Idem

de contact bien nette. Ainsi Jurine dut s’y prendre à deux fois pour rctirei une bougie de la vessie, et encore ne put-il réussir que dix-sept jours après l’opération de la taille, et à l’aide d’une nouvelle incision. Aussi laut-d user de patience, changer la position du malade, et n’introduire le doigt que si l’on ne réussit pas autrement, afin d’éviter les tiraillements et les dilacérations inévitables après cette introduction.

Si le corps est volumineux, par suite des concrétions, et que son extraction soit pénible, on doit, avant de le retirer, chercher à le diviser au moyen des tenettes ordinaires ou de tenettes spéciales. Quand on juge que les dimensions des fragments sont compatibles avec l’ouverture artificielle de la prostate et du canal, on extrait successivement les concrétions et le corps étranger, en ayant soin de le saisir, autant que possible, près d’une de ses extrémités et suivant son grand axe. S’il le faut, et quand le corps flexible s’y prête, on peut faire l’extraction après duplicature, tandis qu une semblable manœuvre serait très dangereuse avec une épingle à cheveux ou une aiguille. Je n’insisterai pas sur les pansements et la conduite cà tenir après l’opération, qui ne diffère en rien de la conduite ordinaire après toute taille.

Parallèle entre l'extraction «les corps étrangers par les xoies

naturelles et la taille.

L’invention des instruments décrits plus haut, grâce à l’imagination féconde des Civiale, des Leroy, des Ségalas, Heurteloup, etc., a amené une vraie révolution dans le traitement des corps étrangers de la vessie, à tel point que, d'après les statistiques, l’opération de la taille est tombée dans un discrédit presque absolu. Des relevés très consciencieux laits parDenucé, il résulte que sur deux cent quarante-neuf faits de corps étrangers ayant nécessité la taille ou l’extraction, avant 1850, on compte 100 tailles et 27 extractions, et 21 tailles seulement sur 122 cas recueillis depuis 1850. De nouveaux relevés que j’ai faits depuis 1856 époque du travail de Denucé, vérifient d une façon générale les résultats auxquels ce savant chirurgien est arrivé ; mais ils semblent démontrer que la taille est un peu plus fréquente qu’il ne l’indiquait. Même h ses débuts, l’extraction par les voies naturelles a permis de faire des cures très brillantes; et, pour s’en convaincre, il suffit de relire les mémoires de l’Académie de médecine (1841) où Civiale, Ségalas et Leroy, les promoteurs ardents du mouvement, apportaient les résultats brillants de leur pratique. De nos jours, les résultats ne sont pas moins satisfaisants entre les mains de leurs successeurs, et il ne se passe pas d’année que

les feuilles périodiques réenregistrent quelque succès dû à l’emploi de cette méthode.

Cependant, malgré ces avantages, elle est passible d’un certain nombre de reproches, responsable d’accidents parfois funestes, et elle est loin d’être une méthode dont l’emploi exclusif puisse remplacer la taille. Il ne faut pas se dissimuler que toutes les manœuvres qui s’exercent dans la vessie sont périlleuses, et qu’elles le sont d’autant plus que le corps étranger, rigide, irrégulier, pointu, n'est pas très mobile dans la cavité du viscère dont les extrémités repoussent les parois et les blessent. En parcourant les nombreux faits qui ont été relatés depuis 1850, j’ai trouvé quelques accidents consécutifs à l’extraction ; ils sont de deux ordres. Les uns succèdent aux manœuvres des instruments dans la vessie et aux lésions produites par le corps étranger pendant les tentatives de mobilisation, de préhension ou d’extraction. Les autres, au contraire, se produisent pendant l’extraction par le canal et consistent dans l’impossibilité où se trouve l’opérateur d’achever l’opération, par suite de la résistance qu'oppose le, canal au passage d’un corps étranger devenu trop volumineux, soit par le dépôt de concrétions calcaires, soit par son ploiement, soit par son déploiement quand il s’agit de cylindres enroulés (papier, cuir, toile, drap).

Je ne citerai que quelques faits, des uns et des autres. Les lésions produites par le corps étranger pendant qu’on le saisit et qu’on le retire peuvent aboutir à une perforation, à des abcès péri-vésicaux ou même «à une péritonite.

Observation. — Cure-oreilles dans la vessie. — Division. — Mort de péritonite.

