Bull, de la Soc. anal., 18G9, p

de côté. Cependant l'enfant ne se plaint pas, boit, mange comme à l’ordinaire, et la présence d’un corps étranger dans le pharynx n’est pas soupçonnée, cataplasmes. Le gonflement se dissipe en quelques jours, la tète reste inclinée. Voix rauque, haleine fétide. Vingt-sept jours après, les symptômes firent croire à un médecin qu’il existait une inflammation chronique de la membrane muqueuse du larynx et on fit un traitement dans ce sens. Plusieurs médecins appelés, en présence de la contraction des muscles du cou, pensèrent au tétanos. La déglutition continue à se faire facilement. Mais le marasme arriva. Le 4 mars après un violent accès de toux il rendit un petit os. Les accidents ne s’amendèrent pas et la mort survint le 5 avril. A l’autopsie on trouve une ulcération de la paroi postérieure du pharynx vis-à-vis du corps de la troisième vertèbre cervicale. Le corps des deuxième, troisième et quatrième est carié. Altération des membranes de la moelle ( journal général , t. XIII, 1807).

Mondière 1 a publié un exemple également intéressant de mort à la suite d’un abcès périœsophagien ouvert dans le conduit.

2° La collection tend à s'ouvrir au dehors. — Ce qui caractérise cette seconde catégorie, c’est la lenteur dans l’évolution de l’abcès. Il faut en général des mois pour que le pus se fasse jour à travers les tissus et vienne s’ouvrir à l’extérieur. Pour éviter toute confusion, il faut ajouter que ces collections diffèrent de celles qui se montrent accidentellement sur un point plus ou moins éloigné de l’œsophage contenant le plus souvent le corps étranger à leur intérieur. 11 faut se rappeler que le pus, dans le premier cas, a pris naissance autour de l’œsophage, tandis que celui de ces derniers se forme assez loin de ce conduit. Le pus se porte immédiatement vers la peau eu envahissant les espaces celluleux et en décollant les muscles ; il soulève le coté correspondant du cou et vient proéminer de préférence dans le sillon carotidien. Si la collection se forme dans la cavité thoracique, elle ne trouve pas un chemin facile pour arriver au dehors, et les éventualités les plus fâcheuses, telles ([ue la pénétration du pus dans le médiastin, dans la plèvre, peuvent arriver. Aussi la plupart des exemples d’abcès extérieurs ont-ils été observés au cou. Abandonnés à eux-mêmes, ils s’ouvrent droit à l’extérieur, soit dans l’intérieur, soit des deux côtés à la fois, si on a laissé la collection prendre un développement comme dans le cas suivant.

Observation. — Fortuné rapporte l’histoire d’un soldat qui avala un fragment d’os avec sa soupe. La propulsion et les vomitifs échouèrent, et il survint un gonflement du cou considérable. On pratiqua plusieurs émissions sanguines et on appliqua des cataplasmes émollients. Fendant vingt jours on dut nourrir ce malheureux avec la sonde œsophagienne . Plus tard la déglutition revint, mais on constata une expectoration purulente et une inflammation du larynx. La voix s’altère et s’éteint en même temps que la dyspnée et l’expectoration augmentent. Débilité générale. Trois mois après, abcès au

J. Arch. gén. de méd., 1830.

PHARYNX. ET ŒSOPHAGE

côté fauche du cou; incision. On y trouve un fragment d’os mince, rugueux, de Mngttrois millimètres et pointu. Néanmoins la larvngo-tracliéite persiste ainsi que les symptômes pulmonaires. Cet homme fut réformé cinq mois après 1 accident.

5° V abcès s'ouvre dans un organe voisin. — Cette terminaison fort rare est des plus graves et s’observe quand la collection formée autour de l’œsophage s’ouvre dans la trachée, dans la plèvre ou le péricarde, ou bien encore se fait jour dans le médiastin postérieur. Cet accident s’annonce par un frisson, une fièvre vive, une syncope cl Ions les symptômes les plus graves. Si la communication se fait avec la trachée, l’orifice est ordinairement petit et l’issue presque fatale arrive plus lentement ; souvent la perforation est elfectuée parle corps étiangci lui même, mais je reviendrai sur cette variété d’accidents en traitant des perforations. Le fait suivant est un exemple de communication trachéale.

Observation. « Un homme jouant avec une châtaigne bouillie la jeta en l’air et ouvrit la bouche pour la recevoir.Elle s’arrêta dans la gorge et amena la mort le dix-neuvième jour. A l’autopsie, le cou étant ouvert, à gauche au-dessous du pharynx et du corps thyroïde, on trouva un dépôt contenant beaucoup de pus et la châtaigne entière. L’œsophage était très-resserré au-dessus et au-dessous. L’abcès communiquait avec la trachée, qui présentait une ouverture delà grandeur d’une lentille » ( Guattani , Mém. de l’Ac. de chirurgie , t. 5, p. 344).

