HEURES DES ACCÈS

Selon M. Maillot. .. .

Selon M. Finot

Selon M. Durand. . .

Totadx

« Il est aisé de voir, d’après ces tableaux, qu’il s’est pré- « senté 1430 accès de 6 heures du soir à 6 heures du matin, « et 5296 de 6 heures du matin à 6 heures du soir; rap- « port : : 1 | : 5.

« On peut y voir encore qu’il ne s’est offert que 1820 accès « de midi à 6 heures du soir, tandis qu’il s’en est présenté « 3474 de 6 heures du matin à midi ; rapport approxi- « matif : : 1 : 3 (1).

« On reconnaît enfin que, parmi les heures du matin, c’est « la neuvième et la dixième qui sont les plus chargées en « accès, et que, parmi celles de l’après-midi, c’est la deuxième « qui présente les mêmes conditions (2). »

Aussi, pendant toute la période épidémique, voyions-nous, chaque matin, un nombre plus ou moins considérable de malades, huit ou dix quelquefois, tremblant de la fièvre au moment même de notre visite.

Gomme le même fait se renouvelait en septembre et en octobre, c’est-à-dire à l’époque où la température s’était considérablement abaissée; que, d’autre part, les màlades, une

(1) Griesinger note également l’apparition des accès comme bien plus fréquente dans la matinée; sur 306 cas, l'accès eut lieu 269 fois (73 pou 100) de minuit à midi. (Griesinger, loc. cit., p. 29.)

(2) Durand (de Lunel), loc. cit., p. 24.

SYMPTOMES

fois alités dans nos salles, étaient soustraits aux influences de la radiation solaire, nous ne pensons pasque le retour des accès pendantla période diurne du nyctémère doive être rapporté exclusivement à l’action de la chaleur, que plusieurs médecins ont invoquée comme cause de ce retour (1).

Nous croirions plutôt que le nombre considérable des accès qui se manifestent dans la matinée dépend, comme cause occasionnelle, du refroidissement éprouvé au moment où, à jeun et en moiteur, l’individu quitte son lit ; il nous a semblé intéressant de contrôler cette opinion en étudiant cette question, d’une part chez les malades hospitalisés, d’autre part chez les militaires atteints de rechutes dans leurs casernes ; dans ces dernières conditions, les hommes se lèvent plus tôt, et, par un grand nombre d’observations, nous avons pu constater que chez eux aussi l’accès est en général plus matinal que chez les malades de nos hôpitaux, où le lever n’a lieu que quelques heures plus tard.

De tous les types, ceux qui'semblent le moins assujettis à cette règle du retour des accès dans la première moitié de la journée, ce sont les types quarte et irrégulier à longues intermittences ; nos observations sont analogues, sous ce rapport, à celles d’Audouard (2), et à celles de M. Maillot, qui a constaté autant d’accès defièvre quarte après qu’avant midi (3).

Cette question des heures de prédilection du retour des

(1) Pour Audouard, les fièvres intermittentes quotidiennes, plus fréquentes en juillet et en août, présentent leur accès avant midi en raison de la rapidité avec laquelle s’élève, à cette époque, la température du jour. Pour une raison analogue, les fièvres tierces et quartes survenant plus tard, dans une saison où le maximum de la chaleur n’a lieu qu’à une heure plus avancée de la journée, ne présentent leurs accès qu’après midi ou dans la soirée. (Audouard, Journal général de médecine, 1823.)

Pour Raymond Faure, qui attribue à la température seule le développement des fièvres, il y a également un rapport étroit entre la chaleur diurne et l’apparition des accès. (Traité des fièvres intermittentes.)

(2) Audouard, loc. cit. .

(3) Maillot, toc. cit., tableau n° 4.

accès « est d’un haut intérêt dans la pathogénie des fièvres intermittentes ; car, si l’on déterminait les conditions en vertu desquelles les accès se manifestent en beaucoup plus grand nombre à une heure donnée plutôt qu’à telle autre, on aurait fait un grand pas vers la découverte de la loi de l’intermittence (1). »

Malheureusement nous croyons que les explications données jusqu’à ce jour pour expliquer cette loi par des causes invariables n’ont encore rien d’absolu et de convaincant.

