Arch. yen. de méd

naircs de l’accumulation des matières stercorales à des hémorrhoides ; aussi, prescrivit-on des sangsues à l’anus, des bains de siège, des lavements huileux et du lait pour aliment; dépérissement, fièvre lente, douleurs expultrices à chaque instant, qui amenaient l’issue d’un liquide stercoral jaunâtre en assez grande quantité. Une exploration trop tardive décela la présence d’un bouchon stercoral dur et volumineux

dont l’extraction soulagea le malade.

Ce sont surtout les cas de tumeurs stercorales dont le diagnostic est embarrassant, parce que, dans ceux de corps étangers avalés, ou introduits, le malade se présente avec des symptômes beaucoup mieux accentués. Des individus qui s’introduisent des corps étrangers dans l’anus ne viennent ordinairement trouver le chirurgien que lorsqu ds sont au bout de leur résistance, et alors la seule indication de 1 accident, même fantaisiste, met sur-la voie du corps étranger. Que si, au contraire, ainsi qu’on l’a vu, ils cachent leur histoire, comme ce forçat qui s’était introduit un nécessaire, ou cet autre paysan dont le rectum et le côlon étaient farcis d’escargots, alors le diagnostic erre longtemps jusqu’à ce que quelque circonstance lui permette de se fixer plus sûrement.

Peut-être en insistant sur la possibilité de ces erreurs, seront-elles moins fréquentes à l’avenir. J’ai déjà dit ailleurs que Nélaton s’y était mépris lui-même, dans un cas de tumeur stercorale; une débâcle formidable vint providentiellement terminer une néphrite supposée. — Un vieillard qui avait une obstruction de l’ampoule rectale produite par des pois secs eut des accidents urinaires dont il mourut; on ne reconnut la vraie

cause qu’à l’autopsie.

Il arrive aussi que le toucher peut induire en erreur; des auteurs, parmi lesquels Choffard, ont noté des cas dans lesquels le toucher faisait reconnaître un épaisissement considérable du rectum, avec rétrécissement du diamètre de l’intestin. On admit que la lésion du canal intestinal était consécutive à une affection organique, et on passa

outre !

L’importance de ces considérations est immense, parce cpie non seulement la thérapeutique, mais encore la vie du malade, sont enjeu Si l’esprit s’arrête à l’idée d’une tumeur organique, c’est la mort a bref délai par obstruction ou perforation; si l’on est dans le vrai ou qu on y revienne, comme Lisfranc en a eu le bonheur et l'honneur, on peut,

' dans la majorité des cas, sauver la vie des malades. Malheureusement les autopsies ne démontrent pas toujours d’une façon péremptoiie l’erreur commise, parce que les lésions intestinales que l’on constate, et

qui sont le fait de la tumeur stercorale, ressemblent assez à des infiltrations néoplasiques.

Les éléments du diagnostic sont :

1° Les commémoratifs ;

2° Les signes subjectifs ;

5e Les signes objectifs ;

1° Commémoratifs. — Ce qui a été dit plus haut suffit à en faire comprendre l’importance, quand ils existent. Mais si le malade ne peut ou ne veut donner aucun renseignement, il faut user de toute la sagacité possible pour provoquer des réponses ou forcer le malade à faire des aveux. Souvent, après avoir attiré l’attention sur leur nourriture, leurs repas antérieurs, les malades se souviennent avoir avalé un os, une épingle, etc.; d’autres accusent une constipation habituelle, la présence de scybales fréquentes dans leurs selles, etc.; on peut ainsi, par un interrogatoire sérieux, éclaircir un diagnostic ténébreux. Enfin, il est une règle générale dont il ne faut pas s’écarter à l’égard des malheureux qu’un reste de pudeur empêche d’avouer leur histoire ; on doit écouter patiemment tous les renseignements qu’ils donnent sans chercher à les intimider par des questions incidentes, sans leur laisser voir qu’on n’est pas dupe de leur explication. Quelquefois, quand les malades ne veulent pas- avouer devant témoins, il est bon de les interroger en particulier en cherchant à leur inspirer confiance. C’est la crainte d’une punition qui empêchait le forçat de Closmadcuc d’avouer l’introduction d’un nécessaire; quelquefois, vaincus par la douleur et dans la crainte de la mort, ils content leur méfait à quelque infirmier. D’une façon générale, l’importance des renseignements est telle qu’il faut chercher cà s’en procurer par tous les moyens. Il est bon aussi, quand un corps étranger a été introduit, de se faire représenter un instrument semblable. Car il y a là toute une source d’utiles indications thérapeutiques dans le cas où l’objet est irrégulier, comme un crochet de bois dont l’extraction simple pourrait être plus dangereuse qu’utile.

