DEUXIÈME PÉRIODE

La deuxième période de l'historique commence en 1860.

Du rapprochement et de la comparaison des observalions est déduite l'existence d'une affection particulière el non classée jusqu'alors. Les travaux d'ensemble apparaissent.

Le premier bst celui de Huguier. C'est à ce chirurgien qu'est due la première description générale des tumeurs

fibreuses de la paroi abdominale, auxquelles personne avant lui n'avait songé à trouver rien.de spécifil.

Le 22 août 1860, Iluguier vient annoncer à la Société; de Chirurgie que la paroi antérieure de l'abdomen est le. siège d'une espèce de tumeurs, non décrites encore, et spéciales par leur nature, leur pronostic, la difficulté de leur traitement. Ces tumeurs sont des. fibromes; elles sont bénignes. Elles ont un rapport habituel avec les os d'où. elles naissent, un rapport accidentel avec le péritoine- (|ui constitue le danger de leur traitement radical, l'extirpation.

Huguier avait été servi par les circonstances.

Il eut la bonne fortune d'avoir sous le.s. yeux, dans un court espace de temps, quatre ou cinq cas semblables, mais le hasard de ses premières opérations et de ses examens cliniques le conduisit à admettre une erreur, la présence d'un joeW/a</e rattachant ces néoplasmes au squelette du bassin. ^ : ,

Il reconnaît, dans le cours d'une opération, que ce pédicule n'existait pas sur une tumeur qui lui en avait donné la sensation clinique, mais entraîné par sa première idée, tout en signalant le fait, il n'en tient pas compte. // pose en principe V existence du pédicule. Il fait naître" ces tumeurs du périoste et les fait vivre par les vaisseaux de ce pédicule. Malheureusement,, les chirurgiens qui assistaient à sa communication, rappelant leurs souvenirs sur (les faits déjàplus ou nioin? éloignés, «cce^jifm^ et confirment l'existence du pédicule et ainsi naquit une erreur d'anatomie pathologique qui resta accréditée pendant quinze ans en France et qui eut sur la. méthode de., traitement une funeste influence.

-, Huguier put le tort de négliger ou d'ignorer, les observations publiées antérieurem(3.nt,,et de .ne faire.sa.descrip-;

tion que d'après ce qu'il avait observé personnellement. En effet, si l'on se rapporte aux faits que nous avons reproduits, on voit que Limauge, Langenbeck, Bouchacourt, Santesson et Paget indiquent nettement et uniquement la paroi musculaire et aponévrotique comme point de départ de la néoplasie.

De l'idée que Ton se fit, alors, de l'existence du pédicule et de son rôle nourricier, naquit une méthode de traitement consistant à le détruire pour atrophier la tumeur qu'il nourrissait. Cette méthode à. peine énoncée fut vivement attaquée, en particulier par Verneuil, comme illusoire. Elle trouva néanmoins des adeptes ; car la terreuiinspirée par les blessures du péritoine dominait, alors, tous les esprits, et une méthode incomplète parut préférable à une méthode radicale mais dangereuse.

Voici la communication d'Huguier telle qu'elle se trouve dans les Bulletins de la Société de chirurgie, année 1860, page 445, avec la discussion dont elle fut suivie.

Société de chirurgie, séance du 22 août 1860. Communication de Huguier suivie d'une discussion à laquelle ont pris part : Verneuil, Michoi\, GossELiN et Chassaignac.

Huguier communique à la Société ses observations sur certaines tumeurs fibreuses du bassin rencontrées chez la femme et qu'il désigne sous le nom de tumeurs fibreuses pelviennes; il en fait voir un spécimen qu'il a enlevé, il y a quelques jours.

Ces tumeurs sont indépendantes des organes contenus dans la cavité du bassin, et parfaitement distinctes des exostoses, des périostoses, des ostéosarcomes, des chondromes, des ostéostéatomes, des tumeurs vasculaires des os et des exostoses libres et flottantes.

Elles sont constituées par des masses purement fibreuses, de forme sphôrique ou ovoïde, en simple contact avec le bassin ou adhérant à son squelette par un pédicule plus ou moins long et plus ou moins volumineux.

Cette affection n'a pas encore été signalée. La tlièse de concours de P. Dubois, le mémoire de Danyau sur les tumeurs des parties molles du bassin, la thèse de Tarnier sur les cas qui nécessitent l'extraction du fœtus, ne la mentionnent pas.

Huguier fait appel à l'expérience de ses collègues, afin de pouvoir comparer les faits qu'ils ont pu observer à ceux qu'il a eu l'occasion de rencontrer.

Ces productions fibreuses sont intra ou extrapelviennes. La première que vit Huguier en 1845 ou 1846, à l'hôpital de Lourcine, était intrapelvienne et semblait adhérer au voisinage de l'articulation sacro-iliaque gauche. Les quatre autres, qu'il a vues depuis, étaient extrapelviennes.

L'une des malades qui fut opérée par Gosselin le 21 février 1860 entra dans le service de Huguier le 1" mai. La seconde, la femme G..., entrée à l'hôpital le 24 mars 1860, avait une tumeur adhérente à la quatrième fausse côte et à la crête iliaque gauche. La troisième, entrée le 4 mai 1860, avait une tumeur adhérente à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche. La quatrième enfin, B..., entrée le 15 juin 1860 et dont le dessin est mis sous les yeux de la Société, présentait une tumeur dans la même situation.

Composées de tissu fibreux pur, ces tumeurs ont pour siège de prédilection la partie supérieure de l'arcade crurale en bas, l'épine iliaque en dehors, et s'étendent en dedans, suivant qu'elles sont plus ou moins volumineuses. Elles ont pour siège anatomique l'espace compris entre

le dédoublement des parois abdominales au niveau de l'arcade crurale. Elles sont comprises entre les parois fibreuses et musculaires et le fascia transversalis et le péritoine, sur la face externe duquel elles reposent.

La cause en est inconnue, l'âge adulte seul en a offert, jusqu'ici, des exemples.

Assez mobiles, très dures au toucher, indolentes, elles ne déterimnent pas d'accidents; la fatigue seule y provoque des douleurs. La malade de Gosselin cependant éprouvait de vives douleurs dans le bassin.

Le traitement appliqué à ces tumeurs a varié. Les fondants locaux et généraux sont restés sans effet. Les sétons filiformes passés en croix à travers la tumeur et restés en place pendant un mois n'ont amené aucun résultat satisfaisant cliez la femme B. La section sous-cutanée du pédicule de la tumeur, pratiquée chez la femme 0, dans le but d'empêcher la nutrition de la production morbide, semble en avoir arrêté l'accroissement depuis deux mois et demi. Toute réserve doit être faite pour l'avenir sur ce mode de traitement.

L'extirpation enfin a été pratiquée sur la femme B. L'opération fut simple et facile: une incision. menée suivant le grand diamètre de la tumeur mit celle-ci à découvert et permit de la disséquer.

Le pédicule était factice et simulé par l'élongation des fibres musculaires du petit oblique et du transverse. Le péritoine adhérent à la tumeur fut ouvert. On réunit la plaie par des sutures profondes portant sur l'aponévrose du grand oblique etpar une suture superficielle des téguments.

Les suites furent heureuses, et la malade, à la veille d'être guérie, sortira bientôt de l'hôpital.

Verneuil a eu l'occasion de voir une tumeur de la nature de celles que vient de décrire Huguier, c'était chez

une jeune femme de vingt-cinq ans, une fols mère, et parente de l'un de nos confrères.

Cette tumeur, grosse comme un œuf de dinde, siégeait dans la fosse iliaque gauche, proéminait au dehors autant qu'elle s'enfonçait en dedans de l'abdomen et avait pour point de départ l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. Elle était indolente, ferme, recouverte par une peau très mince et ne déterminait aucun trouble fonctionnel. Il était impossible de la déplacer en dehors. On diagnostiqua une tumeur pariétale venant du périoste ou en relation avec lui. On administra des fondants sans succès, et la tumeur, en quinze ou clix-huit mois, augmenta d'un tiers de son volume environ. Néanmoins on n'osa tenter aucune opération.

Si l'expérience démontre que ces tumeurs sont séparées du péritoine, on pourrait les atteindre et les extirper.

Verneuil considère les sétons comme dangereux, et la section sous-cutanée du pédicule comme insignifiante.

Huguier a essayé les fondants, en vue de combattre les accidents syphilitiques possibles.

Sans vouloir dire que la section du pédicule doit être suivie de succès, il constate que la tumeur ainsi traitée est restée stationnaire. La tumeur pourrait continuer à grossir néanmoins; car si elle n'est plus alimentée par les vaisseaux pédiculaires, elle l'est encore par les vaisseaux de la surface. La section du pédicule est du reste une opération simple. Huguier s'est servi pour la pratiquer d'un bistouri mousse falciforme, passé derrière la tumeur et ramené en dehors ; les fibres du pédicule étaient très dures et criaient sous l'instrument, au point de produire un bruit appréciable pour les assistants.

Michon a vu trois tumeurs de cette nature. L'une chez une dame de trente à trente-six ans, en consultation

avec Déguise père : elle était mobile dans tous les sens, dure, bosselée. Le diagnostic qu'on en porta fit successivement proposer, puis abandonner l'opération. Cependant, l'opération fut pratiquée par Nélaton avec l'aide de Déguise et en présence de Miclion : elle fut longue et laborieuse. La tumeur adhérait fortement au péritoine, qui fut ouvert, et offrait un pédicule très large, inséré à la crête iliaque. La malade guérit.

L'autre, chez une dame de la rue Saint-Victor, était située un peu plus haut que la précédente. Michon l'enleva avec beaucoup de peine, mais cependant sans ouvrir le péritoine. La malade guérit et depuis cinq ans n'a pas eu de récidive.

La troisième, enfin, peu volumineuse et indolente, existait chez une jeune modiste qui ne voulut pas se résoudre à se faire opérer.

Gosselin rappelle quelques points de l'histoire de la malade citée par Huguier. Cette femme avait pendant la marche d'excessives douleurs dans le bassin : atteinte, en même temps que de sa tumeur, d'une affection utérine, elle fut d'abord traitée et guérie de celle-ci, puis opérée de celle-là. Avant d'entreprendre l'opération, Gosselin se proposa de faire une ablation complète ou incomplète de la tumeur suivant qu'elle adhérerait ou n'adhérerait pas au péritoine. Ayant constaté l'adhérence, il fit une section de la masse, dont il laissa une couche très mince sur la membrane péritonéale. Une récidive eut lieu, et la tumeur se développa sous les yeux du chirurgien pendant la cicatrisation. Des flèches caustiques furent alors passées à la base de la production nouvelle, et la cicatrice se forma, en s'étalant sur l'espèce de plaque dure fournie par les derniers vestiges de la tumeur.

La malade ne fut pas soulagée, elle éprouve toujours

HISTORIQUE. ig

(les douleurs très vives lorsqu'elle se fatigue. Peut-être faudra- 1- il faire une extirpation complète et ouvrir le péritoine. Gosselin n'ose encore s'y décider.

La tumeur était très vasculaire : cette condition serait en corrélation avec sa récidive et sa grande sensibilité.

Huguier fait remarquer que ces tumeurs n'ont été jusqu'ici rencontrées que chez les femmes (il ne connaissait pas les faits de Sappey, de Limauge, de Paget), et que les malades opérées ont guéri bien que le péritoine ait été ouvert.

La laxité de celle qu'il a enlevée l'a décidé à l'attaquer par le bistouri.

Chez la malade de Gosselin, la récidive est peu de chose, et la cicatrice fait corps avec la tumeur. Cette femme pourrait être considérée comme guérie si elle n'avait plus de douleurs; son observation montre néanmoins que l'extirpation incomplète n'est pas impossible.

Chassaignac a présenté à la Société il y a deux ans une malade qu'il a opérée d'une tumeur analogue. Avant l'opération il ne connaissait pas les limites de la tumeur, qu'il enleva avec l'écraseur appliqué au niveau de sa portion libre. Il cautérisa avec le fer rouge. Quinze jours après cependant, la tumeur repullula. Une nouvelle abrasion fut faite, suivie de l'application de caustique de Vienne. Il est résulté de cette seconde opération une cicatrice solide dont le péritoine fait probablement partie.

Malgré son intérêt de nouveauté scientifique la communication de Huguier était brève et écourtée. Elle avait besoin de preuves à l'appui. C'est ce que nous donne la thèse de Bodin qui parut quelques mois après en 1861.

Elle est du reste le reflet de cette séance de la Société de chirurgie; elle a été inspirée par Huguier et Gosselin; elle n'a guère d'autre mérite que celui d'une collection d'observations, assez importantes, d'ailleurs, pour devoir être reproduites ici.

Observation IX (1), — i" Observation de Bodin (2). — Tumeur fibreuse extrapelvienne, développée dans Cépaisseur de la paroi abdoiniiiale et adhérant aupéritoine ; difficultés particulières de diagnostic. Opération par morcellement et ablation incomplète.

