AFFECTIONS DIVERSES DU FOIE

Les eaux minérales peuvent être utilement employées dans quelques états morbides du foie, tels que congestions sanguines périodiques, ictère chronique indépendant d’altérations organiques, état torpide du foie, semblant porter spécialement sur le caractère languissant de la circulation sanguine, et plus spécialement de la sécrétion biliaire.

Mais ces modes pathologiques sont assez difficiles à définir et à décrire, et j’aurais quelque peine à faire rentrer leur étude dans le cadre qui convient à cet ouvrage.

Je me contenterai d’exprimer qu’il est possible de leur appliquer les observations qui viennent d’être présentées, au sujet de l’emploi des eaux minérales dans le traitement des engorgements du foie.

J’ajouterai seulement le passage suivant emprunté au docteur Spcngler, au sujet des sécrétions biliaires excessives.

« On observe surtout une sécrétion biliaire excessive chez les individus qui se trouvent soumis pour la première fois aux in-

(I) Wiesbaden, Creuznach et ses sources minérales, Francfort, 1844, p 98

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fluences des pays chauds, par exemple, chez les Européens qui vont aux Indes ; dans nos contrées, ces accidents se présentent sur des sujets qui ont mené une vie molle, indolente ; ces malades sont affectés d’un état bilieux qui s’annonce par un sentiment de plénitude et de pesanteur dans la région du foie, par une teinte ictérique de la peau, du malaise, une diarrhée bilieuse, de la céphalalgie, une langue chargée, une urine trouble. Cette disposition générale de l’économie a reçu le nom d'état bilieux, de dyspepsie bilieuse, de polycholie, de flux biliaire. Quand ces conditions se prolongent, alors les malades présentent une grande faiblesse ; ils deviennent maussades, irritables, hypocondriaques, et maigrissent con si dérablement .

« L’usage abondant de l’eau d ’Ems, en boisson et en bains, est alors d’un grand avantage, et procure des guérisons durables, surtout en y associant les purgatifs salins (1). »

CALCULS BILIAIRES

Indications.

Je ne connais guère de médication curative des calculs biliau es autre que les eaux minérales.

Sans doute on peut, par un régime et un genre de vie appropriés, par l’usage réitéré de laxatifs, par 1 emploi méthodique de certains médicaments, tels que térébenthine, éther, savon amygdalin, etc., atténuer la maladie, et, comme les conditions organiques sous l’influence desquelles se forment les concrétions biliaires ne sont sans doute pas par elles-mêmes nécessairement continues et persistantes, aider quelquefois à sa disparition. Mais les moyens dont dispose la thérapeutique sont tellement infidèles et douteux dans leur action, et leur portée curative ou même simplement palliative est tellement restreinte, que les eaux minérales se présentent à peu près comme la seule ressource réellement efficace

que l’art tienne à notre disposition .

Ce n’est pas que les eaux minérales guérissent toujours les calculs biliaires; mais, à défaut de guérison assurée, il est rare qu elles ne réussissent pas à enrayer la maladie à un degré qui aboutira.! plus souvent à une guérison définitive, si l’on insistait toujours

suffisamment sur leur usage.

(1) Spengler, Éludes üalnéologiques sur les thermes d Erns, 1855, p. 72.

CALCULS BILIAIRES

Les indications de la médication thermale au sujet des calculs biliaires sont les suivantes :

1° Développer l’activité de l’appareil biliaire et dans ses propriétés de tissu, tonicité, contractilité des voies d’excrétion de la bile, et dans ses propriétés sécrétoires ;

2° Modifier la constitution chimique de la bile.

La première indication paraît répondre surtout à l’action palliative du traitement, la seconde à son action curative.

