L. Colin, Fièvres. i

sont TapaiiiVC de l'intoxication récente, tout aussi bien que lu fii'vrc quarto semble en être la dernière expression.

Les fièvres rémittentes et continues sont dans, presque tous les pays h malaria la forme initiale des manifestations fébriles; à Uome, cette rè^ le était tellement absolue, que parmi les malades atteints en septenihre ou octobre de fièvres périodiques, tierce ou ({uotidienne, je n'en ai pas rencontré un sur dix qui n'ait eu antérieurement, aux mois de juillet et d'août, soit de la même année, soit des années précédentes, une atteinte de fièvre rémittente ou continue. C'est ce qui nous explique l'immunité habituelle des étrangers, venant à Rome au mois de septembre, alors que les fièvres périodiques sont cependant si nombreuses parmi les habitants et les anciens résidents ; arrivant en automne seulement, le voyageur prendra difflcilement ces fièvres, parce qu'ayant vécu h(»rs du foyer d'infection, au moment où régnait la fièvre rémittente, il n'a pas subi cette forme initiale de l'intoxication (1).

Mais non-seulement la fièvre rémittente ou continue est propre aux individus atteints pour la première fois; elle présente en outre ce caractère important et unique, de ne récidiver jamais ou presque jamais (2); tel malade sera repris à chaque instant, sous Tinfluence la plus banale, de fièvres périodique, quotidienne, tierce, etc. , il n'aura qu'une

(1) Voir plus haut, pago 123.

(2) Cette proposition ressort, parfaitement évidente, des chiffres de réddifes de fièvres que nous indique la statistique médicale de Tarmée pour nos garnisons d'Algérie et de Rome ; nous y voyons, par exemple, qu*en 18€5 oo a reçu aux hôpitaux militanes de l'Algérie 3,199 cas de lièvre rémittente, dont 359, c'est-à-dire le neuvième, par récidives ; tandis que, pour 1 5^080 ca3 de fièvres intermittentes, il y a 4,296 récidives, presque le quart de ces malades. {Statistique médicale de l'armée, 1865, p. 208.)

La même année, à Thôpital militaire de Rome, on reçoit 449 cas de fièrrc rémittente, dont I8 seulement (ou 1 sur 25) par récidives; tandis que sur 1,682 entrées pour fièvres intermittentes, il y a 322 récidives (ou 1 sur 6). {Statistique médicale de Varmée pour 1865, p. 224.)

fois la fièvre chaude ; ou plutôt la récidive de celle-ci est marquée par une atteinte de fièvre intermittente, conformément à la loi que nous avons posée plus haut de la transformation des formes continues en périodiques, par le fait seul de leur succession chez le même individu.

On comprend que, ne se renouvelant pas , et frappant l'homme sain jusque-là, ces fièvres soient bien autrement communes parmi la masse d'étrangers qui constitue une armée, et qu'on transporte tout d'un coup dans un pays à fièvres, que chez les habitants de ce pays. On comprend aussi, dès lors, que le tableau pathologique, fourni par notre garnison de Rome, ait notablement différé de celui que présentait simultanément la population civile.

Si les mêmes régiments étaient restés sur le territoire Pontifical pendant toute la durée de l'occupation française, nul doute que les fièvres rémittentes n'eussent disparu peu à peu du champ de notre observation pour laisser entièrement la place aux fièvres d'accès.

Et ce résultat de nos observations, nous pouvons encore le généraliser, en l'appuyant sur les relations des auteurs qui ont étudié le même sujet dans les pays les plus différents.

A. Nous avons pour nous, dans les climats tropicaux, les observations,

j° D'Annesley :

a Les fièvres continues sont propres aux individus récemment arrivés aux Indes ; elles frappent aussi de plus anciens résidents ou des indigènes, mais chez ceux-ci on peut en général trouver des rémissions quoiqu' obscures (1). »

(( Les formes les plus inflammatoires de fièvre continue sont observées aux Indes parmi les recrues et ceux qui, depuis leur arrivée, n'ont encore souffert d'aucune maladie (2), »

(0 Annesley, Dùeases of India, p. 529.

(2}ld., ibid., p. 531.

IjO SYMPTOMES.

fait-il donc qu'aujoiinriuii encore on soit enclin à une doctrine inverse, à considérer, par exemple, les fièvres rémittentes ou continues, non pas comme la période initiale, mais au contraire comme le terme des fièvres intermittentes ?

