DYSENTERIE

Je ne puis que signaler ici la dysenterie, sur laquelle je possède peu de renseignements relatifs à la médication thermale.

Je reproduirai seulement quelques propositions, sous forme de réponse à des questions adressées par le conseil de santé, extraites d’un mémoire de M. le docteur Finot, médecin militaire (1 ), qui a passé plusieurs saisons thermales à Vichy, et qui m’a offert, dans sa personne, un des exemples les plus remarquables de guérison d’une dysenterie, parvenue jusqu’à la cachexie, par les eaux de Vichy :

» Les eaux de Vichy combattent avantageusement la cachexie paludéenne ; elles conviennent à la fin des fièvres intermittentes, des diarrhées, des dysenteries et des ophthalmies...

(1) Mémoires de médecine, chirurgie el pharmacie militaires, 1850,, t. V, 2” série.

556 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

» Il y a indication positive : 1° dans les dysenteries chroniques avec constitution moyenne, tempérament mixte, bilieux, mais peu irritable, et surtout avec les tempéraments lymphatiques et scrofuleux; dans les diarrhées anciennes à forme bilieuse ou séreuse; dans les entéralgies, soit primitives, soit consécutives aux maladies endémiques ; dans les cntéro-colites chroniques, lorsque, les selles sanguines et le ténesme ayant disparu, il ne reste ni chaleur abdominale, ni point fixe douloureux, ni autre signe de phlegmasie aiguë; dans la cachexie paludéenne de nos plaines d’Afrique, compliquée de tous ces états organo-pathologiques, avec ou sans marasme, pourvu qu’il n’y ait pas coexistence d’altérations anatomiques profondes »

M. Finot a fait ses observations sur des colons, et surtout sur dis militaires admis à l’hôpital militaire thermal de Vichy.

C’est aux médecins militaires chargés de cet important service à Vichy et à Amélie qu’il appartient de nous éclairer sur ce sujet, le degré d’efficacité de ces eaux minérales relativement aux dysenteries africaines, l’époque la plus opportune de leur application, etc.

J’ai rencontré quelques observations isolées de dysenteries traitées avec succès à Foncaude (1), à Olette (2), à Bagnoles (Orne) (3); mais ces observations sont tout à fait insuffisantes pour qu’on puisse en déduire quelque chose d’un peu concluant.

ENTÉRALGIE.

On a souvent affaire à des douleurs abdominales, de formes très variées, mais offrant ceci de commun, qu’elles ne paraissent liées à aucune lésion organique, ni il aucun état inflammatoire, ni même à quelque trouble fonctionnel déterminé. Comme dans la gastralgie, ce qui domine, c’est la douleur, tantôt fixe et tantôt mobile, tantôt continue et tantôt par accès ; mais, avec la multiplicité des organes, des plans membraneux, des nerfs que présente la région abdominale, il est souvent fort difficile de localiser une

(1) Bertin, Rapport sur les aux minérales de Foncaude, Montpellier, 1851, p. 130.

(2) Puig, troisième série d'Observations médicales sur les eaux thermales d’ Olette , Perpignan, 1855, p. 51 .

(3) Desnos, Notice sur les eaux de Bagnoles, p. 15.

ENTÉRALGIE.

douleur, surtout lorsque celle-ci n’est pas accompagnée de troubles fonctionnels particuliers ; peut être même cette douleur peut-elle occuper des points multiples à la fois, par exemple les parois abdominales et des parties plus profondes. Du reste, cette circonstance de la difficulté ou de l’impossibilité d’assigner un siège précis à des phénomènes essentiellement douloureux est une de celles qui doivent être prises le plus en considération pour établir le diagnostic de l’entéralgie.

Ces douleurs sont quelquefois répandues par tout l’abdomen ; plus souvent elles se montrent limitées à l’ombilic, à l’hypogastre ou aux parties latérales, des deux côtés ou d’un seul. Elles sont quelquefois fixes, ou continues, ou habituelles. D’autres fois, elles se montrent sous forme d’accès ou de coliques, et rappellent, dans certaines circonstances, la colique hépatique ou la colique néphrétique.

Ces différences de formes, que je me contente d’indiquer, mais qui sont très multipliées, ne me paraissent pas avoir une grande importance au point de vue de la direction du traitement. C’est sur d’autres considérations que celle-ci doit être appuyée.

1° Ces entéralgies se rencontrent chez des individus rhumatisants, soit affectés de rhumatismes actuels, soit n’offrant plus aucune autre manifestation rhumatismale.

2° Elles se montrent chez des individus affaiblis par un genre de vie énervant, par des privations. J’en ai observé plus d’un exemple chez de pauvres gens de la campagne, livrés à un travail extrême et à la misère.

5° Elles se montrent enfin sur des constitutions éminemment névropathiques.

Voilà les trois ordres de considérations qui doivent diriger dans l’application du traitement thermal.

L’entéralgie est souvent une maladie fort difficile à guérir. Je crois qu’elle cède, en général, plus facilement à la médication thermale qu’à la thérapeutique ordinaire ; mais c’est à la condition expresse que les indications en seront bien saisies.