Il est permis de croire, en effet, que deux éléments concourent à la maladie caractérisée par les calculs biliaires, maladie constituée par l’existence des calculs eux-mêmes, et par les accidents auxquels ils donnent lieu : 1° une modification dans la constitution chimique de la bile, en vertu de laquelle un des principes qui la constituent, cholestérine ou matière colorante, viendrait à prédominer outre mesure ; 2° un état de ralentissement dans la circulation biliaire ou d’amoindrissement dans les propriétés contractiles des voies d’excrétion de la bile. Il est permis de croire, en un mot, que c’est tantôt une altération essentielle dans la composition de la bile, et tantôt une insuffisante activité des fonctions de l’appareil biliaire, qui joue le principal rôle dans la formation de ces concrétions.

M. Bouchard a étudié minutieusement tout ce qui a trait à la production et à l'assimilation complète ou incomplète des graisses dans l'économie. Il rattache à celles-ci la cholestérine, qui n’est pas une graisse cependant, que Berthelot a considérée comme un alcool qui est un des produits les plus riches en carbone, « qui sert à la formation ou à la constitution des éléments anatomiques, sert à la combustion, et peut être encore un produit de désassimilation ».

L’histoire de la cholestérine dans l’économie est assez confuse. Voici quelques données fournies à ce sujet par l’éminent professeur. « La cholestérine, qui est introduite en petite proportion par les aliments, se forme en plus grande quantité dans l’organisme. Une partie se brûle, une partie s’élimine avec la bile, elle ne s’accumule nulle part; elle peut être abondante dans certains éléments; son abondance dans les humeurs est déjà pathologique. Partout où elle existe, elle est en dissolution; tout dépôt de cholestérine peut être considéré comme morbide. Ce qui l’empêche

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de se précipiter dans les tissus, c’est son mélange avec la lecitliine; ce qui la maintient en dissolution dans les humeurs, ce sont certains sels alcalins et en particulier les savons de potasse ou de soude et les sels que les acides biliaires font avec ces bases. Mais, pour que ces sels maintiennent la cholestérine en dissolution, il faut que le milieu soit alcalin. I! faut de plus que ce milieu ne renferme que de faibles proportions de chaux; sans quoi, par le fait d’une double décomposition, la chaux, s’emparant des acides gras, formerait des savons insolubles; de même en se fixant sur les acides biliaires, elle formerait encore des oholates insolubles. Il faut encore pour que la solubilité soit parfaite, que la cholestérine n’existe pas en trop forte proportion. Ainsi, pour qu’il y ait dissolution de la cholestérine, dans une humeur et en particulier dans la bile, il faut que ce liquide réalise les conditions suivantes : abondance modérée de cholestérine présence des acides gras, stéarique, palmitique ou oléique; abondance des acides biliaires, glycocholiquc ou cholique, abondance excédente de potasse et de soude, minime proportion de chaux, minime proportion des acides organiques autres que ceux que je viens d’indiquer, afin que l’alcalinité ne soit pas neutralisée. »

Quelles sont les circonstances qui peuvent donner lieu à une altération de la bile propre ù déterminer la précipitation de la cholestérine, et il faut ajouter de la matière colorante, puisqu’il est des concrétions biliaires où celle-ci se trouve tout à fait prépondérante? Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet témoignent de son obscurité. Frerichs avait signalé l’acidité de la bile, et d’une autre part, avec Meckel et la plupart des médecins allemands, considéré le catarrhe de la vésicule comme jouant un rôle essentiel et fournissant en particulier la chaux qui sert à fournir une base à ces concrétions (1), circonstance que l’on peut rapprocher des produits du catarrhe vésical, où les concrétions calcaires sont si communes.

M. Bouchard range les calculs biliaires parmi les maladies par ralentissement de la nutrition. Il rappelle, avec raison, que les calculs biliaires sont surtout fréquents dans la vieillesse (où, circonstance notable, ils ne déterminent plus de coliques hépatiques), et chez les femmes, où ils se rattachent si souvent aux circons-

(1) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, Irad. 1862 p. 718.

CALCULS CILIAIRES.

lances les plus particulières de leur vie génitale, la grossesse el l’accouchement. Il reproduit également l’opinion de deux médecins de Vichy : M. Willemin et M. Sénac, pour qui la coïncidence fréquente des coliques hépatiques calculeuses avec la goutte et avec la gravelle urique témoignerait d’une communauté d’origine pathogénique.