II. Des perforations. — Los ulcérations et les perforations peuvent succéder aux œsophagites et aux abcès décrits plus haut; mais elles ont un autre mode de production de dedans en dehors, beaucoup plus lent que le précédent, qui s’effectue de dehors en dedans. De pins, ces perforations ne sont pas en général accompagnées de réaction inflammatoire, se font lentement, insidieusement, et sont toujours la conséquence d’eschares gangréneuses. Ce sphacèle de la muqueuse et des tissus s’explique par la compression que provoquent les contractions si énergiques de l’œsophage sur le corps étranger. Il aura d'autant plus de chances de se produire, que le corps étranger sera plus large, plus dur, aplati et irrégulier.

Il faut qu’il soit aplati pour ne pas entraver complètement la déglutition; il faut qu’il soit dur pour permettre à l’œsophage de s’étrangler sur lui. Il laut encore qu’il soit un peu irrégulier, à aspérités obtuses, pour irriter plus souvent l’œsophage et déterminer ses contractions péristaltiques. Les pièces de monnaie réalisent ces conditions.

Tantôt 1 ulcération n’intéressera que la muqueuse et l’accident passera inaperçu, si le corps vient à être éliminé. S’il en est autrement, l’ulcé-

ration envahit toute l’épaisseur du conduit. Sa marche est lente; le tissu cellulaire ambiant s’épaissit, accole l’un à l’autre les organes les plus voisins. Il se fait là une sorte d’élimination naturelle jusqu’au jour où le corps atteint quelque organe important, vaisseau, trachée, poumon, médiastin, etc. La première partie du travail s’était faite sans que le malade en eût même conscience. La seconde a le plus souvent la mort pour terminaison ; mort par asphyxie dans le cas de communication trachéale; mort par hémorrhagie presque foudroyante dans le cas de perforation d’un vaisseau. J’étudierai chacune de ces variétés.

1° Perforation

*le la trachée ou «les bronches. — Slll1 lin nombre de

perforations assez considérable de l’oesophage, il n’existe que huit ou dix cas de perforation de la trachée ou des bronches. En général, l’accident est annoncé par des symptômes bronchiques/Jusque-là le malade n’avait pas ou peu souffert; il avait quelques mois auparavant avalé un corps étranger auquel il nejjensait plus, qu’on a cru repoussé ou éliminé. A un moment donné, il éprouve une douleur assez vague au cou ou dans la poitrine. De la toux survient, quinteuse, avec expectoration muqueuse, parfois striée de sang. La gêne augmente à mesure que l’eschare envahit. Dès que la communication est établie, la déglutition d’aliments et le plus souvent de salive provoque des accidents de suffocation formidables, qui résultent de l’entrée d'une partie des matières dans le conduit. Depuis ce moment jusqu’à la mort le malheureux n’aura pas

Fig. 2. - Perforation de l’œsophage un instant de repos, en proie aux plus vioet de la trachée par un os. (Musée lents accès de suffocation , fatalement voué

Dupuytren.)

à une tin lente qui arrivera par asphyxie et par inanition. — L’exemple suivant est des plus instructifs.

Observation. Une entant de cinq à six ans, s’amusant avec un petit ménage d’enfants, pendant qu’elle tenait une soucoupe à sa bouche, reçut un coup sur le menton et avala son jouet. On lui donna un émétique et elle se trouva mieux. Peu de dysphagie : ainsi se passèrent quatre mois. Au cinquième, l’enfant fut prise d’une attaque de croup ; dès le second jour elle ne pouvait rien avaler sans vomir. On poussa un tube llexilde dans 1’œsophage et le cathéter fut arrêté par un obstacle qui fut forcé en pressant un peu

NIARYNX LT ŒSOPHAGE.

vivement. L’air sortit alors par le tube. Cette manœuvre éclaircit beaucoup le diagnostic.

Lavements nourrissants. Emaciation rapide et mort.

A l'autopsie on trouva le corps étranger fixé dans une ouverture a environ cinq pouces de profondeur entre l’œsophage et la trachée. La glotte et la parité supérieure delà trachée étaient entièrement saines, mais près du tiers du corps étranger était engage dans une fistule ulcéreuse qui communiquait avec la trachée ; elle avait environ un pouce et demi de longueur, scs bords étaient enflammés, ainsique a muqueuse voisine. Rétrécissement œsophagien relatif au-dessous ( Journal médical d Edimbourg, ISIS).

