L. Colin. — Fièvres

iU SYMPTOMES.

taines formes pernicieuses comme l'algide, on voie également le froid apparaître après le stade de chaleur, nous l'admettons parfaitement; mais nous révoquons complètement en doute Texistence de fièvres intermittentes simples oîi il y aurait interversion des stades, et dans lesquelles la chaleur ou la sueur précéderait le frisson (1).

c. Fièrres larvées.

A Tordre des fièvres intermittentes simples, se rattache la manifestation périodique de certains symptômes qu'on a groupés sous le titre de fièvres larvées. Le cadre de ces affections a été singulièrement agrandi par ceux qui, à l'exemple d'Alibert (2), et de Bonnet (3), ont rattaché au faisceau des affections palustres tout phénomène morbide offrant une certaine périodicité.

Il est évident que l'importance exagérée accordée au type a conduit ici encore à une confusion fâcheuse, et à l'assimilation forcée d'espèces morbides complètement distinctes (4).

Nous n'avons guère eu occasion de donner le titre de fièvres larvées qu'à deux manifestations complètement distinctes : d'une part l'urticaire, non pas quand cette éruption coïncide avec un paroxysme fébrile, ce qui est le cas le plus fréquent, mais lorsqu'elle apparaît isolément, sans être accompagnée d'autre symptôme subjectif que la sensation

(1) Il me paraît impossible d*admettre les fièvres à stades renfersés. (Maillot, loc, cit,, p. 46.)

(2) Alibert, Traité des fièvres intermittentes pernicieuses^ p. 169.

(3) Bonnet, Traité des fièores intermittentes (p. 12S; section des fiènei intermittentes anomales}.

(4) Nous sommes étonné de voir Griesinger admettre comme fièvres larfées les affections nerveuses les plus diverses: convulsions soit localisées, soit générales (choréiques ou épileptiformes), rhystérie« l'ambljropiei les partlysies temporaires de quelques membres, et môme des symptOmes d*aa CNrdre tout dlfiférent^ comme les œdèmes partiels ou généraux.

de brûlure superficielle ; d'autre part, les névralgies dont les plus fréquentes sont celles de la cinquième paire, et en particulier de la branche sus-orbi taire, et les névralgies intercostales qui nous ont semblé beaucoup plus communes qu'on ne l'admet généralement. Ces névralgies sont le plus souvent quotidiennes (1), et la congestion oculaire avec larmoiement décrite sous le nom d'ophthalmie intermittente n'est ordinairement qu'un symptôme surajouté à l'atteinte de la branche sus-orbitaire.

Chez un certain nombre de ces malades que nous avons signalés plus haut (2), et qui n'offrent plus que des accès incomplets caractérisés surtout par une céphalalgie périodique, nous avons constaté, par la recherche des points douloureux, l'existence de névralgies sous-occipitales.

Les nerfs de mouvement sont rarement affectés de symptômes périodiques qui puissent correspondre à ce qu'on entend par fièvre larvée ; il est même digne de remarque que les cordons nerveux mixtes, comme ceux des membres, ne deviennent presque jamais, sous l'influence de l'intoxication palustre, le siège de ces douleurs périodiques dont ils sont pourtant si fréquemment atteints dans d'autres conditions.

Nous n'avons point rencontré de troubles de la sensibilité spéciale, soit delà vue, soit de l'ouïe, soit du goût (3), que nous puissions signaler comme représentant une forme de fièvre larvée.

Y a-t-il des fièvres larvées, dont les manifestations aem-

(1) Nepple décrit un cas remarquable de DéTrtlgîe périod^oe k typ^ qatrtc du nerf trijumeau [loc, cit,^ p. 235).

(2) Page 191 et 193.

(3) IL Duboué aurait constaté cependant des trouUes de ee mettre (btf leclnations, perversion du goûj, de l'odorat). Duboué (de Pau), de tlmpaUédétrM, p. I8Î. Nous croyons que des faits semblables se rapprocbeot bien plus du certains symptômes de la fièvre pernicieuse délirante, que des pbénoiiièiio» auxquels on restreint plus spécialement le nom de flèfre larvée.

hient en rapport avec un trouble du système nerveux de la vie organique? Les vomissements périodiques ne sont pas rares à la suite de Tintoxication palustre; mais, d'autre part, ils sont tellement communs dans Taccës le plus r^ulier de fièvre intermittente, pendant le stade de froid, que nous les regardons bien plutôt comme une forme atténuée (le la fièvre (t), que comme un appareil morbide méritant le nom de fièvre larvée.

