DU TRAITEMENT DES PLAIES SUCCÉDANT A L'EXTIRPATION
Le traitement des plaies consécutives à l'ablation des fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen doit remplir plusieurs conditions, en dehors de celles qui sont communes à toute opération.
1° Il faut fermer le péritoine s'il a été ouvert.
2° Il faut rétablir la paroi musculaire ;
3° Favoriser l'écoulement des liquides.
Nous considérerons les plaies mm perte de substance étendue^ et les plaies avec peinte de substance étendue.
§ 1. — Plaies sans perte de substance étendue.
On fermera immédiatement, pendant l'opération, les déchirures ou blessures du péritoine avec une suture en catgut. Le péritoine ainsi fermé pourra être traité comme un péritoine simplement décollé. Si les anses intestinales avaient été projetées par l'ouverture pendant les efforts de vomissement, on se contentera de laver et réduire les intestins, puis de suturer la séreuse. Si c'est l'épiploon qui vient obstruer le trou, il faut considérer le cas comme très favorable et suturer en cherchant à fixer le bouchon épiploïque dans la plaie.
Labhé. — FiimoMES. \ 6
Quant aux muscles, si leur rapprochement est facile, on peut essayer de pratiquer la suture à condition qu'il ne se produise pas, au-dessous d'elle, des cavités irrégnlières; sinon, il est préférable de mettre les lambeaux simplement en contact, en les rapprochant à l'aide de la compression du pansement. Il n'est pas nécessaire de faire une suture exacte pour empêcher l'éventration.
La réunion de la peau dans les petites tumeurs semble être tout naturellement indiquée, tandis qu'en réalité elle peut avoir de funestes conséquences.
La suture superficielle, avec réunion par première intention, a presque toujours été tentée dans les cas de petites tumeurs. En ettet, quand au fond de la plaie on aperçoit l'aponévrose ou un péritoine bien intact et quelquefois doublé d'un tissu conjonctif épais, il semble naturel d'essayer la première intention.
Cependant nous recommandons la plus grande prudence et nous avertissons du danger; la moitié des cas de mort qui ont été observés à la suite de toutes les opérations s'est produite dans ces conditions. La mort est due, alors, à la rétention des liquides dans les cavités de la plaie. Nous consacrerons un chapitre entier à faire connaître cette dangereuse complication.
Sur les 70 observations qui nous sont connues en détail, 20 fois le péritoine a été ouvert et nous ne trouvons que 6 décès qui soient imputables à cette blessure du péritoine. Il n'y a même que 3 cas de péritonite suraiguë ayant commencé le jour même de l'opération.
§ 2. — Plaies avec perte de substance étendue.
Le péritoine est intact ou n'a présenté qu'une déchirure légère facilement fermée ; la perte de substance porte sur
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 243
les muscles; ils ne peuvent être rapprochés qu'cavec une extrême difficulté; les sutures musculaires se déchirent, les muscles sont en lambeaux. Alors il vaut mieux ne pas chercher à réunir les muscles, et malgré cela, la guérison survient rapidement. Le péritoine, les débris musculaires et la peau s'agglutinent et forment des cicatrices le plus souvent assez solides pour résister aux poussées des viscères. Rapprocher de force dans une suture les muscles écartés, c'est produire une poche pré-péritonéale propice à collecter des liquides et par conséquent dangereuse.
Quand la perte de substance porte à la fois sur le péritoine et sur les muscles, si le péritoine ne peut être suturé isolément, quand il ne glisse pas à la face profonde des muscles, comme cela se voit souvent dans la partie supérieure de l'abdomen, il faut tenter de rapprocher au prix de tractions la partie profonde de la plaie et essayer de faire une suture comme dans l'ovariotomie, mais en comprenant seulement le muscle et la séreuse.
Nous pouvons citer 4 cas de celte nature dus à Baker- Brown, Grâtzer, Billroth et Rzéhackseck, qui ont été suivis de guérison. Nous pensons que ces cas deviendront de plus en plus rares si l'on a la patience de décoller le péritoine.
Les divers modes de réunion dont nous venons de parler ont été employés dans différentes parties d'une même plaie suivant la nécessité créée parla disposition de chacune de ces parties, et avec un égal succès par Billroth.
Quand enfin on ne peut refermer le sac péritonéal, il faut chercher à oblitérer la plaie musculaire par une suture comme l'a fait Esmarch.
Sinon, quand la ceinture musculaire ne peut plus être fer-
mée, il faut se contcnler de recouvrir les intestins avec la peau et la guérison est toujours survenue dans ce cas.
Cette dernière question estpleine d'intérêt et d'actualité ; nous avons pris soin de réunir toutes les pièces qui peuvent servir à la faire connaître complètement. Elles commencent par une observation d'Esmarch dans laquelle la sangle musculaire seule put être réunie sans le péritoine. La guérison eut lieu grâce au traitement antiseptique. Elles continuent par les publications de Sklifossovski qui ne put fermer l'abdomen qu'avec la peau et par celle de Sanger qui imita en les exagérant les procédés des précédents auteurs.
C'est surtout dans ces grandes plaies que la nécessité d'assurer l'écoulement des liquides s'impose ; que le drainage doit être multiple, et fait avec de gros drains en caoutchouc, et qu'il est prudent de ne pas fermer les parties déclives.
11 est remarquable de voir que cette indication a été généralement mieux remplie dans le cas dont nous parlons que pour les petites plaies.
Voici en effet le tableau des cas de mort, avec les dimensions de la tumeur et la cause de la mort ; on y voit que c'est surtout à la suite de l'ablation des petites tumeurs que l'on a vu naître les accidents résultant de la rétention des liquides.
Nom de l'auteur. Volume du fibrome. Siège du fibrome.
Langenbeck.. Grosse tête d'enfant.. Péritonite.
Esmarch Tête d'enfant Péritonite.
Langenbeck . . Tête d'homme 8 livres. Péritonite.
Buulzen 2 poings RétenUon.
Bunlzen 15 cent, sur 12 Rétention.
Boye 15 cent, sur 9 Rétention.
Labbé Tête de fœtus Péritonite.
DU TRAITEMENT DES PLAIES
Nom de l'auteur.
Volume du fibrome.
Siège du fibrome.
Rokilansky. .
Vcrneuil
Wciulechner. .
Trôlat
34 livres, 2 poings
Hémorrhagie.
Trélat Brun. .
2 tôtes d'adulte
Gros œuf
11 cent, sur 7...
2 têtes d'adulte,
Rétention.
Péritonite.
Rétention.
Rétention.
Péritonite et hémorrhagie.
DEUX EXEMPLES DE PLAIES DU PÉRITOINE PEU ÉTENDUES, GUÉ- RIES, L'UNE AVANT L'EMPLOI DES ANTISEPTIQUES, L'AUTRE GRACE A LEUR EMPLOI.
Observation LIX. — Fibrome de la paroi abdominale. Petite ouverture du féritoine. Guérison, par Esmarch (1).
Catharina Mohr, de Freiberg, âgée de 29 ans, née de parents sains, mariée, dit avoir joui d'une parfaite santé pendant sa jeunesse.
Dans l'automne de 1863, elle remarqua un nodus de la grandeur d'un pois situé à la partie droite et inférieure de l'ombilic. Mobile sous la peau, ne provoquant aucune douleur, ce noyau s'accrut lentement et atteignit le volume du poing dans l'été de 1864. A ce moment, la malade ayant eu un accouchement très difficile, qui dura deux jours, fut atteinte d'une affection qui semble être une péritonite. Malade pendant trois mois, elle eut une convalescence longue. Elle commença à avoir une sensation de traction et de tension incommode à cause de l'augmentation de volume de la tumeur. Le médecin de sa famille conseilla une ceinture; comme celle-ci n'avait pas fait disparaître les douleurs, la malade partit pour Kiel afin de se faire débarrasser.
Le 20 janvier 1865, elle entra à l'hôpital de Kiel. Sur la ligne médiane de l'abdomen, se voyait une tumeur étendue de l'ombilic à la symphyse pubienne dont la grandeur dépassait un peu une tête d'enfant, dont la forme était ovale. La peau couvrant la tumeur était sillonnée de grosses veines apparentes; rougeâtre, très tendue, elle pouvait cependant être mobilisée à l'exception d'un petit point de sa partie inférieure, qui fluctuait manifestement.
Elle était placée sur la ligne blanche de telle façon que sa plus grosse partie regardait à droite et sa plus petite à gauche. En bas,
(1) Thèse de Coruils, 1865.
la tumeur pouvait être circonscrite par les mains, mais en haut, à cause de l'étendue de sa base, cela no sc pouvait. De l'extrémité supérieure à l'inférieure, la mesure était de -20 centimètres et demi. Horizontalement, elle était de 23 centimètres et la circonférence de sa base était de 50 centimètres (le dessin en a été reproduit page 160).
Pour le diagnostic, rejetons les tumeurs qu'il est difficile de confondre avec cette tumeur, il s'agissait de fibrôme, sarcôme ou cystosarcôme, tumeurs uuies entre elles par affinité et dont la stricte division importe plus à l'anatomie pathologique qu'à la chirurgie en tant qu'indications opératoires. Les faits suivants combattaient la nature fibreuse simple : l'indication de la malade, quoique douteuse sur le début de l'affection par un noyau mobile sous la peau : si l'observation était vraie, il n'était pas vraisemblable qu'elle eût contracté de telles adhérences avec le tissu sous-jacent : l'accroissement très rapide de la tumeur était plutôt propre au sarcome qu'au fibrome. De la consistance inégale en divers lieux de la tumeur on pouvait en conjecturer que c'était un sarcôme ou plutôt un fibrosarcôme adhérent à l'aponévrose.
Comme la tumeur avait crû très rapidement et comme il pouvait arriver facilement qu'elle se rompît spontanément soit au dedans, soit au dehors, l'extirpation parut indiquée. Elle fut faite le 23 janvier 1865, par le professeur Esmarch, de la manière suivante :
Après chloroformisation, une incision fut faite depuis l'ombilic jusqu'à l'extrémité inférieure de la tumeur. Puis la peau amincie fut détachée aisément par dissection jusqu'à la base. Pour détacher et couper cette base, qui se confondait d'une manière diffuse avec le tissu fibreux de la ligne blanche, il fallut le plus grand soin et la plus grande attention. La plus grande partie de la face externe fut disséquée. Pendant cette manœuvre, un kyste fut ouvert ; .il en jaillit une sérosité jaune. Enfin la tumeur fut enlevée à l'aide d'une dissection attentive à l'exception de quelques restes insignifiants qui furent laissés afin d'éviter une blessure du péritoine. Il fallait d'autant plus s'abstenir d'une excision plus complète de la tumeur quune petite ouverture communiquant probablement avec le péritoine se voyait au fond de la plaie. Une sonde introduite par là pouvait se mouvoir dans tous les sens. Cette ouverture fut soigneusement fermée par une ligature.
L'hémorrhagie pendant l'opération fut modérée. La plaie fut recouverte d'un linge huilé; on prescrivit à la malade un clystère opiacé.