Que disent, en effet, un grand nombre d*auteurs qui ont traité cette question ? Que la flj'vre rémittente n*est que le résultat de iirvres franchement |)ériodiques dont les accès se rapprochent au point de se fondre les uns avec les autres, de façon à constituer une affection continue ; que celle-ci a dès lors été à son début précédée par une série plus ou moins longue d'accès nettement caractérisés, en sorte que c'est par l'intermittence pure et simple que la maladie a commencé.

Les uiis apportent à cette théorie l'appui de leurs observations : a La continuité n'est pas le type habituel des fièvres légères, c'est au contraire celui des fièvres graves ou pernicieuses, et ces fièvres sont toujours précédées d'accès ou d'attaques de fièvre simple. Je ne prétends pas dire qu'il n'existe pas de fièvre continue d'emblée, mais je crois que c'est surtout par la préexistence d'accès intermittents que se dévoile la nature paludéenne de cette fièvre (1). »

Les autres, s'appuyant sur le dogme de la périodicité comme caractère absolu des fièvres pî\lustres, admettent avec Bailly (voir p. 133, note 1), l'intermittence même quand elle n'est pas apparente au début de ces fièvres continues (2).

Nous verrons, au contraire, dans la description clinique

(1) Dutroulau, Traité dev maladies des Euwpéens dans ies pays chauds^ 2« édition, p. 218.

(2) Toujours influence de la tradition, basée sur Tobservation, faite en Earope seuremonty où Je type périodique est en effet la règle; à ceux qui contestent la continuité d'emblée on répond que la nature de raffecUon est intermittente; elle est continue de fait, mais intermittente d'origine. Torti iodiqae à merveille cette exigence de l'Ëcole : « Febris crta intcrmitteus, statim vcra subcontinua reddila. » (Jliérap. sp., liv. IV, ch. v. j

INTOXICATION AIGUË. loi

de la fièvre rémittente de première invasion, combien cette forme est spontanée, dégagée de toutes manifestations périodiques antérieures, ne présentant de véritables accès chez quelques malades qu'au moment de la convalescence ; et ce n'est en général que dans les cas rares de récidives de fièvre rémittente, alors que l'individu a déjà par conséquent subi une ou plusieurs atteintes de la malaria, que son affection débutera par des accès périodiques.

Je ne puis en résumé formuler plus complètement le résultat de mes observations que par le passage suivant emprunté à l'un de nos anciens confrères de l'armée d'Afrique :

« On pense généralement que les accès d'une fièvre simple, en se renouvelant et en se répétant, déterminent du* côté des organes internes des congestions ou irritations qui deviennent la cause d'un mouvement fébrile continu, sur lequel vient s'enter l'accès intermittent ; à ce compte, une fièvre tierce, par exemple, deviendrait successivement quotidienne, rémittente, et enfin continue, par le seul fait de la répétition des accès. Cette théorie est séduisante. Mais il n'est pas vrai qu'une rémittente ou une continue ait commencé par être tierce ou quotidienne. Ce qui pourrait être vrai, ce serait précisément l'inverse. Depuis huit ans que nous éludions la fièvre comme médecin traitant dans nos hôpitaux militaires de l'Algérie, nous n'avons jamais constaté ce mode de transformation. Nous avons toujours vti les fièvres rémittentes et continues apparaître d'em^ blée. Elles sont telles dès le premier accès, et ce n'est qu'ensuite qu'elles pourront peut-être prendre le type tierce ou quotidien (1). »

J'ai vu identiquement la même chose, et je puis affirmer, d'après des centaines d'observations, que, dans notre gar-

(1) Lacroix, Une liée nouvelle sur la manière d'envisager les fièvres in termitlentes. Lyon, I8G4, p. 31.

l.'il SYMPTOMES.

Méotides et des Marais PoDtins sont encore atteints surtout de fièvre quarte, tandis que les étrangers, soldats ou voyageurs, contractent dans ces régions des fièvres rémittentes ou quotidiennes. A Rome les plus anciens seulement des résidents, parmi les militaires français, arrivaient à nous présenter le type quarte, grâce au degré plus avancé de leur intoxication, qui les rapprochait de la population civile.

Quand, sous Tinfluence d'inondations, de pluies et de chaleurs exceptionnelles, la malaria se développe, comme une véritable épidémie, dans les pays où elle ne règne pas d'habitude, la forme morbide dominante est presque toujours la fièvre continue ou rémittente, vu le grand nombre de sujets atteints pour la première fois.

Telle fut en particulier l'épidémie qui en 1826 ravagea tout le littoral allemand de la Baltique (Ktisten Epidémie); elle ne se borna pas à frapper les populations voisines de foyers palustres, mais attaqua un grand nombre de localités où la malaria est habituellement inconnue ; or, dans ces dernières localités où il y avait tant de sujets vierges de toute intoxication antérieure, le type le plus fréquent et le plus grave de Tépidémie fut, au début, en juillet, une pyrexic essentiellement continue, décrite, par ceux qui Tobservèrent, sous le nom de fièvre d*été (Sommerfieber), et identique en tout, jusque dans ses complications pernicieuses, à la fièvre continue des pays chauds (1).