La nommée Joséphine M..., âgée de vingt-cinq ans, blanchisseuse, a été réglée à dix-huit ans, elle a eu à vingt-deux ans un enfant pour l'extraction duquel on a dCi appliquer le forceps, et c'est depuis lors qu'elle sentit les premiers symptômes encore mal définis d'une affection utérine.

Il y a un an Joséphine M... commença à s'apercevoir qu'elle porte, au-dessus du pli de l'aine droite, une tumeur d'abord indolente pendant plusieurs mois, mais qui, Ie7 juin 1859, estdevenue douloureuse, brusquement, sans cause connue, au moment du départ pour une promenade. La tumeur avait alors le volume d'un très petit œuf, et depuis elle a grossi lentement, et a provoqué des douleurs intermittentes sur le trajet du nerf abdomino-génital, des élancements à des intervalles assez éloignés, si bien qu'au mois d'août, la malade entra à l'hôpital Cochin dans les salles de Gosselin, et le chirurgien qui le remplaçait alors fut tout disposé à voir là un enchondrorae.

Au bout de quelque temps, Gosselin reprend le service, et, remarquant que la tumeur, assez mobile du reste, adhère par un pédicule large h l'épine iliaque antéro-supérieure, il fait la section souscutanée de ce pédicule, espérant que la tumeur, une fois privée des moyens de nutrition qu'elle recevait de l'os iliaque, cesserait de s'accroître et pourrait même diminuer. Mais la suite prouva que cette opération fut sans résultat avantageux. On cherchait quelle part dans ces symptômes il fallait faire soit à la tumeur, soit à la lésion utérine. Gosselin mit donc la malade au repos, lui fit faire des injections astringentes, en même temps qu'il prescrivit l'iodure de potas-

(1) Cette observation est la deuxième indiquée par Huguier dans sa communication, voyez page 25.

(2) Thèse de Paris, 1861. Des tumeurs fibreuses péripelvienncs chez la femme.

siuni, le quinquina et le fer et un régime substantiel. Sous rinflucnce de ce traitement qui fut continué trois mois, les symptômes s'amendèrent, les souffrances diminuèrent et la tumeur resta à peu près stationnaire.

A son entrée J... se pi'ésente dans l'état suivant : elle est fraîche, assez grande, et paraît d'une bonne constitution ; en examinant l'abdomen, on voit, au-dessus du pli de l'aine droite, les téguments soulevés par une tumeur qui a environ 0,08 de hauteur et 0,09 de largeur, qui, par son extrémité externe et dans une petite étendue, répond à l'épine iliaque antéro-supérieure, à laquelle elle semble encore adhérer par un pédicule court et étroit, qui, par son bord inférieur, est en rapport avec les deux tiers externes du ligament de Fallope, et dont le bord supérieur remonte à peu près de quatre travers de doigt au-dessus de ce ligament. Cette tumeur n'adhère pas à la peau, qui glisse bien sur elle, elle est mobile sur les parties profondes et paraît avoir pour siège la paroi abdominale. Elle est dure, élastique, à surface généralement lisse, et bosselée seulement en quelques points ; elle n'est pas douloureuse à la palpation, à part certains moments où l'application même légère du doigt excite une douleur vive et superficielle qui rappelle celle qu'on voit dans certaines névralgies.

Le toucher vaginal permet de reconnaître que cette tumeur n'a aucune connexion ni avec l'utérus, ni avec ses annexes, ni avec aucun des points de l'enceinte pelvienne

La malade accuse aussi les troubles fonctionnels suivants : elle souffre en plusieurs points ; ainsi elle ressent à l'hypogastre une douleur sourde, fatigante, qui entraîne des tiraillements dans les reins et ne devient jamais violente, mais seulement fatigante quand la malade se livre à un exercice un peu prolongé. Elle se voit obligée de cesser son travail.

Il existe encore une autre douleur; celle-ci, moins constante dans ses retours, mais plus violente, a pour siège le côté droit de l'abdomen, la tumeur et la région inguinale du même côté; elle est lancinante et peut être comparée à celle que produiraient des coups de canif; elle revient spontanément même pendant le séjour au lit; elle n'est pas continuelle, mais depuis quelque temps ses retours sont plus rapprochés. C'est ainsi que nous avons vu la malade, après avoir été huit jours sans rien sentir, souffrir beaucoup pendant trois jours. Dans ce cas la palpation devient très pénible.

Les règles sont très régulières, mais pénibles et aggravant la plupart des troubles fonctionnels.

L'appareil digestif et l'appareil circulatoire ne présentent à noter qu'un peu de dyspepsie et du souflîe dans les vaisseaux.

A l'hôpital Beaujon, la malade est mise au repos, au vin de quinquina, au fer, ce qui n'empêche pas le retour de ces douleurs lancinantes déjà signalées, et que pallient à peine le chloroforme sous forme de lininient et la morphine administrée par la méthode endermique.

Enlin le 1°' et le 18 février les souffrances sont plus vives que jamais; comme d'ailleurs la tumeur augmente manifestement de volume, Gosselin se décide à l'opération et il la pratique le 20 février.

Après avoir endormi la malade, ce chirurgien fait au-dessus du pli de l'aine, et comme pour la ligature dei'iUaque externe, une incision située seulement plus en dehors et plus longue. 11 incise couche par couche jusqu'au grand oblique inclusivement. Alors, pour découvrir plus complètement la tumeur et rendre son extirpation plus facile, Gosselin fait tomber de haut en bas une seconde incision perpendiculaire sur la première et coupe les parties molles qui le séparent encore de la masse morbide. Mais, à cause des changements survenus dans les tissus, de la distension et de l'espèce de tassement qu'ils ont subi, l'opérateur ne peut s'assurer si le petit oblique et le transverse ont été incisés tous deux, et par conséquent si c'est en avant ou en arrière de l'aponévrose du transverse qu'est située la tumeur. Quoi qu'il en soit, on s'aperçoit alors que celle ci n'adhère pas du tout à l'os iliaque, mais qu'elle est intimement unie aux parties profondes dételle sorts qu'il est impossible de songer à l'énucléer complètement. 11 faxit donc enlever le tissu morbide tranche par tranche, en arrôcher parfois avec le doigt, et cela jusqu'à ce que le chirurgien ne soit plus séparé du péritoine que par une épaisseur de tissus, si faible qu'on voit à chaque inspiration, à chaque contraction musculaire, les parties molles qui restent encore se soulever comme upe mince feuille de papier.

Gosselin s'arrête alors ; il a extirpé la plus grande partie de la tumeur ; mais il aime mieux en laisser une portion que d'ouvrir le péritoine pour en compléter l'ablation. La masse ainsi enlevée présente une coloration rosée qu'explique suffisamment sa grande vascularité, et son aspect rappelle celui du fibrome ; l'examen microscopique montre que le tissu est formé d'éléments fibreux et fibro-plastiques par parties égales.

Après l'opération, la malade fut pansée à plat, mais à peine réveillée elle se sentit prise au niveau de la plaie de douleurs extrêmement intenses qui lui arrachèrent des cris pendant près de deux heures, puis tout se calma.

Dès le troisième jour, la plaie devint sensible, grisâtre, et fut envahie par la pourriture d'hôpital qui régnait alors dans la salle. Le 12, les accidents avaient presque disparu ; la plaie, vermeille dans

la plus grande partie de son étendue, se cicatrise sur ses bords et, en quelques points, les débris de la tumeur participent eux-mêmes à ce travail. Mais il reste, à. la partie interne, un noyau de tissu malade gros comme une noix, grisâtre, et qui augmente de volume. Gosselin y plante des flèches au chlorure de zinc, le 19 mars ; et à la chute de l'eschare, il voit que presque toute cette masse a été détruite ; depuis lors la plaie n'a cessé de marcher vers la guérison. Le 6 avril, elle est fermée tout à fait, mais elle présente une cicatrice rosée, molle, large comme une pièce de cinq francs et d'un aspect tout particulier. Le tiers externe de la cicatrice est dur, élastique, un peu bosselé. Les deux autres tiers se laissent déprimer par le doigt qui pénètre dans la cavité abdominale. Dans ce point il existe une légère éventration.

La malade sort de l'hôpital le 5 mai.

Rentrée le 7 mars de cette année elle apprend à Gosselin qu'elle a pu, depuis le mois d'août jusqu'à cette époque, faire son service de cuisinière. Pendant ce temps, sa cicatrice, blanchâtre par places, violacée dans d'autres, était souvent indolente, parfois douloureuse quand elle était fatiguée, et presque toujours un peu sensible à la pression. La pelote concave qui lui avait été ordonnée, avant son départ, a été difficilement supportée à cause de la sensibilité de la cicatrice. Celle-ci, par défaut de protection, s'est laissé distendre et amincir à un tel point, qu'on lui conseille, dans la crainte d'une perforation et malgré la douleur, de porter de nouveau un bandage.

Observation X. — Tumeur fibreuse extra-pelvic7ine, ablation complète, éventration consécutive (Thèse de Bodin) (1).

Louise B..., âgéede 27 ans, entre à l'hôpital Beaujon, le 15juinl860.

Elle est grande, d'une assez forte constitution, d'un tempérament lymphatique. Elle n'offre pas d'antécédents syphilitiques, et elle a toujours été bien portante. Cependant, il y a deux ans, elle fut atteinte, à la suite d'une couche, d'une métro-péritonite, pour laquelle elle est entrée dans le service de Béhier.

Réglée à 15 ans pour la première fois ; ses règles se sont depuis lors montrées réguhèrement, et chaque fois elles sont précédées de quelques flueurs blanches. Elle a eu deux enfants, le premier à 24 ans et demi. C'est h la suite de cet accouchement qu'elle a été prise des accidents dont nous avons parlé. Elle est accouchée du second enfant deux mois avant son entrée à l'hôpital. Chaque accouchement a eu lieu à, terme.

(I) Cette observatioQ a été citée dans la communication de Hugiiier. Labbé. — Fibromes. 3

U TRAITÉ DES FIBROMES.

Au moment do sa seconde grossesse,' alors qu'elle était enceinte de trois mois, elle s'aperçut qu'elle portait, au niveau de la fosse iliaque 'gauche, et au-dessus du ligament de Fallope, une petite tumeur qui -pouvait avoir le volume d'un œuf de pigeon. Les élancements dont elle était le siège continuèrent pendant la durée de la grossesse; mais, après l'accouchement, ils disparurent par intervalles et la tumeur, jusque-là stationnaire, fit des progrès rapides, car à l'entrée de la malade à l'hôpital elle avait le volume du poing d'un adulte.

État actuel. — La tumeur est située immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis : elle a 14 centimètres dans le sens de son grand diamètre qui est parallèle à la direction de ce ligament, et 10 centimètres dans le sens vertical; elle présente une dureté uniformément élastique. De son extrémité externe part un pédicule court, arrondi, qui rejoint l'épine iliaque antérieure et supérieure ; de l'extrémité opposée part un second pédicule moins accusé que le précédent qui se dirige vers l'épine du pubis. Sa surface n'est pas parfaitement lisse et au toucher on sent quelques inégalités. La peau qui la recouvre est d'un rouge intense ; au delà des limites de cette rougeur, on sent la continuation de la tumeur dont la surface est régulière et uniformément élastique; la pression détermine une vive douleur. Deux sétons-fils ont été portés en croix dans l'intérieur de la tumeur et c'est depuis lors, nous dit la malade, qu'est survenue la rougeur de la peau, une douleur vive, la fièvre et les troubles du côté des fonctions digestives.

Le 26. On enlève les sétons qui avaient été placés avant l'entrée de la malade à l'hôpital ; ils n'ont amené aucune diminution dans le volume de la tumeur, mais une suppuration assez abondante dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dès lors cette suppuration diminue, la pression devient moins douloureuse, la peau perd sa coloration, les phénomènes généraux disparaissent, et il est plus facile d'explorer la tumeur. Elle est très mobile. Huguier a utilisé cette grande mobilité pour lui faire faire des mouvements de bascule du côté de la cuisse, afin de la séparer des parties profondes. Quand la malade se tient debout», elle fait, en avant, une saillie considérable, elle est soulevée avec la paroi abdominale, pendant les efforts de toux et les •grandes inspirations, elle est mobile avec cette paroi et suit les mouvements qu'on lui imprime, elle n'a aucun rapport avec les organes sexuels. En effet, le doigt étant introduit dans le vagin, si on explore l'utérus et ses annexes, et si on fait remuer la tumeur, les mouvements ne sont pas communiqués.

La malade ne sait à quoi rapporter l'origine de sa tumeur. Elle n'a pas reçu de coups dans la région, elle n'a fait aucun effort. Son vo-

lume toujours croissant, l'effraye et elle prie Huguier de l'opérer. Il s'y décide le 28 juillet.

Il fait, après avoir endormi la malade au moyen du chloroforme, une incision dans le sens du grand diamètre de la tumeur; les couches sous-jacenles sont divisées, il arrive au fascia superlicialis très développé, et le coupe. L'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et transverse ensuite divisés, laissent apercevoir la face antérieure de la tumeur ; celle-ci est bien mise à découvert, puis il coupe en dédolant sur sa face postérieure de manière à. éviter la lésion du péritoine. Quelques coups de bistouri sont donnés sur les deux pédicules et la tumeur est énucléée, sans trop de difficultés. On fait la ligature de l'épigastrique qui a été divisée.