Après l'opération elle-même, l'état de la malade fut assez favorable, mais la nuit elle souffrit de plusieurs vomissements qui semblaient l'effet des inhalations chloroformiques. Il se produisit même une petite hémorrhagie secondaire causée par les vomissements.
Le 24 janvier au soir, la température s'éleva à 39°, le pouls à 120.
DU TRAITEMENT DES PLAIES
La malade ressentit une légère sensation de brûlure à l'abdomen ; le 2o, la malade se sentit mieux ; le pansement fut renouvelé, l'aspect de la blessure était bon. Ensuite la malade s'améliora de jour en jour, le pouls et la température revinrent à la normale. La blessure guérissait également bien ; enfin, au milieu de février, la malade sortit guérie de l'bôpital.
La tumeur enlevée était difficile à couper à cause de sa dureté. La surface de la tumeur était tubéreuse et d'un aspect blanc jaunâtre. On en reconnaissait déjà à l'œil la structure principalement fibreuse. Une des bosses, située dans la partie fluctuante inférieure contenait des cavités du volume d'une noix remplie d'un liquide limpide, fluide et jaunàti'e. La tumeur fut étudiée au microscope parle professeur Colberg. Beaucoup de corpuscules conjonctifs s'y voyaient réunis entre eux. Ils étaient seulement clairsemés dans la partie solide. Une substance solide leur était interposée. Une partie de ces corpuscules était remplie d'une matière resplendissante et finement granulée (mucus), c'est surtout dans les parties kystiques que les éléments cellulaii-es étaient grands et plus remplis de matière (éléments muqueux). On ne pouvait douter que les cavités avaient eu pour origine la transformation muqueuse des corpuscules conjonctifs.
On voyait après l'addition d'acide acétique sur les coupes fraîchement mises sous le microscope se produire une coagulation manifeste. En outre, des éléments fusiformes et étoilés dans la base de la tumeur surtout se trouvaient beaucoup de cellules rondes ou globules remplis de cette matière granuleuse (mucus) qui est prédominante dans le myxôme.
Aussi le diagnostic anatomique de fibrome muqueux fut-il facile.
Le reste de la tumeur avait été en grande partie séparé de la ligne blanche avec laquelle elle adhérait; elle contenait un fragment d'aponévrose commune des muscles oblique et transverse de l'abdomen. Une coupe perpendiculaire faisait nettement reconnaître que la tumeur s'était développée par prolifération des éléments du tissu conjonctif de l'aponévrose.
Observation LX. — Fibrome de la paroi abdominale, par Volkmann (1).
Wille Minna, femme d'un économe de Wolferode, âgée de 24 ans. La malade a été toujours bien portante et a fait deux accouchements normaux. Il y a un an, elle remarqua, pour la première fois, dans le côté gauche du ventre, une tumeur qui ne lui causait aucun mal et qui, dans les derniers mois, montrait un accroissement rapide. A
(l)In Ihrzog, Fibrome der Bauchdecken. Munich, 1883.
l'examen, on trouve dans le côté droit du ventre, à la hauteur do l'ombilic, à peu près sur le bord latéral au muscle droit, une tumeur ovoïde solide, larye de 3 centimètres et demi, longue de 7. Son grand axe est placé à peu près parallèlement à la ligne blanche. La peau est mobile au-dessus et sans rougeur. L'extrémité inférieure peut être saisie et soulevée avec les parois lâches de l'abdomen. L'extrémité supérieure, au contraire, peut être moins bien saisie et plonge davantage dans la profondeur.
Opération le 9 février 1877. Incision cutanée sur le grand axe de la tumeur. On voit après décorlication que la tumeur adhère intimement avec l'aponévrose commune des muscles latéraux et avec le muscle droit dont il fallut enlever une partie avec elle. La partie supérieure est soudée avec le péritoine et fait saillie librement dans la cavité abdominale par une extrémité en forme de bouton. Dans l'extirpation de cette partie, le péritoine fut coupé circulaircmcnt autour d'elle. La plaie péritoncale fut soudée par dix sutures au catgut. La paroi abdominale fut fermée par des sutures profondes et superficielles : trois drains : pansement antiseptique pendant toute la durée de la plaie, bon état constant. Élévation de température seulement au jour qui suivit l'opération. Au troisième jour, enlèvement des drains. La plaie guérit dans toute son étendue, par réunion par première intention. Le quatorzième jour, la malade se lève ; le vingt-cinquième (3 mars), elle sort guérie. A l'examen microscopique, la tumeur se montre formée de tissu conjonctif en faisceaux dans lequel de place en- place sont déposées de petites cellules rondes. Le néoplasme fut désigné sous le nom de fibro-sarcome.
DOCUMENTS POUR L'HISTOIRE DE LA RÉSECTION DU PÉRITOINE, COMPRENANT LES OBSERVATIONS ET MÉMOIRES PARUS SUR LE SUJET.
Observation LXL — Tumeur fibreuse de la paroi abdominale, chez une fmme. Première opération antiseptique, par Esmarch (1).
Anna B..., âgée de 28 ans, a été de bonne santé depuis sa jeunesse. Elle a accouché deux fois, la dernière fois il y a 21 semaines ; les deux grossesses eurent un cours normal. Au commencement de la dernière grossesse, c'est-à-dire il y a environ 60 semaines, la malade remarqua à son ventre une tumeur qu'elle prit jusqu'à son accouchement pour
(1) Thèse de Suadicani.
DU TRAITEMENT DES PLAIES
un deuxième enfant, la tumeur s'accrut lentement et fit après l'accouchement peu de progrès. A l'exception de douleurs de ventre survenant de temps à autre et rattachées par la malade à sa tumeur, celte affection ne s'accompagnait pas de douleur et n'était gênante que pour les mouvements dans la position penchée.
Dans la moitié droite de la paroi de l'abdomen une tumeur se fait remarquer. Elle commence sous le bord des côtes droites, s'étend vers la gauche h 4 centimètres au delà de l'ombilic et en bas demeure distante d'environ 6 centimètres du hgament de Poupart. Elle n'est pas soudée avec la peau. Elle est facilement mobile, on peut la tourner sur son axe, sa surface est unie et solide, sa longueur atteint 19 centimètres, sa largeur est en haut 12, en bas 13 centimètres 1/2, son épaisseur 6 centimètres. La tumeur est-elle soudée au péritoine ou non, cela ne peut être connu avec certitude.
Comme la femme elle-même désire beaucoup cette opération, celleci est entreprise le 24 octobre 1874.
Comme l'ouverture du péritoine était à craindre, on donne, le jour précédent, un purgatif et le matin un clystère pour obtenir une évacuation de l'intestin aussi complète que possible.
Une incision fut faite sur le grand axe de la tumeur en dehors de la ligne blanche, sous la pulvérisation phéniquée. Puis la tumeur qui était assez fortement adhérente aux aponévroses fut libérée au bistouri. Dans cette manœuvre furent coupés une foule de gros vaisseaux venant de la tumeur qui furent immédiatement liés, après que la tumeur fut décortiquée jusqu'à sa base. Le péritoine se montre uni avec elle de telle façon qu'il ne faut pas songer à l'en détacher. Il ne reste alors que le choix entre : laisser une grande partie de la tumeur, ou inciser le péritoine à sa base et l'enlever avec elle. Ce dernier parti fut préféré. La complète extirpation eut lieu rapidement tout en sectionnant encore plusieurs gros vaisseaux. Les intestins qui sont vides sont réduits avec facilité, après avoir lié tous les vaisseaux avec du catgut phéniqué, le sang de la cavité abdominale fut nettoyé avec des éponges et les lèvres de la plaie musculaire furent réunies avec des fils d'argent. On ne pouvait songer à une réunion du péritoine à cause de sa perte de substance considérable; on fit un pansement de Lister et la malade fut reportée dans un lit bien chaud.
Le traitement consécutif fut tout à fait semblable à celui de l'ovariotomie, on veilla à un repos absolu et, pour empêcher le vomissement dans les premières 24 heures, on laissa la malade à la diète absolue, puis on lui donna de petits morceaux de glace, puis des portions de vin et de bouillon à doses doucement croissantes. L'état fut constamment bon et la température ne dépassa pas 39°.
Le sixième jour fut enlevé le premier pansement. La plaie fut
trouvée réunie dans sa plus grande étendue. Après l'enlèvement des sutures, les lèvres de la plaie s'écartèrent superficiellement en quelques endroits et guérirent par granulations; le 26 janvier la malade sortit guérie.
Pour s'opposer à une légère éventration, une ceinture abdominale fut posée. Faite de tissu élastique, elle occupait tout le ventre et une pelote de grandeur correspondante était appliquée sur la plaie.
Un examen approfondi de la tumeur dont le volume correspondait presque exactement aux dimensions données sur le vivant montra qu'elle était formée d'un néoplasme fibro-celluleux sarcomateux. Sa forme était celle d'un pain ; sur le côté regardant la cavité péritonéale elle était absolument lisse et recouverte de péritoine. — En fendant la tumeur par ce côté on pouvait se persuader facilement que la séreuse était absolument soudée et ne se laissait détacher, nulle part, sur une grande étendue. Une mensuration approximative des surfaces de la tumeur révélait que plus de 20 centimètres carrés de péritoine avaient été enlevés avec la base qu'ils recouvraient. Une coupe complète de la tumeur montrait que ses parties extérieures étaient composées d'un tissu épais blanc-jaunàtre, qui fut démontré par le microscope être myxo-fibromateux. Dans le milieu un grand nombre de vaisseaux étaient plongés dans un solide tissu fibreux.
Observation LXII (1). — Énorme fibro-sarcome de la paroi antérieure de l'abdomen, par Sceparowicz.
Sczeparowicz rapporte le cas suivant : une malade âgée de 28 ans remarqua il y a un an et demi dans l'iiypogastre gauche une tumeur de la grosseur d'une grosse pomme qui avait déjà un diamètre longitudinal de 20 centimètres et un diamètre transversal de 18. La peau était mobile sur la tumeur, celle-ci était mobile aussi et n'avait aucune connexion avec les organes génitaux. Pendant l'opération on vit que la tumeur était solidement fixée avec le péritoine, aussi dut-on réséquer un morceau péritonéal de 10 centimètres sur 6. Les bords furent réunis par huit sutures. Guérison en deux mois.
(1) Przeglad Lekarski, 187G. Traduction d'un résumé fait parGrâlzer.
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2ol
DES BLESSURES DU PÉRITOINE Par Sklifossovski (1).
« Il fut un temps où, dit l'auteur, dans les chaires de chirurgie, on enseignaitque lablessure du péritoine est dangereuse au plus haut degré, et où l'on traitait cet organe en « noli me tangere ». Ceux qui enseignaient de la sorte ne prenaient point garde à la contradiction fournie par la pratique de tous les jours. Ils incisaient les sacs herniaires étranglés, ils réduisaient les organes herniés au prix de lésions variées,, ils obtenaient de la sorte une guérison complète, même sans fièvre assez souvent, et ils n'en continuaient pas moins à soutenir dogmatiquement que le péritoine était une limite infranchissable au couteau chirurgical.
