I. .. plaint d'un malaise qui, d'après sa description

«airemenl très-confuse, ressemble à de la construction. Il ie' peu! ni chanter, ni Lire haut, ni courir sans éprouver une sécheresse incommode.

L'angine ne s'est jamais étendue ni au larynx, ni aux trom-

. r.ii-i u be; mais à diverses reprises, pendant le.- périodes

d'acuité, quelques ganglions sont devenus doulour< ux, sur-

tout du cùté droit du cou, et ont augmenté de volume pour rentrer spontanément dans leurs dimensions normales.

Comme santé générale, l'enfant est grêle, nerveux, d'une constitution apparente toute différente de celle du père. Il est sujet à de la constipation et petit mangeur, saus autres troubles digestifs.

Je ne rappellerai pas le mode de traitement que j'ai conseillé, parce qu'il ne s'éloigne que par les côtés individuels de la médication générale que je crois applicable aux catarrhes chroniques de la gorge.

4° L'angine catarrhale diffuse qui survient chez les individus dont la constitution est représentée par la formule très-compréhensive de temDérament herpétique, a des caractères encore moins précis. Tandis que le goutteux rentre dans une espèce définie, quelles que soient les variations des symptômes, l'herpétique ou le dartreux appartient à une classe mal limitée, et qu'il faudrait d'abord subdiviser.

J'ai cherché, toutes les fois qu'il m'a été possible, à dénommer les éruptions suffisamment caractérisées qui siègent sur la membrane muqueuse de la gorge, et si ce traité est appelé à rendre quelques services, il le devra surtout aux essais de classement méthodique et à l'analogie que j'ai taché d'établir entre la membrane muqueuse de la gorge et la peau.

Mais tout en isolant de mon mieux les diverses espèces d'angines éruptivesje ne puis méconnaître qu'il existe des forme- reliées vraisemblablement à la diathèse dartreuse, et qui, faute de signes caractéristiques, doivent être confondues dans la généralité des angines catarrhales chroniques.

Est-ce parce que les moyens de diagnostic sont insuffisauts et que la notion clinique n'est pas assez avancée? Est-ce au contraire parce que les herpétiques ne sont pas, en dehors des éruptions, sujets à un mode défini de pfadegmasies catarrhales?

Il est constant que chez les individus prédisposés à des affections cutanées, plus ou moins mobiles, et dont la peau est douée d'une vitalité pathologique exagérée, les membranes muqueuses sont souvent affectées incidemment. Qui n'a eu l'oc-

casion fréquente d'observer des bronchites à répétition ou tenaces, des diarrhées continues ou intermittentes en relation avec une constitution à prédominance éruptive? Ces complications figurent ordinairement au chapitre des crises, et on ne les mentionne que quand elles semblent concourir à la guérison; mais elles n'en surviennent pas moins, sans juger ou sans troubler une éruption actuelle, et sans être franchement supplémentaires ou métastatiques.

Il me paraît que le catarrhe chronique de la gorge n'entretient pas forcément, avec la constitution dartreuse, une plus étroite relation. Quand la phlegmasie catarrhale occupe des points inaccessibles à la vue, et qu'elle ne se traduit que par des troubles de sécrétion, un peut à son gré imaginer de toutes pièces la lésion du tissu muqueux, et supposer, au besoin, que l'éruption s'est déplacée en se portant mit un r-iége inaccoutumé. Mais quand il s'agit d'un tissu dont on constate les moindres modifications, il cesse d'être possible de voir une éruption où elle n'est pas. Or, beaucoup de malades à tempérament dartreux ont des angines catarrhales qui ne diffèrent en rien de celles qu'on observe chez des individus a constitution indéterminée, chez des goutteux et chez des hémorrhoïdaires.

La spécificité, si toutefois la chose mérite ce nom, ne résidant pas dans l'altération locale, serait-elle mieux justifiée par la marche de la maladie? L'angine catarrhale des herpétiques a des rémissions plus longues et moins incomplètes que les autres; elle a également des recrudescences plus marqui qui provoquent souvent des sensations plus intolérables, La sérheresse, la douleur, la gêne de la déglutition, les alterna* lives d'hypercrinie muqueuse sont souvent excessives; mais ces indices Bont, comme tous les Bignes, tin- du plu- ou du moins, trop vagues pour autoriser un diagnostic

:;" Je me bornerai a mentionner la coïncidence du catarrhe de l'arrière-gorge avec les flux ou avec les congestions bémorrholdales, n'ayant, eu dehors de la concomitance, aucune notion intéressante à fournir. J'y reviendrai d'ailleurs à propos du traitement.

A côté des causes profondes et vraiment pathogéniques, il existe des causes de second ordre, qui, si elles ne sont pas la raison d'être de la maladie, contribuent à l'entretenir, à multiplier et à aggraver les accès. De ces influences nuisibles, les unes sont générales et les autres locales.

La santé peut se maintenir dans des conditions régulières pendant tout le cours de l'angine catarrhale chronique; elle peut s'altérer sans que le mal de gorge soit modifié en bien ou en mal. Plus l'angine est chronique et de date éloignée, plus elle a d'indépendance; cependant il est supposable que les circonstances qui l'influençaient à la première période continuent à exercer une action seulement moins évidente. La constipation est peut-être de tous les troubles fonctionnels celui qui contribue le plus à augmenter l'acuité intermittente de la maladie; mais on aurait tort d'en conclure que la diarrhée est par contre de quelque bénéfice : elle n'est certainement pas plus avantageuse que le fonctionnement régulier de l'intestin.

Quand on voit l'angine liée à une diathèse aussi franche que la goutte, demeurer si souvent identique à elle-même pendant les accès les plus aigus et pendant les longues périodes exemptes de toute manifestation goutteuse, on comprend que les variations de la santé générale occupent une place secondaire.

Il n'en est pas de même des modificateurs locaux. L'usage ou l'abus des liqueurs spiritueuses , des aliments fortement épicés, le séjour dans une atmosphère chargée de poussières ou de vapeurs irritantes, mais surtout l'abus du tabac à fumer, sont des causes certaines d'exacerbation, sans être assez actives pour produire à elles seules l'angine qu'elles viennent aggraver.

De toutes les prescriptions hygiéniques, la plus urgente à imposer aux malades, c'est de renoncer à fumer. Tous reconnaissent que le tabac leur est nuisible, quand ils consentent à être sincères, mais beaucoup aussi déclarent qu'ils en éprouvent un amendement passager. Excuse ou non, il n'en faut pas davantage pour qu'ils persistent dans une habitude tou-

jours malaisée à rompre. Non-seulement ils ne s'abstiennent pas, mais presque invariablement ils exagèrent l'usage du tabac, et on trouve peu d'individus atteints d'angine chronique qui se contentent d'en fumer une ou deux fois dans la journée. Réduite à ces proportions, l'habitude de fumer semble leur être plutôt douloureuse que l'excès porté jusqu'à l'extrême.

La lecture à haute voix, l'exercice prolongé de la parole, lors même qu'ils n'entraînent pas de complications laryngées, sont également désavantagera, comme toutes les conditions qui encouragent les congestions du pharynx ou qui exigent une abondante lubrifaction* de la membrane muqueuse.

Le froid, auquel on attribue tant d'importance, ne produit pas d'effets très-sensible?; tout au moins, il reste bien audessous des agent? qui viennent d'être mentionnés, il n'eu est pas ainsi de la chaleur, que les malades supportent impatiemment; la longue assistance à un spectacle, dans une atmosphère surchauffée, leur est souvent intolérable, et ils éprouvent au contraire un soulagement en séjournant dans une atmosphère plus froide. Dans l'hiver comme dans l'été, au Nord comme au Midi, l'affection gutturale - - propor-

tions et desmodes d'évolution propres à chaque individu.

Soit parce qu'elles s'exposent moins à ces causes, qui l'a\orisenl plutôt la chronicité que le développement du catarrhe, soit parce qu'elles apportent une moindre prédisposition, les femmes sont beaucoup plus rarement, que les hommes, atteintes d'angine catarrhate chronique et diffuse.

Y. Tu.\iïï..\ii:nï. — Le traitement est ou général on local. Général. ilsecompose des remèdes destinés à rétablir l'équilibre des fonctions ou à combattre Les troubles fonctionnels prédominants. Toute La série des médicaments que Les gens du monde désignent sous le nom de rafraîchissants: Laxatifs h •

. minoralifs, délayants divers, est volontiers eœpl< par les malades qui espèrenl ainsi éteindre les sensations incommodes dont il- se préoccupent. La plupart de ces moyens sont plutôt avantageux, mais de peu d'efficacité.

En admettant la nature catarrhale de la maladie on est conduit naturellement à se demander si les médications réputées contre les autres catarrhes, quel que soit leur siège, ne donneraient pas de meilleurs résultats. Il n'est d'expérience que ni les incisifs, ni les balsamiques, ni les résineux pris à l'intérieur ne modifient le catarrhe de lanière-gorge.

Les applications topiques méritent certainement la première place dans la thérapeutique de l'angine catarrhale diffuse; mais autant elles peuvent être utiles, autant elles ont d'inconvénients quand on les applique sans discernement. Les caustiques, si favorables dans la pharyngite, ne sont ici d'aucun service, à moins qu'on ne les atténue assez pour les réduire aux proportion? de simples astringents.

C'est une méthode peu usitée mais qui mériterait d'être mise plus souvent en usage que celle qui consiste à étendre presque indéfiniment les caustiques énergiques. Il est d'usage lorsqu'on veut obtenir une action peu profonde de s'adresser à des remèdes qui, si concentrés qu'ils soient, n'ont pas de propriétés caustiques. On gagne à ce procédé de ne jamais dépasser la mesure, on y perd la possibilité de graduer le médicament en regard des indications.

Les oculistes dont on ne saurait trop étudier le formulaire, nous ont appris depuis longtemps à manier les substances les plus irritantes à doses indéfiniment décroissantes et les succès de leur pratique doivent nous encourager à suivre la même voie.

Dans la seule sphère de l'angine catarrhale où je tiens à me renfermer, on aura de fréquentes occasions de varier les solutions topiques qui font fonctions de collyres. La règle est de ne pas arriver à la cautérisation proprement dite et, tout en se maintenant en deçà, il reste une large progression de doses. Je me bornerai à prendre pour exemple le chlorure de zinc dont l'emploi est si souvent indiqué : le mode d'administrationque je vais exposer conviend ra à tous les autres caustiques minéraux.

Employé comme gargarisme, le chlorure de zinc se prescrit depuis la dose d'un centigramme jusqu'à celle de quatre

grammes par cent grammes de véhicule miellé, sucré, mucilagineux; employé plus topiquement à l'aide d'un pinceau ou d'un tampon de charpie, il se donne du dixième au vingtième sans produire d'autre effet que de blanchir tout au plus les surfaces avec lesquelles il est mis en contact.

Les sels de cuivre et d'argent sont d'une saveur tellement insupportable qu'on doit renoncer à les administrer sous forme de gargarisme, mais appliqués localement, ils se prêtent au même dosage. La cautérisation avec le crayon de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent qui représente le summum de causticité est toujours désavantageuse dans les angines catarrhales diffuses, les solutions très-affaiblies sont au contraire d'un utile effet.

L'alun a joui longtemps d'une telle vogue qu'il était considéré presque comme un spécifique. Bien qu'il compte de nombreux succédanés, il peut et doit rendre encore de bons services. En gargarismes, il est d'une saveur styptique très-désagréable ; comme les autres solutions caustiques, il a le grave défaut d'agaceries dents, et de plus, chez des malades déjà prédisposés à la sécheresse de la bouche, il augmente la soif.

A l'inverse des sels caustiques, d'autres composés ne sont habituellement prescrits qu'à des dosesextrêmement réduites; en première ligne, j«- citerai le sulfure de calcium qui. même en gargarismes, ne s'administre guère que dans les proportions où il se rencontre dans les eaux minérales sulfureuses. Il y a tout profit à dépasser le dosage de convention. Le sulfure de calcium peut être appliqué à L'aide du pinceau dan- une solution au vingtième qui serait excessive pour gargarismes et dangereuse en boissons. C'est à ce degré de concentration un moyen remarquablement actif.