2" Symptômes subjectifs. — Ce sont eux qui s’offrent les premiers au chirurgien, et qui, par leur caractère commun à un grand nombre d’affections, peuvent le plus facilement l’induire en erreur. Tous sont des symptômes locaux ou de voisinage, et il n’en est qu’un qui ail, dans tous les cas, une valeur réelle, c’est la douleur qu’éprouvent les malades pour aller à la selle, sans aucun résultat. Si cette douleur est piquante et un peu profonde, il y a quelques raisons pour que l’esprit soit amené à soupçonner l’existence d’un corps étranger. Au contraire, la diffi-

culte de la défécation entraîne une indication précise, tjuc Bœckel formulait de la façon suivante : En présence d'une constipation de plusieurs jours , on devra toujours pratiquer le loucher rectal.

Quant aux autres symptômes de voisinage, les troubles urinaires, pai exemple, il faut s’en délier, parce qu’ils trompent plus qu'ils ne servent. Que de fois on a longtemps traité pour des affections de la vessie ou de la prostate de vieux coprostasiques, d’autant plus que les deux maladies coexistent souvent et s’accroissent réciproquement. Ne pent-on pas en dire autant d’affections utérines à formes bizarres, toujours douloureuses, simulant des déviations de l'organe, et qui ne sont que la conséquence de l’accumulation des matières ou de scybales.

5° Signes objectifs ou sensibles. — Eux seuls ont une valeur réelle et conduisent à une thérapeutique rationnelle, il faut sentir le corps étranger, et pour cela pratiquer le toucher rectal avec le doigt quand c’est possible, avec d’autres instruments quand le doigt ne peut pas explorer une longueur suffisante. La première partie de ce précepte est de tous les temps; l’oubli de la seconde produit tous les jours des résultats déplorables; j’y reviendrai bientôt. Le toucher rectal est une petite manœuvre si simple qu’elle n’a pas besoin de description ; elle fournit des indications de divers genres:

1° Sur l’existence ou l'absence d’un corps étranger dans l’ampoule

rectale seulement ;

2° Sur la présence des matières fécales dans l’ampoule, ce qui n’est pas indifférent dans les cas d’obstruction ;

5° Sur la forme et le volume du corps étranger quand il en existe; rien ne saurait remplacer le doigt dans cette appréciation;

4° Sur le siège précis, les connexions et les rapports du rectum avec le corps étranger. C’est de cette façon qu’on peut juger de la perforation de la muqueuse par le corps étranger, de la situation du corps dans quelque repli anfractueux ou trou borgne de l’organe, ou audessus d’un rétrécissement;

5° Si le corps étranger n’est plus dans le rectum, mais a passé dans les tissus ambiants, l’exploration digitale, en déterminant une douleur aiguë, pourra mettre sur la voie du diagnostic. En un mot, on verra pourquoi le corps étranger est arrêté.