En parlant des flèvres pernicieuses, nous allons revenir sir la valeur prodromique de ces différents symptômes.

TROISIÈME PORMI. ^ FIÈVRES PEBNICIB0SB8.

Rapport de la porniciosité avec la fièvre intermittente simple. — Glavifici'

tion de Torti.

On a exagéré le nombre et la fréquence des fièvres pernicieuses. Leur rapport numérique avec les fièvres simples. Ir.fluence sur leurs formes : 1« des saisons, 2^ des conditions individaeflai

3° du type de la fièvre dont le malade était antérieurement atteint ; iopff-

tance du type tierce pour les anciens observateurs. La date récente de l'intoxication d'une part, et d'autre part les formes rânit*

tentes et continues de cette intoxication, sont les deux conditions qô fr

vorisentde la manière la plus marquée le développement des accès pofBÎ'

xieux.

a. Considérations sur les classifications des fièvres pernicieuses.

Nous nommons pernicieuses des fièvres soit continues, soit intermittentes dont les manifestations habituelles sont accompagnées ou remplacées par des accidents très-gra^» souvent mortels. Nous disons remplacées, parce qu'^^ maintes circonstances les symptômes ordinaires de la fiè'^ ont disparu : ainsi, dans la fièvre intermittente pernicieuse, l'accès fébrile, tel que nous l'avons décrit, n'eiistepa^ toujours, môme à son état d'expression minimum, e\ ^

(0 Voir p^BBM.

son lieu et place apparaît seul l'accident grave et mortel qui constitue la perniciosité.

On voit de suite combien notre opinion s'éloigne de celle des auteurs qui considèrent la fièvre pernicieuse, au point de vue clinique, comme un échelon supérieur à la manifestation simple, intermittente ou rémittente, de rintoxication tellurique. Nous croyons que, si Broussais a exagéré en disant que la fièvre pernicieuse ne diffère des intermittentes ordinaires que par la violence des congestions qui raccompagnent (d), ceux-là aussi se sont trompés qui ont avancé que cette fièvre n'était que l'exagération d'un des stades de l'accès.

Si, à la rigueur, l'esprit peut admettre une filiation progressive, par simple aggravation des symptômes, entre le stade de chaleur de la fièvre intermittente simple et certaines formes pernicieuses, comme la comateuse et la délirante, oti délire et coma seraient regardés comme conséquence de l'intensité du mouvement fébrile ; si l'on peut accepter une filiation analogue entre le stade de sueur de l'accès ordinaire et la fièvre pernicieuse sudorale, il est en revanche un grand nombre de fièvres pernicieuses, telles que l'algide (2), la cholérique, la syncopale, Fictérique, dans lesquels il est difficile, sinon impossible, d'établir une connexité quelconque entre le fait pathologique qui en constitue la gravité et aucun des stades de la fièvre intermittente simple.

Nous ne croyons donc pas que l'on puisse établir une classification philosophique des fièvres pernicieuses, en la basant, suivant l'opinion de M. Dutroulau (3), sur l'af-

(1) Broussais, Cours de Pathologie^ t. IV, p. 450.

(2) On verra, plus loin, combien il y a de différence entre la fièvro pernicieuse algide et le stade de froid de la fièvre intermittente simple.

(3) Dutroulau, Maladies des Européens dans les pays chauds^ 2« édition, p. Î14.

finité de ces différentes formes avec tel ou tel stade de l'accès fébrile, frisson, chaleur ou sueur.

M. MaiJlot propose de répartir ces fièvres suivant que les phénomènes qui les caractérisent se rapportent à la lésion présumée des viscères renfermés dans une des trois grandes cavités splanchniques (1) ; une répartition anatomique aussi nette aurait peut-être le tort de faire admettre une différence absolue, soit dans les symptômes, soit surtout dans les caractères anatomiques des fièvres pernicieuses, suivant qu'on les rapporterait à la lésion soit de Taxe cérébro-spinal, soit des organes abdominaux, soit des viscères contenus dans la cavité thoracique. II serait en outre difficile de faire rentrer dans aucun de ces trois groupes certaines formes qui ne semblent pas se prêter à une semblable localisation, la fièvre algide par exemple, la fièvre sudorale, etc.

Toujours admirable au point de vue de la description clinique, l'œuvre de Torti ne correspond plus dans tous ses points à la science moderne comme conception nosologique (2). De sa classification des fièvres pernicieuses, il

(1) Maillot, loc, cit. y p. 28.