« Grâce aux progrès immenses réalisés sur le terrain des ovariotomies, un changement s'est opéré sous nos yeux, et la fausseté de cette doctrine a été pleinement démontrée.
«■ L'ablation des ovaires dégénérés constitue une opération qui donne une mortalité relativement moindre (25 0/0, Spencer Wells) que beaucoup d'autres opérations, ce qui a fait taire toutes les objections et donné droit de cité à l'ovariotomie, et marqué sa place à côté des autres opérations que nous faisons journellement dans nos cliniques et nos hôpitaux. Les progrès de l'ovariotomie ont amené le perfectionnement des méthodes et en même temps ils ont élargi le terrain chirurgical, et on peut dire que la chirurgie opératoire offre de nos jours de grandes conquêtes à faire sur les séreuses en général, et sur le péritoine en particulier. Le perfectionnement de la technique ovariotomique, le perfectionnement de la technique chirurgicale
(l) yoïenno-Meditsinski Journal, aonùi: IS7:, u" VII.
générale basé sur l'étude acliielle de l'anatomie pathologique, l'emploi des méthodes et des substances antiseptiques, et en particulier du catgut, tout cela nous autorise à espérer que le champ des opérations dans les cavités séreuses ira en s'élargissant progressivement. Loin de moi l'idée de généraliser en m'appuyant sur un fait isolé : cependant si l'on admet qu'à ce fait isolé il peut venir s'en joindre beaucoup d'autres semblables, cela donne le droit non seulement d'exposer ce fait lui-même avec tous ses détails, mais encore d'en tirer des conclusions, dont la conséquence logique sera de faire naître la nécessité d'une preuve. Je passe de suite à l'opération qui m'a suggéré cette idée.
Observation LXIII.
En octobre madame Kachkine, dame mariée de 33 ans, vint
me consulter. Elle avait une lumeur au côté droit du ventre. Cette tumeur, dont le volume était presque celui d'une tête d'homme adulte, présentait un contour ovale. Il s'en fallait de 1 1/2 travers de doigt qu'elle n'atteignit le bord des côtes, et seulement d'un travers de doigt qu'elle ne descendit jusqu'au ligament de Poupart. Sa limite externe était mal indiquée; en dedans elle touchait presque à la ligne blanche vers le milieu du ventre.
A son niveau, les téguments avaient leur couleur normale; ils n'étaient pas mobiles. Ils laissaient voir quelques veines 'de la grosseur d'une plume d'oie. La tumeur était massive, solide, indolente; elle se mouvait avec toute l'épaisseur de la paroi abdominale : nous supposâmes qu'elle s'était soudée au péritoine.
Il y avait un an et demi que la malade s'était aperçue de sa tumeur ; elle s'était développée rapidement dans les derniers temps; finalement des douleurs lancinantes y étaient apparues, qui s'irradiaient vers la fosse iliaque correspondante et vers la ceinture : M™^ Kachkine était accouchée deux fois. L'état général de sa santé était satisfaisant.
Je supposai que la tumeur était de nature sarcomateuse, qu'elle s'était développée vraisemblablement dans le tissu cellulaire souspéritonéal, et qu'elle s'était ensuite soudée à la séreuse, et le 21 novembre 1876 je procédai à l'opération. La malade avait été prévenue que si l'hypothèse de la soudure avec le 'péritoine se trouvait
DU TRAITEMENT DES PLAIES
justifiée, on serait obligé d'ouvrir le péritoine, et qu'alors le pronostic se trouverait considérablement aggravé.
Je lis d'abord une grande incision demi-circulaire, à convexité tournée vers le milieu du ventre, limitant un lam.beau linguiforme composé, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané et mesurant 18 centimètres à sa base. Les extrémités de l'incision touchaient en haut au bord des côtes, en bas au ligament de Poupart. Relevant le lambeau, je découvris le néoplasme. Toutes les couches musculaires de la paroi abdominale se perdaient dans sa masse; on ne les en distinguait que vers la partie extérieure, sur la ligne axillaire. Je procédai à l'ablation de la tumeur, et bientôt je constatai que le péritoine était organiquement confondu avec elle et qu'il ne pouvait être question de séparer le feuillet séreux pariétal du néoplasme.
Je pus enfin enlever la tumeur après avoir excisé toute la moitié droite de la paroi abdominale antérieure, y compris le feuillet pariétal du péritoine; en haut l'incision passait près du bord des côtes, en bas elle s'arrêtait à 1 1/2 travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart.
L'artère épigastrique inférieure fut coupée à 3 centimètres de sou origine de l'iliaque externe et liée au catgut. L'intestin et une partie considérable du foie étaient à découvert; mais grâce à l'anesthésie profonde, la respiration était calme et égale, et les anses intestinales ne s'échappèrent pas. Après avoir enlevé avec des éponges le sang qui s'était épanché dans la cavité abdominale, je recouvris les viscères mis à nu au moyen du lambeau cutané linguiforme doublé de son épaisse couche de tissu cellulo-adipeux, et je le fixai par des sutures à nœuds très rapprochées, au fil de soie. On plaça sur le ventre un bandage compressif fait de plusieurs couches d'ouate. Glace à l'extérieur; glace pour prendre à l'intérieur s'il survenait des vomissements. Solution de chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées. Pendant l'opération je me servais pour laver la plaie d'une solution phéniquée à 2 p. 100.
La tumeur enlevée correspondait exactement à toute la moitié droite de la paroi abdominale. A sa surface interne était resté un lambeau péritonéal de 15 centimètres carrés. Le feuillet séreux considérablement épaissi était si intimement confondu avec la masse néoplasique, qu'il était impossible de l'en détacher sans déchirure. A l'examen microscopique on trouva que la tumeur était un sarcome à cellules fusiformes (1).
(1) Dans l'anatomic pathologique nous avons signalé que l'on observait habituellcincnl une abondance d'cléinculs fusiformes dans l'espèce de fibrome que nous décrivons.
Doux semaines plus tard la plaie était cicatrisée. La malade n'avait paseu de fièvre après l'opération : les trois premiers jours seulement la température avait atteint 38 degrés. Dans l'angle inférieur de la plaie il s'était fait une suppuration du tissu cellulaire du lambeau, sur une étendue égale au volume d'un œuf de poule.
Deux semaines après l'opération la malade put quitter le lit; mais elle continuait à porter un bandage compressif sur le ventre. Sans ce bandage, elle éprouvait une sensation pénible occasionnée par la descente des viscères.
« Nous avons vu que, même sur la tumeur enlevée, il était impossible de détacher le péritoine. Si le feuillet pariétal du péritoine avait été laissé intact, la descente (en avant) des viscères se serait-elle produite ? C'est probable, cette descente étant surtout occasionnée par l'ablation des couches musculaires. Maison peut se demander si, un cas d'ablation de tumeur étant donné, il conviendrait de laisser dénudé le feuillet pariétal du péritoine sur une étendue de 13 centimètres carrés. Nous ne sommes pas de cet avis, car la nutrition du feuillet séreux ainsi dénudé serait impossible : il y aurait gangrène et issue fatale. Cette considération est un nouvel appoint en notre faveur, et prouve qu'il était indispensable d'enlever toute l'épaisseur de la paroi, y compris la séreuse?
« Deux choses, dans le cas présent, nous semblent attirer particulièrement la réflexion : la cicatrisation extrêmement rapide de la plaie, et la descente viscérale consécutive. Nous rappelions en commençant que, naguère encore, la blessure du péritoine était réputée dangereuse au plus haut degré. Après les opérations dans la cavité abdominale (ovariolomie, hystérotomic, etc.), la mort survient quelquefois très rapidement, en quelques heures. Pour les Anglais, la cause de la mort est dans ce qu'ils appellent le shock. Mais ce mot shockne nous apprend rien, il n'exprime rien, ou pour mieux dire il ne sert qu'à cacher l'ignorance où
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 255
l'on est de la cause prochaine de la mort. J'essayerai pins loin d'exposer ce qu'on doit entendre par le mot shock. Pourquoi la blessure du péritoine et l'ouverture de sa cavité est-elle dangereuse? Avant de répondre cà cette question, il convient d'arrêter son attention sur les propriétés anatonio-pliysiologiques du péritoine. x\yant constamment en vue ces propriétés, et dirigeant soigneusement nos méthodes chirurgicales et thérapeutiques conformément à ces propriétés, nous pourrons plus facilement ne pas tomber dans la faute qui consiste à couvrir de mots ce qu'on ne sait pas et ce qu'on ne comprend pas.
« Le péritoine est doué d'une plasticité extrême; c'est la propriété de toutes les séreuses. Sous l'influence de l'inflammation, elle donne naissance à des éléments figurés qui s'organisent en tissu conjonctif. Ce tissu conjonctif se rencontre dans toutes les cavités séreuses sous forme de fausses membranes; il unit le feuiUet séreux pariétal au feuillet viscéral, il forme des cloisons, des adhérences. C'est au moyen de ces fausses membranes que les anses intestinales et la face antérieure du foie se sont soudées, chez notre malade, à la face interne du lambeau cutané, c'est-àdire à sa couche ceUulo-adipeuse. Si l'irritation est pure, si eUe ne dépasse pas un certain degré, alors sûrement et dans tous les cas, l'inflammation s'accompagnera d'un exsudât plastique et de la formation de membranes de tissu conjonctif. Mais si l'une des conditions fait défaut, il se produira des cas où la néoformation de tissu conjonctif deviendra impossible, et une issue différente se produira, en rapport avec la suppuration, ou avec le passage d'éléments septiques dans le torrent sanguin. Le devoir de la chirurgie est donc de chercher à réunir ces conditions. La science ne possède rien de bien défini sous ce rapi)ort ; mais on est en droit d'admettre, avec plus ou moins de
vraisemblance, que la rapidité dans l'opération, la douceur et la délicatesse des procédés (du pansement et de l'opération), la plus stricte propreté, constituent les desiderata, dont l'observation rigoureuse peut éloigner de nos opéralions les fâcheuses complications.
« Les blessures les plus étendues du péritoine, grâce à sa plasticité, se ferment par première intention. On sait quelle est l'importance de cette propriété du péritoine dans les différentes plaies pénétrantes de l'abdomen. A la suite de l'irritation des surfaces séreuses, ou bien à la suite de la non-observation des conditions nécessaires à l'exercice physiologique de leurs fonctions, il peut se faire un exsudât séreux. Cet exsudât se fait parfois très rapidement, et il peut atteindre un volume énorme ; mais il se résorbe aussi très vite. Un exsudât séreux, même de date ancienne, peut se résorber quelquefois en l'espace de trois ou quatre jours, si les conditions de pression viennent à changer : c'est ainsi que, lorsqu'on a retiré une partie d'un exsudât pleural, le reste disparait quelquefois très vite par résorption. La même chose se produit dans la cavité péritonéale ainsi que le démontre l'expérience ; nous avons injecté de grandes quantités de liquide dans la cavité péritonéale d'animaux, et nous avons constaté qu'elles se résorbent sans aucun accident appréciable, pourvu toutefois que le liquide n'ait pas de propriétés irritantes.