On peut donc, jusqu'à un certain point, trouver dans ces deux conditions : température et date de l'intoxication, la

(1) Hœscr nous apprend de plus qu'en octobre, raUnre de cette maladie se modifia, quo peu à peu les stades de froii se manifestèrent et prirent noe place do plus eu plus grande dans le décours de ruffection. {Lehrbuch der Geschichtey etc., t. n, cliap. cxi.viii et cxlix.) W*est-ce pas là Thistoire de la modlHcBtion liabituelle et régulière que subissent, sur l'influence des saisons, les lièvres qui constituent l'en démo- épidémie de nos armées à Rome et en Algérie ?

raison qui, dans tel pays, ou chez tel individu, déterminera l'apparition de tel type plutôt que de tel autre (1).

A cette règle générale de succession des types il est certainement des exceptions, exceptions même faciles à prévoir, et apportant à notre thèse leur part de confirmation.

Supposons qu'une masse d'hommes, une armée, originaire d'une région salubre, pénètre dans un pays à malaria ; de\ra-t-elle y subir toutes ces phases de Tintoxication, en commençant forcément par la première des manifestations, la fièvre rémittente ? Oui et non.

Oui, si l'armée arrive au moment oîi cette fièvre est susceptible de se développer, comme, par exemple, l'armée française pénétrant en Lombardie pendant l'été de 18S9; elle est frappée presque immédiatement d'une épidémie de fièvres rémittentes ; comme encore ce régiment que j'ai cité plus haut et avec lequel je débarquais en Algérie au mois de juin 18SS.

Non, si cette armée pénètre dans un pays insalubre de la zone tempérée après les chaleurs de l'été; ainsi, en 1867, ce n*est qu'aux mois d'octobre et de novembre que nos soldats sont débarqués sur le littoral des États Pontificaux, pendant la période, non plus des fièvres rémittentes, mais des fièvres d'accès; et alors pour eux les premières manifestations de l'intoxication ont été, non plus la forme initiale habituelle, la fièvre d'été, mais les types de l'automne, tierce ou quotidien.

Il est évident que dans les régions palustres qui confinent aux climats froids comme la Hollande, l'Allemagne du Nord, certaines localités de l'Angleterre, les conditions habituelles

(1) En tout cas, personne ne serait autorisé à répéter aujourd'hui : « Dans Tétat actuel de la science, on ne sait pourquoi une lièvre est plutôt tierce que quarte, plutôt quotidienne que tierce. » (Piorry, Traité de médecine yvaliffue, t. VI, p. 66.)

première intoxication, ils n'auront plus dans ce nouveau milieu que les manifestations secondaires, les types périodiques, tierce ou quotidien. Qu'un régiment soit envoyé d'Algérie à Rome, ou de Rome en Algérie, il arrive à sa nouvelle destination sans avoir à subir les formes initiales de raffoction, formes auxquelles il a déjà payé son tribut, cl Ton verra apparaître d'emblée la fièvre intermittente (1;. En pareille circonstance, il y a simplement continuation de la série des manifestations qui ont débuté ailleurs.

§ II. — Et«de cllHi4«e.

1°. riKMlE UÉ\I1TTF\TE ET COATINtE SIMPLE.

Malpré sa prédominance en été ei dans les pays cliauds» cette nùvro m résulte pas de rinflucnpc de la chaleur; comme les autres formes, elle est d'origine miasmatique.

S:i différence de toutes les affections décrites bous le titre de Maladies dimatiques.

Durant tout le temps de notre occupation de Rome, les fièvres rémittentes d*été ont constitué la première phase de Tendémo-épidémie annuelle ; on a, pendant seize ans, pu constater la régularité remarquable avec laquelle revient la date de leur explosion : les premiers cas apparaissent, presque à jour fixe, comme Ta si bien remarqué M. Mayer, vers leo ou 6 juillet; puis le chififre des entrées aux hôpitaux atteint son maximum vers le 20 juillet, se maintient à ce niveau jusqu'au 20 août environ, époque à laquelle se manifeste un mouvement de déclin tellement rapide, qu'à

* (1) C'est ainsi que durant Tépidémie de fièvre rémittente qui frappiit notre armée en Italie, pendant la campagne de 1859, les types francheiiieot périodiques n*affectaicnt guèro que les sujets préalablement atteints dans d'autres pays à fièvres, comme rAlgério : « La fièvro intermittente primin've ou de première invasion n'existait peut-être jamais saos mélange d'accideits continus, et ce n'est que parmi les fièvres anciennes et récidi?ées qael'os en rencontrait quelques-unes sans cette complication. » (Caialas, Maladies de l'armée d' Italie^ p, 141.)

la fin de ce mois les fièvres rémittentes sont devenues relativement rares, et que, pendant le mois de septembre, elles ne sont plus ordinairement représentées que par quelques cas isolés, perdus pour ainsi dire dans le nombre immense des fièvres intermittentes.