Dans les entéralgies rhumatismales, les eaux très chaudes et peu minéralisées, parmi les bicarbonatées sodiques, sulfatées ou indéterminées, telles que le Mont-Dore (1), Chaudesaigues, Saint-

(1) Bertrand, Recherches sur les eaux du Mont-Dore, p. 35].

558 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Laurent, Néris, Foncaude, Bagnères-de-Bigorre, Plombières; etc., sont indiquées, sans que je puisse établir de distinctions un peu précises entre les conditions spéciales d’application de chacune de ces stations thermales.

Chez les individus dyspeptiques, affaiblis par des privations ou bien par une vie trop sédentaire, ou par quelque autre cause de débilitation, les eaux de Vichy réussissent parfaitement. J’en ai obtenu d’excellents résultats, et à l’hôpital civil de Vichy, et chez des gens du monde, se présentant naturellement dans des conditions toutes différentes.

Mais lorsqu’un état constitutionnel névropathique domine, lorsque l’entéralgie est très douloureuse, quelle se présente à l’état Je plus simple ou le plus essentiel possible, alors il faut recourir à des eaux sédatives, que l’on trouvera parmi celles qui viennen d’être signalées : [ainsi Néris, Bagnères-de-Bigorre, mais surtou Plombières. Ces entéralgies me paraissent une des maladies auxquelles s’adresse le plus directement la spécialité de Plombières.

On remarquera seulement que ces mêmes eaux minérales ne sauraient être employées sous la même forme dans les entéralgies rhumatismales et dans les entéralgies à prédominance névropathique. Dans les premières, il faut surtout insister sur la thermalité et avoir recours aux douches. Dans les secondes, il ne faut recourir qu’avec beaucoup de réserve à ces mêmes formes de la médication.

MALADIES DU FOIE

11 ne faudrait pas s’imaginer qu’il suffit que le foie fût malade pour que la médication thermale se trouvât indiquée. Fauconneau- Dufresne, dans un mémoire lu à la Société d'hydrologie médicale de Paris, sur le traitement des maladies du foie par les eaux minérales (1), s’était cru obligé d’y donner une place à toutes les affections imaginables, organiques ou non, de l’appareil hépatique, et de supposer pour chacune d’elles une application des eaux minérales, légitime ou purement imaginaire.

Ce n’est assurément pas ainsi qu’il faut procéder. Le foie ne paraît pas posséder de connexions plus formelles que bien dau—

(1) Annales de la Société d’hydrologie médicale de Paris, t. III, p. 251.

MALADIES DU FOIE

très organes avec les eaux minérales, et l’opportunité de celles-ci dans les affections du foie ne dépend pas de leur siège hépatique, mais de leur nature.

Je crois donc me conformer à la vérité pratique en bornant cette étude aux engorgements du foie et aux calculs biliaires. Si le champ des applications utiles des eaux minérales aux maladies du foie peut être étendu davantage, c’est une affaire d observation.

Le caractère diathésique que revêtent si communément les affections périphériques, celles qui atieignent le tégument externe et les muqueuses en rapport avec la périphérie, celles de l’appareil respiratoire et des organes des sens, ainsi que de l’appareil genitourinaire, chez la femme très spécialement, ce caractère diathésique ne se retrouve plus ici, non plus que pour ce qui concerne l’ensemble systématique des organes abdominaux.

Ceci ne veut pas dire que l’appareil biliaire, gastro-intestinal ou vésical, ne puisse être atteint dans le cours et sous l’influence de toutes les maladies diathésiques et de toutes sortes d’états constitutionnels. Le cancer, sous ses formes cliniques les plus considérables, l’encéphaloïde et le squirrhe, se manifeste, il est vrai, aux dépens des viscères abdominaux beaucoup plus communément qu’ailleurs. C’est là un sujet qu’il convient de mettre tout à fait à part, les relations que l’on a supposées entre le cancer, et l’herpétis, ou la dartre, étant bien hypothétiques et, dans tous les cas, fort éloignées. Quant au retentissement de l’uricémie, goutte ou gravelle, sur le rein, il ne saurait être rapproché des déterminations communes des états diathésiques sur les tissus et les parenchymes qu’ils affectionnent, car c’est une circonstance de pure localité et toute mécanique qui est ici mise en jeu, l’issue par le filtre rénal de déchets matériels et inorganisés.

