PREMIÈRE PÉRIODE

La première période va de 18S0 à 1860. Elle est caractérisée par la publication d'observations isolées.

(1) Des tumeurs qui peuvent occuper la paroi abdominale antérieure. Thèse, Parif, 1839.

(2) Tumeurs des parois abdominales. Gaz. méd. Paris, 1837, t. V, p. 342.

(3) Tumeur fibreuse hypogastrique. Bull. Acad. de méd. 1842-43, XIII, p. .650.

Labbé. — Fibromes. 1

Celles-ci ont passé inaperçues. Personne ne les a groupées pour en tirer un enseignement précis ; il faut le regretter pour la chirurgie française, car la connaissance de ces faits nous aurait évité quinze années de conceptions erronées et de tâtonnements opératoires. C'est pour bien le prouver que nous avons reproduit dans leur intégrité toutes les observations de cette période. Il découle, de leur lecture, des connaissances qui contrastent avec les idées que nous verrons apparaître dans la deuxième période.

En 1850, quatre observations de tumeurs de la paroi abdominale antérieure se succèdent à peu d'intervalle. Elles sont par ordre chronologique : la première de Sappey, alors suppléant d'une chaire de Clinique; la deuxième d'un médecin militaire belge nommé Limauge ; la troisième et la quatrième de Langenbeck.

Les deux premières observations qui, analysées attentivement, semblent bien se rapporter à notre sujet, présentent ce caractère particulier, et tout à fait exceptionnel, d'avoir été recueillies sur des hommes^ alors que les fibromes de la paroi abdominale semblent constituer une affection appartenant, presque exclusivement, à la femme.

Ces deux tumeurs qui avaient été considérées comme constituées par du tissu encéphaloïde, présentaient à leur surface des points ulcérés. Mais, en tenant compte de leur marche lente qui avait été celle des tumeurs bénignes, on doit rattacher la production de ces ulcérations au gros volume de la tumeur qui avait amené l'amincissement de la peau.

Dans le cas de Sappey, l'examen histologique, qui fut fait par Robin, conclut à l'existence de tissu fibro-plas tique, ce qui correspond à notre dénomination actuelle de fibrosarcôme.

Les cas de Langenbeck sont indiscutables. Les tumeurs ont été observées sur des femmes, comme c'est la règle. Elles étaient de vrais fibromes de la paroi abdominale antérieure ; leur nature, leur marche et leurs symptômes en révélaient la bénignité.

Voici les faits :

Observation I. — Tumeur volumineuse de la région ombilicale, de nature fibro-plastique, j)rise pour une tumeur encéphaloide. — Extirpation. — Guérison; par Sappey (1).

X..., journalier, âgé de 31 ans, entre à l'hôpital des Cliniques dans le service de M. Sappey le 19 mai 1849. Il s'aperçut, il y a douze ans, de l'existence d'une petite tumeur qui était grosse comme une noisette, molle, indolente, et sans changement de coloration de la peau. Accroissement lent jusque dans ces derniers temps, mais très rapide depuis six mois. Çà et là, et depuis deux mois, petites excoriations qui se sont recouvertes de croûtes. A dater de cette dernière époque seulement, quelques élancements dans la tumeur.

État actuel. Dans la région ombilicale, tumeur du volume d'un melon assez gros. Forme d'un ovoïde à grand diamètre transversal, étendu d'un hypochondre à l'autre, dont l'extrémité droite est la plus volumineuse. Diamètre vertical d'environ 7 à8 pouces. Elle est arrondie et légèrement pédiculée. Ses limites, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, sont appréciables seulement à la partie supérieure ; elles remontent jusqu'à 1 centimètre et demi au-dessous de l'appendice xiphoïde, en bas elles sont cachées par le relief de la tumeur qui dépasse de trois travers de doigt l'insertion inférieure du pédicule, celle-ci se fait précisément au niveau de la cicatrice ombilicale.

La tumeur est lisse, dure, parfaitement arrondie dans son tiers droit, mamelonnée, ulcérée dans le reste de son étendue et couverte de croûtes d'un brun jaunâtre qui alternent avec la coloration violacée de la peau. Dans quelques points, notamment en bas et sur la hgne médiane, on constate une certaine mollesse et une fluctuation douteuse. Les points ulcérés ne fournissent jamais d'hémorrbagies. Enfin la tumeur est assez mobile, elle paraît être superficielle et ne pas faire saillie intérieurement.

(1) Gazette des hôpitaux, janvier 1850, p. 29.

L'état général du malade est satisfaisnnl ; son teint est bien un peu jaunâtre, mais l'appétit est parfaitement conservé. Les autres fonctions sont normales; somme toute, pas d'autre gêne que celle produite par le volume.

Malgré l'absence de fongosités et d'hémorrhagies, on diagnostique une tumeur encéphaloïde ayant subi un commencement do ramollissement.

Opération le 26 mai : une incision unique, ovalaire, circonscrit toutes les parties de la tumeur dont la peau est altérée. On dissèque les lambeaux de peau saine jusqu'au niveau de l'insertion du pédicule à la paroi abdominale; pendant ce temps de l'opération, on ouvre un petit kyste séreux sous-cutané qui donnait lieu à la fluctuation de la partie inférieure.

La dissection est continuée, ensuite, vers la profondeur delà tumeur qui est plane et adhérente à la paroi abdominale. L'adhérence est constituée par un tissu cellulaire assez lâche, excepté vers le centre où le tissu morbide pénètre dans l'interstice des fibres aponévrotiques de la ligne blanche. Cette petite portion de la tumeur se déchire très facilement, et l'on éprouve alors quelque difficulté à l'extraire complètement ; on y parvient, cependant, en râclant, avec la pointe d'un bistouri, le tissu dont la pénétration n'est pas profonde.

Il reste, après l'opération, une énorme perte de substance ovalaire comme la tumeur ; les bords supérieur et inférieur de la plaie peuvent être rapprochés et mis en contact, quoique avec peine ; on dissèque, pour faciliter la réunion, le lambeau supérieur seulement, car l'inférieur dont le bord libre est à un pouce et demi de l'ombilic a étéprimitivement disséqué jusqu'au niveau de cette cicatçice. Il s'en écoule fort peu de sang, on n'a eu affaire qu'à de petites artères qui ont été tordues.

Enfin, les lèvres de- la plaie, affrontées, sont réunies par douze points de suture entortillée, d'où résulte une caverne complète, aplatie, à paroi antérieure constituée par la peau et le tissu cellulaire souscutané, à paroi postérieure formée par les aponévroses abdominales.

