CHAPITRE III

Des Convulsions qui surviennent pendant le travail de l’enfantement.

SECTION PREMIERE

Causes .

Le changement que l’état de grossesse introduit dam l’économie de la femme , les modifications qu’elle fait subir au système nerveux en général, et à la circulation en particulier, l’exaltation de la sensibilité et de la motilité qui en est la suite , tous les phénomènes enfin, que le physiologiste observe dans cette période intéressante de la vie de la femme, nous ont donné une raison satisfaisante de la facilité avec laquelle les convulsions se déclarent. Mais cette disposition pathologique devient bien plus prononcée à mesure que la grossesse approche de son terme. Chaque jour augmente la force de cette tendance ; enfin , lorsque le moment de l’accouchement arrive , le travail nécessaire à cette opération de la nature porte cette disposition au plus haut degré dont elle soit susceptible, et devient la cause déterminante la plus énergique des convulsions. L’analyse des phénomènes essentiels que nous présente l accouchement mettra cette vérité hors de doute.

ARTICLE PREMIER

Le Travail considéré comme cause spéciale de convulsions.

J’ai dit que le phénomène essentiel de la grossesse était, l’accroissement du foetus. L’expulsion de celui-ci est le but du travail de l’enfantement ; et le phénomène essentiel de ce travail est la contraction de la matrice.

Tant que cet organe est en repos, rien n’échappe de sa cavité; lorsque, après avoir agi, il devient inerte, l'accouchement est suspendu ; et tant que cette inertie subsiste, la nature ne peut pas se suffire, elle a besoin des secours de Fart. C’est donc la contraction de la matrice qui est la grande cause , la cause indispensable de cette fonction. Elle a lieu à une époque fixe et déierminée, non point par l’elfet de la volonté ou de quelque excitant connu; mais parce que tel est l’ordre de la nature, telle est la loi de la Ce.

Mais, dans l’état ordinaire, l’action de l’utérus ne suffit pas seule à l’exécution de cette grande fonction ; il faut qu’elle soit aidée par la contraction des muscles accessoires , et ces muscles sont soumis à l’empire de la volonté. Cependant, telle est l’influence sympathique de cet organe, qu’elle maîtrise même cette faculté, et la fait obéir au besoin pressant de l’économie 11 est bien vrai que la femme peut faire valoir ses douleurs, c’est-à-dire’, seconder par l’effet de ses muscles volontaires, l’effet de la contraction involontaire de la matrice ; sa volonté ajoute alors un nouveau degré d’intensité à l’effort expul» sif de cet organe. Mais quand même cette volonté n’y

serait pour rien, certains muscles, comme le diaphragme , les abdominaux, le releveur de l’anus, sont irrésistiblement entraînés sans elle et malgré elle : leur contraction est provoquée par celle de la matrice, et ils obéissent à cette impulsion sympathique; mais ils ne peuvent agir qu’en prenant des points d’appui sur des os fixés euxmêmes par d’autres muscles 5 et de cet enchaînement de contractions partielles résulte une contraction générale de tout le système musculaire extérieur.

Aussi, voyez une femme en travail, au moment d’une contraction utérine: ses muscles abdominaux se roidissent et se durcissent par la contraction 5 la poitrine est tiraillée en sens divers ; les extrémités sont fixées contre les objets environnans, elles sont cramponnées avec force pour prendre des points d’appui plus solides.

Celte contraction , devenue ainsi générale, se répète, après quelques momens de relâche, autant de fois qu'il est nécessaire pour l’expulsion du fœtus*, elle est presque involontaire, et on devrait certainement l’appeler convulsive, si elle n’était pas un effet naturel des lois physiologiques établies pour la conservation de l’espèce. Mais si cet ébranlement passager, si cette alternative de contraction et de relâchement n’est pas une convulsion proprement dite, la répétition du même acte peut aisément devenir pathologique ; et puisque l’imitation est une cause si puissante de maladie, ce qui n’était qu’un acte naturel et utile ne peut-il pas se transformer en un acte morbide et funeste ?

L’effet secondaire de celte contraction partielle devenue générale , est la gêne de la circulation dans les parties ainsi contractées. ïl est évident que cette tension momentanée suspend, en quelque sorte, le cours du

sang dans les muscles (i). Le cœur réagit fortement pour vaincre cette résistance'; le pouls est fort et accéléré , et le sang se porte en plus grande quantité dans les cavités que leur structure inet à l’abri de la compression. Ainsi 5 repoussé de l’abdomen par les contractions de l’utérus et, des muscles abdominaux, des extrémités par la contraction des muscles qui leur appartiennent , il se porte en abondance dans la poitrine, dilatée par l’air retenu dans sa cavité pour offrir un point d’appui plus solide aux organes musculaires. De là naît l’accélération de la respiration dans le moment de la rémission. Mais c’est surtout vers la tête que l’afflux est considérable ; les carotides battent avec force, les jugulaires sont enflées, la face est rouge et presque livide, les vaisseaux de la conjonctive sont engorgés , les yeux semblent sortir de leurs orbites, les lèvres et les joues deviennent violettes; dans cet état, le cerveau, opprimé par cette surabondance du fluide sanguin, est dans l’état le plus voisin de fapoplexie; l’altération de la face à l’extérieur, n’est que l’indice de ce qui se passe à l’intérieur du crâne; tout est disposé pour produire les convulsions, et s’il y a quelque chose d’étonnant dans le travail de l’accouchement, c'est qu’elles ne se manifestent pas plus souvent, au milieu des causes puissantes éminemment propres à les faire naître.