Les gargarismes balsamiques Boni d'un rare usage, et cependant ils méritent d'être placés an premier rang des remèdes propres à combattre Les affections catarrhales chroniques de l'arrière-gorge, depuis l'eau de goudron, l'infusion concentrée de bourgeons de sapin, l'eau térébenthinée par digestion de la térébenthine de Venise, jusqu'à L'eau chargée plus ou moins de teintures résineuses, teinture de benjoin, de

tolu, etc., on s'habitue promptement à la saveur d'abord répugnante de ces préparations. Je recommande, au lieu d'eau de rivière ou d'eau distillée, de se servir pour véhicule d'une solution légère (un gramme pour cent grammes) de bicarbonate de soude. Cette solution alcaline favorise la solution d'une plus grande quantité de résine, et de plus elle est un adjuvant favorable.

La température des gargarismes résineux n'est pas indifférente : on doit donner la préférence aux gargarismes chauds. Pratiquement, on décide difficilement les malades à faire chauffer l'eau chaque fois qu'il y a lieu de se gargariser ou quand ils y consentent, ils réduisent notablement le nombre des gargarismes.

Les substances résineuses sont surtout appropriées aux stades chroniques ; lorsque l'angine catarrhale prend comme il lui arrive fréquemment une sorte d'acuité, il convient de substituer aux balsamiques les astringents végétaux. Les si- \ rops de ratanhia, de monesia, la décoction d'aigremoine, la décoction de gayac modèrent la congestion, diminuent la tension douloureuse et la rougeur.

Les solutions acides ou acidulés ne conviennent pas dans le traitement du catarrhe diffus, bien qu'elles procurent un soulagement momentané aux malades. Il en est de même de l'alcool ou des teintures alcooliques irritantes que les Anglais ont vantées outre mesure et qui d'ailleurs sont indiquées pour d'autres formes d'angines.

Les douches médicamenteuses faites à l'aide d'un irrigateur ou avec tout autre appareil à douches ascendantes ne réussissent que quand elles sont chaudes, et sont alors de beaucoup plus efficaces que les gargarismes. Il importe de rappeler que les solutions administrées sous forme de douches doivent être plus faibles que pour les gargarismes.

C'est à ce mode d'administration qu'un certain nombre d'eaux minérales doivent certainement une grande part de leur succès. Le temps n'est pas très-éloigné où quelques stations thermales avaientle monopole des douches gutturales et où pas un médecin ne songeait à appliquer à domicile une

médication dont il affirmait l'utilité. Aujourd'hui même, le? douches médicamenteuses ne sont pas entrées dans la thérapeutique des angines; et cependant elles constituent la plus puissante et la plus rapide de toutes les méthodes.

Si on veut résumer les principales indications du traitement de l'angine catarrhale diffuse, il convient avant tout de se rappeler que la maladie essentiellement chroniqueest sujette àdes périodes d'acuité ou de subacuité et que les remèdes ne seront efficaces qu'à la condition de varier en même temps qu< symptômes. D'un autre côté, par une apparente contradiction, il ne faut pas oublier que la chronicité du mal impose une persévérance presque illimitée. On doit compter des mois et non pas des semaines de soins persistants sous peine d'obtenir seulement des rémissions insignifiantes, quand il eût été possible d'arriver à une guérison durable.

PHARYNGITE CATARRHALE

J'ai insisté, dans les considérations générales qui précèdent la description du catarrhe diffus de la gorge, sur la 3sité d'établir des divisions que l'expérience clinique justifie, et qui permettent d'apporter un peu d'ordre dans L'histoire si confuse des angines chroniques. Le premier type que j'aie cru devoir établir m'a paru représenter un< e distincte par son siège, bob mode d'évolution et see conséquences. La Lésion étendue à toute L'arrière-gorge occupail à la fuis 1rs piliers, Le voile du palais et le pharynx; elle se fixait la primitivement san> tendance a .-e propager au loin-. Si quelque pai tie étail affectée d'une façon prédominante, c'étail la portion buccale de L'isthme du gosii r. L'aspecl de la membrane muqueuse, variable Buivanl le degré de la maladie, Bon ancienneté, l'âge des malades, el peut-être liau- constitution, étail au tond uniforme. La déglutition étail surtout entrave i et 1er sensations douloureuses limitées elles-mêmes aui pur-

PHARYNGITE CATARRHALE. 383

tions les plus contractiles de la gorge indiquaient que l'altération avait réellement son siège exclusif dans les points où elle était visible.

I. Le second type que je chercherai à constituer est celui que je désigne sous le nom de pharyngite catarrhale. Beaucoup mieux étudié que le précédent, parce qu'il amenait des complications plus accusées et plus graves, il a été moins considéré en lui-même que dans les affections laryngées qu'il entraîne à sa suite. 11 est résulté de cette tendance, dont les auteurs ne paraissent pas s'être rendu un compte exact, que la pharyngite a presque disparu sous la laryngite catarrhale dont elle n'était qu'unépiphénomène insignifiant. Mon intention est de décrire ici la pharyngite proprement dite sous les formes diverses qu'elle est apte à revêtir.

La cavité pharyngienne est en partie accessible, en partie soustraite à la vue. Limitée en avant par les piliers postérieurs, elle représente un tube ouvert dans les fosses nasales d'une part, dans le larynx et l'œsophage par l'autre extrémité, et percé dans sa continuité par une ouverture qui correspond à l'orifice buccal. La paroi vertébrale est largement visible en abaissant la langue, la paroi palatine est d'une investigation difficile à cause de la susceptibilité du voile du palais qu'on ne peut pas soulever sans déterminer des efforts de vomissement.

Le tube pharyngien peut être divisé dans le sens de sa longueur en trois régions plus pathologiques qu'anatomiques. L'une supérieure, se continuant avec les fosses nasales, l'autre inférieure, se continuant surtout avec le larynx, l'autre enfin intermédiaire, et dont une des faces se prête seule à l'examen.

Chacune de ces trois parties peut être affectée isolément, et bien qu'on doive reconnaître entre elles une grande affinité, il n'en est pas moins vrai qu'elles ont des aptitudes morbides qui leur sont propres.

La structure intime du tissu inuqueux semble identique dans toute l'arrière-gorge ; mais nous n'en sommes pas à apprendre que l'anatomie des membranes muqueuses est

32i TRAITÉ DES ANGINES.

encore trop imparfaite pour qu'on puisse fonder sur elle ou la physiologie ou la pathologie des divers organes tapisses par une muqueuse. La région moyenne du pharynx à laquelle nous avons accès par la bouche est peut-être la moins importante au point de vue de ses fonctions et par l'innocuité d< lésions; mais comme elle se prête merveilleusement à L'inspection directe, c'est elle qui nous fournit les seules indications positives sur les divers modes d'altération. On constate avec une rigueur incontestable l'état de la paroi visible, et on suppose qu'il représente les modifications qu'on observerait sur les autres points s'ils n'étaient pas soustraits à la recherche.

L'usage du laryngoscope a permis d'élargir le champ de L'examen; mais il y a pour le praticien une énorme différence entre l'inspection de la gorge à l'aide du simple abaissement de la langue et le manuel opératoire de la laryngoscopie. Je serai d'ailleurs bien certainement d'accord avec les observateurs en disant que le laryngoscope, instrument excellent, qui a rendu et qui est appelé à rendre de si grands services à l'étude des affections laryngées, donne une notion moins vraie de l'état du pharynx. La région moyenne ou visible du pharyni offre, suivant les individus, des aspects assez variés pour qu'il faille se familiariser tout d'abord avec ce qu'on pourrait appeler sa physionomie à L'état normal. La membrane muqueuse lisse, tendue chez les uns, est, chez les autres, inégale et rugueuse. La contractilité de la paroi postérieure n'est pas moins variable : tandis que chez certaines personnes elle B6l à peine mobile et semblerait adhérente au plan osseux, chea d'autres, elle se contracte vivement, et on voit, pendant Les efforts musculaires, se former des rides profondes. On se rend surtout compte de ces diversités individuelles en faisant dévier, à droite ou à gauche, la télé du sujet qu'on examine, de telle sorte que Lesdeui moitiés du pharynx ne soient pas dans une égale tension. La coloration esl tantôt d'un blanc jaunâtre, tantôt d'un l'ose plus ou moins \ii. Chez certaines personnes, en L'absence de toute maladie, la paroi pharyngée est violacée. La lubrifaction n'est pas uniforme, suivanl Les indi-

PHARYNGITE CATARRHALE. 32o

vidus. Il importe d'examiner un grand nombre de sujets évidemment exempts de toute affection pharyngienne pour savoir dans quelles limites peut se mouvoir l'état normal. Autrement, on risque de commettre l'erreur trop fréquente de ceux qui voient dans ces variations insignifiantes autant de lésions maladives.

L'angine catarrhale peut occuper le pharynx soit exclusivement, soit surtout avec une telle prédominance que les autres portions de la gorge soient à peine affectées ou soient touchées incidemment; elle peut se produire uniquement dans la partie moyenne, ou prendre en haut ou en bas une large extension. Elle mérite d'être considérée comme une variété, moins par la particularité de son siège que par celle de son évolution et de ses symptômes.

II. Ages. — 1 ° Enfants. La pharyngite catarrhale une fois admise, il convient de l'étudier aux diverses époques de la vie, parce que chez les jeunes sujets elle a une marche toute spéciale qu'on ne retrouve qu'exceptionnellement chez l'adulte. Je ne saurais trop insister sur la nécessité d'appliquer aux angines la doctrine si féconde partout ailleurs de la pathologie des âges. Quand on songe que le croup, la plus redoutable de toutes les angines, a pour l'enfance une prédilection si douloureuse, on a peine à comprendre qu'on ait laissé sans plus d'applications un enseignement d'une telle autorité.

La pharyngite catarrhale des enfants et des adolescents, jusqu'à la puberté, répond à un type à peu près uniforme. Le pharynx,chez les jeunes individus, est ordinairement peu coloré, mais il s'en faut qu'il soit lisse. Le plus souvent, au contraire, il est constellé, pour ainsi dire, de saillies arrondies, demitransparentes, de forme et de volume très-variables, qui ne correspondent pas à une disposition pathologique.

L'angine ne débute pas, dans l'enfance, par la région moyenne, mais par la portion supérieure du pharynx; elle prend place entre le coryza et l'affection gutturale, et c'est ce processus qui la caractérise essentiellement. L'enfant commence par éprouver les symptômes d'un enchifrènement limité aux

fosses nasales postérieures, avec ou sans douleurs, suivant le plus ou moins d'acuité des premiers accidents. Le seul signe 'ivent à emprunter au timbre nasonné de la voix, au ronflement pendant le sommeil et aux efforts que fait L'enfant pour rendre le conduit du nez plus perméable à l'air. Le plus habituellement il respire la bouche ouverte, et cette habitude, ou plutôt cette nécessité, donne à sa physionomie un air étonné.

Tant que li cavité nasale est seule envahie, la gène r modérée. La sécrétion, modifiée dans sa quantité et dai nature, descend aisément le long du pharynx, et les enfants la déglutissenl avec une facilité qui leur est propre. Il en résulte que l'obstacle apporté à la respiration par l'accumulation du mucus n'est que passager.

Lorsque l'affection a atteint la portion moyenne du pharynx, la paroi postérieure enflammée se prête mal à l'écoulement du mucus, les tentatives de déglutition se répètent avec tant d'opiniâtreté et de maladresse que l'attention de la famille est enfin éveillée. C'est à cette seconde phase seulement qu'en a l'occasion d'examiner l'arrière-gorge, tandis que, chez les adultes, c'est le plus ordinairement par la laryngite que l'on est averti d'une affection jusque-là sans importance.

Si alors on procède à l'inspection du gosier, on constate que les piliers et les amygdales ne sont pas modifiés, on 1'' wnt à peine quand on compare leur aspect à celui de la paroi pharyngée. Le pharynx visible est rouge, épaissi, !>■- saillies globuleuses dont il est parsemé n'eut plu- leur transparence, cil'-- sont mates, pas plus colorées que les parties interméiiaires, et souvenl même plus pâles. Lorsque la gorge se contracte, elle se plisse en formant des sillons profonds.

L'en t',i nt D'accusé pas la moindre douleur dans la déglutition des aliments; il boil >aus difficulté, ne repousse aucun aliment, et n'a ni 1rs antipathies, ni fis prédilections pour certaines nourritures, qu' bserve dan.- les angines catarrhales

diffuses. Les seuls symptômes pénibles sont en rapporl avec la respiration, il u'existe ni toui ni raucité de la \ « 'i x .

La Bécrétion catarrhale ne fournit pas d'indices utiles. On la

PHARYNGITE CATARRHALE. 3i7

voit par intervalles tapissant la face postérieure du pharynx, où elle forme une couche plus ou moins épaisse; mais les enfants sont si mal habiles à cracher, qu'on n'a qu'une idée trèsvague de sa quantité et de ses variations.