La tumeur incisée largement offre à la coupe une surface blanche, homogène, cloisonnée, très dure, plus grise que le tissu encéphaloïde, ne fournissant pas au ràclage le suc laiteux caractéristique, et sans aucune vascularisation.

Robin, prié d'examiner cette tumeur au microscope, n'y trouve pas de cellules cancéreuses, mais seulement du tissu fibro-plastique.

Obseuvatiox II. — Tumeur fibreuse prise d'abord pour un cancer, opération, guérison ; par A.-J. Limauge, médecin de bataillon de l'" classe à Bruxelles (1).

Le nommé G..., boulanger, âgé de 53 ans, habitant la commune d'Uccle, était porteur, depuis plusieurs années, d'une tumeur volumineuse, dans l'épaisseur des parois abdominales. Cet homme, d'une constitution éminemment nerveuse, maigre, n'avait antérieurement été atteint d'aucune maladie. Ses père et mère et ses enfarits n'ont jamais présenté de maladie semblable à la sienne.

Ily a environ 14 ans, G... ressentit, au côté droit et un peu au-dessus du nombril, une tension qui le gênait dans les mouvements. 11 s'aperçut de l'existence d'une petite tumeur du diamètre d'un centimètre, qui alla toujours croissant pendant les dix premières années, sans déterminer d'autres phénomènes que de la gêne dans les fonctions digestives. Au bout de ce temps, la tumeur avait le volume du poing. Dans les quatre dernières années, elle s'accrut rapidement ; la gêne des fonctions digestives augmentait en raison du volume ; des douleurs sourdes, profondes ou fugitives furent suivies de douleurs que le malade comparait à des élancements, et qui reparaissaient plusieurs fois dans la journée. A partir de cette époque, le teint de G... s'altéra sensiblement, il devint d'un jaune paille.

Ce fut surtout pendantces quatre dernières années que G... songea sérieusement à réclamer les secours de la médecine. Il s'adressa successivement à plusieurs praticiens, dont les uns conseillèrent les applications émoUientes, d'autres les résolutifs, tels que les préparations de plomb, d'iode, etc. ; dans les derniers temps enfm un chirurgien distingué proposa le séton, qui ne fut pas appliqué. On avait aussi employé sans plus de succès les saignées locales.

Le 27 octobre dernier, je fus appelé en même temps que M. le docteur Lebeau. Nous trouvâmes une tumeur du volume de la tête d'un enfant de 4 à 5 ans, située dans l'endroit indiqué plus haut. Elle était dure, non bosselée, recouverte d'une peau profondément altérée, rouge, et sur le point de s'ulcérer en plusieurs endroits, et le malade nous apprit qu'il ne pouvait plus manger sans éprouver de grands dérangements des fonctions digestives. Les douleurs étaient continues et souvent lancinantes ; la tumeur avait pris dans les derniers temps un grand développement vers la partie supérieure, et comprimait surtout le côlon transverse et l'estomac. G... était fort amaigri et son teint profondément altéré.

(1) Gazelle des hôpitaux, février 1850, n. 20, page 79. Extrait àQ5 Archives iges de médecine militaire.

Le malade nous posa formellement la question : pouvait-il être oui ou non opéré? Quelques praticiens, auxquels il s'était adressé avant nous, avaient répondu négativement, dans la pensée que l'afTection, étant de nature cancéreuse, serait sujette à récidive.

Contrairement à cette opinion, nous nous décidâmes p.our l'affirmative pour les motifs suivants : La tumeur était dure, arrondie et non bosselée ; elle avait mis beaucoup de temps h se développer, et l'altération de nutrition s'expliquait, très bien, par cette longue gène apportée dans les fonctions digestives. Quant aux douleurs lancinantes, nous pensâmes qu'elles étaient loin de constituer un signe certain de cancer, et nous fûmes d'avis que la tumeur était de nature fibreuse, genre d'affection si bien décrit dans ces derniers temps, et pai'ticulièrement par Muller. En conséquence l'opération fut pratiquée le 28 du même mois en présence de M. Lebeau et de quelques autres médecins de la localité. Ne pouvant conserver intégralement la peau altérée qui recouvrait la tumeur, je pratiquai au centre de celle-ci une incision circulaire de 12 centimètres de diamètre. Je dus sacrifier toute l'épaisseur des muscles abdominaux, attendu que la tumeur était implantée sur l'aponévrose profonde (fascia internalis) ; une dissection minutieuse parvint à la séparer complètement de cette membrane, et le péritoine fut ainsi préservé de toute atteinte. Il ne restait plus qu'un mince pédicule fortement adhérent à l'aponévrose. Au moment de la séparation de la tumeur, apparut un jet artériel abondant. L'artère lésée avait le volume de la radiale, et nous supposâmes qu'elle était une des branches de la mammaire interne qui s'unit à l'épigastrique, anormalement développée pour la nutrition de la tumeur. Nous cherchâmes en vain à la lier ; à chaque tentative pour la saisir, soit avec des pinces, soit avec le tenaculum, elle fuyait sous l'aponévrose entre cette membrane et le péritoine. Le sang coulait abondamment, le malade perdait visiblement ses forces, il fallait prendre un parti. Diviser l'aponévrose et mettre à nu le péritoine, c'était s'exposer à léser cette membrane et à encourir toutes les chances d'une inflammation et d'une éventration. Appliquer le cautère actuel était impossible, puisqu'on ne pouvait atteindre le vaisseau ; n'était-ce point d'ailleurs provoquer, inévitablement, une péritonite mortelle? Nous n'avions sous la main aucun moyen hémostatique. Pendant qu'un aide exerçait la compression, je fis pulvériser finement du charbon de bois et j'en saupoudrai des boulettes de charpie. Elles furent successivement appliquées les unes sur les autres à l'endroit d'où partait le sang ; ces boulettes farent assez nombreuses pour offrir une épaisseur de trois travers de doigt. Des compresses graduées furent superposées, et un bandage roulé compressif appliqué pour maintenir l'appareil. Dès ce moment l'hémor-

rhagie s'arrêta et ne se reproduisit plus. Comme on le voit, aucune réunion ne fut possible. Pendant tout le temps que dura l'opération, le sujet, placé sous l'influence du chloroforme, ne ressentit aucune douleur.

L'appareil ne fut levé que le cinquième jour, alors que la suppuration en avait détaché les différentes pièces. Les pansements furent renouvelés tous les trois jours, la cicatrisation fit des progrès rapides, et deux mois après elle était complète.

Le teint du malade a recouvré sa coloration normale, les fonctions digestives s'accomplissent bien, et G... a repris un certain embonpoint.

