Obs. chirurg., chap. xxu

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

On se ferait une idée fausse si l’on croyait que cette règle n oftre pas d’exceptions. Elles sont assez fréquentes au contraire, et on voit des phénomènes consécutifs depuis les plus légers jusqu’aux plus graves. Ils sont en général la conséquence du séjour un peu prolongé du corps qui par son volume a déterminé des troubles fonctionnels variables. D’autres fois, ce sont les manœuvres chirurgicales ou les el torts naturels ou artificiels de vomissement qui entraînent à leur suite des lésions des parois ; enfin, le corps a pu lui-même dans certains cas irriter par son séjour le conduit, ou le blesser par ses aspérités. Quoi qu il en soit, la réaction inflammatoire s’observe assez souvent sous la forme d œsophagite diffuse

ou circonscrite. Au début, quand le corps etranger a disparu, le malade éprouve un soulagement immédiat considérable, qui est du à la diminution des symptômes réflexes. Cette guérison apparente ne persiste pas très-longtemps, car les tissus muqueux, contus, éraillés, en tout cas irrités, réagissent et se gonflent. Aussi, la douleur et la gène de la déglutition reparaissent dès le lendemain. Quelquefois la fièvre s’allume, et la dysphagie est aussi intense qu’avant l’expulsion. Si l’on ajoute une certaine sensibilité du cou, une douleur sourde au moment de la déglutition, on aura une idée des phénomènes qui suivent l’expulsion.

Tout ce cortège de symptômes ne dépasse pas ce degré et dure en moyenne vingt-quatre ou trente-six heures, pendant lesquelles le malade ne peut pas manger d’aliments solides ou irritants. Puis tout se calme, et la guérison a lieu quelques jours plus tard.

Que si l’inflammation est plus vive, alors à ces symptômes s’ajouteront ceux de la périœsophagite. Alors aussi on pourra voir survenir la fièvre avec les troubles graves qui accompagnent si fréquemment les suppurations profondes de la région du cou. Quand le pus est collecté autour de l’œsophage et dans ses parois, il peut se faire jour dans le conduit, ce qui est le fait le plus ordinaire. D’autres fois, il s’ouvre à la fois dans la trachée, la plèvre ou le médiastin et occasionne de graves accidents. Le fait suivant est un exemple des conséquences fâcheuses qui peuvent succéder à l’expulsion.

Observation. Un petit garçon avait avalé une plume métallique qui s’était logée dans le pharynx. Au moment où elle venait d'être saisie, un mouvement brusque de l’enfant la fit tomber dans l’estomac; elle fut bientôt rejetée grâce à un vomitif. Le lendemain, il existait un peu d’emphysème à la partie inférieure du cou. Mais la fièvre survint ainsi que tous les symptômes d’une œsophagile. Déglutition très-pénible, prescription d'un régime lacté. Vomissements; expuition de mucosités et de pus. Quinze jours après, f amaigrissement augmentait et la quantité de pus rendu était beaucoup plus grande ; l’examen le plus attentif ne fit rien découvrir ni dans le pharynx, ni dans la poitrine, et

l’on diagnostiqua un abcès du médiastin communiquant avec l'oesophage. On lui fit prendre toutes les demi-heures plusieurs cuillerées d’une solution de chloral au centième. L’amélioration ne tarda pas à se faire sentir, et un mois après l’accident, il était hors de danger. (Sée. Bulletin de la Société de chirurgie, 1875.)

U. L.e corps étranger n’a pas été expulsé. Quand le COPpS etranger

n’a pas été expulsé, plusieurs éventualités peuvent se présenter :

1° Les accidents primilifs persistent ;

2° Il s’établit une tolérance;

o° Le corps étranger devient migrateur;

4° La présence du corps provoque des accidents.

Chacune de ces divisions fera l’objet d’un petit chapitre spécial; mais toutes sont loin d’avoir la même importance, et l’intérêt s’attache presque exclusivement au dernier paragraphe, beaucoup plus riche en observations que les trois autres.

1° Persistance nies accidents primitifs. Si l’accès initial, au lieu

de se calmer, continue, la gravité de l’accident devient extrême, parce que tous les symptômes primitifs compromettent plus ou moins l’existence. Aussi la mort est-elle la terminaison ordinaire de ces cas malheureux, pour lesquels les efforts de la nature et de l’art sont également impuissants ou font défaut. Le plus souvent, c’est la suffocation qui produit l’asphyxie et cause la mort. Mais les autres accidents et troubles fonctionnels peuvent aussi avoir une grande influence dans la production du résultat fâcheux. Ainsi, on a vu plus d’une fois des malheureux mourir de faim, soit que le corps ait été méconnu, soit qu’on n’ait pu le déplacer. Témoin le fait suivant observé chez un homme jeune et robuste.