Il est certain que dans les fièvres à type bien régulier, dont les accès reviennent à des jours et surtout à des heures parfaitement déterminées, on ne peut s’empêcher de croire que l’intermittence ne soit commandée par un enchaînement de circonstances elles-mêmes régulières qui viennent replacer périodiquement le sujet dans les conditions où il est le plus apte à prendre la fièvre.

La régularité astronomique du nyctémère entraîne l’apparition presque périodique de certaines influences, comme les variations atmosphériques du soir et du matin, invoquées par Roche (2), la chaleur solaire incriminée par Faure (3) ; quand on voit, dans les pays à fièvres, se précipiter chaque soir vers le sol les vapeurs qui é'élevaient pendant le jour, on se demande si le retour périodique du miasme n’explique pas la périodicité de ses effets.

Pourquoi alors la fièvre s’attacherait-elle aux individus qui, après Lavoir contractée, émigrent dans des pays salubres, et entièrement différents, par leur météorologie, de ceux où ils ont été atteints ?

L’hypothèse de Bailly, qui attribuait la périodicité des fiè-

(1) Maillot, loc. cit., p. 10. Et cependant il s’est trouvé des médecins assez peu soucieux de l’observation clinique, pour dire : « Se livrer avec détail la recherche des heures où paraît la fièvre est complètement inutile. » (Piorry, Médecine pratique , t. VI, p. 59.)

(2) Voir Annales de la médecine physiologique, p. 2G.

(3) Faure, Traité des fièvres intermittentes. 1833.

SYMPTOMES

vres à 1 alternative de la position verticale pendant le jour et de la position horizontale pendant la nuit, est inadmissible devant le grand nombre de cas où, bien qu’alité, et conservant jour et nuit la même position, le malade n’en voit pas moins ses accès reparaître avec la plus grande régularité.

M. Durand, de Lunel, a fait à ce sujet des séries de recherches fort intéressantes (1). Ayant noté deux fois par jour, le matin et le soir, au moyen de la mensuration, le volume de la rate chez un grand nombre de sujets (près de 4000), il est arrivé à constater que, dans les quatre cinquièmes des cas (2), cet organe était plus volumineux dans la matinée ; d’où il conclut à la congestion nocturne du tissu splénique, congestion suivie pendant le jour d’une déplétion plus ou moins considérable de ce parenchyme.

La rate constituant aux yeux de cet observateur un diverticulum où s’accumule, avec le sang, la matière miasmatique fébrifère, ces alternatives quotidiennes d’augmentation et de diminution du volume des rates correspondraient à la pénétration périodique dans la grande circulation du principe toxique, et à sa rentrée également périodique dans le tissu de cette glande.

Les recherches physiologiques modernes, qui ont assigné à la rate un rôle si important et l’ont transformée en organe de nutrition de premier ordre, donnent une grande valeur aux recherches et aux doctrines de M. Durand. Tout en regardant comme très- hypothétique la théorie d’accumulation dans cet organe de la matière miasmatique, je n’ai jamais vu se développer sous mes yeux un accès de fièvre sans avoir la pensée d’un principe toxique, pyrétogène, si l’on veut, qui venait de pénétrer dans le torrent circulatoire ; n’est-ce pas

(1) Voir Gazelle médicale de Paris, ISS9 ; et Traité dogmatique et pratique des fièvres intermittentes, p. 57 et 259.

(2) Et précisément comme nous l’avons indiqué (p. 180 et 181), c’est à peu près dans les quatre cinquièmes des cas que les accès ont lieu dans la matinée.

également par des accès de fièvres, souvent périodiques, que se manifeste la pénétration dans le sang de différentes autres substances, le pus, burine, les matières septiques ? Comme Scdillot l’a prouvé, ily a 20 ans, chaque absorption de pus chez les blessés n’est-elle pas accompagnée d’un frisson ?