Et en effet, au phénomène de la contraction, déjà si rapproché par lui -même de la convulsion, il s’en joint un autre non moins dangereux, c’est la douleur, 'ions

(i) Il est facile de se convaincre que la contraction forte des muscles d’un membre y gêne la circulation. Lorsqu’on pratique la saignée, si le malade tient le bras roide et tendu, le sang ne coule que difficiment ; le jet 6e rétablit lorsque le membre est relâché.

les observateurs, depuis Hippocrate, ont aisément reconnu que les maladies qui s’accompagnent de grandes douleurs sont très -souvent aussi accompagnées de convulsions (i); et la théorie est ici d’accord avec l’observation, car si les nerfs sont le siège essentiel de la douleur, et si les muscles ne peuvent se contracter que sous l’influence des nerfs, on voit aisément le rapport de la cause à l’effet, et l’on ne peut être surpris d’un phénomène dont il est si facile de rendre raison. La déchirure d'un nerf? la piqûre des parties aponévrotiques , les grandes plaies, les fractures, etc., nous présentent souvent des accidens convulsifs; or, la douleur qui accompagne les contractions de la matrice n’est» elle pas au-dessus de toutes les autres douleurs? Soit que l’on considère la fibre utérine comme musculaire , soit qu’on la regarde comme nerveuse, ou bien comme étant d’une nature particulière, il est évident que la douleur semble être un élément nécessaire à sa contraction (2). Celle-ci peut a voir lieu, il est vrai

(1) Inde est, dit Frédéric Hoffmann , quod plerique ex morbis quibus dolor jungztur sœpè in convulsiones et epilepsiam commit— tentur. ( Dissert . de specijîcis anti-spasm o dicis .)

(2) Quelques auteurs soutiennent une opinion contraire. Ainsi Leroux de Dijon dit que la douleur n’est point de l’essence de la contraction , qu’elle dépend du tiraillement et de la compression des nerfs , produite par !a résistance des corps sur lesquels la matrice agit. ( Observât . sur les pertes de sang , p. 41 2-) M. Girard prétend de même que les douleurs de l’enfantement tiennent aux efforts que fait la femme et à la pression que la tête de l’enfant exerce sur les parties environnantes ; de sorte que , suivant cet auteur, les contractions de la matrice ne sont pas par elles-mêmes plus douloureuses que celles des muscles, de l’estomac, de la vessie , etc. {Journal général , tom. XLVÏ1I , p. a(i5.) Mais quelle compression y a-t-il, lorsque le placenta ou des caillots sont seuls à expulser? lorsqu’il s’agit d’un

sans douleur, lorsque les parois utérines ne rencontrent point de résistance, comme il arrive l’instant d’après l'accouchement où l’utérus se contracte et diminue sensiblement de volume : mais cette contraction n’est point de même nature que les précédentes; elle est simplement tonique et non point expulsive , ce qui est suffisamment prouvé par la réapparition de la douleur lorsque le placenta va être expulsé.

11 est donc clairement démontré que le travail de l’accouchement est une cause très-puissante de convulsions , i° par l’effet des contractions partielles et générales qu’il nécessite; 2° par le refoulement du sang vers la tête et dans l’intérieur des vaisseaux cérébraux , 5° par l’effet sympathique de la douleur qui affecte tout le système nerveux et, par conséquent , le système musculaire. Les convulsions sont idiopathiques dans le second cas , sympathiques dans le premier et dans le troisième.

ARTICLE II

Ca uses générales .

Si le travail dispose si évidemment la femme à la convulsion, s’il est lui-même, dans l’état le plus naturel ,

avortement à une e'poque peu avancée ? Dans ces cas , les douleurs ne sont-elles pas quelquefois aussi intenses qu’au moment même de l’accouchement à terme ? Quoiqu’on ne puisse pas donner la raison de cette douleur, il n’en est pas moins vrai qu’elle est intimement liée à la contraction de la matrice. Beaucoup d’auteurs , dit M. Deneux, se sont mis l’esprit à la torture pour donner une explication de ce phé~

line cause suffisante pour produire cette affection, que sera-ce lorsque des causes accidentelles viendront s'y joindre? Tout ce qui pourra contrarier les contractions de la matrice, former obstacle à la sortie de l’enfant, et nécessiter des efforts au-delà de ceux qui sont naturelle” ment nécessaires devra augmenter encore la tendance aux convulsions, et. pourra être regardé comme cause de cette affection. Ainsi, tous les vices de conformation du bassin, du coté de la mère, l’étroitesse de quelqu’un de ses diamètres, les exostoses développées à l’intérieur, la saillie trop considérable du coccix , ou le rétrécissement de l’arcade du pubis pour les parties dures 5 la trop grande obliquité de la matrice soit à droite , soit à gauche , sa rétroversion ou son antéversion , la résistance , la déchirure ou l’ulcération de son col , le développement d’un polype, le rétrécissement et la rigidité du vagin et des grandes lèvres, la plénitude du rectum ou de la vessie , et en général, la mauvaise conformation de toutes les parties molles qui concourent de quelque manière à Tac» couchement, peuvent déterminer les convulsions dans un moment où l’état le plus naturel en est lui même si voisin. Du côté du foetus, la monstruosité de son corps, la grosseur de sa tête, produite par l’hydrocéphale, ou seulement trop considérable relativement aux dimnsions du bassin . surtout, sa présentation vicieuse, peuvent donner lieu aux mêmes accidens. Mauriceau a beaucoup insisté sur le danger des convulsions lorsque l’enfant était mort dans la matrice, et principalement lorsqu’il était dans un état de putréfaction : le fait peut être vrai, mais

nomène; jusqu’aujourd’hui, il n’en existe point de satisfaisante* ( Journal général , 2e série, tom. H, p. 69 )