« L'ouverture de la cavité péritonéale cause déjà une certaine irritation sous l'influence de laquelle se produit rapidement une exsudation de liquide séreux. Il est facile d'observer cette exsudation dans les ovariotomies, dans l'ouverture des grands sacs herniaires. Dans toutes ces opérations, il tombe toujours une certaine quantité de sang dans la cavité du péritoine; il faut enlever ce sang. Mais il en reste toujours un peu, en même temps qu'une quantité
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 257
plus considérable de liquide séreux. Sang et sérosité se résorbent sans laisser de traces. Il en est ainsi dans la grande majorité des cas; mais il arrive aussi que les malades meurent rapidement, et c'est alors qu'on dit que la mort a été l'effet du shock.Lamort est due à ce que le sang et la sérosité restés dans le péritoine se sont décomposés ; les produits de cette décomposition putride, résorbés dans la masse du sang, ont amené une intoxication rapide qui peut tuer l'organisme dans le cours des vingt-quatre premières heures après l'opération. Nous retrouvons des auto-infections animales aussi rapides dans plusieurs autres conditions, lorsqu'il se forme, dans un espace de temps relativement court, une masse énorme de détritus putrides qui pénètrent dans le torrent circulatoire : par exemple, dans les brûlures très étendues, les gelures, le broiement de tissus par les projectiles de guerre. Ce n'est pas la rétention d'une certaine quantité de sang dans la cavité péritonéale qui est dangereuse, ce sont les conditions dans lesquelles ce sang est retenu. Si la surface péritonéale n'a pas été irritée outre mesure, s'il n'est pas resté dans la cavité de corps étrangers irritants, si la cavité péritonéale ouverte n'est pas entréeen contact avec l'air infecté de l'hôpital, ou avec de l'eau malpropre, le sang épanché se résorbera sans laisser de traces; dans le cas contraire, il donnera naissance à de la suppuration ou à l'infection septique de tout l'organisme.
« La surface péritonéale est très étendue; elle égale presque la surface totale du corps (Langenbeck's Archiv f. Chimrg., 1876, t. XX, Heft 1, page 64). Lorsqu'elle est mise à nu, il doit en résulter un abaissement de la température du corps. Même dans les opérations faites à la surface extérieure du corps, si elles se prolongent longtemps, si le malade reste longtemps découvert, on observe
Labbé. — Fibromes. j[7
un abaissemenl appréciable de la température, abaissement qui se traduit, entre autres, par le frisson qui se produit aussitôt après l'opération. Il est donc naturel que la mise à nu de la vaste surface séreuse du péritoine s'accompagne de refroidissement, et de refroidisesment d'autant plus grand que l'opération se prolongera davantage. L'élévation, au moins à 16" ou 17° Réaumur, de la température de la chambre où se produit l'opération avec ouverture de la cavité péritonéale, a donc une influence appréciable, qu'il ne faut pas négliger.
« Si cette première condition a une importance considérable, non moins considérable est l'importance de la somme d'irritations qui résultent du contact de la surface péritonéale avec l'air atmosphérique, avec les éponges et les instruments employés pour l'opération. Ces irritations, en s'ajoutant l'une à l'autre, par voie réflexe, doivent produire un elfet puissant, sous forme de réflexe, sur les nerfs vaso-moteurs de la cavité péritonéale. Ce phénomène réflexe se produit objectivement par le refroidissement des extrémités et de toute la surface du corps (après l'ablation des tumeurs de l'ovaire, après l'ouverture des grands sacs herniaires, etc.), par la cyanose des muqueuses, par un pouls petit et filiforme. Il arrive que les opérés ne sortent pas de cet état et qu'ils meurent dans le cours des premières vingt-quatre heures. A l'autopsie, on trouve une hyperémie considérable de la membrane séreuse, et les vaisseaux de la cavité abdominale sont gorgés de sang. Si l'on prend en considération tout ce qui précède, on est en droit de supposer que l'issue fatale, dans le cas d'ouverture de la cavité du péritoine, est due à la somme des irritations exercées à la surface péritonéale, aux phénomènes réflexes, et surtout aux conditions qui favorisent la décomposition putride rapide des liquides organiques. Il existe aujourd'hui une
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 2o9
méthode assez bien définie d'ablation des tumeurs de l'ovaire et de l'utérus ; mais les principes de cette méthode ne sont pas encore assez solidement établis, et beaucoup de chirurgiens s'en écartent plus ou moins. La plupart de ces principes ont été acquis par la pratique, empiriquement, à tâtons, pour ainsi dire, et ils ont besoin d'être confirmés par les recherches expérimentales. Toutefois on peut dire que ceux de ces principes qui découlent des propriétés physiologiques du péritoine doivent être maintenus solidement et définitivement.
« Dans toutes les opérations qui s'accompagnent de l'ouverture de la cavité péritonéale, la propreté lapins stricte et la plus minutieuse doit être observée, comme du reste dans toutes les opérations en général. On doit veiller à n'apporter aucune cause d'irritation, veiller à la pureté de l'air atmosphérique de la salle oîi se fait l'opération, et à la propreté absolue de l'eau et de tous les objets nécessaires. L'ouverture de la cavité péritonéale n'est pas une opération des amphithéâtres universitaires. Il fautpréparer à l'avance la salle où on se propose d'opérer. Je fus un jour obligé d'inciser la paroi péritonéale sur la ligne blanche, depuis le pubis jusqu'à l'appendice xiphoïde : et ce n'est que grâce à une pareille incision que je pus extraire un énorme néoplasme ovarien. La cicatrisation eut lieu par première intention, et l'opérée guérit. L'opération se fit dans une maison qui était restée longtemps sans habitants; on avait à l'avance pris toutes les mesures pour assainir et purifier la chambre où se fit l'opération.
« C'est en observant toutes ces règles que nous nous mettrons à l'abri de toutes les causes qui favorisent la décomposition putride des liquides organiques qui restent forcément dans la cavité péritonéale ; c'est ainsi que nous supprimerons les conditions de l'auto-infection putride
200 TRAITÉ DKS FIBROMES.
(sepLbœmia). De là découlent tout naturellement les principes qu'il faut observer dans le traitement des lésions qui s'accompagnent de l'ouverture de la cavité abdominale ; plus vite le malade sera mis dans les conditions qui doivent amener forcément l'inflammation plastique, et plus on aura de chances d'avoir une issue favorable. 11 y a des cas où une intervention trop active du chirurgien nuit au malade ; heureux le chirurgien qui sait les apprécier judicieusement.
« Chez notre malade (1) il se produisait une descente, en avant, des viscères, au niveau de la moitié droite de la paroi abdominale. Les viscères faisaient saillie sur toute l'étendue du lambeau linguiforme. M"*' Kachkine se sentait assez bien lorsqu'au moyen de plusieurs coussinets d'ouate on lui préparait un bandage suspenseur et compressif. Nous fimes des essais pour lui fabriquer un bandage dans le genre des ceintures employées pour maintenir les hernies ombilicales, mais nos essais n'aboutirent à rien de pratique : ces ceintures ne pouvaient s'opposer à l'éventration, parce qu'on ne pouvait leur trouver de point d'appui solide. Nous nous y pnmes différemment ; nous fîmes un moulage en plâtre du torse (2) de la malade. Suivant les courbures de ce torse en plâtre, nous fimes forger deux bandes d'acier embrassant le tronc du côté gauche ; la bande inférieure s'appliquait exactement sur la ceinture osseuse du bassin ; les deux bandes entouraient un peu plus que la moitié du corps. Leurs extrémités postérieures furent fixées sur un coussin bien approprié au creux de la région sacrée et le
(1) Je viens d'apprendre qu'à présent (14 mars 1877) madame Kachkine est dans un excellent état de santé.
(2) Le torse en plâtre de madame Kachkine est conservé dans le cabiaet de la division chirurgicale de l'hôpital des Cliniques. J'y ai fait dessiner le contour exact du lambeau linguiforme de la moitié droite de la paroi abdominale antérieure.
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 261
remplissant exactement. Leurs extrémités antérieures supportaient une large plaque de feutre recouvrant toute la surface du lambeau de la moitié droite de la paroi abdominale. De cette façon, la plaque antérieure correspondait à l'espace dépourvu de muscles et de péritoine pariétal, espace au niveau duquel se produisait l'éventration. Au moyen de cet appareil, les viscères étaient maintenus dans la cavité abdominale, et l'éventration était évitée, ainsi que la sensation pénible qui l'accompagnait. Munie de cet appareil prothétique, la malade se sentait tout à fait bien.
Remarque. — Dans ce mémoire nous voyons reparaître sur la dénudation du péritoine les idées déjà émises par Boye et Buntzen, et déjà combattues par nous. « La nutrition du feuillet se'reux ainsi dé?îudé serait impossible, il y aurait gangrène et issue fatale., » dit Sklifossov\'ski.
A notre avis, telle n'est pas la nature du danger que fait courir aux malades la dénudation de la séreuse. Il est dans la facilité avec laquelle la séreuse absorbe les liquides sécrétés parla plaie et retenus dans sa cavité. C'est ce que nous exposerons dans notre chapitre suivant sur les accidents dus à la Rétention.
PEUT-ON, CHEZ L'HOMME, PRATIQUER L'ABLATION DE LA SANGLE MUSCULAIRE PRÉABDOMINALE (PRELUM ABDOMINALE)?
Par Sklifossovski (1).