Examen de la tumeur. — Coupée en différents sens, la tumeur fut trouvée uniformément constituée de tissu fibreux, sans trace de vaisseaux, sans aucun point ramolli, ayant dans toute son étendue la même consistance. Elle crépitait sous le scalpel et pesait environ 3 livres. Sa nature fibreuse ne fut mise en doute par aucun des assistants.

Réflexions. — Cette observation me parait prouver, une fois de plus, que des tumeurs présentant quelques-uns des caractères attribués au cancer peuvent être de toute autre nature, et réclamer, impérieusement, une opération que quelques praticiens seraient tentés de repousser d'une manière absolue.

Observation IIL — Gros fibrome de la paroi abdominale. Extirpation le YS janvier. Mort par péritonite, le i8 janvier ■/S50; par Lan-

GENBECK (1).

AugustaS... de M.,., âgée de 24 ans, célibataire, forte et d'aspect florissant, a souffert dans sa jeunesse de gonflements ganglionnaires scrofuleux dont il ne lui est resté aucune trace. A 18 ans, elle fut menstruée; à 20, elle accoucha. Après la délivrance vinrent des symptômes d'ovarite du côté droit qui furent écartés par une énergique médication. Depuis deux ans, cette malade a remarqué, par hasard, une petite tumeur dure, de la grosseur d'un pois, sur le côté droit de la paroi abdominale, au-dessus du ligament de Poupart. Cette tumeur s'accrut, d'abord lentement, mais ensuite rapidement, dans le dernier trimestre. Le 13 janvier, la malade fut reçue à l'établissement. Une tumeur très ferme, dure et tuberculeuse à sa surface, de la circonférence d'une grosse téte d'enfant, occupe la région infra-abdominale droite. Elle fait peu saillie à travers les parois abdominales, de façon que la moitié à peine de son volume est visible i\ l'extérieur. Elle

(l) Deutsche Klinik, 1850, page 222, Grosses Fibroïd der Bauchdeckcn.

pénètre au contraire profondément dans la cavité abdominale et à travers les parois abdominales elle ne peut que difficilement être circonscrite par les mains. Elle est un peu sensible aux fortes pressions et détermine vraisemblablement, par sa pesanteur, de fortes douleurs passagères. En touchant par le vagin, on sent la tumeur lorsque de l'autre main placée à l'extérieur on déprime, profondément, les parois abdominales.

Langenbeck diagnostiqua un fibrome qui devait avoir pris naissance dans les couches les plus profondes de la paroi abdominale, vers le fascia transversalis, parce que s'il faisait peu de saillie à l'extérieur, au contraire il proéminait beaucoup dans la cavité abdominale. A cause de cela, et comme il s'était manifesté des symptômes d'ovarile aiguë, on pouvait facilement être conduit à croire que la tumeur appartenait à l'ovaire droit. Cette conception fut cependant écartée par les résultats de l'examen interne. Il manquait aussi dans ce cas les symptômes habituels aux tumeurs de l'ovaire et en particulier l'œdème et la douleur dans le membre inférieur correspondant. L'extirpation était indiquée, urgente, parce que la tumeur, dans son accroissement, avait une marche vers la cavité abdominale et qu'une lésion du péritoine devenait de plus en plus difficile à éviter.

Le 15 janvier, Langenbeck extirpa la tumeur. La patiente fut étendue sur la table d'opération et complètement étourdie parle chloroforme. Un aide déplaçait la tumeur autant que possible en avant et à droite. Une incision longitudinale de 8 pouces (20 centimètres) divisa les parois abdominales. Après que le fascia oblique externe et le muscle oblique interne eurent été incisés, la face superficielle de la tumeur fut mise à jour. Elle put être saisie par une pince de Museux et fortement soulevée.

Après avoir dépouillé plusieurs couches molles de tissu cellulaire, la tumeur fut mieux isolée et il se montra une adhérence de la largeur de la main avec le fascia transversalis. Celle-ci dut être réséquée et décollée du péritoine parce que la partie de la tumeur qui faisait saillie vers la cavité n'aurait pas pu être enlevée sans cela. La séparation du fascia transversalis et du péritoine fut accomplie seulement avec les doigts ; ce dernier fut mis à jour, dans l'étendue de la main, sans être blessé. La tumeur fut complètement isolée jusqu'à un de ses petits prolongements qui s'avançait, très profondément, vers la cavité péritonéale. Langenbeck cherchait avec beaucoup de ménagements à dépouiller le péritoine de cette partie, lorsque tout à coup, dans un mouvement de traction à peine sensible, une déchirure d'un pouce et demi se produisit dans le péritoine et une anse intestinale sortit. L'anse herniée ne fut pas replacée sans peine,

parce qu'au môme moment un violent vomissement survint, comme il en arrive, souvent, pendant la naixose chloroformique. L'héniorrhagie des parois fut arrêtée par la ligature de deux petites artères. La plaie fut exactement réunie par suture, et un léger bandage compressif fut appliqué.

Lorsque la malade fut réveillée, elle se plaignit de violentes douleurs, dans la blessure, qui furent encore augmentées par des accès répétés de vomissements. Le soir les vomissements continuèrent. Pouls petit et régulier. Douleurs dans l'abdomen. Pilules de glace. Saignée de : 3viij.

L'examen microscopique donna les caractères du fibrome.

16 janvier. — Les nausées elles vomissements continuent. Les évacuations alvines manquent : abdomen tendu et sensible à la pression. Pouls 160. Nouvelle saignée, lavement.

Le soir forte évacuation alvine. Rémission des vomissements. Vingt sangsues sur l'abdomen.

17 janvier. — La nuit a été agitée, le vomissement est revenu à plusieurs reprises. La tension de l'abdomen est diminuée. Pouls 150, plus développé. Vingt sangsues. Frictions d'onguent mercuriel double sur le ventre. Cataplasmes chauds.

18 janvier. — La malade a déliré la nuit. La tendance aux vomissements continue. Soif ardente et vomissements. Le pouls est à peine sensible, la température s'abaisse, l'abdomen est mou, tout à fait insensible. Le soir à 3 heures, mort.

L'autopsie ne fut malheureusement pas faite.

Observation IV. — Gros fibrome de la paroi abdominale. Extirpation le 7 mai. Guérison; par Langenbeck (1).