Pansement. — Huguier réunit, au moyen de trois points de suture placés à 2 centimètres environ les uns des autres, les bords de l'aponévrose du grand oblique, et les bords de la plaie extérieure sont réunis par une suture enchevillée. La journée est bonne.

29 juillet. Dans la nuit, la malade a été prise d'envies fréquentes d'uriner, sans qu'il y ait eu aucune émission d'urine, et de vomissements bilieux. Le ventre est devenu douloureux, surtout aux environs de la plaie.

Le matin. Les vomissements ont cessé, mais il y a des nausées. La respiration est anxieuse et précipitée, le ventre n'est pas tendu, mais il est encore douloureux et la douleur tend à se généraliser, La peau est chaude, le pouls petit, 106 pulsations.

Le soir, même état. Le ventre est ballonné, les bords de la plaie prennent une teinte erysipélateuse, ils sont un peu gonflés. On relâche la suture faite à la peau et il sort par le côté externe de l'incision du pus et de la sérosité sanguinolente. Le pouls est petit, irréguher, il bat 124 pulsations.

Le 30. La malade a dormi une partie de la nuit. La respiration est moins fréquente, les nausées ont cessé, le ballonnement du ventre n'a pas augmenté, la pression n'est plus douloureuse qu'au voisinage de la plaie. La teinte érysipélateuse tend à disparaître. Le pouls est encore petit, mais plus régulier.

Le soir, peau fraîche, 104 pulsations. Le ventre est un peu moins tendu, indolore. La plaie donne issue à du pus bien lié.

Le 31. Peau bonne ; 100 pulsations. Il n'y a plus aucun symptôme du côté de l'abdomen.

1" août. Le mieux continue ; 95 pulsations.

Le 2 août, 90 pulsations. On enlève la suture enchevillée.

Le 7. Plus des deux tiers internes de la plaie sont cicatrisés.

Le 10. Cicatrisation complète de la plaie. . Examen de la pièce. — Elle est allongée, ovoïde, un peu aplatie dans

le sens antéro-postérieur et a lu formo d'un rein; elle est lisse, unie, sans bosselures. La face antérieure présente, à sa partie moyenne, une incision superficielle produite par la pointe du bistouri, la face postérieure ou péritonéale, des incisions multiples résultant de l'inclinaison donnée au tranchant de l'instrument pour éviter la blessure du péritoine. Elle pèse 192 grammes; sa dureté est élastique. Elle est enveloppée par plusieurs couches de tissu cellulaire condensé, et des fibres musculaires disséminées k sa surface. Celles-ci sont surtout visibles aux deux extrémités du grand diamètre, où elles se groupent en faisceau.

La moitié périphérique de la tumeur est d'un blanc grisâtre, opalin; la partie centrale est rosée et présente une infinité de petits points rouges. La surface de la coupe est sillonnée par des fibres brillantes d'un aspect nacré, tranchant sur la teinte grisâtre et rosée; elles s'entre-croisent dans difTérents sens et forment des mailles de grandeur variable. Le microscope n'y révèle que du tissu fibreux.

Nous avons revu cette malade à la consultation le 18 octobre ; elle était inquiète, parce que l'intestin se présentait au niveau de la cicatrice et y formait une tumeur molle, sonore à la percussion, volumineuse, quand elle se tenait debout. Huguier a constaté une éventration de la paroi abdominale avec amincissement de la peau, et lui a conseillé de porter une pelote pour soutenir cette hernie.

D'ailleurs, il n'y avait pas de récidive; mais dans le point diamétralement opposé de la paroi abdominale, on sentait une petite tumeur dure, séparée des doigts par la peau qui glissait bien sur elle. Elle était indolore, dépourvue de prolongement pédiculaire et Huguier l'a regardée comme étant de même nature que celle pour laquelle la malade a été opérée.

Observation XL — Tumeur fibreuse interstitielle de la paroi abdominale, adhérente à la face interne de la dernière fausse côte du côté gauche. Etat actuel. (Thèse de Bodin.)

0... (Thérèse), âgée de 33 ans, couturière, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de Huguier, le 15 juin 1861. Elle est bien portante, d'une taille au-dessus de la moyenne, d'un tempérament lymphatique. Elle a été réglée à 16 ans, elle s'est mariée à 19 ans et a eu 9 enfants, six sont venus à terme. Elle n'a jamais eu de maladies antérieures, elle n'a pas d'antécédents syphilitiques, ses parents se portent bien.

Etat actuel. — Toute la moitié gauche de la paroi abdominale est occupée par une tumeur très volumineuse. Son plus grand diamètre est vertical, il mesure 27 centimètres de longueur. A sa partie supérieure, la tumeur semble s'amincir et se confondre avec l'appendice

xiphoïde du sternum et la face interne de la dernière fausse côte, dans une étendue de 16 centimètres. En bas, elle se termine par une extrémité arrondie, qui est distante de la symphyse du pubis de 9 centimètres.

La tumeur a 21 centimètres de largeur; son bord interne dépasse un peu la ligne médiane, son bord externe, en bas, est distant de 8 centimètres de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. La peau qui la recouvre a sa coloration normale, quelques veines rampent à sa surface; elle n'adhère pas à la tumeur et glisse bien sur celle-ci qui présente un étranglement à l'union de son tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. La partie située au-dessous de cet étranglement est plus volumineuse que celle qui est au-dessus ; elle offre une dureté uniformément élastique; le doigt sent quelques bosselures, mais elles sont peu accusées ; la pression n'y détermine aucune douleur. Elle offre une pesanteur considérable et paraît formée par un tissu très dense. A sa partie inférieure, on peut, facilement, passer la main sous sa face postérieure, et en exécutant le même mouvement du côté de ses bords, les doigts viennent à la rencontre les uns des autres, et on peut s'assurer qu'elle n'a pas d'origine profonde et qu'elle s'est développée dans l'épaisseur de la paroi abdominale. D'ailleurs, elle suit tous les mouvements exécutés par cette paroi, soit quand la malade tousse, soit quand on presse sur la peau. Quand la malade se met sur son séant, elle paraît s'enfoncer vers la cavité de l'abdomen, phénomène dù sans doute à la pression exercée à sa surface par les muscles et l'aponévrose situés au-dessus d'elle. Elle jouit d'un déplacement de latéralité assez grand. Elle n'est pas douloureuse, elle détermine seulement quelques tiraillements sur les tissus environnants. Cependant, depuis quinze jours la malade éprouve, vers la partie inférieure de cette tumeur et dans un point très limité, quelques élancements. L'appétit est bon, les digestions se font bien, il n'y a pas de vomissements et la malade dort bien.

Il y a 19 mois à peu près, elle reçut, au niveau du creux épigastrique, un coup assez violent, néanmoins il n'y eut pas d'ecchymose dans cet endroit. Trois semaines après, survint en ce point une petite tumeur, de la grosseur d'une noix, et pendant les trois mois qui suivirent, elle se développa lentement. Elle avait alors le volume d'un œuf. Neuf mois après l'accident, la malade devint grosse de son neuvième enfant, et vers le septième mois de sa grossesse, la tumeur, qui était restée stationnaire, s'accrut rapidement par en bas, en même temps qu'elle gagnait les côtes. Depuis, le développement continue, et, alarmée des progrès que fait la tumeur, la malade vient consulter Huguier.

Le volume considérable de la tumeur fait, de suite, rejeter l'idée d'une opération, on ordonne des fondants. La malade sort de l'hôpital, sur sa demande, quelques jours après son entrée.

Observation XII. — Tumeur fibreuse développée dans Vhypochondre gauche au niveau des dernières fausses côtes. (Thèse de Bodin.)

J.., (Marie), âgée de 53 ans, concierge, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de Gubler, pour être soignée d'une alTeclion rhumatismale chronique.

Réglée à d2 ans, mariée h 24, elle a eu trois enfants. Elle porte, dans l'hypochondre gauche, une tumeur du volume du poing. Son grand diamètre est vertical; son extrémité supérieure est en rapport avec la dernière fausse côte à la face de laquelle elle paraît adhérer par un pédicule court et aplati; son extrémité inférieure descend jusqu'à la crête de l'os des îles, et paraît se prolonger, aussi, par un pédicule dans le voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure; son bord postérieur répond au bord libre du carré des lombes ; son bord antérieur est distant de l'ombilic de 10 à 12 centimètres. Elle est arrondie, dure, non bosselée. La peau qui la recouvre est sillonnée par quelques veines. Elle est peu mobile, surtout dans le sens transversal. Elle n'a jamais été douloureuse, depuis le moment de son apparition jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital; toutefois, au niveau de son attache supérieure, il y a eu, dès l'origine, quelques petits élancements.

Sa marche a été très lente, puisqu'il y a quatorze ans qu'elle a débuté à la suite d'un violent effort suivi d'une espèce de craquement dans le point où elle s'est développée. Il n'y a pas de teinte cachectique. Pas d'antécédents héréditaires ni syphilitiques. Toutes les fonctions s'accomplissent bien.

Observation XIII. — Tumeur fibreuse interstitielle de la paroi abdominale, adhérente à la face inteime de la troisième fausse côte gauche, en dehors du bord du muscle droit de Vabdomen. (Thèse de Boom.)

X... se présente à la consultation de Huguier; elle est âgée de 28 ans, blonde, lymphatique. Elle a eu deux enfants, dont le dernier il y a dix-huit mois.

Elle ne s'est aperçue de cette tumeur qu'au mois de janvier dernier. Elle ne connaît pas d'autres causes, à son développement, que des vomissements abondants et presque continus, pendant sa grossesse. Cette tumeur est allongée, presque cylindrique, elle a une longueur de 5 centimètres sur2 centimètres de largeur environ. Elle présente à l'union de son tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs un léger rétrécissement et paraît comme formée par deux masses principales, dont l'inférieure est un peu plus considérable. Elle n'est

pas douloureuse, mais seulement gênante quand la malade met sôa' corset.

Observation XIV. — Tumeur fibreuse adhérente à Vépine iliaque antérieure et supérieure par un pédicule; section de ce pédicule par la méthode sous-cutanée. (Thèse de Bodin.)

0... (Catherine), âgée de 39 ans, cuisinière, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de Huguier, le 4 mai 1860.

Elle est d'une taille au-dessus de la moyenne, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatico-sanguin. Elle a'ofîre pas de teinte cachectique; elle n'a jamais eu de maladies antérieures et ne présente aucune trace de syphilis. Elle est atteinte d'une hernie inguinale droite, maintenue au moyen d'un bandage. Réglée à 14 ans, mariée à 29. Toujours bien réglée. A 30 ans, premier accouchement qui fut facile, mais une hémorrhagie grave survint après l'accouchement. Elle resta très affaibUe et garda le lit pendant deux mois, A 34 ans, seconde grossesse et fausse couche à 5 mois, sans cause appréciable. Un médecin appelé à cette époque flxa l'attention de la malade sur une tumeur, de la grosseur d'une noix, siégeant dans la région iliaque gauche et au-dessus du ligament de Fallope. L'absence de douleur dans cette tumeur et la lenteur de son développement l'avaient fait passer inaperçue.

Au commencement d'avril 1860, cinq mois après la fausse couche, des élancements que la malade compare à des coups d'épingle, plus forts avant et après les règles, augmentant sous l'influence de la marche et de la fatigue, se firent sentir dans la tumeur; son volume, qui était resté, jusque-là, stationnaire, fit des progrès rapides. Du reste, le sommeil était bon, l'appétit conservé et les digestions faciles, et si la malade maigrit beaucoup à cette époque, comme elle dit, c'est sans doute par suite de l'abus des purgatifs qu'elle employa, d'après l'ordonnance de son médecin, dans le but de faire disparaître la tumeur. Enfin, fatiguée d'un traitement qui n'amenait aucun résultat, elle entre à l'hôpital.

Etat actuel. — Il existe à la partie antérieure et latérale gauche de la paroi abdominale, au-dessus du ligament de Fallope, entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et le pubis, une tumeur du volume d'un œuf de poule. La peau qui la recouvre a une coloration normale et ghsse bien sur elle. La surface de cette tumeur est arrondie, lisse, dure, élastique, indolore h la pression même assez forte. La pression sur les parties voisines la fait refouler jusque dans la cavité abdominale. En passant le doigt sous son bord inférieur, on l'énuclée pour ainsi dire des parties profondes. Elle parait développée dans l'épaisseur

môme de la paroi abdominale. Elle adhère au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure et à la face interne de l'os des îles par un pédicule gros et court. Dans ce point la pression est douloureuse.

Son extrémité libre est ovoïde, assez volumineuse et distante de la ligne blanche d'environ 2 centimètres. Son bord inférieur semble se confondre avec le ligament de Fallope, dans les deux tiers externes ; son bord postérieur est libre et arrondi. Les mouvements imprimés à l'utérus par le toucher vaginal ne sont pas communiqués à cette tumeur ; elle n'est donc pas adhérente à cet organe ni à d'autres points de l'enceinte pelvienne, comme le confirme aussi le toucher rectal.

