CATARRHE DE LA LUETTE ET DU VOILE DU PALAIS

Je serai très-bref sur cette localisation du catarrhe chronique de la gorge dont on a démesurément exagéré la fréquence et les inconvénients.

I. La luette participe à des degrés variables au catarrhe diffus; elle peut aussi être le siège d'une fluxion catarrhale,bien que les parties voisines scient peu ou pas affectées. Dans le premier cas, on n'observe aucun phénomène qui mérite une mention particulière, et c'est seulement la seconde espèce qui peut être prise ici en considération.

La luette forme au milieu du voile du palais un appendice de forme variable, bifide chez certains sujets, développé ou à l'état rudimentaire, plus ou moins épais, plus ou moins consistant et dont l'usage nous est inconnu. Les individus qui, dans leurs conditions normales, ont la luette excessivement longue, n'en ont aucune conscience parce qu'ils n'en éprouvent aucune incommodité.

On n'aurait pas attaché plus d'importance aux états morbides de la luette si les malades n'avaient fourni aux médecins une hypothèse qu'on s'est complu à reproduire après l'avoir acceptée sans plus de discussion. Un malade se plaint d'éprouver dans la gorge, par intervalles ou presque continuellement, la sensation d'un corps étranger qu'il essaye ou de déplacer ou de repousser par une secousse de toux caractéristique. Lorsque l'effort a réussi, la sensation disparaît momentanément et ne tarde pas à se reproduire ; on suppose alors avec le malade que la luette, augmentée de volume, descend sur la base delà langue, qu'elle fait ainsi fonction de corps étranger et qu'en la supprimant on supprime du même coup l'incommodité qu'elle détermine.

Si l'explication est vraie, comment se fait-il que les indivi-

3Gi TRAITE DES ANGINES.

dus chez lesquels, en dehors de toute maladie, la luette est assez longue pour porter sur la langue, n'accusent pas la même sensation. L'élongation n'est donc pas la cause unique du malaise si même elle y contribue ; il laut admettre que nonseulement la luette doit être allongée, mais qu'elle doit être le siège d'une lésion pathologique pour occasionner la gêne qu'on lui impute. D'ailleurs l'ampliation d'un organe n'est jamais qu'un fait secondaire, qu'il est plus dangereux qu'utile d'isoler en lui prêtant artificiellement une existence propre.

La luette fait partie intégrante du voile du palais et ne se* distingue ni par des attributions spéciales ni par sa structure. Il est difficile de croire qu'elle devienne le siège de lésions auxquelles le voile du palais ne participe pas au moins pour une portion. En se bornant à un examen rapide, on constate bien que la luette est modifiée dans son aspect ou dans son volume, et on ne retrouve pas, au bord libre du voile du palais, les mêmes altérations apparentes. Si au lieu de se contenter d'une observation superficielle, on examine les parties voisines, on constate que l'affection occupe un plus large espace qu'il ne semblait à première vue.

La luette en réalité n'eét pas affectée isolément, niais elle représente le maximum d'intensité de la lésion, à cause de sa forme qui rend les moindres modifications accessibles à la vue. Que le voile du palais soit épaissi, œdémateux, congestionné, qu'il ait perdu en partie sa contractilité, on ne s'en rend compte qu'à la suite d'une délicate et minutieuse inspection; que la luette ait subi les mêmes changements, on l'apprécie tan> tant de difficultés. Ces conditions, toutes favorables à l'examen de L'arrière-gorge tel qu'on le pratique habituellement, font comprendre pourquoi fis états morbides de la luette ont absorbé L'attention. C'est se rapprocher delà vérité en s'éloigriant de la tradition que de confondre dans une seule description les affections de la luette et celles du voile du palais.

II. Le voile du palais n'est visible que par sa face antérieure,

la face postérieure échappe malheureusement à l'observation directe, et il est assez probable que la membrane muqueuse qui la revêt est plus souvent affectée qu'on ne le suppose. 11 peut être le siège d'une affection catarrhale chronique qui se manifeste par les symptômes suivants: à l'inspection, rougeur plus ou moins étalée, au milieu de laquelle on distingue des follicules saillants, plus ou moins confluents, toujours d'un très-petit volume, et qu'on caractériserait assez bien en les rapprochant des éruptions dites miliaires. La membrane muqueuse prend, à cause de ces mêmes saillies, un aspect qu'on ne retrouve sur aucun autre point de la gorge.

Au toucher, la surface est lisse. Les bords sont notablement épaissis comme on peut le constater en soulevant la membrane avec un petit crochet mousseet recourbé, opération facile, mais d'un rare emploi. Lorsqu'on sollicite la rétraction spasmodique du voile membraneux, elle est moins précipitée et moins complète qu'à l'état normal. Les mouvements sont souvent partiels, ils s'exécutent avec une lenteur relative et ne réussissent pas à soulever complètement le voile du palais qui reste à demi abaissé.

La luette est alors plus ou moins affectée. Toutes les fois qu'il existe une fluxion séreuse, l'œdème est beaucoup plus prononcé àlaluette parce qu'elle forme le point déclive; quand la congestion a lieu sans œdème, il s'en faut que la luette soit toujours plus congestionnée. Dans certains cas, au contraire, la rougeur n'est manifeste qu'à la luette et on en trouve àpeine des traces au voisinage.

La longueur de la luette varie singulièrement et n'entretient aucune relation appréciable avec le catarrhe chronique. Les luettes qui acquièrent des dimensions excessives sont le plus ordinairement œdematiées.

Les phénomènes subjectifs consistent dans la série des sensations communes à presque toutes les affections chroniques de la gorge, et dans quelques sensations particulières sur lesquelles seules il convient d'insister.

Les malades se plaignent de sentir un tiraillement, une pesanteur au niveau de l'isthme, qu'ils expriment au mieux

en la comparant à l'impression que laisserait la présence d'un corps étranger. C'est en interprétant librement cette sensation qu'un l'a rapportée à la luette. Ce malaise spécial, persistant, incommode existe cependant même chez les individus dont la luette n'a pas subi d'ampliation, comme il est facile de le constater. Il se produit surtout lorsqu'il est nécessaire de mouvoir le voile du palais pour la déglutition de la salive. Après quelques efforts de déglutition le malade imprime à la membrane une secousse qui s'accompagne d'un hemming tout spécial, plus sonore que celui qui caractérise la pharyngite et que vient aider une forte expiration.

C'est la répétition de ce mouvement presque convulsif qui constitue le pire désagrément et souvent le seul signe appréciable de la maladie. On voit des malades qui ne peuvent pas rester une minute en repos, au moins à certaines heures de la journée: il est peu de gens qui n'aient éprouvé accidentellement l'impression pénible qu'ils accusent.

Les mouvements les plus étendus, ceux qui coïncident avec l'ingestion des aliments ou des boissons ne provoquent aucune soulfrance et ne sont même pas perçus.

Cette sensation sans analogue ne saurait être attribuée au frottement de la luette sur La langue pour plusieurs raisons : la première, C'est qu'elle existe sansélongalionde l'appendice; la seconde, c'est qu'on ne l'atténue ni ne l'augmente en déplaçant la langue par une brusque impulsion. Elle me parait dépendre de l'abaissement du voile du palais en totalité et clés efforts auxquels le malade esl obligé pour le soulèvera chaque essai de déglutition; la luétïé n'\ intervient que très-secondairement.

Le catarrhe localisé au voile du palais, essentiellement chronique ,exemp1 des douleurs assezvives qui se joignent au catarrhe diffus des mômes parties, esl sujet à des intermittences i't à des exacerbalions ou spontanées ou provoqua

Tous les excitants actifs, toul ce qui détermine plutôt de la

gestion que de l'irritation vraie, le rappelle ou l'exagère. Les

irritants, proprement dits, aôn-seuleinenl n'exercenl pas de

fâcheuses influences, mais lé suspendent au moins momenta-

nément. Ainsi la lecture à haute voix, le fait de parler en public, la résidence dans une salle chauffée à l'excès ou contenantun grand nombre de personnes, l'état congeslif qui suit un repas modéré, l'usage également modéré du tabac à fumer sont autant de conditions défavorables. L'ingestion de liqueurs alcooliques, les cris, les excès de table, l'abus de la fumée font cesser le hemming et la sensation qui le provoque; c'est seulement quand l'excitation a décru que l'impression reparaît, si même elle a de la tendance à se reproduire. Ce fait, très-facile à vérifier, n'est pas sans importance et par les considérations pathologiques auxquelles il fournit matière, et par les conséquences qu'il entraîne relativement au traitement.

Pathologiquement, il est curieux d'observer une affection catarrhale dont on n'est pas réduit à supposer l'existence, mais dont on constate directement le progrès, qui se limite ainsi malgré sa chronicité, qui cède également et à l'absence et à l'excès de l'irritation, qui n'est entretenue que par un certain degré de congestion et qui. au-dessus comme au-dessous de ce degré, n'a plus sa raison d'être.

Nous sommes trop habitués à considérer chaque affection catarrhale ou phlegmasique comme destinée à suivre uniformément une marche ascendante, et nous admettons trop volontiers que les périodes stables sont des arrêts provisoires. S'il est vrai que la plupart des maladies aiguës tendent à leur complet développement, les maladies chroniques, et surtout celles des membranes muqueuses, ont des étapes qu'elles ne dépassent pas. Les catarrhes chroniques d'emblée, entraînant, dès les premiers jours, des lésions qui ne . s'accroissent plus que dans une mesure très-réduite malgré leur durée, ne sont rien moins que des exceptions parmi les angines catarrhales. Il est certain qu'il existe pareillement des catarrhes bronchiques et surtout intestinaux qui peuvent se protonger indéfiniment sans que les tissus altérés soient plus profondément compromis. Mieux on réus sira à discerner ces espèces stationnaires, plus un aura de sécurité en employant des modificateurs énergiques , parce

qu'on ne craindra pas de favoriser ou un excès d'inflammation ou une dégénérescence qui ne rentre pas dans le programme de la maladie.