Frédérique Bultmann, 29 ans, de taille moyenne et de constitution assez forte, brunette, élancée, fut reçue, le 7 mai 1850, à la clinique. De bonne santé habituelle, elle avait été réglée à 14 ans. Le 14 décembre 1846 elle accoucha pour la première fois difficilement, mais cependant régulièrement. En avril 1848 elle remarqua, par hasar.d, une tumeur de la grosseur d'un haricot dans le voisinage de l'ombilic, sur le côté gauche, sous la peau qui se laissait déplacer pendant que celle-là restait fixe. Seulement, aux changements subits de la température et à l'époque de la menstruation, la tumeur devenait douloureuse. Elle resta presque un an sans grossir, mais, subitement, elle augmenta sans que les bains, les sangsues ou les frictions eussent de résultat sur elle. Plus elle s'accrut, plus les douleurs devinrent

(1) Deutsche Klinik, 1850, Grosses Fibroïd der Bauchdeckeu.

fortes à. la période des menstrues qui diminuf;rent d'abondance. Pour le reste, celte femme était dans le plus parfait état de santé.

A l'examen on trouva à gauche près de l'ombilic une tumeur obliquement placée, de la circonférence d'une grosse tête d'enfant. Ses enveloppes antérieures étaient sillonnées de veines volumineuses et étaient légèrement mobiles.

La tumeur qui siégeait, apparemment, sur l'aponévrose du muscle oblique externe présentait une grande dureté, était sans douleur et avait une forme de sphère aplatie à surface bosselée.

Pour l'extirpation, une incision longue de 7 pouces, dirigée de haut en bas et de gauche à droite, fut faite à la peau. Elle découvrit la tumeur, de façon que l'on pùt la libérer des minces couches de tissu conjonctif qui l'entouraient. La base de la tumeur était, comme on l'avait prévu, fortement soudée avec l'aponévrose du muscle oblique externe dont on dut enlever la partie correspondante. Une artère jaillissante fut liée. Les bords de la plaie furent rapprochés complètement avec des bandelettes de sparadrap. Un léger bandage compressif fut appliqué. L'opérée se trouva assez bien jusqu'au jour suivant, alors se montrèrent de vives douleurs de reins et de la fièvre. Dans la nuit ces symptômes disparurent et au pansement, le 9 mai, la plaie montra un bon aspect, si bien que les cataplasmes froids furent abandonnés.

La tumeur fut reconnue à l'examen comme un fibrome de la structure habituelle. Le tissu conjonctif parut plus organisé au centre, plus jeune à la périphérie, où une couche rouge épaisse de 2 à 3 hgnes montrait un tissu conjonctif très riche en sang, en nombreuses cellules ovales et fusiformes et en noyaux. La couleur sanglante, de beaucoup de points de la superficie, venait de l'hyperhémie qui s'était établie çà et là, même dans la profondeur, et était très manifeste en quelques endroits.

Au total, la tumeur se montrait de formation plus jeune que celle du n» 18 de la Deutsche clinique de cette année et paraissait beaucoup plus riche en suc spécialement à la périphérie.

14 mai. — La paroi abdominale est soudée avec la surface de la plaie dans une très grande étendue, un petit point suppure, la malade est sans fièvre.

Peu à peu de nouveaux faits s'ajoutent aux premiers.

En 1851 Boucliacourt, de Lyon, donne une oi)servation très soigneusement recueillie, mais un peu longue. II entre dans les détails précis sur les symptômes et le

HISTORIQUE. li

diagnostic. Il emploie pour ses reclierclies cliniques le procédé ûUmmobiUsatioji par la contraction musculaire.

En 1855, Santesson, chirurgien suédois, publie un nouveau cas. Il le compare avec un autre qu'il aurait observé antérieurement, mais qu'il nous a été impossible de retrouver. Il indique que ces deux tumeurs avaient le même siège dans l'épaisseur de la paroi de l'abdomen. Il explique une particularité de leur évolution, l'accroissement rapide à un moment donné. Au début, ce sont des fibromes, mais il peut se produire une imbibition de liquides qui s'interposent à leurs éléments et détermine l'augmentation subite de volume.

En 1856, Paget fait connaître un fait très intéressant par son origine traumatique, et qui s'est présenté chez un homme. De même que Santesson, Paget a observé antérieurement une autre tumeur du même genre, mais nous n'avons pu, non plus, trouver de renseignement sur elle.

La même année, Langenbeck publie une troisième observation. Dans ce cas, la tumeur fut confondue, pendant quelque temps, par un médecin, avec une maladie de l'ovaire. Langenbeck, qui en fit le diagnostic, l'opéra et trouva une tumeur toute spéciale par sa forme en bouton de chemise, ce qui donna lieu à une complication importante : l'ouverture du péritoine inséré au fond de la gorge de séparation.

Avec ce dernier fait se termine la première période de notre historique.

Observation V. — Tumeur fibro- plastique de la région iliaque, du volume d'un çjros œuf, développée sans cause connue dans le tissu cellu- .laire sous-péritonéal et inter-musculaire des parois abdominales. — Dia-

gnostic difficile. Extirpation faite sans tmicher au îjéritoiue. Développement d'un érysipèle iraumatique. Accidents graves. Guérison; par BoucHACouRT (de Lyon) {{).

Madame G..., âgée de 25 ans, habite les environs de Dôle. D'un tempérament nerveux et très irritable, elle a été réglée à l'âge de 13 ans ; le flux menstruel a toujours coulé, depuis lors, en petite quantité ; ses digestions sont ordinairement pénibles et laborieuses. Elle a eu deux enfants, le premier accouchement date de trois ans et le second de l'année dernière.

Au mois de juillet 1850, elle s'aperçut d'une tumeur qu'elle portait au niveau de la fosse iliaque gauche ; cette tumeur était alors grosse comme une petite noisette, dure et non adhérente à la peau qui glissait, facilement, au-dessus d'elle.

Cette tumeur ne provoquait pas la moindre douleur ; elle resta stationnaire pendant quelque temps. Mais, au mois de septembre dernier, elle augmenta sensiblement de volume; des douleurs assez vives, s'irradiant de la tumeur au pli de l'aine, se manifestèrent ; la jambe gauche devint faible et la marche ne put s'accomplir qu'avec assez de difficulté.

Les viscères contenus dans l'abdomen subirent aussi l'influence de cette grosseur ; les digestions, primitivement pénibles, le devinrent de plus en plus ; des douleurs sourdes apparurent dans le basventre.

Le volume, sans cesse croissant, de cette tumeur ne tarda pas à inquiéter cette dame ; sous le coup de cette double influence, elle devint triste, inquiète et extrêmement impressionnable.

Dans la crainte de voir grossir de plus en plus cette tumeur, elle se décida à consulter son médecin, qui, ayant jugé une opération indispensable, l'engagea à se rendre à Lyon pour s'en faire débarrasser, le plus promptement possible. Ce fut alors qu'elle vint se mettre entre les mains de M. Bouchacourt, chirurgien en chef de l'hospice de la Charité.

