I- France médicale, 1870, p

Observation. — Extraction d'une épingle de fer par le haut appareil. Mort. — « Une fille de dix-neuf ans s'introduisit dans l’urètre une longue épingle de fer qui tomba dans la vessie. La honte lui fil taire son aventure pendant huit mois; les douleurs qu’elle souffrait occasionnèrent en elle un dépérissement si visible que ses parents s’en aperçurent et parvinrent à lui faire avouer la cause de son mal. Un chirurgien introduisit une sonde d’acier et ne sentit qu’avec peine le corps étranger. L’introduction du doigt dans le vagin ne lui fit trouver aucune dureté, ni tumeur. Pour reconnaître le corps si obstiné à se cacher, il dilata l’urètre avec l’éponge préparée, et ayant à l’aide d un gorgeret introduit le doigt dans la vessie, il sentit distinctement l’épingle dont plus d’un tiers était incrusté de matière pierreuse. La portion calculeuse était logée près de la portion antérieure et supérieure de la vessie, dans une espèce de poche que ce viscère avait formée autour de celle concrétion. Le reste de l’épingle traversait la vessie de droite à gauche. On n’osa point faire l’extraction de ce corps étranger avec des tenettes introduites par l'urètre. On se décida à faire la taille au haut appareil et on tira facilement la pierre, à laquelle l’épingle servait de noyau. Cette fille mourut le troisième jour] de l’opération malgré tous les secours. ( Académie des Sciences de Paris. Année 1758.)

Observation. — Taille sus-pubienne pratiquée sur une fille de 28 ans, pour retirer de la vessie un étui qui y séjournait depuis trois mois. Il était incrusté, à son centre, ce qui explique pourquoi, malgré une bonne dilatation antérieure de l’urètre, il fallut faire l’opération. Mort au 21e jour. (Rétif. Diss. sur les corps étrangers de la vessie Paris, 1811.)

Taille urétrale. — Les procédés de taille urétrale sont multiples suivant que l’incision est faite en haut et en avant, d’un seul côté et transversalement ou des deux côtés dans le même sens. Les noms de taille

de Collot donné à la première, de taille latéralisée à la seconde et de taille bilatérale à la troisième, rendent compte de ces différences. Quant aux incisions, elles sont faites avec un bistouri boutonné (Billroth) ou mieux avec un lithotome de Frère Corne pour la taille urétrale. Les deux derniers procédés paraissent avoir été employés de préférence au premier. Richet, en 1868, pratiqua pour retirer un calcul formé autour d’une épingle à cheveux, la taille latérale simple l.

Petrequin pratiqua la taille urétrale de Collot pour extraire un passe-

lacet de huit centimètres de la vessie d’une jeune fille. 11 débrida l’urètre d’un seul côté en haut et un peu à gauche avec le lithotome caché. L auteur donne le nom d’urétro-vestibulaire «à ce procédé; mais il ne diffère pas de la taille urétrale de Collot et de Dubois. Enfin, dans un autre cas, on a fait la taille bilatérale.

Observation . — Taille bilatérale pour extraire un étui. Guérison. — « Une demoiselle de 20 ans avait introduit dans sa vessie un étui de bois des Indes rempli d épingles

d’aiguilles à coudre. La malade placée convenablement, Rigal injecta la vessie d eau iollée et incisa l’urètre des deux côtés avec le lithotome caché. L’étui, placé en arrière u pubis, fut au moyen du doigt changé de position, après quoi on le saisit et on 1 amena

et mie

\. Thèse d’ H y bord, 1872.

au dehors. Il avait trois pouces et demi de long et un pouce et demi de circonférence. La malade guérit parfaitement. ( Annales de ta Société de Méd. prat. de Montpellier, I (S I U.) 1

Ouel que soit le procédé détaillé urétrale employé, après avoir injecté la vessie et vidé le rectum, on place la malade comme pour l’examen au spéculum. Dans un premier temps on fait l’incision, dans un second l’extraction à l’aide depinces convenables. Faut-il, après l’opération, laisser une sonde a demeure? bes auteurs modernes n’en sont pas partisans el la regardent comme inutile ou dangereuse. Il y a peu d’années encore les chirurgiens, dans la crainte de l’infiltration d’urine, n’auraient pas omis cette précaution. L’expérience parait donner raison aux contemporains. Son pou d utilité dans un cas de Meury où elle servit à une fille d’instrument de masturbation mérite encore d 'être pris en considération.