Mais si l’on considère l’ensemble des états diathésiques, uricémie, obésité, diabète, scrofules, herpétis, syphilis, qui représentent les principaux types reconnus dans les grandes anomalies du système, il est certain que leurs déterminations directes sur les systèmes abdominaux, hépatique en particulier, sont très rares et ne comportent rien de caractéristique. 11 n’y a guère à signaler autre chose que les gommes du foie dans la syphilis, le foie gros de la polysarcie, les tuberculisations viscérales des scroluleux, les

560 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

productions amyloïdes dans différentes cachexies. M. Rendu parle du diabète et de la leucocythémie, où « il est de règle de constater une augmentation énorme du foie et de la rate (1) » Ceci est vrai pour ce qui concerne la leucocythémie, mais ne peut s’appliquer en aucune façon au diabète, maladie où l’intervention du foie est toute théorique, et où, cliniquement, elle est toute négative, les cas de diabète où l’on a pu constater quelque lésion du système hépatique se trouvant absolument exceptionnels. Le retentissement de la goutte sur le foie a été énormément exagéré. Si l’on a vu quelquefois une congestion de cet organe faire partie du processus goutteux, dans l’accès articulaire aigu, il s’en faut de beaucoup que cela en soit un complément ordinaire. Quant au caractère goutteux des congestions du foie qui vont être étudiées, je ne suis jamais parvenu à le découvrir ; d’où je puis conclure au moins qu’il n’est pas commun.

Ici donc, comme à propos des maladies de l’appareil digestif, nous voyons dominer un tout autre ordre de considérations, et c’est moins dans des conditions originelles et diathésiques qu’il faut chercher le point de départ des phénomènes pathologiques actuels que dans des conditions hygiéniques et acquises, et qui paraissent en corrélation très directe avec la manière dont s’accomplissent les fonctions de la peau, et les fonctions digestives elles-mêmes.

Sous une forme aiguë, les maladies hépatiques et gastrointestinales se montrent à peu près exclusivement dans les climats où les fonctions que je viens de signaler sont surtout mises en jeu ; elles n’apparaissent guère parmi nous avec cette même forme, que sous des influences de saisons qui se rapprochent le plus possible de ces influences climatériques.

Leur forme habituelle dans nos contrées est la forme chronique ; et si, par suite de cela, leur mode de développement est moins facile à saisir, il peut cependant se percevoir dans la série de phénomènes auxquels je viens de faire allusion, phénomènes cutanés ou digestifs. J’engage les observateurs à poursuivre cet ordre d’idées dans l’étude pathogénique des maladies qui nous occupent, et

(t) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , article foie, p. 7 de la seconde partie.

ENGORGEMENT DU FOIE

oti'l

dans l’analyse des indications que représentent les médications les plus favorables.

ENGORGEMENT DU FOIE

Indications.

Un doit entendre par engorgement du foie un accroissement de volume partiel ou général de cet organe, ne comportant qu’une altération aussi peu prononcée que possible de sa textui'e, et susceptible d’une résolution assez complète pour que le foie puisse revenir à ses conditions normales d’organisation.

Ces engorgements, lorsqu’ils se développent lentement, paraissent reconnaître pour élément principal l’hypércmie, soit active, soit passive du foie. Lorsqu’ils sont consécutifs à des symptômes d hépatite aiguë, tels qu’on les observe quelquefois dans nos climats, il y a évidemment un autre élément, que nous pouvons nous représenter par le dépôt de lymphe plastique dans le parenchyme de cet organe ; mais l’anatomie pathologique nous a encore peu éclairés sur ce sujet.

Elle nous montre seulement au début, dans les cellules du foie, un développement considérable de la veine centrale et des capillaires immédiatement contigus; plus lard, une tendance à l’atrophie des cellules elles-mêmes et à leur infiltration graisseuse, en même temps qu’à la prolifération circumlobulaire, ou encore à l’apparition de scléroses localisées (1).

Quelle idée pouvons-nbus nous faire de cette disposition spéciale du foie aux engorgements chroniques, disposition que nous ne retrouvons guère que dans l’utérus, et qui dans les deux organes parait se prêter, pour le plus grand nombre des cas, à la très simple définition qu il ma été seulement permis d’en donner au début de ce chapitre?

Chacun de nos organes présente une aptitude particulière vers tel ou tel état pathologique. Dans l'encéphale, ce qu’on observe surtout, ce sont des modifications variées et passagères de la circulation sanguine, c’est la congestion ou l’anémie encéphalique ; les poumons sont surtout disposés à l’inflammation aiguë, franche; le foie

(1) Rendu, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , art. foie,

Durano-Faudel. — Eaux minérales, 3° édit.

562 THÉRAPEUTIQUE, — CLUN1QUE THERMALE

et Ja rate à l’engorgement chronique ou subaigu : dans ce dernier organe, par suite à peu près exclusivement des fièvres d’accès et de l’intoxication paludéenne; dans le premier, outre ce même ordre de causes, sous l’influence de tous les troubles apportés à la circulation générale sous l’inllence présumable de dérangements dans les fonctions digestives, d’autres fois enfin, sans qu’il soit possible de lui assigner de causes un peu manifestes. L’engorgement du foie se montre donc souvent comme une maladie simple et primitive, au moins dans le ressort de nos moyens d’observation.

Il existe une notable analogie de structure entre le foie et le poumon. Ces deux organes sont essentiellement constitués par un tissu cellulaire abondant et par une circulation sanguine extrêmement active, appartenant à un double système, et en outre, par un système de canaux afférents aux fonctions particulières de chacun d’eux.