Depuis son entrée la malade prend des fondants, et comme il ne se manifeste aucune diminution dans le volume delà tumeur, Huguier, suivant l'exemple de Gosselin, se diécide à couper le pédicule le 2 juin.

Il fait au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure une incision jusqu'aux couches musculaires, à la faveur de laquelle il introduit le bistouri falciforme à pointe mousse, et, rasant le plus près possible, pour éviter la lésion du péritoine, le point d'insertion au squelette, il coupe le pédicule des parties profondes vers les parties superficielles, par de petites incisions. Il sort du sang par la plaie en assez grande quantité. Pansement à plat; pas d'accidents le jour de l'opération, ni les jours suivants.

Le 15 juin, la malade a des règles qui sont précédées et accompagnées de quelques douleurs dans la tumeur. La malade quitte Beaujon le 2 juillet. La tumeur paraît avoir un peu diminué, mais cela tient à ce qu'elle est plus enfoncée du côté du bassin.

Le 20 juillet elle vient à la consultation; le volume de la tumeur est le même qu'à l'époque de sa sortie, et elle est toujoùrsle siège de quelques élancements, surtout au moment des règles.

Une consécration importante fut donnée en 1862 à la description d'Huguier.

Dans une de ses Leçons cliniques, Nélaton l'accepte, mais avec des modifications et des réserves, car il cliange la dénomination de tumeurs intrapehiennes et extrapelviennes, pour celle de tumeurs de la fosse iliaque, de la crête iliaque.

Il faut, ici, faire remarquer ce hasard singulier qui n'a fait rencontrer, à Nélaton, que des fibromes de la paroi

abdominale, localisés dans les régions de la fosse iliaque, ce qui le conduit à donner à ces tumeurs une dénomination erronée. En effet, le fait de siéger, dans un point quelconque de la paroi abdominale, ne constitue, dans l'histoire de ces tumeurs, qu'un point tout à fait secondaire.

Nélaton, malgré son grand esprit d'observation, influencé par le travail d'Huguier et la discussion de la Société de Chirurgie, admet l'origine constante à la crête iliaque, et par conséquent l'existence du pédicule.

Il insiste sur ce fait : que jamais ces sortes de tumeurs n'ont été observées chez l'homme. Cette affirmation prouve qu'il ne connaissait pas les faits publiés par Sappey, Limauge et Paget.

Le tempérament chirurgical de Nélaton se révèle dans la question du traitement. C'est l'extirpation qu'il recommande. « On agit à découvert, dit-il, on voit ce que l'on fait, le manuel opératoire ne présente pas de difficultés insurmontables, enfin le résultat est généralement très beau. Il n'y a pas de récidive, l'opération a donné une guérison durable. » Mais tout en reconnaissant la supériorité de l'opération radicale, il la déconseille quand le néoplasme est petit et qu'il n'y a pas urgence, et il accepte même, pour ces cas, la section du pédicule.

Nélaton essaie, en outre, de donner les caractères diagnostiques de ces tumeurs, et il tente d'établir leur étiologie. Il fait remarquer que toutes les malades, atteintes de ces tumeurs fibreuses, ont habituellement, dans leurs antécédents, un ou des accouchements. Est-ce la congestion habituelle du bassin, est-ce l'influence de la menstruation ou de la conception qui favorise le développement de ces fibromes? Il pose ces questions sans les résoudre. • Nous publions la leçon de Nélaton

Leçon de Nélaton et observation XV. — Sur une espèce particulière de tumeurs auxquelles on peut donner le nom de tumeurs fibreuses de LA FOSSE ILIAQUE. {Gazeltc dcs hôpitaux, 1862.)

« J'ai à vous entretenir, aujourd'hui, d'une affection qui, sans être très rare, n'est cependant pas fort commune, et dont la description ne se trouve pas dans les livres classiques, bien que cette maladie se présente, toujours, avec des caractères uniformes, j'allais dire identiques. Je veux parler des tumeurs fibreuses de la fosse iliaque, qui forment une espèce parfaitement définie, mais qui sont peu connues en général.

« Voici le fait :

<i II s'agit d'une femme de vingt-six ans qui est entrée hier à l'hôpital.

« Cette femme est couturière. Il y a quatre ans, elle a eu un enfant. Peu de temps après l'accouchement, elle s'est aperçue qu'elle avait dans "la fosse iliaque droite une petite tumeur dure, du volume environ d'un dé à coudre. Cette tumeur s'accrut graduellement : elle était le siège de douleurs d'une nature particulière ; c'étaient des picotements, des élancements qui s'irradiaient quelquefois aux parties circonvoisines, à la cuisse et à la jambe de ce côté. Toutefois, la malade fut assez longtemps sans se préoccuper de sa tumeur; enfin, la voyant dernièrement atteindre un volume considérable, elle se décida à venir réclamer nos soins.

« Je reconnus, aussitôt, qu'il s'agissait là d'une de ces tumeurs que je désigne sous le nom de tumeurs fibreuses delà fosse iliaque; peut-être serait-il plus logique et plus précis de dire tumeur de la crête iliaque; cependant, comme le siège dans la fosse iliaque 'est ici la circonstance capitale, au point de vue des symptômes et du traitement, je crois préférable de leur conserver le nom que je leur ai donné.

« Cette tumeur est située dans la fosse iliaque droite, immédiatement au-dessus du pli inguinal; elle est déforme ovoïde, à grand diamètre dirigé parallèlement au pli de l'aine. La peau n'offre rien de particulier, ne présente aucune adhérence avec la tumeur : celle-ci est dure, mais non d'une consistance comparable à celle du tissu osseux ou cartilagineux; elle a cependant une résistance assez ferme qui rappelle celle des polypes fibreux utérins.

« On ne peut abaisser la tumeur, retenue qu'elle est par le plancher de la fosse iliaque; on la refoule un peu dans la profondeur ; on peut également l'élever dans une certaine étendue ; mais si l'on veut essayer de la faire cheminer vers la ligne médiane, on sent une résistance invincible, indice d'une union intime avec la crête. Interrogeant .les sensations éprouvées par la malade, nous pûmes constater qu'elle y

éprouvait des élancements, des picotements r/u'ellc compare h des coups d'épingle; ces douleurs apparaissaient plus souvent la nuit que le jour; elles se montraient aussi après la marche, et s'exaspéraient un peu à l'exploration de la tumeur. Chose bizarre ! la malade souffrait plus en été qu'en hiver. Enfin les douleurs offraient une intensité particulière à l'époque des règles.

u Qu'est-ce que cette tumeur? Je l'ai déjà dit, en commençant cette leçon, c'est une tumeur fibreuse de la fosse iliaque.

« Depuis de longues années, déjà, j'ai eu l'occasion d'observer un certain nombre de ces tumeurs et d'en étudier l'anatomie pathologique. Ce nombre peut être fixé à 15 ou 20 environ.

<< Ces tumeurs sont constituées par un tissu fibreux qui, sous le rapport de sa consistance et de sa structure, ressemble beaucoup à celui des corps fibreux de l'utérus. Elles ont un point d'adhérence ou d'origine constant à la crête iliaque près de l'épine antéro-supérieure ; il en était ainsi dans deux faits où j'ai pratiqué l'opération. Dans le cas actuel, la tumeur adhère à l'épine iliaque et de plus à la crête de cet os dans une étendue de 2 à 3 centimètres. Une chose qu'il est important de déterminer, ce sont les rapports que ces tumeurs affectent avec les parties circonvoisines. Elles se développent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, derrière le canal inguinal, entre le fascia iliaca et le péritoine qu'elles soulèvent; elles forment un relief dans la fosse iliaque et correspondent au cul-de-sac que présente le péritoine au niveau de l'union de la paroi postérieure du canal inguinal avec le fascia iliaca.

« D'après les faits que j'ai été à même d'observer, ces tumeurs ne se rencontrent que chez la femme ; jamais je n'en ai vu chez l'homme et je n'en connais pas d'observation dans ce sexe. On pourrait jusqu'à un certain point, peut-être, rapporter leur développement à l'état congestif de ces régions, si fréquent chez la femme aux époques menstruelles et pendant la gestation.

« J'ajouterai que les femmes, chez qui j'ai trouvé ces tumeurs, avaient toutes eu des enfants. 'Quoi qu'il en soit, -cette affection est propre au sexe féminin, propre aux jeunes femmes ou à l'âge adulte. Je me borne à signaler le fait, sans chercher davantage à l'expliquer. Ne voyons-nous pas chez l'homme, et chez l'homme jeune, une maladie particulière à ce sexe et à cet âge, les tumeurs fibreuses de la base du crâne dont l'origine nous échappe également?

« Que deviennent ces tumeurs? Elles ont uue marche généralement très lente; elles mettent quatre, cinq, six, quelquefois même huit ou dix ans à acquérir le volume de deux poings. La plus grosse que j'aie vue avait un peu plus que le volume d'une tète de fœtus à terme; elle avait mis un temps fort long à se développer. Je ne saurais dire.

s'il en est de ces tumeurs comme des corps fibreux utérins, à savoir, si elles restent stationnaires après l'épuque de la ménopause.

« Le diagnostic de cette aflection est en général facile; on ne peut pas confondre ces tumeurs fibreuses avec des hernies, des anévrysmes, des abcès, etc. Il n'y a aucune comparaison possible entre ces diverses affections. On a pu prendre ces tumeurs pour des enchondromes de la fosse iliaque ou pour des tumeurs stercorales; mais en apportant un peu de soin dans l'étude des symptômes, on peut éviter l'erreur: l'enchondrome est très dur, bosselé, la tumeur fibreuse est au contraire lisse. Mais on pourrait peut-être confondre ces tumeurs fibreuses avec les tumeurs résultant d'une hypertrophie ou d'une dégénérescence ganglionnaire, avec un corps fibreux de l'utérus faisant saillie dans l'une des fosses iliaques, ou enfin avec une tumeur syphilitique.

« Quels sont les signes diagnostiques qui permettent de préciser la nature delà maladie?

« Et d'abord, pour ce qui est des tumeurs syphilitiques appartenant à la période des accidents tertiaires dont je vous ai déjà entretenus bien des fois, tumeurs qu'il est si facile de prendre pour une tumeur développée dans les viscères, bien qu'elles soient bornées à la paroi abdominale, elles ont une certaine analogie avec l'affection que nous étudions, sous le rapport de la consistance, de la mobilité; cependant l'erreur est facile à éviter : les tumeurs syphilitiques sont généralement recouvertes par un tégument un peu altéré, la peau moins mobile qu'à l'état normal adhère un peu à la tumeur. Avec beaucoup de soin on peut constater, assez souvent, un léger changement de coloration du tégument . Enfin le tissu cellulaire sous-cutané est légèrement infiltré: cet œdème est minime, j'en conviens, mais il est appréciable par une pression un peu prolongée, et soutenue pendant une minute environ : on obtient, alors, une légère dépression qui constitue un signe caractéristique de premier ordre. Je n'ai pas besoin de vous rappeler qu'on n'observe rien de semblable dans le cas de tumeurs fibreuses de la fosse iliaque.

(c Quant aux tumeurs ganglionnaires, elles n'ont pas généralement la même dureté que celles qui nous occupent; elles sont fermes sans doute, mais ce n'est pas là la fermeté caractéristique du tissu fibreux : elles offrent une sorte de résistance, quelquefois une fluctuation obscure. Mais il y a un autre signe beaucoup plus important; les tumeurs ganglionnaires, ainsi que j'ai eu maintes fois l'occasion de vous le faire remarquer, ne sont presque jamais solitaires, j'oserais presque dire même qu'elles ne le sont jamais. Les tumeurs fibreuses au contraire sont toujours solitaires. En outre, les tumeurs ganglionnaires ont un siège particulier, elles sont situées au niveau

du pli inguino-crural, très rarement dans la profondeur de la fosse iliaque; enfin elles sont mobiles dans tous les sens et n'adhèrent pas à la crête iliaque.

« J'arrive, enfin, aux corps fibreux utérins, et vous comprendrez facilement que je ne m'y arrête pas; rien n'est plus aisé que d'éviter l'erreur; le toucher vaginal combiné avec la palpation abdo minale ébranle le corps fibreux, et laisse au contraire immobile la tumeur iliaque.

« Quelle doit être la conduite du chirurgien? Je vous disais tout à l'heure que j'ai opéré deux de ces tumeurs ; mais il y a aussi des cas où il ne faut pas les enlever.

« Cette opération est ce que l'on appelle en chirurgie une belle opération; on agit à découvert, on voit ce que l'on fait, le manuel opératoire ne présente pas des difficultés insurmontables, enfin le résultat est généralement très beau ; il n'y a pas de récidive, l'opération a donné une guérison durable. Mais il ne faut pas trop se laisser aller à ce genre de séduction; on ne dissèque pas impunément le péritoine iliaque. J'ai été assez heureux dans les deux opérations que j'ai pratiquées, mais on ne peut se dissimuler les dangers de la péritonite ou de l'inflammation du tissu cellulaire pelvien. En somme, c'est une belle opération, mais qui n'est pas sans être assez grave.