(stO

Fexplication qu’il en donne est fondée sur la théorie la plus absurde, (i)

Je ne dois pas m’arrêter ici à tous les cas qui, en rendant l’accouchement contre nature ou laborieux, peuvent donner naissance aux convulsions, il faudrait faire un traité complet d’accouchement , et certes nous n’en manquons pas; je dois cependant signaler l’influence de la pléthore générale, préexistant à l’accouchement, et qui devient, dans ce moment critique, une nouvelle cause de convulsion , par la grande quantité de fluide sanguin que les efforts des muscles poussent vers le cerveau. Il en est de même du tempérament nerveux qui rend les douleurs plus vives et leur elfet bien plus dangereux. Puis -je passer sous silence l’influence puissante des passions de Filme dans ces momens décisifs, et l’elFel non moins funeste des échaulfans, des cordiaux, du vin, de la cannelle, de l’eau-de-vie, que le vulgaire ne manque jamais de prodiguer en pareil cas? Les praticiens judicieux se sont élevés, avec raison, contre ce préjugé populaire qui tend à exalter par des substances incendiaires l’irritabilité de tout le système déjà portée à l’extrême. Ils ont persuadé les gens raisonnables; mais ces préjugés persistent encore dans les classes pauvres, et dans les campagnes; et la pitié mal entendue, de certaines personnes, y fait plus de victimes qu’un délaissement absolu.

Je ne parle pas de l’hémorrhagie: cette cause des convulsions sera appréciée dans le chapitre suivant.

En étudiant la marche de la nature dans l’accouc bernent naturel, nous avons vu combien la convulsion était voisine du travail nécessaire à l’accomplissement

(i) Ouv. cité , tom. I, p. 887, tom. II , obs. 90. — Aphorisme , 23i.

de cette fonction. En l’étudiant encore dans l’accouche» nient, où quelques-uns des obstacles signalés plus haut se rencontrent, on doit reconnaître, avec le professeur Dubois (1), deux espèces de contractions utérines : les unes physiologiques, les autres pathologiques. Les premières commencent avec le travail ; elles augmentent progressivement depuis son commencement jusqu’à sa fin, et se continuent sans interruption, ce qui ne veut pas dire qu’elles soient continues, mais seulement que, dans leur intermittence, l’intervalle qui sépare chaque douleur est à-peu-près égal, et qu’il n’y a point de rémission assez considérable pour faire craindre la suspension du travail. C’est ainsi que les choses se passent quand la nature se suffit à elle même, que les dimensions du foetus correspondent aux dimensions du bassin , qu’il n’y a ni vice de conformation , ni aucun obstacle qui s’oppose à l’accouchement, que tout marche enfin dans l’ordre le plus naturel.

Mais lorsque, par l’effet d’un obstacle mécanique ou d’un état morbide quelconque du fœtus ou de la mère, l’accouchement ne s’opère point malgré la continuation du travail, lors, par exemple, que le fœtus n’avance pas dans une position favorable à son expulsion , les forces de la mère s’épuisent peu à peu ; les contractions se suspendent , et la matrice épuisée reste quelque temps dans un état de repos. On dît alors que cet organe est dans l’inertie et qu’il a besoin d’excilans; c’est alors que les potions purgatives, les lavemens irritans, les médicamens les plus énergiques, le séné, le jalap, le seigle

(i) Co urs cité.

ergoté etc., sont conseillés par les auteurs. Mais si Fou observe bien la nature, on voit bientôt le danger ou pour le moins l’inutilité de pareils remèdes. En effet, si les contractions de la matrice ont cessé, ce n’est pas qu’elle soit trop faible pour expulser le foetus^ c’est que le moment de l’accouchement était arrivé et que, dans l'ordre naturel , il aurait dû avoir lieu. Il semble que la matrice ait une somme donnée de forces à dépenser pour terminer l’accouchement; si, après la dépense de ces forces, un obstacle a empêché l’expulsion du fœîus, il faut que le travail se suspende pour donner le temps à la matrice d’en reprendre de nouvelles. Ees contractions reparaissent en effet après cinq ou six heures d’interruption, quelquefois moins, quelquefois après des jours entiers ; mais celles-ci ne sont plus dans l’ordre naturel ; ce sont des contractions réellement pathologiques et qu’on pourrait, ajuste titre, nommer convulsives. Aussi les convulsions générales les accompagnentelles souvent. Comparez toutes les observations des auteurs qui ont parié de convulsions survenues pendant le cours du travail : presque toujours vous y voyez que l’enfant était arrêté au passage depuis quelque temps ; qu’il y avait quelque obstacle qui s'opposait à sa sortie, ou que le travail languissait depuis plusieurs heures. Je ne dis pas que cela soit toujours ainsi; mais cela a lieu assez souvent pour confirmer la justesse de l’observation du professeur Dubois, et justifier le rapport que j’indique entre les contractions pathologiques et les convulsions. Si l’on ne veut pas en reconnaître l'identité, il faut du moins convenir qu’il y a entre elles une grande ressemblance, et que si l’on attend l’apparition

des premières, on s'expose lou jours à voir paraître des convulsions véritables. Ainsi, des faits énoncés dans cet article nous devons tirer cette* conclusion , que le travail de l’enfantement est une cause féconde de convulsions, que les obstacles qui gênent ce travail en sont des causes non moins puissantes, et que les autres, telles que la pléthore, le tempérament nerveux, les remèdes contre-» indiqués , sont purement accidentelles.