Cette marche de l'endémie apparaît évidente par la comparaison du mouvement des malades à Thôpital militaire de Rome, durant quelques années, aux dates successives du 30 juin, du 30 juillet et du 30 août.

Pour s'assurer de l'importance et de la constance de ces variations dans l'état sanitaire suivant la marche des saisons, il suffit de se reporter à notre tableau II (page 53), dont chacune des colonnes en établit la preuve pendant foute la durée de l'occupation de Rome par une garnison française.

Si, pendant le mois de septembre, ces chiffres ne baissent pas rapidement, c'est que les fièvres rémittentes sont alors remplacées par les fièvres d'accès, qui, devenant plus nombreuses à partir du 20 août, s'élèvent rapidement à leur tour au rang d'affection dominante, et constituent, par leur développement épidémique ultérieur, en septembre et en octobre, la seconde phase de Tendémie.

On peut se faire une idée nette du mode de succession de ces deux périodes morbides en comparant, à des dates successives, les nombres de leurs manifestations respectives.

Ainsi, entrent dans mon service :

Le 21 juillet 1864, 15 fièvres rémittentes et 1 intermittente ;

Le 5 août 1864, 18 rémittentes et 4 intermittentes ;

Le 5 septembre 1864, 1 rémittente seulement et 15 intermittentes.

Et si l'on consultait le chiffre des entrées des jours intercalaires pour chacune de ces affections, on pourrait s'assurer

que ce double mouvement de progression et de déclin s'accomplit en général d'une manière graduelle et régulière.

a. Formes de la fièYre rémittente d*été.

Nous verrons que, par leur transformation en pernicieuses, ces fièvres peuvent prendre les caractères les plus variés; mais ce qui au contraire frappe tout d'abord, c'est le nombre relativement immense, et la similitude des cas simples, qui donnent, au début de l'épidémie, un cachet extraordinaire d'uniformité à tous les malades; à cette forme d'une bénignité qui contraste avec la gravité des symptômes initiaux, nous pouvons maintenir la dénomination habituelle de fièvre gastrique.

Forme gastrique. — Au milieu de la plus parfaite santé, au moins dans le plus grand nombre des cas, éclate une violente céphalalgie, accompagnée de douleurs dans les lombes et les membres, et en quelques heures le malade présente les symptômes d'une fièvre intense : peau sèche et brûlante, pouls vibrant à 110, 120 pulsations, respiration anxieuse, congestion de la face, des conjonctives, soif intense, urines rouges ; le plus ordinairement^ il n'y a pas eo de frisson initial, ou bien ce frisson n'a eu ni la netteté ni . l'intensité de celui des fièvres d'accès; disons tout de suite que, presque jamais, il ne se répète dans le décours de la maladie.

La langue est blanche, ou colorée en jaune par les vomissements bilieux qui signalent fréquemment le début; l'épigastre est tendu, très -vaguement douloureux à la pression; peu d'augmentation de la matité hépatique ; la constipation est la règle.

Pendant la nuit, exagération de la céphalalgie, des douleurs des membres, de l'agitation qui va parfois alors jusqu'au délire.

Ordinairement les malades accusent le matin une amélioration légère, sans que Ton puisse noter cependant une bien grande diminution ni du pouls ni de la chaleur.

Les symptômes qui cèdent les premiers sont les phénomènes fébriles ; presque toujours ils subissent un amendement notable vers le troisième ou le quatrième jour; les symptômes gastriques sont plus tenaces, l'appétit ne revient habituellement qu'à la fin du septénaire ; mais la violente secousse subie par le système nerveux subsiste plus longtemps ; les malades conservent une grande faiblesse, et j'ai même recueilli deux observations de paraplégie consécutive à cette forme bénigne.

A part ces derniers cas exceptionnels, la régularité d'évolution morbide est telle que les malades se ressemblent pour ainsi dire jour par jour ; que chez presque tous, l'afTection débute, marche et décline avec une régularité dont nous n'osons faire honneur à l'uniformité du traitement, et que maintes fois il nous est arrivé défaire sortir simultanément des catégories de dix, quinze, vingt individus entrés le même jour à l'hôpital.