« Je crois convenable de formuler de la manière suivante la règle de conduite que vous aurez à observer dans la pratique : si la tumeur n'est pas très volumineuse, si elle n'est ni très gênante ni très douloureuse, il vaut mieux attendre et ne pas opérer: il n'y a pas péril en la demeure et la maladie peut d'ailleurs rester à l'état statiounaire. Il n'en est plus de même si la tumeur devient douloureuse, si elle s'accroît avec rapidité, ou enfin, si la malade insiste beaucoup pour en être débarrassée : il faut alors opérer.

« J'ai fait deux fois, vous ai-je dit, cette opération; la première malade était une femme que je voyais avec notre savant et excellent confrère Michon. Il craignait que la tumeur ne fût de nature encéphaloïde; aussi était-il peu disposé à l'opérer, considérant la récidive comme à peu près inévitable. De mon côté, ayant déjà vu plusieurs faits de ce genre, et pensant bien qu'il s'agissait d'une tumeur filireuse de la crête iliaque, j'insistai sur l'opportunité de l'opération. Michon accepta mon avis, et je procédai à l'extirpation. Celle-ci présenta quelques difficultés : le péritoine était très fortement adhérent à la tumeur, et en le décollant, je l'ouvris dans une petite étendue, heureusement un bouchon épiploïque vint obstruer la petite ouverture, et constituer ainsi une sorte de noyau anaplastique naturel : je me gardai bien d'y toucher. Tous les gros vaisseaux de la région avaient été disséqués, aucun ne fut lésé. Enfin j'abrasai le pédicule sur la

crôtc iliaque avfec des ciseaux. Tout se passa bien, la malade guérit. Cette opération date aujourd'hui de quatre ou cinq ans; j'ai eu occasion de revoir la malade dernièrement; elle se portait parfaitement bien.

« Le second cas était plus simple : une incision semblable à celle que l'on pratique dans la ligature de l'iliaque externe découvrit la tumeur dans toute son étendue ; le pédicule fut réséqué au niveau de la crête iliaque, la malade guérit. La tumeur avait un volume considérable, un peu plus gros que celui d'une tête de fœtus à terme. • « Maintenant, que devient le pédicule? Il était rationnel de craindre qu'après la résection de la tumeur, le pédicule ne devint le siège d'une nouvelle tumeur de même nature. L'expérience a prononcé à ce sujet : je n'ai pas eu de récidive.

« On a proposé un autre moyen de guérir ces tumeurs. Considérant le pédicule comme le moyen de nutrition de la masse fibreuse, on s'est demandé si l'on ne pourrait pas se contenter d'en pratiquer la section sur la crête iliaque, et d'abandonner la tumeur à elle-même. C'est là, sans doute, une idée fort ingénieuse, mais l'expérience n'est pas faite sur ce point. Théoriquement, on peut déjà faire quelques objections à ce procédé; il est probable, par exemple, que le pédicule n'est pas le seul point par lequel la tumeur se nourrit et s'accroît, et que celle-ci emprunte quelques éléments au tissu cellulaire dans lequel elle est plongée. D'ailleurs, en admettant que le pédicule soit le point de départ de la nutrition de la tumeur, l'interruption résultant de sa résection ne sera que momentanée : elle cessera dès que la cicatrisation sera faite.

((Je me résume : en présence d'une tumeur fibreuse de la fosse iliaque on n'aura pas recours aux fondants et aux moyens du même genre ; leur emploi serait évidemment inutile. Il n'y a que deux moyens radicaux, l'extirpation faite avec tout le soin et toutes Içs précautions que réclament les opérations portant sur le péritoine ; ou bien, si le pédicule est mince et étroit, on pourra tenter la section sous-cutanée qui est facile et inoffensive, et qui n'empêche en rien de recourir, ultérieurement, s'il est nécessaire, à l'extirpation de la tumeur.

« N. B. — Gosselin vient de pratiquer sans succès durable la section du pédicule, la tumeur a continué de s'accroître, et l'on a été obhgé de recourir à l'extirpation. »

A l'étranger, la période des travaux d'ensemble ne commence qu'en 1865.

Sous ce rapport, la priorité appartient donc, incontestablement, aux chirurgiens français.

Mais les étrangers ont la supériorité de ne parler, à jîiste titre, comme nous le prouverons plus tard, ni de pédicule ni d'origine osseuse.

L'origine fihro-musculaire est toujours admise sans discussion.

V extirpation est acceptée comme le seul mode rationnel de traitement, et les efforts des auteurs qui se succèdent portent, principalement, sur l'étude des indications et contre-indications et sur les procédés de l'opération.

Le premier travail est celui de Cornils (1), mais sa thèse n'est qu'un recueil de trois observations de fibromes de la paroi de l'abdomen opérés par Esmarcli.

Deux chirurgiens danois, Buntzen et Boye, publient deux leçons qui méritent d'attirer notre attention.

Buntzen (2), chirurgien de valeur, mais sur les raisonnements et les déterminations duquel pèse la crainte du péritoine, écrite en 1868, une leçon sur la vulnérabilité du péritoine, en particulier au sujet des tumeurs prépéritonéales.

Après avoir passé en revue les divers cas de blessures accidentelles et chirurgicales, il s'exprime ainsi : « Au riche groupe d'opérations dans lesquelles le péritoine est intéressé, appartient encore une espèce qui n'a guère été, que je sache, mentionnée : c'est l'extirpation des tumeurs extra ou prépéritonéales. Tout chirurgien d'un hôpital a sans doute plusieurs fois été en présence de ces néoplasmes, souvent d'une assez grande étendue, qui se caractérisent comme des tumeurs de la paroi abdominale. Leur diagnostic est le plus souvent clair, attendu qu'ils peuvent se mouvoir avec toute la paroi abdomi-

(1) Thèse de Kiel, 1865. De nonnullis fibromatis in teguminibus abdominis si Us.

(2) A. Buntzen, Peritoneums vulnerabilitet maermest med Hensyn til operation for de prœperitoneale svulster. Hospital Tidende, 40-41, 18G8.

nale et sont pour cela considérés comme lui appartenant. Plus ils s'approchent de la surface extérieure, quand ils se limitent à la face des muscles plats de l'abdomen, plus leur mobilité devient distincte et, par suite, leur siège. Mais s'ils occupent les profondeurs et pénètrent toute la paroi abdominale, alors il peut être plus ou moins difficile de constater leur mobilité et leur siège, caché par la paroi abdominale elle-même. Une partie de ces tumeurs, surtout les fibroïdes, semblent se développer immédiatement sous le péritoine pariétal dans le tissu conjonctif sous-séreux ; en repoussant les couches de muscles et d'aponévrose ils se font jour pour venir saillir à l'extérieur. Cette espèce de tumeurs peut être un peu douteuse au diagnostic, car il faut décider s'il y a quelque adhérence aux viscères. Principalement quand elles ont une grande étendue, il n'est pas facile de déterminer, par le toucher, combien sont profondes leurs relations vers leur centre. Roser indique que ces tumeurs sont reconnaissables parce qu'elles font saillir la paroi abdominale en voûte, en colline [hûgelartig) sur une partie limitée. Ce cas ne se présente pas quand elles se trouvent sous le péritoine et appartiennent à un viscère.

« Mais, même après avoir pris toutes ces précautions, le diagnostic de ces grands fibroïdes est difficile. ' « Reste à étudier la question de leur traitement, et comme de pareils néoplasmes n'ont aucune tendance à la résolution, la question d'opération doit occuper le chirurgien, car dans certains cas il faudra savoir prendre un parti.

« J'ai eu, plusieurs fois, l'occasion de discuter cette question. Le plus souvent, j'ai refusé d'intervenir pour les fibroïdes grands et enfoncés dans la paroi abdominale, parce que l'opération m'a paru hasardeuse. On ne sait

pas si la tumeur se laissera décortiquer du péritoine pariétal et si l'on pourra éviter de blesser cette membrane et d'ouvrir la cavité abdominale. Cependant j'ai, deux fois, dans des circonstances urgentes, extirpé de pareilles tumeurs, mais quoique l'opération fût praticable et fût heureusement exécutée, le résultat n'en a pas moins été défavorable.

Plus loin, après avoir rapporté ses observations, l'auteur reprend :

« On peut, assez souvent, avoir l'occasion d'extirper des tumeurs de cette espèce. En effet, bien qu'elles appartiennent aux fibromes, leur accroissement est continu et assez rapide ; elles peuvent atteindre une grosseur considérable. Elles occasionnent beaucoup de gêne.

« La possibilité de leur extirpation est reconnue. En effet, elles appartiennent tout à fait à la paroi abdominale, quoiqu'elles touchent de près à son enveloppe péritonéale, et prennent peut-être leur origine dans la couche du tissu conjonctif sous-séreux. Mais on peut douter de l'utilité de pareilles opérations, au moins d'après mon expérience personnelle. En effet, dans mes deux cas, le dépouillement et la dissection du péritoine pariétal, sur une grande étendue, a eu pour suite une péritonite mortelle.

« On conçoit facilement que la vulnérabilité du péritoine soit considérable dans cette forme du traumatisme. On pourrait croire, avec raison, que l'ouverture de la cavité et le décollement du péritoine sont la cause de l'inflammation. Mais nous trouvons le contraire dans les opérations d'ovariotomie. On n'a pas, que je sache, d'explication précise de ces différences, surtout pour la vulnérabilité de la couche extérieure du péritoine, mais il est probable que la nutrition de la membrane est plus attaquée par le raclage de ses adhérences, que par une blessure directement pénétrante.

Labbé. — Fibromes. 4

« 11 ne faut pas passer sous silence que ces deux essais opératoires peuvent être sujets à quelques critiques. Dans l'un des cas une péritonite traumatique en fut la suite. Dans l'autre une inflammation phlegmoneuse des couches musculaires est venue s'y ajouter.

« A ce sujet, on pourrait croire à l'influence des hôpitaux sur les grandes plaies, et alors, l'action traumatique sur le péritoine ne serait pas la cause principale des accidents; mais il n'y avait pas lieu de faire une telle conjecture dans les cas actuels, et d'une manière générale nous n'avons pas remarqué que la péritonite se soit présentée sous l'influence de pareilles conditions. Certains auteurs, cependant, croient le contraire : ainsi, nous trouvons, dans Roser (1), la péritonite citée comme une maladie des hôpitaux soumise à une influence zymotique, un miasme pyœmique ou une contagion. Il cite plusieurs cas où la péritonite mortelle s'est déclarée, à certaines époques, après des opérations extérieures à l'abdomen, dans le périnée, à l'anus, et il les groupe avec l'érysipèle traumatique. Dans notre long exercice, nous n'avons jamais observé cela, aussi nous ne nous rangerons pas de cet avis. Au contraire, je crois qu'il faut grouper ces cas de péritonite avec ceux, qui ne sont pas rares, par suite d'une contusion de l'abdomen où le péritoine est indirectement influencé, probablement, dans sa nutrition. «

Boye, autre chirurgien danois, qui écrit quelques années plus tard, est le premier auteur étranger de marque qui s'occupe, spécialement, de l'espèce de tumeur de la paroi abdominale que nous étudions, mais il ne lui a consacré

(1) Anatomische chirurgie, 1867, I, p. 28D.

qii une leçon clinique. 11 lui donne le nom de prépéritonéale. Sa description est exacte, quoiqu'incomplète ; ses idées sur le traitement sont justes. Quoiqu'il ne connût pas la méthode antiseptique, il n'hésite pas à proposer le seul traitement justifiable et radical, Xexthyation, et il accompagne sa proposition de considérations utiles et intéressantes.

Il eut, cependant, un insuccès sur deux opérations, mais il ne fut pas découragé comme son prédécesseur et compatriote Buntzen.

Son mémoire est trop court pour supporter l'analyse, nous le reproduisons en entier.

Traitement chirurgical des tumeurs jjrépéritonéales^ par F. Boye (1). « Par suite de l'expérience acquise dans ces dernières années, surtout en ce qui touche à l'ovariotomie, il est démontré que le péritoine possède une tolérance qu'on ne lui connaissait pas, jusque-là, à l'égard des traumatismes, de telle sorte que des voies nouvelles ont été ouvertes aux chirurgiens, pour l'intervention, dans des cas où les plus hardis de leurs devanciers se seraient sûrement abstenus. Néanmoins, il existe une variété de lésions en regard de laquelle cette séreuse présente une sensibilité eifrayante : ce sont celles qui entraînent le décollement^ sur une grande étendue, des connexions du péri-toine avec la paroi abdominale.

« On'' a observé, parfois, ce décollement à la suite d'une faute opératoire ou d'une maladresse dans l'ovariotomie. Dans ce cas, il est rare que l'opérateur puisse obtenir un résultat favorable.

« En règle générale, un léger décollement du péritoine se fait lorsqu'on enlève une tumeur placée immédia-

(1) Om de prœperitoneale svuUers operative Behandling. IJospilals Tidende. 16" année, p. 177, n» 45, 1873.

tement en avant de celui-ci. On ne peut enlever la tumeur sans décoller le péritoine, à moins qu'on ne détache, en même temps qu'elle, le fragment de la séreuse auquel elle adhère. La frayeur d'ouvrir, par suite de cette perte de substance, une large baie en avant des viscères a fait, qu'en règle générale, on a eu recours au premier procédé.