Réduite à ces termes, qu'elle ne dépasse guère, la pharyngite <le l'enfant mériterait à peine le nom de maladie, si, ayant pris son origine dans la portion supérieure du pharynx, elle n'avait pas une tendance notable à s'y fixer et à se propager au delà. Une fois établie dans ce siège de prédilection, elle passe par les phases accoutumées de toutes les affections catarrhales chroniques, s'amoindrissant, se guérissant même en apparence pour reparaître sous une forme subaiguë.

C'est pendant les recrudescences qu'elle se transmet surtout aux trompes d'Eustache, et en cela la pharyngite ne fait que suivre une loi plus générale dont on trouve également l'application aux phlegmasies catarrhales tonsillaires. L'enfant se plaint alors, s'il est en âge de rendre compte de ses sensations, d'une douleur de l'oreille en rapport avec la vivacité de l'inflammation. Lorsque la phlegmasie a peu d'intensité, il n'accuse pas de douleur ou même de perceptions désagréables : tintement, bourdonnement, etc., mais il a l'ouïe plus obtuse.

Tout le monde sait combien fréquemment la surdité des enfants est sous la dépendance d'une affection de la gorge, et il n'est pas un médecin qui, en pareil cas, ne commence par examiner l'isthme du gosier. Mais la plupart attribuent aux seules inflammations des amygdales l'affaiblissement du sens de l'ouïe, et quand ils ont constaté que les amygdales ne sont pas hypertrophiées, ils passent outre. Je suis loin de contester l'action des phlegmasies tonsillaires, et j'y insisterai en leur lieu; mais on aurait tort de ne pas avoir L'attention fixée sur L'état du pharynx et de ne pas lui attribuer sa part trop réelle d'influence.

Autant la surdité incomplète est une complication commune, autant la laryngite est, chez les entants, une rare conséquence de la pharyngite chronique. J'ajouterais, ^'il était utile de Le rappeler, que la santé générale reste indemne.

Si la pharyngite ne trouble pas l'ensemble de la santé, peuton dire que le trouble de la constitution a été au contraire sa cause déterminante. Ici se présente encore la question de la scrofule, sur laquelle je m'abstiendrai de revenir.

2° Adultes. Le catarrhe pharyngé chronique a chez l'adulte des manifestations plus variées, et il répond à une affection bien plus complexe.

Ou la maladie occupe exclusivement l'arrière-gorge, dans ses expressions bénignes, ou elle se propage au delà de cette région, et alors elle atteint, non plus un simple conduit, mais des organes auxquels sont dévolues des fonctions délicates.

On a vu que chez l'enfant l'extension avait surtout lieu vers les trompes d'Eustache; on retrouve la même disposition chez certains adultes qui ont conservé, comme il arrive à propos de tant d'autres maladies, les aptitudes pathologiques de l'enfance.

Je donne en ce moment des soins à la femme d"nn employé âgée de trente-deux ans, et chez Laquelle la surdité a pris une telle intensité que la malade n'entend guère une montre <\u'h un centimètre du côté droit et à huit du côté gauche. Moitié négligence, moitié préoccupation des ;-<>ins de sa maison, cette malade s'est abstenue de tout traitement, et comme la surdité avail des intermittences, flic a espéré qu'une de ces rémissions se transformerait en une guérison définitive. Depuis Bon enfance fil'' souffre d'une pharyngite chronique sans hypertrophie des amygdales, et qui, depuis quatre ans surtout, parait s'être notablement aggravée. Jamais le larynx n'a été affecté; mais chaque recrudescence est marquée par un coryza sans excrétions nasales. Le coryza dure un ou deux jours; il laisse à .-a suite une sensation de chaleur et de sécheresse dans la gorge, i.a surdité, exempte de douleurs, suit les mêmes phases] mais a voir l'étal actuel, il est évident qu'après chaque accès l'ouïe reste pins obtuse. Un traitemenl par le- cautérisations locales a amélioré la pharyngite, mais n'a pas rendu L'audition meilleure.

PHARYNGITE CATARRHALE. 329

Le plus souvent, chez l'adulte, c'est vers le larynx que se porte la phlegmasie catarrliale.

Quel que soit le mode de propagation, on peut, à cause des facilités qu'offre l'observation directe, discerner chez l'adulte plusieurs formes de pharyngite chronique.

1° La membrane muqueuse est lisse, les saillies normales sont effacées au toucher, le doigt donne la sensation d'une surface polie et sèche. C'est la variété la plus rare, et cependant j'ai rencontré des exemples où cet état persistait avec une invincible uniformité. Une jeune fille de dix-sept ans (salle Sainte- Thérèse, n°U), entrée à l'hôpital Necker, se plaignant d'une sécheresse intolérable de l'arrière-gorge, sans autres symptômes, n'a été modifiée par aucune médication. J'ai essayé inutilement les agents topiques et les remèdes internes pendant plus d'un mois sans obtenir d'amendement. Le pharynx seul était rouge, luisant, tapissé chaque matin par du mucus naso-pharyngien difficile à détacher. La malade accusait tantôt la sensation d apreté, tantôt celle d'un corps étranger. La santé générale était médiocre (anémie scrofuleuse), mais le larynx, depuis le début de la maladie, qui datait de la puberté, était. resté indemne.

2° La forme la plus commune, et presque la seule décrite, est caractérisée au contraire par l'existence de saillies globuleuses qui semblent autant de petites ampoules et qui soulèvent la membrane muqueuse, elle-même plus ou moins altérée : c'est l'angine, grarùfuleuse, glanduleuse, folliculeuse des auteurs. Indiquée d'abord par Green, elle a été, de la part de M Guéneau de Mussy, l'objet d'une savante étude.

On admet que les élevures, en nombre d'ailleurs variable, correspondent à des glandules ou des follicules, mais on ignore complètement quelle lésion subiraientees follicules augmentés de volume. Je ne saurais davantage préciser la nature intime de ces petites ampoules; mais j'ai peine à m'expliquer, si elles correspondent à des glandules actives, le mode de cette altération. On voit souvent, quand on observe un grand nombre

330 TFiAlTE DES ANGINES.

de maladies de la gorge, des affections des éléments sécréteurs ; dans tous les cas, lorsque la Lésion a été ainsi limité* assiste à son évolution plus ou moins rapide. Le produit se crété est diversement altère, l'organe change d'aspect suivant les périodes. Ici le follicule qu'on suppose hypertrophié garde la même coloration et les mûmes dimensions, à quelque date qu'on l'observe. Il apparaît et disparait du jour au lendemain; il persiste au même degré pendant des semaines et des mois, sans que rien soit, changé dans ses apparences. La sécrétion de la muqueuse n'est, en proportion, ni avec la confluence, ni avec la grosseur des granules. Des individus, et ils sont nombreux, portent de semblables granulations sans en avoir jamais éprouve d'incommodités; d'autres en présentent à peine quelques-unes qui déjà sont atteintes de laryngite concomitante.

Je sais qu'on a cité des exemples de sécrétions pathologiques produites par les glandes pharyngées, mai.- i es laits appartiennent à une autre classe d'affections gutturales. .!• aussi que Green déclare avoir vu des ulcérations succéder à l'hypertrophie, mais il est Le seul qui ait été témoin de a cessus qu'il décrit de façon à autoriser tous les doutes.

L'état de la membrane muqueuse a probablement plus de signification que le.- saillies ampullaires. Tantôt, qui lies que soient les élevures, la muqueuse e.-t Liss te, tantôt

elle est chagrinée, ridée, épaissie, sa surface est d'un rouge variable; elle est traversée, quand l'affection est déjà ancienne, par un laeis variqueux très-évident. Les vaisseaux dilatés sont d'un mugi: aident, comme ceux de la conjonctive et ils circonscrivent des espaces plus pâles qui semblent taire saillie au-dessus du liséré veineux qui les entoure. Le pharynx en un mol es1 affecté comme dans l'angine caUrrhale diffuse, >i\<<- cette seule réserve que l'épaississemenl est moindre ej la rougeur généralement m< »i n^ \ i\ «■ et moins ég ment répandue.

Quant aux granules, M. Guéneaude Mu.- .-y qui les a décrits avec soin, conclut en disant que leur dissémination est variable

comme leur configurai 't la proposition esl absolument

vraie. 11 indique les diversités: de foi me et de groupera ut, mais

PHARYNGITE CATARRHALE. 331

il ne paraît pas avoir tenu compte de leur évolution et il se borne à signalera titre d'exception ceux des cas où un travail pathologique s'accomplissait dans ces globules. En ne se contentant pas de constater l'état actuel et en examinant le malade tous les jours pendant un suffisant espace de temps, on constate que les granules s'effacent, se déplacent et chez le même individu ne présentent pas toujours la même configuration.

Cette remarque a son importance, car elle donne la preuve qu'il s'agit d'un produit pathologique mal défini et dont la genèse nous échappe.

Les parties voisines du pharynx participent plus ou moins à la lésion, mais toujours dans une mesure très-réduite. Les amygdales peuvent être hypertrophiées ou atrophiées suivant les circonstances, sans qu'il existe de relation entre leurs altérations et celles du pharynx. La luette est plus souvent le siège d'une phlegmasie d'ailleurs très-variable. Il est probable qu'elle est surtout affectée quand la paroi antérieure du pharynx est envahie par l'inflammation chronique.

La pharyngite catarrhale passerait le plus souvent inaperçue si elle ne se propageait vers le larynx et n'ajoutait à ses symptômes propres ceux de la laryngite consécutive.

Dans sa localisation pharyngée elle détermine à peine un surcroît d'expectoration, quelques sensations de gêne et d'âpreté, surtout pendant la déglutition de la salive, et une chaleur qui va rarement jusqu'à être comparée aune brûlure. Comme chez les enfants, elle provoque chez les adultes, mais plus fréquents et moins convulsifs ces spasmes volontaires qui se traduisent par le bruit caractéristique que représente au mieux le mot hemming, emprunté aux Anglais.

Plus la phlegmasie catarrhale descend dans le pharynx, plus la sécrétion est abondante, surtout le matin. La voix, d'abord rauque par intervalles, change de timbre et elle subit des variations qui correspondent aux phases de la maladie devenue pharyngo-laryngée. Il ne serait peut-être pas impossible de tracer un tableau assez exact des altérations que la voix éprouve sous l'influence de cette maladie et de les différencier des troubles de phonation qui relèvent d'autres causes. Mal-

heureusement ces modifications sont plus faciles à reconnaître qu'à exposer et les mots nous manquent pour les décrire.

La nature catarrhale de la pharyngo-laryngite se révèle par l'intermittence de la raucité surtout au début. L'enrouement qui n'a aucun des caractères de l'aphonie, qui ne ressemble même pas à l'enrouement initial des phthisiques, est ei par toutes les conditions qui augmentent la phlegmasie du pharynx, mais surtout par l'exercice de la parole en public.

M. Queneau de Mussy rapporte l'histoire d'un chanteur dont la voix parlée était tellement rauque qu'il n'abordait la scène qu'en tremblant, mais quand il chantait le son sortait parfaitement clair. Cette observation n'a d'exceptionnel que l'excès de la raucité. Tous ou presque tous les artistes des grands théâtres lyriques ont la voix parlée très-voilée quand ils prononcent à demi-voix dans une conversation intime, et leur voix ne reprend sa sonorité que quand ils en élèvent le timbre à la tonalité artificielle du théâtre.

Il est certain que si la pharyngite est une cause d'enn ment, L'abus de l'articulation à très-haute voix, plus encore que celui du chant, est une cause presque au.— i fréquente de pharyngite.

Les professeur-, 1rs prédicateurs, les acteurs obligés de s» faire entendre à distance n'\ réussissent que par uu artifice de phonation auquel concourent la gorge, le pharynx et le thorax. Au lieu de se maintenir dans la gamme régulière de leurs moyens, ils procèdenl par une Mai.' d'efforts et ilsusenl d'une tension qui ressemble autant au cri adouci qu'à la parole articulée. Il suffil de déclamer de façon à ce que la voix porte au loin, et d'étudier en même temps les sensations qu'on éprouve pour se convaincre de la tension de l'arrièregorge qui a fi longue devient douloureuse.

L'influence de la pharyngite sur la voix chantée est plus

lente, mais elle n'en est pas moins profonde. Les chanteurs qui

ont une mesure si exacte de L'étendue de leur voix, perdent

successivement un certain nombre des notes élevées ou ne

nettent qu'imparfaitement, Le sou n'est pas purel l'ar-

PHARYNGITE CATARRHALE. 33^

tiste ne réussit à le donner avec quelque assurance qu'à la condition de s'y préparer dans les mesures précédentes.

