'autres maladies, la membrane muqueuse de la gorge est l'équivalent pathologique de la peau. Quelque imparfaite que soit la tentative, elle ne sera pas inutile si elle a pour résultat de remplacer par des données positives, les généralités. On a pris l'habitude, et c'est une grande faute, de traiter de l'angine syphilitique comme si elle représentait une unité, tandis qu'on s'ingéniait à multiplier les espèces des syphilides cutanées. Il faut ad- L mettre et reconnaître autant de syphilides de la membrane muqueuse qu'il y a d'éruptions à la peau.

C'est faute d'avoir tenu compte de ces distinctions qu'on a méconnu l'évolution des diverses formes d'angines dans leurs rapports avec la période d'infection à laquelle elles correspondent. Malgré tous les efforts, il restera encore assez de cas indécis, et, pour ma part, je ne sache pas de jugement plus difficile que celui de certaines angines d'une spécificité douteuse, et qui apparaissent comme les seules manifestations de l'infection vénérienne.

Lorsque l'affection paraît avoir débuté par les os et, de là, s'être étendue de dehors en dedans à la membrane muqueuse, on hésite même après les investigations les plus attentives. Ces faits indécis se racontent peu, mais ils s'observent. Le docteur Bryant a rapporté dans les transactions de la Société pathologique de Londres (1860) un fait d'autant plus curieux que les ulcérations avaient acquis plus d'étendue, et l'auteur se demande jusqu'à quel point, même après l'autopsie, on est fondé à nier ou à admettre la nature syphilitique de ta maladie.

Une fille de 20 ans entre auGuy'sHospital le 3 janvier 1860. Elle est pâle, d'une santé habituellement débile.

Trois semaines avant son entrée, elle avait été prise d'ulcérations de la gorge qui allaient en empirant, sans qu'au moment de son admission il existât aucun signe d'affection laryngée. L'ulcération de la gorge très-étendue occupait tout le

voile du palais et la partie postérieure du pharynx. La luette avait entièrement disparu.

Gomme la maladie paraissait de nature syphilitique, les investigations turent dirigées dans ce sens; mais il n'existait aucune trace de syphilis actuelle, et la malade niait résolument avoir jamais éprouvé de symptômes vénériens.

Les toniques et les stimulants locaux turent prescrits arec un bénéfice apparent; les ulcérations du voile du palais se cicatrisèrent.

Trois jours après son admission, an peu de raucité de la foix avec de la difficulté dans la déglutition est noté pour la première fois. Un administre un régime fortifiant, mais la santé décline, et six semaines après le début de la maladie trois semaines après son entrée, la malade meurt au troisième jour d'une pneumonie, sans apparence d'obstruction larj i

Autopsie. Pneumonie étendue expliquant la mort.

Les parois du pharynx, la base de la langue et toute la portion supérieure du larynx jusqu'aux cordes vocales exclusivement sont C( >u\ ei tes d'ulcérations. Les deux grandes coi ne de l'os hyoïde sont à nu, nécrosées et même détachées du corps de l'os. L'épiglotle a disparu avec tous les replis de la membrane.

Les mêmes difûcull produisent et la solution

peut-être plus délieati e, quand, au lieu d'être ul<

reuse, l'angine apparaît sous des formes moins exactement définies.

Une femme de vingl huit ans, mariée, entre dans mon inte-Thén le s février 1862.

de dysménorrhée, de . lais surtout d'un mal de

le attribue à une déni de .- y i qui aurait guéri u

l'usage du jus de citron. Depuis huit jours une nouvelle que a ( u lieu, 1er douleurs -Mit p u- rives que la prem

lois, surtout lorsque la malade a\alc.