Taille vésico-vaginale. — Elle consiste à créer une voie artificielle au corps étranger à travers la cloison vésico-vaginale. Les uns font la suture après l’opération, d’autres ne la font pas; mais les procédés restent les mêmes. On place la femme sur le dos dans la méthode française, sur le ventre, comme le conseillait Velpeau, ou sur le coté comme dans la méthode américaine. Un cathéter ou une sonde cannelée courbe introduits dans le canal de l’urètre font saillir le bas-fond de la vessie dans le vagin convenablement dilaté au moyen d’un spéculum anglais. Le chirurgien avec son doigt indicateur gauche, fixe la cannelure du cathéter, incise sur ce dernier de manière à arriver dans sa cannelure; on coupe, sans quitter la rainure, d’arrière en avant, jusqu’au niveau du col de la vessie; ce qui donne une incision de deux à trois centimètres.

\allet fait une incision transversale et se sert k cel effet d’un cathéter articulé susceptible de se plier à angle droit dans la vessie. Après l'extraction qui se fait par les moyens ordinaires, on peut faire la suture; "•ms on ne doit pas trop compter sur ses résultats, et mieux vaudrait encore chercher la réunion secondaire par bourgeonnement.

^ Louisson a pratiqué la taille vésico-vaginale pour retirer de la vessie 'l’une fille un calcul allongé ayant pour noyau un porte-plume métallique 1 introduit par l’urètre. Il fit. à cet effet, une incision suivant la ligne médiane de la cloison. Guyon, l’a également pratiquée. Dans quelques rares circonstances, on incise sur la saillie du corps étranger. Ainsi Denucé rapporte qu’il retira par le vagin un crochet de brodeuse, qui faisait faillie, qu’on saisissait bien avec des pinces, mais qui était retenu comme un hameçon. L’incision sur le corps saillant lut des plus simples ht on amena le crochet au dehors.

Traitement après l'extraction par les diverses méthodes. — Quelle

que soit la méthode employée, après l’extraction, on nettoie la vessie an moyen d’injections détersives, de lavages à grande eau, on met la malade au repos, à un régime modéré pendant les premiers jours. Doit-on placer une sonde à demeure dans la vessie, pratiquer le cathétérisme plusieurs fois par jour ou abandonner à elle-même l’émission de l'urine? Plusieurs cas sont à considérer, suivant que l’extraction a été faite d’après tel ou tel procédé, une méthode ou une autre. D’une façon générale il n’y a aucun avantage à pratiquer le cathétérisme pendant les premiers jours, car il n’empêche pas l’incontinence qui est la conséquence presque fatale de la dilatation. Si l’urine ammoniacale irrite les parties, enflamme la face interne des cuisses, mieux vaudra placer une sonde à demeure solidement fixée et un urinoir.

A l’extraction sanglante succède toujours une fistule urinaire qui réclame des soins ultérieurs et une opération spéciale pour remédier à une infirmité dégoûtante. Avant de rien tenter, il faut attendre que la cystite disparaisse, que l’urine devienne claire et normale et que l’état général, compromis par la présence du corps étranger, soit amélioré.

Résultats comparatifs fournis par les diverses méthodes. Comme

je l’ai dit plus haut, l’extraction parles voies naturelles , encore à ses débuts, compte déjà de brillants succès. Elle est évidemment une méthode simple, naturelle, rationnelle; elle a surin taille le grand avantage de ne pas effrayer les malades par la crainte d une intervention sanglante. Est-il besoin de longues dissertations pour prouver l’excellence d’une méthode qui fous les jours acquiert davantage les sympathies des chirurgiens ? Elle offre de grands avantages quand il s’agit de l’extraction des corps étrangers de la vessie, et dans ce cas particulier surtout, parce que le canal de l’urètre est déjà dilaté chez les personnes qui sont victimes de ce genre d’accidents, et il reste peu de choses à faire pour obtenir le degré de dilatation nécessaire à l’exploration et aux manœuvres des doigts ou des instruments.

Mais est-ce à dire que l’extraction soit exempte de mécomptes, que des complications ne se produisent jamais ? Assurément aucune méthode ne saurait avoir une telle prétention ; comme les autres , l’extraction par les voies naturelles présente des inconvénients. Quelquefois les malades sont mortes à la suite de l’opération, et les détracteurs de la méthode ont réuni avec soin tous les cas qui pouvaient discréditer la dilatation urétrale, à laquelle ils s’attaquent principalement. Mais comme le lecteur pourra s’en convaincre, on ne peut pas accuser la dilatation

il être la cause de ces insuccès qui tiennent aux manœuvres dans la vessie ou sont des complications éventuelles aussi fréquentes après les divers procédés de taille qu après la dilatation et l’extraction. Une femme dont 1 observation a été recueillie par Labbé mourut d’infection purulente.

