CHAPITRE DEUXIÈME
Des convulsions pendant la grossesse.
D’après ce qui vient d’être dit, dans le chapitre précédent , sur la nature des convulsions , il est évident qu’à quelque époque de la vie qu’elles se manifestent, elles consistent toujours dans une contraction morbide des muscles, soit volontaires, soit involontaires; et, pendant la grossesse, elles ne sont pas plus une maladie sui generis que la péritonite puerpérale n’est une inflammation de différente nature que la péritonite ordinaire. Mais si cet état passager et accidentel de l’économie ne change en rien la nature des mouvemens convulsifs , il modifie cependant d'une manière frappante l'influence de leurs causes et leur mode de traitement. Or, ce sont ces modifications qn'il importe au praticien d'étudier, et c'est cette étude qui sera l'objet des trois divisions de ce chapitre.
SECTION PREMIERE
Causes .
Toutes les causes, qui peuvent donner lieu aux convulsions dans tous les états de la vie, peuvent également les produire pendant la durée de la gestation; mais, à
cette époque, ces causes générales sont bien plus puis» santés, bien plus efficaces, parce qu’elles sont aidées et provoquées, en quelque sorte, par une cause spéciale permanente, qu’il est impossible de faire cesser : cette cause, c’est la grossesse elle-même.
ARTICLE PREMIER
La grossesse considérée comme cause spèciale des
Convulsions .
Si nous en croyons un grand nombre d’observateurs au début de la grossesse et dès l’instant même de la conception , un frisson général de tout le système , un frémissement, pour ainsi dire, convulsif annonce le grand changement qui vient de s’opérer dans l’économie (1). Une nouvelle fonction va s’exécuter, et les conditions sous lesquelles elle doit avoir lieu sont précisément les mêmes qui favorisent essentiellement le développement des convulsions. Qu’est-ce en effet qui constitue la grossesse? c’est l’existence d’un foetus dans l’organe destiné à le conserver. Quel est le phénomène le plus saillant de la grossesse? c’est, sans contredit, l’accroissement dece nouvel être vivant. Cet accroissement suppose nécessairement un excès de vie : la femme qui en fournit les matériaux doit donc jouir d’une vitalité plus active qu’auparavant , or, nous avons vu que c’était là une circonstance éminemment favorable à la production des convulsions; et l’expé-
(i) TJtero sernen concipicnte , ccrebrum id persentiscit Ballonii Oper. Tom. I, pag. 349.
ïience qui confirme cetie théorie chez les enfans, y ajoute un nouveau degré de vérité chez les femmes enceintes. Cette activité se manifeste d’abord dans la matrice qui est l’organe destiné à cette fonction : des changemens très -sensibles s’opèrent dans ses propriétés physiques et vitales; son tissu devient plus mou et plus spongieux. Sa sensibilité s’exalte de plus en plus a mesure que la grossesse avance; et l’irritabilité dont elle est douée se prononce à un tel degré, que M. Deneux ne balance pas à la confondre avec la contractilité des organes musculaires (1). De cette augmentation de vitalité résulte une nouvelle énergie dans les sympathies déjà si nombreuses et si variées de cet organe. Voyez en effet combien est vive la sensibilité générale dont jouit la femme pendant cette époque de la vie : le moindre ébranlement, la moindre secousse, la plus légère affection, soit au physique, soit au moral , tout dérange chez elle l’équilibre naturel avec la plus grande facilité ; sa conslitution physique devient plus molle et plus lâche que dans l’état ordinaire ; tous ses tissus sont abreuvés de liquides qui les ramollissent , les fibres semblent perdre de leur consistance pour se prêter à la distension nécessaire; mais cette contexture particulière, cette souplesse des parties , lorsqu’elles ne sont point portées au-delà de l’état sain, sont loin de supposer la faiblesse du système ; elles sont seulement une condition nécessaire à l’accroissement du fœtus vivant aux dépens de sa mère. Je le répète, ce n’est point cette laxité de tissus qui augmente l’irritabilité de la fibre musculaire : ces deux phénomènes coïncident entr’eux,
(i) Recueil de la Société de Médecine de Paris. Tom. II , ae série.
mais ne dépendent pas l’un de l’autre, ils sont Telle! immédiat de l’activité augmentée de la vie.
C’est à cette activité seule qu’il faut rapporter la plupart des phénomènes qui s’observent pendant la durée de la gestation. C’est par elle que les nerfs reçoivent avec vivacité les impressions soit intérieures soit extérieures, que le cerveau réagit avec force, que les muscles enfin répondent avec énergie à cette réaction. Cette cause, qui se manifeste à l’extérieur par une plus grande susceptibilité nerveuse, n’est pas moins sensible à l’intérieur; la force et la vivacité du pouls , l’activité de la digestion 5 lorsque d’ailleurs des accidens morbides n’y portent point obstacle, suffisent sans doute pour la signaler. On a dit que les facultés intellectuelles étaient affaiblies : quoique une observation de Lorry prouve précisément le contraire , on pourrait aisément expliquer ce phénomène, lorsqu’il existe, par une raison bien simple : c’est que la concentration de la vitalité sur un organe particulier entraîne presque toujours l’affaiblissement de quelques fonctions. Or, c’est la matrice qui est ici incontestablement le point central sur lequel réagissent tous les organes, c'est de là que partent les irradiations sympatbiquesqui vont communiquera tous lessystèmesles affections qu’elle éprouve, et les soumettre à l’influence puissante sous laquelle elle - même se trouve jusqu'à une époque déterminée.
De cette sympathie résulte une foule d’accidents plus ou moins funestes, suivant les parties qui en sont lesiége^ et la nature de l’affection qui en est le résultat. La convulsion est une des plus fréquentes; et l'influence de l’utérus sert à la développer dans tous les points où l’on rencontre la fibre musculaire. L’utérus lui-même, formé
d’un tissu dont la texture semble différente, mais dont les fonctions ne sont point du tout équivoques, rentre évidemment dans ce système , et cette circonsiance ajoute encore à l’énergie de sa réaction. L’estomac , le diaphragme, le cœur, les muscles externes, tout participe à l’état particulier de cet organe.
Continuellement stimulé par le corps qu’il renferme dans son intérieur, continuellement en action à cause de la fonction importante qu’il remplit, on peut, sans crainte d’erreur, le considérer comme dans un état d’irritation permanente.
Cette irritation est d’autant plus sensible que l’état de grossesse est plus nouveau pour la femme : aussi , observe-t on que les convulsions surviennent presque toujours à la première grossesse, car alors l’impression est bien plus forte, et les sympathies bien plus prononcées que lorsque l’habitude y a déjà accoutumé l’économie. On voit que je fais ici abstraction de la rigidité des fibres qui, dans ce cas, contribue encore à la production des convulsions, par la gêne qu’elle apporte au développement des parties, comme le prouve la fréquence de cet accident chez les femmes qui ne deviennent mères qu’à un âge assez avancé.
Joignez à cette cause physiologique les changemens que la grossesse entraîne dans la circulation générale, la suppression des menstrues qui est la suite de la conception, la sanguification plus considérable, que le développement successif du foetus exige, enfin l’obstacle mécanique que la matrice elle- même oppose au cours du sang dans l’aorte descendante qu’elle comprime avec tous les autres viscères du bas-ventre, vers la fin de la gestation; et il sera impossible de ne pas admettre que la
grossesse est une cause permanente de convulsion, soit par les changements que l’accroissement du fœtus nécessite dans le système nerveux et circulatoire , soit par la réaction que l’utérus exerce lui -même sur tous les organes musculaires.
Il est juste néanmoins de remarquer, avant de terminer cet article , que celte sympathie de la matrice ne se manifeste pas toujours par des effets funestes: au contraire, elle est quelquefois un remède assuré contre certaines affections, même convulsives. De La xMotte, entre autres auteurs, dit avoir traité plusieurs femmes qui étaient tourmentées de vapeurs si fortes qu'elles les portaient jusqu’à l’aliénation d'esprit, d'autres à des suffocations, et d'autres enfin à des convulsions épileptiques, tous accidens qui cessaient au temps de la grossesse... (1); de manière^ ajoute-t-il, que rien n’est plus différent que la grossesse d’une femme par rapport à celle d’une autre, puisqu’elle détruit à Tune les mêmes accidents qu’elle fait naître à l’autre. Lanzoni (2) rapporte un exemple d’épilepsie guérie, par le mariage bientôt suivi delà grossesse, et il ne serait pas difficile d’accumuler ici un grand nombre d’observations de ce genre pour confirmer le sentiment de La Motte.
ARTICLE. II
Causes générales des convulsions pendant la grossesse .
Si je voulais examiner en détail toutes les causes prédisposantes occasionnelles , physiques ou morales qui
(1) De La Motte, Traité complet tV Accoudnemens , p. 9^.
(1) Opéra me die a , p. 390. — Recueil de la Société de Mél, Tom. VI , p* 23o.
peuvent produire les convulsions pendant la grossesse, comme à toute autre époque, un volume suffirait à peine pour en parcourir l’immense série; il faudrait passer en revue tous les vices de la constitution , toutes les erreurs de régime ? toutes les impressions fâcheuses, produites à l’intérieur ou à l’extérieur du corps, soit par l’air, soit par les aliments, soit par les passions, montrer l’in fluence de chaque tempérament , de chaque âge , de chaque saison, noter toutes les anomalies , toutes les bizarreries individuelles qui ont été des causes accidentellesde convulsions, ou simplement des circonstances qui ont coïncidé avec leur apparition , et auxquelles on n’a pas manqué de les attribuer (1) 5 il faudrait enfin , pour tracer le tableau de toutes ces causes prétendues, énumérer tout ce qui peut influer directement ou indicée-
tement sur l’économie animale, et faire un traité d’hygiène complet, pour indiquer les moyens de les prévenir. Tel rfest point le but que je me propose. Après avoir montré la grossesse comme une cause évidente des convulsions, soit qu’011 la considère comme prédisposante , en tant qu’elle développe à un très-haut degré la sensibilité nerveuse et modifie la constitution tout entière, de la manière la plus favorable à leur production, soit comme déterminante, en tant que l’utérus réagit sym-
(1) Parce qu’une demoiselle entrait en convulsion lorsqu’elle entendait le froissement d’une étoffe de^oie , parce qu’une dame , au rapport de Dumas , éprouvait le même accident si elle était renfermée seule avec un chat, parce qu’une autre était agitée demouvemens convulsifs envoyant le duvet qui recouvre une pêche , doit-on, à l’exemple de certains auteurs, ranger le froissement des étoffes de soie , la vue d’un chat ou du duvet d’une pêche parmi les causes des convulsions ?
pathiquement sur le cerveau ou sur d’autres organes; îl me suffira, je pense, de considérer maintenant les autres causes qui se lient essentiellement à la grossesse, et n’exercent une influence bien manifeste que pendant sa durée. Je commence par la pléthore.
Pléthore. — Le sang qui , seul , peut entretenir la vie du foetus et fournir à son développement devient, par son abondance excessive, une cause puissante de maladie pour la mère. Il détermine les convulsions en agissant immédiatement sur le cerveau. Nous avons vu que la pléthore était un effet naturel de la grossesse : mais, si , indépendamment de celle-ci, elle existe primitivement, et constitue le tempérament de la femme, alors , augmentée encore pendant la durée de cette fonction, elle peut parvenir à un degré extrême et devenir la cause des plus violents accidents , si on n’y remédie promptement.
L’influence de l’état pléthorique sur la production des convulsions a été observée depuis si long-temps, qu’Hippocrate ne leur assigne point d’autre cause que la réplétion et la déplétion (i). Galien dit qu’il n’en a pu découvrir une troisième (2). Gorter (5), au témoignage de Stoll , y ajoute l’irritation , mais Scaliger, au rapport de Baillou (4), l’avait signalée bien long-temps avant cet auteur. Cette dernière cause est peut-être implicitement comprise dans la première d’Hippocrate , car comment
(1) Sect. VI , Aph' 3g.
(2) Ego in Convulsione tertiam causant prœter inanitionern et
replctionem nondum reperi. Galen. Comment, ad. XXIU
lib. I. prorrhet.
(3) Stoll, Morb. chron. tom. Il , p. i34~i35.