L'enrouement considéré en lui-même a des caractères qu'on réussirait mal à faire comprendre et qui varient suivant les heures de la journée, suivant que le malade est obligé à un exercice vocal plus ou moins exagéré. La voix a une raucité humide, elle est rude plutôt qu'éteinte et généralement abaissée. Plus claire après un repos suffisamment prolongé, elle devient plus sombre à mesure qu'on se fatigue. La lecture à haute voix, qui admet moins de nuances que la parole, donne une Vès-exacte mesure de ces variations. Le malade éprouve une sensation de gêne qu'il attribue au mucus qu'il essaye de rejeter par le hem caractéristique, et l'auditeur partage cette impression à un tel degré qu'il ne peut quelquefois se défendre de faire la même gymnastique du pharynx que celui qui parle.

A la longue, la voix peut s'altérer plus profondément, mais l'aphonie est une rare terminaison.

L'excès de sécrétion muqueuse paraît répondre plutôt à l'extension qu'à l'intensité de l'affection pharyngée. L'expectoration, d'abord considérable le matin, peut constituer par son abondance une pénible incommodité. J'ai vu chez un malade, obligé par sa profession à de longs entretiens clans son cabinet, l'expectoration devenir si énorme qu'il fut contraint, par ce seul accident, de renoncer pour quelques semaines à recevoir ses clients. Je ne saurais d'ailleurs indiquer les caractères propres au mucus expectoré.

III. La pharyngite peut non-seulement envahir le larynx, mais descendre jusque dans la trachéite et s'accompagner des signes habituels de latrachéètchronique. La toux est alors ou nulle ou insignifiante, mais l'expectoration a des particularités qui méritent d'être signalées. Les crachats sont rejetés par un effort de toux volontaire et expulsés de la trachée comme ils l'étaient du pharynx. A l'auscultation on entend de gros râles ronflants à la racine des bronches qui durent tant qu'il existe une masse de mucus mobile, et qui dispa-

raissent en partie ou complètement après l'expectoration.

L'exemple le plus saillant m'a été fourni par un jeune malade qui demandait mon avis, convaincu qu'il était atteini d'une phthisie pulmonaire au début.

Sa maladie, qui remontait à plusieurs mois, avait commencé par un coryza subaigu assez insignifiant pour qu'il n'en ait pas été tenu compte. Au bout de quelques semaines la voix, toujours voilée, était devenue plus sombre, une sensation de chatouillement laryngé, plus incommode que douloureuse, revenait par intervalles : la nuit même elle éveillait le malade.

Depuis un mois l'expectoration étaitépaisse, glutineuse. glomérée, analogue d'aspect à celle de la tubcrculisation. sauf que les nummules étaient beaucoup plus volumineux. Le malade percevait lui-même de gros râles sonores, prédominants du côté gauche, retentissant dans la portion supérieure «le la poitrine en avant, le long du sternum. Ces râles, faciles à entendre, même à distance, se suspendaient après chaque expulsion d'un crachat et étaient remplacés par une sibilance rft] Coûte particulière. Pas de matitè, pas de résonnance de la

La toui était absolument nulle, en ce sens que te malade la sollicitait volontairement pour rejeter ['obstacle dont il avail conscience.

Le pharynx était le siège d'une phlegmasie subaiguë caractérisée surtout par de l'épaississemenl de la muqueuse e1 par quelques glandules demi-transparentes : remontanl dans l'histoire de la maladie, on reconnaissait la marche lentemenl progressive de l'affection descendue des iosscs nasales dans les grosse- bronches.

Sun-; l'influence d'un traitement approprié le malade a été et est encore complètement guéri.

IV. La pharyngite catarrhale, ainsi envahi-.- mie. qu'elle se limite au larynx ou qu'elle s'étende pins en avant, n'esl pas sans retentissement >nv ta santé générale, el elle est loin de limiter phère d'influencé comme l'angine catarrhale diffuse.

B meunp de malade- son! vivement préoccupes par les

PHARYNGITE CATARRHALE. 333

symptômes qu'ils rapportent, à une plus grave affection, d'autres sont entravés dans leur existence et obligés à un repos intermittent qui leur pèse, d'autres sont contraints de renoncer à leur carrière.

Indépendamment de ces causes de dépression morale, je crois que la phraryngo-laryngitc est par elle-même susceptible de compromettre la santé quand elle se prolonge, et qu'en même temps elle garde une sorte d'acuité, ou quand elle est fréquemment traversée par des accès subaigus. On voit alors survenir un de ces états fébriles mal caractérisés qui accompagnent tant d'autres phlegmasies chroniques. L'appétit diminue, le malade maigrit, se fatigue et ne peut se défendre d'attribuer à une consomption pulmonaire l'ensemble des symptômes qu'il éprouve.

Le médecin lui-même se tient difficilement à l'abri de ces appréhensions en voyant le patient s'attrister et dépérir. La toux, bien que rare, n'est pas une absolue exception; la raucité de la voix, si caractérisée qu'on la suppose , fournit matière à plus d'un doute, et pour peu que la trachée soit affectée même incidemment et à un faible degré, les inquiétudes prennent encore plus de consistance.

V. La pharyngite catarrhale n'a pas de processus régulier; elle est sujette aux soubresauts des affections catarrhales chroniques, et son histoire diffère à peine de celle de tous les autres catarrhes, qu'ils occupent les bronches, l'intestin ou la vessie. Sa durée est également indéterminée, parce qu'elle dépend d'une foule de circonstances soustraites à notre contrôle. Tantôt elle suit une marche rapide et se suspend sans motifs connus, tantôt, au milieu d'une lente évolution, elle prend une acuité inattendue.

Son progrès, dans l'espace, n'est pas mieux accusé que son progrès dans le temps, et son mode de propagation n'obéit pas à des lois fixes. Il me paraît cependant nécessaire d'insister sur ce point important.

On admet comme un fait acquis à la science que la maladie débute exclusivement par le pharynx, et que de là elle se pro-

page à l'épiglotte, au larynx et même aux bronches. Tout en acquiesçant à l'opinion commune, et tout en ayant la démonstration expérimentale de ce décours, je crois que les choses ne se passent ainsi que dans un nombre limité d'observations. Green, et ceux qui adoptent ses idées, ont établi une loi trop générale, lorsque des cas qu'ils observaient sous cette forme, ils ont conclu que ta règle était applicable à tous les faits. Le plus souvent le médecin n'est appelé que lorsque la pharyngite a pris une intensité prédominante, il constate alors l'existence de la lésion du pharynx, et considère comme primitive cette lésion qui, théoriquement, résume pour lui la maladie.

Et cependant, comment ne pas s'étonner que les individus qui, par profession, sont le plus exposés aux maladies laryngées, soient également le plus aptes à constater la pharyngite.

C'est en tenant compte de la fréquence excessive des troubles de la phonation chez les elergymen que les médecins anglo-américains ont été amenés à découvrir les granulations du pharynx. C'est par l'enrouement qu'on est presque toujours averti. Or. est-il bien prouvé que l'évolution, telle que nous, l'avons décrite, ne puisse pas avoir lieu en sens in\ la laryngite étant ou initiale ou concomitante et non pas consécutive au catarrhe du pharynx.

Lorsqu'on interroge les malades sans parti pris, on ] par bien des incertitudes, ou tout au moins on arrive à cette conclusion, qui' les deux régions, pharynx et larynx, peuvent être affectées simultanément. C'est forcer la réalité que de con. sidérer La laryngite comme le terme ultième de l'affection pha-

rj Dgér. Il -Vu faut de beaucoup qu'il CM Soit des tl'OUblei <!<'

l.i phonation comme de ceux de l'ouïe, qui ré] lent effectivement aux périodes Les plus avancées des pharyngites ou des amygdalites reconnues ou traitées longtemps avant que la

surdité ait. apparu,

Chez un jeune homme de dix-sept ans, l'affection ettarîhalc du pharynx procédait par accès :subaigus, et ebaquefois

PHARYNGITE CATARRHALE. :537

qu'elle redoublait d'intensité, elle était précédée par un enrouement douloureux de quelques jours, avec une toux d'un timbre particulier.

Pendant la période aiguë, le pharynx présentait seul un aspect caractéristique auquel ne participaient ni les amygdales ni les piliers. La membrane muqueuse pharyngienne était d'un rouge ardent, épaissie par places, avec des élevures qui formaient deux ou trois saillies à contours inégaux, dans le sens longitudinal. Les sillons intermédiaires, d'un rouge moins intense, ponctués de blanc, probablement dépouillés de leur épithélium, ressemblaient à des surfaces ulcéreuses en voie de réparation. La gorge était chaude au toucher et le malade se plaignait d'une sensation de brûlure. Peu à peu, dans l'espace de quatre ou cinq jours, le pharynx s'aplanissait, mais le malaise local ne diminuait pas en proportion de l'amélioration apparente.

La maladie datait de quatre à cinq mois, sans traitement, lorsqu'un coryza, provoqué par un refroidissement, détermina la propagation du mal aux fosses nasales. L'enchifrènement, sans excrétions muqueuses, durait lui-même depuis un mois lorsque je fus appelé à constater la lésion : elle était alors, au dire de ce jeune homme, à son maximum d'intensité. Deux ganglions, un surtout volumineux, existaient du côté gauche; les amygdales étaient à peine saillantes. La marche de l'affection était là presque décisive et le coryza était devenu, comme la laryngite, l'occasion d'un redoublement sinon la cause de la pharyngite.

Quoi qu'il en soit, et quelques réserves qu'il convienne de poser, il n'en est pas moins vrai que la double maladie du pharynx et du larynx semble être de même nature, et que l'inspection de l'arrière-gorge fournit les plus précieux renseignements.

J'ai, à propos de l'angine catarrhale diffuse, indiqué trèssommairement ses relations avec la santé générale du malade. J'ai montré que diverses dyscrasies avaient été et devaient être mises en cause; j'ai noté l'influence de la diathèse gout-

33S TJUITÉ DES ANG1M>.

tense et celle de la diathèse dite herpétique. Je ne crois pas superflu de revenir ici, en qnelqjaes mots, sur la nature herpétique de l'affection catarrhale pharyngo-laryng .

Chumel. «'ans g m étude encore imparfaite de la maladie

qui nous occupe; M. (uiéiieau de Mussy. dans sa description

beaucoup plu- rigoureuse, ont considéré la pharyngite granu-

mme une des expressions de l'herpétisme. Avant de

discuter l'idée, il faut s'entendre sur la dénomination.

Parmi b S malades atteints d'affections cutanées, il en est qui subissent une altération delinie de la peau; d'autres, sans rentrer dans une classe à caractères Oses, sont sujet.- à des éruptions mondes, fugaces, de nature variable. Chez eux la vitalité de la peau est prédominante, et l'enveloppe cutanée représente au mieux les modifications accidentelles que balisante éprouve sous l'influence de la digestion, du relïoiu ment, de la chaleur, de la sudation, de la fatigue, tions morales, etc. Leurs affections de la peau ne prennent pas les proportions d'une maladie classée : elles restent à l'état de tcniainni. se renouvellent, se dissipent spontanément et procèdent à l'hiv affeetûsas parasitais individus, dont on pourrait dire qu'ils soni virtuellement pétiques, que se développe surtout le catarrhe pharyngé-laryngé. Qu'elk tombe à là membrane muqmii.-r DU qu'elle

.( la peau, l'affection dartneuse n'esl pas plus rigoureusemeaul caractérisé) . Lorsque au oonteatre une éruption cutanée définie dans sa manche enralnssante, se porte sur Le pbar\ u\. elle j apparaît avec ses caractères propres d1 n'a pas l'apparence indécise de L'angine que j'ai décrite.

La diathèse herpétique n'est d'aUienrs pas la si nie qui, restant ainsi a l'étal «le prédisposition pistât que de Bail accompli, ail sa traduction Indistincte d as où atte oe

plus quand elle esl dans son franc el plein développement. Combien de fois la goutte, avanl d'être arrivée au de-

le maturité qui répond ani nhuegimasies articulaires,

\c-t-elli' pour ainai dire bous des formes moins pathopuoraoniques. Il suffi! de rappeler les diarrhées soudain profusi s, les accès de colique néphrétique, de catarrhe vésical,

PHARYNGITE CATARRHAI.E. 3S0

de dyspnée singulière, les vertiges obstinés qui précèdent l'attaque ou qui sont au besoin la seule manifestation d'une diathèsc qui n'aboutit pas à l'arthritis.