M'exami u dm et, rougeur diffuse etpeu intenst

sur la face antérieure du voile du palais , à peu près dans la partie médiane, il existe trois plaques d'un centimètre environ de diamètre, disposées de manière à représenter assez bien une feuille de trèfle. Ces plaques sont d'un rouge violacé, épaisses, indurées, à surface tomenteuse et mamelonnée. Deux d'entre elles présentent de petites ulcérations superficielles grisâtres. Des ulcérations analogues se sont produites sur le voile du palais, sur la face antérieure du pilier droit, où on constate une petite dépression de trois millimètres environ de diamètre. La luette est rouge, tuméfiée, et porte à sa base une ulcération plus étendue et plus profonde. L'amygdale droite, volumineuse, est grisâtre et blafarde. A la voûte du palais, au point de jonction des os palatins, tuméfaction sous laquelle on sent une crête osseuse saillante et douloureuse au toucher.

La malade n'a jamais eu, dit-elle, d'affection syphilitique; elle est sujette à des maux de tête qui ne s'exagèrent pas pendant la nuit et présente d'ailleurs tous les attributs d'une constitution lymphatique. Quelques ganglions cervicaux, pas de ganglions sous-maxillaires volumineux et indurés. Dans le doute, je prescris l'iodure de potassium à l'intérieur et les cautérisations avec la teinture d'iode atténuée.

Le 20 février, il n'y a pas eu de changement appréciable.

Le 22, la malade se plaint d'avoir eu un frisson le soir et de souffrir davantage. La céphalalgie est plus vive, la racine du nez est gonflée et rouge.

Le 21-, la fièvre, qui avait été peu intense, disparaît; le coryza est moindre, la douleur en avalant est elle-même trèsdiminuée, les trois plaques médianes sont moins rouges et semblent moins élevées.

Le 26, on remplace les cautérisations iodées par une solution de nitrate d'argent au vingtième; les plaques prennent un aspect jaunâtre, mais leurs dimensions restent toujours les mêmes.

La malade, qui a quitté l'hôpital en continuant chez elle le traitement interne et en employant seulement des gargarismes astringents, revient, au bout d'un mois, à la consulta-

116 TRAITÉ DES ANGfts'ES.

tion. Les douleurs sont nulles, la déglutition facile, mais l'aspect de la gorge s'est à peine modifié. Depuis lors, je n'ai pas eu l'occasion de la revoir. Était-ce une affection syphilitique ou une lésion scrofuleuse? Je n'oserais résoudre la question, et j'avoue n'être pas renseigné sur les scrofulides gutturales.

Enfin les syphilides ulcéreuses de la gorge ont pu être confondues avec les affections cancéreuses de l'amygdale. Si cette erreur de diagnostic est facilement évitée quand le cancer épithélial s'observe à une période avancée de son évolution, elle est beaucoup plus excusable au début.

L'amygdale est, autant qu'on peut donner une description générale d'une maladie rare et toute variable dans ses manifestations, transformée d'abord en une plaque blanchâtre, dure au toucher, à bords saillants simulant au centre une dépression qui en réalité n'existe pas.

Les douleurs, d'intensité très-inégale, s'exagèrent souvent la nuit. L'arrière-gorge, qui pendant le jour sécrète un e de mucus visqueux, se dessèche pendant la nuit, et le malade est réveillé par la difficulté qu'il éprouve à respirer.

Les ganglions de l'angle de la mâchoire, d'abord peu volumineux, douloureux à la pression, semblent s'être congestionnés sous l'influence de L'inflammation secondaire qui s'étend autour du foyer cancéreux.

Plus tard la distinction devient moins délicate, la surfai e ulcérée se couvre de bourgeons; elle se fendille ou même Be divise en lobes saillants, séparés par de profondes anfractuo sites. Les ganglions acquièrent des dimensions énormes, et c'est avec raison qu'on a donné comme caractéristique cette hypertrophie aiguë dont on né retrouve jamais L'équivalent à la suite des angines syphilitiques ulcéreuses Les plus graves.

ANGINE ACNEÏQUE. 117

ANGINE ACNEÏQUE.