On cherchait à retirer à l’aide d’instruments un cure-oreille qui était dans la vessie depuis trois jours, mais toutes les tentatives échouèrent ; on parvint a le briser avec un litho-sécateur en plusieurs morceaux, dont un de deux centimètres fut expulsé. I n accès de fièvre se produisit, et cinq jours après le malade mourait de péritonite. A 1 autopsie, on trouva, entre la vessie et le rectum, un abcès du volume d une noix. 11 y avait de la cystite et une ouverture arrondie remplie par le corps étranger qui faisait saillie dans l’abcès. ( Bulletins de thérapeutique. 1847, p. 53.)

Ailleurs, ce sont les manœuvres d’extraction qui amènent le broiement d’un corps étranger dangereux comme un tube de verre dont les Iragments très tranchants peuvent produire de graves désordres; car il ne faudrait pas espérer que les choses se passeront toujours aussi heureusement que dans le cas suivant, tiré de la pratique de Civiale :

Observation. — Extraction d'un tube de verre de la vessie. — Civiale eut à extraire un tube de verre de 0m,08 sur 0m,006 de diamètre qu’un individu s’était introduit dans la vessie. Ce chirurgien réussit à le snisir par une de scs extrémités, mais il se brisa sous les efforts de la pince. Une portion de 0m,055 fut retirée, et il dut faire plus tard l’extraction successive de seize fragments. (Bulletins de l'Académie de médecine , t, 25.)

Malgré le succès définitif, il est certain que ce fait n’est pas favorable a 1 exti action pai les voies naturelles, et il montre que les tractions qu on exeice doivent être bien Jortes et partant aveugles, puisque ce corps avait pu être brisé en un grand nombre de fragments.

Si avantageuse que soit l’extraction par les voies naturelles, on ne saurait, en présence de certains laits, méconnaître qu’elle est parfois nettement contre-indiquée. Ainsi ce n’est pas assez de saisir le corps étrangei dans la vessie, il laut encore 1 extraire et, pour ce taire, ne pas violentei le canal de I urètre. Plusieurs lois des chirurgiens ont dû laisser l’opération inachevée, parce que le corps étranger ne pouvait pas franchir la portion membraneuse, et il a fallu aller à sa rencontre par 1 opération de la boutonnière. Je ne pense pas qu’on puisse regarder comme un procédé régulier cette opération de secours qui, aux dangers auxquels I extraction par les voies naturelles expose, ajoute encore ceux de 1 incision du pennée et du canal, et les débridements indispensables. Quand la nature du corps étranger est connue d’avance, quand on sait qu’une dilatation anormale du canal sera nécessaire, ou que celui-ci est étroit par suite de l’existence d’un rétrécissement, il faut recourir à la taille plutôt que de faire les manœuvres d’extraction nécessaires, pénibles toujours, parfois dangereuses, et l’incision ensuite. A l’appui de cette manière de voir, je citerai quelques faits.

Observation. Tentatives cT extraction d'un fragment de sonde arrêté dans l’urètre. Urétrotomie externe. — Un vieillard atteint dune affection prostatique avait un .fragment de sonde dans la vessie. Les manœuvres instrumentales faites jtour l’extraire réussirent bien à le saisir, mais il fut impossible de le retirer de la région membraneuse, et l’on dut pratiquer l’urétrotomie externe, qui permit de retirer un long fragment de sonde déjà recouvert de dépôts phosphatiques. Guérison. (Gaz- méd de Strasbourg, 1876, p. 135.)

Observation. — Rouleau de cuir verni dans la vessie. — Extraction incomplète.

Boutonnière. - Foucbcr eut à retirer de la vessie d’un homme un petit rouleau de cuir verni qu’il s’était introduit quelque temps auparavant. Cet homme avait déjà été tadlé cinq ans auparavant par Voillemier. Foucher se servit pour l'extraction du duplicateur de Mercier, mais do corps étranger, qui s'était déployé, ne put passer en arrivant au niveau du bulbe et l’instrument dérapa. Un dut faire l’opération de la boutonniere qui permit d’extraire le morceau de cuir verni déjà incrusté de matières calcaires.

( Bulletin de thérapeutique, t. 59.)

