Bull, de VAcad. de médecine

au-dessous du cartilage cricoïde. Cette opération est simple en comparaison du danger que courent les malades et on peut la pratiquer avec un simple canif, un bistouri, une lancette, comme l’a fait Benoit dans un cas de nécessité. Witcombe réussit à sauver la vie d’un aliéné en coupant la trachée avec un canif, dans des circonstances où l’indication d’opérer était très nette.

Observation. Trachéotomie faite avec un canif. Extraction de morceaux de viande du larynx. — Un aliéné épileptique très glouton dérobait fréquemment aux autres malades des aliments et les enfonçait à la hâte dans sa bouche, à tel point qu’il avait fallu à plusieurs reprises se servir de la pince œsophagienne. Un jour, il avait soit disant avalé gloutonnement une croûte de pain, après quoi il tomba et gisait dans un état de mort apparente, le visage était cadavérique, le maxillaire inférieur pendant ; le pouls n’était plus perceptible, il ne se manifestait plus ni sensation, ni mouvement respiratoire. Witcombe qui n’avait à sa portée aucun autre instrument, fit avec un canif ordinaire une incision dans la trachée assez grande pour permettre l’introduction du petit doigt et il retira deux morceaux de viande solidement fixés dans le larynx. Respiration artificielle, puis bientôt la respiration revint. Enfin le malade guérit. Witcombe (Journal of mental science , XXII, p. 95, 1876.)

Le traitement est absolument symptomatique, et le médecin s’y décide, sans s’inquiéter des commémoratifs, du diagnostic. Évidemment, si les accidents lui laissent quelques secondes, il pourra s’éclairer d’utiles renseignements, mais il fera bien de ne pas temporiser parce que chaque minute compromet les résultats de son opération et augmente la congestion du col. La trachéotomie est de beaucoup préférable en ce cas à la laryngotomie pour plusieurs raisons. D’abord il faut agir rapidement, et la section de quelques anneaux de la trachée présente beaucoup moins de difficultés que la section du thyroïde qui a besoin d’ètre précise et faite lentement. Si de l’œdème siège dans la glotte, la seule section du cartilage ne suffira pas à rétablir le cours de l’air et les accidents reparaîtront; de plus, on s’éloignerait du lieu où siègent le plus souvent les corps étrangers, la trachée et on perdrait ainsi quelques chances d’une expulsion immédiate.

1° tas ou le diagnostic peut être posé. — Ail moyen de tOUS les

signes énumérés au chapitre du diagnostic, le chirurgien arrivera à une certaine précision dans la détermination du siège occupé par les corps étrangers des voies aériennes. A cet égard, et surtout au point de vue thérapeutique, on peut diviser tous les cas particuliers, suivant que : lù le diagnostic reste incertain ; 2° qu’il est certain que le corps étranger est fixe dans le larynx ; 5° que le corps étranger est fixe dans les bronches; 4° le que corps étranger est mobile dans les bronches.

1° Le diagnostic est incertain. — Cette incertitude existe pour cer-

tains corps étrangers fixes (le la trachée et même des bronches, placés de champ ou creux, qui n’empêchent pas le passage de l’air, ne sont pas très irritants et ne provoquent pas d’accidents. Au premier abord on pourrait être tenté de les abandonner à eux-mêmes, d’autant plus qu’il n’y a pas d’accidents primitifs, mais l’expérience a appris que cette conduite est dangereuse, qu’à cette période de calme trompeur peuvent succéder les accidents asphyxiques les plus graves. Avant de pratiquer des opérations, on doit chercher par tous les moyens à mobiliser le corps étranger, et pour cela se servir de la percussion, de la position, faire lever ou coucher le malade, provoquer la toux, l’éternuement et au besoin des vomissements.' Si ces essais réussissent, le doute n’est plus possible et on rentre dans le quatrième cas où le corps est mobilisé dans les bronches. Si on n’y arrive pas, il faudra opérer quand même et l’opération indiquée sera la trachéotomie, de préférence à la laryngotomie. Quand la trachée aura été ouverte, le chirurgien s’assurera immédiatement de la perméabilité du larynx et le fera au moyen d’une sonde introduite de bas en haut ; ce sera une sorte de ramonage à la manière de Guersant. Mais je ne saurais trop blâmer la conduite de certains chirurgiens qui n’ont pas craint d’exécuter cette manœuvre avec leurs doigts au mépris des dimensions et des accidents qu’ils pouvaient provoquer. La mort a été dans plusieurs cas la conséquence de leurs tentatives. L irritation produite par ce sondage engendre toujours des accès de toux très violents, surtout si le malade n’a pas été anesthésié; ils sont utiles parce qu’ils aident, le déplacement du corps et peuvent le rendre mobile. S’il reste fixe, malgré tout, il faut savoir attendre et avec d’autant moins d’inquiétude que la trachéotomie préventive pare aux accidents graves qui pourraient survenir.