I. Les dermatologistes désignent aujourd'hui sous le nom d'acné une affection qui a pour siège essentiel ou exclusif les follicules sébacés de la peau ; je ne me dissimule par les objections que peut soulever l'introduction de ce nom dans la pathologie de l'arrière-gorge , et si je persiste à admettre l'existence d'une acné gutturale, il est trop juste que j'indique les raisons qui me déterminent.

Les glandes sébacées de la peau rentrent dans la classe des glandes agminées ou en grappe, dont les glandes salivaires représentent le type le plus achevé. Elles se composent de glandules groupées autour d'un canal extérieur qui s'ouvre, le plus souvent, dans un follicule pileux. Bien qu'elles soient en rapport avec le follicule pileux, qu'on les trouve dans les parties de la peau pourvues de poils, qu'elles manquent à la paume des mains et à la plante des pieds, elles ont une existence indépendante et sont très- développées dans des points où, comme au nez, les poils restent à l'état embryonnaire. Leur structure histologique n'a rien qui la distingue expressément et qui soit en rapport avec leur fonction. Les cellules qui remplissent les cavités des glandules ou qui en recouvrent les parois intérieures varient, comme toujours, de nature et d'aspect. Les premières sont opaques et remplies de globules graisseux, les secondes sont transparentes et entremêlées de rares granules de graisse; comme toujours aussi, on suppose que les cellules qui forment la couche épithéliale sont les plus jeunes destinées à se transformer successivement en produits sébacés.

Quant à la matière sébacée elle-même, on est mal renseigné sur sa composition chimique, les analyses assez rares ayant porté presque exclusivement sur la couche casëeuse qui revêt le nouveau-né au moment de la naissance.

Les glandes sébacées, dont je viens de rappeler les prin-

cipaux éléments, ont pour siège la peau proprement dite et pour caractère d'être accolées à un follicule pileux. Il existe d'autres glandes ayant la même constitution anatomique donnant naissance au même produit sébacé, et qui s'ouvrent par un orifice propre dans des points dépourvus de poils. La peau du gland, celle des petites lèvres chez la (cmme, moitié peau, moitié membrane muqueuse, fournit une quantité relativement considérable de matière sébacée produite par un appareil glandulaire qui ne diffère en rien de celui de la peau.

D'après tes livres, l'ensemble des glandes blennogènes pfeut subir les altérations pathologiques réunies SOUS le nom d'acné; en fait, un petit nombre de ces glande.- est sujet à cette affection dont on sait la prédominance à peu pi' clusivc pour la face et pour le dos. Admettre une acné de ta gorge, n'est-ce pas supposer l'existence de glandes séba dans l'épaisseur de la membrane muqueuse, et imaginer un appareil sécrétant que je n'ai pas la prétention d'avoir découv

Eu pénétrant plus avant dans l'étude du problème, on ferra jusqu'à quel point cette fin de non-recevoir est fondée;

La membrane muqueuse de la gorge est poun ue, elle a de glaûdes dont il importe de comparer la structure avec celles des glandes sébacées de la peau. Ce sont, en dehoi simple.-: cryptes muqueuses, des glandes agminées, composées de glandules réunies en petits tobes munis d'un canal sierôteur. Ces Jcanalicules se rassemblent dans un conduil

unique' qui s'ouvre à la surface libre de la membrane mu qm use.

Ghaqui gl indule est enveli , iin< m< mbran bo»

otogi ie qu'on Buppo» êtn i< prolongement d< la couche* amorphe sous*jacente à l'épitbélium. Leur contenu consiste en cellules à noyau el en une masse granuleux <i • nature Indéterminée. Le conduil eicréteur, tapissé par un épithé- Kum. est, indépendamment de sa membrane amorpb sonvertle plu- souvenl par une couche itanted*

tissu connectif.

Li disposition anatomique des glandes muciparet est donc

ANGINE AGNEiOLT. 11 1)

histologiquement analogue à celle des glandes sébacées, des glandes de Tyson et de celles des petites lèvres de la femme qui n'ont pas reçu de dénomination particulière. Physiologiquement, l'analogie cesse, le produit excrété est tout autre, et il s'en faut qu'on suit renseigné sur sa nature vraie.