(4) Opéra omnia, t. I, p. 34u
la pléthore produit-elle les convulsions? n’est -ce pas quelquefois par l'irritation du cerveau ou de la moelle épinière? Ce n’est point, au reste, pendant le cours de la gestation que la pléthore cause le plus d’accidents convulsifs: elle est rarement portée alors à un point capable de déterminer des convulsions générales , surtout dans les premiers mois: elle occasionne plutôt alors des convulsions partielles. Mais à mesure que le terme approche , et que la matrice distendue refoule, par son poids sur l’aorte abdominale, le fluide sanguin vers les parties supérieures, le danger augmente progressivement , et si la plénitude des vaisseaux est portée à l’extrême , la maladie se déclare avant l’époque naturelle de l’accouchement : elle provoque le travail de l’enfantement, et ce travail devient à son tour une nouvelle cause qui ajoute encore à la violence des convulsions: c’est ce qui sera démontré dans le chapitre suivant. *
hémorrhagie. — D’après l’aphorisme cité d'Hippocrate, on voit que l’inanition ou la déplétion est la seconde cause des convulsions, et cela est vrai*, tous les animaux qui succombent à une hémorrhagie meurent dans les convulsions*, les pertes utérines qui surviennent pendant la grossesse en sont quelquefois suivies; mais je réunirai dans le dernier chapitre de ce mémoire ce que j’ai à dire sur les convulsions produites de cette manière.
distension de la matrice. — M. Gardien, après Baudelocque (t) regarde comme douteuse l’influence de la distension excessive de la matrice sur la production
(i) Baudelocque, Art des accouchemens, p. 486. -—Gardien, Traité complet d'accouchemenSf t. II, p. 4i8.
des convulsions. J’avoue que la présence d’une grande quantité d'eau, d’un foelus monstrueux, de deux jumeaux, etc, dansson intérieur, n’esl pas une cause suffisante pour les produire, mais si les fibres de la matrice sont obligées de céder au-delà des bornes naturelles, leur distension devient évidemment pathologique, et la douleur ou firritation qui doit en résulter peut certainement affecter le cerveau d’une manière nuisible. Si on fait de plus attention à la compression des viscères et à la distension des muscles abdominaux, au refoulement du, diaphragme et à celui du fluide sanguin, on sera convaincu que si la distension excessive de la matrice n’est que très-rarement, la cause primitive des convulsions, elle devient du moins une cause secondaire assez remarquable, lorsque la pléthore et la sensibilité nerveuse sont portées à un degré même médiocre.
Iplritation de la matrice. — Si la distension lente et graduée de l’utérus ne suffit pas toujours pour donner lieu à l’ébranlement convulsif des organes musculaires, son irritation par des agens physiques ou mécaniques peut en être très -souvent suivie. Ainsi, les contusions, les blessures, qui peuventfatieindre accidentellement pendant la grossesse , causent d'autant plus sûrement les convulsions, que l'organe qui en est affecté jouit alors d’une sensibilité plus vive. C’est ici le heu de signaler ces manœuvres homicides qui tendent à détruire, au début de son existence, le germe que la nature avait fécondé (1). C’est, peu d’employer à l’intérieur des substances incendiaires, qui rarement produisent l’effet désiré, mais dont le ré-
(i) On peut voir un exemple frappant du danger de ces manœuvres dans le n° XXIX de la Gazette de Santé, année 1823.
sullat certain est toujours funeste, quelquefois mortel pour la mère, on a recours à des opérations manuelles, à des moyens destructeurs, qui irritent l’utérus, le blessent, le meurtrissent, et procurent l’expulsion du fétus au milieu de l’hémorrhagie , des convulsions, et d’une foule d’autres accidents qui souvent coûtent la yie à la mère coupable, ou du moins lui préparent pour le reste de ses jours de longues infirmités et de cruelles douleurs. La compression que la matrice éprouve par un corps extérieur qui rétrécit la cavité de l’abdomen, comme un corset trop serré, doit être regardée comme une irritation mécanique, capable de déterminer des mouvemens convulsifs, et c’est, ce me semble, de la même manière qu’on doit expliquer les convulsions violentes observées par De La Motte et déterminées par la rétention de l’urine dans la vessie (i).
Abus du coït. — Il n'est point de maladie nerveuse qui ne puisse être l’effet primitif ou secondaire des plaisirs immodérés de l’amour. Pendant la grossesse, l’abus de ces plaisirs 11e peut manquer de disposer aux convulsions, et quelquefois de les produire immédiatement. La seule action du coït, dit De La Motte, cause le vomissement à certaines femmes. En effet , l’irritation qui en résulte au col de la matrice et dans toutes les parties de la génération, et mieux encore, l’ébranlement général , la convulsion passagère qui l’accompagne, peuvent se répéter dans la suite par imitation , et donner lieu à des convulsions plus ou moins répétées. Personne n’ignore que l’épilepsie ne reconnaît pas quelquefois d’autre cause ; et tous les phénomènes qui accompagnent la grossesse
(1) Voyez ci-après les observations IV et XI.
donnent aisément l’explication du danger qui peut résulter de cet abus pour les femmes enceintes (1).
Aliments et boissons. — La quantité et la qualité des aliments qui conviennent aux femmes enceintes doivent être réglées suivant les règles de l’hygiène, d’après l’idiosyncrasie de chaque individu; car leur abus ou leur mauvaise qualité est une cause fréquente de convulsa ns. C’est une observation populaire que la grossesse détermine parfois une telle pei version dans l’organe du goût, qu’ilen résulte des appétits bizarres et dépravés pour des substances particulières; tant que ces substances sont indifférentes et inertes, elles sont ingérées sans danger pour la femme; mais si elles sont contraires à son état, ou douées de qualités malfaisantes, elles peuvent donner lieu à tous les accidents qui viennent compliquer la grossesse, et particulièrement aux convulsions (2). On pourrait peut être citer quelques faits qui prouvent que des substances délétères ont été sans effet sur certaines femmes, parce qu’elles les appelaient avec violence; mais combien d’autres n’en trouverait-on pas qui en ont été les victimes? Les accidents qui dépendent de la mauvaise qualité des aliments peuvent dépendre aussi de leur trop grande quantité; la plénitude de l’estomac et des premières voies est avec raison signalée parmi les causes ordinaires des convulsions. Quoique la boulimie soit quelquefois un accident qui accompagne la grossesse, il ne s'en suit pas que la femme enceinte puisse impunément se gorger d’aliments pour satisfaire nue faim morbide.
(ï) Mauriceau leur recommande surtout ta continence pendant les deux derniers mois de la grossesse, tome ï , Iiv. i, chap. XI.
(2) Voyez l’observation Ire.
Hippocrate observe que les convulsions qui accompagnent la dentition attaquent surtout ceux qui sont replets et qui ont le ventre resserré : on pourrait, appliquer le même aphorisme aux femmes enceintes. Malgré quelques exemples assez rares, où les aliments ont été pris en très-grande quantité, il est certain que les indigestions, qui sont la suite de ces excès, sont une cause très-propre à déterminer des mouvemens, convulsifs.
A toutes les époques de la vie, les boissons excitantes, les liqueurs spiritueuses sont contraires au tempérament de la femme 5 mais c’est surtout pendant la grossesse que leur effet. peut devenir funeste. Rien ne détermine peutêtre plus certainement les convulsions que l’ivresse; c’est un accident auquel 11e s’exposent guère les femmes d’un cerlain rang; mais l’usage inconsidéré du café, produit, chez celles-ci, des effets qui ne sont guère moins funestes. Cette boisson, extrêmement excitante, irrite les fibres nerveuses, dont la grossesse a déjà exalté la sensibilité; l’irritation de l’estomac, l’excitation du cœur, l’agitation des muscles, l’insomnie en sont les effets ordinaires : on peut, juger par là si cette boisson convient aux femmes enceintes, aussi généralement qu’elle est mise en usage.
Passions. — L’influence des affections morales de la femme enceinte sur le foetus a été l’objet de tant de recherches, de tant de disputes, et a été, en général, si exagérée, qu’on a presque passé sous silence celle qu’elles exercent sur la constitution de la femme elle-même. Depuis qu’on est revenu à des idées plus saines, 011 a reconnu que si le foetus était quelquefois affecté par les passions de la mère, il ne pouvait l'être que secondairement, et après que celle-ci avait éprouvé une impression bien plus sensible. En me bornant aux passions qui
peuvent spécialement déterminer les convulsions , je placerai au premier rang la colère , non seulement parce que son effet sur la matrice et le fœtus qu’elle contient est incontestable , mais encore parce que le trouble qu’elle occasionne dans tout le système circulatoire , l’agitation qu'elle imprime au cœur, et la rapidité du cours du sang qui en est la suite , cause un afflux de ce liquide vers le cerveau , dont la réaction détermine presque toujours des mouvemens qu’on peut regarder comme convulsifs ; c’est ce qui a consacré cette sentence connue : ira furor brevis est. La joie ? dont un des signes extérieurs, le rire, a tant de rapport avec la convulsion, peut être aussi une cause trèspropre à développer cette affection, lorsqu'elle est subite, et portée à un très-haut degré. La haine, la jalousie, la terreur sont dans le même cas; elles causent souvent des convulsions partielles , et précipitent l’instant du travail. « L’on se contente souvent, dit Peu (i), d’attribuer un travail précipité à la perte du sang qui le précède, sans approfondir, dans la haine, dans le dépit, dans la colère, ou dans quelqu’aulre passion , qui a formé ce fâcheux symptôme. » « La crainte, dit-iLplus loin, ébranle et secoue intérieurement toutes les parties du corps avec tant de violence, que la matrice en est quelquefois déchirée, ses ligamens relâchés, ses vaisseaux rompus, son orifice interne forcé par une dilatation précipitée, toute sa capacité remplie de sang, etc. » Ce tableau , évidemment exagéré, indique du moins l’influence puissante que cet accoucheur attribuait aux passions. La tristesse, l’amour, et les autres passions qui n’afiècîent
(i) La Pratique des accouchemens, etc.
que d'une manière douce et tendre, ne produisent point des effet s si prompts, quoique, à la longue, elles puissent disposer singulièrement la femme enceinte à éprouver des convulsions; on pourrait plutôt les regarder comme descauses prédisposantes, que comme des causes déleii n i n a nies.
Je ne m’étendrai pas davantage sur l’objet de cet article ; j’aurais pu le grossir sans peine d’une foule de considérations que l’on rencontre partout; j’ai mis tous m*s soins, au contraire, à le resserrer. Ainsi, je ne m’arrête point à toutes les causes qui ont produit ou qui peuvent quelquefois produire les convulsions. Est - il nécessaire, en effet, de rappeler ici que les fièvres , les phiegmasies , les blessures des parties aponévrotiques et nerveuses, les luxations, les fractures, l’irritation des premières voies causée par la bile, les vers, les purgatifs drastiques , les poisons; l’apparition des éruptions exhantémaliques ou leur répercussion, la suppression des hémorragies on d’un écoulement quelconque habituel , l’excès du travail, les longues veilles, l’odeur de certaines substances, et mille autres particularités individuelles peuvent y donner lieu ? Ces causes ne tiennent pas plus à la grossesse qu’à toute autre époque de la vie , et voilà pourquoi elles ne doivent figurer que dans un traité général des convulsions.
Certains auteurs ont regardé l’anasarque comme une cause essentielle des convulsions (1). On pourrait en trouver, dans les recueils d’observations, quelques-unes
(i) Demanet cite six observations, d’après lesquelles il a cru pou-7 voir tirer cette conclusion, dans le Recueil périodique de la Société de médecine de Paris , tome IX, p. 1 1 o.
qui ont été précédées de cet accident (1)5 mais il est bieù difficile de saisir le rapport qu’il y a entre une telle cause et un pareil effet ; il serait peut-être plus exact de dire que ces deux maladies ont pu dépendre de la même cause, d’un état particulier de la sensibilité et de la constitution de la femme.
Une observation que je dois faire , avant de terminer cet article,, c’est qu’une attaque de convulsion est une cause qui dispose éminemment à en éprouver une autre, et que c’est la répétition périodique de ces accès qui constitue les maladies convulsives. Un autre phénomène propre à cette affection , c’est qu’elle ne peut être quelquefois rapportée qu’à l’imitation; de sorte que, dans un hôpital 011 une femme enceinte est prise de convulsions, il y en a communément quelques autres qui éprouvent cet accident. C’est ici le même cas que dans l’épilepsie; et il me semble qu’il vaut mieux s’en tenir à cette cause, trèsréelle et très-puissante dans l'économie animale, qu’à une certaine constitution de l’air, dont il est impossible de déterminer les conditions. Smellie a admis cette influence atmosphérique sur les femmes enceintes, sans indiquer néanmoins les moyens de la reconnaître (2), Les observations de Stegman à Mansfeld , de Raymond à Marseille ? de Gossmann à Evreux , de M. Baumes à Nîmes (5), tendent à prouver que la température qui favorise les maladies convulsives chez les enfans, est
(1) Voyez ci-après les Observations XV et XVIII.