2° Il est certain que le corps étranger est fixé dans le larynx. Le chirurgien a plusieurs méthodes de traitement a sa disposition. La première et la plus simple est l’extraction par la gorge, au moyen de pinces, ou de crochets soit qu’on se serve de l’éclairage laryngoscopique , soit qu’on suive le procédé de Krishaber. Quand elle n’est pas possible ou que le corps étranger est trop fortement enclavé, le mieux est de créer aux instruments une voie directe et le chirurgien peut hésiter entre trois opérations, la trachéotomie, la laryngotomie et la laryngo-tracheotomie. La question de savoir à laquelle il s’adressera de préférence est assez difficile à décider, et peut varier suivant les cas. La lorme, la situation, le poids du corps étranger sa position réelle ou supposée, 1 âge des malades, Purn-ence des symptômes ou leur bénignité sont susceptibles de modifier

1 opinion. Cependant chez les adultes, dans le cas qui nous occupe, il faudra s’adresser de préférence à la laryngotomie, qui est une opération laciJe, sûre, qui ouvre une large voie au corps étranger et facilite plus que tout autre les manœuvres. On lui a reproché d’entraîner une altération de la voix; j’ai fait voir ailleurs que ce reproche n’avait pas raison d’être dans tous les cas. Chez les enfants, la trachéo-laryngotomie est préférable, parce que le larynx est encore trop petit, que l’incision des premiers anneaux de la trachée et du cricoïde, relativement superficiels, est facile ; l’hémorrhagie est moins à craindre que plus bas et l’ouverture obtenue donne un accès très suffisant dans le larynx sans en compromettre les fonctions.

5° Le corps étranger est fixé dans les bronches. — Si tous les symptômes démontrent que le corps étranger est logé dans une des divisions bronchiques, l’indication de l’opération n’en subsiste pas moins; mais, auparavant, on devra par tous les moyens possibles chercher à mobiliser ce corps car c est presque, pour lui, la seule chance d’être expulsé. Que si cet essai ne réussit pas, il faut pratiquer la trachéotomie qui sera une opération préventive, identique à celle des corps mobiles de la trachée. Quand l’opération est faite, il n’est pas rare de voir les seules quintes de toux provoquées par le contact de l’air frais, déplacer le corps étranger qui est rejeté. On aide puissamment cette mobilisation, en introduisant une sonde ou une canule, au besoin un crochet jusque dans la bronche correspondante. Si le corps est creux on se comportera comme 1 ont fait les Anglais pour les canules à trachéotomie, et on cherchera a les extraire al aide de pinces ou de crochets. Ces moyens sont encore susceptibles de fournir de bons résultats pour les corps pleins.

4° le corps étranger est mobile dans les bronches et la trachée. — C’est encore cà la trachéotomie qu’on devra s’adresser de préférence. C’est l’avis du plus grand nombre des auteurs, mais il en est quelques-uns qui lui préfèrent la laryngotomie. Ainsi, contrairement à l’opinion si autorisée de S. Cross de Philadelphie, H. Lee préfère la laryngotomie avec le renversement du corps. La première opération est beaucoup plus sûre, et les manœuvres ultérieures si elles sont nécessaires deviennent beaucoup plus faciles.

a quel moment faut-t-ii opérer. — Le moment de l’opération ne saurait être douteux toutes les fois qu’il y a des accidents graves, ou des accès successifs rapides, car il faut alors opérer le plus tôt possible. Si les accidents laissent au chirurgien quelque répit, il n’en doit profiter que pour éclairer son diagnostic, et opérer séance tenante si l’indication sc

présente. Pour avoir enfreint cette règle sans exception, des chirurgiens ont perdu leurs malades, parce que le lendemain est trop tard. De même, si on a fait une trachéotomie symptomatique, et que le corps étranger soit dans le larynx, il faut l’enlever, car il peut se déplacer et devenir dangereux. Témoin ce fait cité par Sédillot dans sa Médecine opératoire .11 avait pratiqué la trachéotomie sur un enfant pour un os siégeant dans le larynx. Cédant aux conseils des consultants qui l’entouraient il remit au lendemain la section du larvnx et dans l’intervalle le

malade mourut asphyxié.

Quand on se trouve en présence d’un corps étranger depuis longtemps introduit, l’indication de l’opération se présente encore cà moins qu’il n’y ait des altérations graves du poumon, qui contre-indiquent l’opération.