Toutes les fois qu’un corps étranger a séjourné pendant quelque temps dans la VGssie, il est prudent de se mettre en garde contre les dépôts phosphatiques qui en augmentent sensiblement le volume, qui peuvent s’opposer à son extraction complète et, par suite, nécessiter l’opération de la taille, ou la boutonnière.

Une discussion récente de la Société de chirurgie (1878) a permis de se rendre compte des sympathies personnelles de certains chirurgiens pour l’extraction. Lannelongue s’en montra partisan, mais il n’est pas exclusif. Yerneuil n’a pas grande confiance dans les instruments extracteurs; Després surenchérissant, les regarde comme illusoires et, oubliant le passé et le présent, a pu aller jusqu’à dire qu’il n’y a pas d’exemples de morceaux de sonde métallique enlevés par ces instruments chez l’homme.

Si l’extraction par les voies naturelles présente des dangers, il en est de même de la faille. En dehors des accidents et des complications multiples communs à cette opération, les hémorrhagies, les infiltrations urineuses, les abcès péri-vésicaux, elle en offre encore quelques autres qui résultent de la difficulté de l’extraction. Si le corps étranger peu volumineux ou ovoïde est entièrement recouvert par les dépôts friables, l’opération de la taille n’offrira rien d’anormal. Mais s’il n’y a pas d’incrustation, et surtout si celle-ci ne protège pas suffisamment les pointes ou les extrémités des corps étrangers longs et durs, les difficultés dans la recherche ci dans l’extraction peuvent être très grandes, et elles sont quelquefois telles que des chirurgiens ont été obligés de laisser des opérations inachevées. Enfin, quand le corps est implanté dans une des parois, les manœuvres sont très douloureuses et surtout très dangereuses parce que toutes les tractions s’exécutent à quelques millimètres à peine du cul-de-sac péritonéal recto-vésical.

Observation. — Mort à la suite de l'extraction parla taille. — Fouteau parle, entre autres faits, d’une pierre de la grosseur d’un œuf de poule traversée suivant sa longueur par une très grosse épingle dont le malade se servait pour repousser quelques graviers qui l’empêchaient d’uriner. On la retira par la taille. Malheureusement la pierre fut chargée en travers et les deux bouts de l’épingle occasionnèrent de si grands déchirements que le malade mourut au bout de peu de jours. (Fouteau, Mélanges de chirurgie.)

On voit par ce qui précède qu’aucune des deux méthodes n’est à 1 abri de tout reproche, et que le pronostic des corps étrangers de la vessie est un peu moins rassurant par le fait. Cependant il faut de toute nécessité extraire à tout âge, quelle que soit la nature du corps étranger. 11 me semble que Denucé a sainement apprécié l’importance de celte question et qu’il traduit les conclusions de l’observation des faits en écrivant : « ha taille est simple dans ses moyens, mais périlleuse dans ses résultats; l’extraction est le plus souvent inoffensive, mais malheureusement n’est pas toujours exécutable, bien que les efforts de la chirurgie moderne tendent incessamment à aplanir les difficultés qu’elle présenté. »

Depuis \ingt ans que Denucé écrivait ces lignes, la question n’a pas fait un pas de plus, et si 1 on s’appuie sur les opinions et le dire des chiruigiens actuels, peut-être faudrait- il encore restreindre un peu l’importancc, 1 utilité de 1 extraction par les voies naturelles. Ces chirurgiens sont ceux dont la grande pratique et l’habileté rendent les jugements plus londés. Combien ces moyens d’extraction sont-ils plus infidèles entre les mains de praticiens moins habitués au maniement de ces instruments! Peut-on attendre de médecins qui n’ont que fort rarement l’occasion de se servir de. l’arsenal instrumental spécial une grande adresse alors qu ils n ont jamais été exercés à leur maniement? Aussi doit-on conclure d’une façon générale que, dans tous les cas, on peut commencer par faire des tentatives d’extraction, mais qu’il ne faut pas les

prolonger outre mesure, et que, si elles échouent, mieux vaut s’adresser à la taille.

Le tableau suivant permettra de suivre dans l’emploi des moyens thérapeutiques une marche rationnelle et d’appliquer à chaque catégorie de corps étrangers le traitement spécial qui lui convient, en commençant, quand c'est possible, par les moyens d’extraction par les voies naturelles pour finir par la taille si les auïres échouent.

tableau