Il en est de même de la pharyngo-laryngite qui n'est qu'un anneau dans la chaîne des accidents auxquels sont sujets et les goutteux et les dartreux en puissance, et qui peut être ainsi l'unique expression d'une diatlièse qu'on a lieu de supposer plutôt que de constater.

Yl. Traitement. — J'ai cru devoir séparer la pharyngite de l'angine catarrhale diffuse, en vertu des conditions pathologiques que j'ai longuement exposées en décrivant la maladie : cette distinction se justifie également par les indications th'érapeutiques.

Le traitement doit varier suivant le mode et le degré de l'inflammation. C'est faute d'avoir tenu suffisamment compte de la mobilité de la lésion qu'on a souvent des insuccès avec des remèdes justement préconisés auxquels on attache une valeur trop absolue.

Lorsque la pharyngite est essentiellement chronique, que les exacerbations y sont rares ou nulles, les caustiques atténues donnent les meilleurs résultats. Mais même dans ces conditions, il importe de modifier la dose du caustique. Plus l'état de la membrane muqueuse approche de la phlegmasie vraie, plus il faut étendre dans un véhicule inerte la substance active; moins il y a de phlegmasie apparente, plus ou peut augmenter la puissance cautérisante du remède.

La cautérisation du pharynx est d'ailleurs soumise à moins de réserves prudentes que celle de l'isthme du gosier, cette partie de l'arrière-gorge étant beaucoup moins susceptible.

Le choix du caustique ne saurait être indifférent, malheureusement les indications font défaut et ce n'est que par tâtonnements successifs qu'on arrive, chez chaque malade en particulier, à employer de préférence un des agents. Le nitrate (Targent recommandé d'abord à peu près exclusivement ne réussit pas toujours, on peut même dire que dans la majorité des cas il n'est pas le premier médicament à essayer. Je pré-

3iO TRAITE DES ANGINES.

fère recourir d'abord au chlorure de zinc en commençant par une solution au dixième, que j'augmente graduellement sans dépasser jamais la proportion d'une partie de chlorure pour quatre parties d'eau distillée. La cautérisation légère, superficielle, ne laisse pas de fausses membranes qui troublent l'examen ultérieur.

La teinture d'iode et le perchlorure de fer ont les mêmes avantages. J'ai fait usage, mais surtout dans les cas anciens et rebelles, d'une solution de sublimé à la dose d'un gramme de deuto-chlorure hydragyrique pour quatre grammes d'alcool et de cent à deux cents grammes d'eau distillée ou du double d'eau de chaux, en ayant soin de faire rincer la bouche du malade immédiatement après l'opération.

Cette précaution semble surtout nécessaire après l'usage du sublimé, bien que je n'aie jamais vu survenir le moindre accident. Elle est toujours utile pour enlever le goût métallique très-persistant qui constitue la seule incommodité de la médication.

Il est souvent à propos d'ajouter à la solution caustique du miel, pour lui donner plus de consistance ; autrement le pinceau, convenablement essoré, ne retient qu'une quantité insuffisante de liquide.

La cautérisation liquide se fait au mieux à l'aide d'un pinceau de blaireau, les pinceaux de charpie sont trop grossiers, ils se chargent outre mesure du médicamenl et n'ont pas l'élasticité convenable. Ainsi pratiquée avec un pinceau à tige <lroite, la cautérisation n'atteint qu'une portion très-limitée du pharynx et convient seulemenl quand l'affection est récente, qu'elle ne s'est pas encore propagée au larynx et qu'il y a chance de l'entraver dans sa marche.

Plus tard, il tant de toute nécessité se servir de l'éponge montée de c.iern. dont le professeur Trousseau a vulgarisé l'emploi en France. L'instrument se compose d'une tige de baleine d'une longueur moyenne de vingt-cinq à trente. centimètres, amincie et arrondie dans son tiers supérieur, de manière à ce qu'il reste une sorte de manche. A l'extrémité, on monto une éponge fine de la grosseur d'une petite QOi-

PHARYNGITE CATARRHALE. 3 il

sette, quand elle est humectée. L'éponge est maintenue par de la cire à cacheter déposée sur la baleine et ensuite assujettie par un fil ciré. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'en laissait une petite saillie à la pointe de la baleine, on assure la solidité de l'éponge. Quelque précaution qu'on prenne, l'éponge estassez difficile à fixer et il importe que le médecin puisse luimême, sans recourir à un fabricant, construire ce très- simple appareil. Je préfère substituer à l'époDge un bourdonne! de ouate qu'on recouvre d'une mousseline fine, assujettie à son collet par un fil. Outre que la ouate est aisément enroulée, elle n'a pas comme l'éponge l'inconvénient de se vider sous l'influence de la pression. Une circonstance dont j'ai gardé le souvenir m'a surtout engagé à cette modification dont je n'ai pas souci d'exagérer l'importance. Chez un malade auquel je donnais des soins, homme nerveux et appréhensif, une convulsion involontaire du pharynx vint comprimer fortement l'éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent pendant que je pratiquais la cautérisation. Quelques gouttes du liquide pénétrèrent dans le larynx et déterminèrent de violentes quintes de toux. Le malade, saisi de frayeur, convaincu, malgré mes assurances, qu'il était sous le coup d'une suffocation imminente, fut pris de véritables attaques de nerfs qui redoublaient la dyspnée, et auxquelles succédaient par intervalles des syncopes effrayantes. Je me suis promis, depuis lors, de ne plus m'exposer à de pareilles émotions et en remplaçant l'éponge par la ouate, j'ai pu me tenir parole sans abandonner un mode de traitement efficace.

La courbure de la baleine doit être assez brusque, de manière à prendre la forme d'un crochet arrondi plutôt que celle d'un segment de cercle à grand rayon. Le dessin que Green a donné de son instrument laisse à désirer sous ce rapport. Il est d'ailleurs si facile, à l'aide de la chaleur, de modifier la courbe donnée à la baleine, qu'on peut toujours, avec quelques tâtonnements, obtenir la disposition la plus commode.

Le manuel opératoire consiste à abaisser fortement le larynx avec l'abaisse-langue de Green, et à introduire Téponge dans le pharynx en donnant à la tige un léger mouvement de

bascule. De deux choses l'une, ou on ne cautérise que l'épiglotte et les ligaments aryténo-épidottiques, ou on pénétra dans la cavité laryngée. Dans le premier cas, le malade n'éprouve pas de sensation appréciable; dans le second, il est pris d'une petite quinte de toux, d'un peu de suffocation, et suret quelque habitude, L'opénateuc reconnaît lui-même que le tampon es1 eng igé dans un conduit plus resserré.

Il n'est pas nécessaire, pour obtenir des effets utiles, dB réussir à introduire le caustique dans le larynx, il suffit, le plus souvent, de toucher l'énigjotte et la portion intérieure du phar\n\. si L'affection laryngée est entretenue, comme on le croit, par la phlegmasie eataniiale qui, du pharynx où elle est fixe, se propagerait aux parties voisines, on a chance de détruire ainsi le loyer. L'expérienee est, dans la plupart des cas, d'accord avee cette donnée théorique:

Les autres remèdes topique-. gaBgarisines, astringents-, irritants, insufflations pulvérulentes, ont l'inconvénient de ne pas pénétrer profondément. Autant ils conviennent aux anpint's catarrhales diffuses, autant ils donnent des résultats incomplets dan- les pharyngites chroniques*

rue m ithode nouvelle et qui n'est pas encore entrée dans la pratique usuelle^ a été < mployée pour combattre les m. pharya - - oar^GôuidB aua caustiques actife. Je veux parteB de la pulvérisation des liquides. Les appareils de pulvérisation installés dans les établissements thermaux ne fournissent qu'un des éléments d'uni médication complexe; et leurs eiiets, difficiles ;'i isolée, «ait été jugés diversement Les liquides pulvérisés sont en général d'une minéralisation très-atténu encore perdent-ils souvent, pendant l'inhalation, une partie de Leuzs composants volatils. I site de mettre la cavité

buccale 'ai .Mutait ;i\i'.- la poussière du liquide oblige ;i exclure toutes les solutions concentrées -ou- peine d'agacei les dénis ou d'altérer la muqueuse de la boucha. On peut dire qu'on ne pulvérisa que de- liquides qu'il serai! permis de déglutir impunément. <> n'est donc plus par sa composition mais par son mode d'administration que le liquide médicamenteux est répn' | 'ion lavorahfi; lorsqu'on -«auurt |e m.i

PHARYNGITE CATARRHALE. 343

îade à la pulvérisation de liquides sulfureux, alcalins. qu'on serait libre de prescrire en boisson par très-petites gorgées.

On suppose que la poussière liquide agit à la façon d'une douche qui n'est pas l'équivalent d'un bain, sur le pharynx, qu'elle pénètre dans le larynx et atteint des parties où tesboés^ sons n'auraient pas accès. Je crois qu'une très-minime portion du liquide s'insinue dans la trachée lorsque le malade l'ait isolément usage du pulvérisateur. Il n'en est plus ainsi dans les salles des établissements où un grand nombre d'individus sont réunis, où l'atmosphère est chargée d'humidité et où la pulvérisation n'est presque qu'un accessoire de l'inhalation de l'air ambiant. Pour ma part, je n'ai jamais vu la pulvérisation donner, clans la pharyngite chronique, des résultats supérieurs aux procédés habituels, et je la tiens pour inférieure à la cautérisation prudemment et régulièrement pratiquée.

£n dehors des remèdes topiques-, les médications générales sont conseillées comme offrant une double chance de succès. Les liquides ingérés agissent d'abord localement par leur contact au passage avec les parties malades; ils servent ensuite à combattre la disposition diathésique qui avait favorisé le développement de la maladie et qui contribue à l'entretenir.

Si dans l'angine catarrhale diffuse l'action topique est d'une importance réelle, ici erest l'action générale qui paraît de beaucoup la plus puissante.

Les eaux alcalines et sulfureuses occupent le premier rang dans cet ordre de modificateurs et répondent à des indications moins aisément définies qu'on ne serait disposé à le croire. On peut dire, et on dit, que les eaux sulfureuses conviennent de préférence aux femmes atoniques, aux malades chez lesquels il y a lieu de solliciter une irritation substitutive, tandis que les eaux alcalines répondraient aux conditions contraires. La règle serait excellente si les malades atteints de catarrhe pharyngé étaient aussi conséquents qu'on l'admet avec leur constitution supposée. Dans le cours de leur affection essentiellement chronique, fixe par son siège, mobile par son

processus, le même individu représente alternativement l'irritabilité et l'atonie exagérées. Il faut donc l'aire la somme ou plutôt la balance des deux états et se décider en conséquence. On comprend qu'on arrive ainsi plus près du probable que du certain, et que les remèdes qui n'ont pas de ces compromis logiques ne s'accommodent pas toujours aux espérances du médecin. De là les recommandations presque toujours enthousiastes de certaines eaux minérales ou leur dépréciation excessive. De là surtout la nécessité d'une gouverne attentive et intelligente du médicament.

J'ai souvent constaté les effets très-avantageux des eaux minérales choisies avec discernement : j'ai rarement eu à constater des guérisons radicales obtenues par le suit l'ait du traitement thermal pratiqué dans les meilleures stations et continué pendant la durée moyenne d'une cure. C'est un espace de temps trop court pour vaincre la ténacité habituelle de la maladie. J'appuie sur ce fait d'expérience, non pas pour dissuader les malades de la fréquentation des sources minérales, mais pour leur éviter le découragement qui suc* cède aux espérances excessives. La cure minérale oe représente qu'un temps ou une période du traitement. Avant cornuir après il faut intervenir, et c'est ce qui beaucoup de médecins, trop confiants dans la valeur absolue des eaux, négligenl de faire.

Je m- ferai que mentionner le. traitement général par les dérivatifs intestinaux ou cutanés qui n'ollie ici aucune indication particulière.

AMYGDALITE CHRONIQUE

l. il < i\ beaucoup plus rare qu'en ne le croirait, d'après \<s

opinions reçues, qui' l'angine catarrhale chronique ait pour

exclusif ou prédominant les amygdales. L'erreur vienl

de ce ipie l'on se borne trop souvent à l'examen desamyg-

AMYGDALITE CHRONIQUE. 34S

dales sans tenir compte de l'état des parties voisines; en limitant ainsi l'observation on limite artificiellement la maladie. L'inspection même rapide de l'arrière-gorge permet de constater à première vue la saillie que les tonsilles font entre les deux piliers, tandis qu'il faut une plus longue investigation pour se rendre compte des altérations de la membrane muqueuse dans les autres points. Je crois qu'il suffit, pour réduire à ses véritables proportions l'amygdalite catarrhale chronique, de la mettre en regard des deux catarrhes chroniques, diffus et pharyngien sur la description desquels j'ai longuement insisté.