Les mêmes faits nous portent à conclure que, pendant le travail de l’enfantement, les convulsions sont plus souvent idiopathiques que pendant la grossesse; c’est-àdire, que le cerveau est plus directement affecté par l’afflux immodéré du sang dans ses vaisseaux, ce qui a été suffisamment démontré. Cette considération ser d’une très-grande importance lorsqu’il s’agira du traitement ; mais avant de s’en occuper , il convient de s’arrêter un moment sur leurs différentes espèces.

SECTION IL

Espèces .

Après avoir signalé, dans un des chapitres précédera , les nombreuses formes sous lesquelles les convulsions se présentent pendant la grossesse, il reste bien peu de chose à dire sur celles que l’on observe au moment de l’accoucliement. Ce moment est ordinairement assez court et ne peut pas présenter la longue série des affections convulsives déjà énumérées. Nous ne dirons donc rien des convulsions partielles , soit externes soit internes. Le vomissement et la toux mériteraient seuls, peut-être, une attention particulière, parce que le premier de ces

sceidens survient fréquemment au commencement ou vers la fin du travail, el que le second se continue quelquefois jusqu’à cette époque, ^Lorsque la toux, dit De La Moite, accompagne la grossesse jusqu’à l’accouchement, elle se fait, dans ce temps là, sentir encore plus vivement et est beaucoup plus difficile à supporter par les secousses qu’elle cause pendant le travail , et par les grandes incommodités qu'elle produit pendant la durée des vidanges.

A part ces deux accidens, qui n’offrent d’ailleurs que des indications secondaires, les convulsions qui su reviennent pendant le travail sont presque toujours générales. L’affection cérébrale qui les détermine est toujours assez forte pour ébranler tout le système et faire participer tous les muscles à la souffrance que le cerveau éprouve lui-même. Il semble que, dans cette irritation générale, dans cet état d’éréthisme universel, la plus légère affection ne puisse atteindre le centre nerveux, sans communiquer à toute la machine l'ébranlement qu’il a ressenti lui même. Cependant, malgré cette extrême susceptibilité des nerfs et des muscles, on peut encore distinguer deux degrés bien marqués dans les convulsions qui surviennent pendant le travail.

Dans le premier degré, l’agitation extérieure est également forie : elle est tantôt précédée d une agitation partielle des muscles de la face qui se contractent et se relâchent alternativement , cessent pendant: quelque temps leurs contractions pour les reprendre bientôt après, jusqu à ce que la convulsion se manifeste dans tous les autres muscles du corps, et devienne ainsi générale. Tantôt , les mou ve mens convulsifs ou tétaniques se manifestent spontanément dans tous les muscles à la

fois : le tronc se roidit et se relâche tour à tour ; les muscles extenseurs des extrémités se contractent simultanément et se relâchent de même ; l’agitation est portée au plus haut degré ; mais au milieu de ce bouleversement du système musculaire, les facultés intellectuelles ne souffrent aucune altération ; la malade voit, entend et sent parfaitement tout ce qui se passe autour d’elle ; elle ne peut rien articuler, parce que l’agitation convulsive des muscles de la bouche et du larinx s’oppose à l’expression de sa volonté ; mais sitôt que l’accès est passé, elle redit ce qu’elle a entendu; elle raconte ce qu’on a fait, ce qu’elle a éprouvé, et jouit enfin d’une connaissance parfaite.

L’état où elle se trouve dans le moment de l'accès pourrait être comparé à celui des femmes hystériques qui, sans perdre la connaissance et la raison, tombent dans un état léthargique tel, qu’elles ne peuvent donner aucun indice de leur existence et voient quelquefois les apprêts de leurs funérailles , sans pouvoir y mettre obstacle par aucun signe de vie. Revenues à la vie extérieure après leur attaque , elles donnent un détail exact de ce qu’elles viennent d’éprouver , et des angoisses cruelles qu’elles ont ressenties. Dans l’accès convulsif, les phénomènes extérieurs sont totalement opposés , mais la malade ne peut pas mieux manifester ses besoius et sa volonté. Maîtrisés par une excitation supérieure à cette faculté, ses organes obéissent à une impulsion étrangère ; elle sent, elle connaît le désordre des mouvemens qu’elle exécute, mais elle ne peut s’y opposer, et elle devient ainsi, malgré elle, malgré tous les efforts de son entendement, l’instrument passif d’une puissance dont elle ne peut dominer l’influence. Dans cette espèce de

convulsion, la malade sent son mal, mais elle ne peut l’indiquer dans le moment même où elle l’éprouve; elle souffre, mais elle ne peut manifester sa souffrance que par des mouvemens et des signes indépendans de sa volonté. Lorsque le moment critique est passé, le souvenir dés douleurs qu’elle vient d’éprouver lui reste encore, et cette triste prérogative est encore un avantage très-considérable, puisqu’elle est un indice assuré que le cerveau est rentré dans son état naturel , et que le mécanisme de l’organisation n’a été que momentanément suspendu et non pas détruit.

Il n’en est pas de même dans le second degré de com vulsion que je dois ici signaler. Dans celui-ci, la perte de connaissance précède souvent l’agitation convulsive; la malade tombe comme frappée de la foudre ; les nerfs ne ressentent plus l’impression des excitans extérieurs , le cerveau ne perçoit plus aucune sensation; les secousses des organes musculaires, la gêne et le bruit sterto^ reux de la respiration, la perversion de tous les mouvemens animaux indiquent sans doute que la vie n’est point éteinte et que certaines fonctions en sont seulement interrompues. Mais, lors même que l’accès convulsif a cessé , la respiration , quoique un peu plus calme , ne reprend pas son état naturel , et l’altération des fonctions du cerveau, quelquefois la désorganisation de son tissu a été telle , que la connaissance ne revient pas; la mémoire est abolie, les fonctions des sens ne peuvent plus s’exercer, la cécité , la surdité persistent encore; la voix ne peut plus se faire entendre; toutes les fonctions de l’entendement, toutes celles qui établissent les rapports de l’individu avec ce qui l’entoure sont généralement suspendues ; une nouvelle convulsion se déclare, les mêmes phéno-

mènes se répètent, et cet assoupissement profond, ce coma opiniâtre se termine trop souvent par la mort , quelquefois par la paralysie, suivant les observations de Mauriceau et De La Motte déjà citées.