Exposé, par la pénétration de l’air atmosphérique, à toutes sortes de vicissitudes, le poumon est sujet aux inflammations franches et aiguës dont le foie, protégé de toutes parts, se trouve à peu près exempt, dans nos climats au moins. En outre, l’élément fluxionnaire subaigu et l’élément catarrhal, lorsqu’ils se portent sur l’appareil pulmonaire, trouvent à se fixer et à se dépenser en quelque sorte sur la muqueuse bronchique, qui, par ses infinies ramifications, fait corps avec le parenchyme de l’organe. Les canaux hépatiques n’offrent au foie rien de semblable, de sorte que les éléments morbides ne peuvent que s’épuiser dans le tissu de l’organe lui-même. De l'a peut-être ces engorgements qui ne peuvent guère se définir anatomiquement que par l’idée, ou d’une congestion sanguine, ou d’un épaississement du parenchyme celluleux de l’organe, consecutif parfois à une inflammation aiguë, mais quelquefois aussi primitif, et semblant tenir le milieu entre l’inflammation chronique et l’hypertrophie.

Les engorgements du foie doivent certainement, au point de vue pathogénique, être rattachés à l’une ou à 1 autre des deux formes suivantes: forme active , forme passive.

Les médecins allemands, qui résument presque toute la pathogénie des maladies de l’abdomen dans la pléthore abdominale , considèrent surtout ces engorgements comme des phénomènes

ENGORGEMENT OU FOIE

pathologiques de nature passive. « La première et la plus ordinaire des causes de la tuméfaction du foie est l’hyperémie,

qui est une conséquence fréquente de la pléthore abdominale

Le simple engorgement du foie, résultant de la lenteur survenue dans la circulation et de la stase dans les veines du bas-ventre, produit des troubles digestifs, un embarras intestinal alterné avec des diarrhées où le sang se mêle quelquefois. La force musculaire diminue sensiblement ; l’épuisement suit le moindre effort, la respiration est embarrassée, le système nerveux et le cerveau souffrent également, et le visage porte une teinte blafarde et terreuse (1). »

D’un autre côté, les engorgements hépatiques reconnaissent dans beaucoup de circonstances une origine inflammatoire ou subinflammatoire. Lorqu’ou examine la région hépatique sur des cadavres de vieillards, on rencontre très fréquemment des adhérences celluleuses entre les intestins, duodénum ou côlon, et la vésicule biliaire ou la base du foie, Ces adhérences, qui consistent quelquefois en une simple bride ou lamelle, lâche et isolée, peuvent se présenter à tous les degrés, jusqu’à celui où une quantité considérable d’un tissu celluleux dense et serré unit intimement les intestins à la base du foie, enveloppant de toutes parts et masquant les voies biliaires qu'on ne découvre qu’à l’aide d’une dissection attentive, et réduisant alors la vésicule à un véritable état d’atrophie.

Ces adhérences doivent occasionner des troubles divers des fonctions intestinales; mais la signification qu’elles ont pour nous, c'est l’existence fréquente, dans cette région, d’un travail inflammatoire dont l’enveloppe péritonéale du foie garde les traces, comme il arrive de l’enveloppe pleurale, du poumon, et dont le développement peut se relier à l’existence antérieure d’hépatites, de coliques hépatiques, ou même d’accidents subaigus, de même que les adhérences pleurales ne supposent pas nécessairement l’existence antérieure de pneumonies franches (2).

Sans doute il importerait de pouvoir remonter toujours a la véritable palhogénie de ces engorgements hépatiques,

(1) HelflTt, Handbuch der Balneolherapie, p. 212.

(21 Durnnd-Fardel, Traité clinique et pratique des maladies des vieillards 2” édition, 1873, p. 747.

THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

et de reconnaître s’ils ont eu dans le principe un caractère actif ou passif. Mais, comme j’ai déjà trouvé l’occasion de le faire remarquer, les affections, en se prolongeant, voient souvent leur mode pathologique se modifier, se transformer même, et telle était active à son début, qui n’offre plus à une époque ultérieure que des caractères passifs ; et c’est ainsi . que des engorgements hépatiques, fort différents dans leur principe, peuvent très bien, au moment où on les soumet à la médication thermale, se rapprocher et se confondre dans des caractères identiques.

Quoi qu’il en soit, voici les divisions que j’ai pu établir entre les cas nombreux d’engorgement hépatique que j’ai observés.

Quelques-uns avaient succédé à des accidents aigus, ayant revêtu tantôt la marche d’une véritable hépatite, tantôt l’apparence plus simple et plus rapide de coliques hépatiques. Cela répondait à l’idée d’une maladie aiguë passée à l’état chronique .

L’engorgement hépatique avait semblé, dans quelques circonstances, lié à l’existence de coliques hépatiques calculeuses.

Dans un certain nombre de cas, il s’était développé consécutivement à des troubles fonctionnels de l’appareil digestif, de forme dyspeptique.