(( Les tumeurs placées au devant du péritoine et que j'appelle prépérilonéales présentent certaines indications spéciales de traitement. Je me permettrai donc de présenter quelques remarques à leur sujet.

« Au point de vue purement clinique, il me semble que ces tumeurs peuvent être divisées en deux groupes. Elles se développent dans le tissu conjonctif sous-péritonéal, ou dans le tissu musculaire.

« Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer la première variété dans les autopsies, mais je l'ai souvent observée pendant la vie, j'ai même rencontré des tumeurs de cette espèce d'un grand volume. En règle générale, elles ont cessé de se développer quand elles ont atteint un certain volume, et même on les a vues parfois disparaître, complètement, sous l'influence d'un traitement .approprié. Comme je ne les ai jamais vues causer d'autres inconvénients que ceux qui tenaient à leur volume et à leur poids, inconvénients purement mécaniques, j'admets qu'en règle générale elles sont de bonne nature et ne réclament une opération que dans des cas tout à fait exceptionnels.'

« Au contraire, j'ai eu deux fois l'occasion d'observer et d'opérer des tumeurs de la seconde variété, c'est-à-dire de celles qui se développent dans l'épaisseur même des muscles ; je les ai vues toutes deux suivre la même marche, c'est-à-dire qu'après avoir grossi d'abord

assez lentement, elles se sont mises, tout à coup, à se développer avec une rapidité effrayante, sans qu'aucun traitement pût les enrayer, et, si on les eût abandonnées à elles-mêmes, elles seraient arrivées, très vite, à une issue funeste, comme toutes les tumeurs analogues.

« Mon mémoire actuel reposera sur ces deux cas ; il me semble que je suis d'autant plus autorisé à l'entreprendre que ces tumeurs ont été peu étudiées dans la littérature. Dans notre presse périodique nationale, je ne trouve que deux observations dans lesquelles des opérations aient été faites ; ces malades moururent. » (Ces cas sont ceux de Buntzen dont nous avons analysé le travail page 47.)

Ici se trouvent, dans le mémoire, les observations que l'on retrouvera plus loin. L'auteur continue :

« Du développement de ces tumeurs il est possible

de tirer une indication relativement au moment favorable pour l'opération. Il faut opérer, de bonne heure, les tumeurs de nature suspecte, de manière à ne pas leur donner le temps d'atteindre le péritoine ; de cette manière on pourra les enlever sans produire autre chose qu'une lésion insignifiante.

« Si, par la faute du médecin ou du malade, on laisse passer ce moment, on est obligé d'enlever la tumeur lorsqu'elle a atteint le péritoine. Il faut, alors, la détacher sur une étendue plus ou moins grande, procédé très dangereux. Il ne faut pas perdre de vue, en nous rappelant l'insuccès des deux cas du professeur Buntzen opérés par ce procédé, qu'il est effrayant de léser, sur une étendue relativement grande, une séreuse mince, parce qu'en la privant de ses moyens de nutrition on l'expose àl'inflamma-

K4 TRAITÉ DES FIBROMES.

tion et aux processus destructeurs qui ont souvent une tendance invincible à se généraliser.

« Un second procédé consiste dans rablation, avec la tumeur, de la portion de périlome sur laquelle elle s'insère; il a pour inconvénient de ne laisser aucune couche de tissu entre les viscères et la plaie de la paroi. On peut y obvier, jusqu'à un certain point, en se servant, comme nous l'avons fait, de l'épiploon. Attiré en avant et suturé au tégument, c'est un obturateur naturel, une sorte de rideau fixé devant l'ouverture abdominale. Dans ces conditions, même quand le lambeau cutané a été libéré de la couche sous-jacente par une opération sanglante, l'épiploon protège le reste du péritoine contre la suppuration. Le cas rapporté contribue à prouver que ce procédé est, de tous, le moins périlleux. Si pourtant on veut donner à ce fait une signification plus étendue, il faut tenir compte d'une circonstance qui en modifie légèrement la valeur. L'expérience tirée de l'ovariotomie démontre qu'un péritoine modifié, d'une manière ou d'une autre, supporte mieux les traumatismes opératoires qu'un péritoine sain. Or, dans les tumeurs analogues à celles dont on rapporte les observations, les adhérences ne se forment point sans réaction du péritoine ; il est donc possible que le résultat eût été tout différent si l'on eût opéré sur un péritoine absolument normal. Il serait peut-être bon, avant de tenter l'extirpation, d'injecter, dans l'épaisseur de la tumeur, de la teinture d'iode ou de l'acide acétique, moins dans l'espoir d'en obtenir la disparition que pour provoquer la formation d'adhérences et rendre la portion du péritoine voisine plus tolérante pour l'intervention opératoire. Il est vrai qu'en agissant de la sorte on s'expose à provoquer une péritonite grave ; mais c'est là une éventualité rare, et, en présence d'un mauvais cas, il faut toujours risquer quelque chose ; cette

opération paraîtra légitime si l'on songe qu'au moment de l'ablation il faudra ou enlever un fragment du péritoine, ou le décoller. »

Les deux professeurs danois signalent le danger du décollement du péritoine. Ils lui attribuent une grande part dans les accidents consécutifs des mauvais cas qui emportent le malade. Ils se sont demandé pourquoi ?

Ils n'ont pas trouvé de meilleure explication que celle du trouble nutritif résultant de la destruction des moyens de nutrition du péritoine sur une certaine étendue de sa face externe. Ils repoussent l'idée d'une intoxication miasmatique venue de l'extérieur, de l'hôpital. L'un d'eux propose de préparer la séreuse par des injections dans la tumeur, afin de rendre la membrane plus vasculaire et plus résistante.

Ils n'ont pas trouvé la solution du problème ; après eux la question se pose de nouveau, et elle n'est pas résolue.

Ce n'est pas le décollement du péritoine qui fait la gravité de ces plaies, c'est la rétention des liquides.

L'année 1875 est une des dates les plus importantes de notre historique.

Deux travaux paraissent à ce moment : en France, un mémoire de Guyon, et en Allemagne la thèse de Suadicani. Ces travaux auront pour l'avenir la plus grande influence sur la méthode curative. Car l'un renverse Verreur d'Huguier sur le pédicule si préjudiciable au traitement et montre qu'il n'y a qu'un seul traitement possible : l'extirpation. L'autre nous apprend le mode de pansement qui fait disparaître la gravité des plaies du péritoine. Suadicani décrit, dans sa thèse, les avantages de l'application de l'antisepsie à l'extirpation de ces tumeurs.

Donc, on ne perdra plus son temps à des traitements

56 TRAITÉ DKS FIBROMES.

inuliles sur le pédicule. On extirpera liardiment, el on ne verra plus les chirurgiens laisser mourir leur malade par crainte d'adhérence de leur tumeur avec le péritoine.

La comparaison de ces deux publications simultanées montre bien l'état d'infériorité dans laquelle nous a laissés l'idée du pédicule. En France, nous en sommes encore à des discussions sur l'anatomie pathologique de ces tumeurs, que déjà la méthode antiseptique a donné ses merveilleux résultats en Allemagne.

Le travail de Guyon ne traite pas spécialement notre sujet, il est plus général. Il s'occupe, à la fois, des fibromes des diverses parties du tronc, mais il n'en a que plus de poids à notre point de vue. Il marque l'évolution des idées françaises sur la nature de ces tumeurs. Il prouve que partout, au ventre, au dos comme à la nuque, des tissus aponévrotiques sont le point de départ de lanéoplasie. Jamais l'os ne lui donne naissance. S'il existe un pédicule reliant la tumeur au squelette, c'est une adhérence tardive^ secondaire, n'ayant rien du rôle nourricier qu'on lui a jadis attribué.

La conclusion logique de ce travail c'est que la ligature, la section, les traitements quelconques du pédicule sont inutiles.

Voici comment s'exprimait Guyon (1) :

« L'étude anatomique et l'étude clinique des tumeurs dont nous traçons l'histoire sont jusqu'à présent concordantes.

« Cette double étude nous autorise à les considérer comme des fibromes, elle nous renseigne sur leurs connexions et nous dispose à admettre qu'elles sont essentiellement

(1) Tribune médicale, p. 257, 1877. Fibromes aponévrotiques intra-pariétaux. — Idem, dans Bull. Acad. de médecine, 22 mai 1877, p. 646. — Idem, dans Bull. Soc. de chirurgie, 1875.

d'origine aponévrotique. Cependanl, les connexions que les fibromes ont si habituellement avec le tissu osseux et, en particulier, avec les apophyses épineuses et transverses leur ont fait attribuer une origine périostique.

(( On peut constater que la tumeur apparait, tout d'abord, à une distance vraiment considérable des points osseux qu'on peut lui attribuer comme origine.

« Cela n'est pas moins évident dans les observations de fibromes intra-pariétaux de l'abdomen; les tumeurs que l'on dit naître de la crête iliaque ont été toujours vues, dans les cas où la période de début a été observée, à une certaine distance de l'os des iles, le plus souvent au-dessus du ligament de Fallope, quelquefois même plus haut dans la gaine du muscle droit.

« Les fibromes intra-pariétaux que nous étudions ne naissent donc point du squelette, mais les progrès de leur développement vont fatalement tendre à les en rapprocher. Originellement liés à l'une des lames de l'aponévrose cervicale ou dorsale, ils sont entraînés vers les os par la contraction musculaire, par la tension des membranes fibreuses, par la rétraction de ces tissus, par l'envahissement progressif de leur propre insertion. De là des attaches constantes dans des points constants aux apophyses épineuses et transverses, à l'omoplate et surtout à son épine, à la clavicule, quelquefois à la face interne de l'angle de la mâchoire, à la loge parotidienne, à l'enveloppe du digastrique et enfin à l'apophyse mastoïde et à la crête de l'occipital externe. »

Suadicani (1) a été inspiré par Esmarch comme Cornils l'avait déjà été en 1865. Ce sujet est familier au maître.

(I) Thèse de Kiel, 1875, Uebcr die Geschwulste in dem Bauchdecken.

S8 TRAITÉ DES FIBROMES.

La thèse de Suaclicani n'ajoute qu'une observation à celles de Cornils, mais elle est plus riche en recherches bibliographiques. Elle n'est pas une simple collection de faits, elle contient un petit résumé des caractères de l'aHection, des essais sur la nature, l'étiologie et le traitement. Comme Guyon, d'accord avec tous les chirurgiens étrangers, il regarde les fibromes comme issus des parties molles. Peu lui importe le pédicule qui a si fort dérouté nos compatriotes.

Il n'est pas plus avancé que les autres sur l'étiologie, mais il se demande si la distension des parois de l'abdomen, pendant la grossesse, n'a pas une influence importante. Il est dans le vrai quand il est décisif sur la question d'extirpation, quand il s'attache à démontrer qu'on s'est exagéré les dangers de l'ouverture péritonéale, quand il recommande le pansement de Lister et s'extasie sur ses résultats (1).

C'est là ce qui rehausse la valeur de cette thèse ; mais n'oublions pas que Suadicani n'est que le porte-parole. C'est Esmarch qui a opéré et qui a appliqué le traitement. A lui revient l'honneur de ce progrès.

A Paris, l'année suivante, 1876, paraît la thèse de Salesses (2). Elle est loin d'avoir le mérite des travaux de l'année précédente. Mais elle est un document historique : elle reproduit les opinions qu'un élève a entendu exposer à ses maîtres, et c'est pour cette raison qu'il faut attirer l'attention sur elle. Elle nous montre que tous les chirur-

(1) Le pansement de Lister avait déjà été employé par l'Américain Hulke en 1870, mais pour ime petite tumeur dont l'extirpation avait été facile. La guérison n'avait rien d'étonnant, tandis que dans le cas d'Esmarch il y avait une énorme plaie du péritoine, qu'il fut même impossible de suturer.

(2) Étude sur les tumeurs fibreuses péripelviennes.

giens français n'ont pas encore suivi le mouvement du progrès.

Elle est bien incomplète. Sa bibliographie est très négligée, elle ne renferme que deux observations nouvelles. Encore l'une d'elles, qui a trait à un fibrome du périnée, est-elle nulle à notre sens. Pourquoi Salesses l'a-t-il acceptée? toujours à cause du pédicule. C'est sur la conception d'Huguier qu'il s'appuie. Le lien commun de la tumeur du périnée et de celles de la paroi de l'abdomen c'est le pédicule qui les fait adhérer toutes deux au bassin. Donc le bassin est l'origine de ces tumeurs ; donc elles doivent être nommées péripelviennes.

Salesses reproduit toutes les vieilles opinions émises sur ce pédicule, et il s'évertue, en outre, à prouver que c'est lui seul qui nourrit le néoplasme et non les vaisseaux qui peuvent pénétrer par la périphérie.