Voici l'état de madame G... au moment de son arrivée à Lyon : Elle porte, au niveau de la fosse iliaque gauche et dans l'épaisseur de la paroi abdominale qui recouvre cette région, une tumeur dure et du volume d'un grôs œuf de poule, non adhérente à la peau ; elle est obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; elle a, en un mot, la même direction que les fibres du muscle grand oblique. Elle se trouve placée juste au-dessus de l'épine iliaque antérieure et inférieure. Les douleurs qu'elle provoque ne sont ni fortes, ni lanci-

(I) Gazette des hôpitaux, 1851.

liantes ; elle gêne la marche et semble produire de la faiblesse dans la jambe gauche ; la défécation n'est nullement dérangée.

Je viens d'annoncer que cette tumeur se trouvait située dans l'épaisseur des parois abdominales; il s'agit maintenant d'établir le diagnostic local d'une manière beaucoup plus exacte et, en second lieu, de discerner sa nature.

Pour ce qui regarde sa situation, Bouchacourt constatant d'une part que la peau qui la recouvrait était mobile et non adhérente et d'une autre part que la tumeur se déplaçait lorsque l'on faisait contracter les parois abdominales, déclare avoir affaire à une tumeur développée dans l'épaisseur des fibres apondvrotiques et musculaires du grand et du petit oblique et du transverse de Vubdomen. Ce n'était pas encore assez d'établir sa situation par rapport aux muscles, il fallait aussi, et c'était là la chose la plus importante, bien rechercher si la base n'avait pas déjà contracté des adhérences avec le péritoine ; ce point de diagnostic délicat et minutieux était, comme on le pense bien, extrêmement utile à connaître. Comme la tumeur était mobile et que, par la palpation, on lui faisait éprouver des mouvements alternatifs de va-et-vient ; comme elle ne gênait en rien la défécation et qu'elle ne provoquait ni dérangement du côté de Testoniac, ni douleurs sourdes et profondes dans la fosse iliaque gauche ; comme, en un mot, on pouvait avec la main la soulever et sentir alors la base implantée dans l'épaisseur des muscles ci-dessus indiqués, M. Bouchacourt déclara qu'elle était située au-dessus du péritoine, et que si, par cas, elle avait déjà contracté quelques adhérences avec cette séreuse, elles ne devaient pas être très fortes et céderaient facilement sous l'influence de quelques faibles tractions exécutées au moment de l'extirpation de cette tumeur.

Ce premier point vidé, restait à reconnaître sa nature, circonstance qui devait aggraver ou rendre le pronostic plus favorable. Ne constatant point de douleurs lancinantes, prenant en considération la marche de la maladie, l'absence d'engorgement ganglionnaire, Bouchacourt fut conduit à admettre l'existence d'une tumeur fibreuse du genre de celles que Lebert a désignées sous le nom de iibro- [dastiques.

Cette tumeur était-elle le résultat de l'engorgement d'un ganglion lymphatique ? Bouchacourt ne le pense pas ; car outre que les ganghons lymphatiques sont peu nombreux dans le lieu où siégeait la tumeur, il est probable que si l'on eût eu affaire, dans ce cas, à un engorgement ganglionnaire, on aurait dù trouver la présence de quelques autres ganglions plus ou moins volumineux ; cela n'existait pas.

Le diagnostic étant donc parfaitement établi, Bouchacourt résolut de faire l'ablation de cette tumeur.

Pour exécuter cette opération délicate et très minutieuse on pouvait avoir recours h. deux métliodes différentes :

1° Ou inciser la peau qui recouvrait la tumeur, fortement soulevée par un aide et aller ensuite en opérer la dissection à l'aide du bistouri et des ciseaux ;

2° Ou bien mettre en pratique le procédé dit par embrochement, c'est-à-dire celui qui consiste à traverser la base de la tumeur avec un bistouri long et la diviser ensuite en deux parties en faisant agir l'instrument de bas en haut et des parties profondes vers les superficielles, chacune des deux parties de la tumeur pouvant, alors, être facilement enlevée, soit par arrachement, soit à l'aide de pinces et de ciseaux.

Bouchacourt ne voulut pas, dans cette circonstance, mettre en usage cette dernière méthode beaucoup plus expéditive que la première sans doute, mais aussi moins sûre dans ses résultats, vu la situation delà tumeur; car, malgré toutes les précautions possibles, en l'attaquant par sa base, il aurait bien pu intéresser le péritoine sur lequel elle reposait et par suite faire naître des accidents. Le premier procédé, plus long mais plus sûr, lui parut bien préférable, dans cette circonstance, puisque avec de l'attention et delà réflexion il était à peu près sûr de ne pas toucher à cette membrane séreuse.

Après avoir convenablement préparé, quelques jours à l'avance, sa malade, Bouchacourt exécuta le 2 avril 1851 l'opération suivante en présence de Bonnet, dont il demanda l'assistance dans cette circonstance.

Un aide ayant fait fortement saillir la tumeur, en la pressant avec ses mains appliquées sur sa base, et en la soulevant de bas en haut, Bouchacourt incisa longitudinalement, et en su,ivant une ligne oblique de bas en haut, la peau qui recouvrait la tumeur; il divisa, ensuite, cette dernière en deux parties égales, en prenant bien la précaution de ne pas inciser trop i^rofondément dans la crainte d'intéresser le péritoine. Abandonnant ensuite le bistouri, il écarta avec les mains les deux parties de la tumeur et rompit, par ce moyen, ce qui restait de sa base que l'instrument n'avait pas attaqué. Il chercha ensuite à énucléer les deux portions de la tumeur ; mais, comme elles étaient adhérentes aux parties fibreuses et musculaires qui les entouraient, il coupa minutieusement avec des ciseaux tout ce qui faisait corps avec elles ; cette dissection déUcate prouva que le péritoine n'était nullement attaqué, mais bien que la tumeur développée dans le tissu ceUulaire sous-péritonéal reposait en partie sur la séreuse.

Celle-ci était tout à fait saine, nullement injectée ni épaissie. Pendant cette opération, on eut à fier huit vaisseaux assez importants ;

la ligature d'un d'entre eux, profondément placé au-dessus des fibres aponévrotiques du grand oblique, nécessita pour être accomplie l'incision verticale d'une partie de ce muscle.

Dès que le sang fut complètement étanché, on rapprocha doucement les deux bords de la plaie, sur laquelle on appliqua un linge cératé, un gâteau de charpie et des compresses ; le tout fut maintenu en place par le spica de l'aine.