III. Thérapeutiquement, les indications sont évidentes. Il convient ou de diminuer l'état congestif ou de le transformer en l'exagérant. La première méthode consiste dans l'usage des gargarismes délayants, l'abstention des stimulants de tout ordre, locaux ou généraux ; elle est d'une lente efficacité et d'une difficile application, les malades s'abstenant plus commodément des irritants extrêmes que des excitants moyens. En suivant la seconde méthode, on emploie au contraire les médicaments qu'on a désignés sous le nom de substitutifs et qui déterminent une phlegmasie passagère que le médecin dirige à son gré.

J'avais été très-frappé des succès obtenus, dans certains cas d'angines incomplètement définies, à l'aide de l'alcool et des teintures alcooliques irritantes, et des insuccès non moins nombreux qui venaient contredire les espérances à fonder sur ces remèdes. Une étude plus attentive du catarrhe chronique localisé au voile du palais permet, je Le crois, de mieux spécifier les indications qu'on ne l'a fait jusqu'ici.

La teinture de poivre long [capsicum annuum), si vantée par quelques médecins étrangers, et qui peut être prise pour type des agents topiques irritants ne donne en réalité des résultats favorables que quand la mobilité du voile du palais est entravée par une congestion catarrhale de la membrane muqueuse. Que cette congestion, que cette fluxion ait lieu isolément ou concurremment avec un catarrhe diffus de la gorge, plus elle a acquis d'importance dans la subordination <l<s lésions et des symptômes, plus le remède est efficace.

Les tablettes imprégnées de teinture de menthe, qui opèrent suivant 1rs mêmes données thérapeutiques, procurent un soulagement rapide peudant les crises et sont d'un facile emploi.

On s'explique par la même action que les fumeurs affectés de catarrhe chronique du voile du palais voient cesser l'in-

commodité qu'ils éprouvent quand, après avoir fumé jusqu'à l'excès un tabac de quelque àcrcté, ils arrivent à la sécheresse douloureuse de l'arrière-gorge.

Si l'élongation de la luette n'est qu'une conséquence ou même un accessoire, l'excision ne donnera pas les merveilleux résultats qu'on lui attribue. En fait, il est démontré qu'exciser la luette n'est pas toujours, il s'en faut de beaucoup, guérir radicalement la maladie. Je ne conteste pas que, dans certains cas, l'émission sanguine que procure l'opération ne soit avantageuse ; mais j'ai vu presque toujours le catarrhe persister à la suite de l'excision ou reparaître peu de temps après sans avoir été sensiblement modifié.

Bien que j'attache une valeur très-récluite à ce mode de guérison chirurgicale, d'ailleurs fort inoffensif, il est bien entendu qu'on doit excepter les cas où la luette, à la suite du catarrhe ou de toute autre affection, est devenue le siège d'une lésion souvent mal déterminée, et ceux où elle a pris des proportions démesurées. Il existe dans la science des observations signées par des maîtres, dans lesquelles la luette effilée, indéfiniment allongée, serait venue, au moindre effort de toux, s'insinuer jusqu'entre les dents! Ai-je besoin d'ajouter qu'en pareille occurrence l'extirpation serait la seule ressource raisonnable?

De là à conclure, avec Lisfranc, avec Ghapman et avec quelques autres chirurgiens, qu'on guérirait bon nombre de phthisies au début en coupant la luette, il y a une distance que je ne me sens pas d'humeur à franchir.

Plus on prendra soin d'examiner attentivement et sans plus attendre la gorge de ceux qui se plaignent d'une souffrance gutturale quelconque, moins on aura d'occasion? de constater des lésions énormes dont nous ne savons, à ces périodes extrêmes, ni le mode d'évolution, ni la nature vraie.

Warren, dans ses Observations chirurgicales sur les tumeurs, dit que le squirrhe des amygdales n'est pas très-rare. Si on estime la fréquence d'une maladie par le nombre des faits recueilli? dans la science, il en est peu d'aussi exceptionnelles que le cancer de l'arrière-gorge. J'ai, à plusieurs reprises et à l'occasion des quelques cas dont j'étais témoin, exploré toute la littérature médicale française et étrangère, sans réussir à trouver une seule description, et les observations en petit nombre sont d'un tel laconisme qu'elles ne fournissent pas de matériaux à exploiter.

Au lieu d'un chapitre sur les tumeurs cancéreuses de l'isthme, je suis obligé de me bornera de simples indications dont j'ai hâte de reconnaître ici toute l'insuffisance* il m'a semblé néanmoins que, dans un livre consacré a l'histoire des angines, je n'avais pas le droit d'omettre une affection peu commune, mais implacable* Q'est, faute de mieux, rendre une façon de service à la science nue de Bignaler une lacune aussi profonde.

On comprend avec quelles réserves j'appelle l'attention sur des lésions incomplètement observées) dont is diagnostic prête a plni d'un doute. L'histoire des tumeurs est Iropavanujotird'hui pour qu'on puisse se contenter des notions qui reposent Bur le Beul aspecl des partie-. Eu désignant par le nom de cancéreuses,, les affections don I je vais essayer de retracer les pi im ipauî traits, js reste dan- le vague de la définition clinique et j'entends parler i\r tumeurs axant pour caractère essentiel de prolifi n r sur place, de compromettre par un mode spécial d'infection les ganglions du voisinage, de résistera tous les moyens Locaux ou généraux de traitement en dehors d<- l*cxtii pation, de b'uIci rei sans perte appa-

rente de substance et enfin de dunner lieu à une cachexie déterminée.

Ainsi compris au sens tout au plus générique et sans distinction des espèces, le cancer peut occuper l'arrière-gorge dans quatre conditions différentes. Ou il prend naissance dans les tissus du cou, et de là gagne le pharynx de dehors en dedans; ou il se développe d'abord dans les os de la mâchoire, sur la voûte palatine, et s'étend vers l'isthme qu'il envahit plus ou moins; ou de la portion inférieure du pharynx il remonte vers le segment supérieur, qu'il ait eu d'abord son siège au larynx, sur l'épiglotte ou à l'œsophage; ou enfin il prend son origine dans quelqu'un des tissus de l'isthme : amygdales, piliers, voile du palais.

Cette dernière classa de cancers est la seule qui doive être ici l'objet d'une étude.

S'il est permis, avec le nombre si réduit de documents dont nous disposons, de tenter une subordination au point de vue de la fréquence, le cancer de la portion du pharynx qui confine au larynx et à l'œsophage serait le moins rare. Dans une région qui intéresse à la fois la digestion et surtout la respiration, la tumeur détermine de graves accidents mécaniques. La suffocation, dès qu'elle a commencé, prend des proportions rapidement menaçantes et la lésion est devenue mortelle avant d'avoir eu , pour ainsi dire , le temps de s'étendre.

Il n'en est plus ainsi du cancer des os de la mâchoire ou de la voûte palatine. Ce dernier dont il existe des observations ou plutôt des mentions insignifiantes, lent dans sa marche, d'un examen facile, avertissant le malade par des sensations assez incommodes pour qu'il recoure de bonne heure aux conseils d'un médecin, se propagerait d'avant en arrière au voile du palais. Dans aucun cas, la lésion gutturale ne sérail assez intense pour devenir une cause prédominante d'inquiétudes et elle figurerait seulement à titre de complication, ou, si on aime mieux, d'aggravation.

11 importe, en essayant de suivre ce processus, de bien se représenter le mode de de\cloppemenl des néoplasme; qui

affectent une membrane muqueuse. Dans ces tissus richement vascularisés, pourvus d'appareils sécréteurs multiples, il se forme autour de la tumeur une auréole inflammatoire ou tout au moins il se produit, autour du foyer principal, une congestion active plus ou moins étendue. Sur la voûte du palais, la membrane muqueuse rigide, solidement attachée au plan osseux, oppose une résistance : mais à mesure que la fluxion envahit les parties molles, elle s'accuse par des signes plus manifestes. Entre une contusion du front au niveau du cuir chevelu et une contusion d'égale violence au voisinage du sourcil, la différence d'aspect est énorme; les suites ne varient pas moins et leur gravité est en rapport avec la laxité du tissu.

Le voile du palais offre, par sa structure, des conditions particulièrement favorables. Il devient le siège d'une congestion caractérisée à la fois par une rougeur livide , par de l'œdème, par de la tension douloureuse des parties, bien avant d'être atteint par les produits cancéreux.

Une ulcération syphilitique de la voûte palatine entraîne les mêmes conséquences, mais à un moindre degré, parce qu'à l'inverse du cancer la lésion est, si on me passe ce terme, plus destructive que productive,

Ainsi affecté secondairement, le voile du palais peut subir encore des altérations analogues à celles qu'en observe toutes li s fois qu'une fluxion aiguë et durable y est entretenue par une cause quelle qu'elle soit. Ne voit-on pas au voisinage des ulcérations cancéreuses de la peau survenir de l'érythème avec démangeaison et des éruptions pustuleuses se terminant par de petites ulcérations, en dehors de la sphère proprement dite du cancer .'

Par là B'explique, autant que j'ai été à mé l'en juger, ta

propagation plus apparente que réelle du cancer de la voûte au \oile du palais, et son peu de gravité relative. Nom ne manquons pas d'occasions d'observi . néreseences can-

céreuses d'autres membranes muqueuses: but la lèvre, sur les paupières, sur la langue, aux grandes ou aux petites lèvres chez la femme : mais dans aucun cas la disposition des par-

ties n'est celle de l'arrière-gorge et la membrane muqueuse se continue sans variation notable de structure. Si j'ai insisté sur ces particularités à propos d'une affection qu'il n'entre pas dans mon plan de décrire, c'est que ces données trouveront plus loin leur application. En réalité, le cancer des membranes muqueuses accessibles à la vue est une rareté comparativement aux cancers des membranes muqueuses qui échappent à notre inspection directe, comme celles de l'estomac, de l'œsophage, des intestins, ou dont l'examen n'est possible qu'à intervalles éloignés, comme la muqueuse utérovaginale de la femme. Il serait à désirer qu'on profitât des facilités exceptionnelles que Farrière-gorge offre à larecherche, pour éclairer l'histoire encore si imparfaite du cancer des membranes muqueuses.