M. Willemin, dans un excellent travail sur les coliques bépafhiques (1), a rapporté un grand nombre d'observations à l’appui. Je tiens grand compte de la manière de voir de mes distingués confrères et de leurs propres observations. Cependant, je rencontre trop fréquemment des coliques hépatiques calculeuses chez des sujets chez qui je ne puis discerner de traces ni d'uricémie, ni de conditions propres à entraîner un ralentissement de la nutrition, dans le sens constitutionnel où l’entend M. Bouchard, pour ne pas persister au moins dans mes réserves sur ce sujet.

Je n’insisterai pas davantage sur cette question, fort difficile à éclaircir, d’étiologie pathogénique. J’ajouterai seulement que, dans un travail déjà ancien (2), j’avais signalé avec insistance, dans l’étiologie des calculs biliaires, les circonstances anatomiques et autres qui paraissaient propres à ralentir, non pas la nutrition, mais la migration de la bile dans l’appareil biliaire, et signalé cette remarque de Bouisson, que : la cholestérine et la matière colorante existant en suspension dans la bile physiologique, « il pouvait suffire d’un grumeau muqueux, d’une granulation un peu développée de matière colorante, d’un petit caillot sanguin, d’une paillette de cholestérine, pour servir de noyau » (3). Il faut également bien peu de chose pour servir de noyau aux calculs vésicaux.

Les indications générales de la médication thermale sont donc les suivantes :

Ramener la constitution chimique de la bile à des conditio is normales, ce qui, je l’avoue, ne me paraît se faire aujourd’hui que d’une manière assez empirique ;

(1) Willemin, Des coliques hépatiques et de leur traitement par les eaux de Vichy, 1870.

(2) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, 1851, art. Biliai. res (calculs).

(3) Bouisson, delà Bile, etc., 1843.

Duran'd-Fakdel. — Eaux minérales, 3° édil.

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Activer les fonctions hépatiques et le cours de la bile, tant pour la partie du système hépatique chargée de la sécrétion que pour celle qui préside à l’excrétion du liquide biliaire.

Je ne parlerai pas de la dissolution des concrétions dans la vésicule ou les canaux biliaires, par l’intermédiaire de la bile transformée en un menstrue propre à accomplir cette opération chimique. On ne peut que répéter sur ce sujet, avec Pujol : « Les prétendus fondants des pierres biliaires sont une véritable chimère, tout comme ceux avec lesquels on tente de dissoudre les calculs urinaires » (1).

Quant aux indications 'particulières, elles sont surtout relatives à la fréquence des coliques hépatiques, h la facilité avec laquelle celles-ci se laissent rappeler par les moyens excitants, à l’état d’intégrité ou de maladie du foie, aux conditions d'altération organique supposée dans la vésicule ou à l’entour.

Voici la signification de ces diverses remarques.

Il en est des coliques hépatiques calculeuses comme de toutes les affections dont les manifestations sont à répétition : l’époque la plus opportune pour l’application du traitement thermal est la plus éloignée possible des accidents douloureux.

.Il faut bien se garder de croire que, parce qu’on n’a pas eu de coliques hépatiques depuis longtemps, il soit mutile de suivre un traitement thermal.

La maladie dont nous nous occupons est peut-être une de celles dont les manifestations, et il peut être souvent plus juste de dire les retours, peuvent s’opérer aux époques les plus éloignées, de sorte que, lorsqu’on a eu une colique hépatique attribuée à des calculs, il faut toujours, quelque temps qu’il se soit écoulé, en craindre le retour.

Lorsque le traitement est ainsi appliqué à des époques éloignées d’attaques isolées, il peut être employé hardiment et sous des formes actives. 11 peut arriver, sans doute, que des coliques apparaissent sous l’influence du traitement lui-même ; mais, dans les cas dont il s’agit, ce sera plutôt consécutivement au traitement. Je reviendrai tout à l’heure sur ce détail important.

(1) Pujol, Œuvres de médecine pratique, 1823, t. IV, p. 39'i.