(2) Âpres avoir séparé les fièvres comitées des âè?re8 solitaires, séparation qui s'impose encore aujourd'hui, Torti s'appuie pour la subdivision des camittes sur les exigences scolastiques de l'époque : « Qnod si lubeat melioria ordinis gratiâ hasce viirias perniciosarum febriuno difTei'entias ad terminos scholarum et ad peculiarcm categoriam reducere, etc. » {Therapeutice spec^ t. I, p. 273/ ; il emprunte la terminologie appliquée aux autres affections malignes : « ut continuarum etiam malignarum mos est » (û/., t. I, p. 374); et il établit les deux fameux groupes des comitées colliquatives (cholérique on dyssentéri(|ue, atrabilaire, cardialgiquc, diaphorétique) et des comitées coagulatives (syncopale, algide, léthargique).

Fondée sur des hypothèses humorales, cette subdivision a le tort de séparer Tune de l'autre certaines formes connexes, l'algide et la diaphorétique par exemple, la syncopale et la cardialgique.

Elle a de plus le tort d'accorder à des formes, douteuses même comme existence, ainsi Tatrabilaire, une importance de nomenclature aussi considérable qu'à des formes tellement fréquentes et si variées qu'elles ont dû être depuis scindées en plusieurs espèces secondaires ; telle est la pernicieuse léthargique

n'est que la division fondamentale que Ton doive conserver, parce qu'au lieu d'être basée, comme les subdivisions, sur les théories humorales de l'époque, elle repose sur un fait invariable, l'observation de l'évolution morbide, qui, elle, est encore aujourd'hui ce qu'elle était du temps de cet illustre médecin.

Nous maintenons donc, en premier lieu, la division faite par Torli, et confirmée depuis par les observations recueillies sur presque tous les points du globe, des fièvres pernicieuses en deux classes principales : 1° les comitées (caractérisées par l'apparition d'un symptôme grave t insolite), 2° les solitaires (nos subcontinues, et rémittentes pernicieuses d'aujourd'hui), n'ayant, elles, de grave que la tendance du mouvement fébrile à l'acuité et à la continuité (m continuitatem atque acutiem quàm maxime proclives).

N'oublions pas surtout que si Torti a donné à ces dernières le nom de solitaires, il n'a pas voulu dire qu'elles ne présentassent aucun des accidents qui caractérisent les fièvres comitées et qui leur ont valu leur nom {comitatœ) ; il a simplement voulu indiquer que les solitaires n'offraient pas de cachet exclusif de perniciosité, qu'elles n'avaient pas comme les comitées une tendance plus marquée à être soit coagulatives, soit coUiquatives (ad colliquationem vel concretionem). mais bien au contraire qu'elles étaient aptes à subir indifféremment, avec une propension presque égale, les accidents propres à l'une et à l'autre des deux classes {coagulatives ou coUiquatives) de fièvres comitées (1).

Comme l'a fait justement remarquer Puccinotti (2), les fièvres solitaires s'accompagnent donc très-fréquem-

de Torti qui, poar noas, comprend le groupe considérable des comateuses, délirantes, convulsives.

(1) « Cum modo ad unum, mod6 ad alterum, frequentîùs tamen ad coagulalivum soleant pertinere. » (Torti, /oc. cH,^ t. I, p. 375).

(2) Puccinotti, Storia délie febbre^ etc., cli. m.

20m SYMPTOMES.

meot auièi d6s sympt^nes pernieieui qui caractérisent les comitée^ proprement dites ; dès lors le nom de solitaire^ qui semble exclure toute annexion de phénomène de ce genre, est peut-être moins heureux que ceux de continue, subcontiaue. pseudo-continue, rémittente, qui indiquent la tendance à la durée sans repousser l'éventualité d'accidents pernicieux.

Ce qui rend extrêmement difficile une classification des différentes fièvres pernicieuses^ et en particulier de celles qui appartiennent au groupe nombreux des comitées, c'est la diversité de leurs symptômes qui les rend tellement disparates, qu'on hésite au premier abord devant un rapprochement méthodique de certaines formes.

« Localisées dans des organes si différents, dit Tourdes, les fièvres pernicieuses ont cependant toutes un air de famille, une physionomie commune (1). » Malheureusement, dans srand nombre de cas, bien que membres d'une même famille, ces fiè^TCS sont parfois si différentes que l'évidence seule dune étiolc^e commune et le succès d'un traitement identique viennent en prouver la connexité.

Nous ne pouvons même admettre, dans la majorité des cas, l'application qu'on a voulu leur faire, vu leur prétendue similitude, de la célèbre phrase du poète :

Fades non omnibus una,

Nec dirersa tamen, qaaiem decet esse sororom.

