Ardu fur Klinik chirurg

'Si le corps étranger est. mobile, les symptômes sont beaucoup plus nets, parce que l’accès initial se reproduit à des intervalles plus ou moins éloignés avec les mêmes caractères et le même cortège d’accidents asphyxiques, le spasme glottique, la toux quinteuse, la face cyanosée, etc.

11 faut y joindre le bruit de grelottement de Zwinger, le bruit de voile, entendus à distance et à l’auscultation, la sensation de déplacement perçue par le malade et la main de l’explorateur appliquée sur la trachée. Le fait de l’intermittence des accidents suffit à lui seul à caractériser les corps étrangers mobiles.

5 0 Diagnostic des corps étrangers qui siègent dans le poumon. — Le diagnostic du siège des corps étrangers dans les bronches est très souvent difficile. Il n’acquiert une certitude absolue que dans un cas, quand une bronche est obstruée complètement par un corps plein ; et encore faut-il que l’accident ne remonte pas à une époque trop éloignée, parce qu’alors le diagnostic est un des plus difficiles de la pathologie. Si l’objet n est pas plein comme les canules à trachéotomie, les anneaux, les corps irréguliers ou placés de champ, la détermination de leur siège est presque impossible même au début. Je passerai successivement en revue ces trois cas qui se présentent assez fréquemment dans la pratique : 1° Corps étranger plein et obstruction complète ; 2° Corps étranger laissant un passage à l’air; 5° Corps étranger depuis longtemps logé dans les bronches.

1° Corps étranger plein et obstruction complète. — Fort heureusement ce cas est le plus fréquent, de sorte qu’on peut arriver à un diagnostic assez précis. Tantôt il y a eu accès initial, tantôt il n’y en a pas, chose assez rare ; les commémoratifs fournissent les renseignements à cet égard, ainsi que sur la nature du corps étranger. Le malade éprouve une douleur, et accuse une sensation foute particulière qu’il rapporte à la partie supérieure de la poitrine. Il n’y a plus comme dans les cas précédents des accès de toux convulsifs ; c’est une dyspnée intense, une oppression persistante sans rémittence, comme chez les emphysémateux. Quand, après avoir acquis la certitude de l’introduction d’un corps étranger dans les voies aériennes, on trouve les deux signes réunis on peut déjà affirmer la localisation du corps étranger dans une des bronches. Le diagnostic devient bien autrement précis par suite de l’exploration de la poitrine. A la percussion ordinairement la sonorité est conservée des deux côtés; mais les auteurs mentionnent dans beaucoup d observations l’existence d’une zone mate qui correspond au point occupe pai c coi ps. A i auscultation, on entend le murmure vésiculaire

dans toute la poitrine, sauf dans un lobe entier, le plus souvent le lobe médian, où il n’existe absolument pas. Le côté de l’obstruction coïncide avec celui où il y a absence du murmure vésiculaire. A l’aide de ces signes, le diagnostic de ces cas types est facile.

V Corps etranger fixe ou mobile dans les bronches, laissant un passage à Vair. — Dans cette variété qui n’est pas rare, les symptômes si caractéristiques précédents font complètement défaut ou perdent de leur netteté. Il y a bien eu un accès initial ; l’oppression et la dyspnée persistent encore un peu, mais elles n’ont rien de spécial; la douleur fixe n’existe plus.

Le murmure vésiculaire, quoique un peu plus sourd en un point, est perçu dans toutes les parties du poumon; la sonorité est normale. Dans les cas les plus heureux, le passage de l’air dans l’espace laissé libre produit un bruit particulier, tantôt striduleux, tantôt vibrant ou sifflant, qui pourra mettre sur la voie du diagnostic. C’est alors qu’il est indiqué par des manœuvres externes de reproduire la mobilité ou 1 accès initial, afin d’éviter, en restant dans une expectative dangereuse, une asphyxie que le moindre déplacement produira. A cet effet, on imprime des mouvements brusques au thorax en divers sens et on ausculte en même temps, ou immédiatement après. Les changements survenus peuvent dans quelques cas, mais pas toujours, éclairer le diagnostic. En général, il y aura plus de chances pour que la bronche droite soit le siège que la gauche.

5° Diagnostic des corps étrangers depuis longtemps loges dans les bronches. — Dans le cours de ce travail, j’ai attiré l’attention à maintes reprises sur la fréquence des accidents chroniques qui suivent le séjour des corps étrangers; presque dans la moitié des faits, des erreurs de diagnostic ont été commises et on a attribué à la phthisie pulmonaiie les accidents qui étaient dus à un corps étranger ignoré ou oublié depuis longtemps. Ü est certainement des circonstances dans lesquelles on ne peut avoir aucun soupçon de la cause réelle, parce que la similitude est trop parfaite avec la phthisie caséeuse. A peine le signe distinctif donné par Bcrtholle a-t-il une valeur incontestable ; cet auteur avait pensé cpie les symptômes de phthisie n’existent que du côté où se trouve le corps étranger, tandis que l’autre est sain. C’est évidemment un bon signe, malheureusement insuffisant si on n’en a pas d autres. Il faut toujours chercher dans les antécédents, dans la proiession, dans le séjoui plus fréquent à droite, à la partie moyenne du poumon, dans l’absence d’hérédité, etc., des éléments de diagnostic isolés qui n ont pas une valeur bien sérieuse, mais se corroborent.