Un grand nombre d’engorgements reconnaissent pour cause la fièvre intermittente ou les miasmes paludéens, ou bien encore cet état cachectique que nous voyons souvent rapporter des Indes et surtout de nos possessions du nord et de l’ouest de l’Afrique, et au développement duquel la fièvre intermittente, la dysenterie, l’hépatite, semblent concourir en se combinant également, suivant le cas (1).

D’autres fois, l’engorgement hépatique s’était développé graduellement, sans aucun trouble fonctionnel appréciable, et avec toute l’apparence d’une affection idiopathique.

D’autre fois, enfin, il se liait à l’existence d’une maladie du

cœur.

Quelles indications spéciales peuvent présider à l’application des eaux minérales, dans ces cas déjà si différents au point de vue

(1) « La presque totalité des maladies du foie qu’on observe en Algérie surviennent à la suite des fièvres ou de la dysenterie, comme localisations secondaires... » (Armand, L' Algérie médicale, 1854, p. 347.)

ENGORGEMENT DU FOIE

de leur pathogénie, et sans doute plus variés encore si nous tenons compte des conditions si diverses de constitution et de santé générale auxquelles ils peuvent se trouver unis?

On rencontre sur plusieurs sujets la littérature hydrologique assez riche pour permettre d’exposer avec une certaine abondance les questions d’indications ou de contre-indications des eaux minérales. Mais ici l’on tombe dans un dénûment complet. On trouve bien mentionné, dans un certain nombre de monographies, que les engorgemenls du foie se résolvent, que les calculs biliaires ici sont expulsés, là sont dissous ; mais voilà à peu près tout. Je suis donc contraint encore sur ce sujet, comme sur plusieurs autres, de m’en référer à mes observations personnelles, et d’insister très spécialement sur la pratique de Vichy, les auteurs n’ayant pas pris une peine suffisante de nous renseigner sur leurs propres observations, non plus que sur leur pratique particulière.

Je n’insisterai ici sur les caractères des engorgements du foie qu’autant que ces caractères paraîtront intéresser en quelque chose la pratique thermale et servir à éclairer ses indications.

J’ai déjà signalé le fait important du mode de développement de ces engorgements, suivant qu’ils se sont montrés chroniques d'emblée ou qu’ils ont succédé à des accidents aigus.

Ils s’accompagnaient, à peu près dans un tiers des cas, dans lcsobservalions que j’ai recueillies, d’ictère léger ou très foncé; dans un autre tiers, desimpie teinte subictérique ou hépatique; dans un autre tiers enfin, la coloration naturelle de la peau était conservée. Dans ces derniers cas, un ictère avait quelquefois existé au début, puis avait disparu.

Les digestions étaient généralement difficiles, pénibles ou douloureuses. Dans un peu plus du quart des cas, elles ne présentaient pas le moindre trouble, La constipation était le cas le plus ordinaire, la diarrhée rare. Les selles étaient naturelles dans le tiers des cas environ. Il était fort rare qu’elles se trouvassent décolorées.

L’engorgement occupait, dans la moitié des cas, la totalité du foie ; dans l’autre moitié, plus souvent le lobe droit que le gauche, quelquefois la partie moyenne, au devant du lobe de Spigel.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Le volume de l’engorgement variait singulièrement. Tantôt le rebord des côtes était seulement dépassé de quelques centimètres, tantôt le foie descendait jusque dans l’hypogastre ; je n’a1 rencontré que deux cas où il offrît un semblable volume, et je puis dire d’avance que le traitement n’a pas produit grand’ chose. Cependant, Petit a publié une observation remarquable d’engorgement hépatique d’une extrême étendue, guéri en deux ans par les eaux de Vichy (1) ; plus souvent il occupait tout le côté droit de l’abdomen, jusqu’à l’ombilic. Quelquefois les côtes inférieures étaient déjetées par la saillie du foie. La forme générale du foie ou du lobe engorgé était rarement modifiée. Quelquefois cependant j’ai vu le lobe droit descendre en pointe, ou le lobe gauclxe simuler une tumeur saillante et circonscrite à l’épigastre.

Le foie était, dans le plus grand nombre des cas, sensible à la pression. Il s’y joignait rarement des douleurs spontanées, soit habituelles, soit revenant par accès douloureux. 11 faut toujours se méfier, dans ces cas-là, de la nature de l’engorgement hépatique. L’engorgement simple du foie est généralement peu douloureux.

Chez un petit nombre des malades, la santé paraissait à peine altérée. C’est une chose remarquable, qu’il est des individus chez qui l’état d’engorgement partiel ou général du foie, ne se décelant par aucun trouble fonctionnel appréciable, n’est reconnu que fortuitement. C’est une maladie sans symptômes : on n’en reconnaît l’existence qu’au moyen de quelques signes physiques. On distingue bien alors un certain degré d’affaiblissement, d altération de la santé générale, mais impossible à caractériser et à définir.

Ce sont sans doute ces engorgements qui dépendent de quelque trouble profond et graduel de la circulation abdominale, état hémorrhoïdaire, enfin ce que les Allemands appellent pléthore abdominale, et quelquefois mieux du nom de vènositè abdominale , car il s’agit d’un état torpide de la circulation veineuse, beaucoup plus que d’un état pléthorique, dans le sens ordinaire du mot.