(2) Observations sur les accouchemens , trad» par Préville, tom. Il, p. 37 1.
(3) M. Baumes, Oav. cité , p. 47 à 5i.
tantôt froide et humide, tantôt sèche et humide: mais ceià paraît bien vague et bien peu certain.
SECTION IL
Espèces .
Les convulsions prennent diffère ns noms, suivant les parties qui en sont le siège. Lorsqu’elles affectent les muscles des membres ou seulement ceux du tronc , elles gardent le nom générique de convulsions-, si elles se bornent aux muscles de la mâchoire, elles constituent le tris mus; à l’estomac, le vomissement; au coeur , les palpitations ; au diaphragme, le hoquet ; aux intestins, le volvulus, etc. Chacune de ces Convulsions peut se manifester isolément, et donner heu à des accidens plus ou moins graves; ou bien tout le système musculaire peut être en même temps affecté ; le trouble et l'agitation peuvent se manifester, à l’extérieur et à l'intérieur, par les symptômes propres à chaque organe. De là découle une division naturelle des convulsions en partielles et générales. Mais les premières peuvent affecter les muscles volontaires ou involontaires , ou bien ceux qui tiennent le milieu entre ces deux ordres, ou bien enfin elles peuvent se composer de la contraction morbide de certains muscles, les uns soumis à la volonté, les autres indépendans de son influence ; et de là , une sous- division de ces convulsions en externes ? en internes et en mixtes .
ARTICLE PREMIER
Convulsions partielles externes .
Ces convulsions peuvent se manifester dans toutes les parties du corps, et donner lieu aux accidens les plus variés. Pour les présenter avec ordre , je vais les examiner à la face, au tronc et aux membres.
Convulsions de la face. —Dans l’état le plus naturel de la femme enceinte, il existe, sur sa physionomie, une altération qu’il est impossible de définir, mais que les personnes exercées reconnaissent fort aisément. Ce changement singulier, qui s’opère dans les traits de la face, et particulièrement des lèvres et du menton, indique une sympathie très-marquée avec l’utérus-, et si celte influence sympathique devient morbide, cet état particulier de la fibre musculaire dégénère aisément en convulsion. Celle-ci peut affecter tous les muscles de la face , et donner lieu à toutes les distorsions singulières , vulgairement désignées par le nom de grimaces, dont la variété indéfinie échappe à toute description. Si ces contractions morbides se bornent aux muscles des paupières, elles constituent le clignotement ; si elles attaquent les muscles du globe de l'œil , elles donnent lieu à une espèce particulière de strabisme ; lorsqu'elles affectent les muscles des lèvres, elles leur impriment un mouvement tel qu’ils imitent l’action du rire, et celte convulsion prend le nom de ris sardonique; il consiste dans de petits mouvemens fréquemment répétés , dans de petites saccades convulsives des muscles canins et zigomaliques. Quelquefois la contraction est simplement
ionique, et consiste dans une rétraction de l’angle des lèvres, qui persiste pendant toute la durée de la gestation. La convulsion attaque d’autres fois les muscles de la mâchoire, et alors elle prend le nom de trismus , mais la grossesse produit rarement cet état spasmodique , qui est un des plus dangereux : il est ordinairement le premier degré du tétanos, et ce n’est pas ici le lieu de s’arrêter à sa description. En général , les convulsions de la face n’existent guère isolément ; on ne les observe le plus souvent que comme un signe précurseur, ou un symptôme concomitant des convulsions générales.
Convulsions du tronc. — Les muscles du cou sont très-sujets aux convulsions partielles ; elles sont presque toujours toniques', c’est-à-dire , qu’elles ne présentent point une alternative de contraction et de relâchement , comme celles de la face. Suivant que ce sont les muscles postérieurs, antérieurs ou latéraux qui se contractent, la tête est tirée en arrière, ou penchée en avant ou sur les côtés , ce qui constitue les variétés du tétanos, connues sous le nom d’opisthotonos , d’emprosthotonos , de pleurosthotonos. Cette convulsion se propage ordinairement aux muscles du tronc , de sorte que la courbure de l’épine est souvent très- forte, et que la respiration même en est affectée ; ceci, rentre dans les convulsions générales.
Au milieu de cette agitation extérieure , l'intelligence n’est point troublée ; l'exercice des sens ne souffre aucune altération ; la circulation n’offre presque aucun changement , et tout rentre dans l’ordre aussitôt que le trouble pasager des muscles est appaisé.
Convulsions des membres. — La contraction tonique des muscles des membres prend le nom de crampe 5 011 ^a aussi nommée goutte-crampe, chez les femmes en-
ceintes ; elle s'accompagne ordinairement de douleurs très vives. Le muscle contracté spontanément, reste plus ou moins long-temps dans cet état morbide, et la cessation de la douleur est la suite instantanée de son relâchement. La grossesse favorise singulièrement le développement de cette affection , qui tantôt attaque les muscles des bras, des mains, et des doigts, tantôt se manifeste aux muscles postérieurs de la jambe et de la cuisse. M. Gardien l’attribue, dans ce dernier cas, à la compression des nerfs sacrés , lorsque la grossesse est assez avancée pour que la tête du foetus commence à peser sur leur origine ( i ). Cette circonstance peut Lien justifier cette explication ; mais , lorsque la crampe affecte les muscles des membres thoraciques, elle me paraît dépendre essentiellement de l’influence sympalhique de l’utérus. Ces crampes persistent quelquefois pendant tout le cours de la grossesse, et ne se dissipent qu’après l’accouchement , preuve évidente qu’elles sont sous l’influence de l’état accidentel de l’utérus , produit par la grossesse.
La convulsion clonique partielle externe attaque plus souvent les muscles supérieurs que les inférieurs. Ici, il y a contraction et relâchement alternatifs sans affection, générale, sans perte de connaissance, et ordinairement sans douleur. Un seul muscle peut être affecté , ou bien plusieurs à la fois. Ces contractions brusques donnent lieu à des secousses violentes. Tantôt la femme se frappe la poitrine avec force, et si on veut retenir son bras, elle est tourmentée d’une douleur très-intense , qui peut être suivie d’un tétanos général; d’autres fois , la con--
(1) Ouv. cité , tom, II, p. 78.
vulsion est bornée à un doigt du pied ou de la main, et devient la source d’une douleur incommode. M. Gardien a vu le pouce de la main droite atteint d’un spasme de cette espèce , pendant le dernier mois de la grossesse , et dont la femme n’a pu être délivrée que par faccouchôment (i).
Il me semble que la chorée doit être rapportée aux convulsions partielles des membres. Les symptômes de cette affection, tels que l’engourdissement et le fourmillement dans les muscles, les mouvemens convulsifs et irréguliers, quelquefois la tension et la vibration des muscles d’un côté du corps, joints au relâchement , à l’inertie et à la paralysie d’autres muscles du même côté; ces symptômes, dis-je, accompagnés d’un état particulier d’idiotisme ou de lésion des facultés intellectuelles , montrent évidemment l’affection de l’organe cérébral , et doivent faire regarder cette maladie comme une espèce de convulsion ; c’est ainsi que l’ont considérée Sydenham , Cullen et Sauvages. M. Pinel et d’autres l’ont regardée , au contraire , comme une asthénie musculaire; et les symptômes justifient également ces diverses classifications. Quoi qu’il en soit , la chorée semble appartenir spécialement à l’enfance; et M. Baumes, dans son Traité des convulsions chez les enfans , ainsi que Bosquillon, dans ses notes sur Cullen, a reconnu qu’elle dépendait de la révolution introduite dans l’économie par la puberté. Cependant, on l’a observée un grand nombre do fois chez les adultes, surtout chez les femmes; et si le travail de la puberté en est la cause la plus fréquente; si les organes génitaux jouent un grand rôle
(i) Ouv. cité , tom* I, p. a6o.
dans sa production, on peut assurément ranger la grossesse au nombre de ses causes déterminantes. Elle est néanmoins assez rare chez les femmes enceintes ; je n’en connais pas d’autre exemple que celui rapporté dans l’ancien journal de Parme pour l’année 1764. Il s’agit d’une danse de Saint-Guy, qui attaqua une femme de dix-huit ans pendant sa première grossesse , et qu’il faut attribuer au développement pénible de l’utérus.
Tous ces accidens, lorsqu’ils surviennent pendant le cours de le gestation, lorsqu’ils n’ont paru et qu'ils ne disparaissent qu’avec elle, doivent être rapportés à cette exaltation générale de la sensibilité , effet naturel de la grossesse, et à la sympathie de l’utérus avec le cerveau, la moelle épinière et les nerfs. Les convulsions partielles' externes sont rarement précédées de symptômes précurseurs, qui annoncent ordinairement les convulsions générales ; elles se manifestent d’une manière brusque et instantatée, persistent pendant, un temps indéterminé, et peuvent même reparaître d’une manière périodique#
ARTICLE II
Convulsions partielles internes .
Convulsions du coeur. — La plupart des auteurs, même de ceux qui ont borné la convulsion à la contraction alternative des muscles volontaires, ont, par une contradiction bien frappante , regardé les palpitations du cœur comme des convulsions de cet organe; cependant, il n’en est point, dans l’économie, qui soit moins soumis que lui à l’influence de la volonté. Suivant la manière générale dont j’envisage les convulsions, je m
dois pas balancer à regarder les palpitations comme une de leurs espèces , et, d’après l'expérience, comme une des plus fréquentes qui surviennent pendant la grossesse. Les palpitations ne sont, en effet, autre chose que des contractions plus rapprochées et plus fortes de l'organe central de la circulation $ on les sent , au toucher, d’une manière très-sensible, et quelquefois on voit les parois thoraciques fortement agitées par des battemens excessifs. La grossesse donne lieu aux palpitations de deux manières différentes j dans les premiers temps, par l’influence sympathique de la matrice sur le cœur; vers la fin, en comprimant les vaisseaux abdominaux, et faisant refluer le sang vers le ventricule gauche , qui réagit avec plus de force pour vaincre la résistance qu’il éprouve. On peut donc dire que les palpitations sont sympathiques ou idiopathiques , puisque Je stimulus du cœur est quelquefois local comme dans ce dernier cas , ou éloigné comme dans, le premier : cette circonstance devient très-importante , lorsqu’il s'agit de déterminer la nature du traitement. Les palpitations s’accompagnent presque toujours d'essoufflement et de dyspnée ; ces symptômes dépendent de la grande quantité de sang que le cœur pousse alors dans l’organe pulmonaire : ce qui nécessite une respiration plus ac!iv<p, et une dilatation plus grande et plus rapide de la poitrine.
Convulsions de l’estomâc. — Je ne parlerai pas ici du vomissement; on en verra les raisons dans l’article suivant. Je veux seulement indiquer cette espèce de convulsion tonique de l’estomac, que Buchan et \ï. Gardien ont désignée sous le nom de crampe nerveuse : c’est, je crois , un phénomène semblable à la crampe extérieure , toujours accompagnée de douleur. Lorsqu’elle
est peu marquée, on l’appèle cardialgie; mais elle est quelquefois atroce, elles souffrances de la malade deviennent
intolérables; elle produit alors la syncope , et se termine par le vomissement, quelquefois par la mort, d’autres
fois elle se dissipe instantanément.
Convusions des intestins.— La perversion des mouvemens péristaltiques du tube digestif constitue une convulsion manifeste de la tunique musculeuse qui enveloppe ce canal. L’affection , connue sons le nom de volvuîus, d’iléus, de passion iliaque, doit trouver place ici; car elle peut survenir pendant la grossesse, et même dépendre de l’irritation de l’utérus. La colique, qui tourmente si souvent les femmes enceintes , ne me paraît être que le premier degré de cette affection , dont le cholera-morbus est le plus intense. Les femmes grosses éprouvèrent, à Paris, pendant le mois de pluviôse an. VI ; des coliques , accompagnées d’accidens spasmodiques très-graves, qui, chez plusieurs, furent suivies d’une jaunisse opiniâtre.... (i). La vivacité du pouls, petit et serré, la connaissance des événemens qui avaient précédé, de l’état de l’âme, etc., autorisaient à regarder cette colique comme l’effet d’une construction spasmodique. Lorsque cet accident arrive pendant le premier mois de la grossesse, soit qu’il dépende de la sympathie de l’utérus ou de toute autre cause, on ne peut point le confondre avec les douleurs de l’enfantement ; mais s’il se déclare vers le terme de la gestation , ses premières atteintes peuvent être méconnues, et donner lieu à une erreur grave ; cependant , un médecin exercé ne peut guère y tomber. Le moment arrivé du terme de la
(i) Recueil périodique cité } tom, III, p.
gestation , les douleurs d’abord faibles, et croissant gra» duellement en intensité, la direction de ces douleurs, la dureté du globe utérin pendant les vraies contractions de l’utérus , le frémissement des bords de l’orifice, lorsqu’on pratique le toucher pendant la douleur, enfin, tous les autres signes d’un accouchemenl prochain, ne peu vent pas être confondus avec les douleurs de la colique iliaque, qui présente des signes négatifs de ceux que je viens d’indiquer. Cette maladie, du reste, n’est pas heureusement fort fréquente, et les observateurs n’en citent guère d’exemples dans leurs recueils.