Anatomie pathologique. — La tumeur, de la forme et du volume d'un gros œuf de poule, pesait 50 grammes; elle avait pour diamètres les suivants : le transverse 3 centimètres et demi, et le longitudinal 6 centimètres ; sa surface externe était entourée d'une coque fibreuse adhérant çà et là avec des fibres musculaires qu'il avait fallu couper. Son intérieur était composé de tissu fibreux très dur, dans les mailles duquel existaient des produits plastiques; c'était ,;donc une tumeur fibro-plastique comme on l'avait diagnostiqué [avant l'opération.

Le soir de l'opération, à deux heures, la malade ne souffrait que très légèrement de sa plaie. Le pouls était large, souple, à 72 pulsations ; l'excrétion de l'urine s'était accomplie à deux reprises différentes ; une légère sueur s'était manifestée: elle coïncidait avec de la soif.

Le 3 avril la nuit a été assez bonne ; madame G... a dormi 3 heures d'un sommeil continu; mais le matin, à la visite de Bouchacourt, il y a de la chaleur à la peau, qui est sèche ; le pouls est fort et donne 86 pulsations; une céphalalgie sus-orbitaire s'est déclarée; les urines sont fréquentes, la soif est vive ; constipation, douleur du côté de la plaie.

Le 4 avril, la plaie est en partie réunie ; mais, en pressant légèrement sur les bords, on fait sortir un peu de pus à l'angle interne. De plus il est survenu un orysipèle à son pourtour ; il a déjà gagné le côté gauche du ventre qui se trouve ballonné et douloureux à la moindre pression.

Le 5 avril, les menstrues ont apparu, pendant la nuit, et à leur suite une déjection d'une grande quantité de matière bilieuse qui débarrasse singulièrement la malade. Le pouls est toujours fréquent, mais la peau est chaude et moite : les urines sont rouges et assez abondantes; les coliques ont disparu; le ventre n'est plus si ballonné, mais il est légèrement douloureux, surtout au pourtour de la plaie.

L'érysipèle existe toujours, mais sa rougeur est moins vive ; de plus il tend à gagner la partie supérieure du côté gauche du ventre. Frictions mercurielles sur l'érysipèle ; lavement huileux. Décollement des bords de la plaie qui laisse échapper une assez grande quantité

de pus assez bien lié. On prend la précaution d'introduire une mèche de charpie h l'angle interne de la plaie, dans le but de faciliter l'écoulement des liquides.

Le 6, la malade a bien reposé la nuit, la fièvre a diminué ; le pouls est à 70, souple et facilement dépressible ; le ventre est libre, peu douloureux; l'érysipèle a presque disparu au pourtour de la plaie, qui donne issue à une suppuration de bonne nature, mais il a gagné le côté gauche et antérieur de la poitrine. Les menstrues cessent de couler.

Le 7, l'amélioration se maintient, le ventre n'est presque plus douloureux, la fièvre a disparu, l'érysipèle suit une marche décroissante. La plaie suppure en abondance. On continue le même pansement, les mêmes remèdes, on prescrit un lavement avec l'huile d'amandes douces, 30 grammes.

Le 8, l'érysipèle a disparu en partie.

Le 17, le dernier des fils de la ligature tombe. La cicatrisation était complète le 26 avril.

Observation VL — Case of Fibro-cellular epiperitoneal Tumour successfully operated; par Santesson (1).

Madame X..., de Stockholm, âgée de 34 ans, me consulta au commencement d'octobre pour une masse placée sur le côté gauche de la région stomacale. Elle raconte l'avoir sentie environ deux mois avant, et elle l'a vue grossir, très rapidement depuis les dernières semaines. La tumeur ne lui avait causé ni douleur ni malaise spéciaux, c'est seulement par hasard qu'elle y ressentait des élancements et des coupures. Elle avait remarqué quelquefois qu'elle était sensible à la pression vers son angle interne.

A l'examen, je trouvai que cette tumeur occupait la partie antérieure et supérieure de l'hypochondre gauche. D'après des signes évidents, elle était placée à l'extérieur du sac péritonéal, dans les parois abdominales, mais si profondément, suivant toute probabilité, qu'elle reposait sur le péritoine au-dessous de tous les muscles. Ainsi ces derniers étaient, dans une certaine mesure, mobiles sur la tumeur. Mais si les parois abdominales étaient relâchées de façon à pouvoir être prises dans un pli, on sentait la tumeur suivre les déplacements, au moins par sa partie inférieure, car l'extrémité supérieure passait sous le bord des côtes en dedans desquelles elle semblait se

(1) Dublin quarlerlij journal, 1855, XX, p. 493, traduit de Hygiea de 1855, p. 225.

continuer, par en haut, à quelque distance. Elle était, là, plus solidement attachée aux parties environnantes et était inaccessible à l'examen par le toucher. Si le diagnostic de la situation de la (umeur était correct, sa partie supérieure devait s'étendre par en haut jusqu'à la ligne où les insertions supérieures du muscle droit et du muscle transverse rencontrent, à la face interne des cartilages costaux, les insertions antérieures du diaphragme.

La tumeur était de forme ovale, on la sentait ferme, presque dure avec une surface plane et un peu convexe à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Elle présentait une dépression tran.sversale peu profonde, par laquelle la tumeur était divisée en deux parties, une supérieure p^us grande et l'autre inférieure plus petite. La longueur depuis les côtes jusqu'en bas mesurait plus de 5 pouces et demi (d 6 centimètres 5 minimètres). La largeur du bord externe du muscle droit qu'elle recouvrait mesurait à peine 5 pouces (15 centimètres).

Quand la partie externe et inférieure de la tumeur était soulevée avec les parois abdominales, on sentait facilement que la surface regardant en dedans était fortement convexe, plus convexe que celle regardant en avant.

11 n'y avait pas de symptômes indiquant la compression des parties intra-dbdominales contiguës. Deux petits pains français (comme on les appelle à Stockholm), ayant leurs faces inférieures appliquées l'une contre l'autre, donneront une représentation assez exacte de la forme et de l'étendue de la tumeur.

Sur les antécédents de la tumeur j'ai obtenu les renseignements suivants : pas de tendance morbide héréditaire. La patiente, de forte et grande stature, avait invariablement joui d'une santé uniforme et parfaite. Elle avait été réglée régulièrement depuis la fln de sa quatorzième année. Elle se maria à 29 ans et eut trois enfants qu'elle nourrit elle-même. Le dernier enfant, un garçon, naquit le 7 août 1834, et quand la malade me vit pour la première fois, environ 7 semaines après ses couches, elle avait dans les deux seins une riche et abondante provision de lait qui semblait convenir sous tous les rapports à l'enfant. Rien de morbide ne pouvait être découvert à l inspeclion médicale dans les organes du thorax ou de l'abdomen,

La dernière grossesse s'était accompagnée d'attaques d'épilepsie qui s'étaient reproduites après la délivrance.