Mais le plus ordinairement il y a de l’amaigrissement, un affaioiissement considérable, en rapport, dans la plupart des cas, avec le degré de l’ictère ou celui du dérangement des fonctions aigestives.

(t) Petit, Du mode d’action des eaux de Vichy, 1851, p. 85.

ENGORGEMENT DU FOIE

On n’observe pas communément d’ascite dans les engorgements simples du foie, rarement une anasarque considérable, plus souvent un peu d’œdème aux extrémités. Je reviendrai dans un instant sur ce sujet.

Il s’agit maintenant d’apprécier les relations du traitement thermal avec ces différents caractères que peuvent revêtir les engorgements hépatiques, et d’en déduire quelques principes relatifs aux modes d’application de ce traitement et à ses meilleures conditions de réussite. Cette appréciation des résultats du traitement thermal se relie tellement aux indications, qu’il conviendra de l’exposer ici avant d’aborder l’étude du traitement lui-même.

Il est rare que l’on voie disparaître l’engorgement pendant la durée du traitement; cela n’arrive guère que pour les engorgements légers et récents. Quant à ces disparitions d’engorgements hépatiques anciens et descendant jusqu’au pubis, guéris en quelques semaines à Carlsbad ou à Monte-Cattini, dont Fauconneau-Dufresne a entretenu la Société d’hydrologie médicale de Paris (1), il me paraît prudent de prendre de semblables assertions pour quelque méprise ou malentendu. Les médecins allemands, comme on le verra plus loin, ne disent pas un mot de ces prétendus résultats.

Ces engorgements disparaissent donc en général lentement; souvent, dans les cas considérables, alors même qu’une guérison complète doit être obtenue, le traitement s’opère sans aucun changement appréciable dans le foie. La santé générale et les fonctions digestives se rétablissent d’abord, plus ou moins complètement; puis, au bout de quelques mois, l’engorgement diminue; mais ce n’est quelquefois qu’après un long temps, 'et l’application réitérée de la médication thermale, qu’il disparaît.

D’après ma propre observation, les engorgements consécutifs à des accidents d’hépatite aiguë guérissent plus difficilement que les engorgements chroniques dès leur principe. Il est possible que, sous l’influence de cette période inflammatoire, le tissu du foie ait subi des modifications qui se prêtent moins aisément à l’action résolutive des eaux.

La date de la maladie n’est pas sans influence sur l’issue du

(1) Annales de la Société d’hydrologie médicale de Paris, t. III, p. 263 et 284.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

traitement. L’époque la plus favorable parait celle comprise entre dix-huit mois et quatre ans de durée. En deçà et au delà de ce laps de temps, le traitement ne fournit que des résultats peu favorables.

Les cas où il existait de l’ictère ont fourni le plus grand nombre de résultats favorables. C’est une circonstance à étudier de nouveau.

Les lésions organiques du cœur sont quelquefois accompagnées d’un engorgement du foie, d’apparence purement passive. L’intervention des eaux minérales est souvent nécessaire pour obtenir la résolution de ces engorgements, qui, devenus eux-mêmes une nouvelle cause d’embarras pour la circulation, réagissent d’une manière fâcheuse sur la maladie principale.

Il est assez difficile de définir où peut commencer au juste la contre-indication que l’état du cœur peut apporter lui-même à la médication thermale. J’ai vu plusieurs fois les eaux de Vichy réussir parfaitement dans les cas de ce genre, sans qu’il résultât de leur application autre chose qu’une liberté plus grande de la circulation, cl par suite une amélioration positive de l’état des malades.

Elles semblent applicables alors que la maladie du cœur n’a pas encore entraîné d'infiltration séreuse, que la dyspnée n’est pas très considérable, et que le malade n’offre pas de disposition manifeste aux congestions actives. Je n’ai pas besoin d’insister sur ce que ces sortes de cas doivent présenter de difficultés dans leur appréciation et dans la conduite à tenir.

Je parlerai du traitement des engorgements du loie liés à la lièvre intermittente et à la cachexie paludéenne, en traitant ce dernier sujet.

L’existence de phénomènes d’hydropisie, ascite ou anasarque, doit être grandement prise en considération.

On peut établir, d’un manière générale, que l’hydropisie conlreneuque les eaux-minérales. Cependant il peut se présenter des exceptions à celte règle, et ces exceptions elles-mêmes peuvent être exprimées dans la proposition suivante : Que lorsqu une ascite ou une anasarque dépend d’une cause mécanique susceptible d’être éloignée, ainsi d’un engorgement abdominal susceptible lui-même d’un degré, fût-il incomplet, de résolution, les eaux

ENGORGEMENT DU FOIE

minérales, convenablement dirigées, peuvent être utiles. Mais ceci s’applique suitout à l’ascite ou à l’anasarque isolée. La présence simultanée de l’anasarque et de l’ascite suffit pour rendre le pronostic beaucoup plus grave et l’application thermale beaucoup plus difficile. J’ai toujours trouvé cette dernière impossible, c’est-à-dire nuisible, dans les cas de ce genre.