Les amygdales ont des dimensions extrêmement variables et seprésentent sous des aspects très-différents. Lorsqu'on examine la gorge d'un grand nombre d'enfants, il est facile de constater ces variations congénitales. Elles consistent non-seulement dans le volume plus ou moins augmenté de l'organe, mais dans sa coloration et dans sa conformation apparente. La sut face est presque lisse ou présente des anfractuosités, des saillies, des déchirements que l'on attribue à tort à des lésions pathologiques puisqu'on les retrouve même chez des enfants du premier âge qui n'ont jamais souffert d'angines. Les amygdales sont, comme la langue, lisses, inégales, rugueuses, fendillées, en dehors de toute cause maladive, et on peut dire qu'il est difficile, sinon impossible de définir leur état vraiment normal.

La structure intime n'est pas elle-même exactement connue. On sait que les amygdales se composent d'une membrane muqueuse de revêtement, de glandes acineuses, de follicules, d'un tissu connectif; on sait aussi que la muqueuse ne recouvre pas seulement la surface, mais les cavités plus ou moins profondes qu'on voit s'ouvrir à la périphérie sous les formes les moins régulières. Parle fait de ces anfractuosités, la membrane muqueuse tonsillairc a une étendue plus considérable qu'il ne semble tout d'abord et on ne la mesurerait qu'eu la déplissant, si la chose était possible.

La disposition de ces cryptes anfractueuses. le processus des lésions dont elles sont le siège, les modifications normales

.V,.G T1U1TE DES ANGIM>.

ou pathologiques que subit le mucus aécarété à leur intérieur, u'out été qu'imparfaitement étodiés. 11 est constant que les glandes s'ouvrent aussi bien dans les cavités qu'à la surface de l'organe, que 1rs foliicutes j son! nombreux. 11 est probable que le plkie grand nombre des affections de l'organe qui entrainentdestroublesséerétoiii's oui dan.- ces ca\itésleur point de départ. C'esl là que se passent les premières et les principales modifications qni échappent si souvent à l'investigation directe ou dont on n'aperçoit que les derniers produit;. Nous n'a\oiis pas à revenir sur ces données déjà signalées à s de- éruptions lonsillaircs.. L'inflammation catarrhale chronique ne Se produit que chez les individus qui ont normalement les anr - \oluinineuses. Elle n'est pas la exclusive, et même, à un certain degré, elle esl la Gônséflpiance de l'hypertrophie ionsillaire.

II. Ages. — 11 importe, ponr cette espèce d'angine chruni- (jue, plus encore que pour toutes les autres, de taire ai lion des âges. Bm conÉburianl dans une même description les enfants il 1rs adultes, on a'anoutirail quf à une énumération utiliie pratique.

Chez tes adulte-, l'amygdalite calarrhale chronique est une rave eseention, si elle existe. Les affections lonsillaircs bqbI nombreuses, mais elles appartiennent a d'autres form. lorsque l'inflammation catarrhale chronique a lieu, elle n'est pas primitive, mais secondaire ; elle continue <i fei i mine une affection mieux définie qui a perdu, en s'éteigmaot, .-«•.- eamo* ter. - spécifiques.

chez iVniani. au contraire, depuis la première anéanti jusqu'à la pleine puberté, le catarrhe de L'arrii peui

se lnniier au\ ., g des pu s'j fixer ; cTiine* manière pndominante.

La maladie procède alors par accès ou plutôt par recrude-t i in es. car, pour les 3uj< is brès-prédisposé&,< n peut dire quelle ne cesse jamais complètement. Chaque <v\~r esl marquée i a* les mêmes symptômes a des degrés différents, suivant soi plus ou n i- dfacuité. Gomme étal général: malaise, IHti

AMYGDALITE CHRONIQUE. 347

courbature, fréquence du pouls s'élevant jusqu'à la lièvre. Comme état local : rougeur plus ou moins vive, chaleur, douleur à la déglutition, tuméfaction des parties.

La sécrétion de la membrane muqueuse échappe à tout contrôle. Nous avons déjà montré que la sécrétion n'était appréciable que lorsque le catarrhe de la gorge occupe une assez large étendue pour que ses produits soient expulsés sous forme d'expectoration. Tandis que, dans les angines catarrhales diffuses, l'expectoration a une certaine signification, dans les espèces localisées, elle n'a plus de valeur.

Il est probable cependant que les produits sécrétés ne sont pas sans influence sur la marche de la maladie. Versés au dehors, ils sont entraînés, mais accumulés dans les cavités plus ou moins profondes des cryptes, ils y produisent vraisemblablement les effets que déterminent les crachats rassemblés dans les bronches et deviennent une cause accessoire d'irritation. Lorsqu'on extirpe les amygdales, dans le cours d'une amygdalite chronique, on est frappé de la quantité considérable de mucus que contiennent les cavités qui n'ont pas évacué leur coutenu.

Les accès ordinairement subaigus n'ont pas de durée fixe et ne reconnaissent de causes appréciables que dans un certain nombre de ras.

Chez les filles à l'âge de la puberté, il existe souvent une relation manifeste entre le molimen menstruel et les poussées congestives qui ont lieu du coté des amygdales, et se propagent avec une moindre intensité aux parties voisines. Le refroidissement qui provoque tant d'alfections aiguës internent peu dans le développement des formes chroniques. L'amygdalite eatarrhale réduite à ces simples proportions mériterait à peine d'être mentionnée ; elle offre surtout de l'intérêt par ses complications et par ses suites.

III. Les amygdales sont, chez les jeunes sujets, un foyer d'où l'inflammation in, die dans les portions ambiantes; de plus elles acquièrent des dimensions exagérées qui troublent mécaniquement les fonctions dévolues à l'arrière-gorge. C'est

3iS TRAITÉ DES ANGINES.

sur ces deux conditions en quelque sorte extrinsèques que doit se fixer l'attention.

Les crises d'amygdalite catarrhale suivent une marche qui leur esl propre et dont on ne retrouve pas exactement l'équivalent dans le catarrhe diffus et surtout dans celui du phai \ n\. bien que tous deux procèdent également par accès. L'inflammation en se propageant aux parties voisines perd de plus en plus le caractère catarrhal et au lieu de s'attaquer de préférence aux éléments de sécrétion, elle devient une phlegmasie simple, envahissant la membrane muqueuse en totalité. Je ne saurais mieux faire comprendre cette évolution qu'en prenant pour terme de comparaison le coryza aigu. L'inflammation de la membrane pituitaire avec sécrétion exagérée, se propage, mais sous forme de phlegmasic simple, avec rougeur et sécheresse, au pharynx et jusqu'au larynx: catarrhale dan- les fosses nasales, elle ne l'est plus dans ces parties qui ne sont affectéesque consécutivement, comme le tissu cellulaire dans l'aréole d'une pustule spécifique.

Ces inflammation- par propagation peuvent s'éteindre avec la lésion qui leur a donne naissance et disparaître avant elle, mai- flic- ont eu pour caractère d'être douloureuses, de produire de la sécheresse et de la chaleur. La souffrance dans les accès de l'amygdalite chronique, par elle-même à peu près indolente, esl en rapport avec la vivacité et retendue de la phlegmasie consécutive. Les malades, à l'âge de raison, rendent bien compte de la gêne douloureuse que Leur causent les mouvements du voile du palais et des piliers antérieurs dont l'aspecl est d'ailleurs caractéristique.

Lorsque la phlegmasie remonte le long du pharynx, elle peut gagner les trompe- et dm mer lieu à des douleurs d'oreilles vives, ardente-, en ,\, saccord avec la passivité relative de l'amydalite. Lorsqu'elle descend en .-en- inverse, elle détermine de l.i raucité ou de l'extinction de la voix et une laryngite presque franche.

Ces propagations passagères ont peu d'inconvénients, elles enont davantage quand elles se rôpètenl et qu'entretenues par l'amygdalite elles tendent à se fixer ou àse reproduire à de courts Intervalles. Tandis que dans lesformesprécédemmentdécrites,

AMYGDALITE CHRONIQUE. 349

l'extension se faisait lentement, graduellement, à mesure que la maladie gagnait du terrain sans changer de nature; ici l'extension est plus brusque, presque soudaine en même temps qu'elle porte sur un espace moins bien circonscrit.

Il résulte de ce mode de progression sur lequel j'insiste à dessein, qu'on est averti par quelque signe douloureux dès qu'une région est envahie. Lorsque l'inflammation secondaire atteint la trompe d'Eustache, le malade a lui-même l'attention éveillée par la souffrance avant qu'il ait songé à s'inquiéter de la surdité. C'est sans doute une des raisons pour lesquelles les médecins voués spécialement à l'étude des maladies de l'oreille, ont attribué à la phlegmasie tonsillaire chronique un rôle quelque peu exagéré dans la production des surdités catarrhales, alors qu'ils insistaient moins sur l'influence plus insidieuse des catarrhes pharyngés.

Dans tous les cas, la phlegmasie consécutive finit, à force de se renouveler, par se maintenir indépendamment des congestions tonsillaires qui contribuent seulement à l'exagérer, ou, si on me passe le mot, à la rajeunir. Plus il y a profit à prévenir cette seconde phase de l'inflammation, plus il faut être attentif à l'avertissement de la douleur. Toutes les fois qu'un jeune sujet atteint de catarrhe chronique des amygdales présente le moindre indice de propagation à la trompe, on doit recourir à la seule médication efficace et surtout rapide, l'ablation des amygdales. Si l'opération est si souvent improductive, c'est qu'on a attendu trop longtemps. Les otologistes diffèrent d'opinion relativement aux effets utiles de l'extirpation des amygdales, mais il faut bien reconnaître qu'ils ne sont habituellement consultés qu'à une époque déjà avancée de la maladie. Ceux qui peuvent comme Yearsley se vanter, non sans quelque orgueil, d'avoir extirpé plus de deux mille amygdales, ont nécessairement rencontré un certain nombre de ces cas favorables; ceux qui ont opéré plus rarement ont dû trouver moins de chances de succès.

Encore une fois, je ne conteste pas les conséquences fâcheuses de l'amygdalite chronique, mais je répète qu'on aurait tort de la considérer comme la cause unique de la

350 TKAITL DES ANGINI>.

surdité et même de la placer au-dessus de la pharyngite. Non-seulement l'inflammation chronique de l'amygdale

s'étend sur la membrane muqueuse, mais elle aflï les vaisseaux lymphatiques et donne lien à desjujénit

cou. Tant que l'engorgement des ganglions lymphatique.- 1 passif, il n'a d'inconvénients que chez les entants me. et dont la peau transparente Laisse voir les gl andes tuméfiées. Lorsqu'au contraire soit d'emblée, soit à la suite des pous inflammatoires qui se succèdent, les ganglions deviennent le de phlegmasies subaiguës, ils subissenl de? altérations plus graves.

Les médecins qui attachentavec raison une souveraine importance aux adénites des angine- infectieuses auraient tort de négliger les engorgemeaïts ganglionnaires provoqués par les phlegmasi< s catarrnales tonsillaires. Ce n'est pas un médiocre chagrin pour une jeune fille de porter au nui une tumeur qui suppure après avoir déterminé des douleurs modérées mais persistantes, et qui laisse, une fois ouverte,, une cicatrice indélébile.

La marche de? phlegmons ganglionnaires qui se produisent sous l'influence du catarrhe des amygdali - esl assi z uni1 pour qu'on puisse l'i nt. Hypertrophie

d'un ou deux ganglions^ indolente pendant les périodes de «rémission el 1 lissant aux glandes uwr certaine mobilité sous la pression du doigt. fendant les Mises d'amygdalite plus adgués bien qu'exemptes de ûèvre ei de symptômes gônéiww, sensation de tension el douleurs légères lorsqu'on appuie le doigt ou par ta compression de.- vêtements; le ganglion bs il\e sans augmenter ootablemenl de volume, si l<viennent [dus fréquents ou plus inti >rmc vrai

Diablement de petits foy< es de suppuration mal caraotéri dont on soupçonne plutôt qu'on n'affirme l'existen

A partir de ce moment déoieif, li suppurati . les

foyers se multiplient. Celle marche .-"accomplit a\ee uni

•ne lenteur., il faut des mois el souvent i\(^ années pour

q i o • le ganglion malade si lande dans un di - dont un

sait trop biun l'imp rlurbablc chronicité.

