Détachement de la tumeur de la peau seule

2. Découpure de la tumeur avec uueparliedes muscles sous-jaccnts aprèsdouble ligature des parties musculaires aponévrotiques et péritonéales à couper.

.1. Drainage de la cavité péritoniale, quatre drains, et de la peau, trois drains. 4. Elévation de la peau en un large et haut bourrelet. Suture à plusieursreprises.

11 se livre ensiiile aux considérations suivantes : « Ce sont particulièrement les points 2 et 4 par lesquels mon opération se distingue de celles d'Esmarcli et de Sklifossowsky. Le premier extirpa la tumeur d'un rapide coup de bistouri, Sklifossovs'ski l'enleva par petits coups liant les vaisseaux un à un. Pour moi, avec ma double ligature préventive, j'avais 2:)our but l'arrêt définitif du sang, je prévenais son entrée dans la cavité abdominale à un moment de l'opération oii il n'était jms possible encore d'y mettre des éponges.

■ « Esmarch et Sklifossowski suturaient ensuite linéairement à plat la peau sur la perte de substance;, tandis (juc je m'elforçai d'utiliser la peau superflue ; je la soulevai en une éminence allongée de façon à diminuer la perte de substance péritonéale et musculaire par rapprochement de ses parois et du même coup à opposer une forte résistance à la pression abdominale. Toutefois il s'agissait pour Sklifossowski d'une bien plus grande ablation de la paroi abdominale qu'il chercha à combattre simplement par l'usage d'un bandage ; mais la peau aurait pu être soulevée facilement et plissée plusieurs fois et disposée en bourrelet par des sutures en matelas. Ces plis s'effacent, il est vrai, par la suite, mais quand la suture linéaire est placée à leur sommet, elle est plus sûrement protégée contre la distension. Le développement d'une hernie sacciforme sur les côtés du bourrelet cutané paraît être prévenu par la soudure des intestins avec les téguments. Du moins il ne se développa pas d'éventration dans mon cas, mais l'abdomen est resté en totalité un peu plus tendu ; peut-être parce qu'une tympanite chronique est entretenue par la soudure des anses intestinales.

La paroi abdominale bombe seulement pendant la toux et les pressions, à peu près comme le faisait la tumeur.

DU TRAITEMENT DES PLAIES. 283

Comme la paroi abdominale est {Vantant j^lus réshtanta que les muscles ont été moim enlevés avec la tumeur, il est sûr qu'il faut recommander de les conserver autant que possible; mais si l'extirpation est difficile et fait perdre beaucoup de sang, il faut plutôt conseiller de couper les muscles comme Sklifossovoski et moi nous l'avons fait.

Les expériences de Sânger ne portent que sur deux animaux; une seule a réussi.

Elle prouve que la guérison peut survenir sans régénération du péritoine, qu'elle se fait par adhérence directe, et que sur les bords de la perte de substance musculaire cette adhérence est moins intime.

Première expérience. — Fort lapin femelle. Incision longitudinale de 10 centimètres environ sur la ligne blanche. Résection d'environ G centimètres carrés des muscles et du péritoine pariétal des deux côtés de l'incision. -Une anse de l'intestin grêle fut ouverte pendant les mouvements énergiques de l'animal et suturée de suite. Ensuite la plaie cutanée fut fixée sur la ligne médiane par une suture et saupoudrée d'iodoforme. L'animal mourut le deuxième jour après l'opération ; l'autopsie montra l'absence de péritonite, d'exsudation, de dépôt ; au contraire il y avait dans toute l'étendue de la résection un accotement évident et récent des anses intestinales et de la peau. La mort était le résultat d'une sepsie aiguë.

Deuxième expérience. — Lapin mâle, fort. Résection d'un morceau de muscle et de péritoine de la largeur de la paume de la main à peu près; presque un tiers de la paroi abdominale antérieure et latérale. Après suture de la peau on ne constate aucune distension gazeuse au niveau de la résection pendant la respiration normale; après l'opération parfait état, vif appétit, selles normales. Guérison linéaire de l'incision sous l'iodot'orme. Vingt-cinqjours après, l'animal fut tué et son autopsie montra ce qui suit. Tout d'abord l'étendue de la perte de substance des muscles et du péritoine était remarquablement diminuée par leur resserrement. Les anses intestinales, appartenant à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, au cœcum et au commencement du gros intestin, étaient solidement unies à la peau. Les adhérences ne commençaient pas tout de suite sur le bord de l'incision de la sangle abdominale, mais presque partout à une

distance d'un demi-ocntimcLrc ou d'un cenLimcli e. Entre les bords do l'incision et l'adhérence se trouvait un tissu cicatriciel brillant et dur, sur lequel, malgré nos recherches assidues, malgré l'emploi du nitrate d'argent, aucun endothélium péritonéal ne put être démontré.

Tels sont les documents de cette histoire des résections du péritoine. C'est certainement une série curieuse et bien faite pour encourager les opérateurs : car des succès inespérés ont été obtenus. Mais, sans vouloir faire de reproches à des opérateurs qui ont agi suivant leur conscience, nous nous garderons de recommander de suivre leur exemple.

Nous croyons que la nécessité de telles pertes de subsance se présentera très rarement.

Ne tenons compte que de la plus grosse tumeur qui ait été opérée avec résection du péritoine, celle de Sklifossovski, car les autres — celles de Sânger et d'Esmarch avaient seulement 13 centimètres sur 19, et pesaient environ 760 grammes. La tumeur de Sklifossovski (1) pesait 4,107 grammes, et atteignait 41 centimètres de diamètre. Comparons ce qu'ont pu faire les autres opérateurs avec des tumeurs de volume analogue. La plupart ont blessé le péritoine, mais sans produire une grande perte de substance. Quelques-uns ont réussi à garder la séreuse intacte. Pas un seul n'a eu d'éventration.