I. Le cancer qui prend son origine dans un point quelconque de l'isthme est, malgré l'opinion de Warren, assez rare pour que je n'en aie rencontré que quatre cas, tous appartenant à la pratique hospitalière. Si défectueuses que soient mes observations, elles ne sont pas au-dessous de celles qu'on trouvera relatées dans les ouvrages où, par exception, il est fait mention de la maladie.

Le cancer, et c'est déjà une donnée importante à constater, s'est toujours développé primitivement à l'arrière-gorge, aussi bien dans les cas auxquels j'assistais que dans ceux des autres observateurs. Non-seulement le cancer avait là son point de départ, mais je ne connais pas un fait où il se soitgénéralisé et, même sans se généraliser, où il ait envahi les organes éloignés. Essentiellement topique, il ne s'est jamais étendu au delà des ganglions les plus proches.

Non-seulement l'affection cancéreuse débute dans l'arrièregorge, mais elle a d'abord pour siège exclusif l'amygdale; je ne connais aucune observation authentique de cancer proprement dit ayant eu son point de départ sur le voile du palais, bien que de nombreuses tumeurs adénoïdes ou autres se développent sur cette membrane.

L'observation suivante donnera une idée du processus de la maladie.

Le 1 1 septembre 1867 entre dans mon service, hôpital Néeker, salle Saint-André. n° 8. un homme de quarante-sept ans. souffleur de verre, d'une constitution robuste. On a déjà noté chez les verriers des lésions diverses de l'orifice buccal, dos ulcérations syphilitiques surtout, qu'on attribuait avec raison à un modo d'inoculation particulier à cette profession. Mais aucune cause de ce genre ne pouvait être invoquée, le tube à souffler le verre n'étant pas en contact possible avec les parties atteintes.

Cet homme fait remonter le début de l'affection à plus de six mois. Il aurait été d'abord incommodé par une sécrétion exagérée de la salive, et par ce qu'il appelle un goût suret dans la bouche. Plus tard une gêne dans les mouvements de la base Je la langue serait survenue, sans difficulté dans la déglutition et sans douleur prononcée de l'arrière-gorge.

Cependant le malade se décida à consulter un médecin qui prescrivil un gargarisme émollienl après un examen très-su- I erflciel. Le lendemain du jour où il avait mis en usage cette prescription, le malade est pris d'une hémorrhagie abondante pendant laquelle il rend. >ans effort, un plein verre de sang. A la suite de cette évacuation, il éprouve un notable soulagement qui se prolonge pendant près de trois semaines.

Peu à peu la gène, la sensation d'une boule ou d'un corps étranger dans la gorge augmentent, sans s'accompagner davantage du ne douleurvcaie. lue seconde hémorrhagie moins abondante a lieu : puis, à des intervalles de plus en plus rapprochés, une troisième et nue quatrième. Cette dernière pei te de sang qui b'ssI produite le B septembre, loin d'amener du calme, marque le débul des premières souffrances, Le malade inquiet examine lui-môme sa gorge, s'aperçoil d'un -"iiiieincnt considérable et demande à entrera l'hôpital,

\ l'inspection, je constate une hypertrophie de l'amygdale droite qui. par comparaison avec celle du côté gauche, a tiiplé de volume. L'amygdale est profondément exi .i\r<- par uns

ulcération qui s'étend, entre les deux piliers, violets, œdématiés, mais exempts de toute lésion'caractéristique, jusqu'à la base de la langue. La surface ulcérée est recouverte d'une fausse membrane grisâtre, sous laquelle on aperçoit de petits épanchements sanguins. Le doigt introduit dans la bouche perçoit, aux points envahis, une rigidité cartilagineuse sans analogue dans les autres affections des amygdales. La bouche exha'e une odeur d'une fétidité particulière, aigre et qui fait comprendre la sensation d'acidité accusée depuis longtemps par le malade.

A l'angle de la mâchoire il existe un ganglion unique, volumineux, à peu près indolent.

En dehors des phénomènes locaux, le malade, pâle, anémique parle fait des hémorrhagies, ne se plaint d'aucun trouble général de la santé. Il a conservé, dit-il, son embonpoint, n'éprouve pas de répugnance pour les aliments et accomplit régulièrement ses fonctions digestives.

Le diagnostic ne pouvait laisser de doutes. 11 ne s'agissait évidemment pas d'une lésion syphilitique, la seule qui put être mise en question. Le premier traitement consista dans des injections avec une solution peu active de chlorate de potasse.

A la fin du mois de septembre, sous l'influence de la médication détersive qui a été persévéramment continuée par le malade, les parties ont changé d'aspect. La fausse membrane a disparu graduellement et n'a plus eu de tendance à se renouveler. L'ulcération est rosée et ressemblerait, à première vue, à une plaie en voie de réparation, si au lieu de se référer aux affections des membranes muqueuses, on la comparait aux plaies cutanées. Le toucher donne toujours la même sensation de résistance squirrheuse. "Ça et là on aperçoit des points fongueux, bourgeonnants, surtout au bord de la cavité ulcéreuse qui semble moins profonde.

L'n mois plus tard, le malade déclare qu'il a repris ses forces, la physionomie esl meilleure, mais la tuméfaction s'est notablement augmentée. Douleurs lancinantes très-aiguës dans l'oreille droite, ganglion plus volumineux et plus douloureux

au toucher, difficulté croissante delà déglutition. La rougeur qui s'était d'abord limitée aux piliers a gagné la presque totalité du voile du palais qui est devenu roide, peu mobile. A la vue, on dirait que le voile du palais est œdématié et ramolli; au toucher on constate au contraire qu'il est induré. Sous l'influence d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, les douleurs d'oreille s'atténuent et sont bientôt supportable.-.

Fallait-il substituer à l'expectation pratiquée jusque-là un traitement plus énergique? Si peu confiant que je fusse dans l'emploi des caustiques, il me parut presque de devoir de tenter l'expérience. Quelques cautérisations pratiquées avec le chlorure de zinc en solution saturée, à l'aide d'un pinceau, réveillèrent les douleurs et donnèrent lieu à une nouvelle hémorrhagie d'ailleurs insignifiante. Aux cautérisations actives, je substituai l'usage de gargarismes astringents au sulfate de zinc, à la dose de 50 centigrammes par I Ou grammes d'eau miellée. On insista sur les injections d'eau portées dans l'arrière -gorge à l'aide d'un appareil à forte projection. Chaque douche soulageait le malade pour quelques heures sans produire d'effet plus durable.

L'amygdale augmentait de volume, elle étail toujours dure par places, excavée, fongueuse en quelques points; on voyait se développer des saillies blanchâtres, plus résistantes au doigt et formant comme autant de nodus d'aspect cartilagineux. La fétidité de l'haleine axait cédé en partie; mais il suffisait qu'on interrompit un seul jour les lotions, pour qu'elle reparût aussi pénétrante au moins qu'aux premiers jours.

La déglutition était devenue de plus en plus douloureuse. Au comment ement de novembre, le malade ne se nouri plus que de lait et de bouillons, il avait pâli et maigri, tout en conservanl un appétit qu'il se plaignait de ne pouvoir satisfaire.

Versle 18 novembre, une névralgie faciale droite se déclare subitemenl el provoque une souffrance incessante, diffuse, Bans points douloureui prédominants. Le sommeil esl impos-

sible, le malade est agité, anxieux et demande à toutprixune opération qui le délivre. Une consultation avec mes collègues, chirurgiens de l'hôpital, conclut au refus de toute intervention chirurgicale. Les injections sous-cutanées sont reprises sans effet utile, l'opium est inutilement administré à Tintérieur à hautes doses.

Cependant l'état local s'aggrave. Le gonflement ganglionnaire est énorme et entrave les mouvements de la mâchoire. Le malade ne peut plus ni se gargariser ni employer les injections gutturales. L'haleine est d'une odeur repoussante. En ouvrant la bouche avec effort, on voit que le mal a gagné le côté droit. L'amygdale gauche est augmentée notablement, rouge, livide, douloureuse au toucher comme le voile du palais, sur lequel on constate difficilement quelques points ulcérés. L'amygdale droite paraît sanieuse, blanchâtre par places. verdâtredans d'autres points, les piliers sont épaissis et indurés. La langue ne participe pas à la lésion, la muqueuse de la joue et de la voûte palatine reste absolument indemne, sans changement de coloration ; ptyalisme rappelant la salivation mercurielle et dû à l'occlusion persistante de la bouche.

Le 24 novembre, la névralgie cesse subitement, à la suite de l'application d'un vésicatoire morphine dont l'action est d'autant plus douteuse que les injections hypodermiques continuées sont restées inefficaces; depuis lors, les douleurs n'ont pas reparu.

La mâchoire est plus mobile. Des injections d'eau additionnée d'acide phénique en proportion variable, suivant la tolérance et au gré du malade, suppriment à peu près la fétidité de l'haleine. La gorge ne lui cause plus de douleurs, mais il ne peut avaler que du potage.

Encouragé par ce mieux relatif, le malade veut quitter l'hôpital pour rentrer dans sa famille.

L'amygdale droite est encore couverte de végétations fongueuses qui forment comme une sorte de champignon et débordent en avant de la cavité ulcéreuse qu'elles remplissent.

Quinze jours après sa sortie, cet homme est rentré dans un service de chirurgie, où je n'ai pu suivre l'évolution de la

maladie, l'ai su qu'il avait succombé au bout de deux mois. dans le dernier degré du marasme, autant par suite d'une inanition devenue presque absolue que par la cachexie cainvreuse. Il n'existait de cancer dans aucun autre organe.

L'autre malade, dont la longue histoire n'offrirait qu'un moindre intérêt, était un ouvrier ébéniste âgé de soixante-cinq ans et qui, n'ayant pas voulu entrer dans les salles, est venu chaque semaine, pendant huit mois, à la consultation externe de l'hôpital. J'ai apprisparla famille, sans autres détails, qu'il avait succombé presque subitement pendant la nuit et avec des symptômes de suffocation.