AMYGDALITE CHRONIQU-. 3 J 1

Il devient enfin nécessaire de donner issue au pus, et de nouvelles complications apportent encore de nouveaux délais; la fonte purulente est inégale, d'une durée indéfinie, le trajet devient fistuleux, on ne réussit à obtenir la guérison complète qu'à l'aide du drainage ou de cautérisations en nombre illimité.

Par tous ces caractères, parleur mode de progression, les abcèsglanduleux liés à l'amygdalite catarrbale chronique avec exacerbations, diTfèrent des abcès chauds dont les exemples ne sont pas rares à la suite des phlegmasies tonsillaîres d'une franche acuité. Ils s'éloignent également des abcès survenus dans le cours des angines spécifiques: scarlatineuse, morbilleuse, diphthérique. qui ne se limitent pas aux ganglions, mais s'étalent dans le tissu cellulaire et peuvent donner lieu à un sphacèle profond d'une plus ou moins grande étendue.

IV- L'hypertrophie des amygdales a fourni matière à de nombreuses dissertations. Les médecins qui s'occupent spéciale ment des maladies de l'enfance et de l'adolescence ne pouvaient omettre un état morbide qu'ils avaient tant d'occasions d'observer. Il semble que les auteurs aient épuisé l'étude de ce point de pathologie; mais si leurs travaux n'ont pas besoin d'être complétés, peut-être n'est-il pas sans utilité de soumettre leurs opinions à une révision critique.

L'bypertrophie tonsillairc entretient avec le catarrhe chronique des amygdales une étroite relation, et j'ai cru préférable de réunir les deux dans une même description au lieu d'ouvrir à chacun son chapitre particulier.

Pour les amygdales, comme pour tous les autres organes, l'hypertrophie ne représente pas une maladie. Facilement appréciable à la vue et au toucher, d'une valeur considérable parce qu'elle est aisée a constater avec exactitude, l'augmentation de volume n'est que le premier aspect d'une lésion dont il est indispensable de poui^uivre plus avant la recherebe. Elle peut relever en effet, et il serait hors de propos d'insister sur cette vérité banale, de causes très-différentes et traduire grossièrement des altérations sans parité.

Faire de l'hypertrophie ries amygdales une espèce, c'est s'engager dans une description confuse qui rassemble artificiellement des états qu'il importe de séparer par une analyse plus approfondie.

L'hypertrophie tonsillaire est accidentelle ou durable. Passagère, elle succède à toutes les pblegmasies, sans exception, qui peuvent affecter ces organes: éruptions variées, coi tions inflammatoires parenebymateuses, inflammations bornées à quelques-uns des appareils sécréteurs", généralisées ou partielles, se terminant par résolution ou par abcès.

Sa durée est alors assez courte et sa signification assez réduite pour qu'on n'en tienne pas compte en présence de la maladie plus décisive à laquelle on vient d'assister. Il arrive cependant que la résolution ne se parfait pas et que l'amygdale garde des dimensions plus considérables. Chea l'adulte, comme je l'ai noté, en insistant sur la considération des cette hypertrophie secondaire ne prend jamais des proportions incommodes.

L'hypertrophie durable n'existe en faitque dans la première période de la vie; et si chez l'adulte on observe des amygdales Volumineuses, il est permis d'affirmer que depuis L'enfance leur volume était exagéré.

L'hypertrophie, si tant est qu'en pareil cas L'ampleur des amygdales mérite ce nom, peut être un état normal. Beaucoup d'enfants apportent en naissant cette disposition, qu'on a essay'' de rattacher à leur constitution. Il est admis que les enfants à tempérament Lymphatique ou scrofuieux ont de grosses amygdales, reste à savoir à quels Bignes se reconnaît, dans Les premiers âges, ce tempérament dont tous les enfants présentent plus ou moins Los attributs.

Lorsque les proportions de L'organe, h excessives qu'elles soient, restent stationnaires, elles n'ont aucun inconvénient et De s'expriment par aucun signe. A quel médecin n'est- il pas arrivé de donner des soins assidus à des enfants, sans soupçonner l'existence d'une hypertrophie congénitale des amygdales qu'une circonstance fortuite donnait, un jour, à constater?

AMYGDALITE CHRONIQUE. 353

L'hypertrophie progressive, la seule qui mérite d'être prise en considération, presque toujours, sinon toujours, est reliée au catarrhe tonsillaire chronique. L'affection catarrhale procédant, comme je l'ai déjà indiqué, par accès subaigus que séparent de longues rémissions, détermine à chaque nouvelle poussée une augmentation de volume. Si des phlegmasies d'un autre ordre viennent rompre la série monotone des exacerbations, elles ajoutent leur appoint.

L'aspect des amygdales ainsi hypertrophiées et qui sont le siège d'un catarrhe chronique d'intensité variable, diffère suivant les époques où on procède à l'examen. Pendant les intermissions les amygdales sont roses, indolentes au toucher, d'une couleur uniforme. Pendant les recrudescences elles se modifient dans leur consistance et dans leur coloration, suivant la forme et le degré du catarrhe.

Exposer les modifications produites dans la texture et à la surface des tonsilles hypertrophiées, c'est faire l'histoire des divers modes de l'affection catarrhale elle-même.

Je me bornerai à signaler deux variétés qui me paraissent répondre à deux ordres de lésions. Dans la première, la congestion est généralisée, les amygdales sont d'un rouge livide, leur sécrétion est augmentée et il est difficile d'en apprécier la qualité ou d'en mesurer la quantité ; il suffit, pour se convaincre de l'exagération de la sécrétion, de prolonger pendant quelques secondes l'inspection de la gorge. On voit alors sourdre par les cryptes un liquide transparent, et en écartant les cryptes avec un stylet, on constate qu'elles contiennent du mucus en grande proportion.

Dans le second type, la sécrétion ne paraît pas s'accroître, mais les amygdales prennent une teinte opaline; leur surface estmuriforme; on dirait qu'elles sont composées d'une agglomération de vésicules demi- transparentes. Au toucher elles sont molles, veloutées, dépressibles, tandis que dans l'autre variété elles donnent la sensation d'une résistance presque cartilagineuse.

Les symptômes sont à peu près les mêmes dans les deux cas : difficulté de déglutition, ardeur moyenne de la gorge

La seconde espèce est en général plus fugace, les exacerba tions durant à peine au delà de vingt-quatre heures. Quelle que soit la modalité de l'affection catarrliale. l'hypertrophie s'accroît à chaque poussée subaiguë. Elle peut être porter assez loiu pour que les deux organes se touchent et laissent à peine un espace vide où vient se fixer la luette. Dans ces exemples extrêmes il n'est pas très-rare de noter une sorte d'intertrigo des amygdales, blanchâtres, tomenteuses au point de contact.

Les plus graves inconvénients rattaches à l'hypertrophie tonsillaire ne sont pas de son fait, mais tiennent à la répétition des accès d'angine dont elle est moins la cause que la conséquence. La preuve en est que. chez les jeunes sujets pourvus d'amygdales énormes, on n'a guère à s'en préoccuper s'il n'existe pas d'affection catarrhaie concomitante: tandis que chez les individus prédisposés au catarrhe tonsillaire. avec des amygdales de dimension moyenne, on trouve au plus haut degré les symptômes assignés à l'hypertrophie.

Par elb -même, en dehors de toute complication, l'ampliation exagérée des amygdales a pour effet d'altérer à desdN

niables le timbra de la voix qui devient en général plus nasHimée: d'entraver la respiration buccale et d'imprimer un cachet particulier à la physionomie, au moins dans les extrêmes; de gêner par exception l'exercice de l'ouïe, bien que les demi-surdités aient, ainsi que je l'ai montré plus haut, une autre origine. On a supposé que, par contre, fbypertrophieeongémtale, infirmité sansévolution morbide, contribuait, chez certains enfant-. ,i donner plus d'ampleur à la poitrine.

En résumé, le catarrhe chronique limité sus amygdale! ne I mine directement que des incommodités Bans importance et qui consistenl tiens un peu de gène de la déglutition et de douleurs ou de chaleurs revenant par a ond tire-

ment, et comme conséquences immédiates ou éloignées, il entraîne dés accidents plus signifiants, et qui sont : L'extension de la phlegmasie à une portion plus ou moins considère la membrane muqueuse de la d du larynx-, la production rits et d'abcès glanduleux,

AMYGDALITE CHRONIQUE. 3S5

et en dernier lieu l'hypertrophie progressive des amygdales qui restent le siège d'une affection permanente, soit du parenchyme en totalité, soit de quelques-uns des éléments qui concourent à leur composition.

V. Traitement. — Le traitement de l'amygdalite catarrhale trouve, dans les divisions que nous venons d'établir, ses meilleures indications. Si les auteurs sont partagés sur l'opportunité et l'efficacité des nombreux moyens dont la thérapeutique dispose, c'est qu'ils n'ont pas eu assez présent à l'esprit le but à atteindre.

Réduit à lui-même, exempt de complications et dans ses premières périodes, le catarrhe tonsillaire doit être activement traité pour conjurer ses conséquences possibles. Je n'ignore pas que les médications préventives ont leurs écueils. On se persuade aisément qu'on a détourné des accidents qui n'auraient pas eu lieu; mais cette intervention optimiste est encore supérieure à l'expectation, dont onpeut assurer qu'elle ne détournera rien.

Le traitement se décompose en deux parts : celui de l'accès plus ou moins aigu, celui de la période d'intermission. Pendant l'accès, on emploiera les remèdes qui conviennent aux premières phases de toutes les affections catarrhales : émollients, dérivatifs légers, régime antiphlogistique.

Dans les intervalles de sédation, il importe de rechercher si la phlegmasie s'est seulement atténuée ou si elle a cessé complètement, sans chances certaines ou probables de retour.

Lorsqu'après une exacerbation, les amygdales ne diminuent pas de volume, qu'elles conservent une coloration violacée qui les dislingue des parties ambiantes, on n'hésitera pas à agir.

La médication générale est de peu de valeur, à moins que les recrudescences n'aient lieu sous l'influence de la menstruation, de la constipation prolongée, de troubles quelconques dans les fonctions intestinales ou utéro-ovariques. Tant d'autres raisons commandent de surveiller la régularité de ces fonctions importantes que l'amygdalite subaiguë devient un

incident de second ordre. Chez un petit nombre de jeunes filles à menstruations douloureuses, j'ai \u la fluxion des amygdales représenter un des phénomènes les plus incommodes; mais, en dehors même de cette complication, la santé générale et la santé abdominale subissaient de pénibles atteintes, et en améliorant la fluxion utéro-ovarique, on diminuait l'amygdalite consécutive.

Le traitement topique est d'un plus fréquent emploi. Il consiste en astringents, en caustiques de toute espèce, et je ne crois pas qu'il y ait, excepté peut-être le col de l'utérus, un organe sur lequel on ait épuisé autant de formes de cautérisation que les amygdales. Parmi les praticiens, les uns se sont loués de leurs remèdes de prédilection, les autres ont déclaré qu'on fatiguait inutilement les malades, et qu'il valait mieux procéder d'emblée à la tonsillotomie.

Les deux opinions ont du vrai. Si on est appelé trop tard, à un âge où il n'y a plus qu'un espoir douteux de résolution, les topiques n'ont pas de succès. Il ne s'agit plus d'une hypertrophie par fluxion catarrhale, mais d'une transformation de tissu qu'on n'arrive pas à réduire.

Si on entame le traitement de bonne heure, avant que les amygdales soient profondément modifiées et presque à titre de médication de luxe, on est à peu près sûr de réussir, à la condition d'y apporter une souveraine persévérance. Qu'op se rappelle que l'indication n'est pas de faire dissoudre Les amygdales, mais de combattre L'affection catarrhale qui contribue essentiellement à leur ampliation. On constate en effet qu'à la suite de cautérisations légères, mais incessamment répétées, les amygdales ne prennent plus d'accroissement, que les poussées fluxionnaires deviennent plus rares et perdenl de Leur acuité. On acquiert ainsi la certitude d'avoir arrêté la marche progressive d'une affection que l'âge, il esl vrai, tend à guérir plutôt qu'à exagérer.

je n'attache pas une grande importance à ce t'ait dont les familles Be préoccupent, qu'on écarte la chance d'une opération chirurgicale exempte de dangers. Mais quand, avant de se décider à l'opération, on se résigne à assister passive Dl à la

AMYGDALITE CHRONIQUE. 357

série des congestions catarrhales qui peuvent compromettre l'intégrité fonctionnelle des organes; voisins et qu'on opère après des mois ou des années d'hésitation, il est souvent trop tard pour que le mal déjà fait soit réparable.