Wu diagnostic rétrospectif. — Je inc su is déjà expliqué sur ce qu il falla it entendre par là. Le chirurgien ne pose le diagnostic qu’après avoir paré aux accidents par la trachéotomie. Quand l’opération est faite, il peut immédiatement par une réflexion simple déterminer approximativement le siège du corps étranger ; il place une canule, et la respiration doit reprendre son cours normal si l’obstacle est dans le larynx, tandis que les accidents persistent si le corps étranger se trouve audessous. On acquiert encore plus de certitude en retirant momentanément la canule, car alors les accidents reparaissent si le corps étranger se trouve dans le larynx. En dehors de ces considérations, la plaie peut encore être avantageusement utilisée pour préciser le diagnostic. A cet effet une sonde est introduite en haut ou en bas, suivant; qu’on soupçonne que le corps étranger est dans le larynx ou la trachée. Mais à ce moyeu dont l’emploi sans grande utilité provoque souvent la suffocation, on devra préférer l’examen avec le trachéoscope imaginé par Voltolini dans les circonstances suivantes.

Observation Coquille de noisette découverte et extraite à l'aide du trachéoscove — Un enfant de dix ans avale par mégarde une coquille de noisette ; les accidents desu’ffoc.it'on sont si soudains et si menaçants qu’on pratique immédiatement la trachéotomie L operation calme les symptômes asphyxiques, sans donner issue au corps étranger’ La voix ne retrouve pas sa clarté, à chaque tentative d’ablation de la canule les accès de suffocation se reproduisent... Absence complète de douleurs pendant plusieurs moisensuite 1 enfant se plaint de sentir une abeille dans son cou. Dans le courant du dixième mois apres accident, \oltolmi ayant à plusieurs reprises fait de vaincs tentatives à aide de petits laryngoscopes, imagina un nouvel instrument qu’il appliqua au niveau de la plaie trachéale. Cet instrument, construit sur le modèle del’otoscope de Bnmton est muni d une loupe. On peut découvrir sur la paroi postérieure de la trachée une niasse foncée de la grosseur d’une lentille et ressemblant tout à fait à un caillot sauf par a consistance. Qutnze jours plus lard, Fischer, après avoir agrandi r„uver,n,e de 1 , ,n-

12 mill '7 ^ CG C°nduit !m fra°ment de C0(luillc lo"S de 15 millimètres, et large de 12 millimétrés qui était enclave si fortement que pour l’extraire il a fallu le briser en

Dois morceaux. Guérison. ( Berlin . klinik. Wochens. 1875, et Revue de Hayem,t IV.)

bette ingénieuse idée mérite detre prise en considération et pourra dans quelques cas rendre d’utiles services. Que de fois la trachéotomie n a pu guérir le malade, bien que le corps étranger fût situé tout auprès

j °UVerture trachéale! Dans un cas de Triboulet, une coque de pépin de pomme qui occupait cette position causa la mort malgré la tr ichéo

ÏT, Se;;M.ab!C “ scra Par l’emploi du spéculum tïtcïir

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IJ S r P?ri CXl,'airC tlCUX corps etrangers.

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I pot ait une canule en argent ; un morceau de baleine

de 11 centimètres dont elle se servait pour nettoyer sa canule tomba dans la trachée. Moritz Schmidt reconnut sa position avec son miroir et en lit facilement l’extraction l.

A côté de ces procédés on pourrait encore placer l’emploi du résonnateur pour aller à la découverte des corps étrangers métalliques, comme les canules à trachéotomie. De même, les microphones ou les explorateurs électriques rendraient de réels services en pareilles circonstances.

D« diagnostic différentiel. — Plus que toutes les autres, les affections du larynx peuvent quelquefois induire en erreur et tromper le chirurgien. Telles sont le spasme, l’œdème de la glotte, la laryngite striduleuse, le croup, les ulcérations syphilitiques du larynx et de la trachée. Mais les commémoratifs, l’accès initial, le développement brusque des accidents, sont caractéristiques des corps étrangers. 11 y a bien de la rémittence dans la laryngite spasmodique; mais elle s accompagne de fièvre, l’accès apparaît surtout la nuit, il y a des convulsions externes. On a confondu plus souvent avec le croup. (René Blache, Triboulet.) L’examen laryngoscopique tranchera ici la question, comme pour les ulcérations. Whistler a rapporté un cas dans lequel une ulcération du larynx produite par le passage d’un os simulait, à s’y méprendre, les symptômes d’un corps étranger. On reconnut, grâce au laryngoscope, qu’il existait une ulcération d’un demi-pouce de long sur le repli ary-épiglottique gauche2. C’est encore grâce à lui qu’on put, préciser le diagnostic dans un cas de Johnson, où une pièce de monnaie situee derrière le larynx déterminait des accidents qui étaient mixtes entre

ceux du larynx et de l’œsophage J.