« Les parties antérieures et latérales de la paroi abdominale sont molles et dépressibles; elles sont formées par plusieurs couches musculaires séparées l'une de l'autre f)ar du tissu cellulaire. En plusieurs endroits ce tissu ccllu-
(I) Vralch, 1882, n" 18.
laire est peu serré et constitue une couclic épaisse : c'est ce qu'on observe notamment sur les parties inférieures et postérieures de la cavité abdominale. Dans ces différentes couches de la paroi abdominale antérieure peuvent se développer des néoformations : les lipomes, les fibromes, et surtout les sarcomes, sont celles qui atteignent les plus grandes dimensions. Les lipomes n'arrivent d'ailleurs à ces dimensions considérables que lorsqu'ils ont pour point de départ le tissu cellulo-adipeux sous-cutané; quant à ceux qui naissent du tissu cellulaire sous-péritonéal, ils dépassent rarement le volume d'un œuf de poule, ou celui du poing d'un liomme adulte : ils constituent ce qu'on appelle les hernies adipeuses [herniœ adiposœ)^ hernies qui se font jour à travers les interstices que l'on observe normalement au niveau de la ligne blanche et sur ses parties latérales. Les néoplasmes qui atteignent le volume le plus considérable sont ceux qui ont pour type le tissu conjonctif, et principalement le sarcome. Développés aux dépens de l'une quelconque des couches de la paroi abdominale antérieure, ils se confondent bientôt avec les tissus voisins, et ils englobent à tel point les différentes couches de la sangle abdominale, que son tissu musculaire disparaît complètement dans l'épaisseur de la néoformation. Dans certains cas, relativement assez fréquents, le sarcome a pour point de départ le tissu cellulaire sous-péritonéal ; dans ces cas, tout en gagnant les couches musculaires de la paroi, il se confond rapidement d'autre part avec le feuillet pariétal du péritoine : il est alors impossible, soit au cours d'une opération, soit même à l'autopsie, de séparer ce feuillet de la tumeur. Les traités de chirurgie nous enseignent que, lorsqu'on enlève une tumeur de la paroi abdominale antérieure, il faut éviter de blesser le péritoine, et que, dans les cas où cette blessure est inévitable,
DU TRAIÏEiMENT DES PLAIES, 2G3
il raiit s'abstenir de loiile intervention opératoire. Et cependant il est impossible de déterminer à l'avance avec exactitude les rapports anatomiques de la tumeur : si elle n'est pas encore volumineuse, bien qu'elle ait gagné déjà les couches musculaires préabdominales, elle est séparée du feuillet séreux pariétal par une couche de tissu cellulaire lâche ; mais au fur et à mesure qu'elle se développe, elle englobe petit à petit cette couche cellulaire et finit par se confondre immédiatement avec le péritoine. (Je parle ici des tumeurs sarcomateuses.) Une fois soudé au péritoine, le sarcome se met à se développer vers la cavité abdominale. La résistance de l'enveloppe tégumentaire est parfois supérieure à la pression exercée par les viscères abdominaux, et le sarcome augmente alors beaucoup plus à l'intérieur qu'à l'extérieur. En présence d'un pareil cas, il est difficile de dire si la tumeur est située dans la cavité abdominale, ou si elle est renfermée dans l'épaisseur de la paroi. Quelque paradoxal que le fait paraisse, et me basant sur les nombreux cas que j'ai observés, je me permettrai de faire remarquer qu'il s'en faut de beaucoup que la détermination du siège précis de la tumeur soit aussi simple dans tous les cas. Il est vrai qu'une tumeur massive développée dans la cavité abdominale ne donne point au toucher une sensation aussi nette que celle qui siège dans la paroi ; mais l'épaisseur et la compacité de cette paroi peuvent embarrasser singulièrement le diagnostic ditïërentiel. On donne comme signe capital qu'une tumeur intra-péritonéale se déplace avec les viscères abdominaux pendant les mouvements respiratoires, et qu'il n'en est pas de même d'une tumeur extra-péritonéale. Mais il va de soi que ce signe capital n'est pas toujours nettement perceptible. Si, par exemple, bien qu'intra-péritonéale, la tumeur est soudée à la paroi antérieure ou laté-
raie de l'abdomen, le déplacement pendant les mouvements respiratoires cesse d'exister. 11 en est de même presque toujours quand la tumeur, devenue très volumineuse et remplissant la cavité abdominale, en distend et repousse les parois.
« Si la proposition que j'ai énoncée ci-dessus conserve toute sa valeur, il n'en est pas de même de la conclusion qu'on en tirait au point de vue de l'intervention opératoire. Les opérations et les pansements antiseptiques ont, ici aussi, ouvert un large champ à l'activité chirurgicale. J'ai rapporté dans le Journal de médecine militaire [Voïenno Meditsinski Journal^ juillet 1877) un cas d'ablation de tumeur sarcomateuse occupant la moitié droite de la paroi abdominale antérieure, au cours de laquelle j'enlevai toute l'épaisseur de la paroi, ainsi que le feuillet séreux pariétal correspondant. La malade. M"" Kachkine, a complètement guéri ; mais il lui est resté une hernie {eventratio) des viscères abdominaux au côté droit du ventre, au point dépourvu de couche musculaire et de péritoine. En mai 1881 , M"'' Kachkine est venue à Moscou pour faire réparer l'appareil au moyen duquel nous avions obvié à l'éventration (1). L'état de sa santé, pendant les six ans qui ont suivi l'opération, a été excellent ; mais elle ne peut marcher sans son appareil contentif. Dans le cours de l'année scolaire courante, j'ai retrouvé un cas analogue de néoplasme énorme développé dans l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure, et cette fois encore l'opération a été suivie d'un succès complet. Comme ce cas peut être instructif au double point de vue anatomo-pathologique et physiologique, etqu'en même temps il offre un exemple frappant de la haute
(I) Le torse en plâtre de lundame Kachkine se trouve actnelloDient dans le cabinet de la 12« division chirurgicale ; il a servi à préparer l'appareil dont il est ici question.
DU TRAITEMENT DES PLAIES
importance des méthodes antiseptiques de traitement, je me permets de rapporter ici son liistoire détaillée. »
Obsrrvation LXIV.
Le 28 octobre 1881 entre ù la clinique chirurgicale de l'Université de Moscou la nommée A. E..., paysanne du gouvernement de Kalouga, âgée de vingt-quatre ans. Sur la paroi antérieure du ventre, du côté gauche, elle présente une tumeur de dimensions énormes, qui commence au bord des côtes et se perd au voisinage du ligament de Poupart, dont elle reste toutefois distante d'un travers de doigt. Cette tumeur occupe toute la moitié gauche de la paroi antérieure; au niveau de l'ombilic et à 3 centimètres au-dessous, elle dépasse la Hgne blanche et s'étend à droite sur une étendue de 4 travers de doigt; elle fait au-dessus des parties voisines une saillie qui peut être évaluée à 8 centimètres environ. La peau qui la recouvre est sillonnée de vergetures dues à des grossesses antérieures, et elle présente de nombreuses veines dilatées. La tumeur est peu mobile ; elle est massive et pesante; dans le décubitus dorsal, elle présente des oscillations bien manifestes dues aux battements de l'aorte abdominale. Sur toute son étendue la percussion donne un son mat; il n'y a point de déplacements isochrones aux mouvements respiratoires. L'état général de la malade est florissant ; ses parents, son frère et ses trois sœurs jouissent d'une santé excellente. Elle a été réglée à huit ans et elle s'est mariée à vingt-trois ans; elle a accouché déjà trois fois, et ses dernières couches remontent à huit mois. Lors du dernier accouchement, la tumeur offrait déjà le volume d'une tête d'adulte. Quatre ans avant d'entrer à la clinique, cette femme a reçu un coup de pied de cheval dans le flanc gauche; six mois après elle a remarqué du côté gauche, dans la peau, au-dessous des côtes, une petite tumeur de la grosseur d'un pois; pendant trois ans la tumeur est restée stationnaire, et ce n'est que l'année dernière qu'elle s'est mise à se développer rapidement.
Le jour de l'opération, quifut pratiquée le iO novembre 1881, la tumeur avait les dimensions suivantes : circonférence à la base, 81 centimètres ; diamètre longitudinal, 40 centimètres ; diamètre transversal, 39 centimètres. L'opérationfut pratiquée dans une chambre qui avait été minutieusement nettoyée, et dont le sol et les fenêtres avaient été lavés. Pendant les dix jours qui précédèi^ent l'opération, cette chambre avait été largement ventilée : c'est du reste la conduite que nous tenons pour toutes les opérations qui s'accompagnent d'ouverture de la cavité abdominale. Il est inutile de dire que pendant l'opération elle-même, la méthode antiseptique fut rigoureusement suivie jusque dans ses
moindres détails.L'opérationfatpratiquée eu présence de huit médecins et de trente étudiants, et elle présenta les divers temps suivants : sur le trajet de la ligne blanche, de la pointe de l'appendice xiphoïde à la symphyse pubienne, nous finies une incision longitudinale, que vint rejoindre une seconde incision, latérale et arcil'orme, suivant le bord gauche des côtes. Après avoir relevé la peau et le tissu cellulaire souscutané dans les limites permises par nos incisions, nous procédâmes à l'ablation du néoplasme. Nous découvrîmes que toutes les couches musculaires se perdaient dans la masse de la tumeur, et que le feuillet pariétal du péritoine adhérait si étroitement à cette dernière qu'il n'y avait pas même à penser de l'en séparer. Il nous fallait dès lors exciser toute la moitié gauche de la sangle préabdominale : nous coupâmes la paroi abdominale dans toute son épaisseur sur la limite du bord médian de la tumeur, en suivant le trajet de la ligne blanche; nous prolongeâmes notre incision dans le sens transversal, en haut sur le bord des côtes, et en bas à un travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart. Pour détacher complètement la tumeur, nous fîmes une dernière incision longitudinale, suivant la ligne axillaire, depuis les côtes jusqu'à la crête iliaque. Nos incisions comprenaient toute l'épaisseur de la paroi abdominale, en sorte que dans tout l'espace limité parles incisions, la sangle préabdominale aussi bien que le feuillet pariétal du péritoine se trouvaient détachés. Au niveau de l'ombilic l'incision médiane se déviait à droite, de façon que nous enlevâmes un lambeau de 4 centimètres du ligament suspenseur du foie. Nous avions alors à nu, sous les yeux, l'estomac, une partie considérable du foie, le grand épiploonet presque tout l'intestin grêle, et ces divers organes commencèrent à se hernier sous l'influence des vomissements qui se produisirent. Nous procédâmes à la ligature des vaisseaux : la mammaire interne (ou plutôt sa branche terminale interne ou épigastrique supérieure), l'épigastrique et les lombaires; l'épigastrique, qui se trouvait coupée presque au ras du ligament de Poupart, fut, de tous ces vaisseaux, celui qui nous donna le plus de sang. Nous enlevâmes, au moyen d'épongés, le sang qui était tombé dans la cavité abdominale ; les viscères mis à nu furent recouverts du lambeau cutané; nous plaçâmes dans la cavité abdominale deux gros tubes à drainage, longs chacun de 10 centimètres, l'un suivant la ligne blanche, près de l'ombilic, l'autre au-dessus de la symphyse pubienne. Pansement de Lister sur la plaie; par dessus, plusieurs coussinets d'ouate au moyen desquels on exerça une forte compression sur la paroi abdominale antérieure. La plaie se réunit par première intention. Le deuxième et le troisième jour après l'opération, la température monta à 38'',2, puis elle redevint normale. Le dixhuitième jour elle s'éleva de nouveau, et le vingt-quatrième elle
DU TRAITEMENT DES PLAIES
atteignait 38°, 9; elle redevint normale. Cette seconde hyperthcrmie coïncida avec une suppuration très abondante qui se produisit sous le lambeau cutané : il sortait cbaque jour environ trois grandes cuillerées de pus par le tube à drainage supérieur. Le 3 décembre la suppuration cessa, et au niveau du foyer il resta, à gauche de l'ombilic, un empâtement de la grandeur de la paume de la main.