Le malade n'avait jamais eu ni hémorrhagies ni douleurs vives, L'amygdale gauche avait été d'abord affectée; peu à peu le voile du palais et l'amygdale droite avaient été envahis, mais secondairement et sans avoir jamais présenté l'aspecl d'une lésion cancéreuse analogue à celle qui siégeait du côté gauche. Le développement des ganglions n'était pas énorme : la salivation, très-pénible au début, avait été remplacée par une sensation de sécheresse el par une sécheresse réelle de toute l'arriëre-gorge. Le malade était, dés sa première visite, dans un état d'extrême maigreur. îl n'éprouvail ni soif, ni faim et semblait s'être condamné à une inanition demi-volontaire, plutôt par dégoût pour les aliments qu'à cause d'une difficulté invincible de la déglutition.

L'amygdale gauche, et plus tard les deux piliers du menu côté donnaient au doigt la sensation d'une résistance squirrht'usc, l'amygdale présentai d'abord trois excavations qui Unirent par se rejoindre et donl les bords frangés, inégaux, indurés rappelaient grossièrement , ;>u contact, les dents d'une

scie. Je n'avais, pendant Imite la doive do n ibservaUon,

constaté ni troublei ni gêne des fonctions respiratoires; la voix avait graduellement changé de timbre, mais seulement à mesure que la mâchoire inférieure moins mobile avait permis une moindre ouverture de la bouche, .ir n'ai pai assisté anv diverses phases de l'observation ?ui>

vante, et j'ai seulement eu à constater l'état des organes longtemps après l'invasion de la maladie.

La malade, âgée de quarante-sept ans, sage-femme, habitant une ville de province, n'avait jamais souffert de la gorge.

Une seule fois, il y a quinze ans, elle eut un phlegmon tonsillaire qui guérit, comme d'habitude, sans laisser de traces.

Le premier malaise guttural date de cinq années. Il consistait d'abord dans une sensation de chaleur et surtout de sécheresse, se suspendant pendant la nuit, s'exagérant pendant le jour, sous l'influence de tout exercice vocal et à la suite des repas. La malade n'éprouvait d'ailleurs aucune gène de la déglutition et n'avait pas eu de raison pour motiver un changement quelconque de sa nourriture.

Dans le courant de la première année, il survint des douleurs réputées névralgiques occupant presque exclusivement tout le côté droit du cou et de la nuque, plutôt continues qu'intermittentes, qui se prolongèrent pendant huit mois et finirent par disparaître graduellement. Il n'existait pas de douleurs gutturales vives, pas d'élancements, si ce n'est au niveau des amygdales qui ont été et sont encore douloureuses à la pression pratiquée de dehors en dedans.

Les choses restèrent pendant trois ans environ dans le même état. Diverses médications et, en particulier, le traitement antisyphilitique suivi avec persévérance, n'avaient pas donne de résultats utiles.

Il y a deux ans, sans cause connue, les accidents locaux redoublèrent presque subitement d'intensité. La déglutition depuis lors devint de plus en plus difficile. L'alimentation fut réduite en quantité, et les aliments demi-liquides pouvaient seuls être ingérés. Les douleurs n'avaient pas plus d'acuité; mais la chaleur et la sécheresse augmentaient à l'occasion du moindre exercice de la parole, sans troubler davantage le sommeil.

La malade, inquiète, prit l'habitude d'examiner elle-même l'état de la gorge. Elle constata, dit-elle, l'existence d'uleera-

lions sur la luette, sur le voile du palais, mais ne put, dans son inexpérience, se rendre compte des autres modifications qui avaient eu lieu. Soumise à l'examen répété de plusieurs médecins, elle fut considérée comme atteinte d'angine syphilitique et astreinte à un traitement méthodique par l'iodure de potassium à doses croissantes, pendant près de six mois. La médication ne produisit absolument aucune amélioration. On eut recours alors à des cautérisations multiples avec le crayon de nitrate d'argent qui exagérèrent notablement les accidents.

Il ne s'était pas développé de glandes autour du cou, et il n'en existe pas encore aujourd'hui. A aucune période, malgré l'enquête la plus attentive, à laquelle la malade s'associait d'autant plus volontiers qu'elle eût souhaité une affection dont elle connaissait la curabilité, on ne découvrit nulle part de traces de syphilis.

Les symptômes actuels sont ceux dont cette femme se plaignait depuis plusieurs mois et qui n'ont varié ni d'intensité, ni de nature. Pas d'élancements, plus de gêne que de douleur; souffrance assez vive à. chaque effort de déglutition de La salive ou des aliments. Les aliments liquides sont seuls tolérés; même après les efforts de mastication, les substances solides ne peuvent pas forcer le passage. Si la malade ne [ rend pas, en buvant, des précautions qui lui sont devenues familières, les liquides reviennent par le nez. Les boissons irritantes, celles qui présentent des températures extrêmes, donnent une sensation de brûlure.

La santé générale ne semble pas avoir été affectée, le teint est pâle sans aspecl chlorotique, les forces sont à peine amoindries malgré la défectuosité de la nourriture. Ni insomnie, ni troubles fonctionnels d'aucun genre. La langue est blanchâtre, la bouche humide; ni soif, ni accès fébriles, ni douleurs dans aucune partie du corps.

A l'examen local, on constate des lésions qui, saisissantes

première vue, Bont, à cause même de leurs proportions extrêmes, difficiles a exposeï . Les amygdales, peu saillantes eo dedans, Baillantes bous La peau, Boni dures, cartilagineuses,

résistantes au toucher; les piliers antérieurs, droit et gauche, à peu près également hypertrophiés, forment, en avant des amygdales, comme des cordons épais, inégaux, érodés par places, d'un rose assez vif. Les piliers postérieurs, au contraire, minces, tendus, partent du centre du voile du palais comme deux rideaux ouverts à la base. Leur surface est rosée, inégale, ulcérée en divers points.

Le voile du palais déformé semble se continuer avec la paroi postérieure du pharynx. Au milieu, la luette bifide est renversée de bas en haut, soudée au voile où elle apparaît comme une sorte de végétation. Tout autour, la membrane est bosselée, rugueuse, ulcérée. La rougeur intense s'arrête juste au niveau de la voûte palatine. Le voile du palais rigide n'effectue aucun mouvement quand on le sollicite; il est peu sensible au contact, sauf en quelques points disséminés. On réussit à le soulever à l'aide d'une érigne, mais il est tellement appliqué sur le pharynx qu'on obtient, avec peine, un écartement suffisant pour laisser passer une sonde de femme.

Mon opinion fut qu'il fallait éliminer l'angine syphilitique. La malade prétendait avoir donné des soins à une femme atteinte d'une affection vénérienne; mais, après plus ample information, il y eut lieu de conclure que l'accouchée ne présentait aucun des attributs de la syphilis. Il n'y avait pas eu d'ailleurs de traces d'inoculation, et on sait combien sont caractéristiques les ulcérations des mains. Il ne restait presque de supposable qu'un épithélioma de l'arrière-gorge. et c'est le diagnostic auquel je me suis arrêté sans avoir eu, depuis, les moyens d'en contrôler l'exactitude.

La quatrième observation est celle d'une jeune femme. Ici le diagnostic est très-douteux, et si je rapporte le fait avec quelques développements, ce n'est pas pour donner un exemplaire de lésion cancéreuse de l'amygdale, mais pour montrer combien le diagnostic des tumeurs tonsillaires peut offrir de difficultés.

Une jeune femme (21 ans) entre, le 24 avril, à la salle Sainte-Thérèse, n° 14. Elle avait été toute sa vie bien portante,

lorsque, il y a trois ans, les règles s'arrêtèrent brusquement pour revenir au bout de quatre mois. 11 y a quinze mois, nouvelle cessation des règles qui depuis lors n'ont pas reparu.

A partir de cette époque se déclara une sorte d'état allé-» mique caractérisé par la pâleur, l'amaigrissement, dé Viol céphalalgies: des crampes d'estomac et des flueurs blanches abondantes.

11 y a six mois, eczéma du cuir chevelu guéri aujourd'hui : vers le milieu de mars, la malade se plaint que les aliments reviennent par le nez, pendant les eflbrts de déglutition. Cette incommodité qui ne persiste pas au delà de peu de jours s'arcompagne d'une sensation de picotement à laquelle succèdent des douleurs assez vi\es pour que toute alimentation solide soit interdite, et que la malade se résigne à se nourrir exclusivement de bouillons et de potages.

Le mal dégorge tait de tel- progrès que cette femme se décide à entrer à l'hôpital. La douleur bien localisée Bê S"fe propage pasaux parties voisines; l'amygdale gaUcheést saillante au cou, mais on ne constate nulle part d'engorgemenl ganglionnaire. 11 survient surtout, pendant la nuil. des quintes de toux. La recherche la plus attentive ne donne à constate!' aucune liace.ijui'llc (juVItr soit, d'une altertionsyphilitiqu» !. La respiration est libre et les poumons sonl parfaitement Sains, pàsdeflèVrë, pas d'anorexie, pas d'autres troubles géhéraU* de la santé que la suppression des règles et l'anémie plus apparente que réelle.

A i'e\ inini de la gorge, ou constate que le pilier antérieur

gauche est plus saillant, l'amygdale du même rôti' est plus

Volumineuse et présenté au centre une ulcération à bords déchiquetés, de cottleui* cuivreuse, end ni te d'un mucus épais, coagulé, qui recouvre également une partie du pharyn*. î.'amygdàlê droite ësl saine. Lé voilé du palais est rougêâtrt Bans cedème, Insensible au contael et môme a la pression Tivé des mors d'un.' pince. Le pharynx est mobile el a conseï \ sensibilité normale. Malgré la perméabilité complète des fos- -r- daâales, i.i N"i\ est nu peu nasonnéé et elle a g timbré depuis la courte paralysie du mile du palaia,

Le toucher de l'amygdale donne la sensation d'un corps dur, cartilagineux ; les bords saillants, granuleux de l'excavation ulcéreuse sont manifestement indurés. La pression du doigt est douloureuse, mais ne provoque pas de nausées.