Comme Ta parfaitement rappelé Torti, après Mercatus, la fièvre pernicieuse est séparée de la fièvre intermittente simple par l'abîme qui sépare la maladie mortelle de la maladie bénigne ; et d'autre part les diverses formes de pernicieuses ont entre elles des différences symptomatiques aussi profondes que les maladies les plus opposées, que

(1) Toiirdes, Dissertation inaugurale. Strasbonrg, 1832.

n'en présentent par exemple le choléra morbus et l'apoplexie cérébrale (1), dont en effet ces fièvres revêtent parfois les symptômes.

Aussi, dans nos hôpitaux de Rome, comme dans nos hôpitaux d'Afrique, si nous n'avions pas vu provenir des mêmes quartiers notoirement voués à la malaria, des hommes atteints les uns de coma, les autres d'algidité, les autres de choléra, nous aurions pu souvent hésiter à reconnaître les résultats morbides d'une cause identique (2).

Peut-être est-il cependant possible de grouper ces manifestations si diverses suivant un certain ordre. Si l'on cherche, autant que la raison et les faits le permettent, à pénétrer leur mode de production, et qu'on prenne pour point de départ de cette analyse ce qu'elles ont d'absolument commun, l'intoxication, on pourra reconnaître, dans les formes principales de ces fièvres, des degrés plus ou moins énergiques soit de l'action du poison, soit de la réaction de l'organisme.

Sur cette double base, intensité plus ou moins grande de la cause toxique, symptômes réactionnels chez le sujet atteint, peut être fondée, comme Ta enseigné mon savant maître, M. l'inspecteur Laveran, la conception d'ensemble des fièvres pernicieuses.

Étant donné le poison tellurique, son action dans certains milieux très-dangereux, ou sur certains organismes spécialement prédisposés ou débilités, pourra être suffisamment intense pour anéantir immédiatement la vie ; la mort survient, subite, par sidération, c'est la fièvre syncopale.

(1) Torti, ioc. cit., liv. III, ch. Il, p. 420.

(2) Morton a admirablement indiqué les allures variées et parfois si trompeases de la fièvre pernicieuse, véritable Protée qui : « sub larvA algoris fuoesti, vomitionis indesineutis, clioler» morbi, colicae ventriculi, apoplexiae, syncopes, spasmi universalis, pleuritidis, vel alterius morbi securô délitescens, medicum & scopo suo non rarô abducit. » (Ricbard Morton, De protêt^ formi intermittentis febnsgenio.)

^j> SYMPTOMES.

Que le poison agisse à dose moindre, sur un organisme plus puissant ou plus léfractaire, Fimpression morbide pourra être très-violente encore, mais le sujet réagira ; et, si la lutte est impuissante, on verra ce dernier retomber peu à peu, et présenter^ par les symptômes de la fièvre algide, Tépuisement progressif de sa puissance vitale.

Que les forces du malade suffisent au contraire à une résistance plus complète, la cause toxique, sans tuer aussi rapidement, aura le temps soit de manifester, comme les plus violents poisons, sa terrible influence sur les centres nerveui (forme comateuse, apoplectique, délirante, con- Milsive), soit de solliciter, de la part des principaux appareils de sécrétion et d exhalation, des efforts tendant à éliminer le poison, efforts qui pourront entraîner une dépense de forces fatale elle-même à Forganisme, et un collapsus mortel (formes cardialgique , cholérique, sudorale).

Enfin, comme d'autres poisons encore, le miasme agira d'une manière plus générale sur les liquides de l'économie^ entraînant l'explosion des deux symptômes les plus habituels aux fièvres graves et septicémiques, l'hémorrhagie et rictère (forme ictérique, hémorrhagique).

Que cette analyse de Faction du miasme dans la production des fièvres pernicieuses soit d'une absolue réalité, nous ne le prétendons pas ; mais au moins a-1>-elle l'avantage de permettre une vue d'ensemble de ce grand tableau pathologique, si confus au premier abord (1).

(1) Dans son livre si remarquable et que n'ont point dépassé les trivaux de ses successeurs, Annesley (Diseuses of Indià) cherche également dans cette idée de Jutte de l'organisme contre le miasme la base d'une esposition d'ensemble des fièvres pernicieuses : « U est probable que la caaae de la fièvre, agissant sur un organisme sain et peu prédisposé, produira une violente excitation du système vasculaire sans grand épuisement de la puissance vitale; tandis qu'en revanche la môme cause toxique, agissant vigoo' reuscment sur un organisme fortement disposé et profondément affaibli, en