Obseï ration. Etui devis lu vessie . Extraction . Mort. — Il y a dix— huit mois, entra à la Pitié une femme qui s était introduit une aiguille dans le canal de l’urètre.

Dilatation du canal après chloroformisation. Extraction d’un étui de 0m,08 de longueur incrusté de sels calcaires. Accidents de résorption purulente. Mort. (Société de Chiruraie 9 fév. 1876.) J

Les causes de la mort sont encore plus générales chez une malade de Nélaton qui mourut d’un érysipèle.

Observation. — Corps étranger de la vessie chez une femme enceinte. Extraction. Accouchement. Erysipèle. Mort. — Une femme, âgée de 27 ans, entra daus le service de Nélaton, pour un calcul vésical ; elle était enceinte de cinq à six mois. On constata dans la vessie un corps dur d’un certain volume. La malade avoua qu’une petite branche de la longueur de 7 centimètres était tombée dans sa vessie ; depuis ce temps elle éprouvait de vives douleurs dans la vessie, que tout mouvement augmentait. Nélaton se proposait d’introduire un cône d'éponge préparée pour dilater l’urètre; mais le doigt pénétra facilement. La malade anesthésiée, Nélaton glissa sur le doigt introduit dans la vessie une pince à pansements qui saisit le corps étranger par le milieu; une seconde pince le saisit par une de ses extrémités et ramena une tige de bois de 6 centimètres recouverte de concrétions calcaires. Bien que l’opération eut été simple, un érysipèle se déclara aux parties génitales, la grande lèvre gauche se gangréna et l’érysipèle envahit la cuisse droite. Quatre jours après l’opération elle accouche d’un fœtus qui ne vécut que quelques instants. Nélaton lit de vaines tentatives pour décoller le placenta, qui fut extrait par l’interne une heure et demie après. L’érysipèle continua ; des foyers purulents se formèrent au genou et à l’avant bras et la malade mourait le 7e jour.

A / autopsie , entre autres lésions, on trouva dans la vessie deux dépressions qui correspondaient aux lésions faites parles extrémités du corps étranger. L’urètre portait des traces d’érai Dure. (Ha lié. — Gaz. des Hôpitaux 1862, p. 221.)

On a beaucoup reproché à la dilatation de produire une incontinence d’urine, sinon définitive, du moins assez persistante. Effectivement, en lisant les observations publiées dans les journaux, on constate que l’incontinence a été fréquente, mais rarement rebelle, et qu’au bout de quelques semaines, parfois plusieurs mois, grâce à un traitement convenable, cette infirmité disparaissait. D’ailleurs, quand la dilatation est faite avec méthode, quand on prend soin de dilater le canal lentement et d’une façon intermittente, après anesthésie, les accidents sont rares. 11 ne faut pas violenter les parties et alorson peut arriver à obtenir un diamètre de deux centimètres qui sera suffisant quand le corps étranger ou la concrétion ne seront pas trop volumineuses.

La taille offre-t-elle des résultats comparables à ceux de l’extraction naturelle? Si on écarte des statistiques la taille sus-pubienne qui est une mauvaise opération chez la femme, puisque, d’après les relevés de Denucé, elle a donné cinq morts sur sept opérées, on voit que les divers autres procédés sous-pubiens sont assez avantageux au point de vue de la mortalité opératoire. Le même auteur n’a pu réunir que deux cas de mort sur quinze opérations faites pour extraire des corps étrangers. Plusieurs laits malheureux ont été publiés depuis. Ainsi Guyon a vu une de ses opérées de taille vésico-vaginale mourir des progrès d’une affection rénale. Récemment, Zoeinbieki a présenté l’observation d’un cas de mort à la suite de taille vestibuiaire, maison peut rapporter cet insuccès à l’emploi d’un procédé opératoire défectueux. Voici ce fait :

Observation. — M. Zoeinbieki présente un calcul. Le centre de la concrétion est occupé par un étui à aiguilles, autour duquel se sont déposées sous forme de gaine complète des couches calcaires et phosphatiques. La longueur du calcul mesurée par celle de l’étui est deü"',0(>. La durée de son séjour dans la vessie n’a pu être déterminée, la malade refusant de donner des renseignements. Depuis deux ou trois mois elle avait tous les troubles ordinaires des calculs vésicaux, tels que : cystite, incontinence d’urine, hémorrhagies, douleurs irradiées et issue de petits graviers. La malade avait été adressée à l'hôpital comme atteinte de pierre.