13 mai. Quelques points du pharynx semblent s'être ulcérés; mais un examen plus attentif, aidé par des injections, fait voir que la membrane muqueuse desséchée, inégale, est seulement couverte de mucus. La toux a cessé. Le pilier gauche est livide et s'œdématie. L'ulcéralion garde le même aspect. Pas de fétidité de l'haleine, moins de douleurs.

5 juin. L'ulcération de l'amygdale gauche s'est étendue aux piliers antérieurs et postérieurs. Le voile du palais est rouge, épaissi. A droite, le pilier postérieur est rougeàtre, épais, dur au toucher. Les ganglions restent indemnes.

15 juin. Le voile du palais est d'un rouge de plus en plus foncé, l'œdème a envahi la luette. Les piliers gauches, et à un moindre degré les piliers du coté droit, sont le siège d'une induration cartilagineuse qui se prolonge sur tout le voile du palais, à l'exception de la luette qui conserve sa souplesse et sa mollesse normales.

L'ulcération tonsillaire s'est étendue, le pilier postérieur est en partie rongé et détruit; elle se termine brusquement au nheau du pharynx. Le fond de l'excavation d'un gris sale semble plus profond, autant qu'on eii peut juger à la vue et au contact.

L'amygdale fait saillie au-dessous de l'angle delà mâchoire. Pas d'hypertrophie des ganglions voisins.

La douleur, en avalant, a quelque peu diminué. La pression est également moins douloureuse.

La malade, malgré mon conseil, a quitté brusquement 1 hôpital et je n'ai pas eu occasion de la revoir. Le diagnostic reste donc encore indécis.

Quelle que soit l'opinion qu'on se forme sur ce cas particulier, je n'incline pas moins à croire qu'il existe une forme de cancer épithélial de l'arrière^ gorge non eilci >fë décrite, mufondue le plus soumit avec l'angine syphilitique rebelle, ca-

ractérisée par les altérations profondes que j'ai signalées précédemment, n'entraînant pas d'engorgement ganglionnaire et n'ayant pas la gravité du cancer proprement dit. Il me parait probable qu'une fois l'attention éveillée sur ce point, les « > 1 • servations se multiplieront, et c'est pourquoi je suis entré dans les détails qui précèdent.

II. Les observations d'angine cancéreuse recueillies par les auteurs sont d'une telle insuffisance qu'il serait sans avantage de les reproduire. Si je les mentionne ici. c'est pour éviter aux médecins qui voudraient traiter la question, d'inutiles recherches.

Warren, dans ses Observations chirurgicales sur les tumeurs (1850), cite plus que sommairement trois cas où l'extirpation desquirrhes plus que douteux du pharynx a réussi. Il admet, comme je l'ai dit en commençant, que les squirrhes des amygdales ne sont pas très-rares, qu'ils se développent lentement, sans douleurs et qu'ils ne s'ulcèrent presque jamais. Évidemment, sa description a trait à une autre classe de lésions que le cancer et répond à des tumeurs sur lesquelles j'aurai a revenir très-brièvement entraitantdu diagnostic différentiel

On trouvera dans lesTransactionsde la Société pathologique de Londres et dans le Bulletin de la Société anatomique, un petit nombre de cas plutôt énoncés que décrits.

Le I)r Marsden a rapporté, dans le journal ihe Lancel octobre 1859), un fait de cancer de L'amygdale gauche. Le malade ne s'était aperçu que de l'hypertrophie ganglionnaire et ne soupçonnait même pas l'existence d'une tumeur de L'arrière- . . . tanl il en était peu incommodé.

L'amygdale gauche semblail détruite par une ulcération tonnant une Large cavité Limitée par le voile du palais et par les piliers du côté gauche ulcérés à leurs bords. La luette était restée exempte de tonte altération.

Le malade dont L'observation Be réduil d'ailleurs aux quelques données que je viens de reproduire, avait une sœur atteinte de cancer du Bein.

Le I)' si m w ment ion ne. dan- les Transactions de la Société

pathologique de Londres pour 1852, le l'ait d'une femme âgée de cinquante-trois ans. portant, depuis un aD, une tumeur non définie qui s'étendait du voile du palais à la base de la langue et descendait vers l'épiglotte : les ganglions cervicaux étaient hypertrophiés et même ulcérés. De pareils récits que j'abrège à peine ne méritent pas qu'on y insiste.

Le professeur Lebert a consacré un chapitre de son traité des maladies cancéreuses (1851) au cancer de l'arrièregorge. 11 admet deux formes, l'une diffuse à limites peu nettes, d'aspect polypeux et qui paraît assez contestable ; l'autre qu'il appelle le cancer enkysté et dont il a vu deux exemples qu'il ne relate pas même en abrégé, serait plutôt encéphaloïde que squirrheuse.

Tout en supposant que le cancer des amygdales est tantôt primitif et tantôt secondaire, le savant auteur ne paraît pas avoir observé d'angine cancéreuse secondaire. La seule autopsie dont il fasse mention est celle d'une femme très-âgée qui succomba après quelques mois de maladie non décrite, et chez laquelle on ne put découvrir, en dehors de l'amygdale, aucune trace d'alfection cancéreuse.

J'ai été, dans le cours de ce traité, si sobre d'érudition que je neveux pas multiplier ici des citations de peu d'intérêt, en énumérant les quelques cas indiqués plutôt que racontes par Lobstein, Walsh et d'autres chirurgiens.

III . Le cancer de l'arrière-gorge est, en réalité, trop mal connu pour qu'on s'étonne des difficultés que doit rencontrer le diagnostic différentiel. En indiquant les causes d'erreur, on limitera, pour ainsi dire, de dehors en dedans le champ de la maladie et on contribuera à en resserrer la définition.

On peut attribuer au cancer les lésions syphilitiques de la gorge; mais il est plus probable que la confusion aurait lieu en sens inverse, tant les médecins se sont habitues à rapporter à la syphilis la plupart des angines ulcéreuses. J'ai tâché, en traitant de la syphilis gutturale, de donner une caractéristique des affections tertiaires qui aboutissent à des ulcérations ; y revenir serait faire un double emploi.

On a pense qu'un signe pathognomonique pourrait suffire à résoudre l'indécision, et ce signe, on l'a emprunté moins à l'observation des parties malades qu'à l'état des ganglion*; Les angines syphilitiques ulcéreuses entraînent comme conséquence habituelle une hypertrophie ganglionnaire analogue, sauf le siège, àcelles que déterminent les éruptions cutanées. Les ganglions sont saillants, indurés, relativement peu volumineux, muriformes, autant qu'on en peut juger sous la peau. Le tissu cellulaire ambiant ne participe pas à la lésion; ainsi s'explique la délimitation si nette, si sèche des ganglions affectés qui, lorsqu'ils sont agminés, forment, comme on dit, une pléiade et non pas une masse solidaire.

Il en est tout autrement de l'affection ganglionnaire qui accompagne le cancer de l'amygdale. Les ganglions épaissis augmentant graduellement de volume, sont entourés d'un tissu cellulaire rénitent, au milieu duquel il est presque diflicile de les discerner. Leurs dimensions apparentes et réelles excèdent de beaucoup les proportions extrêmes des engOrgements ganglionnaires syphilitiques. Dans l'observation (pie j'ai rapportée, la masse des ganglions de l'angle de la mâchoire a\ait lini par dépasser le volume du poing d'un jeune Enfant. liieii ([ne ce caractère soit loin d'être absolu, il a une valeur incontestable. On rencontre chez les sujets serot'nleuv «les hypertrophies non moins énormes de- ganglions, maisqni ne correspondent pas à des ulcérations tonsillaires.

Je n'ai pas besoin tiftttsfstef sur les renseignements que Murait l'anainnèse. Si, comme j'en suis comaincu, le cancer des amygdales est toujours primitif et reste, même dans le cours ée Bon e\olution, exclusif à l'organe affecté; si le malaise et les douleurs locales ne se déclarent qu'à une époque déjà avanecc de |,i Ic-ioii, ces caraeti'-ivs BOÛt tellement cuit radic-

toirce a\c 1,1 marche de la syphilis gutturale qu'ils aesun nt I,. diagnostic a \rai duc le doute .pii se présente à l'esprit n'est pas de longue durée et se résout, au besoin, parmi court traitement.

Il n'en est pas de nicnie (fcg ;i||ccf|n|IS BC11 il 11 lellses ik la

gorge, cette ombre Éfui ne semble pas près de s.- dissiper dans

le tableau des angines. La troisième observation que j'ai rapportée avec un excès de détails, ne rentrerait-elle pas dans la classe encore indéfinie des angines scrofuleuses? Quelle importance faut-il attacher à l'absence d'engorgement ganglionnaire? Doit-on, en considérant la facilité avec laquelle le système lymphatique est envahi dans la scrofule vraie, n'accepter comme strumeuses que les phlegmasies chroniques ou subaiguës de la gorge qui se propagent aux glandes du voisinage? Doit-on admettre l'existence d'un épithélioma guttural, sans engorgement ganglionnaire ?

Je laisse encore une fois ces questions et bien d'autres indécises, n'ayant, comme je l'ai dit, et malgré des recherches persévérantes, aucune donnée qui me permette d'en entrevoir la solution.

IV. Lorsqu'au lieu d'affirmer la nature de la lésion, à la phase ulcéreuse la seule décisive du cancer, on cherche à établir le diagnostic à dater du moment où une tumeur de la gorge a été constatée, on court le risque de retomher dans les erreurs ou les incertitudes des premiers observateurs.

11 existe, dans la science un certain nombre de faits recueillis antérieurement à une dizaine d'années et qui figurent au catalogue des affections cancéreuses, sous des dénominations diverses. Tel est le cas rapporté par le Dr Birkett, avec le titre de tumeur carcinomateuse de la luette et du pilier postérieur, de celui que J. Syme a décrit sous le nom de tumeur fibreuse de la gorge. Tels sont les laits invoqués par Warren en faveur des opérations chirurgicales toujours suivies de succès.