La cicatrice qui succéda à la réunion des lèvres de la plaie égalait à peine la moitié de la longueur de l'incision par laquelle on avait extrait la tumeur. Dans le décubitus dorsal, on n'observait d'éventration du côté gauche que quand la malade toussait; mais dans la position verticale elle se produisait très nettement, même pendant la respiration calme. Au milieu de cette éventration on observait une sorte de retrait, ou d'enfoncement, au voisinage de l'ombilic, en un point qui correspondait à l'induration consécutive à la suppuration ; ce retrait partageait la saillie en deux moitiés à peu près égales. La main appliquée sur l'éventration percevait très manifestement que le contenu de la cavité abdominale n'était recouvert que par la peau. Enfin l'éventration ne s'accompagnait d'aucune sensation pénible pour la malade, probablement parce que'celle-ci avait conservé la position horizontale jusqu'au moment où l'on avait pu se procurer l'appareil destiné à soutenir sa paroi abdominale. Aucun désordre ne se produisit du côté du tube digestif; mais la respiration s'accompagnait de quelques phénomènes sur lesquels je crois bon d'appeler l'attention. Le bord des côtes du côté gauche se déplaçait moins que celui du côté droit; en mesurant la cage thoracique, sous la glande mammaire, comparativement à droite et à gauche, on constatait une augmentation de volume de un à un centimètre et demi du côté gauche. Mais le phénomène le plus remarquable était le suivant : lorsqu'on fait une inspiration profonde, les viscères abdominaux sont refoulés en bas par la contraction des parois thoraco-abdominales, il se produit en outre une compression dans toutes les directions sur la paroi abdominale antérieure. La sangle musculaire préabdominale commence à se contracter vers la fin du mouvement inspiratoire, et, sous l'influence de sa contraction, il se produit un enfoncement marqué au niveau des deux hypochondres. Chez notre malade, ce phénomène se traduisait par un enfoncement de l'hypochondre droit, et par une saillie très considérable de l'hypochondre gauche, ou, pour mieux dire, par l'éventration de toute la moitié gauche de la paroi abdominale antérieure. Lorsqu'elle eut reçu son appareil contentif (1), la
(1) Cet appareil, destiné à soutenir la partie abdominale antérieure, a été construit par Hamburger, de la maison Schwabe, fabricant d'instruments de chirurgie à Moscou. 11 se compose d'une plaque de feutre (poroplastie)
malade se trouva tout à fait bien, et elle sortit de la clinique le 5 mars 1882.
De quelle manière s'opère la guérison après l'ablation de la moitié de la sangle préabdominalc et de la partie correspondante du feuilbit pariétal du péritoine? La séreuse se reproduit-elle, ou bien se fait-il, au moyen d'un tissu conjonctif de formation nouvelle, une soudure, entre le lambeau cutané et la surface séreuse des organes contenus dans la cavité abdominale? Le premier mode de guérison est vraisemblable. Le second n'est pas impossible; mais il doit s'accompagner de désordres fonctionnels, au moins du côté de l'intestin, dont le péristaUisrae doit être entravé. Cette conclusion toute théorique n'est point justifiée par les faits. Et ce qui nous porte à penser ainsi, c'est que nous n'avons constaté de troubles intestinaux ni chez A. E., ni chez madame Kachkine. On ne pourra répondre d'une manière positive à la question ci-dessus posée, qu'après expériences sur les animaux, à la condition, bien entendu, que ces animaux survivent aux expériences. Nous nous proposons de contrôler expérimentalement ce fait clinique, et nous communiquerons en leur temps les résultats obtenus.
La tumeur pesait 4107 grammes (10 livres 40 zolotricks) ; sa circonférence était, dans son plus grand diamètre, de 71 centimètres 1/2 et de 54 et demi dans son plus petit (transversal). Ces mesures n'ont été prises qu'après que la tumeur se fut durcie et ratatinée pendant près de deux semaines dans le liquide de Miiller. L'examen microscopique a montré que sa structure était celle du sarcome fuso-cellulaire [sarcoma fuso-cellulare). Telle était aussi la structure de la tumeur sarcomateuse enlevée ù madame Kachknine.
MATÉRIAUX POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE LA CHIRURGIE DE LA CAVITÉ ABDOMINALE
Par Sklifossovs"ki (1).
« En 1877, lors d'une opération de tumeur sarcomateuse de la paroi abdominale antérieure, nous enlevâmes la
qui s'applique exactement sur les parties antérieures et latérales de la paroi abdominale. Il a été construit sur un moulage en plâtre du torse de la malade, et il embrasse exactement et d'une manière égale toutes les parties du ventre. Du côté gauche, le tronc est, en outre, entouré par deux ressorts d'acier, recourbés eu bas et reposant sur l'anneau pelvien : les extrémités de ces ressorts viennent s'attacher sur la plaque de feutre. (1) /n F/-a<c/i, 1884, no 33.
DU TliAlTEMENÏ DES PLAIES. 269'
moitié droile du i)lan musculaire [prelum abdominale), en même temps que le feuillet pariétal sous-jaceotdu péritoine. En 1881, nous refîmes une opération analogue, et nous enlevâmes cette fois la moitié gauche du plan musculaire abdominal, ainsi que la partie correspondante du feuillet séreux pariétal. Nos deux opérés étaient des femmes. Dans un article publié dans le Vratch (1882, n" 18) sous le titre suivant : Est-il possible d'enlever chez l'homme le plan musculaire de la paroi abdominale antérieure {prelum abdominale)! nous nous demandions en terminant comment se fait la guérison après l'ablation du plan musculaire et de la partie correspondante du feuillet séreux pariétal? Seproduit-il là une régénération du péritoine, ou bien se faitil, par l'entremise- d'un tissu conjonctif de nouvelle formation, une soudure entre le lambeau cutané et la surfaceséreuse des organes contenus dans la cavité abdominale ? La première opinion est vraisemblable. Laseconde est possible également ; mais alors on devrait voir se produire des désordres fonctionnels, au moins du côté de l'intestin dont le peristaltisme devait être troublé.
« Nos deux opérées ayant guéri et jouissant jusqu'à présent d'une santé excellente, il a été impossible de recueillir aucune donnée anatomo-patliologique, qui permit de répondre à ces questions ; il ne restait plus alors que lavoia des expériences. Bien que nous les ayions toutes pratiquées, en observant le plus rigoureusement possible les méthodes, antiseptiques, aussi bien pour l'opération que pour les pansements ultérieurs, la majeure partie de nos animaux a péri quelquefois très vite, dans d'autres cas le cinquième, le sixième jour, ou un peu plus tard. Cependant nous avons, pu en dégager un certain nombre de faits anatomo-pathologiques qui nous permettent d'expliquer quelques-uns des phénomènes observés chez nos opérés, autant, bien en-
tendu, qu'il esl possible d'appliquer à l'iioinme le résultat d'expériences faites sur les animaux. »
EXI'ÉRIENCES SUR LES ANIMAUX.
19 mai 1883. — Chien de moyenne taille. On rase avec soin les poils de la région abdominale ; la peau est ensuite lavée au savon, puis nettoyée à la brosse au moyen d'une solution d*acide phénique à 3 °/o. Injection hypodermique de 0 gr. 03 de chlorhydrate de morphine. On fait alors sur le trajet de la ligne blanche une incision longitudinale de 17 centimètres; des deux extrémités de cette incision et vers la droite, partent deux autres incisions transversales, de 7 centimètres chacune. Après avoir relevé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on excise la moitié droite du prelum abdominale ainsi que le feuillet séreux pariétal correspondant, sur une longueur de 12 centimètres et une largeur de 6 centimètres. La plaie cutanée est ensuite recousue à la soie par une suture de pelletier, et recouverte d'un pansement iodoformé. L'animal crève nu bout d'une semaine. A l'autopsie, on trouve que la plaie s'est réunie par première intention dans toute son étendue ; vers sa face profonde, la jeune cicatrice est, dans toute sa longueur, adhérente au grand épiploon. La surface profonde du lambeau cutané est lisse, luisante, et elle adhère aussi, par places, au grand épiploon. Exsudât purulent dans la cavité péritonéale : la mort est due à l'inflammation suppurée de la séreuse. L'intestin est absolument libre : le grand épiploon, qui adhère à la face prof onde du lambeau cutané, le sépare complètement de la surface avivée des téguments du ventre.
19 mai 1883. — Chien de moyenne taille. Soins préalables et opération comme dans le cas précédent. La longueur du lambeau musculaire excisé à droite est de 12 centimètres, sa largeur de 10 centimètres ; suture de pelletier, avec un fil de soie, de la plaie cutanée. Pansement iodoformé. Le chien crève le cinquième jour, avec des symptômes de péritonite septique. — La sur face profonde du lambeau cutané est adhérente au grand épiploon.
19 mai 1883. — Chien de moyenne taille. Soins préalables et opération comme ci-dessus. Le lambeau musculaire et séreux excisé.
DU TRAITEMENT DES PLAIES
à droite, a 13 centimètres de long sur 8 de lar^çe. Le dixième jour après l'opération, l'animal enlève, avec ses dents, les points de suture de la partie supérieure de la plaie; l'intestin fait hernie au dehors; les anses lierniées noircissent rapidement et l'animal crève. — Sur toute la surface profonde du lambeau cutané et de la partie de la plaie qui na pas été arrachée^ adhérence solide du grand épiploon.
30 octobre 1883. — Jeune chien de petite taille. On enlève la moitié gauche du plan musculaire ainsi que le feuillet séreux pariétal sousjacent : le lambeau enlevé a 2 1/2 travers de doigt de long, sur 2 de large. Les organes de la cavité abdominale et la plaie elle-même sont saupoudrés d'iodoforme. Suture à nœuds avec un fil de soie. Pansement avec ouate iodoformée. Aliments liquides. Le cinquième jour on change le pansement : la plaie s'est réunie par première intention. Sept jours après on enlève les points de suture et Fanimal est laissé sans pansement. On le tue le quatorzième après l'opération. — Le grand épiploon est étroitement uni à la surface profonde du lambeau cutané]; l'adhérence s'étend un peu à droite, au delà de la ligne blanche. Mais à la partie inférieure, là où le grand épiploon n'arrivait pas, on constate, sur une étendue de i 1/2 centimètre carré, l'adhérence d'une anse intestinale avec la face profonde du lambeau cutané, par l'entremise d'un tissu conjonctif récent et lâche.
7 novembre 1883. — Jeune chien mâle de taille moyenne. Le lambeau excisé du plan musculaire abdominal a 3 travers de doigt de long sur 2 de large. La plaie est recousue au fd de soie, au moyen d'une suture à nœuds ; elle est recouverte d'un pansement iodoformé. — Le cinquième jour, on coupe les fils, et la plaie cutanée s'entr'ouvre. Mais déjà la cavité péritonéale est complètement fermée; on n'observe ni hernie ni saillie des viscères en avant. La plaie se réunit par suppuration, et vers la fm de la deuxième semaine elle est cicatrisée. On tue l'animal le 20 décembre 1883. Au niveau des sutures, cicatrice solide. Sur toute la face profonde du lambeau cutané, adhérence intim,e avec le grand épiploon; seulement vers le bas, sur une étendue de 2-3 centimètres carrés, c'est le mésentère qui adhère au lambeau cutané. L'adhérence du grand épiploon avec la paroi abdominale antérieure s'étend un peu au delà de la ligne blanche, vers la droite, sans la dépasser toutefois de plus de 2 à 3 millimètres.