Je me suis assez étendu sur la nature des convulsions générales dans les chapitres précédens pour ne pas y revenir ici ; je répéterai seulement que l’affection cérébrale qui les détermine étant ou idiopathique ou sympathique, le refoulement du sang pendant le travail doit les faire regarder le plus souvent comme idiopathiques. Il ne faut pas cependant perdre de vue que l’irritation causée par la déchirure, la résistance, l’ulcération de la matrice, et surtout les douleurs violentes qui accompagnent les contractions pathologiques , lors d’un obstacle à l’accouchement, peuvent se répéter sympathiquement sur le cerveau, et y produire la même altération que le fluide sanguin ou tout autre excitant appliqué immédiatement sur cet organe. Cette considération ne doit jamais être oubliée du praticien au moment où il doit adopter une méthode de traitement.

SECTION III

Pronostic et Traitement.

Nous avons vu que les convulsions qui surviennent pendant la grossesse sont d’autant plus dangereuses, que le moment de l’accouchement est plus rapproché. Les raisons de ce pronostic ont été faciles à déduire de la connaissance des phénomènes physiologiques ou pathologiques qui se rattachent à cette époque. Ceux que présente le travail nous serviront au contraire à établir, d’a-

près la théorie el l’expérience, que les convulsions sont alors d'autant moins dangereuses qu’elles surviennent plus lard.

Si elles ont commencé même avant le travail, et que celui-ci ait été provoqué par elles, le danger sera plus grand encore , puisque à une cause quelconque, assez puissante pour produire les convulsions, se joint une circonstance capable de les rendre plus vives et plus opiniâtres.

Si, au contraire, le travail a commencé naturellement, et que les mouvemens convulsifs se manifestent pendant sa durée, il est évident que cet accident cessera d’autant plus promptement que la cause qui l’entretient aura plutôt disparu; et comme l'avancement du travail se juge d'après la disposition de l’orifice de la matrice, on peut dire que le danger des convulsions pendant le travail est en raison inverse de la dilatation de cet orifice : c’est ce que la suiîe de cet article fera aisément reconnaître.

Puisque le tempérament pléthorique ou nerveux , la rigidité des parties qui concourent à l’accouchement, déterminée par l’âge avancé de la malade, sa première grossesse etc. , enfin , tous les obstacles mécaniques ou autres peuvent faire naître les convulsions, il s’en suit qu’elles seront d’autant plus dangereuses que ces obstacles seront plus multipliés, que la femme sera plus avancée en âge, que ses vaisseaux seront plus remplis de sang, que sa sensibilité nerveuse sera plus exahée.

D’après les memes considérations, on pourra, lorsque les convulsions ne seront pas déclarées avant les contractions utérines , les prévenir par des moyens appropriés. Ainsi, les saignées, plus ou moins répétées , pré-

viendront l’effet de la pléthore; les lotions émollientes, mucilagineuses , les onctions huileuses, etc., pourront diminuer la rigidité des parties ; le changement de position du fœtus, lorsqu’il est praticable, pourra prévenir les inconvéniens d’une présentation contre nature, et, en rendant l’accouchement plus facile , ces moyens pourront être regardés comme pophylactiques ou préservatifs des convulsions. Lors même que celles-ci se sont déclarées , ces moyens ne doivent point être négligés, puisqu’ils peuvent remédier à la cause qui les a produites et qui les entretient. Mais, malgré leur administration , il arrive souvent que les convulsions continuent, et qu’on ne peut accuser de leur existence que le travail même de l’accouchement , ce n’est alors qu’en mettant fin à ce travail qu’on peut arracher la femme malade à la violence d’un accident qui menace son existence.

Certains auteurs ont enseigné que toutes les fois que les convulsions se manifestaient pendant le travail , et quelquefois même avant, il fallait recourir à l’accouchement artificiel. D’autres ont très-bien vu que, dans certains cas y les manœuvres nécessaires pour pratiquer cette espèce d’accouchement pouvaient être si difficiles qu’elles devenaient impossibles à exécuter, et si dangereuses qu’elles aggravaient les convulsions bien loin de les faire cesser. Ils se sont par conséquent bien gardés d'établir en principe que les convulsions nécessitaient toujours la terminaison de l’accouchement. Mauriceau dit d’abord que les convulsions , de même que l’hémorrhagie, mettent fort en danger la mère et l’enfant, si la femme n’est promptement secourue par l’accouchement, qui est le meilleur remède qu’on puisse opposer à l’une et à l’autre; mais, ajoute- t-il plus loin, quand la matrice n’est pas suffisant-