CALCULS BILIAIRES

Mais souvent les coliques hépatiques se reproduisent à des époques rapprochées. La maladie est en pleine manifestation. Quelquefois leur rapprochement est excessif et devient même journalier. Sans parler de ces derniers cas, assez rares eux-mêmes, il arrive souvent que ces coliques hépatiques se montrent avec une fréquence irrégulière, suivant l’époque à laquelle on les prend. Or, plus ces coliques sont rapprochées, et plus elles se laissent facilement rappeler par la moindre excitation.

Le traitement thermal peut donc être fort difficile à appliquer dans les cas de ce genre. Son action excitante, vivement ressentie par l’appareil biliaire, y ramène à chaque instant des accès nouveaux de coliques hépatiques, et, chose assez remarquable, tandis que les organes malades en subissent d’une manière primitive cette action fâcheuse et embarrassante, ils n’en ressentent pas moins une action plus intime et favorable, dont les effets se manifestent ultérieurement.

Mais comme ce ne saurait être sans inconvénient que le traitement ramène ainsi des phénomènes douloureux, et que ces derniers peuvent acquérir un tel degré qu’ils en rendent impossible la continuation, il est indiqué, dans les cas de ce genre, de recourir aux formes les moins excitantes possibles de la médication thermale.

Dans le puis grand nombre des cas, les coliques hépatiques ne laissent que de faibles traces dans les intervalles de leurs apparitions. A part la présence des calculs dans la vésicule biliaire, les organes eux-mêmes ne paraissent pas précisément malades ou du moins altérés dans leur texture. Et quand nous disons à part la présence de calculs , il faudrait dire la présence supposée, car dans celte singulière maladie, si fréquente et déjà tant étudiée, il est le plus souvent impossible de posséder une notion formelle ou, si l’on veut, d’établir un signe pathognomonique de l’existence actuelle de calculs. Le seul signe de ce genre (la crépitation de calculs dans la vésicule étant fort rare) est l’apparition de concrétions dans les selles. Mais on sait que, par toutes sortes de raisons, entre autres, la difficulté de ces sortes de recherches, et l’arrêt possible des concrétions dans l’intestin, il faut le plus souvent se passer de cette pièce de conviction.

Il arrive quelquefois que le foie présente un certain degré

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d’engorgement. Il arrive aussi que, sous l’influence de ces coliques répétées, la région cystique s’enflamme et devient le siège de désordres plus ou moins considérables, épaississement des tissus, adhérences dont j’ai parlé plus haut, extension de l’inflammation à la muqueuse du gros intestin : on sait que des communications peuvent s’établir entre ce dernier et la vésicule elle-même.

Il faut assurément tenir compte de toutes ces circonstances que la sensibilité de la région sous-hépatique en dehors des coliques hépatiques elles-mêmes, qu’une matité anomale, que des signes concomitants d’entérite, que l’état général, peuvent faire soupçonner ou reconnaître.

Mais tout cela ne se montre guère que dans les cas de coliques hépatiques très réitérées, et ceux où la maladie se présente dans des conditions de simplicité et de moyenne intensité sont de beaucoup les plus communs.

Traitement.

Les eaux minérales spéciales dans le traitement des calculs biliaires sont les eaux bicarbonatées sodiques.

Ces eaux paraissent posséder plus que d’autres la propriété d’agir sur la constitution chimique de la bile: elles sont très aptes à exercer sur l’appareil hépatique l’action excitante dont j’ai signalé l’opportunité; enfin, les partisans de la dissolution des calculs les déclarent propres à dissoudre les concrétions de matière colorante et à désagréger les concrétions de cholestérine, en s’attaquant au mucus qui servirait de ciment à leurs molécules.

Le mode d’administration des eaux de Vichy est fort simple dans les calculs biliaires ; usage de l’eau en boisson, à dose très modérée, à peu près exclusivement, et en bains. La proportion de l’eau minérale de la source de l Hôpital doit etre mesurée à la disposition apparente au retour des coliques hépatiques, que rappelleraient avec une extrême facilité des doses un peu trop élevées. ou l’usage d’une source inopportune, ou même de bains

trop concentrés en eau minérale.