272 TRAITÉ DKS FIBROMES.
« Passons mainl(3nanL ctux conclusions à tirer de ces exi)ériences. Tout d'abord, nous ferons remarquer le /«îV constant de l'adhérence du grand cpiploon avec la face profonde du lambeau cutané^ adhérence qui supprime le contact immédiat entre Vinlestin et la surface avivée des téguments.
«Dans toutes nos expériences, ce tait s'est produit très nettement ; deux fois seulement l'adhérence du grand épiploon a été incomplète. Dans ces deux cas, le manque d'adhérence n'existait que sur une étendue de 2 à3 centimètres carrés. Dans l'un de ces cas, la face profonde du lambeau cutané adhérait à la surface séreuse d'une anse intestinale; dans l'autre, elle adhérait au mésentère. — Le grand épiploon, en se soudant à , la face profonde du lambeau cutané, met l'intestin à l'abri et garantit l'intégrité de ses mouvements (péristaltisme). Les expériences IV et V ne contredisent nullement cette proposition. Dans la quatrième, on a bien trouvé qu'une anse intestinale adhérait au lambeau cutané; mais cette adhérence était très limitée, et constituée par un tissu conjonctif très lâche qui ne pouvait gêner beaucoup les déplacements de l'intestin. Quant à l'adhérence constatée dans la cinquième expérience, elle confirme ce que nous avons avancé, bien plus qu'elle ne le contredit. En effet, sur ce point, de la partie inférieure de la cavité abdominale où n'arrivait pas le grand épiploon, nous avons trouvé que le mésentère s'était soudé à la face profonde des téguments du ventre ; or les adhérences du mésentère, si elles peuvent gêner les mouvements de l'intestin, les gênent bien moins que les adhérences de l'intestin lui-même, alors même que celles-ci se présenteraient sous forme d'un tissu conjonctif récent et très lâche.
« L'ablation du prehim abdominale, chez l'homme, s'accompagne probablement de phénomènes anatomo-pa-
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 273
tliologiques pareils à ceux que nous avons i)U oljserver dans nos expériences sur les animaux. On est d'ailleurs en droit de l'admettre, si l'on s'appuie sur les pliénomènes cliniques qu'ont présentés nos deux opérées. Aucune d'elles n'a présenté de troubles dans les fonctions de l'intestin; il est probable que chez toutes deux — exactement comme chez les animaux, — le grand épiploon s'est rapidement soudé à la face profonde du lambeau cutané, ce qui a mis l'intestin complètement à l'abri. Chez nos animaux, nous n'avons pas une seule fois vu les viscères venir soulever la paroi abdominale et tendre à sortir au dehors; chez nos deux opérées, au contraire, le fait s'est produit d'une façon très nette. Cette distension des parois abdominales, cette hernie prolongée des viscères, jointe aux troubles apportés dans leurs rapports mutuels, eût pu à la longue provoquer, du côté des organes digestifs et respiratoires, toute la série des désordres qui accompagnent ordinairement les hernies considérables et les éventrations. Si nous n'avons eu à constater rien de pareil chez nos opérées, cela tient à ce que, aussitôt après la cicatrisation des plaies, nous les avons munies d'appareils contentifs. C'est notre conviction, surtout depuis que nous avons revu notre première opérée, M"'" K..., cinq ans après l'opération, l'état de sa santé pendant tout ce temps a été excellent ; pourvue d'un bandage convenablement approprié. M"' K... n'a pas éprouvé le moindre trouble, ni du côté des organes digestifs ni du côté des organes de la respiration; elle a pu sortir à pied et en voiture sans inconvénient.
« L'une de nos opérées nous a demandé si, sans risquer sa vie, elle pourrait devenir mère. L'acte de l'accouchement peut-il s'accomplir sans encombre alors qu'il n'existe plus qu'une paroi abdominale antérieure? C'est là une question à laquelle ne peuvent répondre que des spécia-
Labbé. — Fibromes. ta
274 TRAITÉ DES FIBROMRS.
listes comi)élenLs, c'est-à-dire des accouclieurs. Nous nous adressons à eux de la manière la plus instante, et nous nous hâtons d'ajouler que ce sera avec un sentiment de profonde reconnaissance, que nous rencontrerons dans la presse toute indication pouvant liâter la solution du problème que nous venons de poser.
« Ainsi donc, en se basant sur tout ce qui vient d'être exposé ci-dessus, on peut émettre les conclusions suivantes :
« 1° Lorsqu'une tumeur maligne se développe dans la paroi abdominale antérieure, on peut enlever la moitié du plan musculaire, ainsi que le feuillet séreux pariétal, sans exposer la vie des opérés à un danger absolu.
« 2° L'ablation de la moitié du plan musculaire abdominal ne trouble ni les fonctions des organes digestifs ni celles des organes respiratoires ou circulatoires, si l'on a soin d'appliquer un bandage contentif aussitôt après la cicatrisation de la plaie
« 3° L'ablation d'une tumeur maligne de la paroi abdominale antérieure, accompagnée de celle du plan musculaire et du feuillet séreux pariétal sous-jacent, semble garantir contre les récidives dans une mesure plus grande que la simple excision (énucléation) de la tumeur, avec conservation des muscles abdominaux et du feuillet pariétal du péritoine. »
Assurément, les recherches de Sklifossovoski sont des plus intéressantes. Elles révèlent des faits anatomo-patliologiques inconnus jusqu'à ce jour, mais elles ont été faites à propos de cas qui ne comportaient pas des opérations aussi radicales que celles qui ont été exécutées.
La lecture attentive des observations de Sklifossovoski démontre, jusqu'à l'évidence, qu'il ne s'agissait pas, chez
UU TRAITEMENT DES PLAIES. 275
ses malades, de tumeurs malignes. Le nom de tumeurs sarcomateuses, qu'il donne à ces tumeurs, en allribuant au mot de sarcome le caractère absolu de malignité, n'est pas justifié. Ces tumeurs étaient, assurément, des iibro-sarcômes, des tumeurs bénignes en tout comparables à celles si nombreuses dont l'histoire est rapportée dans le cours de ce travail.
Avec d'autres idées sur l'anatomie pathologique de ces tumeurs, Sklifossovski eût été conduit à en faire la dissection en rasant de près le tissu même de la tumeur, et il n'eût point considéré comme nécessaire d'enlever la sangle abdominale. Il eut été, tout au plus, conduit à faire une
iiMi'e pUis oa m3ui s étendue du péritoine.
L'un de nous, Labbé, a pu faire cette dissection, malgré le volume colossal de la tumeur qui mesurait 45 centimètres de diamètre : le péritoine fut déchiré dans une très petite étendue et réuni très facilement.
Il n'en reste pas moins établi, par les observations si remarquables de Sklifossovski, que dans le cas de tumeur vraiment maligne., on ne devrait pas être arrêté par la crainte de sacrifier une portion notable de la sangle abdominale.
SUR LES TUMEURS DESMOIDES DE LA PAROI ABDOMINALE ET LEUR OPÉRATION AVEC RÉSECTION DU PÉRITOINE PARIÉTAL
Par Sanger (1).
Sous cette dénomination, Sanger a fait un mémoire sur les tumeurs qui nous occupent et il a traité particulièrement de la résection du péritoine pendant leur extirpation.
{\)Archw f. Gynœcologie, Bd. XXIV, Heft.
276 TRAITÉ DKS FIBROMIîS.
Nous avons rassemblé Loiit ce qui a trait à cette dernière partie seulement. En réalité cela se compose d'une observation très détaillée avec figures dans le texte, de quelques réflexions destinées à mettre en relief la supériorité de l'opération de l'auteur, et enfin de l'exposé de recherches expérimentales sur le mode de guérison de semblables traumatismes.
Observation LXV. — Tumeur desmoïde. Ablation avec résection dit péritoine, par Sanger.
Femme K..., 26 ans, mariée, menstruation régulière toutes les quatre semaines, durant jusqu'à cinq jours, abondante avec douleurs de reins. Deux accouchements, sans intervention, le dernier il y a trois ans. Bonne santé constante. En juin 1883 elle remarqua à gauche et en bas du nombril une tumeur de la grosseur d'une noix qui s'accrut rapidement, jusqu'au volume actuel. Au début elle était indolore, plus lard vinrent des douleurs, des piqûres. Aujourd'hui la tumeur s'est accrue vers le haut, dans l'hypocliondre. La malade est très gênée pour marcher, se plier et travailler. Elle ne peut plus mettre ses vêtements comme à l'ordinaire, elle-même désire être délivrée de sa tumeur.
A l'examen de cette femme bien portante, mais seulement un peu pâle, on trouve une tumeur hémisphérique-oviforme étendue obliquement en bas et en dedans à partir du bord inférieur des côtes et de l'hypochondre gauche, à peu près de la grosseur d'une noix de coco fendue en long. Elle arrivait par en haut jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic et dépassait la ligne médiane de quelques centimètres. Son plus grand diamètre croisait la ligne médiane à angle aigu et a.tteignait 14 centimètres, mesuré au compas d'épaisseur; son plus large diamètre avait 9 cent. 5. Longueur et largeur au mètre oi'dinaire (mesure de longueur) mesuraient 9 et 14. La consistance était également dure, la surface lisse, aucune sensibilité à la pression. Elle siégeait tout près de la peau qui peut en être détachée. Mobilité faible au total. Les organes thoraciques et abdominaux sont normaux, sauf une rétroflexion de l'utérus encore mobile, et une double descente de l'ovaire.
Diagnostic : Desmoïde à marche rapide de la paroi de l'abdomen (Fibrome? Fibrosarcome?). Origine vraisemblable dans la gaine du droit de l'abdomen gauche.
Opération le 10 décembre 1883 dans ma clinique particulière avec
DU TRAITEMENT DES PLAIES
l'aille de mes amis et collègues MM. Laiiderer, Saclise, Benecke et de MM. les candidats Petzoldt et Hirschberg.
Ici je veux exposer de quelle manière j'ai l'habitude d"agir dans les laparatomies, pour empêcher que les mains des assistants, les instruments, les éponges ne soient en contact fâcheux alternativement avec le champ opératoire aseptique et avec les vêtements et couvertures non désinfectées du patient.
Je nettoie le champ opératoire avec une solution phéniquée et de l'éther, puis le corps entier à l'exception de la tête est couvert avec de grands morceaux de papier, de caoutchouc ou même d'étoffe de waterproof. Par dessus sont placés de morceaux de mull, qui ont été conservés comme les éponges dans une solution àiO p. 100 et peu de temps avant l'opération placés dans une solution étendue. En même .temps des pièces mobiles de mull humide et désinfecté servent, en outre, à recouvrir l'abdomen jusqu'à l'endroit qui doit seul rester découvert pour l'opération. De cette façon j'exclus absolument tout contact des mains, des instruments et des éponges avec autre chose que le territoire désinfecté. Dans le cas actuel de laparatomie, ce mode de protection a été strictement observé.