Ce qui m’empêche cependant d’accorder à la rate ce rôle de réservoir du miasme, c’est d’une part la grande difficulté d’expliquer, avec ces alternatives quotidiennes de dégorgement, certains types de fièvres, comme les tierces, les quartes, les rémittentes, les pseudo-continues, qui ne se prêtent pas, ainsique les quotidiennes, à une explication de ce genre (1) ; c’est, d’autre part, uneconsidération surlaquelle je reviendrai plus tard, à savoir, que plus la rate augmente de volume et devient par conséquent susceptible, par ses dimensions, de recéler une plus grande quantité de matière toxique, plus augmente l’apyrexie, c’est-à-dire le nombre de jours intercalaires aux accès, contrairement à ce qui devrait avoir lieu s’il était vrai que chaque matin la rate déverse dans la circulation une cortaine quantité de sang chargé de matière miasmatique (2).

Il est peu d’actes morbides qui semblent en rapport aussi intime avec les expériences des physiologistes modernes que l’accès de fièvre intermittente ; considéré d’abord comme l’effet d’une névrose (3), ou d’une irritation cérébro-

(t) Xroir Durand (de Lunel), Théorie des types, loc. cit., p. 27 1.

(2) Les partisans de la théorie des ferments animés ont pensé que le type de l'intermittence pourrait s’expliquer par la reproduction intermittente des générations successives de ces ferments (voir Armand Gautier, loc. cit., et Polli, loc. cit.). Il faudrait donc qu’après avoir été atteint d’un ferment à reproduction quotidienne, le malade tombât sous l’empire d’un ferment à génération tierce, quarte, etc., à moins que les mômes séminules eussent le privilège, une fois dans l’organisme, de se reproduire de plus en plus lentement, chaque jour d’abord, puis chaque deux jours, etc.

(3) Rayer, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1829, t. VI, article Fièvre intermittente.

SYMPTOMES

spinale (1), cet appareil symptomatique est, en somme, dans ses deux stades principaux, de froid et de chaleur, le résultat de deux conditions opposées et successives subies par le nerf grand sympathique, excitation d’abord, puis sédation.

Le stade de frisson correspond à la première de ces conditions, à l’excitation ; sous cette influence a lieu, comme dans les expériences de Cl. Bernard, le spasme du système vaso-moteur, la constriction artérielle, d’où abaissement de la température des extrémités, sensation de froid, tremblement ; d’où, en revanche, congestion du système veineux et des viscères, et augmentation de la température centrale.

Il est essentiel de remarquer que, pendant le frisson, l’abaissement de la température périphérique se borne aux régions les plus superficielles du corps, et à celles qui sont le plus éloignées du centre; dans le choléra, où la circulation artérielle n’est pas seulement diminuée, mais presque abolie, le refroidissement envahit des régions bien plus considérables; la bouche, l’aisselle y participent, et ce n’est que par l’investigation des cavités splanchniques, du rectum, du vagin, qu’on est arrivé à prouver que la température centrale était augmentée dans cette affection.

Dans les fièvres intermittentes, il y a une perte d’équilibre analogue, mais infiniment moins profonde ; ici, contrairement à ce qui a lieu pour le choléra, le nombre* des régions où la température s’est élevée est plus considérable que celle où elle a diminué ; car la masse sanguine est moins refoulée vers le centre que dans le choléra; la bouche, comme l’avait noté déjà Senac (2), l’aisselle, restent en dehors des limites atteintes par le refroidissement ; elles participent même de l’augmentation de la température centrale, tandis que les parties périphériques seules, nez, oreilles, pieds, mains, subissent un abaissement qui, pour ces dernières, peut varier

(I ) Maillot, toc. cil.

(2) Senac, De reconclitd febrium inlcrmiltentium naturel.

do 4 à 10 degrés, suivant les conditions de la température du milieu ambiant.

C’est à la congestion viscérale, et par conséquent à l’augmentation de la chaleur interne, qu’il faut attribuer la soif intense éprouvée par les malades durant la période de froid ; c’est sans doute à la congestion de la muqueuse stomacale, et au catarrhe qui en résulte, qu’il faut' attribuer aussi les nausées et les vomissements dont, pendant ce stade, les malades sont fréquemment atteints; c’est au même moment que se manifestent parfois des douleurs lombaires extrêmement violentes, indiquant une congestion rénale dont le résultat peût être l’hématurie, comme je l’ai vu dans deux cas, ou même une albuminurie passagère (1).

Pendant cette période de froid, les secrétions normales semblent taries, à l’exception des urines, qui généralement sont abondantes et limpides. Malgré ces deux caractères, elles n’offrent pas cependant la faible densité des urines anémiques, ce qui tient àla quantité d’urée qu’elles renferment.