Convulsions de la matrice.-— Mettant de côté toute discussion sur la nature de la fibre utérine, et n’envisageant que le phénomène de ses contractions, ne doit-on pas regarder comme des convulsions utérines ces contractions qui se manifestent le plus souvent sans cause connue pendant le cours de la gestation? Les douleurs qui les accompagnent, la dureté de la matrice, sensible sous les tégumens abdominaux, lorsque cet organe est assez développé, les font aisément reconnaître: mais comme leur effet ordinaire est l’avortement , et qu’elles provoquent , par conséquent , le travail , elles appartiennnet au chapitre suivant.
ARTICLE III
Convulsions partielles mixtes,
Ïl est des convulsions qui n’ont lieu qu’au moyen de muscles, les uns volontaires, les autres involontaires, tel est le vomissement, il en est d’autres qui dépendent de la contraction morbide des muscles placés sur les limites
qui séparent la vie organique delà vie animale, et qui sont en partie soumis à la volonté, en partie soustraits à son influence, tels que le diaphragme, les muscles inspirateurs et expirateurs, etc. Le hoquet, la toux, le vomissement , me semblent donc former un groupe particulier de phénomènes convulsifs, qui sont surtout trèsremarquables pendant ia grossesse.
Vomissement. — De tous Ses accidens convulsifs qui surviennent aux femmes enceintes, il n'eu est point de plus fréquent que le vomissement. C’est surtout pendant la grossesse qu’on voit la vérité de cet adage : quidquid délirât utérus sentit stomachus . « On a cru trouver, dit De La Motte, la cause de ces vornissemens dans la sympathie , établie entre la matrice et l'estomac parle moyen des rameaux que le nerf de la huitième paire leur distribue, ou dans la quantité d’humeurs superflues par la suppression des ordinaires de la femme grosse (i). » Mais si cela était ainsi , toutes les femmes devraient vomir dans les premiers temps de la grossesse. Or, l’expérience démontre qu'il y en a qui vomissent, les premiers jours; d’autres vers le milieu, d'autres seulement à la fin de fa gestation. Quoi qu’il en soit, tout le monde sait que le vomissement est assez souvent le signe le plus saiîlaut de 3a conception. A peine la matrice est-elle en rapport avec le germe fécondé, à peine a-t-elle ressenti la première impression de cette fécondation, que l’estomac semble partager son nouveau mode d’existence; les nausées qui ne sont qu’une tentative de vomissement se déclarent; celui- ci ne tarde pas à les suivre; et cette sensibilité du ventricule est pour le vulgaire, et souvent pour
(j) Ouv. cité , p. g3.
le médecin lui-même , le seul indice du commencement de la grossesse.
Dans les premiers temps , ce soulèvement de l’estomac, quoique très-incommode, ne nuit pas cependant bien manifestement à la santé de la femme, mais, dans la suite, si cette convulsion persiste, elle peut prendre un caractère effrayant, et déterminer l’accoucliement prématuré. Quelques femmes n’en sont atteintes que pendant les premiers mois, alors l’irritation de l'estomac est bien évidemment sympathique', d’autres en sont atteintes vers le milieu de la grossesse et délivrées avant le terme ordinaire. La sympathie de l’utérus avec le ventricule joue encore ici le plus grand rôle. Mais chez celles qui ne souffrent de cet accident que dans les derniers mois , lorsque la matrice, parvenue dans la région épigastrique, comprime le ventricule et le force à se contracter, le vomissement peut alors être regardé comme idiopathique. C’est à cette espèce qu’on doit rapporter les violens vomissemens accompagnés de mouvemens convulsifs, survenus quatre jours avant l’accouchement dans l’observation 374e de Mauriceau , de même que dans la 453e.
Toux. — . La toux est évidemment une convulsion clonique des muscles qui servent à la respiration. On l’observe assez fréquemment chez les femmes enceintes. Tantôt elle dépend manifestement de la réaction sympathique de l’utérus , comme dans les premiers mois de la grossesse ; tantôt elle est le résultat de la gêne que le développement progressif de cet organe apporte à l’exercice de la respiration, par le refoulement du diaphragme et la compression du poumon qui en est la suile ; d’autres fois, elle tient à la pléthore partielle des poumons, et
s’accompagne de douleurs de tête, d’un sentiment continuel de chaleur, de suffocation, etc. Dans tous ces cas, il n'y a point d’expectoration muqueuse ou purulente ^ cette excrétion n’a lieu que dans la toux catarrhale ou dans les maladies organiques du poumon. Toujours ce symptôme est très importun, et son importunité, dit un ancien accoucheur (i ), peut dégénérer en quelque chose de pire , et devenir d’autant plus périlleuse qu’elle entraîne avec soi une longue suite d’accidens capables de faire périr la mère et l’enfant. Le même auteur prétend que la toux épidémique de i6^5 fut d’une telle force sur les femmes enceintes, que la plupart de celles qui en furent attaquées moururent. De La Motte attribue aux secousses violentes de la toux la perte du sommeil, les vomissemens de sang et l’avorlement (2). En effet, elles déchirent les vaisseaux du poumon et dorment lieu à l’hémoplisie, elles rompent les adhérences du placenta et du chorion avec l’ulérus, elles poussent le sang dans les vaisseaux du cerveau , et communiquent à tout le système animal un ébranlement très -funeste par ses résultats. Mauriceau , dans sa 28e observai ion, parle d’une femme qui avorta à six mois de terme par les efforts d’une violente toux, qui lui causa une perte de sang ; et Levret (3) s’étend longuement sur la fréquence de cet accident, qui , suivant lui, est bien plus souvent l’effet de la toux que du vomissement, parce que la secousse qu'elle imprime à l’utérus est dirigée de haut en bas, direction
(1) Pen, Ouo . cité, liv. I, ch. VIL
(2) Ouv cité , pag. iol Voyez l’observation II.
(3) L'art des accouchemens démontré par des principes de physique et de mécanique , p. 219.
qui sollicite son col à se dilater et à li vrer passage au foetus* Je ne sais jusqu’à quel point on peut admettre cette explication mécanique, mais si elle n’est pas très-exacte, elle est du moins fort ingénieuse.
Hoquet. — Bien des femmes éprouvent pendant la grossesse des éructations incommodes qui leur font évacuer des vents par la bouche. Ces éructations sont produites le plus souvent par la contraction convulsive du diaphragme, et peut-être aussi des muscles abdominaux et de la tunique musculaire de Peslomac, provoquée, soit par l’irritation sympathique de ce dernier organe, soit par des acides ou autres matières étrangères contenues dans son intérieur. Cette convulsion est très-analogue au hoquet qui ne paraît être qu’une série prolongée des mêmes actes, portés à un plus haut degré d’intensité, et auquel les femmes enceintes sont quelquefois exposées. Cet accident, sans offrir un grand danger, devient seulement incommode lorsqu’il se prolonge pendant long-temps; quelquefois il devient extrêmement fatigant, et peut aller même jusqu’à déterminer le vomissement. J’ai vu une femme qui en a été tourmentée pendant les trois derniers mois de sa grossesse, et qui n’en a plus ressenti aucune atteinte après l’accouchement.
ARTICLE. IV
Convulsions gén é raies»
J’appelle ainsi les convulsions qui affectent tout le système musculaire extérieur à la fois, et qui , dans certains cas , se propagent jusqu’aux muscles involontaires. Hiles produisent dans l'économie animale un tel bouleversement, qu’il est impossible de méconnaître la lésion
profonde que le cerveau éprouve pendant leur durée. Quelquefois elles sont précédées par les convulsions partielles déjà décrites. D’autres fois, elles attaquent la malade sans symptômes précurseurs, sans perturbation locale, sans aucun prélude enfin qui puisse faire redouter leur apparition. Dans les cas les plus ordinaires, des douleurs sourdes, une anxiété considérable, des tintemens d’oreille, des éblouissemens, des vertiges, un frisson général, un assoupissement profond, des tressaillemens dans les membres, des fourmillemens, un sentiment d’oppression, une difficulté sensible de respirer, précèdent l'invasion de l’accès. Bientôt la céphalalgie augmente, les yeux deviennent hagards, la cécité, la surdité se dé* clarent , la connaissance se perd, les fonctions cérébrales s’anéantissent , les membres sont agités de mouvemens convulsifs ; alors la respiration devient bruyante, la houclie et les narines se remplissent d’écume, les yeux roulent dans leurs orbites, l’agitation des muscles est portée à l’extrême, le resserrement tétanique de la mâchoire, le grincement des dents, le bruit et la gêne de la respira-* tion, les battemens vioiens des artères carotides, l’engorgement des veines jugulaires, l'éjection involontaire des matières fécales et des urines, la distorsion du tronc, la tuméfaction de la face, l’issue an-dehors, et le gonflement de la langue, présentent un spectacle vraiment effrayant. Cet état persiste pendant un temps indéterminé , et laisse après lui la femme dans un assoupissement profond. La respiration plus tranquille ne revient pas cependant à l’état naturel $ la mémoire et les autres facultés de l’entendement demeurent suspendues, la perte de la vue el de l'ouïe persistent encore. Un nouvel accès se déclare, les mêmes phénomènes se manifestent, et les
convulsions, ainsi renouvelées un grand nombre de fois, laissent la femme sans connaissance et presque sans vie plusieurs heures, et même plusieurs jours de suite. Lorsque les attaques sont si violentes et si souvent répétées, il est rare que la femme y résiste, il est plus rare encore que le travail de l’enfantement ne se déclare pas dans cet intervalle, et la vie du foetus est encore plus compromise que celle de la mère. Outre l’avortement, qui est alors l’effet ordinaire de ces violentes convulsions on voit quelquefois l’affection cérébrale qui les détermine parvenir à un tel degré, qu’elle donnelieu à l’hémiplégie, et semble se confondre ainsi avec l’apoplexie. Mauriceau et De La Motte en rapportent chacun un exemple (i).
Mais toujours les accès de convulsions générales ne présentent pas un spectacle si horrible et un danger aussi imminent. Soit qu’elles se manifestent sous forme de roideur tétanique ou de secousses alternatives, elles peuvent exister sans perte de connaissance, et sans présenter tout l’appareil des symptômes rapportés plus haut. Alors, malgré la répétition des accès , le trouble qu’elles apportent dans l’économie n’est pas, à beaucoup près, aussi considérable; ces convulsions, dit Levret , n’attaquent que les muscles pleins et les sphincters de ceux qui sont creux (2), elles ne font point avorter les femmes qui conservent toute leur connaissance dans chaque accès, quoiqu’ils soient quelquefois très longs, et qu’ils puissent même reparaître à des intervalles périodiques. Cette périodicité est prouvée par un grand nombre d’observations. Levret a vu une femme chez laquelle le paroxisme se
(1) Voyez ci-après les observations VI et VII* (■}) Ouq. cité , p. a33 .
répétait tous les jours à la même heure, et durait vers la fin de la grossesse, jusqu’à dix-huit heures sur vingtquatre (i). Baudeiocque rapporte l’observation d’une femme qui éprouva des convulsions périodiquement tous les mois, pendant trois grossesses consécutives (2). Elles se manifestaient au temps où les règles avaient coutume de paraître ; elles eurent lieu pendant douze jours de suite , chaque mois de la première grossesse, en augmentant à chaque paroxisme qui était de trois heures et demie vers le milieu du jour, et d’autant le soir. Elles revinrent aussi périodiquement dans les deux autres grossesses, mais elles durèrent moins de temps et furent moins fortes, parce qu’il avait trouvé le moyen de les calmer et même de les prévenir. Enfin , il a vu des convulsions d’une espèce différente ? être tellement périodiques pendant quatre jours, chez une autre femme , qu’il n’y eut pas une minute de retard pour le commen-
fi
cernent et la durée de chaque accès.