La sécrétion des corpuscules muqueux laisse encore de nombreuses incertitudes, et on ne sait pas exactement le rôle que remplissent les glandes, les cryptes et la membrane ellemême, qui contribue pour une part à la production du mucus. Quoi qu'il eu soit, rien n'autorise à croire que les glandes mucipares donnent un produit analogue à la matière sébacée. Est-il nécessaire que le produit soit le même pour que les maladies des deux appareils sécréteurs soient comparables? Si l'acné n'était que l'hypercrinie sébacée, la question serait déjà douteuse, mais il s'en faut qu'il en soit ainsi. Les formes les plus communes de l'acné sont des inflammations des glandes elles-mêmes, où la nature de la matière sécrétée est dépourvue de signification. Qu'elles produisent du mucus ou un sine g ma, les glandes, en tant qu'organes à structure définie, peuvent subir des lésions similaires, toutes les fois que leurs éléments constituants sont affectés et que ces éléments ont une identité anatomique : or, j'ai montré à quel point les glandes mucipares et les glandes sébacées rentraient dans la même description.

II. Les médecins qui ont traité des maladies de la peau ont limité outre mesure le sujet de leurs études; il semble qu'au lieu d'en agrandir le champ, ils aient voulu le restreindre au profit des détails et au détriment de la pathologie. Il en est résulté que les espèces dermatologiques, classées à la façon des végétaux, sénat devenues comme autant d'affections parasitaires ayant leur vie propre, leurs caractères absolus et jusqu'à leur habitat. C'est ainsi que l'acné a été étudiée spécialement dans certaines régions, et que son siège est près pie devenu un moyen de diagnostic. En définissant l'affection par l'organe glanduleux où elle se développe, on n'a pas examiné les glandes du même ordre dans tous les points de

la périphérie, pour voir jusqu'à quel degré elles pouvaient être altérées. On ne s'est pas davantage demandé, lorsque l'on constatait une phlegmasie purulente de ces glandes, comment elle se développait et à quel élément anatomique il convenait de rattacher les lésions. Qu'on relise les meilleures descriptions de l'acné, et il y en a d'autant plus d'excellentes qu'en général elles se répètent, et on verra combien peu il a été donné à l'anatomie pathologique vraie, qui ne se contente pas de l'aspect extérieur des parties.

Les glandes sébacées du prépuce, dont personne, que je sache, ne conteste l'existence, qui acquièrent un volume supérieur à celui qu'elles ont partout ailleurs, qui sont d'un facile examen, et qui, de plus, sont sujettes à de fréquentes affections, n'ont pas même été mentionnées. L'acné préputiale est cependant une maladie qui eût mérité, au moins au même titre que celle de la face, de figurer dans le cadre nosologique, parce qu'elle fournit matière à de faciles erreurs.

Or c'est en étudiant, ainsi que je l'ai signalé à div reprises, les membranes qui font la transition entre les muqueuses proprement dites et la peau, qu'on arrivera à comprendre la pathologie gutturale.

Le prépuce, outre l'herpès, outre l'eczéma, est, à caus< glandes agminées qu'il renferme, un des siège, assez fréquents de l'éruption acneïque; mais, comme il est en même temps le lien d'élection des premières manifestations syphilitiques, il importe d'assigner des caractères précis h toutes ses affections. L'acné préputiale occupe la rainure du gland, elle atteint une des glandes de Tyson, rarement plusieurs; elle se renouvelle chez le même individu, sous l'influence de toute- les causes d'irritation, et surtout du coït, circonstance qui la rend d",in1 mt pin- BUSpecte. Le malade, comme toujours, no consulte le' médecin qu'après plusieurs jours écoulés. On constate alors L'existence d'une ulcération Lnfundibuliforme plus ou moins proton le, pénétrant dans une base indurée qui a, quoi qu'on en puisse dire, de grandes analogies avec celle du chancre induré primitif, mal soigné «ai cautérisé avec exagération. Lorsque, par exception, on assiste