Mondière ( Arch . de méd., 1 835) a publié d’autres faits de ce genre. Les auteurs reproduisent comme exemple d'ulcération de la trachée

un fait cite par Kévin concernant une femme qui avait avalé un os qu’on ne put ni retirer ni repousser. Entre autres symptômes elle présentait un « grésillonnement d’air » dans le gosier. Dix mois après, l’os sortit en toussant. Elle mangeait très-facilement. Cette observation appartient aux corps des voies respiratoires et non de l’œsophage.

5° Ulcération et perforation «les vaisseaux. — La

position de l’œsophage au milieu des gros troncs vasculaires du cou et de la poitrine explique suffisamment la fréquence d’un accident trèsgrave qui est au-dessus des ressources de l’art et qui enlève fatalement les malades.

Gesvaisseaux sont : 1° l’aorte, qui est située en arrière et à gauche de l’œsophage; '2° la veine azygos ; 5° l’artère pulmonaire; 4° la veine cave inférieure; 5° l’artère carotide ;

Fig. ô. — Perforation de l’aorte par un os avalé. Le point de la perforation est indiqué par un stylet.

C. caiotide; SC. sous-clavière; Œ. Œsophage. L’os est représenté a eô.é de la pièce.

D après Max Shetter (Arch. de Langenbeck, 1878).

6° l’artère thyroïdienne inférieure; 7° la

sous-clavière droite anorma-

traité des cords étrangers en chirurgie.

lement placée ; 8° les artères œsophagiennes. Rien d’étonnant dès lors qu’il existe dans la science trente cas de mort par hémorrhagie à la suite de l’ulcération ou de la perforation de l’un de ces vaisseaux.

Au point de vue pathogénique, ces perforations se divisent en deux groupes, suivant qu’elles sont primitives ou consécutives. Tandis que les premières résultent du traumatisme, de la blessure d’un des vaisseaux par une des pointes du corps étranger, au contraire, les secondes ne se produisent que lentement et par ulcération de l’artère après la pertoration œsophagienne. 11 existe dans la science deux exemples de perlorations primitives, et on ne sera pas surpris après ce qui précède de les voir produites par un os pointu et par une aiguille.

Observation. Un homme âgé de cinquante-six ans entre le 50 mars 1855 à Steeven s Hospital. La veille, le malade avait pendant la déglutition d’un aliment perçu la sensation d’une déchirure dans la poitrine. Cette douleur augmentait beaucoup pendant la déglutition. Presque immédiatement après il commença à cracher le sang, d abord noir, puis rutilant, en grande quantité. Le lendemain de l’accident, il vomit un os d’un pouce de long environ irrégulier et à bords tranchants. Mort le même jour a neuf heures. On trouva du sang dans la plèvre , le péricarde, le médiastin postérieur. Déchirure verticale de la paroi postérieure de l’œsophage, d’un demi-pouce de long et correspondant à une déchirure de la paroi de l’aorte, sang dans l’estomac et 1 intestin grêle ( William Colles , the Dublin quarterly Journal of. med. Science, 1855, t. XIX, p. 525).

Un autre exemple fort intéressant malgré sa brièveté a été observé en Angleterre sur un homme de quarante-sept ans, nommé Ilolan, qui mourut presque subitement à la suite de vomissements de sang. L’examen du cadavre démontra qu une aiguille avait perforé la paroi postérieure de l’œsophage, blessé l’aorte dans la paroi de laquelle elle se trouvait encore enfoncée1.

Les vingt-huit autres cas sont des exemples de perforation lente et par ulcération; je ne reviendrai pas sur le mécanisme d après lequel se font ces communications, me bornant à dire qu’elles sont consécutives à une eschare qui, en devenant insensiblement plus profonde, finit par intéresser la paroi des vaisseaux. Par ordre de fréquence, les chiffres se décomposent de la façon suivante :

Artère aorte. . .

i frota.

Veine cave ....

Artère thyroïdienne inférieure

Veine coronaire droite

Veine demi-azygos

Artère sous elavière droite anormale . . . .

Artères oesophagiennes

Artère inconnue (pas d’autopsie)

J. Lancet , 1877, t. II, p. 789.

PHARYNX ET ŒSOPHAGE

En raison de l’importance du sujet, je reproduirai ici les indications bibliogi.iphique* di. ces faits.

1° Aorte. 0. de Martin, Bégin (Mém. de méd. milit., 1832).

O. de YVagret (0. de méd. el de chir.) .

t). de Laurcnein ( Arch . de méd., 1824, t. VI, p. o02).