Dans toutes ces observations, on retrouve comme caractères communs : l'invasion lente, à peine incommode de la tumeur à laquelle on ne saurait assigner une date précise; l'absence d'ulcérations même superficielles, l'immunité des ganglions, l'isolement de la tumeur qui n'envoie aucun prolongement dans les tissus voisins, et enfin l'indication de l'extirpation de la tumeur, exempte de danger et eurative àaiis rechute.

Il était à supposer que des tumeurs si inoffensives, n'entraînant même pas d'accidents phlegmasiques, absolument indolentes ne pouvaient être classées que par erreur parmi les affections cancéreuses. Il n'y avait pas lieu d'admettre que cette bénignité apparente répondît seulement au premier stade de la maladie, puisqu'elle se continuait pendant des années et qu'on ne citait pas une seule occasion où elle se lût démentie.

Cependant, c'est seulement dans ces dernières années qu'on songea à réunir dans une espèce à part et sous un nom particulier, ces altérations sans parité avec le cancer. L'étude des maladies du sein avait déjà fourni des indices qu'on utilisa. Les observateurs avaient, en effet, noté l'existence, dans les mamelles, de tumeurs hypertrophiques ou adénoïdes, c'est-à-dire composées des éléments mêmes de la glande. Un examen approfondi permit de reconnaître que, parmi les tumeurs supposées cancéreuses de l'arrière-gorge, un certain nombre n'étaient que des adénomes et ne pouvaient, à aucun titre, être rapprochées du cancer, ni par leur structure, ni par leur aspect extérieur.

Le type une lois entrevu, fut définitivement constitué par des recherches ultérieures et dans un mémoire justement remarqué sur les tumeurs delà région palatine (Moniteur des hôpitaux, 1857). Le Dr Jules Rouyer a pu réunir onze observations dont cinq originales, empruntées à la clinique du professeur Nélaton.

Depuis lors, peu de faits sont venus s'ajouter, mais la lésion était si bien définie qu'elle n'avait pas besoin d'être confirmée par de nouvelles observations. Aujourd'hui, il n'esl pas plus permis de confondre le cancer avec les adénomes de l'arrièregorge, que d'accepter les dénominations provisoires de tumeurs fibreuses ou polypeuses.

Les adénomes formés par la prolifération des culs-de-sac glandulaires ont pour siège presque exclusif le voile du palais. el la partie de cette membrane la plus riche en glandules. La membrane muqueuse qui les revêt garde sa couleur, tout au plus devient-elle d'un rose plus fonce; elle glisse à leur aurface

et ne s'ulcère jamais, quelle que soit la durée d'ailleurs indéfinie de la lésion. Indolores, se développant lentement, ces tumeurs grossissent presque sans que le malade en ait conscience ; il n'en est incommodé que quand elles ont pris des dimensions relativement énormes. Je ne connais pas plus un fait d'adenôme des amygdales qu'un cas authentique de cancer vrai primitivement développé sur le voile du palais. Le siège suffirait déjà à fournir tout au moins des éléments de présomption. L'évolution ultérieure lèvera tous les doutes.

Mon regretté maître et ami, le professeur Trousseau, er collaboration avec l'auteur de ce livre, a le premier consacré une courte monographie aux paralysies du voile du palais. (Union médicale , octobre 1851.) D'autres observateurs avaient signalé la maladie, mais sans en faire l'objet d'une étude spéciale. Depuis cette publication, des travaux plus considérables se sont produits, et l'histoire de la paralysie du voile du palais est devenue familière à tous les médecins.

J'ai cru, néanmoins, tout en rendant pleine justice aux auteurs qui ont traité la question, que le sujet n'était pas épuisé et qu'il pouvait encore fournir la matière de quelques considérations intéressantes. Il m'a semblé surtout que la paralysie ne résumait pas, à elle seule, la totalité des désordres nerveux et qu'il y aurait profit, à réunir dans le même cadre le peu que nous savons sur la pathologie nerveuse de l'arrière-gorge. J'envisagerai donc ici successivement les troubles de la sensibilité et du mouvement.

I. Hyperesthésie.— L'hyperesthésie, qui survient sous l'influence d'une phlegmasie aiguë, se rattache par un lien tellement étroit à l'affection dont elle n'est qu'une dépendantqu'elle ne saurait être isolée des autres symptômes. Tant que la douleur est proportionnée à l'intensité de l'inflammation,

elle n'offre pas d'autres particularités que celles qu'elle tient de la sensibilité spéciale de la région.

Il n'en est plus de même quand la douleur excède de beaucoup les autres phénomènes inflammatoires, et surtout quand elle se produit sans lésions appréciables de la membrane muqueuse.

Un certain nombre de malades se plaignent d'une gêne douloureuse, provoquée plutôt par la déglutition de la salivé que par celle des aliments. L'examen de l'arrièregorge donne à reconnaître un peu de rougeur diffuse des parties ou ne fournit aucun renseignement. Les phtliisiques, au début de la maladie, sont sujets à cette incommodité, qui passe inaperçue ou qu'on rapporte, faute d'une suffisante recherche, au larynx. Si peu grave que soit la complication, elle a pour inconvénient de fatiguer les malades et de leur rendre pénible l'ingestion des boissons ou des aliments liquides. La douleur, toujours provoquée par le mouvement, n'est pas excitée par le contact ou par le pincement du voile du palais, à moins que ces essais ne déterminent une contraction.

Je n'ai jamais eu l'occasion ç}'observer une névralgie vraie de l 'arrière-gorge, survenant par accès et indépendante de toute phlegmasie locale. Il est d'ailleurs bien difficile d'avoir une mesure quelconque [le l'intensité des douleurs gutturales, tout au plus peut-on en préciser 1»' siégi .

Quand rhypriv-llie>ie oeeupe le VOile du palais, elle s'ae- (use par une souffrance transitoire au passage de la sali\. OU ile> liquides non irritants, et la salhe e~t eertaiuement le

moins irritant de tons Lea liquides mis en contact avec la gorge. Quand elle est plian ogée, les m alade.- se plaignent de sentir comme un corps étranger donl ils essayenl de se dé-

liarrasMT p,inle> uioiiM-nienN répétés, mais iinproduclifs ilu [tliai\n\.

Etant inii- \m i -a-, on luppossj eï la fcupposition esl le plus soldent |ii;iusibie, l'existence d'une niitatioii légère di li

membrane muijuuuse.

II. Anesthésie. — La diminution ou l'abolition de lasensibilité dans diverses parties qui composent l'isthme , mérite une étude un peu moins sommaire.

Nous sommes très-incomplétement renseignés sur la sensibilité normale de l'arrière-gorge qui paraît comporter des variations individuelles considérables. Comme pour tous les sphincters, il importe de distinguer la sensibilité spéciale, inhérente à la fonction, et qu'à ce titre, on pourrait appeler fonctionnelle, de celle qui appartient à la membrane muqueuse.

A l'état normal, le passage des aliments s'effeetue sans que nous en ayons conscience ; nous ne nous en apercevons que dans les cas où une affection locale a produit de l'hyperesthé» sie, ou quand un corps dur, rugueux ou pointu est introduit. Sous ce rapport, la susceptibilité varie dans des proportions que la plus vulgaire expérience permet de constater. Il en est de même pour les liquides et les aliments irritants. Seulement, tandis que l'usage des substances irritantes finit par émousser plus ou moins la sensibilité, les individus qui ne tolèrent pas la déglutition des corps durs arrivent rarement à l'accoutumance. Les températures extrêmes sont aussi inégalement perçues.

La sensibilité générale de l'arrière-gorge, celle qui persiste en dehors de la déglutition, n'est pas moins variable selon les individus. Pour avoir une idée vraie de son degré, il faut la constater directement et ne pas s'en tenir à des données hypothétiques. Je me suis livré, sous ce rapport à des expériences que je pourrais dire innombrables, et qui m'ont conduit à admettre que la sensibilité du voile du palais est beaucoup plus obtuse qu'on ne le suppose.

Les modes d'expérimentation doivent être multiples, et les résultats diffèrent suivant les moyens mis en usage.

Pour estimer la sensibilité, il importe surtout de placer le malade dans des conditions favorables à l'examen. Si on abaisse vivement el brusquement la langue, de manière à exciter une sorte de convulsion synergique du voile du palais et du pharynx, l'arrière-gorge devient plus sensible en ap-

parence : le malade répète, au moindre attouchement, et par une sorte de contraction instinctive, le mouvement qui vient d'être provoqué. En abaissant patiemment la langue et en évitant de solliciter des mouvements sympathiques, on peut apprécier la sensibilité au contact, au pincement, au chatouillement. J'ajouterai que les essais n'ont de valeur que s'ils opèrent sur de petites surfaces. Tout corps volumineux mis en contact avec l'arrière -gorge détermine plus ou moins la même contraction que le bol alimentaire.

Lorsqu'après avoir pris ces précautions indispensables, on saisit entre les mors d'une pince le bord libre du voile du palais chez un individu exempt de toute maladie gutturale, il éprouve rarement de la douleur et n'a qu'une conscience trèsvague du pincement.

L'attouchement avec une tige de verre mousse, par exemple, est à peine ressenti et la sensation de température n'est perçue qu'aux degrés extrêmes.

Il n'en est pasdemêmedu chatouillement qui sollicite, comme chacun sait, une irritation spéciale et une vive contraction du voile du palais, même chez les sujets qui ont cette partie peu contractile.

Nous avons pour graduer.la sensibilité du voile du palais deux mesures, l'une que nous empruntons aux perceptions du malade, l'autre qui nous est fournie par les mouvements réflexes et involontaires de la membrane. La première est, comme on vient de le voir, assez indistincte; l'autre donne ^ t-elle des renseignements plus précis!