Aussi accepte-t-il avec enthousiasme un mode de traitement imaginé par Richet : la ligature sous-cutanée du pédicule; « c'est, dit-il, une conception philosophique qui est sans contredit une des conquêtes les plus rationnelles de la science. »

Cependant, le résultat de la seule application qui en fut faite n'est pas encourageant : suppuration, phlegmon, nécessité d'incisions, de débridements, enfin persistance de la tumeur. Voilà ce qui se trouve dans l'observation de Salesses, et cependant c'est là le procédé qu'il préfère. Du reste le sens critique chirurgical paraît lui manquer absolument. Il trouve meilleur de faire une opération incomplète qu'une ouverture du péritoine, et quant à l'extirpation complète, il propose de la faire au galvano-cautère pour éviter l'hémorrhagie.

En dépit de la thèse de Salesses, l'influence de la théorie

du pédicule sur le traitement disparaît; mais il est étonnant de voir que la présence de ce pédicule est encore constatée par quelques-uns de nos compatriotes, avec une fréquence qui ne s'observe pas à l'étranger.

L'extirpation devient, en France comme à l'étranger, la méthode de choix, et chacun tend à l'améliorer. L'application de la méthode antiseptique rend les chirurgiens plus entreprenants. La blessure du péritoine n'éveille plus de crainte. Disons même que l'excès contraire s'est présenté. Le péritoine a été ouvert d'une manière exagérée. Heureusement c'est un fait isolé, et la majorité des opérateurs hardis mais sages ménagent autant que possible la paroi séreuse, mais ne reculent plus devant l'opération par crainte de son ouverture.

Aussi les cas publiés deviennent de plus en plus nombreux, et les travaux se succèdent rapidement. Arrêtonsnous d'abord sur le nom de Sklifossovsld, dont les publications se signalent par leur originalité (1).

La hardiesse opératoire, née de la confiance dans l'innocuité des plaies traitées d'une manière antiseptique, mit Sklifossovski, très habile chirurgien russe, en présence d'un cas inattendu.

Jusqu'alors on avait presque (2) toujours pu fermer la cavité péritonéale après l'opération. Seule la brèche musculaire n'avait pas été toujours comblée, les muscles n'ayant pu être rapprochés; il en était résulté, quelquefois, mais pas toujours, des éventrations.

Pendant l'extirpation d'un énorme fibrome pesant

(1) Voienno meditsinski Journal, Saint-Pétersbourg. 1877, n» 7. — Vratcli, 1882, n» 18, Des blessures du péritoine, Saint-Pétersbourg. Peut-on chez l'homme pratiquer Tablation de la sangle musculaire préabdominale? Vratch, 1884, n» 33, Matériaux pour la chirurgie de la cavité abdominale.

(2) n'existe uu seul cas d'Esmarch où le péritoiue n'a pu être rapproché.

7 kilos 400, Sklifossovski produisit un tel délabrement qu'il lui fut impossible de réunir ni les muscles ni le péritoine. La peau seule recouvrit les intestins. Que devait-il résulter du contact de cette surface cruentée avec les intestins? Telle était la nouvelle question qui venait de se poser. La malade guérit. Il n'y eut pas de troubles des fonctions intestinales, à peine une légère modification du rythme respiratoire.

Un nouveau cas se présenta. Même succès.

Sklifossovski entreprit, sur le sujet, une série d'expériences qu'il exposa dans des articles du Vratch parus en 1882 et en 1884, et il vit que l'épiploon pouvait se souder à la peau et remplacer le péritoine pariétal. C'est un travail de longue haleine que celui de l'habile chirurgien de Moscou. Mais il est trop pratique pour appartenir simplement à l'historique. Nous nous contenterons, ici, de dire que Sklifossovski fit faire un progrès énorme au traitement de ces tumeurs, en montrant que leur volume ne devait pas les rendre inopérables, et que le péritoine pouvait supporter, sans réagir, des lésions hors de proportion avec tout ce que l'on pouvait imaginer.

Bien que, jusqu'ici, nous ayons reproduit tous les travaux de valeur, nous nous en tiendrons cette fois à cette courte analyse, et nous reportons, à l'article Traitement, l'exposé complet des observations et des mémoires, si importants pour la pratique, de Sklifossovski.

Nous ferons de même du mémoire que Sànger (1), privatdocent allemand, fit paraître en 1884 sur le même sujet. Sànger fut moins bien inspiré, et nous ne pouvons lui adresser des éloges sans réserves, comme à son prédécesseur

(1) Ueber desmoide Geschwillste der Bauchwand. Archiv f. Gt/ncccologie, vol. XXIV, cah. I.

dans cette voie. Il défendit des exagérations que nous combattrons.

Nous reprenons maintenant l'ordre clironologique, un moment interrompu, à cause de la série des travaux de SklifossovsUi sur le môme sujet.

En 1 878, Nicaise (1 ) publie une observation qu'il fait suivre de quelques réflexions. Il proteste contre l'idée de bénignité absolue que l'on attachait à ces tumeurs. Il rassemble les cas où il y a des récidives ; mais il établit une confusion entre les fibromes tout à fait spéciaux qui nous occupent et les tumeurs malignes qui peuvent survenir au même lieu. Tel est un cas de Cameron (2), qui est un sarcome pur. Il rapproche aussi ces tumeurs de la paroi antérieure de l'abdomen, des tumeurs péripelviennes et des fibromes du tronc en général.

Nicaise est un de ceux qui ont conservé l'opinion ancienne sur le pédicule, ainsi qu'on peut en juger par les lignes suivantes, dont il fait suivre la communication de son observation à la Société de chirurgie.

Remarques :

« Il s'agit donc, dans ce cas, d'une tumeur fibreuse développée vers l'époque de la ménopause, chez une femme ayant eu des enfants, et dans le côté gauche de la paroi abdominale, comme cela a été signalé dans la plupart des observations. La base de la tumeur s'insérait à la fois sur le périoste de la crête iliaque et sur les aponévroses profondes de la paroi abdominale, en particulier sur celle des muscles petit oblique et transverse. Il y a lieu de remar-

(1) Soc. de chirurgie, 1878 et Revue jneyisuelle de méd. et de chirurgie, 1878. Note sur les fibromes aponévrotiques et périostiques du tronc.

(2) Glascow médical Journal, 1875, vol. VII, n" 1, p. 12.

qiier qu'elle avait débuté près de ki crête iliaque et que ce n'est que plus tard qu'elle est montée dans le flanc ; on est donc en droit de supposer qu'elle a pris naissance sur le périoste de la crête iliaque, au niveau des insertions aponévrotiques de l'abdomen, et qu'ensuite elle a continué à se développer en suivant ces aponévroses.

« La tumeur était donc bien intrapariétale et analogue à celles qu'a décrites Guyon dans son récent mémoire. »

Cette conclusion de Nicaise est imprévue; il est facile de voir en effet, en se reportant au texte que nous avons publié plus haut, que Guyon renie l'origine osseuse de ces tumeurs, et c'est pour cela qu'il leur a donné le nom d'aponévro tiques.

Mais, pour être juste, disons que l'auteur de cette remarque, tout en défendant l'ancienne théorie de Huguier, se rend à l'évidence et admet qu'il peut en être autrement. Il dit, en effet, dans la même séance de la Société de chirurgie, les phrases suivantes :

« Dans l'observation que je viens de vous communiquer, la tumeur s'insérait à la fois sur le périoste et sur les aponévroses abdominales; mais il n'en est pas toujours ainsi. Depaul, après Cruveilhier et Virchow. nous a démontré qu'elles pouvaient prendre naissance sur le périoste seul [Ibidem, 1877, p. 741, tumeur des trous sacrés).

« Elles peuvent aussi s'implanter exclusivement sur les aponévroses. Letailleur, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu d'Alençon, m'a fait l'honneur de m'adresser une observation inédite dans laquelle se trouve relatée l'histoire d'une jeune femme à laquelle notre distingué confrère enleva avec succès une énorme tumeur fibreuse développée sur la ligne blanche. »

En 1879, Griitzer fait une thèse (1) riche de faits colligés, mais ne contenant en réalité qu'un seul cas nouveau. Il essaye de classer ces tumeurs et de donner leur étiologie. Ni l'un ni l'autre essai ne nous semble avoir réussi.

Ces tumeurs, d'après lui, naissent du feuillet postérieur de la gaine du muscle droit, dans le plus grand nombre des cas. Parties de la partie postérieure, elles font, constamment, une saillie en avant qui soulève la paroi abdominale. Au contraire, il n'est pas si habituel de les voir faire saillie en arrière, vers le péritoine; mais, quand elles le font, trois alternatives peuvent'se présenter : ou bien elles se développent entre l'aponévrose et le fascia, ou bien elles se soudent au péritoine, ou bien encore elles le perforent.

C'est contre cette dernière assertion que nous protestons. Grâtzer doit avoir confondu les tumeurs malignes avec les fibromes bénins de la paroi de l'abdomen, car nous ne connaissons aucun cas de fibrome authentique s'étant présenté avec un fongus intra-péritonéal.

En étiologie, il repousse tout ce qui a été proposé avant lui et particulièrement la grossesse ; .elle n'a pas d'influence, car si elle en avait, dit-il, on devrait rencontrer, beaucoup plus souvent, ces tumeurs.

Il met, à la place, une théorie déjà émise pour d'autres tumeurs, mais qui nous semble bien subtile et bien difficile à comprendre.

Nous la reproduisons, cependant, et, pour ne pas nous tromper, nous donnons une traduction littérale :

« Il ne reste maintenant qu'une chose, c'est la disposition « embryonnale de Cohnheim. Elle explique tout, car admet-

(1) Die bindegewebigen Neubildiingen der Bauchwand, Breslaii.

HISTORIQUE. g5

« tons que les fibromes des parois de l'abdomen provien- « nent de dépôts embryonnaires qui n'ont besoin que de « certaines excitations pour croître, marcher et apparaître ; « alors, à mon avis, nous trouvons une cause à leur rapide « développement dans l'afflux sanguin de la grossesse; « puis, d'un autre côté, nous trouvons une explication « pour leur fréquente apparition chez les multipares.' « Chez celles-ci la distension fréquente de la peau du « ventre contribue visiblement au développement des «( germes des tumeurs, d'autant plus que, par le relâche- « ment, la force de résistance physiologique a été amoin- « drie et l'acroissement des dispositions embryonnales a « été facilité.

« Un deuxième point parle pour l'hypothèse de Cohnheim. «< C'est le point de départ des fibroïdes de la paroi, dans « le feuillet postérieur de la gaine du droit. Dans l'embryon, « l'appareil moteur et le canal intestinal sont d'abord repré- « sentés par un seul feuillet, le mésoderme. Aux dépens « de celui-ci se développent d'une part les muscles avec « leurs fascias, d'autre part le tube intestinal avec sa sé- « reuse. S'il est normal de ne pas songer à une séparation « parfaite de trois ou quatre feuillets blastodermiques, « qu'est-ce qui semble plus simple que la pensée suivante :

Dans un stade quelconque du développement embryon- " naire sur les limites des systèmes séreux et musculo- " tendineux, une complication intercurrente détermine une « hypergenèse ou une déviation des feuillets ou germes. « Ceux-ci, dans certaines conditions, sont excités à s'ac- « croître et se mettent à paraître. Dans l'un des fibromes « opérés ici (exemple qu'il rapporte dans sa thèse), des « faisceaux de fibres musculaires lisses ont été rencontrés. « Ceci me fortifie dans mon opinion. Ceux-ci peuvent ap- « partenir à des vaisseaux qui sont un dérivé du méso-

Labbé. — Fibromes. h

« derme ou bien ce peuvent être des muscles striés restes « à la période embryonnaire, ou enfin des muscles lisses « séparés du tube intestinal : toutes ces suppositions pos- « sibles parlent pour la disposition embryonnale.

« En admettant le dépôt embryonnaire on explique d'une « manière analogue la présence du myxo-fibrome et du fibro- « sarcome. »

Une semblable étiologie n'a pas été acceptée. Cela ne jious paraît pas étonnant; un seul auteur l'a déclarée possible sans vouloir cependant la défendre, c'est Brûntzel, dont nous parlerons plus loin ; mais on verra qu'il a la même tournure d'esprit que Gràtzer.

En 1880, Péan consacre quelques pages à ces tumeurs, qu'il essaye de classifier. Nous les reproduisons (1).

« Ces tumeurs se rencontrent dans l'épaisseur des muscles et des aponévroses de la paroi de l'abdomen. Les lieux d'élection qu'elles affectent sont : le voisinage de l'ombilic, du ligament de Fallope, de l'épine iliaque et des fausses côtes.

« Leur diagnostic ne présente pas de grandes difficultés quand elles occupent les couches superficielles, car, à moins d'une obésité très prononcée, on reconnaît facilement par la palpation leurs caractères propres, qui sont : une forme aplatie suivant les faces, un contour le plus souvent ellipsoïde, une surface lisse, unie, largement bosselée, une consistance ferme, dure, élastique, des bords mousses, circonscrits, bien accusés.