ANGINE ACNEÏQUE. 121

au début, on suit les phases d'évolution que présente l'acné pustuleuse de la face, la même terminaison par une pustule acuminée, la même aréole saillante, rouge, douloureuse; seulement l'intertrigo, l'humidité des parties, les frottements inévitables, la laxité du tissu cellulaire et la situation déclive de l'organe transforment vite la pustule en une ulcération lente à se cicatriser. Les ganglions inguinaux prennent plus ou moins part à l'inflammation, et je crois rester dans le vrai en disant que le diagnostic, même le mieux motivé, ne laisse pas que d'être atténué par quelques réserves dans l'esprit du médecin.

Cette forme pustuleuse est la seule que j'aie observée sur le prépuce, et je ne la rappelle qu'incidemment. Dans la gorge, les manifestations sont plus variées, et il ne suffirait pas à l'exactitude de la description d'admettre une seule espèce.

III. J'appelle acné de la gorge une maladie constituée par des lésions identiques, quant à leur nature, leurs symptômes et leur évolution, à l'acné cutanée propremen tdite, ayant pour siège les glandes mucipares, comme l'acné a pour siège les glandes sébacées; caractérisée, sauf les différences physiologiques et les variétés de sécrétion, par des lésions du même ordre dans des appareils glandulaires qui ont une même structure.

Les glandes mucipares ne sont pas également distribuées sur toute la surface de la membrane muqueuse de la gorge, et surtout elles sont loin d'avoir, dans toutes les parties, la même activité ou le même volume. Petites, presque rudimentaires sur le voile du palais, peu développées à la paroi vertébrale du pharynx, elles sont accumulées et de grande dimension dans les amygdales, et surtout dans le segment sous-amygdalien, qui confine à la base de la langue. Il existe là un espace intermédiaire entre la muqueuse de la langue et celle des amygdales, qui participe à la structure des deux organes, et qui est particulièrement riche en glandes agminées. A mesure qu'on s'éloigne de ce point et des amygdales,

122 TRAITÉ DES AHGHOES.

les glandes deviennent plus rares , moins considérables et probablement aussi moins actives.

C'est là lo foyer de l'acné et il importe d'avoir cette disposition anatomique présente à l'esprit, autrement l'éruption acneïqiie passerait le plus souvent inaperçue. On n'arrive à voir distinctement cette partie qu'en imprimant à la langue un mouvement en avant en même temps qu'on la déprime avec l'abaisse-langue. Au lieu de conseiller au malade, comme dans la plupart des cas, de reculer la langue de façon à ce que la pointe touche la face interne des incisives inférieur faut lui faire tirer la langue au dehors, introduire l'abaisselangue obliquement de haut en bas et appuyer sur le tiers rieur, de façon à ménager le tiers antérieur qui se trouverait serré entre les dents et l'instrument. Ce manuel opératoir iplc n'est d'un difficile usage que chez les

sujets qui tolèrent mal l'inspection de la gorge, chez eui on réussira à mettre à découvert le point que j'indique en abaissant successivement chacune des moitiés de la langue, tandis que l'autre moitié remonte librement de l'autre côté. Grt cette précaution, il m'a été possible de découviï >ions

dont je ii autrement constaté l'existen < . Lorsqu'on

aura eu l'occasion d'observer chez des mala pus-

tules d'acné' sur les parties plus aisément accessibles vue, il sera d'autant plus utile de compléter ainsi ! men.

Les formes d'ac lé gutturale peuvent être divisées en trois espèces on variétés que je décrirai successivement : 1° acné simple; 2° acné pustuleuse; 3a acné induré* , Ces dénominations d'u mtestable m'ont paru être encore •ndaient le mieux aux symptômes.