La durée moyenne de leur séjour dans mon service a été de quinze à vingt jours, dont les huit derniers exclusivement consacrés à la médication reconstituante, à l'affermissement de la convalescence, qui, généralement^ se prononce sans secousse, sans accès de fièvre périodique.

Mais quels que soient les précautions et les remèdes employés, ces convalescents ne sortent pas avec les attributs de leur santé primitive ; ils sont décolorés, ont pris le teint des anciens résidents; ils deviennent d'une extrême susceptibilité aux impressions atmosphériques, et les frissons qu'ils éprouvent au moindre abaissement de température semblent indiquer qu'ils sont aptes dès lors à contracter les fièvres d'accès, celles que les malades appellent les fièvres froides.

L, CoLix, Fièvres. < l

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Lss ^liiLTs sLrrzi.:^ Tei-iti'::: 5^? x>r33:«ace npidement ; aocane Ti^±.z: i LfH-niT^ Il :::ïLriiS9ceD». e: ]e malade loii le 29 juiilel, zxt^z-i fttZ'i^ XTiJÔs juss ^p:irJo(B entière d'alîmeots.

f;:sLirr h.z t^ ôe Iiriïe, f-a lulie dep^B dii mois, sans entrée antr:ienre k î'i^^tal caseraé an qoarlier de Cimara (près Sainte* ]llr:t^-]l^jr::^f . es^ apporté dans m^n serrioe de Saint-André le 2^

11 a éproiiTc la Teille :2i jaîHe! nn frinoD saiii d*une céphalalgie si li^^r.te, qoe le malade a poussé des cris durant tonte la nuit suivar^e. Au moment delà Tisîte [tt juillet), flgore ronge, animée, panpîè: es gonflées, injection des conJonctiTes ; peaa sèche, brûlante, ponts dnr, large, à 116. Langue jaune ; Toaiilarilions bilieuses ; douleuK de téie et des lombes riolentes, comme dans la période d'iuTaâon des Tarioies. — Praeriptûm : Potion avec i grammes d'ipéca.

Le même jour, i la contre-Yisile, persistance des symptômes. ^ Pre$cnption : 2) sangsues aux apophyses mastoïdes et 1 gramme de suUate de quinine.

Le 23 Juillet, le malade a été Tort agité, e( a Tomî toute la nuit

calme relatif au moment de la visite ; pouls à 100, peau chaude, sans moiteur. Nous faisons prendre devant nous i gramme de sulfate de quinine qui est supporté.

Au moment de la contre-visite, clialeur plus vive, pouls à HO, langue sèche ; persistance de la constipation. — Prescription : 5 décigrammes de sulfate de quinine, un demi-lavement purgatif.

Le 24 juillet, apyrexie presque complète, peau moite, pouls à 80, figure pâle, langue encore très-blanche et saburrale ; une extrême faiblesse a remplacé l'agitation des jours précédents^ voix presque éteinte. (Bouillon, un œuf^ quart de vin, potion avec 6 grammes d'acétate d'ammoniaque.)

Le 25 juillet, amélioration graduelle, appétit plus prononcé. (Quart d*aliments, potion avec 6 grammes d'extrait de quinquina.)

Dès lors l'alimentation est peu à peu augmentée, et le 15 août le malade obtient sa sortie.

Forme bilieuse. — Chez un certain nombre de malades atteints des symptômes de la forme précédente, on voit se développer, au déclin de la fièvre, une coloration jaunâtre qui envahit peu à peu les divers points de la surface cutanée à mesure que la congestion sanguine s'en retire; les sclérotiques en sont le siège le plus évident ; il arrive parfois que cette transformation de teintes se fait avec rapidité, et c'est chose surprenante de retrouver alors ictérique et sans fièvre un malade qu'on a quitté la veille fébricitant et couvert d'une suffusion presque scarlatiniforme; ce phénomène rappelle celui qui se manifeste au terme de la première période de la fièvre jaune, et qui a fait attribuer cette coloration de la peau aux matières pigmentaires du sang.

Chez ces malades, l'ictère, purement secondaire, a parfois une grande valeur pronostique, comme nous le verrons ailleurs en parlant des fièvres pernicieuses ; mais, en général, il ne constitue qu'un symptôme accessoire de déclin, et n'apporte aucune complication ni au traitement, ni à la convalescence.

Nous réservons le nom de forme bilieuse aux cas dans lesquels la sufTusion ictérique est primitive, dans lesquels aussi l'abondance exceptionnelle des vomissements bilieux,

!»>ï SYMPTOMES.