( IOI )

ment ouverte, il faut se borner aux remèdes ordinaires, tels que la saignée, l’éternuement, les clystères forts, les fomentations émollientes, les onctions huileuses. De La Motte est du même avis lorsqu’il dit: Il ne faut pas se faire une règle générale d’accoucher toutes les femmes qui sont attaquées de convulsions, tant pendant la grossesse que dans le temps de leur accouchement. L’on ne doit même se servir de cet extrême remède que lorsqu’il n'y a plus rien à espérer du coté de la nature. Après avoir signalé le danger d’une manoeuvre inconsidérée, Baudelocque conclut qu’il ne faut pas se presser d'opérer l’accouchement quand la nature paraît disposée à le faire d’elle-même, quel que soit le caractère et la force des convulsions; qu’on ne doit l'entreprendre en aucun cas, si le travail n’en est pas déjà commencé: la marche du travail j d’après l’observation du même auteur, semble même en être quelquefois plus rapide, puisque souvent on a trouvé l’enfant entre les jambes de sa mère, quoique, un instant auparavant , l’on n’eût remarqué presque aucune disposition à l’accoucliement. J’ai été témoin, dit M. Gardien, qu’une femme tourmentée, au début du travail, d'accidens hystériques, ayant été atteinte de mouvemens convulsifs, s’est délivrée en trois douleurs, quoique au moment où ils se sont déclarés, l’orifice fut encore peu dilaté.

Les recueils des observateurs sont remplis d’ailleurs d’observations où l’on voit des femmes tourmentées de convulsions pendant le cours de la grossesse, et qui cependant ont porté leur fœtus à terme, et ont accouché lieureusement.D’autres se sont délivrées sans accident au milieu même des convulsions les plus violentes; il ne faut donc établir aucun principe exclusif. C’est l’état de la femme, le

progrès du travail, le danger apparent de la mère et de l’enfant qui doivent déterminer le praticien. Voici le résumé des principes de traitement les mieux établis et les plus judicieux exposés dans les bons auteurs et sanctionnés par l’expérience.

Lorsque le travail est compliqué de convulsions, l’aspect de la malade, la rongeur ou la lividité de la face, la plénitude des vaisseaux, la force du pouls, le battement des carotides, etc., indiquent un état de pléthore bien prononcé et exigent l’emploi le plus prompt de la saignée ; on la pratique d’abord au bras ou à la jugulaire, si cela est possible; si non, l’on applique des sangsues à la face antérieure du cou, aux tempes ou derrière les oreilles ; on renouvelle ces moyens thérapeutiques suivant l’indication, déterminée par l'affaiblissement ou les progrès des symptômes. C’est dans ce cas , qui est du reste le plus ordinaire , que les lotions d’eau froide sur la tête, les ventouses scarifiées à la nuque, les lavemens âcres, irritans, procurent un soulagement marqué.

Si au contraire la face pâle, les yeux brillans, le pouls petit et serré, les urines claires annoncent un état d’érétliisme de la fibre nerveuse, sans congestion cérébrale , c’est dans ce cas, beaucoup plus rare que le précédent, que les bains, les préparations opiacées, les anti-spasmodiques , les lavemens anodins, le musc , le camphre , l’assafétida trouvent leur emploi ; alors les sinapismes, les vésicatoires aux pieds, aux jambes, aux cuisses procurent un grand avantage. Si cet état était occasionné par une douleur excessive , dépendant de la déchirure de la matrice, d’une ulcération, etc., il faudrait surtout insister sur l’opium*

Voilà des indications fournies par la considération du

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tempérament nerveux ou pléthorique de la malade. On peut en tirer encore de certaines autres circonstances qui se recontrent avec le travail. Ainsi, il est presque superflu de dire que, dans une première grossesse, iî faut ramollir les parties avec un mucilage ou des onctions huileuses; quoiqu’on ne doive pas compter beaucoup sur un pareil moyen, il ne faut pas non plus le négliger; que si l’obliquité de l’utérus est trop forte , il faut y remédier par la position; que si le rectum ou la vessie sont dans l’état de plénitude, il faut les vider par le moyen des lavernens ou de la sonde ; que si les convulsions sont causées par la présence de personnes qui déplaisent à la malade, par des odeurs musquées ou autres circonstances analogues, il faut enlever ces causes, quelles qu’elles soient. Ces précautions doivent être observées contre tous les autres accidens des couches, et il suffit de les avoir indiquées. Pendant l’administration des remèdes précédemment conseillés j le travail avance, les douleurs se rapprochent et se mêlent aux convulsions, et l’accouche'1 ment arrive à son terme à travers ces obstacles.

Mais si les vraies douleurs, au lien d’avancer, se ralentissent, si les forces de la malade s’affaiblissent d’un moment à l’autre et menacent de s’épuiser, si les convulsions augmentant en intensité, compromettent les jours de la mère et de l’enfant , alors il n’y a point à balancer , il faut terminer l’accouchement. L’expulsion seule du foetus peut rendre le calme à l’économie; et la délivrance est le but auquel doivent tendre tous les efforts de l’accoucheur. Alors, dit De La Motte (1) , il n’y a pas de temps

(i) Ouv. cité , observ. 214. Réflexions, -

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à perdre; il faut prendre incessamment son parti qui est d’accoucher la femme à quelque temps qu’elle soit de son terme, parce que la convulsion ne peut cesser que par l’accouchement, qui est de tous les accouchemens celui qui met la mère et l'enfant dans un plus grand péril.

Le même praticien ajoute qu’il faut conserver beaucoup de sang-froid dans ce moment terrible, et il avoue qu'une pareille résolution donna toujours à son esprit une terrible secousse, parce qu’il n’y a rien qui paraisse plus approcher des derniers momens de la vie que les convulsions. Lorsqu’à ces chances défavorables se joint la répugnance et l’opiniâtreté de la femme, que doit-on faire? c’est encore De La Moite qui nous fournira la réponse (1). Après avoir blâmé Peu et Mauriceau d'avoir abandonné des femmes dans ce cas désespéré, parce qu’elles préféraient la mort au remède, « j’ai toujours eu assez de fermeté, dit- il, pour tout promettre aux malades et aux assîslans quand ils m’ont demandé des choses dont Dieu seul peut être garant, et pour user d’une violence salutaire lorsque les grandes douleurs ont fait perdre la raison à des femmes en travail. C’est une compassion meurtrière d'abandonner une pauvre femme dans un accouchement laborieux, parce qu’elle ne veut point être secourue. »

Mais pour remplir cette tâche difficile, l’accoucheur doit avoir présent à sa mémoire les principes de son art pour les appliquer à propos. 11 n’est pas de mon sujet de les rappeler ici; je me bornerai à indiquer ceux qui sont relatifs aux convulsions.