Parkes et Ringer (2) ont insisté sur le rapport qui existe entre cette élimination de l’urée et l’élévation de la température fébrile ; cette élévation commençant avant le stade de froid, pour atteindre son maximum au début du stade de chaleur, l’urée augmente déjà pendant le frisson, représentant ainsi l’activité des oxydations organiques à cette première période (3).

Le stade de chaleur, caractérisé par la dilatation du sys-

(1) On a constaté plus souvent l’albuminurie à la fin ou pendant la période de réaction des accès; mais il suffit de l’avoir rencontrée au début de ces accès, pour qu’on puisse se demander si cette altération de l’urine n’est pas

1 due à la congestion initiale qui a lieu pendant la période de froid.

(2) Parkes et Ringer, Médico-chirurgical transactions , 1859.

(3) Il est intéressant d’observer que. pendant le frisson, la respiration s’aci complit imparfaitement ; elle est pénible, anxieuse comme dans le choléra,

| subissant sans doute une diminution analogue de scs phénomènes chimiques ;

il semble dès lors que l’augmentation, en pareil cas, de la quantité d’urée

SYMPTOMES

tème artériel, et la coloration des téguments, correspond à la période de sédation du nerf grand sympathique et au relâchement de l’appareil vaso-moteur qui lui est subordonné.

L’énergie de la circulation pendant cette période maintient l’activité des transformations moléculaires et de l’élimination des substances azotées. Bientôt les urines se colorent, prenant, par la présence d’une quantité considérable d’acide urique, la teinte spéciale aux urines fébriles, teinte qu’à tort on a voulu regarder comme caractéristique de la fièvre intermittente (1).

La chaleur centrale diminue sous l’influence de la répartition du sang dans tout le système circulatoire ; en revanche cette répartition a pour conséquence d’élever, audessus de la normale, la température des extrémités qui reçoivent à grandes ondées le liquide sanguin échauffé par une stase plus ou moins longue dans les régions centrales de l’organisme. C’est alors que se manifeste cette sensation de chaleur et de picotements parfois si pénibles jusqu’au moment où s’accomplit la crise sudorale.

Comme résultat général de l’accès, l’individu est amaigri, débilité par le déchet qu’a subi le système musculaire, et il offre dans un assez grand nombre de cas une coloration ietérique entraînée par la congestion du foie durant la période de frisson ; nous dirons plus loin avec quelle rapidité s’établissent parfois, à la suite d’un ou deux accès, les signes de l’intoxication chronique.

éliminée indique que cette substance est loin d’être toujours, comme on l’a prétendu, le produit de la combustion pulmonaire des matières azotées puisées dans l’organisme.

Ne peut-on admettre, d’après les recherches les plus récentes des physiologistes, que la série des contractions musculaires qui constituent le frisson contribue également à la décomposition de la myosine, et par conséquent à l’augmentation dans le sang des principes azotés (urée et acide urique) éliminés par l’urine ?

(l) Puccinotti insiste lui même sur l'importance, pour le diagnostic, de cette coloration briquetée [laterizia) des urines. (Storia délie fehbre,c te., etc.)

Une fois ces caractères principaux de l’accès fébrile établis, il nous reste cà dire quelques mots des conditions qui peuvent en modifier l’aspect clinique, et entraîner des conséquences dont nous verrons toute la valeur au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Bien moins souvent qu’on ne le croit, l’accès éclate soudainement. Le frisson est précédé d’habitude d’un malaise qui dure vingt-quatre ou quarante-huit heures ; ces prodromes, vulgaires chez ceux qui ont subi des atteintes antérieures, permettent de prévoir et parfois de prévenir une récidive ; ils existent également dans un grand nombre de cas de première invasion.

Us consistent le plus souvent en céphalalgie, en symptômes d’embarras gastrique, et, quand ils précèdent l’accès de plusieurs jours, ils présentent ordinairement des paroxysmes caractérisés surtout par l’intensité des douleurs de tête, paroxysmes indiquant à l’avance le type que prendra la fièvre.

b. Valeur relative des stades de l’accès.