L'auteur laisse croire qu'il voyait quelque relation entre la tumeur et l'épiiepsie et qu'il espérait débarrasser du même coup sa malade des deux choses. 11 ajoute qu'il ne pouvait retarder beaucoup l'opération, car la tumeur marchait avec une telle rapidité qu'elle s'accroissait de plusieurs pouces par mois.

Pour le diagnostic, il repousse le cancer malgré la rapidité d'évolu- Labbé. — Fibromes. 2

lion et so rallie,, à cause du siôge, à Vidée de tumeur épipéritonéale fibro-cellulaire sombiable à celle qu'il a déjà observée deux ans avant.

Sa détermination prise, il fallut sevrer l'enfant, arrêter le lait et attendre un peu que l'équilibre fût rétabli, ce qui fut fait, pendant que la tumeur grossissait toujours et s'étendait de semaine en semaine. Enfin, le 22 décembre, l'extirpation fut entreprise, après que la. malade eut été placée sous l'influence du chloroforme... Une incision de 8 pouces environ fut faite sur le milieu de la grande longueur de la tumeur. Elle pénétrait dans la tumeur sur une faible profondeur. Elle produisit une hémorrhagie parenchymateuse considérable, qui cependant cessa presque complètement par l'emploi de la compression et l'application d'épongés trempées dans l'eau froide.

En libérant la tumeur sur la face antérieure, l'opérateur ne rencontra rien de particulièrement difficile, à l'exception de cette partie de la tumeur qui passait sous le bord du droit et qui avait des adhérences très solides avec sa gaine fibreuse. Après avoir disséqué la face antérieure et les bords, il essaj^a de passer au-dessous et en arrière de l'extrémité inférieure, pour pouvoir, selon le besoin de la dissection, soulever la tumeur et suivre avec plus de sûreté le scalpel sur les faces postérieure et inférieure. Il y réussit, excepté dans l'étendue de 4 pouces carrés sur le milieu de la face interne, où l'union avec le revêtement fibreux du péritoine (fascia transverse aminci) était si intime, que, considérant la finesse de la couche séparant la tumeur de la cavité péritonéale, il ne pouvait facilement s'aventurer à continuer la dissection, dans la crainte d'une perforation. Il adopta alors une autre méthode semblable à celle employée dans la hernie étranglée. Soulevant avec une pince un pli de la membrane qui partait du fond de la peau sur la tumeur, coupant avec précaution ce pli, il continua la division sur une sonde introduite par l'ouverture ainsi faite. Après cela, la tumeur enlevée, le péritoine se voyait si bien exposé et si mince que le gros intestin au-dessous était apparent. L'exti'émité supérieure de la tumeur qui regardait les cartilages costaux et passait au-dessous d'eux fut assez facilement libérée.

L'hémorrhagie fut considérable pendant l'opération, tant par la tumeur elle-même et ses nombreux vaisseaux nourriciers, venus de l'épigaslrique et de la mammaire interne que par la substance musculaire du droit de l'abdomen. Cependant peu de vaisseaux nécessitèi'ent la ligature.

La peau fut réunie par des sutures entortillées, entre lesquelles des bandelettes d'emplâtres agglutinatifs furent ajoutés, trois lint, un bandage appliqué autour de l'abdomen complétaient le pansement et la malade fut transportée de la table d'opération au lit.

JMSTOHIQrjK. {0

Lc! 25 décoinhre, la malade (Mit un pi;!! de [jr'îrilonitfj localisée, on enleva les sutures le troisième jour, les ligatures tombéreril le cini|niéiiie.

La plaii! allait. I)ir;n lorsqu'au mois de janvier parut um; attaque de rliuiuatisuie articulaire et luusculaire, Le id, il y eut une autre complication de pleurésie, puis des escliares. Malgré tout, six semaines iprès l'opération, le 4 février, la malade sortit guérie.

Suit une longue description anatomiqiie que nous réstimo'ns et qui nous semble convenir à une tumeur fibreuse en dégénérescence myxomat(!use.

La tumeur était l'ormér; d'en velopjtes et de cloisons fibreuses nacrées lormant des alvéoles remplies d'une masse liquide verdàtre qui pouvait être expi iniée. Les cloisons étaient formées de fibres fines, onduleuses, parallèles et, en quelques endroits, des noyaux étaient visibles dans les fibres. Dans la masse liquide se voyaient, au microscope, des granules élémentaires, des noyaux libres et quelques fibres-cellules.

L'auteur, établissant la concordance des termes des divers auteurs, indique que la tumeur a été décrite comme fibro-cellulaire par Paget, cellulo-fibreuse par Muller, albumino-fibreuse par Hokitansky et libro-plastique par les l'Yançais.

Rdflexions de l'auteur. — Ce cas lui rappelle un fait .semblable qu'il a observé antérieurement et dont nous n'avons pas trouvé la relation. II compare les deux. — Les deux tumeurs avaient leur siège dans l'intérieur du muscle transverse de l'abdomen dans un endroit ort Paget n'avait pas jusqu'alors trouvé de néo-formations.

Les deux tumeurs épipéritonéales étaient de même nature et de même constitution, et ont montré, dans leur développement et leurs autres circonstances, une frappante ressemblance. Les tumeurs de ce genre sont en général développées rapidement, lîlles croissent plus rapidement que nous ne le voyons d'babitude dans les tumeurs bénignes, mais il faut faire une distinclion entre le développement actif (celhilairej, et le gonflement par imbibilion de plasma. La tumeur qu'il opéra en septembre 1832 n'avait pas été observée, depuis un an, par une malade très sensible et très soigneuse d'elle-même, et au temps de l'opération la tumeur était aussi large qu'une tête d'enfant. L'autre tumeur eidevée en décembre 18o4 semble s'être développée encore plus rapidement, car avant la conception immédiatement précédente (novembre 5.3) la malade n'avait pas observé le moindre signe. Elle ne perçut rion avant que la grosseur fût assez avancée et l'utérus élevé fissez haut. Alors la malade et sa sage-femme considérèrent la tumeur placée h gauche comme dépendante d'une position oblique de

l'ulérus à ou de quelque partie solide du fœtus faisant saillie à distance. Môme après la délivrance, la sage-femme déclarait que la tumeur était une rétraction inégale de la matrice. Alors la tumeur s'étendait sous les cartilages costaux près de l'épigastre. Cette tumeur avait probablement commencé un peu avant la grossesse ou simultanément avec elle.