Une circonstance digne d’attention, c’est que, chez la première femme dont parle Baudeiocque, le tronc était courbé en arrière, au point que la tête et les pieds appuyés sur le canapé où elle passait le temps de ses crises, se touchaient, ce qui se répétait dix fois, et plus, dans l’espace du paroxisme, et avec une rapidité que l’oeil ne pouvait pas suivre. Voilà une convulsion générale bien décidément clonique 5 en voici une tonique qui forme une variété du tétanos, et qu’on ne peut pas regarder comme de différente nature que la précédente. IVi. Ca~ puron a vu une femme , âgée de dix-huit ans, très-ner-
(1) Essai sur V observation des règles générales, p, i5 .
(2) Ouv. cité , 4e édition, loin. I, p. 479*
veuse , saisie, immédiatement après la conception, d’une rigidité tétanique des muscle» de la partie antérieure du tronc , se courber peu à-peu en devant , et se ployer en deux : du reste, point de fièvre , ni d’autre incommodité. Elle fut obligée de garder le repos absolu jusqu’à la fin de la grossesse ; à cette époque . elle se redressa insensiblement à mesure que le travail faisait des progrès, et, après la délivrance, elle avait repris son attitude naturelle. Ses couches furent heureuses ; l’enfant vécut et se porta bien (i). On peut voir, dans la 2i8me observation de De La Motte, un cas de tétanos non moins saillant que celui-là (2).
Les deux observations de Baudelocque et de M. Capuron, me paraissent remarquables en ce qu’elles offrent un phénomène tout - à - fait inversé. Dans la première, le tronc était ployé en arrière, et cette courbure était alternative, de manière à se répéter dix fois et plus dans l’espace d’un paroxisme ; dans la seconde, le tronc était ployé en avant, et la contraction tétanique des muscles lit durer cette situation pendant tout le temps de la grossesse.
Quoique la cause la plus fréquente des convulsions générales soit la pléthore, quoique la nature de tous les symptômes indique un engorgement des vaisseaux du cerveau, comme dans l’apoplexie, néanmoins, on ne remarque quelquefois presque aucun des symptômes extérieurs qui annoncent cet afflux vers la tête 5 alors, les signes de la pléthore et de la congestion sanguine n’existant pas, il est nécessaire de recourir à une autre
(1) M, Capuron , Traité des maladies des femmes, p. 459-460 . U) Voyez ci-après l’observation V.
cause. Le cerveau est toujours affecté, mais la cause de cette affection est hors de tous nos moyens d’investi-
galion. On accuse alors les nerfs de cet état pathologique; el en effet, c’est le tempérament nerveux soit natif, soit développé par la grossesse, qui le favorise; la douleur et l’irritation seule de quelque autre partie coïncident avec l’état d’éréthisme du cerveau, et semblent le produire par une irradiation sympathique. Dans ce cas, le visage esi pâle, et n’offre pas cette tuméfaction, cette lividité qu’on remarque dans les cas les plus ordinaires ; les vaisseaux sanguins n’offrent point cette plénitude ou ces ballemens qui sont les signes de la congestion sanguine; le pouls, au contraire, est petit, serré et concentré, les urines sont claires, comme dans les affections nerveuses; les yeux, au lieu d'être colorés par l’injection des vaisseaux qui les entourent, offrent un certain brillant qui les rend égarés, el qui indique un état d’éréthisme de l’organe cérébral. La distinction de cet état pendant l’accès de la convulsion, d’ayec celui qui a été décrit précédemment, peut servir de guide au praticien pour choisir le mode de traitement qu’il doit employer. Nous sommes donc fondés à reconnaître des convulsions générales idiopathiques et sympathiques, comme les convulsions partielles. On peut cependant établir cette différence entre les convulsions partielles et les convulsions générales, qui surviennent pendant la grossesse, que les premières sont bien plus souvent sympathiques qu’idiopathiques, et que les secondes sont bien plus souvent l’effet de la congestion locale que celui de la sympathie.
Foui' déterminer la nature des convulsions générales, on a cherché des rapprochemens qui ne conduisent à rien, parce qu'on ne connaît pas du tout la nature des
maladies auxquelles on les a comparées. Ainsi, lorsqu’on a dit, avec Fernel et un grand nombre d’autres auteurs , qu’elles forment une espèce particulière d'épilepsie (1), ou avec Levret qu’elles ne sont qu’une variété de l’apoplexie (2) ;on n’a qu’énoncé une analogie qui n’explique rien. Les convulsions qui accompagnent ces maladies sont de même nature que celles qui surviennent aux femmes enceintes; elles consistent dans la contraction morbide des muscles, et ont pour cause une affection idiopathique ou sympathique de l'organe cérébral. Elles ne font, dans l’apoplexie, l’épilepsie , l’hystérie, qu'un symptôme extérieur de ces affections, et s’il y a quelque différence entre elles et l’affection qui nous occupe, elle ne tient qu’au degré d'intensité, ou à la circonstance trèsimportante de la périodicité qui caractérise l’épilepsie et l’hystérie. Les convulsions qui surviennent pendant la grossesse , touchent d’un côté à l’apoplexie par le coma profond, la respiration stertoreuse, l'assoupissement, la perte des sens après l’accès, et la paralysie qui quelquefois en est la suite; de l’autre, elles touchent à l’épilepsie par les secousses convulsives des membres, l’écume à la bouche et le retour à la connaissance immédiatement après le paroxisme; enfin, elles semblent appartenir à l’hystérie, lorsque la connaissance ne se perd point et que l’agitation extérieure, seule, annonce une affection sympathique de l'organe cérébral.
Je n’appelerai donc ces convulsions ni apoplexie , ni épilepsie, ni hystérie ; je dirai seulement que je les re~
(1) Tertia specics (epifepsiœ) ab utero suspicatur, prœsertim cum fœtus gestatur . . . Non paucas novi mulieres que r, quoties utero gestant ocrebrà epilepsiâ corruunt, expeditœ veto nunquam. Fer— nelii , Patholog . lib. VII , cap. III,
(2) Oiw. cité , p. i65.
garde comme i’effef d’une réaction cérébrale, dont l’intensité peut varier indéfiniment sur chaque individu et dans chaque accès; que , depuis le frémissement involontaire , le frisson superficiel des muscles extérieurs , jusqu’aux plus violentes secousses de l’épilepsie, ou à la distension fixe pt permanente du tétanos, il est une foule de nuances intermédiaires qui, toutes, tiennent à la perversion du mouvement musculaire , déterminé par l’influence vicieuse du cerveau , de la moelle épinière et des nerfs ; que, lorsque l’affection de ces organes, compris sous le nom de système nerveux général , est à un faible degré, elle produit le spasme tonique ou clonique à un degré analogue; qu'à mesure qu’elle augmente d'intensité, les convulsions deviennent plus énergiques, jusqu’à ce que enfin, le cerveau étant affecté au point où il l’est dans une attaque d’épilepsie , l’accès convulsif est en tout semblable a l’accès épileptique ; que si le degré d’altération cérébrale est porté encore plus haut, les symptômes de l’apoplexie se manifestent ; le cerveau est si affecté qu’il ne peut plus réagir assez fortement pour déterminer aucune espèce de mouvement dans les muscles, et que le principe même de ce mouvement est momentanément détruit , d’où s'en suit naturellement la paralysie ou la mort, dans l’attaque même.
Si ces idées sont exactes, comme je le crois, on a tort de vouloir faire des convulsions une maladie essentielle , une affection sui generis , car elles sont tantôt une attaque d’apoplexie , tantôt un accès épileptique ou hystérique. C’est là l’expression la plus simple des faits que l'observation nous présente.
Cependant je suis loin de confondre un accès passager de convulsion avec une maladie convulsive: une femme
grosse, ou en travail, ou en couches, éprouve une convulsion en tout semblable à une attaque d’épilepsie ; doit-on dire que cette femme est épileptique? ce serait absurde $ mais si l’accès, tel qu’elle l’a éprouvé d’abord, se répète ensuite à des époques fixes ou indéterminées 5 on dira cette femme atteinte d'épilepsie , et l’on ne pourra pas dire autrement. Voilà un des plus grands dangers qui menacent les femmes , lorsqu’une fois elles ont été atteintes de convulsions; l'imitation, cette loi générale de l'économie vivante, peut donner lieu à la répétition des actes morbides qui se sont une fois déclarés, et alors, sans cause connue , sans aucune altération organique , les maladies les plus graves , les plus opiniâtres persistent malgré tous les moyens qu’on a soin de leur opposer. Voilà aussi, pour le dire en passant, pourquoi ceux qui cherchent des altérations organiques sensibles dans toutes les maladies, seront éternellement trompés dans leurs recherches, lorsqu’elles seront appliquées à des maladies de cette nature *, ils pourront bien quelquefois trouver la cause primitive de la maladie , lorsque cette cause est susceptible d’être long-temps permanente ; ainsi , une exostose sur le passage d'un nerf, une altération organique quelconque de l’organe cérébral , pourront se rencontrer après la mort, et donner la raison suffisante de l’affection convulsive périodique; mais si la cause du premier accès est fugitive et passagère, comme l’irritation de la matrice on les douleurs de l’enfantement, elle disparaît aussi vite que l’accès lui-même, tandis que la tendance à la répétition du même acte subsiste. Or, celte tendance est une des lois les mieux constatées de l’organisme. Et dans ce cas, après la première attaque , quelles causes de la maladie rencontrera* t-on ? N’est-ce pas à
celle même lui qu'on doit rattacher Implication des maladies héréditaires ? mais ce n’est pas ici le lien de s’arrêter à des discussions qui demandent de grands développemens , et qui m’écarteraient trop de mon sujet ; qu’il me suffise d’avoir énoncé sur la nature des maladies convulsives, quelques doutes qui tiennent essentiellement à la doctrine des convulsions.
SECTION III
Pronostic et Traitement .
Si l’habileté du médecin consiste non seulement à combattre les maladies lorsqu’elles existent , mais encore à les prévenir, l’accoucheur ne doit pas se borner à opposer aux convulsions des moyens propres à les faire cesser lorsqu’elles ont déjà paru; il doit porter ses vues plus loin et détruire ou écarter d’avance , s’il est possible, les causes qui peuvent y donner lieu. D’ailleurs, sa tâche est alors beaucoup plus facile; car, suivant la maxime de Sénèque, dont l’application est aussi vraie au physique qu’au moral , il est bien plus aisé d’écarter loin de nous les choses pernicieuses, que de se soustraire à leur influence quand une fois on s’y est soumis (1). Pour arriver à ce but dans l’objet qui nous occupe , il faut se rappeler que les grands changemens que la grossesse introduit dans l’économie, affectent surtout le système nerveux et
(P Primîim facüius est excludere perniciosa quam regere, et no n admittere quant admissa rnoderari. Epistol.
le système circulatoire, et que l'excès de sensibilité ou la pléthore, sont les deux grandes causes de convulsions qui se manifestent à cette époque. C'est donc contre la disposition nerveuse ou pléthorique, de la femme, que le praticien doit diriger ses principaux moyens prophylactiques.
Ainsi, en remontant aux causes que nous avons déjà signalées, il sera facile de connaître les moyens qui peuvent les prévenir ou neutraliser leur influence. Puisque Fexaltationde la sensibilité, la réaction sympathique de l’utérus sur les autres organes sont la source d’un grand nombre de phénomènes convulsifs, on s’attachera à modifier ces deux états particuliers de la femme enceinte par tous les moyens que l’art met à notre disposition. On commencera par écarter les passions, dont l’influence est si délétère, par les principes de la morale, de la philosophie , de la religion, par les consolations de l’amitié, dans les chagrins profonds ; par les affections douces et modérées, les voyages, le séjour à la campagne, les distractions de toute espèce, dans la mélancolie. On aura recours aux anti-spasmodiques, aux bains surtout , pour émousser la sensibilité nerveuse et calmer la mobilité musculaire. L’exercice pris modérément, les frictions sèches, lorsque celui - ci est impossible , remédieront à un état opposé de faiblesse et de relâchement. Une diète sagement ordonnée, le choix des alimens et des boissons, l’usage des végétaux farineux, le laitage surtout, sont des moyens éprouvés comme propres à modérer l’excès de la sensibilité; la privation des alimens âcres et épicés, des boissons échauffantes, telles que le thé, le café, à moins qu’elles ne soient prises en petite quantité, et qu’elles ne soient devenues nécessaires par une
longue habitude j contribuera encore à remplir ce but» Est-il besoin de proscrire Ici l’usage des corsets et des habillemens trop serrés? leurs inconvéniens sont si saillans que tout le monde en sent aisément les dangers. Je ne m’étendrai pas sur toutes les précautions que l’observation des principes de l’hygiène fait observer, il faudrait passer en revue tous ces principes, pour tracer en détail les règles de conduite que l’état de grossesse peut nécessiter. J’en ai dit assez pour signaler les dangers les plus immine ns: l’expérience et l’observation du tempérament individuel de la femme, de ses passions, de ses habitudes, indiqueront mille autres précautions nécessaires pour prévenir l’apparition des accès convulsifs, ou retarder ceux que l’habitude avait introduits dans l’économie. Ces moyens seront surtout efficaces contre les convulsions partielles, lorsqu’elles pourraient être suscitées par les causes auxquelles ils sont opposés. Mais lorsqu’il y a pléthore, rien ne peut remplacer la saignée; c’est alors le moyen le plus prompt, le plus sûr, le plus salutaire. Tous les accoucheurs s’accordent à fonder sur lui les plus grandes espérances. Et en effet, en désemplissant les vaisseaux et diminuant la masse du fluide sanguin, la saignée enlève directement le stimulus le plus puissant; elle garantit le cerveau d’une excitation trop forte et modifie la sensibilité générale d’une manière évidente.