Ces considérations témoignent de l’importance du toucher digital; mais dans le cas où il donne des renseignements négatifs, et qu’il y a lieu de penser à un corps étranger ou à une affection plus profonde, il faut explorer le rectum à l’aide d’un spéculum et d’un instrument qui

permette d’atteindre les parties plus élevées. Même dans les cas les plus simples, l’emploi du spéculum, quand il est toléré, ce qui n’arrive pas toujours, est très-avantageux. Un excellent instrument pour l’exploration du rectum est la sonde œsophagienne, assez souple et assez mousse pour ne pas léser les parois, assez résistante pour transmettre à la main du chirurgien les sensations de contact. D’ailleurs, toutes les sondes peuvent rendre des services en pareil cas, après avoir été préalablement huilées. L’utilité de cette exploration est grande : car elle permet de reconnaître d’une façon absolue l’existence d’un corps étranger dans le rectum, qui ne donnera pas la sensation d’un rétrécissement même très étroit. De plus, l’instrument ramènera des parcelles de matières durcies qui pourront éclairer la question. Enfin, la mobilité qu’on peut constater en imprimant de légers mouvements à la tumeur établira un diagnostic différentiel avec les tumeurs enchondromateuses ou solides du bassin qui sont fixes et le plus souvent sessiles.

La palpation de l’abdomen donne dans quelques cas de bons résultats; elle permet d’explorer le petit bassin et l’ S iliaque, et il est surtout indiqué de la faire coïncider avec les explorations pratiquées sur le rectum. L’existence d’une tumeur dure, bosselée, légèrement mobile au fond de la fosse iliaque gauche est un signe classique d’obstruction d’ori-

gine rectale. Malheureusement, on ne peut que rarement l’utiliser, parce que le météorisme et la douleur en rendent la pratique difficile. Il est bon de ne pas attacher une très grande importance à la mollesse de la tumeur de Y S iliaque, qui d’après les auteurs garderait l’impression du doigt; ce serait un excellent signe diagnostique s’il ne faisait défaut très-souvent. Je l'ai vu manquer dans des cas où 1’ S iliaque éfait venu, sous la paroi abdominale, faire une saillie si dure, si peu depressible, si bosselée, qu’on diagnostiqua un enchondrôme du bassin. Sa mobilité est un signe bien préférable.

C’est surtout pour les corps étrangers volumineux introduits par l’anus que la palpation est indispensable. Elle a permis de retrouver la position exacte de ces corps et de comprendre leur marche parfois bien singulière, et que l’anatomie aurait, peine à expliquer. Des bâtons, des bouteilles, en redressant et en forçant les courbures, ont pu faire saillie dans l’un ou l’autre hypochondre, et la palpation rend en pareil cas d’utiles services qui servent de guide dans le choix d’un traitement convenable. Dans le cas du nécessaire du forçat de Closmadeuc, ce fut la palpation qui permit de reconnaître dans le côlon descendant la présence du corps étranger qui n’avait été perçu ni avec le doigt,

ni avec les pinces. La percussion pourrait être aussi un utile adjuvant.

Il me resterait à mentionner un certain nombre de petites manœuvres qui peuvent conduire à la découverte du corps étranger. Toutes dérivent du toucher et se rapportent aux abcès ou listules péri-anales ou périrectales. La sonde cannelée introduite dans une fistule, au fond d'un abcès, a pu bien souvent donner par son contact avec un corps étranger, os, clou, etc., la raison de la persistance de l’affection. De même, le bistouri, en ponctionnant un abcès de la région, la canule d’une seringue dans l’ancienne administration des lavements, ont décelé inopinément la cause des accidents. Ces moyens ne sont pas à négliger et peuvent se résumer dans la nécessité d’explorer les abcès et les listules. Enfin, il convient de signaler encore une manœuvre qu’un chirurgien d’outre-Rhin a préconisée- depuis quelques années et qui, malgré le peu de faveur dont elle est accueillie en France, pourra être utile dans certains cas. Je veux parler de l’exploration manuelle du rectum par la méthode de Simon d’Heidelberg. Elle serait indiquée dans les cas où le doigt ne donne aucun renseignement et remplacerait l’exploration médiate à l’aide de la sonde. J’ai eu l’occasion d’essayer cette méthode et je la crois susceptible d’être appliquée à l’exploration et à l’extraction des corps étrangers. La main est moins volumineuse que les deux branches d’un forceps, et elle agit intelligemment. De plus, la même manœuvre peut permettre l’exploration et l’extraction. D’ailleurs, plusieurs chirurgiens anglais s’en déclarent hautement partisans et, malgré les reproches de quelques auteurs, elle ne présente que de grands

avantages.