Il est admis généralement, mais sans démonstration plausible, que l'anesthésie est l'antécédent obligé de la paralysie du voile du palais. Pour motiver cette conclusion, on suppose que la membrane immobile, malgré L'excitation du pincement, restera encore plus indifférente à l'action moins irritante des aliments ou des boissons. Le fail serait vrai bî les boisions ou Les aliments étaienl portés directement dans l'arrière-gorge. Les injections, et j'ai l'ait un long usage de cette méthode opératoire, n'occasionnent que chez un oombre très-réduit de sujets une contraction appréciable.

Il n'en est plus ainsi quand le liquide ou le bol alimentaire déposé dans la bouche, met en exercice tout l'appareil musculaire de la déglutition. Le voile du palais obéit à l'impulsion commune, et on observe les mêmes effets que lorsqu'on abaisse la langue rapidement et sans précaution. J'ai vu nombre de fois des malades affectés d'anesthésie absolue au contact, à la piqûre, au pincement, dont le voile du palais n'accusait, pendant ces expériences, aucune trace de contractilité et qui, cependant, conservaient intacte la faculté de déglutir les boissons.

On peut dire que tout individu convalescent d'une angine aiguë non limitée aux amygdales, perd plus ou moins, et pendant un espace de temps variable, une portion de la sensibilité tactile du voile du palais. Beaucoup d'autres conditions encouragent également une anesthésie ou, si le mot était consacré, une dysesthésie locale. L'emploi du laryngoscope, en obligeant les malades au contact d'un miroir relativement volumineux,a appris combien la sensibilité finissait par s'émousser sous l'influence de manœuvres répétées. Je ne puis que confirmer l'opinion émise par les expérimentateurs sur l'anesthésie complète ou incomplète, sans traces de paralysie, que détermine l'administration prolongée du bromure de potassium. A un moindre degré, tous les irritants produisent des effets analogues à ceux qui suivent les inflammations.

L' anesthésie constatée par les procédés directs que j'ai énumérés est. ou totale ou partielle. Il se peut qu'elle n'occupe qu'un segment du voile du palais. C'est ce qui a lieu, par exemple, à la suite des angines phlegmoneuses limitées à une amygdale.

La sensibilité de la portion du pharynx aisément accessible et qu'on atteint sans toucher les autres parties de l'isthme, est encore plus obtuse. Bien peu d'individus ont une notion quelconque de l'attouchement avec un corps contus et peu volumineux. L'indifférence absolue des malades pour les cautérisations exactement limitées à la paroi postérieure du pharynx serait à elle seule suffisamment probante. La phlegmasie pharyngée aiguë, rarement primitive, moins fréquente même

394 TRATTÉ DES ANGINES.

secondairement que celle des autres régions de Partrièregorge, ne pavait pas contribuer notablement à développer la sensibilité. La sensation de sécheresse est presque la seule qui suit sûrement ressentie; nous n'aurions d'ailleurs aucun moyen dé reconnaître le 3iége d'une douleur qui occuperait le pharynx.

Eo résumé, on doit distinguer pour l'isthme comme pour tous les appareils à destination Fonctionnelle, deus modes êë sensibilité! l'une afférente à toute riierribrane vivante, l'autre • •n rapport avec la fonction. Pas plus pour le voile du palais que pour les memhrcs, nous ne sommes en état de définir les relations que l'anestpésie entretient avec l'acinésie. Si le voile du palais prive de contrartilité ne traduit pas parut mouvement l'irritation, il arrive néanmoins que le malade a conscience de l'excitation douloureuse qui lui est imposée. Par contre, la membrane peut se contracter au contact en masse des liquidés où du bol alimentaire, gardant ain-i sa sensibilité spéciale, bien qu'elle soit indifférente aux excitants d'un autre ordre.

Réduite à ses proportions vraies, l'anesthésie palatine est on accident insignifiant et qui passerait presque toujours inaperçu, si on ne sed.inuait la peine de le découvrir.

Les hystériques chez lesquelles il existe tant de perversions de la sensibilité et qui sont, en particulier, sujettes aux ânesthésies partielles les pins durables et les plus absolues, éprouvent soin. ait des spasmes, rarement, sinon jamais, delà paralysie du voilé du palais-. Lorsque dan- le cours de l'hystérie lisibilité de l'arrière-gorge est abolie, ce qui m'est rien moins qu'exceptionnel, on peut tirailler, irriter, pincer, on pourrait déchirer au besoin la membrane muqueuse sans qu'il 'ai résulté, m une sensation désagréable, ni un mouvement, .l'ai .ht que la déglutition n'était pas modifiée par cette Insensibilité complète.

in. Pau u.ysik. — De toutes les perversions du mouvement, la paralysie est la senle sur laquelle nous soyons renseignés, et, faute de documents, je passe sous le silence les affections

spasmodiques dont l'existence me paraît cependant incontestable.

La paralysie du voile du palais se produit sous la dépendance d'une affection cérébro-spinale, ou indépendamment de toute lésion préalable des centres nerveux; clans ce dernier cas, elle est toujours consécutive aune angine. Non-seulement les deux formes diffèrent au point de vue de leur origine, mais elles ont à peine des symptômes communs.

Chez les malades atteints d'affections cérébrales diverses que je n'essayerai pas de caractériser, la paralysie du voile du palais survient immédiatement après l'attaque initiale et peut se prolonger, en décroissant, pendant une période de temps indéfinie. Elle est caractérisée par la gène de la déglutition, de très-rares régurgitations nasales, le changement du timbre de la voix qui n'est pas précisément nasonnante. Elle

correspond à une anesthésie presque toujours difficile à mesurer. Je l'ai vue rarement unilatérale, plus souvent généralisée. Presque toujours elle s'accompagne d'un certain degré de contraction permanente qu'on ne retrouve dans aucune autre affection gutturale.

La paralysie qui succède à l'angine se reconnaît aux signes suivants : procidence du voile du palais, absence de mouvements réflexes sous l'influence des excitations locales, l'électricité exceptée, régurgitations par le nez des aliments et surtout des boissons, nasonnement spécial de la voix. Avant d'indiquer la marche de l'affection paralytique, j'étudierai isolément chacun de ces symptôme-.

Les conditions dans lesquelles se produit cette paralysie du voile, la seule qu'il entre dans mon plan de décrire, sont e\ceptionnelles à tous égards. On ne trouverait pas aisément dans le cadre pathologique, si ce n'est peut-être au larynx. un autre mode d'abolition du mouvement qui ait pour un auteeédent nécessaire une phlegmasie de la partie paralysée. On ne trouverait pas davantage une affection paralytique qui, physiologiquement. offre Les mêmes particularités.

Le voile du palais interposé entre la cavité buccale et le pharynx ne représente qu'un des éléments musculaires qui

concourent à l'acte de la déglutition. Ses mouvements répondent seulement à un des temps de la fonction, et quand ils ont été suspendus par le fait de la paralysie, les autres facteurs ne continuent pas moins leur fonctionnement régulier. Il en résulte que le voile reste immobile entre deux appareils contractiles, qu'il apporte le désordre dans la fonction sans provoquer de dysphagie proprement dite, et que sa paralysie est caractérisée par des phénomènes essentiellement actifs.

Le rejet des aliments par le nez est dû aux contractions du pharynx. Use produit avec d'autant plus de fréquence etd'intensité, que le pharynx accomplit plus précipitamment son mouvement d'ascension, comme il arrive pour la déglutition des liquides. Les malades ont de ce fait une notion instinctive et beaucoup réussissent, quand la paralysie se prolonge, à se prémunir, au moins en partie, contre cette douloureuse incommodité. Les uns prennent, en buvant, la position hori zontale qui ralentit chez tout le monde les efforts de déglutition; les autres se préparent à l'ingestion desboissons.de manière à substituer un mouvement réglé aux contractions involontaires; d'autres réussissenl à ingérer par petites gorgées une suffisante quantité do liquide.

Le mécanisme par lequel s'effectue la régurgitation est d'ailleurs facile à comprendre. Il suffit d'abaisser brusquement ta langue pour assister à une sorte de répétition artificielle de la déglutition. On voit alors le voile du palais se relever par un spasme rapide et fermer l'or i fiée des fosses nasales. Dan- la paralysie, le retrait de la membrane faisant détint, l'occlusion n'a pas lieu , tandis que le pharynx continue d'agir.

La contraction du pharynx joue là un rôle si prédominant qu'en ^'exagérant elle suffit, dan- quelques cas, à déterminer le renvoi des boissons par le nez. bien que le voile du palais ne son* pas paralysé. Chez un malade atteint d'une affection éruptive occupant, par exception, le pharynx à l'exclusion de l'isthme, le mouvement d'ascension du pharynx s'exécutait avec une précipitation oonvuUive, >-[ les liquides froid-

étaient à peu près invariablement rejetés par le nez, tandis que les boissons tièdes franchissaient le passage.

Même lorsque la paralysie est absolue, il s'en faut de beaucoup que les efforts de déglutition soient constamment suivis de régurgitation par le nez. Quand elle est incomplète, et c'est le cas le plus fréquent, le voile du palais est souvent entraîné par la synergie des autres muscles, et le liquide passe dans l'œsophage. J'aurai d'ailleurs à revenir sur les degrés que présentent ces troubles du mouvement.

Le nasonnement qui consiste dans une modification du timbre de la voix n'est pas moins pathognomonique. mais l'explication physiologique est beaucoup plus défectueuse. Mon intention ne saurait être d'entrer à ce sujet dans des détails inutiles. La voix est nasonnée toutes les fois que la mobilité du voile palatin est entièrement abolie ; si elle n'est que diminuée, le nasonnement devient moins continu et moins caractéristique. C'est un fait curieux et dont l'équivalent n'existe pas pour la régurgitation, qu'on peut artificiellement et en dehors de toute lésion pathologique produire le nasonnement volontaire. Par quel mécanisme arrivons-nous adonner à la voix ce timbre particulier? Je l'ignore. Il est certain que beaucoup d'individus ont, à l'état normal, la voix sensiblement nasonnante, et que des affections très-diverses de l'arriere-gorge, indépendantes de toute complication laryngée, changent, en ce sens, le timbre habituel de la voix. Sous ce rapport le nasonnement diffère encore de la régurgitation. L'une est ou n'est pas, mais n'admet guère d'états intermédiaires ; l'autre , au contraire , passe par des gradations insensibles, de l'émission régulière du sou vocal au nasonnement le plus accentué.