C’est surtout pour prévénir les convulsions générales que la section de la veine devient utile. Mauriceau, Peu, La Motte, Levret, Baudelocque et un grand nombre d’autres auteurs rapportent des exemples des succès non équivoques obtenus par cette pratique, dont on a cependant abusé. Ainsi, Mauriceau parle d’une femme qui avait été saignée quarante-huit fois pendant sa grossesse,
eL d’une autre qui le fut quatre-vingt-dix fois (i); mais quoiqu’elles eussent accouché tou les les deux fort heureusement , il blâme la conduite des médecins qui ordonnèrent tant de saignées, « qui contribuaient p!utot, suivant lui, par la grande inanition qu’elles faisaient, à causera cette femme des mouvemens convulsifs, q u ’à l’en guérir véritablement. » Sans doute, des exemples semblables ne doivent point être imités, mais ils peu\ent servir à faire connaître jusqu’à quel degré ou peut porter les évacuations de sang, et avec quelle facilité ce fluide se reproduit chez les femmes enceintes.
Lorsque, malgré les moyens préservatifs qui viennent d’être indiqués, les convulsions se déclarent , alors, 1 âge de la femme, les lieux qu’elle habite, l’époque de sa grossesse, lespèce de convulsion qui se manifeste, sont autant de circonstances qui servent à faire apprécier leur danger, à établir leur pronostic et à déterminer leur mode de traitement. Ainsi, c’est une observation constante, que les convulsions sont d’autant plus dangereuses que la femme enceinte est plus avancée en âge, surtout si , comme dans les cas les plus ordinaires, c’est a la première grossesse qu’elles surviennent. Mauriceau appuie beaucoup sur cette remarque à laquelle il attachait une grande importance ; et on voit dans le plus grand nombre de ses observations, que les femmes qui en sont le sujet sont à leur première grossesse et âgées de vingt-cinq à quarante ans (2). Relativement à l’habitation, 011 remarque que
(1) De La Motte rapporte également l’observation d’une femme qui fut saignée quatre-vingt-six ou quatre-vingt-sept fois dans les cinq derniers mois de sa grossesse , et qui accoucha heureusement. \ oyez ci-après l’observation V .
(2) Les femmes qui font le sujet des observations 58, 1 56 , 19L
les femmes des villes sont, en général, beaucoup plus exposées aux convulsions que celles des campagnes, car les causes en sont bien plus multipliées chez elles Mais on peut assurer que le danger est beaucoup moindre chez les premières, parce que la cause qui les produit est bien moins intense. Cette observation s’accorde avec celle de Stoli, qui affirme que les convulsions sont d’autant moins dangereuses qu’elles sont plus faciles à exciter. Convulsio et spasmus, uti frequentior in inj 'antibus , ita minus periculosus iis plerumque est quàm adultis. Inter adultos , fœrninœ faciliùs et minori cum periculo convelluntur^i ). La même remarque n’avait pas échappé à l’immortel Arétée, qui observait avec exactitude ce qu’il a décrit avec tant d'énergie et de précision (2).
Quant à l’époque de la grossesse, on peut dire que le danger des convulsions est d’autant plus grand , qu’elles surviennent plus près du terme de la gestation. En effet , les convulsions partielles qui se déclarent non loin de ce terme sont plus opiniâtres et plus intenses , parce qu’elles tiennent ordinairement à l’irritation idiopathique des organes, causée par la compression qu'ils éprouvent par le développement excessif de l’utérus; alors le vomissement, la toux, les palpitations, les crampes deviennent insupportables; la lièvre et l’insomnie en sont le cortège ordinaire , et l’accouchement peut seul y remédier :
a3o, 33 1 , 582, « taient âge'es de 3o, 3a, 3a, 36, 35 et 44 ans> toutes étaient enceintes pour la première fois.
(1) Pmlectiones in. morbos chronicos. Convulsio. Tom. II, p. 127,
(2) Æu lie res ncrvorum distensionibus magis opportunœ sunt quam viri . . . sed et frequentius etiam liberantur. Lïb. I, acut, c. IV, de Tetano .
heureux lorsqu’il n’est pas provoqué lui* même par ces accidens !
jVJais si les convulsions, même partielles, peuvent causer un si grand désordre, le pronostic des convulsions générales est encore bien plus funeste. Tous les accoucheurs les regardent comme un des plus graves accidens qui puissent arriver aux femmes enceintes 3 M. Dubois les regarde comme plus dangereuses même que l’hémorrhagie ( 1 ) ; et les effets qui en résultent semblent autoriser cette assertion , lorsqu’elles sont accompagnées de perte de connaissance. Alors , elles peuvent être suivies de paralysie, comme dans des observations citées précédemment; elles peuvent donner la mort à l’enfant, et faire périr la mère avec lui. En général, le résultat le plus fréquent, auquel elles donnent lieu vers les derniers mois de la grossesse, est l’avortement. Les contractions, les secousses qui les constituent, le bouleversement général que l’affection cérébrale détermine dans l’économie, provoquent les contractions de l’utérus,* et une fois que celles-ci ont commencé , il n’est pas au pouvoir de l’art de les suspendre , elles marchent vers leur solution, qui 11e peut s’opérer que par l’accouchement. Or, cet accouchement prématuré, accompagné de convulsions, esi extrêmement dangereux. Arétéeet Baglivi avaient signalé ce danger avant que les accoucheurs modernes eussent confirmé la vérité de leur sentence : « Convellilur etiam ex aboi tu militer et ea quoque vix evadit , avait dit le premier. Le second répète ce pronostic , presque dans les mêmes ter-
fï) Je pre'viens que je cite M- Dubois d’après les notes exactes que j’ai pu prendre à son dernier cours public, fait à l’hospice de perfectionnement; en 1820
mes : ex abortu mulieres convulsæ raid evcidunt .
Cependant, toujours les suites des convulsions générales ne sont pas si funestes \ malgré la fréquence des accès, malgré la perte de connaissance , il en est qui sont assez heureuses pour se rétablir parfaitement. Beau • delocque dit avoir donné des soins à plusieurs femmes , qui sont accouchées heureusement et d’un enfant vivant, les unes un mois , et les autres six semaines après plus de vingt accès de convulsions et plusieurs jours de perte de connaissance , et à d’autres femmes, dont l’enfant, victime de ces longs accès de convulsions, n’a été expulsé que six semaines et même deux mois après : ces femmes se portant alors assez bien.
Le degré d’intensité des convulsions et la variété de leurs espèces doivent donc apporter de nombreuses modifications au pronostic du praticien , et au traitement qu’il doit adopter.
Les convulsions partielles externes, ne supposant pas un très - grand dérangement dans l’organe cérébral , cessent le plus souvent d’elles - mêmes, et ne sont, pas accompagnées de danger ; c’est sans doute de celles-ci qu’Hippocrate veut parler, lorsqu’il dit : Les femmes grosses qui se plaignent de la tête, qui sont assoupies avec un sentiment de pesanteur, n’ont qu’un mal léger, peut-être même leur est-il bon d’avoir quelques convulsions (1). On doit rapporter à la même espèce celles que M. Baumes a signalées comme salutaires, et qu’il compare, dans certaines circonstances, aux crises des maladies aiguë-» ( 2 ). Lorsqu’elles deviennent trop fréquentes,
(i) Prorrhétiq. liv. I, § io3. Coaq. liv III, c. III, § 5* (i) O uv. cité , p. 3 i j •
il est prudent de les prévenir, et les moyens thérapeu* tiques qu’il convient de leur opposer, sont subordonnés à la cause qui les entretient : c'est la pléthore , ou bien l’irritation sympathique de l’utérus. Dans l’un et 1 autre cas, le système nerveux est affecté, et c’est vers lui qu’il faut diriger les moyens curatifs, tantôt en désemplissant les vaisseaux par la saignée , et diminuant ainsi l’excitation cérébrale, tantôt en donnant les anti -spasmodiques sous toutes les formes. Les bains, les infusions de tilleul, de feuilles d’oranger, les potions élhérées sont les moyens ordinairement employés en pareil cas. Stoll conseille surtout la racine de petite valériane, qu’il préfère à celle de la grande : convenit imprimés fœminis.,. liabitumucosOj laxitate soiidorum fréquenter convulsis.
Si nous passons au traitement curatif des convulsions partielles internes, la saignée est à-peu-près le seul remède conseillé contre les palpitations. Elle convient lorsque la pléthore générale ou la compression de faorle ventrale fait refluer vers le cœur une trop grande quantité du fluide qui le stimule ; mais elle pourrait devenir nuisible si on la pratiquait sans nécessité. Les palpitations sont dues, assez souvent, à l’état d’exaltalion de la sensibilité utérine*, elles sont sympathiques comme les accidens déjà signalés , et dès-lors on ne peut que les pallier par des remèdes généraux appropriés.
Le traitement des coliques qui surviennent pendant la grossesse, doit être fondé sur la même méthode de traitement. La saignée peut offrir quelques avantages 5 mais comme elles sont plus souvent le produit d’une irritation nerveuse que de la pléthore, on doit insister davantage sur les anti - spasmodiques. Ici, on peut porter directement les remèdes sur la partie affectée, qui est
ordinairement le colon , par le moyen de lavemens émolliens et narcotiques. Barthez préfère les anti spasmodiques les plus actifs, comme Tassa fœtida, le camphre le nitre en pillules, aux bains, dont il a vu de mauvais effets. Il ne serait pas néanmoins difficile de citer des observations où ils ont été utiles. Tout l’appareil des anti-spasmodiques et des révulsifs doit être mis en usage, à des doses bien plus fortes, lorsque la colique, augmentant d’intensité, donne lieu aux tortillements et à Finva gination de l’intestin, ce qui constitue le volvulus. Alors, il ne faut pas se borner à une expectation pernicieuse , mais, ail contraire, recourir aux moyens les plus énergiques et les plus prompts; car le temps presse, les douleurs augmentent rapidement , et la mort est de plus en plus imminente.
Le vomissement n’est point dangereux lorsqu’il n’est produit que sympathiquement, par l’irritation de la ma» trice dès les premiers mois, et qu’il n’est point porté trop loin. S’il est déterminé par la compression que l’estomac éprouve de la part de ce même organe, vers les approches du terme de la gestation, il peut rendre l’accouchement prématuré, comme le prouvent un grand nombre d’observations. La convulsion tonique de la fibre musculairg gastrique, désignée par le nom de crampe nerveuse, peut être suivie aussi d’un résultat très-funeste.
Le traitement indiqué pour chacune de ces affections varie, suivant son degré d'intensité. Lorsque le vomissement est peu violent, qu’il est même imparfait comme dans les nausées , lorsque la douleur occasionnée par la crampe nerveuse, n’est pas violente, on doit se contenter d’ordonner quelques boissons légèrement anti-spasmodiques; les décoctions des plantes mucilagineuses avec
quelques gouttes anodines et un peu d'eau de fleur d’oranger suffisent ordinairement. Mais , lorsque le vomissement devient très-frequent et très incommode, lorsque la douleur devient si violente que la malade est en danger d’avorter ou de périr , alors les fomentations émollientes, les bains, les potions anti-spasmodiques, les préparations opiacées, sont conseillées avec avantage. La potion de Rivière et la liqueur d’Hoffmann ont obtenu une réputation populaire; et la racine de colombo, que M. Chrestien a conseillé de lui. associer, jouit d’une vertu anti-émélique non contestée. M. Séddlot, jeune a conseillé de substituer l’éther acétique au sulfurique; Fielitz a rapporté (1) deux observations, où la crème de tartre mêlée avec le sucre ou le musc, et donnée à petites doses , a guéri des vomissemens opiniâtres ; certains auteurs ont admis une espèce de vomissement causé par les acides accumulés dans l’estomac , et c'est dans ce cas qu’on a conseillé les poudres absorbantes, telles que la magnésie et l’oxide blanc de bismuth; ce dernier, surtout, jouit d'une grande réputation dans la crampe nerveuse; M. Gardien en a retiré de grands avantages, donné à la dose de six grains dans une cuillerée d’eau sucrée, et répété plusieurs fois. M. Chaussier a proposé le vinaigre contre les acides, parce qu’ils dépendent, suivant lui, de la faiblesse des organes digestifs. D’autres ont conseillé l’émétique, les ioniques, les amers dans la même supposition. Ces moyens ne conviennent guères pendant la grossesse, où les accitiens dont il s’agit sont presque toujours l’effet de l'irrita lion sympathique du ventricule.