Une fois la nécessité de terminer l’accouchement re-

(j) Ouv. cité , Iiv, IV, ch ap. VII.

connue , on peut le faire avec la main seule ou au moyeîi d’instrumens appropriés. Dans une opération si délicate., où la moindre erreur peut entraîner de si funestes résultats, où l’irritabilité des parties est si vive que le contact seul des instrumens peut être dangereux, il est aisé de juger que la main doit être préférée toutes les fois qu’elle peut seule terminer l’opération. Ainsi, lorsque l’enfant pourra être amené par les pieds, soit que ces membres eux-mêmes se présentent à l’orifice de la matrice ou y soient déjà engagés, soit que la présentation d'autres parties nécessite l’inversion du fœtus et l’accouchement par les pieds, la main seule suffira pour opérer ces manœuvres. Je ne dois pas m’arrêter ici à chaque position particulière, je les désigne en général parce que ceci tient aux principes généraux de l’art des accoucheinens.

Si, an moment où il faut opérer, la rupture de la poche des eaux n’a pas encore eu lieu, le premier soin du praticien doit être de la rompre et de débarrasser ainsi la matrice d’une partie des corps étrangers qu’elle contient. Quelquefois, après l’évacuation des eaux, les convulsions cessent , ou du moins se calment sensiblement. Alors le praticien sage peut attendre quelques nouvelles douleurs pour éviter, s’il est possible, de retourner l’enfant, opération qui est toujours pénible , difficile, dangereuse pour lui comme pour la mère, surtout dans la circonstance dont il s’agit.

Que si les convulsions ne s’amendent point et que les jours de la mère soient en danger, sans perdre un temps précieux en d’inutiles tergiversations, il faut prendre son parti sur-le-champ , introduire la main peu à peu dans la cavité utérine, aller chercher les pieds suivant les règles de l’art, les ramener à l’orifice de la matrice , et extraire

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îe Fœtus avec {cotes les précautions que la pratique réclame. Une fois !a malrice débarrassée du fœtus, on opérera la délivrance. Far ce moyen , la cause des convulsions étant enlevée, celles-ci cesseront peu de temps après, ce qui n’est pas néanmoins très-certain , car elles peuvent fort bien continuer encore ou être suivies de la mort.

Voilà comment on doit se conduire lorsque les pieds sont engagés dans l’orifice de la matrice ou dans l’excavation , lorsque, la présentation vicieuse du fœtus nécessite son inversion , ou bien , quelle que soit sa position, lorsque, la poclie des eaux n’ayant pas été rompue, le fœtus est encore contenu tout entier dans la cavité utérine. Je ne dis rien des accidens particuliers qui peuvent se présenter et compliquer les convulsions; celles-ci ne changent rien aux préceptes généraux que l’art enseigne et que je dois supposer connus.

Mais si, par l’effet des contractions antérieures, la poche des eaux s’est rompue, l’orifice s’est dilaté, la tête s’est engagée dans une position naturelle, a franchi cet orifice, mais n’a pu passer au-delà du détroit supérieur ou de l’excavation du bassin , ou si elle s’est arrêtée au détroit inférieur, quelquefois même par la résistance seule des parties externes de la génération, alors il est impossible de repousser la tête ainsi engagée; on déchirerait îe vagin plutôt que de la faire repasser au-delà de l’orifice extérieur qui s’est contracté sur le cou, et présente dès-lors une trop petite circonférence. L’accouchement doit être terminé dans la situation où se trouve actuellement le foetus. Alors la main n’a pas assez de prise pour saisir l’éminsnce sphérique qui se présente; il n’y a pas assez d’espace entre les tégumens

de l’enfant et la face interne du vagin, ou le rebord de l'orifice pour placer la main ; de là la nécessité de recourir à l’application du forceps. Cet instrument n’occupe presque point de place, il comprime uniformément, il saisit la tête dans sa totalité, et les tractions qu’on peut opérer se font alors ayec bien plus d’avantage et beaucoup moins de danger. C’est donc un principe qui doit être généralement adopté, de terminer avec le forceps, toutes les fois que la tête a franchi l’orifice de la matrice, qu’elle est descendue dans l’excavation , et qu'il est impossible de la repousser audessus du détroit supérieur.

Ou pourrait même , en joignant beaucoup d’adresse à beaucoup d’expérience et d’usage du forceps, aller chercher la tête au -dessus de ce détroit , avant qu’elle soit fixée et arrêtée dans une position déterminée. Le professeur Dubois donne ce conseil, mais il faut toute l’expérience de ce praticien consommé pour ne pas donner, dans ce cas, la préférence à l’inversion de l’enfant et à l’accouchement par les pieds (1).

Si l’enfant est mort depuis long-temps , si des signes manifestes ont indiqué cette circonstance, soit vers la fin de la grossesse, soit au moment même du travail, on peut se servir du crochet au heu du forceps, ouvrir le crâne si l’on reconnaît un hydrocéphale , etc. Nous rentrons ici dans les principes généraux.