La source de la Grande Grille est toujours contre-indiquée alors. J’ai signalé déjà (1) cette circonstance, très digne de re-

(Ij Pa;.e 170.

CALCULS CILIAIRES.

marque, que l’eau de cette source agissait d’une manière toute spéciale et très manifeste sur l’appareil hépatique, et que ce qu‘ pouvait la faire rechercher en conséquence, dans certains cas, devait, au contraire, la faire écarter dans d autres, et particulièiement dans le sujet dont il est question. L’usage inopportun de la Grande Grille est la cause déterminante de beaucoup de coliques hépatiques pendant la durée du traitement thermal, et il est beaucoup de calculeux hépatiques chez qui l’on pourrait en faire appaiaître à volonté par le simple emploi, même à faible dose, de cette source.

Ceci peut être le sujet d’une remarque intéressante, en ce qu’elle montrera la différence qui existe entre un emploi banal Ou un emploi méthodique des eaux minérales. Dans les premiers temps de ma pratique à Vichy, j’employais, suivant la tradition et la pratique commune la Grande Grille dans les coliques hépatiques. À cette époque les doses auxquelles se prenaient les eaux de Vichy, même avec une modération voulue, étaient fort supérieures à celles qu’on emploie aujourd’hui, et surtout à celles que j emploie personnellement. Des coliques hépatiques survenaient alors presque immanquablement pendant ce traitement : on s’y attendait, et beaucoup de médecins croient encore qu’il en doit être ainsi, et en préviennent leurs malades. Depuis que j’ai à peu près complètement renoncé à l’usage de la Grande Grille à ce sujet, et oue je procède par doses très amoindries, de 230 à 500 grammes tout au plus, très fractionnés, je ne vois presque plus de conques hépatiques à Vichy.

Quand ces accidents surviennent, il faut, bien entendu, suspendre le traitement pendant leur durée, mais il ne faut pas toujours l’arrêter. On doit l’accommoder avec le plus de soin possible à cet état, mais le continuer avec persévérance. Il peut arriver qu’un accès de coliques plus violent encore que les précédents survienne à la lin du traitement, plus souvent quelques jours ou quelques semaines après, et annonce en quelque sorte une guérison temporaire ou définitive. Ce qu’il y a de certain, c’est que ces coliques hépatiques qui surviennent après le traitement sont suivies de l’expulsion de calculs, beaucoup plus souvent que celles qui l’avaient précédé, ou qui avaient eu lieu pendant sa durée.

11 convient en général d'insister sur le traitement thermal, malgré la répétition et le rapprochement des phénomènes doulou-

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reux, insistance qui exige beaucoup de discernement et de prudence dans son application; il ne convient pas moins de réitérer le traitement avec une certaine opiniâtreté, même alors qu’il y a toutes les apparences de la guérison. C’est pendant plusieurs années qu’il faut revenir à ce traitement ultérieur, que l’on pourrait appeler traitement prophylactique de coliques hépatiques futures, car il faut bien convenir que les dispositions organiques sous Vinfluence desquelles des concrétions biliaires se sont une fois formées sont assez difficiles à détruire entièrement.

Fauconneau-Dufresne, qui avait fait des concrétions biliaires une étude de toute sa vie, n’a mentionné absolument, parmi les eaux qui leur conviennent, que Vichy, et Ems qu’il conseillait en particulier aux femmes et aux personnes délicates (1). Je crois que ce doit être là effectivement une médication bicarbonatée sodique par excellence. Les eaux de Carlsbad et celles de Vais peuvent être rapprochées, dans leurs applications, de celles de Vichy.

Le traitement des calculs biliaires a été, depuis quelques années, fortement préconisé près des stations de Contrexéville et de Vittel, eaux bicarbonatées sulfatées, très peu bicarbonatées, et à bases presque exclusivement calciques. MM. Patézon (2), Debout (3), Bouloumié (4), ont publié sur ce sujet quelques études intéressantes. Il s’agit là d’une médication très différente de celle de Vichy et de Carlsbad: il me paraîtrait prématuré d’en déterminer la portée curative, mais on ne peut nier qu’elle ne possède une action effective à l’endroit des coliques hépatiques. Je m’arrêterai quelques instants sur ce sujet.