Les gargarismes sont d'un mauvais usage; il faut de suite recourir aux applications topiques. Je préfère de beaucoup les cautérisations légères, moins parce qu'elles sont plus promptement efficaces que parce qu'elles sont plus aisément renouvelées. Le médecin peut bien rarement pratiquer lui-même les cautérisations plusieurs fois par jour; lorsqu'il se réserve ce mode de traitement, il y revient tout au plus deux ou trois lois par semaine. Or c'est deux ou trois fois par jour qu'il convient d'intervenir. Eu confiant ce soin à la famille, on est maître de faire répéter l'opération à son gré, mais alors les caustiques atténués sont les seuls exempts de péril, et les seuls que par conséquent on ait le droit de confier à des mains inexpérimentées. Le remède est ici moins en question que la méthode.

L'alun calciné suffit, dans la plupart des cas, à la condition qu'on l'applique deux fois au moins chaque jour. Les insufflations ont des désagréments sans compensations, le badigeonnageavec un pinceau de charpie est incommode à cause de la nécessité d'abaisser la langue. Le vrai procédé consiste à enduire le bout du doigt indicateur d'une couche de miel, à plonger le doigt dans la poudre d'alun, à l'introduire doucement dans la bouche du malade pour porter ainsi le remède sur les parties à atteindre. Il n'est pas sans utilité, pour habituer l'aide, quel qu'il soit, de l'exercer à l'opération en lui faisant d'abord bien reconnaître les amygdales au toucher. En même temps que l'aide s'exerce, l'enfant s'habitue à ne pas opposer de résistance. Le doigt déplace doucement la langue et pénètre sans efforts jusqu'à l'isthme. J'ai déjà, à plusieurs reprises, insisté sur la nécessité du toucher comme moyen de diagnostic dans les angines, et sur la facilité avec laquelle on surmonte des obstacles plus apparents que réels.

Outre que le toucher fournit un des meilleurs modes pour transporter le remède , il rend mieux compte que la vue

3jS traite des angines.

de l'état des amygdales et donne une mesure plus exaete de l'amélioration.

Aucune substance pulvérulente ne vaut l'alun calciné, mais dans le cas où il resterait inefficace, il est facile (Remployer même avec le doigt des caustiques de plus d'énergie. J'ai eu souvent recours à l'iode en le faisant préparer sous la forme d'une pâte composée d'iode métallique, un gramme, poudre de talc, 2 grammes, miel q. s. L'iode métallique est un topique résolutif très-puissant et dont on fait trop peu d'usage. Le chlorure de zinc d'une saveur beaucoup mieux supportée s'emploie sous la même forme pharmaceutique en variant les excipients. Il enestde mêmedu chlorate de potasse, caustique assez incisif qui convient aux formes atoniques et qui se conserve bien sous forme de poudre.

Aussitôt après L'opération on fait boire à l'enfant une ou deux gorgées d'eau pour lui éviter le mauvais goût métallique dont tout le monde sait la ténacité.

J'accorde que l'ablation hâtive des amygdales dispense de ce traitement qui exige plusieurs mois de persévérance; mais, en se maintenant dans la vérité pratique, on reconnaîtra que l'amygdalotomie est regardée par la plupart des familles comme une ressource extrême dont elles retardent l'exécution. L'opération est aujourd'hui très-simple et cependant elle n'est le plus souvent acceptée qu'après des essais d'autant plus infructueux qu'ils sont incomplets, mal suivis ou médiocrement dirigés.

J'ajouterai que L'extirpation des amygdales n'est pas toujours tellement parfaite qu'il ne reste un tronçon où les affections catarrhales et autresse maintiennent sans être aussi modérée- qu'on ent dû L'attendre.

Lorsque chez un entant le catarrhe tonsillaire s'accompagne d'une congestion ou d'une phlegmasie muqueuse qui se propage au Larynx ou à La trompe d'Eustache, il u'esl plus permis d'hésiter. Temporiser sérail annuler Les chances de réussite: plus ou agira tôt, moins on laissera se consolider L'affection secondaire donl La gravité déborde celle de La maladie originaire. Il en est de mène quand on observe une

AMYGDALITE CHRONIQUE. 3b9

tendance marquée à des fluxions glandulaires qui peuvent un jour ou l'autre se terminer par une adénite suppurée.

Ces deux ordres de complications ne surviennent pas aux premières périodes du catarrhe chronique, il faut des mois et des années pour qu'elles se produisent avec quelque vivacité. En devançant l'époque de leur apparition, en commençant le traitement topique avant qu'il soit devenu indispensable ou en hâtant l'excision, on prévient presque toujours ces accidents qu'on n'est pas sûr de mener à parfaite guéri son.

VI. Calculs tonsillaires. — J'ajouterai, comme appendice à ce chapitre, une courte note sur l'affection calculeuse des amygdales. Il m'aurait paru hors de propos de consacrer plus de quelques pages à une production pathologique qui n'est qu'un mode de terminaison de diverses affections gutturales, et qui cependant ne pouvait être passée sous silence.

J'ai rapporté un exemple de dépôts calculeux formés dans des pustules d'acné. Là il était possible, à cause de la longue durée de la maladie et de la multiplicité des pustules, de suivre la transformation dans toutes ses phases depuis la consistance à peine caséeuse de la sécrétion jusqu'au développement des calculs.

Le plus souvent les calculs se produisent dans les amygdales sans qu'on assiste aux premières périodes et sans qu'il soit donné d'affirmer l'élément anatomique où ils ont pris naissance. Presque jamais on n'en rencontre plusieurs à la fois, et le volume des concrétions donnerait à croire qu'elles s'agglomèrent dans une de ces cryptes ton si lia ires dont les dimensions peuvent être relativement énormes, et dont les fonctions sont inconnues.

L'affection se ressemble chez presque tous les individus par le produit et par la marche des accidents. Indistincte pendant un espace de temps indéterminable, la concrétion finit par provoquer une phlegmasie plus ou moins intense et par être expulsée comme le serait un corps étranger. C'est cotte inflammation parfois vive, toujours de courte durée, qui constitue la maladie apparente, la première élaboration du produi*

/estant habituellement ignorée parce qu'elle est indéfiniment longue et exempte de douleurs.

Quelques observations qu'on dirait calquées les unes sur les autres, tant elles sont uniformes, me dispenseront d'une description plus étendue.

Danstous les cas, l'inflammation de l'amygdale remontait à plusieurs aimées, et s'il était impossible de préciser la date du début, il était raisonnable de la supposer très-éloignée. Les dimensions du calcul varient peu, la forme et la composition sont toujours les mêmes.

Un homme qui depuis son enfance était sujet à des angines se répétant chaque année et occupant l'amygdale gauche notablement hypertrophiée, est pris, en octobre 1838, d'une nouvelle phlcgmasie tonsillaire plus aiguë que toutes les autres. L'amygdale enflammée devient grosse comme un œul de pigeon ; il s'y forme un abcès qui s'ouvre à la suite d'un effort de vomissement et donne issue à un calcul muriforme de la grosseur d'une noisette. La guérison eut lieu sans laisser d'induration. (Schutz. — Casper's "Wochensch. 1838.)

Un homme de u.i ans. qui avait été atteint de nombreuses amygdalites, après un accès aigu de la même affection, rend en bâillant un calcul qui tombe de sa bouche, le calcul est grisâtre, rosé par places, et semble formé de fragments juxtaposés, agglomérés, en laissant quelques vides, autour d'un noyau central ovalaire et blanc.

L'analyse donne : phosphate de chaux, 63, carbonate de chaux, 15; le reste est constitué par de la matière animale si des traces de chlorure de sodium. (Wurzer. — Schmidt's Jahrb., t. XXXI.)

Un vieillard âgé de 76 ans se plaint depuis sepl ans d'une douleur de l'amygdale droite, B'eiagéranl par accès. L'amygdale est hypertrophiée, bosselée, douloureuse au toucher. En se lavant la bouche, !«• malade rejette nu calcul poreux, gros comme deux noisettes, sans abcès, sans bémorrhagie. La Cavité occupée par le calcul reste béante et de\ ieut au bout de peu de jours le siège d'une inflammation sans autres suites. (Wiesner. — Casp. Woch. 1-8400

AMYGDALITE CHRONIQUE. 361

Une femme de quarante-trois ans, profondément scrofuleuse, est atteinte d'un mal de gorge aigu qui s'accompagne de vives douleurs d'oreilles et d'un écoulement fétide par l'oreille externe. L'amygdale hypertrophiée, congestionnée, devient le siège d'une violente phlegmasie qui débute par des frissons et qui présente les signes locaux du phlegmon périamygdalin : rougeur, œdème, déglutition difficile, vives souffrances, etc.

L'abcès s'ouvre pendant une quinte de toux et la malade rejette par la bouche un calcul en même temps qu'une gorgée de pus et de sang. Une amélioration immédiate eut lieu.' Le lendemain on voyait distinctement la cavité occupée par le calcul. La suppuration continua peu de temps et la malade guérit à la suite d'un traitement très-simple, quoique l'oreille soit depuis lors restée douloureuse.

Le calcul pèse trois grains et demi, il est de la grosseur d'un pois, muriforme et d'un brun clair. L'analyse fitvoir qu'il était composé de carbonate de chaux avec un peu d'oxalate et de matière animale. (Trans. of the path. Soc. London, 1860.)

Il serait inutile de multiplier les faits du même genre auxquels je n'ai pas à ajouter d'observation personnelle. Ces concrétions calculeuses doivent se former avec une extrême lenteur. Non-seulement on ne les rencontre que chez des individus qui ont souffert d'angines tonsillaires répétées, mais les malades qui expulsent des calculs volumineux sont tous d'un âge avancé et parvenus à une période de la vie où les amygdalites sont tout au moins une rare exception.

L'expulsion a lieu à la suite d'un abcès qui, d'ordinaire, s'ouvre spontanément et ne nécessite pas d'opération. Dans un cas rapporté par Knaus (Wurtemb. Gorr. Blatt. 1 840), le phlegmon prit des proportions assez considérables pour donner des inquiétudes. La malade, souffrante depuis trois jours, semblait près d'étouffer. La tumeur, située derrière l'amygdale gauche, occupait tout le pharynx. On dut se décider à l'ouvrir, bien qu'au lieu de la fluctuation habituelle on perçût au toucher une singulière résistance. La lancette fut arrêtée par un corps dur; il sortit un peu de mucus et de sang, et quel-

ques minutes après, une violente quinte de toux provoqua l'expulsion d'une masse de mucus concrète, crayeux, muriforme, de la grosseur d'une noisette et du poids de trente-cinq grains.

Si les calculs ne sont que le dernier terme d'une transformation qui s'opère lentement, peut-on savoir par quelle série de changements le mucus a passe avant de donner naissance à un calcul ? Peut-on supposer, par exemple, que les petites masses casécuses qui s'accumulent si souvent dans les cryptes des amygdales, qui y contractent une fétidité toute particulière $t sont rejetées également par un effort de toux, sont susceptibles de s'indurer?Je ne crois pas que les concrétions calculeuses aient aucun rapport avec les concrétions de consistance graisseuse. Ces dernières, superficielles, souvent visibles à l'œil avant que le malade ait notion de leur préseflace, paraissent n'être qu'une sécrétion altérée, indépendante de toute phlegmasie de la cavité où elle a été rassemblée, taudis que les calculs semblent s'être formés sous l'influence d'une série d'inflammations.

Le diagnostic de ces calculs, tant qu'ils sont enchatonnés dans l'amygdale, est fort douteux. On pourrait tout au plus en soupçonner 1'iexistence.lorsqu'on voit, chea un malade que son âge eût dû préserver, paraître l'hypertrophie inllammatoiie d'une amygdale.

Quelque incertaines que soient les prévisions, il n'est pas inutile de se rappeler, d'une part que la lésion est possible, de l'autre qu'on la rencontre même chez les vieillards. Le- ,m Lines tuiisillahes sont tellement eveeptionnelles après ( inquante ans. que lninju'uii les eoiistate, la pl'eltti. i v i>li e qui

seprésente à l'esprijl i -t celle d'une dégénérescence organique. Av.nit de s'anvti r à une eniirliisimi si menaçante, il y

a lieu de discuter la possibilité d'une simple affection calcu- Leuse< Quapt au traitement, il n'est et ne peut être que chirurgical.