L'auteur ne sait à quelle cause rattacher l'apparition de ces tumeurs.

Il fait i-emarquer que les deux se sont accompagnées de troubles nerveux; la première opération fut suivie de guérison de ces accidents et la seconde ne le fut pas.

Observation VII. — {Exemple de traumatisme occasionnant la production de fibrome.) Fibro nucleated tumor of the abdomen of fourleen ycars growlh; Removal. Tumeur fibreuse datant de 14 ans. Ab:alion; par Paget (1).

Le malade John W. . . fut admis dans la salle Kenton (St Bartholomew's hospital) le 26 mars 1856. Il a 27 ans. 11 a une grosseur sur l'abdomen juste au-dessous de l'ombilic, depuis 14 ans; celle-ci a pour origine un traumatisme, sur le devant de l'abdomen, par une roue de chariot; mais lui l'attribue à un pincement de la peau. Il n'y a pas d'autre fait dans son histoire pour expliquer ce développement. La * tumeur l'a beaucoup gêné, à cause de sa situation. Dans ces deux dernières années la surface commença à s'ulcérer. Actuellement la tumeur a atteint l'étendue d'une grosse orange aplatie. Elle présente des ulcérations superticieilcs. Il y a nombre de tubercules distincts sur sa surface.

Il n'existe pas de maladie héréditaire cancéreuse ou autre dans la famille. Considérant la durée de son existence (14 ans), cette tumeur, comme le remarque Paget, n'est pas un cancer, mais bien une espèce rare.

Le 29 mars cet homme fut chloroformé. Alors Paget enleva la tumeur en faisant une grande incision serai-circulaire au-dessus et au-dessous d'elle, le disséquant de la gaine du droit et laissant à sa place une large surface à. vif et un certain nombre de vaisseaux à lier.

En faisant une section de cette tumeur il observa qu'elle possédait un caractère fibreux bien marqué : elle était formée, très probablement, de tissu cellulo-fibreux imparfait.

Elle ressemblait à une tumeur, qui avait existé pendant six ans

(1) Lancel, 185G, I, p. 625.

et qu'il avait enlevée cinq ans avant à un enfant. Dans ce cas la tumeur formait un gonflement ovale de trois pouces et demi de diamètre, sur la face palmaire de l'avant-bras et avait succédé à une blessure reçue à l'âge de 2 ans. Sous le microscope celte tumeur fut trouvée formée de deux éléments : de noyaux et d'une substance moléculaire granuleuse peu abondante dans laquelle ils étaient inclus. Ces caractères furent trouvés aussi dans la tumeur de cet homme, ce qui montrait leur identité.

12 mai. — La plaie est cicatrisée. La cicatrice est saine. Peu de jours après, exeat de l'hôpital.

Observation VIIL — Langenbeck dans Senftlehen. Ueber Fibroide (1).

Femme de 40 ans, sans disposition maladive connue, menstruée abondamment depuis sa seizième année, mariée depuis la trente-quatrième, accouchée normalement deux fois, la dernière il y a trois ans, ayant nourri elle-même. Une tumeur s'était développée dans la paroi du ventre dans l'espace de deux ans et demi. La malade avait remarqué un noyau dur de la grosseur d'une noisette à un travers de main, à gauche de l'ombilic. Il était indolore et pouvait être circonscrit de tous côtés. Depuis un trimestre le volume augmenta rapidement. Des picotements fugitifs s'y montrèrent. La malade se rendit pour cela chez M. le conseiller intime Langenbeck et demanda une opération parce qu'on lui avait dit qu'elle avait une tumeur de l'ovaire. Langenbeck porta le diagnostic fibrome du fascia transverse de l'abdomen et refusa l'opération à cause de la dénudation du sac péritonéal. La malade repartit dans son pays, puis revint quatre semaines après et renouvela sa demande. Depuis deux mois la peau était ulcérée et dans les huit derniers jours qui précédaient l'entrée à la clinique survinrent de violentes hémorrhagies par l'ulcération.

La malade paraissait, par suite, passablement anémique, mais encore assez bien nourrie.

Sur le côté gauche de l'abdomen, à la hauteur de l'ombilic, siégeait une tumeur de la grosseur d'une tête d'homme, dure et mobile. Celle-ci ne se laissait pas entièrement circonscrire et semblait plonger, par un appendice cunéiforme, dans la cavité abdominale.

A juger parla mobilité autour de l'axe il n'y avait pas d'adhérence avec les viscères. La peau sur la tumeur était parcourue par des veines, fort dilatées, elle était soudée dans l'étendue de la paume de la main, et ulcérée dans l'étendue de 3 pouces et demi (10 cent. 5) sur

(1) Avchio f. kUnische Chirurgie, Bd 1, p. 105, 1850.

i pouce et demi (4 cent. 5). La surface de l'ulcère était recouverte d'un tissu rosé fin et mou. L'état général de la malade n'était pas détérioré, jamais de coliques.

Pendant l'opération de Langenbeck la tumeur, qui partait du fascia ti^ansversalis et avait repoussé le péritoine, avait été énucléée et séparée dans une grande étendue de cette dernière membrane lorsque survint une perforation. La tumeur, développée en hémisphère des deux côtés du fascia transversalis, avait pris une forme de bouton de manchette. Au niveau du sillon le péritoine, en se réfléchissant de la paroi abdominale sur la partie de la tumeur intraabdominale, formait un pli qui vint sous le couteau par le fait de la traction exercée sur la tumeur et le péritoine fut incisé. Bien que le péritoine et les parois eussent été soigneusement suturés, une péritonite suppurée survint à laquelle succomba la malade le quatrième jour.

La tumeur fut reconnue après l'extirpation plus grosse qu'on ne l'avait cru. Elle pesait près de 8 livres. Sa partie extérieure la plus grande était ovale, avait 48 centimètres de circonférence, 11 centimètres de haut. La partie rétrécie mesurait 35 centimèties. La partie saillante dans l'abdomen en avait 8 d'épaisseur et avait une surface hémisphérique parsemée d'éminences.

La coupe montrait un réseau grossier de faisceaux blancs resplendissants entre lesquels se trouvaient, surtout vers le centre de la tumeur, des espaces de l'étendue d'un pois ou d'une noix, avec une substance intermédiaire homogène partie gélatineuse, partie demiliquide. Cette' substance au microscope parut être du tissu muqueux.