Mais quand il n’existe que de l’anasarque, que celle-ci ne paraît dépendre d’aucune cause générale, ni d’un état organique du cœur, ni d’une altération du sang, et qu’il est permis de 1 attribuer à un empêchement apporté à la circulation veineuse par le foie engorgé, alors le traitement thermal peut être usité, avec circonspection, et on peut voir l’anasarque céder alors très directement au traitement thermal de Vichy.

'rraitcment.

Les eaux spéciales dans le traitement des engorgements du foie, quelle que soit leur nature, sont les eaux bicarbonatées sodiques simples et les eaux bicarbonatées, chlorurées, sulfatées qui, au moins pour les deux stations thermales qui les représentent avec le plus de notoriété, Carlsbad chaude et Marienbad froide, partagent la plupart des applications thermales des eaux bicarbonatées sodiques.

Lorsque l’on parle d’eaux alcalines en France, c’est surtout de Vichy que l’on entend parler; c’est Carlsbad qui représente essentiellement les eaux alcalines en Allemagne. Très sodique, avec le sulfate de soude prédominant, mais aussi une proportion notable de carbonate de soude, de chlorure de sodium et de fer, qui le rapproche singulièrement d ’Ems (1), Carlsbad appartient effectivement, sinon à la même classe chimique, du moins à la même classe thérapeutique que Vichy.

(1) Supprimez en effet le sulfate de soude [Carlsbad, 2gr. 58), il existe un rapport très remarquable entre la composition des eaux de Carlsbad tt celle des eaux d'Ems :

, • Carlsbad. ' Erns.

Carbonate de soude desséché 1,262 (bicarbonates) 1,973

— de chaux 0,305 0,225

— de magnésie 0,178 0,186

— de fer 0,003 0,004

Chlorure de sodium 1,038 1,628

5~û THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE.

« Dans toutes les formes d’engorgement de foie, dit M. Helfft, les eaux minérales avec leurs propriétés fondantes rendent de grands services, et en tête se présentent les thermes de Carlsbad, dont la haute température s’applique particulièrement à la stimulation de la sensibilité nerveuse affaiblie, ramène les fonctions interrompues de l’appareil glandulaire, et rétablit les sécrétions à l’état normal au moyen du sulfate et du carbonate de soude; ces eaux agissent d’ordinaire en dissolvant et en tempérant; de la présence du fer, de la silice, de l’acide carbonique, il résulte une action dissolvante et précipitante de la part des sels de soude, et l’action relâchante de la chaleur en est encore corrigée (1). » Cette analyse thérapeutique, dont je laisse entièrement l’esprit et la forme à M. Helfft, pourrait tout aussi bien se rapporter aux eaux de Vichy.

L’engorgement du foie, lorsqu’il n’existe pas de contre-indication générale, et en particulier dans l’appareil digestif, est une des maladies dans lesquelles on voit les eaux de Vichy convenir et se supporter aux plus hautes doses, bien que les goutteux passent généralement pour posséder cette spécialité de tolérance. Et, pour le dire en passant, l’insistance sur une dose élevée d’eau minérale paraît bien plus indiquée pour exercer une action résolutive sur ces engorgements, que pour obtenir l’action altérante que l’on recherche chez les goutteux. Il faut dire encore que ce que j’appelle une dose élevée d’eau de Vichy ne dépasse jamais S ou 600 grammes.

Les bains journaliers, qu’il convient en général de multiplier jusqu’à 30 ou 40, avec quelques intervalles, ne sont pas moins utiles.

Les douches ascendantes sont très indiquées, dans le but d’activer la circulation hémorrlioïdaire, dont la corrélation avec la circulation hépatique est fort prochaine. Ivulin employait à Niederhronn les lavements d’eau minérale dans un autre but : « Par voie gastrique, dit-il, l’agent médicamenteux n’arrive au foie que d’une manière indirecte et après avoir subi certaines modifications; par le moyen des injections rectales, il y arrive directement et sans altération, absorbé par les radicules veineuses abdo-

(1) Heifl't, loc. cil.

ENGORGEMENT DU FOIE

miuales, qui portent le remède au foyer même delà maladie (1). »

Ceci est d’une théorie fort contestable.

Les douches à percussion sur la région hépatique exercent quelquefois une action très manifeste sur la résolution de ces engoigemenls : je dois ajouter que leurs effets sont quelquefois plus difficiles à apprécier. Elles paraissent spécialement indiquées dans les cas où l’engorgement du foie paraît surtout passif, alors qu il convient de réveiller autant que possible l’activité de la circulation et dans le foie et dans les systèmes environnants. C est autant dans ce sens que par une action résolutive directe, que 1 intervention des douches paraît utile. Cependant j’ai tenté de fortifier cette dernière en ajoutant à la douche le massage du foie, et j’ai obtenu d’excellents résultats (2).