(i) Recueil périodique - Littérature médicale étrangère, tonie I , p. 214.
La saignée est un moyen héroïque lorsqu’il y a pléthore, soit primitive, soit consécutive à la suppression des règles, surtout lorsque la conception a eu lieu trèsprès du moment de leur apparition. Mauriceau l’a recommandée comme très utile, et De La Motte cite des observations dans lesquelles on en a retiré de grands succès ; il la faisait suivre de lavemens et de laxatifs, tels que la casse, la manne, le sirop de pommes. On peut rendre la saignée locale, par l'application des sangsues sur l'épigastre ^ comme l’a fait Lorentz avec un grand succès (1). Lorsque les moyens ordinaires ont échoué, il n’est point de meilleur moyen pour produire un effet dérivatif, pour rompre, suivant l’expression de Barthez, le spasme de l’estomac, que l’application d’un vésicatoire sur la région épigastrique ; MV1. Desplantes et Mahot ont surtout éprouvé l’efficacité de ce moyen (2).
Lorsque le vomissement est du à la compression de l'estomac, par le développement de la matrice, dans les de rniers mois, il ne peur cesser que par l’effet de l’accouchement. 11 faut alors nourrir la femme avec des substances très-nutritives sous un petit volume, avec des bouillons très-nourrissans, du jus de viande, pour retarder autant que possible l’accouchement qui, sans ces précautions , ne manquerait pas d’avoir lieu prématuré ment.
Le hoquet est bien moins dangereux que les accidens que je viens de signaler ; il devient cependant quelquefois
(1) Recueil périodique , tom. II, p. 386. Voyez ci-après Fobserration III.
(2) Essai sur la crampe nerveuse de V estomac , par Ma urice Mahot thés inaugurale, 1804.
très-in commode cl Irès* rebelle aux moyens qu'on emploie pour le combattre; ces moyens sont à-peu-près ceux indiqués contre le vomissement sympathique des premiers mois qui suivent la conception. Lorsque l’irritation qui a lieu à cette époque vient à cesser par l’effet de l’habitude ou autrement, la femme en est insensiblement débarrassée , c'est ce qui arrive vers le troisième ou le quatrième mois.
Il n'en est pas de même de la toux, qui devient quelquefois si opiniâtre eî si dangereuse, qu’elle peut empêcher la grossesse d’arriver à son terme naturel. J’ai déjà remarqué que Levret insiste sur le danger qu’elle fait courir à la femme relativement à l’avortement. Tous les accoucheurs ont fait la même remarque. On a recours aux anti-spasmodiques, dans les premiers mois, pour calmer cette irritation sympathique, qui détermine la toux sèche, sans crachats, et qu’on nomme toux nerveuse. La saignée ne doit pas être négligée lorsque la pléthore, occasionnant l’engorgement du poumon, surtout , vers les approches de l’accouchement, donne lieu à cette affection convulsive. Enfin, si la toux n’est qu’accidentelle, si elle dépend d’un rhume, d'une irritation locale des bronches ou de la trachée artère, on aura recours aux héchiques, aux adoucissans, aux fumigations émollientes employées en pareil cas. L’asthme qui n’est,, suivant Cullen , qu’une contraction convulsive des fibres musculaires qui entourent les bronches, doit être traité par des moyens analogues. Enfin , la dyspnée produite par le refoulement des poumons, gênés par la compression qu’exercent sur eux le diaphragme et les intestins refoulés eux-mêmes par la matrice, vers les derniers temps de la gestation , ne peut être guérie que par l’accouche-
ment. Le conseil, donné par Smellie, de comprimer l'abdomen et de repousser la matrice en bas , ne ferait- ipi accroître la difficulté de respirer et provoquer l’avortement. Je passe au traitement curatif des convulsions générales.
Lorsqu’une attaque de convulsions est prête à se dé* clarer, si elle est annoncée par des symptômes précurseurs qui indiquent une congestion sanguine vers la tête, une forte saignée peut prévenir complètement l’accès ou en retarder l’apparition. Denman dit avoir employé quelquefois avec avantage les aspersions d’eau froide sur la figuie; mais il avoue que ce moyen n’a pas toujours réussi. Lorsque la convulsion est déclarée, c est encore la saignée qui est le moyen le plus puissant qu’on puisse lui opposer. Après avoir balancé les avantages de la saignée du bras et de la saignée du pied, .Vîauriceau et Baudelocque se sont prononcés en faveur de celle du bras, parce que, dit Mauriceau , le sang qui se porte en abondance à la tête, est bien plus promptement évacué de cette manière. Baudelocque a vu les symptômes s’exaspérer, les accès devenir plus fréquens, à la suite de la saignée du pied; dans ce cas, il a vu aussi l'usage des anti-spasmodiques, de l'éther, de la liqueur d’Hoffmann, être suivis d’une exaspération très-sensible. La saignée à la jugulaire dé b a rrasserait le cerveau encore plus promptement; mais pendant l’accès, elle est le plus souvent trop difficile à exécuter, à cause des mouvemens convulsifs de la malade ; aussi la remplace- 1- on avec succès par les sangsues qu’on applique au cou , aux tempes, derrière les oreilles. Lorsque la convulsion est dans toute sa force, ne serait-il pas mieux de les appliquer aux extrémités inférieures , suivant les règles de la révulsion établies par Barthez, lorsque les symptômes précurseurs ont précédé l’accès i
On conçoit que lorsque les signes de la congestion sanguine sont si sensibles, les préparations d’opium ne pourraient qu'augmenter cette congestion; on fera donc sagement de s’en abstenir. Mais si les convulsions persistent encore après de copieuses saignées, ou bien si elles sont dues à des passions morales , à une irritation sympathique, à une violente douleur; lorsque la pâleur de la face, le brillant des yeux, la concentration du pouls, la limpidité des urines , offriront les signes d'un état d éréthisme cérébral sans congestion , alors l’opium sera d une utilité réelle, et ses avantages seront hors de toute contestation. Le laudanum liquide en est la préparation la plus usitée : on le donne mêlé à l’éther ou dans les infusions de tilleul , de feuilles d’oranger, de racine de valériane. Mais comme la déglutition est presque toujours empêchée par le resserrement des mâchoires , et qu’il est impossible de faire rien avaler à la malade, il serait plus convenable de l’administrer en lavement ou en frictions à l’extérieur. J’ai , dans beaucoup de cas, retiré de bons elfets de la teinture anti-spasmodique de M. Ch restien, composée d'une partie d’opium et deux de camphre, dissous dans l'aicohol. Quelques praticiens ont conseillé l’usage de l’émétique , mais Mauriceau , dans toutes ses observations, en démontre les effets pernicieux, et en proscrit entièrement l’usage; ses conseils me paraissent fondés sur l’expérience et appuyés sur une théorie très-exacte. Comment concevoir, en effet, que les convulsions violentes de l’estomac débarrassent le cerveau de la congestion qui l’opprime? il en est ici comme de l’apoplexie : l’émétique a joui d’une certaine vogue dans cette maladie, mais les praticiens sages deviennent plus réservés , chaque jour, sur l’emploi de ce
remède énergique. N’est-ce pas d'ailleurs un moyen au moins très douteux d’appaiser les convulsions générales, que d’exciter des convulsions partielles, capables elles-mêmes de provoquer les premières ?
Les vésicatoires jouissent d’une faveur bien plus méritée ; ils sont surtout indiqués lorsque, après l’accès, la femme reste dans un profond assoupissement; ils sont alors employés rationnellement d’après la doctrine générale des révulsions, ils établissent des points d’irritation sur des parties éloignées, pour faire cesser celle qui existe sur des parties plus essentielles ; ils conviennent dans la seconde espèce de convulsion générale que j’ai signalée, commedépendant de l’éréthisme ou de la douleur.On les applique aux cuisses . aux bras , à la nuque ; on doit faciliter leur action en bassinant les parties avec de fort vinaigre ou de l’ammoniaque. J’ai souvent observé que l’effet des sinapismes bien forts est plus prompt que celui des vésicatoires; leur utilité peut être très-grande lorsqu’ils sont appliqués à propos. Baglivi conseillait , dans des cas analogues, les ventouses sèches appliquées à la nuque et derrière les épaules ; on ne ferait pas mal de les scarifier et d’user de ce moyen bien plus souvent qu’on ne le fait.
Les aspersions , les douches d’eau froide sur la tête sont un moyen très rationnel , mais seulement dans les cas où il y a pléthore et congestion cérébrale, car si l’éréthisme dominait , leur aclion pourrait devenir très- funeste. Il est des observations qui constatent qu’on les a quelquefois employés avec avantage; ce moyen est cependant assez rarement mis en pratique, soit par crainte, de la part du médecin , soit à cause des obstacles qu’y apportent ceux qui entourent la malade. Il me paraît cepen-
dant préférable aux lotions d’eau froide et vinaigrée sur la région épigastrique et sur tout l’abdomen , pratiquées avec succès par Baignères et Sigault , comme on peut le voir dans une observation recueillie dans l’ancien journal de médecine , pour l’année 1781.
Tous les moyens indiqués jusqu’à présent peuvent devenir insuffisans, parce que les convulsions déterminent les contractions de la matrice , la dilatation de son col et enfin tout le travail de l’accoucliement ; c’est même un cas qui arrive très souvent lorsque les convulsions sont générales, les secousses très - intenses et l’affection cérébrale, par conséquent, très - profonde. Comment faut il se conduire dans ces circonstances, et quelles sont les modifications que le travail apporte aux convulsions et à leur traitement? Ceci rentre dans le chapitre suivant.
OBSERVATIONS
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OBSERVATION PREMIÈRE
Vomissement opiniâtre.
Le ï6 novembre de l’année i6c)3, line fripière de cette ville me consulta sur un dégoût général qu’elle avait pour ce qu’on a coutume de manger, satisfaisant son appétit par quelques coquillages de moules, d’huîtres, hommars ou choses semblables ; avec un peu de bouillie de blé noir ou sarrazin , détrempée d’eau, ne goûtant ni pain, ni viande, ni aucune chose qui y eût rapport, et vomissant sans cesse depuis six semaines, ce qui la réduisait dans une extrême faiblesse. Je lui tirai deux onces de sang du bras: elle soutint si bien cette saignée, que je la réitérai trois jours après ; je lui fis aussi dqnnei; deux lavemens a trois jours l’un de l’autre, et la purgeai ensuite avec un gros de rhubarbe infusé dans un verre d’eau, et j’ajgutaî
a ïa colature une once de manne et autant de sirop de pommes laxatif. Ces remèdes eurent un si heureux succès j que le vomissement diminua considérablement, et que celte femme commença a manger du pain d’orge et un peu de soupe. Je lui fis prendre ensuite vingt grains de rhubarbe en poudre dans une cuillerée de cette soupe, qui réussit si bien, que le vomissement cessa entièrement et que son appétit revint jusqu’au septième mois que le vomissement se fit sentir plus violent qu’auparavant , ce qui me fit réitérer les mêmes remèdes; mais le vomissement n’ayant pas cédé si aisément, je fus obligé d’y joindre, la rhubarbe en poudre, et de la réitérer trois fois en différens jours avant que d’en apercevoir le bon effet. Le vomissement cessa; mais dans la crainte que j’eus du retour de cet accident, je continuai de lui faire prendre douze grains de rhubarbe eu poudre de temps en temps, jusqu’à son accouchement, qui fut heureux. De l x Motte. ( Traité complet des accouchemens , etc. Obs. XL).
OBSERVATION II
Toux compliquée de vomissement de sang.