Je ne pense pas que cette double médication de Contrexéville et de Vittel, qu’il n’y a pas lieu de séparer ici, soit précisément une médication qui s’adresse aux conditions pathogéniques des calculs biliaires. Que l’on considère, avec M. Bouchard, le ralentissement de la nutrition comme le point de départ des concrétions

(1) Fauconneau-Dufresne, Précis des maladies du foie et du pancréas, 1856.

(2) Patézon, Des coliques hépatiques et de leur traitement par les eaux deVitlel,

(3) Debout, Traitement des coliques hépatiques à Contrexéville, Annales de ta Société d’hydrologie médicale de Paris, t. XXIII, 1878.

(4) Bouloumié, Sur les coliques hépatiques et leur traitement par les eaux minérales, mêmes annales.

CALCULS BILIAIRES

biliaires, ou que l’on s’arrête au fait simple de 1 altération de composition de la bile, en faisant abstraction d’éléments constitutionnels le plus souvent impossibles à déterminer, la constitution de ces eaux ne présente aucun principe que l’on puisse considérer comme élément de reconstitution assimilatrice ou de modification définissable delà composition de la bile.

Mais, indépendamment des indications pathogéniques, il existe, dans le traitement des calculs biliaires, des indications d un autre ordre qui ont aussi leur importance. Tout ce qui est propre à activer ou faciliter le cours de la bile, soit en diluant celle-ci, soit en sollicitant l’action éliminatrice de l’appareil excréteur du foie, doit être salutaire. Les eaux dont il s’agit s’administrent à des doses très élevées (plusieurs litres); elles sont douées de propriétés laxatives, dues en partie à leur mode d’administration qui entraîne l’introduction de grandes quantités de liquides, en partie à leur composition, d’une manière un peu plus sensible à Vittel. Elles possèdent encore des propriétés expultrices, très manifestes à l’égard de l’appareil excréteur de l’urine, depuis le bassinet du rein jusqu’à la vessie, et qui sont sans doute mises en jeu ici à l’égard de l’appareil excréteur de la bile.

C’est ainsi que, dans les observations publiées sur ce sujet, on remarque assez fréquemment l’issue immédiate, pendant la durée du traitement, de concrétions biliaires. Or, c’est là précisément une circonstance qui ne se présente que très rarement à Vichy. L’élimination des concrétions, avec ou sans coliques hépatiques, a lieu à la suite du traitement thermal, mais non pendant sa durée .

Il m’a paru qué la comparaison de ces deux modes de traitement, et la détermination de la part qui appartient à l’un et à l’autre, méritaient d’être exposées avec quelque développement. Je les résumerai ainsi :

La colique hépatique calculeuse représente une collection de symptômes à laquelle peut s’adapter utilement le traitement par les eaux bicarbonatées, sulfatées, et surtout calciques de Contrexé ville et de Vittel.

Le traitement radical de la maladie calculeuse appartient aux eaux bicarbonatées sodiques, Vichy, Vais, Carlsbad, etc.

La colique hépatique calculeuse ne doit pas toujours être consi-

THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

(lérée comme une maladie constitutionnelle. Il est à présumer bien que de telles distinctions ne soient pas faciles à établir, qu’elle est souvent accidentelle, les causes qui l’ont amenée étant accidentelles elles-mêmes. C’est en pareil cas que des eaux d’une activité plus superficielle peuvent agir aussi bien que des eaux plus radicales.

Je crois que les eaux de Contrexéville et de Vittel peuvent encore être utiles dans des cas où l’irritabilité, inflammatoire ou autre, de l’appareil biliaire rend le traitement de Vichy difficile à tolérer. Mais ces cas sont rares, parce qu’il est très rare que l’on ne parvienne pas à rendre ce dernier possible, en l’administrant avec les précautions nécessaires.