Je ne pense pas qu’il existe de contre-indications à 1 application des eaux de Vichy aux engorgements du foie, autres que les contreindications générales de la médication thermale, par exemple maladies du cœur, ou liydropisie, à un certain degré. Les eaux de Vichy paraissent pouvoir s’appliquer également aux cas les plus simples et à ceux où l’organisme en a ressenti l’atteinte la plus profonde, aux cas où domine le caractère passif et ù ceux où la maladie a revêtu une marche active dans son principe. L’insistance sur telle ou telle forme du traitement, sur les moyens externes ou sur l’usage interne de l’eau minérale, l’usage spécial des sources ferrugineuses, l’appropriation naturelle des eaux de Vichy aux troubles digestifs, le degré d’activité imprimé au traitement : tout cela permet d’accomoder ce dernier aux diverses indications que l’on aura pu saisir.

Sous ces différents rapports, il paraît difficile d’établir quelques distinctions entre l’application des eaux de Vichy et celle des eaux de Carlshad aux engorgements hépatiques. Les propriétés purgatives de ces dernières lui assigneraient un caractère particulier, si ces propriétés étaient plus constantes dans leurs effets. Quant à ce qui est de savoir si Carlshad possède une efficacité plus grande que Vichy contre les engorgements particulièrement difficiles et résistants, cela me paraît devoir être fort difficile à décider. Je sais le cas qu’il faut faire des récits qui se

(1) Kuhn, Les eaux laxatives de Niederbronn, 1855, p. 127.

(2) Sur le massage du foie, Bulletin général de thérapeutique, 1881 .

572 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

colportent au sujet des effets prodigieux que ces eaux exerceraient sur les engorgements qui descendent jusqu’au pubis, récits dont il ne faudrait pas rendre les médecins allemands responsables, car on n’en trouve aucune trace dans leurs écrits (1). Tout ce que l’on peut dire à ce sujet c’est que, si les eaux de Carlsbad s’appliquent très efficacement aux engorgements hépatiques que les Anglais rapportent si souvent des Indes, nos militaires et nos colons de l’Algérie trouvent également de précieuses ressources dans ce sens à Vichy, dont l’hôpital militaire, en particulier, regorge de cas de ce genre.

Les eaux minérales analogues par leur composition à Vichy ou à Carlsbad sont certainement applicables au traitement des engorgements du foie. Mais je crois que le traitement de ces engorgements indique surtout des eaux actives et notablement minéralisées. Sans doute, chez des sujets névropathiques, excitables, Saint-Alban, Ems, Plombières même, peuvent se trouver préférables. Mais ces cas sont rares.

Ce n’est guère que sur des complications accidentelles que ces choix particuliers devront s’appuyer. Ainsi, chez un individu affecté de disposition catarrhale bronchique, et surtout de disposition tuberculeuse, Ems sera préféré sans hésitation à Vichy. Je pense que Royal ne serait pas moins utile alors.

Les eaux chlorurées sodiques elles-mêmes ne paraissent pas présenter d’autres sources d’indications. Les maladies du loie semblent tenir assez peu de place dans leur pratique, car c’est à peine si dans quelques-unes des monographies concernant cette classe d’eaux minérales, en France ou à l’étranger, les engorgements du loie et les calculs biliaires sont mentionnés. Nous ne connaissons guère que Kuhn qui ait insisté sur 1 application des eaux de Nicderbronn aux affections de ce genre. Je pense bien que les eaux de Bourbonne, de Balaruc, de Kissingen, de llombourg , etc., ne seraient pas sans efficacité contre ces engorgements ; mais ne conviendrait-il pas de les réserver pour les cas spéciaux à propos desquels le docteur Wiesbaden signale l’indi-

(t) Helll’t, loc. cil. — Forges, Specifischc Wirkungsweise, etc. (Efficacité physiologique des eaux de Carlsbad). Dessau, 1833. — Granville, Manuel du voyageur aux bains d'Europe, 1846, article Caulsüad.

MALADIES DU FOIE

cation des eaux de Creuznach ? « L’efficacité des sources salincs'V de Creuznach, dit-il, a été prônée et exaltée dans une foule de maladies chroniques abdominales (parmi lesquelles les engorgements du foie). Mais ces maladies ne pourront être guéries par les eaux de Creuznach que dans le cas d’origine ou de complication scrofuleuse ou herpétique (1). »

Depuis quelques années, les stations de Vittel et de Contrexéville se réclament d’une appropriation particulière au traitement des engorgements du foie. 11 faut attendre que des documents, plus positifs que des assertions, aient été fournis, pour apprécier la valeur, à ce sujet, de la médication qu’elles représentent. 11 n’y a du reste aucune raison de contester à priori l’action résolutive que leurs propriétés laxatives, assez artificielles du reste, et leurs propriétés diurétiques, pourraient exercer sur la congestion hépatique. Mais il reste peu probable qu’il en puisse résulter des actions résolutives suffisantes sur des engorgements d’un certain âge.