Incision de 12 centimètres de long à direction longitudinale, environ 10 centimètres en dehors de la ligne blanche, croisant à angle aigu le grand diamètre obUque de la tumeur. Tissu graisseux sous-cutané épais de 3/i de centimètres environ. Immédiatement au-dessous on trouve la capsule de la tumeur, tendue pour ainsi dire ; colorée en gris bleu, elle est parcourue de nombreux vaisseaux non saillants, à parois minces. Décollement de la peau de la tumeur avec les doigts ; pendant ce temps hémorrhagie assez importante venant en partie des branches de communication rompues, en partie des minces vaisseaux de la capsule. Application de pinces possible, seulement, sur la peau. La capsule distendue était trop lisse pour cela. L'hémorrhagie fut plutôt arrêtée par la compression avec des éponges. Prolongation de l'incision par en haut et par en bas jusqu'à 20 centimètres environ. Plus on détache la peau des côtés de la tumeur, plus on découvre son implantation. Vers la hgne blanche et au delà vers la droite elle était sous-cutanée, mais vers la gauche elle était couverte par un croissant de muscles amincis. Me souvenant de mes précédentes expériences, je laissai pendant la suite de l'énucléation cette couche musculaire sur la tumeur, et il en résulta que l'hémorrhagie fut bien moins forte là qu'à l'endroit où la capsule était à nu. J'arrivai au bord droit de la tumeur près de la ligne blanche; alors on put voir nettement qu'elle naissait à la fois de la hgne blanche, de la partie postérieure de la gaine du muscle droit et d'une partie du fascia transversalis. Elle s'en allait en pente vers les aponévroses, s'irradiait dans
leurs faisceaux; sur sa gauche le muscle droit, élait étalé en croissant sur elle. Alors, de propos délibéré, on incisa tout près du bord droit de la tumeur la ligne blanche puis le péritoine placé au-dessous et ainsi fut ouverte la cavité abdominale. Deux doigts furent introduits et un regard jeté à travers la fente péritonéale; la tumeur faisait dans la cavité abdominale autant de saillie que sous la peau. Comme forme et dimension, elle avait celles d'une noix de coco entière. Ma tentative pour détacher le péritoine aminci et fortement adhérent à la capsule échoua complètement. Elle ne fut du reste pas trop prolongée et je résolus d'enlever la tumeur avec le péritoine, ce qui fut fait de la manière suivante. Sur l'index introduit dans la cavité abdominale fut introduit un court crochet à anévrysme armé de flls de soie doubles; après avoir parcouru une longueur de 2 à 3 centimètres, on perce le péritoine et l'aponévrose, et on fait une double ligature, (ou plutôt deux ligatures) de façon que, en coupant entre les deux, une ligature soit sur la tumeur et l'autre sur les bords du péritoine et de l'aponévrose conservée. A droite en bas et à gauche on continua de piquer, lier et sépai^r ainsi. Quand l'extrémité inférieure de la tumeur fut libérée, on put introduire une grosse éponge dans la cavité abdominale. Un assistant écarta la plaie pour donner plus de jeu à la main qui manœuvrait. Un autre comprima avec des éponges; quelques-unes furent placées dans la poche entre la peau et la tumeur, pour que l'écoulement sanguin fût diminué. Plus nous allions en dehors vers la gauche, plus les ligatures en arcade devaient être serrées, car il fallait y comprendre des muscles. Enfin les quatre cinquièmes de la circonférence de la tumeur furent séparés du péritoine et on put rejeter celle-ci sur les fausses côtes, absolument comme on ouvre le couvercle d'une cruche. En continuant de couper la paroi abdominale on vit le lobe gauche du foie, l'estomac avec le grand épiploon, le côlon traverse et quelques anses intestinales à. l'air libre. Quatre grandes éponges à ventre furent placées, et un aide maintint, avec sa main, la peau appliquée sur le trou. Maintenant il y eut encore à détacher le sommet de la tumeur du rebord des côtes, après décortication préalable.
La malade tomba en collapsus (injections d'éther et de camphre : cessation de la narcose).
En raison de l'urgence de terminer l'opération, on pose une double ligature, la dernière, d'une étendue de 3 centimètres environ. Est-ce que l'intervalle entre les fils était trop étroit, est-ce que la ligature était trop lâche? mais l'incision donna heu à une forte et persistante hémorrhagie veineuse, la première digne de ce nom pendant toute la durée de l'ablation.
On appliqua rapidement bon nombre de pinces et on fit plusieurs
DU TRAITEMENT DES PLAIES
ligatures, quelques-unes tout contre le caitilage costal et dans le voisinage inquiétant du lobe gauche du foie. L'hémorrhagie s'arrêta.
La tumeur enlevée, on chercha s'il était possible de rapprocher les bords très écartés de la plaie péritonéale. On ne réussit pas. A gauche et en dehors, le péritoine s'était si fort rétracté qu'on ne pouvait plus le voir ni le ramener en avant, 11 ne restait autre chose à faire que de suturer, à droite, le bord du péritoine à la peau, et, à gauche, de boucher la perte de substance péritonéale avec la peau seule. Les fils des hgatures en arcade furent coupés court et abandonnés avant de finir la suture ; la face profonde de la vaste poche cutanée fut frottée avec de Tiodoforme. En dehors, de chaque côté, en haut et en bas furent pratiquées des ouvertures pour quatre drains de force moyenne. Ils furent coupés courts et fixés à l'intérieur par rapprochement de la plaie. Seul, le drain gauche supérieur fut laissé plus long et poussé dans le cul-de-sac cutané sous-jacent aux côtes.
Pour rendre la suture de la peau aussi solide que possible, et pour s'opposer à la formation d'une hernie, on ne réséqua rien delà peau malgré qu'il y eût beaucoup de superflu, même on en fit, en la soulevant et en la sutui^ant, un bourrelet allongé, ainsi qu'il suit. Au point de réflexion de la peau qui forme le bourrelet, quatre sutures métalliques à plaques ou perles furent appliquées. Entre celles-ci, quatre sutures à la soie, profondes, qui attirent le bord droit, péritoine et peau vers le lambeau cutané de gauche. Par dessus, huit sutures à matelas, nouées tantôt à droite, tantôt à gauche. Le bourrelet cutané, saillant de o centimètres, fut complètement appliqué à lui-même par une suture continue superficielle et une suture continue profonde à la soie fine. On avait eu soin de mettre d'avance un cinquième drain assez long entre les faces de la peau. Un sixième drain fut placé à l angle supérieur de la plaie, là où se trouvaient abandonnées les ligatures de jonction.
En pressant avec la main sur le ventre, il s'écoula, par le drain d'angle gauche, beaucoup de sang clair. En outre, on sentait, en faisant glisser la main vers le pubis, une crépitation manifeste. Ce devait être de l'emphysème rétropéritonéal, et probablement une des ligatures s'était défaite. Aussi, pour comprimer plus fortement le ventre, au pansement (iodoforme, gaze subUmée, 10 p. 100 et 4 p. 100, ouate salicylée, muU), fut ajouté un très solide enveloppement aux bandes gommées, puis l'opérée fut remise dans son lit. Durée de l'opération 2 heures 1 /2.
Le pouls s'était relevé pendant le dernier temps, il était plein, lent. Deux heures après, réveil complet (emploi seulement de 45 grammes chloral chloroforme) ; pas de vomissements. Plaintes vives sur la com-
:i80 TRAITÉ DES FIBROxMES.
pression du bandage gommé. Enlèvement de celui-ci au bout do six heures environ.
Le 10 décembre. — Jour de l'opération. T. s. S/^ô. P. 72. Quelques vomissements.
le 11. — T. m. 37,4. P. 78. T. s. 38,1. P. 78. Le soir, faim extra,.. dinairement vive. Comme il n'y a pas eu de vomissements depuis 6 heures, thé froid, Porto.
le 12. - T. m. 36,8. P. 84, T. s. 37,8. P. 90. Changement du premier pansement. Gaze fortement imbibée de sérosité sanguinolente. Issue de gaz.
Le 13. — T. m. 37,3. P. 90. T. s. 38,1. P. 96. La malade mange de la soupe au lait et de la marmelade de pomme.
Le 14. — T. m. 37,7. P. 90. T. s. 37,9. P. 94. Changement du deuxième pansement. Enlèvement des cinq drains ; on laisse seulement celui du bourrelet cutané. Très peu de sécrétion.
Le IS. — T. m. 37,3. P. 77. T. s, 37.8. P. 88.
Le 16. — T. m. 37,8. P. 85. T. s. 376. P. 88.
Le 17. — T. m. 37,1. P. 80. T. s. 38. P. 90. Quatre pilules d'aloès, car l'huile de ricin a été vomie.
Le 18. — T. m. 37. P. 78. T. s. 37,3. P. 88. Changement du troisième pansement. Enlèvement du dernier drain et des sutures. Abondantes évacuations alvines.
Le bourrelet cutané laissait une plaie béante au niveau de son drain, mais tout fut guéri au commencement de janvier; à cette époque, il était affaissé de moitié. Les parois du ventre étaient tiraillées de telle sorte que le nombril était sur la ligne mamillaire et dans l'hypochondre gauche, formant une fossette ù la base du repli cutané.
Le 10 janvier. — Quatre semaines après l'opération, la femme K... guérie, pourvue d'un bandage, partit. Le ventre était tympanique partout, mou et non sensible.
Santé parfaite ; toutes les fonctions sont en règle. Quelques semaines après, des fils de soie furent expulsés avec un peu de pus par les cicatrices des drains supérieur et inférieur. Le repli cutané persista, s'aplatit seulement un peu. Il se présente, sur le ventre, toujours un peu tendu de cette femme, comme une pelote. On n'observa pas la modification de respiration décrite par Sldifossowski.
La tumeur enlevée pesait 760 grammes. On y voyait, sur la coupe, une structure fîbriilaire rappelant le tissu damassé pour employer une expression saisissante de Herzog. Elle était sèche, assez pauvre en vaisseaux, de couleur blanc-jaunâtre. On ne réussit qu'avec difficulté à séparer les muscles de sa capsule lisse. Le péritoine était absolument inséparable.
L'examen microscopique démontra une véritable structure llbril-
DU TRAITEMENT DES PLAIES. 28t
lairo, mais il y avait tle nombreuses cellules jeunes, fusiformes, qui,, rassemblées en amas, auraient pu en imposer par des fibres-cellules. Mais leur petitesse empêchait de commettre l'erreur. Aussi bien, la macération dans l'acide nitrique ne donna rien, pas de flbres isoléesni de la forme ni de la grosseur de fibres musculaires. Contrairement au sarcome, les cellules fusiformes n'étaient pas accolées les unes aux autres, mais étaient séparées par du tissu (îbrillaire très fm. Il s'agissait là de la rapide prolifération d'un vrai fibrome ayant de nombreux éléments jeunes.
11 s'agit là d'un véritable drame opératoire^ pour un cas^ relativement simple. La tumeur n'atteignait pas le volume d'une noix de coco. La dissection, en serrant de près le tissu de la tumeur^ eût sans aucun doute permis de terminer l'opération sans que la résection de la paroi muscul o-séreuse se fût imposée.
Sânger résume dans le tableau qui suit les différencesentre les opérations d'Esmarch, de Sklifossowlvi et la sienne :
ESMARCH.