Le 25 décembre de l’année i683, une bourgeoise de cette ville m’envoya prier de venir la voir. Je la trouvai tourmentée delà plus affieuse toux que l’on puisse imaginer ; elle la poussait jusqu’aux hurlemens ; elle vomissait pour l’ordinaire tout ce quelle avait pris, et ces vomissetnens étaient souvent suivis de gorgées de sang; elle était aussi toujours baignée de son urine qu’elle ne pouvait retenir. Comme elle n’avait point de dégoût pour les alimens, je commençai par lui faire user de petites soupes mitonnées avec très-peu de sel pendant le jour, et un peu de bouillon, le soir, sans rien de solide, et pour sa boisson , dans trois pintes d’eau une once et demie de dattes, jujubes et sebestes , et deux figues grasses; je lui tirai deux fois du sang, deux palettes à chaque fois, et à quatre jours d’intervalle... Tous ces remèdes ainsi administrés diminuèrent considérablement cette toux, mais ils ne la guérirent pas à beaucoup près,
ce qui m'engagea a les réitérer; et j’y joignis, dans la suite, l’eau de poulet avec une once des quatre semences froides concassées, trois ou quatre amandes douces et un petit bâton de réglisse, aussi concassé, dont elle prenait trois verres par jour. Avec ce nouveau secours, la toux diminua considérablement, mais pas assez pour être indifférente a la malade, qui en fut tourmentée au temps de son travail et pendant ses couches, et n’en fut entièrement quitte que long-temps après s’être relevée... Je l’accouchai en très-peu de temps, et son enfant ne ressentit aucun mauvais effet de cette incommodité. Ib. Observ XLV.
OBSERVATION III
Vomissement guéri par les sangsues appliquées sur t épigastre.
Madame.... âgée de 34- ans, fut tourmentée par d’affreux vomissemens dans cinq grossesses consécutives ; saignées ménagées, douces purgations, bains tièdes , anti-spasmodiques et caïmans de toute espèce , opium, éther, musc, quinquina, mixture de Rivière, absorbans, eau gazeuse ou acide carbonique conseillé depuis peu par le docteur Marcard , topiques de toute espèce, rien enfin n’est oublié et rien ne soulage. Dans toutes ses grossesses , cette dame vomissait avec des efforts douloureux jusqu’au quatrième, cinquième et sixième mois.... Le début de sa sixième grossesse fut encore très-orageux ; elle rendait exactement tout ce qu elle prenait ; un malaise général et une continuité de douleurs profondément senties dans l’épigastre , l’obligeaient de garder le lit. Il me semble , disait-elle , que ton me frotte sans cesse V estomac arec un faisceau et épines. Après avoir essayé sans succès une saignée du bras, des bains et quelques remèdes d’usage, j’imaginai de lui faire appliquer six sangsues sur la région souffrante, c’est-â-dire sur le milieu de l’épigastre, et en moins d’un quart d’heure, elle sentit son estomac se dégager. Les sangsues ayant successivement quitté prise , je crus devoir laisser couler le sang pendant près de six heures ; a mesure qu’il coulait, les maux de l’estomac se dissipaient , les vomissemens disparaissaient de même. Ceux-ci , à la vérité , reparurent le surlendemain, mais furent et moins fréquens et moins pénibles ; aujourd'hui , que cette dame est ar-
rivée au milieu du terme de sa grossesse , elle mange , dort , reprend des forces et de l’embonpoint, ce qidelle n’avait éprouvé dans aucune autre grossesse. Lorentz. Recueil périodique de la Société de méd.dc Paris. T. Il p. 087 -
OBSERVATION IV
Convulsions causées par une rétention d'urine.
Le 18 mars de Tannée i6q5, la femme d’un meunier de Colomby me lit prier de l’aller voir. Elle était réduite a l’extrémité par un accident des plus fâcheux, qu’elle souffrait depuis plusieurs mois. J’y allai promptement et je trouvai celte pauvre femme avec une douleur dans le bas-ventre , non des plus vives, mais continuelle , accompagnée de mouvement convulsifs, et souvent de convulsions assez violentes pour faire craindre un accouchement prématuré. Elle était dans le septième mois de sa grossesse , ce que j’eus peine a croire, en ce qu’elle ne me paraissait pas seulement grosse a terme et pour accoucher d’un jour a l’autre , mais assez pour me persuader qu’elle l’était de deux enfans , tant son ventre avait de volume dans toutes les dimensions , avec beaucoup de peine a marcher et des envies continuelles d’uriner, sans le pouvoir faire que très peu et goutte à goutte. Après avoir réfléchi sur tous ces accidens , je lis coucher cette femme sur une paillasse devant le feu, en la même situation que pour l’accoucher, après quoi , ayant voulu introduire ma sonde dans l’urètre, j’y trouvai de la résistance. Je trempai mon doigt dans l’huile, que je coulai dans le vagin ; je trouvai la tête de l’enfant qui comprimait le col delà vessie, qui interceptait presque entièrement le cours de l’urine. Je la repoussai doucement le plus haut qu’il me fut possible. Dès le moment que le col de la vessie se trouva dégagé, et que l’urine eut son issue libre , il en sortit une telle quantité qu’il n’est pas possible de croire que la vessie fut capable d’en contenir autant, ni de se dilater jusqu’à un tel excès sans se rompre. La femme se trouva soulagée sur 1 heure et se porta bien jusqu’à son accouchement, qui fut heureux, parce que je lui donnai le moyen de faire elle-même ce que j’aurais fait pour la guérir.
/"De là Motte. Obs. CCXFI.)
OBSERVATION V
Couvulsion tétanique.
Le i3 août de ï’annëe 1687 * femme d’un jardinier de eetté ville, qui avait eu plusieurs en fan s , et grosse en dernier lieu de quatre mois ou environ, après avoir souffert sans se plaindre plusieurs légers mouvemens convulsifs , fut subitement attaquée de douleurs si violentes qu’elles ne lui donnèrent que le temps de se coucher par terre. Le corps et les extrémités lui devinrent roides comme des bâtons ; mais la parole et les autres sens restèrent fort libres. L’on me vint chercher en toute diligence ; je fus surpris à la vue de cet accident qui me parut très-extraordinaire ; je lui trouvai le pouls bon et fort, la couleur du visage assez naturelle, le jugement sain et les douleurs cessées. Je m’informai si elle n’avait pas souffert les accidens fâcheux qui rendent les commencemens de la grosse se incommodes et difficiles, et enfin à quoi elle s’occupait. Elle me dit qu’elle s’était fort bien portée , qu’elle mangeait beaucoup et qu’elle dormait de même , et qu’elle n’avait d’autre occupation que de filer sa quenouille ; mais que des frissons ou tremblemens qui duraient si peu qu’elle n’en avait tenu aucun compte s’étaient fait sentir depuis trois ou quatre jours , sans que son appétit eût été diminué. Après une sérieuse réflexion sur son rapport et sur son état présent , je 11e trouvai rien qui remplit mieux mon intention que la saignée ; et sans la pouvoir changer de situation , par l’inflexibilité de son corps, je lui pris le bras , aidé d’un fort homme : il nous fut impossible â tous deux de le faire plier tant il était roide. Je fis la ligature dans la situation où il était et je saignai la malade. Il n’y eut pas deux onces de sang hors du vaisseau , que le pouce commença à se mouvoir, tous les doigts ensuite les uns après les autres , et enfin tout le corps avant que deux palettes eussent été tirées. Le lendemain elle retomba dans le même accident; je réitérai le même remède que j’accompagnai de lavemens , la faisant agir et vivre des meilleurs alimens qu elle pouvait avoir , suivant son état et en médiocre quantité ; ce qui n’empêcha pas cet accident de réci-
( Si )
diver deux jours ensuite. J’y joignis de légères purgations composées avec la casse , la manne , le sirop de pommes ; j’y ajoutai dans la suite un peu de séné , le tout inutilement ; ce qui me força de m’en tenir a la saignée seule autant de fois que l’accident se lit sentir sans craindre ce qui en pouvait arriver, vu l’état où elle était, a la différence que quelquefois deux onces de sang suffisaient pour faire cesser l’accès. Le nombre des saignées alla jusqu’à 86 ou 87, en cinq mois que dura encore sa grossesse. Parvenue à son terme , elle accoucha heureusement d’un enfant qui se portait bien , nonobstant cette prodigieuse quantité de saignées et cet accident fâcheux dont les accès étaient si fréqucns (1).
OBSERVATION VI
Convulsion suivie cle paralysie.
Une dame qui demeurait à douze lieues de cette ville , me pria d’y venir pour l’accoucher, quand elle pe le manderait. Je lui promis et y allai le 16 octobre 169Ô. Le lendemain que je fus arrivé, après avoir diné, la malade me fit asseoir auprès d’elle, sur un canapé , pour causer plus à notre aise. Après une demi heure de conversation , la dame laissa aller sa tête contre le dossier du canapé, comme si elle eût voulu la renverser pour regarder au plancher, avec des mouvemens convulsifs , des yeux et des paupières d’une violence et d’une promptitude que je ne puis exprimer, qui se communiquèrent ensuite à toutes les parties du corps , où ils étaient sans violence , la perte de la parole et presque d’une entière connaissance , ayant succédé. Ce qui m’embarrassait le plus était que ces aceidens n’augmentassent , pendant que je ne voyais aucune apparence du côté de l’accouchement , quoique ce fût assez le temps qu’il devait arriver, au
compte de la malade . Je lui fis un julep avec quatre onces
d’eau de mélisse, d’armoise et de fleurs d’orange, un gros de
(ij Je ne connais point d’autre observation où la rigidité tétanique ait été si prononcée. La guérison singulière, opérée par la saignée, toutes les fois que l’accès a reparu, me parait une preuve incontestable de l’allection cérébrale, qui cependant n’était pas bien violente , puis— qu’il n’y avait point de perte de connaissance.
confection d'hyacinthe et six gouttes de teinture de castoréum. Je lui en donnais quelques cuillerées de temps en temps, ce qui réussit si bien , que les mouvemens convulsifs cessèrent presque entièrement, mais sans que la parole ni la connaissance revinssent, Elle était comme immobile dans son lit, où elle prenait , sans difficulté, la nourriture que je lui faisais donner -, qui était ce à quoi j’avais une particulière attention , pour empêcher que la nature, déjà fort affaiblie, ne vînt à succomber.
Trois jours après que cet accident eût commencé, je m’aperçus que de temps en temps , la malade faisait quelques serremens des lèvres et des petits mouvemens du siège ; après avoir bien examiné que cela n’arrivait que par intervalles, et que ces mouvemens augmentaient, je ne doutai point que le travail n’y eût beaucoup de part, je la touchai pour m’en instruire, et je trouvai la tête de l’enfant au travers des membranes qui contenaient le eaux, assez avancée pour en espérer une fin prompte et heureuse. Je fis prendre un bon consommé à la malade , et de temps en temps quelques cuillerées de liqueur spiritueuseet de rôtie au vin, pour rappeler les forces et donner un peu de vigueur à la nature accablée par ce qu’elle venait de souffrir depuis quatre jours.
Toutes ces précautions me parurent d’un faible secours, en ce que la malade soutenait ses douleurs sans se mouvoir d avantage ; ce qui m’en fit plus exactement chercher la cause. Je trouvai,, lorsque je voulus la faire remuer , qu’elle était restée paralytique de tout le côté droit, sans que, jusqu’à ce temps-là, je m’en fusse aperçu , parle peu de mouvement qu’elle faisait avant que son travail se manifestât.
Je fis aussitôt garnir le lit , et sans faire mouvoir ni tourmenter la malade , les douleurs étant venues à leur dernier période, je l'accouchai heureusement d’un beau gros garçon qui S^est toujours bien porté. Je délivrai aussitôt la mère ; sa santé fut long-temps à se rétablir , mais après six mois écoulés , elle se porta assez bien pour aller aux eaux de Bourbon, où elle acheva de se guérir.
OBSERVATION VIL
Autre convulsion suivie de Paralysie.
Il y a environ quinze ans, la femme de monsieur Delcspine,
mon allie, étant grosse seulement de deux mois , fut prise d’une passion hystérique si violente , qu’elle lui causa des convulsions et une espece d’apoplexie qui se convertit en une paralysie de la moitié du corps , nonobstant quoi , elle ne laissa pas de porter son enfant jusqu’à terme et d’en accoucher fort heureusement : mais n’ayant été que médiocrement soulagée de sa paralysie par son accouchement , elle fut obligée d’aller ensuite prendre les eaux minérales de Vichy, en Bourbonnais , par l’usage desquelles eaux elle fut délivrée de cette paralysie, dont elle avait été fort incommodée durant une année entière.
[Maurice au, maladies des femmes grosses , etc. T . L p , 452.)