Observation. Un soldat avale un os avec sa soupe. Le corps étranger détermine d’abord de violents accidents. On essaya de pousser l’os dans l'estomac sans y parvenir. On n’avait pu le découvrir ni l’extraire . Peu à peu, les forces du malade s’épuisèrent, et l'on abandonna les choses à elles-mcmes. L’inanition survintbientôt, les liquides eux-memes ne pouvant passer. La suppuration sur laquelleon comptait ne se produisit pas, et le malade mourut au vingtième jour dans le marasme et dans le délire. On trouva à l’autopsie l'os enfoncé dans la paroi et formant valvule. ( Recueil de mémoires de médecine militaire, /Jro série, t.37,p. 260. Toussaint .Martin.)

D’aussi tristes exemples sont heureusement très-rares et ne s’observent guère que si le corps qui forme obstacle se trouve placé dans la partie intrathoracique de l’œsophage. D’ailleurs, à mesure que la thérapeutique chirurgicale progresse, le nombre de ces cas malheureux diminue, et il ne serait plus admissible d’abandonner à eux-mêmes des

PHARYNX ET ŒSOPHAGE, hommes voués à une mort presque certaine, sans s’adresser aupaia\anl

à toutes les ressources instrumentales.

2° Tolérance et enk^tcmeat. Dès le début, certains corps passent inaperçus et ne déterminent presque aucun accident. Bien souvent 1 existence du corps est à peine révélée au malade par une petite douleur en un point fixe pendant les repas; celui-ci s habitue a cette petite înfiimité de l’œsophage, se familiarise avec ce corps anormal. Telle est la raisoiv de ces cas de tolérance très-prolongée qu on trouve dans la science.

Mais pour être tolérés, les corps etrangers doivent réaliser ceitaincs conditions qui ont été signalées dansl étude générale ; 1 oesophage est en effet un organe fort mal disposé pour le séjour prolongé des corps qui l’irritent constamment. En outre, il ne présente pas de cavités, de îenflement comme d’autres viscères et ses fonctions sont de nature à empêcher la persistance des obstacles. Aussi, les exemples de tolérance sont-ils exceptionnels, et l’on n’en trouve pas qui se rapportent à des corps cubiques durs ou mous. Tous ceux qu’enregistre la science sont des corps plats comme des pièces de monnaie, des fragments d’os aplatis, ou des corps très-ténus et allongés. Pour être tolérés, il faut que ces pièces, os, aiguilles, s’accolent à la paroi et que leur grand axe soit parallèle à celui du conduit. De cette façon, ils n’empêchent pas le libre passage des aliments, surtout des liquides, et peuvent rester ainsi longtemps inoffensifs. On a peine à comprendre comment des individus ont pu garder pendant des mois des pièces de cinq francs dans l’œsophage sans se douter seulement de leur existence. Avec le temps, surtout s’il n’est pas trop volumineux, le corps se crée latéralement une loge dans la muqueuse et se trouve à l’abri ; les contractions si fréquentes de la tunique musculeuse du canal, ici comme pour les vessies à colonnes, ne sont pas indifférentes à leurs productions.

Cette évolution viendrait à l'appui de l’opinion de ceux qui pensent que les corps étrangers s’arrêtent souvent au niveau de quelque saillie ou valvule anormalement développée. Dans quelques cas, il se fait audessus du corps une sorte de dilatation ampullaire du conduit, intéressant rarement toute la périphérie, plus souvent sur le côté correspondant. Au-dessous existe, au contraire, une sorte de rétrécissement. Il est arrivé que des chirurgiens ont été appelés à donner leurs soins à des individus qui présentaient un rétrécissement œsophagien avec arrêt de corps étranger. Quelle était l’affection primordiale? L’observation de quelques faits autorise à penser que le corps a précédé le rétrécissement.

Si le corps étranger peut se créer une cellule, une sorte de loge, on comprendra aisément qu’il puisse de la même façon s’enkyster au bout d’un certain temps. Je me hâte de dire que si les cas de tolérance complète sont rares, ceux d’enkystement le sont encore beaucoup plus, et ne concernent guère que des corps petits et pointus. Celle rareté s’explique par la mobilité du conduit dont les fonctions s’opposent à la formation de kystes.