« Par contre, les fibromes des couches profondes font saillie du côté de la cavité péritonéale et sont moins

(1) Traité des Tumeurs abi/ominales : article Tumeurs fibreuses intra-tiiusculaires, p. 141.

accessibles à la vue et au palper. 11 ne faut pas oublier que leurs lieux d'élection sont le voisinage des fausses côtes pour les fibromes de la région sus-ombilicale, et celui de l'épine iliaque pour ceux de la région sous-ombilicale. En ces points, leur consistance paraît augmentée et leur mobilité diminuée par le fait même de la tension et de la résistance des insertions musculo-aponévrotiques. Mais cette fixité les rend plus faciles à délimiter. Il est presque toujours possible d'engager la main au-dessous des fibromes, lorsqu'ils siègent au niveau des parties molles. Il est d'autant plus difficile de se renseigner sur leur volume et sur la largeur de leur implantation, qu'ils sont plus profonds. Et cependant ce sont là des renseignements fort précieux à acquérir, surtout si l'on réfléchit que ce qui a paralysé les efforts de beaucoup de chirurgiens, dans des cas semblables, c'était la crainte de rencontrer un fibrome qui prît son insertion sur le feuillet pariétal du péritoine lui-même : or c'est surtout au voisinage de la ligne médiane que ce diagnostic est difficile. Il faut donc redoubler de soins pour éclairer la question. Après avoir saisi la tumeur entre les doigts, il faut rechercher le degré de mobilité qu'elle présente, s'efforcer en même temps de reconnaître quelles couches musculaires sont soulevées et quelles sont celles qui sont repoussées vers le péritoine. Malheureusement une mobilité môme étendue de la tumeur n'est pas incompatible avec une implantation péritonéale.

« Il est en général plus facile de différencier les fibromes intra-musculaires des abcès, des- kystes, des lipomes.

« Mais le diagnostic d'avec les sarcomes offre des difficultés beaucoup plus sérieuses.

« Le traitement est exclusivement chirurgical : on ne connaît aucun moyen médical capable d'en enrayer le déve-

loppement. La compression, à l'instar de celle qu'on a proposée pour certaines tumeurs du sein, c'est-à-dire soutenue pendant un temps assez long et à un degré assez prononcé pour amener l'atrophie de la tumeur, serait aussi inutile que difficile à appliquer.

« Le seul moyen réellement pratique est l'extraction faite avec le bistouri ou avec le couteau rougi. Quand les fibromes sont profondément situés et très proches du péritoine, il faut redoubler d'attention, parce qu'il se présente alors des difficultés nouvelles et des indications spéciales. Il faut, dès que la tumeur est mise à découvert, conduire la dissection avec le plus grand soin, suivre la capsule celluleuse d'enveloppe et s'en servir comme guide jusqu'à l'insertion, bien que celle-ci ait encore lieu sur une aponévrose profonde. A ce moment, il ne faut pourtant pas hésiter à enlever complètement la surface d'implantation, dans le but de prévenir la récidive, ce qui est loin d'être sans exemple.

« Le pansement consiste à réunir les lèvres de la plaie, avec drain à la partie la plus déclive, pour faciliter l'écoulement des liquides fournis les jours suivants et pour favoriser la réunion immédiate. »

En 1881 Weinlechner insista sur les difficultés du diagnostic (1).

En 1883, Herzog, dans un court mais substantiel travail, donne une bonne étude des symptômes, de bonnes indications sur le traitement, et surtout une théorie de l'étiologie de ces tumeurs qui nous semble avoir la plus grande valeur. L'élève de Volkmann, appuyé de l'autorité

(1) Wiener med. Blàtter, n" 1, 1883. Extirpalio eines fur einen ovarial Turaor gehaltenea cystoQbrom der vorderen Bauchwand.

du maître, décrit ces tumeurs comme des cicatrices musculo-aponévrotiques exubérantes et les compare aux cals exubérants des fractures. Il rassemble plusieurs observations probantes, où l'on a pu constater des ruptures ou des traumatismes musculaires, comme premier stade de la tumeur (1).

Nous ne reprochons à cet auteur que d'avoir été incomplet, et nous signalons ce travail parmi les meilleurs et les plus importants.

L'étiologie de Herzog n'est pas admise sans contestation La contradiction débute par une note de son rapporteur, dans le Centralblatt fur Gynâcologie^ Bockelmann. Celui-ci fait remarquer qu'il est bien possible que la rupture ait eu lieu dans un fibrome commençant. La présence du fibrome aurait enlevé de la résistance au muscle et préparé l'accident.

La même année, 1883, un revirement se produit en France. Les hardiesses chirurgicales n'avaient pas toujours été suivies de succès, malgré les précautions antiseptiques. Verneuil et Trélat eurent des morts, et ce dernier inspira une thèse pour démontrer qu'il fallait attendre l'urgence et que les petits fibromes devaient être ménagés. Nous sommes du coup revenu à la réserve des premiers temps de notre historique.

La thèse dont nous voulons parler est celle de Guerrier. Elle mérite des louanges pour les efforts de travail qu'elle révèle. Elle contient vingt-sept faits nouveaux ou du moins non encore connus en France. Néanmoins elle est encore incomplète. Elle accepte les idées de Guyon, préconise le traitement antiseptique, l'extirpation complète et pose

(I) Ueber Fibrome der Bauchdecken. Vier Fdlle aus der Volkmann' schen klinih. Munich, 1883.

môme la question du traitement de la plaie. L'auteur imagine dansée but un procédé opératoire consistant à traiter la plaie du péritoine comme dans l'ovariotomie (1).

En 1884, Brantzel (2) profite de la publication d'une nouvelle observation pour attaquer de nouveau Herzog.

H approuve, d'abord, les remarques de Bockelmann disant que si le muscle s'est rompu, c'est peut-être à cause de l'existence antérieure d'un fibrome. Il trouve possible la théorie des dépôts embryonnaires de Cohnheim appliquée par Gratzer à la paroi antérieure de l'abdomen.

Mais en somme il n'admet rien, nettement, et surtout il ne met rien à la place de ce qu'il n'accepte pas.

Encore en 1884, Sanger n'accepte pas, bien nettement, non plus, la théorie de Herzog et Volkmann. Voici pourquoi. L'adhérence du néoplasme se fait surtout avec les aponévroses : si le tissu musculaire en était l'origine, on devrait le trouver entre les deux aponévroses intactes, ce qui n'a pas lieu (3).

La théorie des vestiges embryonnaires de Cohnheim lui paraît encore moins soutenable. Elle est appuyée surtout sur le cas de Gratzer, où il y avait des fibres lisses dans la tumeur. Mais rien n'est plus douteux, dit Sanger, que l'existence de ces fibres musculaires. Gratzer ne les a-t-il pas confondues avec les cellules fusiformes du tissu conjonctif?

Pour lui, il s'efTorce de prouver que ces néoplasmes sont des fibromes, qu'ils se développent aux dépens de

(1) Étude des fibromes du tronc en rapport avec la paroi abdominale antérieure. Thèse de Paris, 1883.

(2) Zur Casuistk der bindegewebigen Neubildungcn der Baiichdecken. Deutsche med. Wochenschrift, n" 15, 1884.

(3) Ueber desmoide Geschwnlstc der Bauchwand und deren. Opération rail Resectio des Peritoneum pariétale. Archive f . Gt/nœcologie, Bd XXIV, H. / .

l'appareil syndesmologiqae, aponévroses et tendons, et. de là il en déduit le nom nouveau de desmoïde qu'il leur attribue.

Nous ne pouvons citer toute cette étude soigneusement travaillée, et nous appelons immédiatement l'attention sur sa partie la plus intéressante, la description et la défense d'un mode opératoire nouveau, modification de celui de Sklifossovski.

Jusqu'alors on rasait la tumeur de près pour son ablation, et s'il y avait des pertes de substance étendues de la paroi ou du péritoine, elles étaient involontaires. Tels furent les cas de Sklifossovski et Esmarcb.

Sânger critique cette opération ; le décollement du péritoine sur la tumeur laisse une membrane flottante en mauvais état, percée de trous, difficile à rendre exsangue et étanche. La décortication donne lieu à des bémorrbagies qui tombent dans le péritoine. Donc, mieux vaut réséquer ce péritoine. C'est ce qu'il fit.

Nous abrégerons sa description :

11 commence comme tout le monde, décolle la peau ; puis, de pî'opos délibéré^ il ouvre le péritoine. Il entre deux doigts dans la cavité, s'assure que la tumeur plonge dans le ventre, tente un petit peu de détacher le péritoine, mais sans forcer^ dit-il. Alors il se décide à couper la paroi musculaire tout autour de sa tumeur en marchant entre deux séries de ligatures. On conçoit qu'une semblable méthode laisse une perte de substance impossible à rapprocher. Imitant alors Sklifossovski, il se contente de recouvrir les anses intestinales, le foie et l'estomac mis à nu par la peau seulement. Mais il améliore son occlusion en plissant cette membrane plusieurs fois sur elle-même, de façon à former une cicatrice épaisse et résistante. En effet, le résultat ne fut pas mauvais.

Mais sa malade faillit mourir do coUapsus et elle eut une hémorrhagie pendant l'opération. Elle conserva naturellement une éventration.

Le grand reproche que nous inspire la lecture de cette observation est que cette perte de substance n'était pas nécessaire. En effet, la tumeur de Sànger pesait 700 grammes.

Quoi qu'il en soit, les expériences qu'il a faites, le succès môme de son opération, constituent un ensemble de faits qu'il fallait signaler.

En 1885, la Société de chirurgie est de nouveau saisie de la question de ces tumeurs par une présentation de M. Terrillon.

La question est tout à fait à l'ordre du jour.

En 1886, Nicaise présente (24 février) une nouvelle observation à cette Société.

La même année paraissent (10 mars) la thèse de Damalix; (30 mars) un mémoire de Terrillon; (4 mai) une leçon de Daniel MoUière de Lyon, et enfin (4 novembre) une observation de Brun.

Le jury du concours d'agrégation en chirurgie de la même année 1886 choisit cette question comme sujet de thèse et la place dans l'urne, mais le candidat renonce à accomplir sa tâche.

Damalix (1), interne des hôpitaux, soutint sa thèse sur ce sujet, en 1886. Sa fréquentation des maîtres éminents de la chirurgie désignait son travail à notre attention.

Il se produisait à l'heure où nous-même préparions une

(I) Thèse de Paris. Étude sur les \fibvomes de la paroi abdominale antc rieure.

étude de la même question. On comprend avec quel soin nous l'avons lu.

Damalix n'a pas traité son sujet avec toute l'importance qu'il comportait. 29 pages de texte, 19 lignes d'étiologie, une bibliographie très incomplète ne composent pas un ensemble suffisamment sérieux.

Dès les premières lignes, on sent que l'auteur est timide. Il recule devant l'opération, devant la péritonite. Il blâme les opérateurs hardis.

L'auteur s'est inspiré à deux sources : Guerrier etTrélat pour le traitement, Nicaise pour la récidivité de ces tumeurs.

Le court mémoire de Terrillon (1) n'est qu'un sommaire de sa manière de voir sur la classification et le traitement de ces tumeurs. Il divise ces fibromes au point de vue de leur traitement en quatre classes : r opérables sans dénudation du péritoine ; — 2° opérables avec dénudation simple ; — 3° opérables avec dénudation et blessure ou résection, mais suture facile du péritoine ; — 4° opérables avec plaie péritonéale si étendue qu'il est impossible de suturer la séreuse.

L'ablation de ces tumeurs doit être faite largement et complètement, dit-il, sans se préoccuper du péritoine, dont on peut empêcher l'inflammation par les précautions antiseptiques. Il pourra être utile de pratiquer le morcellement de la tumeur vers ses parties profondes, car des fragments petits sont plus facilement maniables que la tumeur entière, et on pourra plus facilement les décortiquer en évitant la blessure du péritoine. Enfin il faut savoir que malgré son petit volume le fibrome peut adhérer profondément avec la séreuse.

(1) Bulletin de thérapeutique, 1886. Traitemeat des fibroinea de la paroi abdominale antérieure.

La leçon de Daniel Mollière (4) a pour but de démontrer en général l'origine aponévrotique et non cellulaire des fibromes, contrairement à l'opinion soutenue parLagrange, de Bordeaux, La leçon de Mollière est seule utile pour nous; celle de Lagrange (2) ne présente rien d'intéressant.

Enfin Brun (3) publie un cas de mort et le fait suivre de réflexions qui prouvent qu'il ne connaît la question que d'après les données incertaines de Damalix.

Ainsi finit l'historique des fibromes de la paroi de l'abdomen.

Nous y trouvons beaucoup d'observations, beaucoup de courts mémoires, d'esquisses, de notes, mais pas un travail complet.

C'est cette lacune que nous nous proposons de combler.

(1) Gazette des hôpitaux, avril 1886 : Sur un cas de fibrome aponévrotique des parois abdominales sans adhérence au squeleUe.

(2) Des tumeurs qui se développent sur les organes fibreux. Gazelle hebdomadaire des sciences médicales, Bordeaux, octobre 1885.

(3) Annales de gynécologie, 1886. Fibro-sarcome de la paroi abdominale.