La procidence du palais, bien que constante, n'est pas toujours également appréciable. Les dimensions du voile du palais sont loin d'être les mêmes chez tous les individus. Il suffit que la luette soit augmentée notablement de volume, œdémateuse, alourdie, pour qu'elle entraine la membrane. Sous ce rapport, les affections de la luette ont une influence mal analysée, et les effets incuinmudes qu'on attribue à la

pression de la luette sur la base de la langue, tiennent encore plus à la tension du voile qui entrave la déglutition de la salive.

J'ai insisté trop longuement sur les relations de l'anesthésie avec la paralysie pour y revenir.

Si, au lieu de me borner à énoncer les symptômes de la paralysie palatine, je suis entré dans quelques détails, c'est que mnées mêmes de ce traité m'obligeaient à envisager l'affection sous un aspect négligé par les autres observateurs. Eu renonçant à aborder l'histoire de la diphthérie, j'ai dû éliminer les paralysies relativement graves pour m'attaclier à celles qui Suivent des angines plus bénignes, et qui ont elles-mêmes une moindre intensité.

Non-seulement la paralysie du voile du palais est exclusivement la conséquence des maladies de l'arrière -gorge, mais aux termes extrêmes de la série, on peut dire qu'elle se proportionne à la gravité de la lésion qui l'a précédée et provoquée. La plupart des médecins qui ont écrit sur le sujet, ayant [iris pour type les affections paralytiques consécutives au croup, se sont contentés de mentionner les formes gravi s. 1! • ■il résulte que, pour eux, la paralysie <lu voile du palais, complète; persistante, se prolongeant pendant dessemaim des mois à la suite du croup, û'esl plus un incident, mais ac qiiicrt la valeur d'une maladie.

Même dans les cas les plus accusés, on aurait tort déconsidérer la paralysie du voile du palais comme rentranl dan- la catégorie des autres affections paralytiques qu'on voit si fréquemment survenir après la guérison de la diphthérie croUliait*. On comprend qu'on soit séduit par l'idée de former ainsi nu groupe homogène, mais l'observation infirme absolument cette vue théorique. Les paraplégies, les troubles de la sensibilité et du mouvement des membres, les perversions de la se rencontrent communémenl après toutes les grandes perturbations morbides à forme septique ou infectieux dysenterie épidémique n'a pas de moins fâcheuses conséquences que le croup, el mon collègue el ami, le Dr Gubler, a trop bien établi l'existence de ces paralysies secondaires

pour autoriser un doute. Or, à l'inverse des autres troubles de la locomotion, la paralysie tranche du voile du palais ne succède qu'aux seules angines : localisée, elle est le résultat d'une lésion locale et non pas l'expression hasardeuse d'une affection généralisée du système nerveux.

En dehors du croup vrai, toute angine, quelle qu'elle soit, courte ou durable, douloureuse ou presque indolente, érupti\c ou pseudo-membraneuse, peut donner lieu à la paralysie du voile du palais. Seulement la paralysie varie, comme les angines antécédentes, de degré, de durée, d'importance et presque de nature.

On doit, parmi ces variétés, distinguer cliniquement, parce que le pronostic est sans parité, les paralysies qui surviennent dans le cours des affections angineuses et celles qui leur succèdent; cette distinction essentielle paraît avoir échappe à l'attention des observateurs.

Toute paralysie du voile du palais qui survient à la période active d'une angine, c'est-à-dire en même temps que les phénomènes phlegmasiques, est transitoire. Dépourvue de signification, sans lendemain, elle n'a aucune portée et n'appelle aucun traitement. Il suffit que le voile du palais ait été envahi par 1'inllammation qui avait ailleurs son foyer principal pour que le mouvement soit momentanément suspendu. Et cependant, on ne saurait dire que plus le voile du palais est enflammé, plus il y a de chances pour que la paralysie se produise. Des conditions individuelles lavorisent certainement son développement, mais elles nous sont aussi inconnues que la plupart des aptitudes morbides.

Les angines pseudo-membraneuses diphtheroïdes sont celles où la paralysie intervient le plus souvent à titre de complication C'est dans la seconde semaine qu'il y a lieu d'attendre son apparition. Elle est caractérisée ou par l'ensemble des symptômes que j'ai indiqués ou seulement par quelques-uns. Ainsi, la régurgitation nasale peut exister presque sans nasoiinement ou réciproquement. L'examen de l'arrière-gorge fournit alors peu d'indices, le voile étant épaissi, rigide, in-

iÛU TRAITE DES ANGINES.

sensible à Ja plupart des irritants et d'une mobilité toujours imparfaite.

Quand la paralysie s'est ainsi développée dans le cours de la maladie gutturale, elle est d'une durée moyenne qui oscille entre deux, et quatre ou cinq jours, rarement au delà. Quelquefois elle correspond à l'enrouement passager que j'ai signalé et qui pourrait n'être lui-même qu'un trouble dan^ la motilité du larynx. 11 est peu probable qu'elle su reproduise après la guéri son. du moins n'en ai-je pas vu un exemple.

En revanche, on voit souvent la paralysie débuter après la disparition réelle ou apparente d'angines graves ou insignifiantes, et, dans ce cas, elle est loin de répondre à un type aussi bénin. Il semblerait, d'après les descriptions classiques, que le voile du palais perd subitement sa contractilite : l'erreur vient de ce qu'on fait dater la maladie de la première régurgitation.'Le plus souvent la paralysie est graduellement progressive pendant trois ou quatre jours; toujours exempte de douleurs du commencement à la fin, elle s'annonce par ce qu'on pourrait appeler des hésitations de mouvements qui n'aboutissent pas d'abord au rejet des boissons par le nez.

La paralysie rentre alors dans la catégorie des affections condaires dont je me suis appliqué, sans craindre les redites, à signaler la gravité ou la ténacité. Quelle qu'ait été l'espèce de l'angine préalable, la paralysie qui lui succède n'estjamais passagère et sa moindre durée est de plusieurs semaine-.

Dans les conditions que je viens d'énoncer, la paralysie n'est pas en rapport exact avec la vivacité de l'angine qui !'a nonseulement précédée, mais produite. Un voit l'abolition coinplètedu mouvementsuivre de simples herpès de l'ariii exempts de dangers et qui ne donnaient en rien a prévoir un bï pénible reliquat; on n'observe pas moins fréquemment des angines diphthéroïdes d'une intensité exceptionnelle e1 qui ne laissent à leur suite aucun trouble dans les mouvements du voile du palais. Si, cependant, on veut essayer de classer les probabilités, on peut dire que les angines pseudo-membraneuses sonl celli i qui s'accompagnent le plus souvent de puralNtie: wouueut ensuite, lesallecliouserui itives, et au

nier rang les phlegmasies franches tonsillaires ou péri-amygdaliennes.

En tous cas, les angines à évolution aiguë, qui exercent sur l'ensemble de la santé autant d'influence que sur les parties topiquement affectées, sont les seules qui puissent faire craindre l'invasion de la paralysie du voile du palais. Jamais on ne la verra survenir dans le cours ou à la suite des maladies chroniques ou subaiguës de l'arrière-gorge, quelle que soit leur énormité. La syphilis qui entraîne des lésions si profondes, autour desquelles s'étend ordinairement une phlegmasie subaiguë; qui altère dans sa forme, dans sa consistance, dans son aspect extérieur, le voile du palais autant et plus qu'aucune autre affection gutturale ; qui s'accompagne peut-être dp l'hyperesthésie la plus persistante et la plus incommode, n'a pas pour conséquence un état paralytique accidentel ou durable du voile du palais.

Qu'elle se prolonge plus ou moins, la paralysie du voile du palais est par elle-même exempte de péril. Peut-être cependant convient-il défaire une exception pour les angines des grandes fièvres éruptives. C'est une remarque déjà faite dans diverses épidémies de rougeole et justifiée même, dans certains cas sporadiques, que la paralysie du voile du palais concomitante à l'exanthème a une signification pronostique menaçante. Il en est ainsi à un moindre degré de la scarlatine. L'affection locale n'acquiert pas alors un surcroît de gravité, elle n'entrave absolument, ni la déglutition, ni la phonation, mais elle vient former l'appoint d'un état général souvent mal défini.

Même à ses degrés extrêmes, la paralysie n'oppose pas un obstacle assez absolu à l'alimentation pour devenir dangereuse à ce titre.

Traitement. Pour ne pas compromettre la vie. la paralysie du voile du palais ne représente pas moins un accident très-pénible qui, par conséquent, réclame un traitement. En dehors des excitations électriques que je n'ai pas assez expérimentées pour en déterminer la valeur, les meilleurs moyens consistent dans 'usage des gargarismes stimulants. Je mettrai au premier

i02 TRAITÉ DES AN G TNT. S.

rang la teinture de capsicum conseillée dans diverses angines chroniques et surtout employée par les médecins américains, la teinture de romarin à petites doses, toutes deux étendues dans un véhicule indifférent, de manière a graduer les doses suivant la tolérance.

Il semble qu'il ne puisse pas entrer dans l'esprit d'un praticien d'opposer à une affection indolente, exactement localisée, secondaire, des révulsifs rutanés ou un traitement général; on a pourtant l'occasion de voir des malades soumis à ces cures improductives et que n'excuse même pas l'apparence d'une indication.

Lorsque la paralysie du voile du palais coïncide avec d'autres troubles du système nerveux si souvent observés à la suite des angines aiguës, elle ne paraît pas bénéficier de la médication tonique reconstituante qui n'en abrège pas la durée. Ce serait, au besoin, une preuve de plus pour montrer à quel point l'affection exclusivement topique se rattache par un lien étroit et inexpliqué à la lésion locale de l'angine antécédente.