5° Migration des corps étrangers. — De même que quelques corps peuvent s’enkyster, de même ils peuvent sans provoquer d’accidents inflammatoires cheminer à travers les tissus dans des directions diverses et arriver à la périphérie. D’une part, ces corps sont aigus (épingles, aiguilles, épillets de graminées, épis d’orge, etc.); d’autre part, il faut que toute force qui s’appliquera sur eux ait pour résultante un mouvement de progression facile dans le sens du grand axe. Tout le monde connaît la facilité avec laquelle un épi d’orge ou de graminées monte dans la manche d’une personne, quand la tige est placée en haut. Un phénomène du même genre se produirait dans l’œsophage, sollicité par les contractions incessantes de la musculeuse; l’aiguille ou l’épi entrent par pression dans les parties, arrivent dans le tissu cellulaire ambiant où ils sont tolérés, ou provoquent la formation d’une périœsophagite qui aboutit à un abcès.

S’ils sont tolérés, ces corps s’insinuent, sans s’enkyster ou en s’en-

kystant momentanément, suivant la disposition des parties qu’ils rencontrent. On peut dire, en général, qu’ils ont une tendance à se diriger en bas et en dehors, car on les retrouve le plus souvent sur les parties inférieures et latérales du thorax. Parfois aussi, on les voit se diriger vers l’aisselle. J’ai quelques raisons de penser que ceux qui gagnent ainsi l’aisselle sont venus de la partie cervicale de l’œsophage; au contraire, ceux du thorax ont dû perforer la portion thoracique.

Rien n’est plus curieux que l’histoire de ces corps étrangers migrateurs qui vont ainsi dans des régions éloignées à travers des organes parfois importants comme le poumon et la plèvre. Mais il ne faudrait pas croire que leur indolence est absolue. Il arrive souvent que pour des motifs inconnus, ce corps devient épine irritante et deteimine la formation d’un abcès autour de lui ou dans 1 épaisseur d un oigane. Parfois encore, soit que le corps se soit altéré, soit qu’il ne soit plus soumis aux mêmes forces expulsives qu’avant, le corps s’arrête et s’enkyste. Ambrose (New-York med. Rec., 1870) a trouvé à l’autopsie

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d'une négresse une aiguille enkystée dans le cœur; elle avait été avalée neuf ans auparavant.

Assez fréquemment, l’indolence persiste jusqu’au moment où le corps étranger arrive sous la peau; alors, un frottement un peu rude et douloureux, une sensation de piqûre attire l’attention du malade. Ordinairement, quand le corps étranger a achevé sa route excentrique il se forme un abcès qui vient proéminer sous la peau, s’ouvre spontanément ou est ouvert par le chirurgien. Une petite quantité de pus de bonne nature s’écoule, l’abcès se vide donnant issue à l’épi ou l’aiguille. Que si f expulsion ne se fait pas, l’attention du chirurgien y remédie par l’examen de l’abcès.

Quel temps faut-il à un corps étranger pour évoluer ainsi? On ne peut rien dire de précis, mais ce temps est assez long, et ces corps peuvent rester assez longtemps sous la peau sans être aperçus, et sans former d’abcès, de sorte qu’ils peuvent séjourner plusieurs années.

Ici devrait se placer la discussion d’une des questions les plus obscures de l’histoire des corps étrangers de l’œsophage. Les corps qui existent dans les abcès des parois thoraciques viennent-ils de l’œsophage ou des voies aériennes? La solution du problème sera mieux placée au chapitre des corps étrangers des voies aériennes, et j’y renvoie le lecteur.

Qu’il suffise pour le moment de dire qu’il y en a bon nombre d’origine presque certainement œsophagienne, mais la brièveté des observations ne permet pas de les classer sûrement1. L’origine ne saurait être douteuse dans les quelques exemples suivants.

Observation. « Une aiguille avalée et arrêtée dans l’œsophage perça les chairs et vint un mois après se placer derrière l’oreille droite, d’où elle fut extraite par une incision. (Iiéjes. Camp. Elijs. Jucwul. Quest. gr., sect. /, p. 1175.)

Observation. Une fille avait avalé une aiguille qui s était arrêtée dans l’œsophage dont elle perça le paroi; elle vint s’implanter dans les muscles du cou. Au moyen de l’incision et de 1 aimant elle fut extraite. Kerckring [obs. Anat. obs. 44).

Lavacherie cite encore2 l’observation d’une demoiselle qui avait dans le gosier un corps étranger [qui arriva au bout d’un an sous la peau

1. vigla a réuni les plus intéressants de ces cas de corps étrangers migrateurs Hévin rim plusieurs cas d épis de blés extraits d’abcès de la paroi thoracique, 13 et 15 jours ^apVès fL tion Bonnet, Helmontms, Volgnarms, ont rapporté des faits semblables; ce dernier a vu unéni

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