Pendant la fièvre elle-même, le plus important des trois stades est incontestablement le stade de froid ; tous ceux qui ont vu trembler des fébricitants ont remarqué de quelle souffrance est empreinte leur physionomie ; les douleurs céphalique, lombaire, épigastrique, l’anxiété et la gêne de la respiration constituent, plus encore que la sensation de froid, l’origine de cette souffrance que leur voix éteinte peut à peine articuler. Ce malaise est tel que, pour les anciens fiévreux, c’est la période de froid qui semble seule fixer l’attention du malade, qu’ils n’emploient d’autre expression que celle de trembler la fièvre , et que le temps qu’ils assignent à leur accès n’est que celui de la durée du stade al-

SYMPTOMES

gide. Cette durée varie en moyenne d’une demi-heure à cinq ou six heures (1).

Il y a lieu de tenir compte des influences extérieures, de la température atmosphérique en particulier, sur la durée du frisson ; ainsi, en juillet et en août, les stades de froid sont bien moins longs et moins violents qu’en automne et en hiver; ainsi nous voyons souvent, au Val-de-Grâce, des militaires qui, intoxiqués en Algérie, ou à Rome, ont remarqué que, depuis leur rentrée en France, ils tremblaient la fièvre bien plus longtemps à chacun de leurs accès.

Comme dernière preuve de l’importance du frisson, rappelons que c’est encore d’après son intensité et sa durée qu’on pourra le plus sûrement conclure au degré avancé de l’intoxication, ainsi qu’à l’imminence des récidives ; la fièvre quarte est un exemple frappant de ce rapport.

Le stade de chaleur offre également la preuve de l'influence delà température extérieure ; nos observations thermométriques nous ont donné comme résultat- moyen une élévation allant à 40° au commencement de ce stade ; cette élévation est plus marquée pendant les grandes chaleurs, et dépasse fréquemment 41°, arrivant à égaler à peu près le niveau thermométrique des maxima de la fièvre qui domine à cette époque, la fièvre rémittente (41°, S à 41°, 8).

C’est précisément à cause de l’action complètement inverse exercée, comme on le voit, par la température extérieure sur ces deux principaux stades de l’accès, qu’on a pu écrire qu’il n’y avait aucun rapport à établir entre l’intensité de chaque stade et celle du suivant ; ce manque de rapport tient le plus souvent aux conditions atmosphériques, comme le prouve l’analogie des accès qui, à un moment donné, se

(1) Jamais, ni en Algérie ni en Italie, je n’ai vu de ces accès à évolution démesurément prolongée, comme ceux dont parle Griesinger (loc. cil p. 27), et dans lesquels chaque stade aurait son jour, l’ensemble de l’accès en comprenant trois.

manifestent chez une série de malades, offrant tous, sous la même influence, une exagération ou une atténuation du frisson ou de la chaleur.

Le stade le plus variable dans sa durée, le plus indépendant des conditions extérieures, est le stade de sueur qui chez quelques malades ne durera que pendant une ou deux heures, chez d’autres se prolongera pendant deux ou trois jours.

Je n’insisterai pas sur les modifications de l’accès type qui non-seulement diminue d’intensité, mais qui perd quelquefois même l’un ou l’autre de ses stades à mesure que le malade s’éloigne du début de l’affection. L'impression morbifique pourra ne plus être représentée que par le frisson, que par la sueur, ou quelques bouffées de chaleur, parfois par des vomissements; très-souvent une céphalalgie périodique reste comme seule trace des accès antérieurs (1).

Il n’est pas jusqu’à la période apyrétique elle-même qui ne varie énormément sous l’influence de la température extérieure ; nous avons établi plus haut la tendance au rapprochement des accès et à la continuité même par l’action de la chaleur. Nous ne parlons ici que des modifications de la période apyrétique dans les fièvres, qui restent intermittentes ; or, tandis que pendant l’hiver cette apyrétie est généralement complète, quelquefois même accompagnée d’un abaissement de la température au-dessous du chiffre normal, il est rare que pendant l’été l’intervalle des accès ne soit signalé encore par une certaine élévation de la température, du malaise général, de la céphalalgie, et surtout par l’embarras des premières voies ; la langue demeure vil-

(I) Malgré l’autorité de leurs observations, nous admettons difficilement que Rcdenbacker et Ringer aient suffisamment constaté des éliminations périodiques d’urée pendant une partie du temps que devaient comprendre les accès, s’ils n’avaient pas été coupés ; dans l’accès même, l’élimination de l’urée est tellement parallèle à la chaleur fébrile, qu’il nous semble bien étrange que cette élimination ait eu lieu ensuite sans la moindre élévation de température. (Voir Griesinger, loc. cit., p. 43.)