Ce n’est qu’après des manoeuvres de lithotritie demeurées infructueuses qu’on reconnut, en explorant le réservoir urinaire avec le doigt, qu’on avait affaire à un corps étranger volumineux. Il a fallu achever l’opération par une taille vestibuiaire et c’est seulement après l’avoir pratiquée qu’on put faire l’extraction du calcul. La malade est morte d’infection purulente. ( Bulletins de la Société Anatomique , 1874.)

Malgré quelques insuccès la taille n’en reste pas moins une bonne opération ; la plupart des auteurs préfèrent l’incision vaginale à la taille urétrale et les raisons sont nombreuses. On évite plus sûrement l’incontinence. L’incision de la cloison entraîne bien cà sa suite la formation d’une fistule, mais la cure de cette affection est devenne lacile aujourd'hui. Cependant Painard d’Avignon a échoué à diverses reprises chez une jeune fille en raison de son indocilité et les habitudes vicieuses de sa malade le forcèrent à revenir aux cautérisations pour traiter la fistule rebelle aux sutures*

Du choix d'une melliodê de traitement. — Quand le chirurgien est appelé au début et qu’il obtient des renseignements suffisants sur la nature du corps étranger, il peut faire un choix parmi les diverses méthodes de traitement. Il en est qui s’imposent suivant les cas ; n’est-il pas évident, par exemple, que l’extraction avec des pinces doit

èlrc la règle, lorsqu une partie du corps se trouve encore engagée dans 1 urètre? Dune laçon générale, il faut commencer par s’adresser aux méthodes les plus simples, à celles qui donnent les meilleurs résultats sans laire courir de risques aux malades.

Si I urètre est accessible aux doigts, s’il est souple et dilatable, il laut, après a\ou reconnu la présence et la situation du corps étranger, clieichei à le ïamener dans 1 axe, a le faire sortir au moyen des injections. Mais ces moyens échouent souvent ; il vaut mieux ne pas attendre une expulsion naturelle trop problématique, et recourir d’emblée à la dilatation par le doigt ou les instruments construits dans ce but. Lorsque 1 urètre sera élastique, souple et se prêtera à une ampliation suffisante, ces manœuvres préparatoires suffiront pour donner accès dans la vessie et pour retirer le corps; si ces conditions ne se trouvaient pas réunies, mieux vaudrait imiter la conduite de Billroth, Ledentu, et faire des incisions libératrices latérales qui sont sans dangers et ménagent l’u-

retre.

IJ liant aux procèdes qu il convient d’employer pour extraire le corps étranger, le chirurgien doit faire son choix en se basant sur la nature de l’objet, suivant qu’il se laisse plier, couper, redresser, etc. lou tes les lois que c’est possible, il vaut mieux chercher à retirer par 1 une des extrémités, en retournant le corps étranger et en le plaçant dans l’axe des instruments. A cet égard je ne saurais donner de préceptes positifs parce qu’ils varient à l’infini.

Que faut-il faire quand le corps séjourne dans la vessie depuis un certain temps, quand il est devenu le noyau d’une concrétion calculeuse? Ici encore, avant de s’adresser à la taille, on doit s’assurer que l 'extraction par les voies naturelles est impossible. Lorsque la vessie est en trèsmauvais état, lorsque la santé est compromise par un état cachectique avancé, mieux vaut recourir d’emblée à la taille que de tenter l’exlraction. Eu effet, cette opération ne peut s’exécuter bien souvent qu’après le broiement du calcul, ou qu’après des manœuvres de préhension, de déplacement, qui ne sont pas inoffensives dans une vessie saine et qui peuvent être très-nuisibles dans un organe très-rnalade. Au contraire, il faudra essayer les manœuvres d’extraction quand la vessie sera peu altérée, l’urèthre souple et dilatable, le calcul peu volumineux et al-

longe.

La taille sera donc réservée comme une ressource ultime dans les plus mauvais cas, dans ceux ou les autres méthodes sont inefficaces ou dangereuses. En dehors de l'état de la vessie, quelques autres circon-

stances doivent encore la faire employer; tels sont : le volume du calcul, la nature fragile du corps étranger, la perforation du bas-fond de la vessie par une des pointes, etc.

Enfin, si l’on se décide à pratiquer la taille, le chirurgien emploiera de préférence les tailles urétrale ou vaginale, suivant les cas et les indications particulières.