Jusqu’ici nous avons supposé l’orifice de l’utérus assez dilaté pour permettre l’issue du fœtus, ou du moins

(1) M. Duehâtsau a dernièrement publié six observations, dans lesquelles il a pratiqué cette application du forceps au-dessus du dé- Iroit supérieur avec succès. Voyez Gazette de santé , 1823. N° XXXIb

assez dilatable pour introduire la main dans l’intérieur de sa cavité. Cette condition est essentielle à tout accouchement naturel ou contre nature. Mais il est des cas, et surtout pendant la durée des convulsions, où cet orifice résiste et s'oppose à toute issue du fœtus ou à toute introduction de la main. Il semble alors que la fibre utérine elle-même est dans un état de spasme ou de convulsion tonique qui la resserre et ferme son orifice (1). Elle résiste au doigt qui tente de la dilater, elle se romprait plutôt que de céder. Au lieu de cette laxité, de cet amincissement, de celte souplesse qui permet à l'orifice de s’agrandir, le rebord de cet orifice est dur, rigide et d’une épaisseur plus ou moins considérable. Quelquefois ce rebord peut être calleux par l’effet d’une maladie organique du col de l’utérus, et alors c’est cet état de callosité qui , s'opposant à la dilatation , peut être regardé comme la cause réelle des mouvemens convulsifs ; c’est le cas inverse du précédent où la rigidité de la fibre dépend de la contraction convulsive.

Ce resserrement de l’orifice, soit qu’il tienne à l’une ou à l’autre de ces deux causes, a fixé depuis quelque temps l’attention des praticiens, et l’on a proposé une opération extrême pour y remédier. Lorsque les moyens

(i) M. Deneux admet une convulsion partielle de la matrice ellemême; et c’est, suivant cet habile accoucheur, cette action violente et convulsive de la matrice sur le corps de l’enfant, qui est presque toujours la cause efficiente de la rupture de l’utérus ( Thèse sur la rupture de la matrice , p. 21.). Baudelocque ajoute à cette action celle des muscles qui forment l’enceinte de la cavité abdominale. Mais pour que cet accident ait lieu, il faut bien que l’orifice résiste, ou qu’il se trouve quelque obstacle dans la configuration du bassin, Voy. ci-après l’observation XII.

les plus doux et les plus énergiques ont été sans efièt, lorsque les saignées, les anti-spasmodiques , les bains, les vésicatoires n’ont pu faire cesser les convulsions, lorsque les lotions huileuses, émollientes, mucilagineuses, n’ont pu amollir l’orifice du col, lorsque toutes les tentatives ont été infructueuses, et que cependant les coin* vulsions continuent, que la femme est près de succomber à ce redoutable accident, on a conseillé et l’on a exécuté avec succès l’incision du rebord de l’orifice.

Cette opération qu’on peut comparer au débridement de certaines plaies , se trouve indiquée dans les commentaires de Van-Swiëten ; elle a été d’abord pratiquée en France par Dubosc (1), qui fit part du succès de son opération à l’Académie de chirurgie, le 4 octobre 1781. Depuis, plusieurs auteurs en ont étendu l’usage; Lauverjat est celui qui Ta le plus préconisée (2). Il a été jusqu'à dire que les saignées du bras, du pied, les bains, etc., ne doivent être mis en usage que dans les convulsions qui ne sont point compliquées de perte de connaissance, surtout permanente. Si cette complication a lieu , on doit toujours recourir, suivant lui, à l’opération césarienne vaginale, c’est ainsi qu’il appelait la section des bords de l’orifice. L’Académie de chirurgie discuta ' souvent ce point de pratique important, mais ne se prononça jamais. J. F. Bodin (5), conseille cette opération dans le cas où l’issue du bras s’oppose à l’introduction

(1) Contouly l’appelle Rose dans le Recueil périodique de la Société de médecine de Paris , tom. XXXII, p. 161 .

(2) Traité de V opération césarienne.

(3) Essai sur les accouchemens , brochure in-8°. Recueil pério dique, tom. Y II , p. 71.

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de la main; Coulouly (i) a été un de ses plus zélés partisans. Les doigts de la main entière, dit-il , sont souvent iiïipuissans pour augmenter la dilatation peu avancée; leur présence aggrave presque toujours la force des convulsions. Les dilatateurs mécaniques présentent bien plus éminemment ce dernier inconvénient : ils cou tondent d'ailleurs d'une manière très-préjudiciable les parties de la femme. Les observations qu’il rapporte à l’appui de son sentiment, consignées dans le journal général de médecine (2) , semblent décisives et capables de lever toutes les craintes qu’on pourrait s’être formées sur le danger de cette opération.

Et en effet, les blessures de la matrice, toutes dangereuses qu’elles sont , sont cependant loin d’être toujours mortelles. Ici , tout se borne à deux ou trois incisions peu prolongées, laites avec précaution sur le rebord de l’orifice. On se sert, avec avantage, d’un bistouri boutonné. Coulouly avait proposé un instrument particulier qu’il appelait hystéroslomatôme (3). On peut remplir le même but avec les instrumens les plus ordinaires, puisque Coutouly lui-même s’est servi tantôt de ciseaux, tantôt d’un bistouri simple, une autre fois de son perce-crâne (4). 11 y a loin de là à la grande plaie de la matrice dans l’opération césarienne, abstraction faite même de l’incision presque aussi dangereuse , par laquelle on pénètre dans la cavité abdo-

(1) Journal général } loin- XXXÏI, p. 161-280.

(2) Voyez ci-après les observations XV et XVI.

(3) Mémoires et Observations sur divers sujets relatifs aux accou * chemens , par Coulouly.

(4) Journal général \ tom. XXXII.