SYMPTOMES

leuse, très-enduite, et presque toujours les malades sollicitent spontanément une médication émétique ou purgative.

Comme lous les observateurs , j’ai vu s’accomplir sous mes yeux des transformations du type que la fièvre intermittente avait à son début. Tel individu, entré pour une fièvre quotidienne, a présenté au bout de quelques jours le type tierce, ou réciproquement; ou même l’un de ces types s’est transformé en quarte. Mais ces faits sont exceptionnels ; en général, les malades entrant pour une affection de ce genre offrent une ’série bien déterminée d’accès d’un rhythme unique et invariable durant leur séjour à l’hôpital ; ce n’est que plus tard, après leur sortie, que ces accès pourront être remplacés par une autre série, d’un rhythme différent, qui ramèneront le même sujet sous un autre type.

Dans le cas où cependant les transformations ont eu lieu sans intervalle et comme sous nos yeux, c’est généralement d’emblée, en vingt-quatre heures, qu’elles se sont accomplies, un accès apparaissant par exemple le jour d’intermission d’une fièvre tierce, et la changeant en quotidienne, ou bien l’accès d’une quotienne disparaissant pour ne paraître que le lendemain et changer le type en fièvre tierce.

11 y a loin de ce processus rapide, de cette transformation immédiate, au changement progressif dont parle Griesinger, et où le passage d’un type à un autre ne serait que la conséquence d’une série plus ou moins longue d’anticipations ou de retards des accès ; une fièvre tierce par exemple se transformerait en quotidienne à la suite d’un nombre plus ou moins long d’accès apparaissant chaque fois une ou deux heures plus tôt qu’ils n’étaient attendus; par un mécanisme inverse, un certain nombre de retards successifs transformerait une quoditienne en tierce (I).

Nos observations ne nous ont fait voir rien d’analogue;

(i) Griesinger ( loc . cit., p. 28) aurait vu, par exemple, 33 cas de fièvre tierce se transformer en quotidienne par anticipation des accès.

nous avons éprouvé ici la même déconvenue que pour la formation de la fièvre rémittente que nous nous attendions à voir se constituer par anticipation, puis fusion des accès d’une fièvre périodique, et qui, dans les cas fort rares où, sous nos yeux, elle a succédé à une fièvre intermittente, s’est toujours établie d’emblée, brusquement, sans aucun signe de métamorphose progressive.

Il nous semble donc que chaque type a une ténacité qui s’opposeà ces transitions réciproques, et qui survit souvent aux manifestations fébriles elles-mêmes; ainsi, après cinq ou six jours d’apyrétie complète, des malades sont repris de fièvre aux jours et heures où se serait manifesté l’accès s’il n’v avait pas eu interruption spontanée ou thérapeutique. Tous ceux qui ont eu la fièvre quarte, en particulier, nous diront encore, en supputant d’après leur dernier accèsparfois éloigné de plus d’une semaine, quels jours ils en craignent le retour, et trop souvent il leur arrivera de ne pas se tromper.

En général, les anticipations ou les retards des accès sont l’indice d’une convalescence prochaine et non d’un changement de type.

Chez les anciens fiévreux cependant, il arrive souvent, après un grand nombre de récidives (1), que les manifestations deviennent extrêmement irrégulières ; les types semblent mêlés, confondus, et d’autant plus difficiles à déterminer que les accès n’apparaissent parfois qu’isolés ou par séries extrêmement courtes.

Certains auteurs (2) ont affirmé l’existence de paroxysmes fébriles à marche renversée, pour ainsi dire, et décrits sous le nom de type inverse (3) ; que dans une fièvre rémittente en constate, ce qui arrive parfois, un frisson après une période de chaleur plus ou moins intense; que, dans cer-

U) Voir pins liant, page 157.

(2) Voir Canslatt Vierteljahrsclirift, 1850.

13) Griesinger, /oc. cit., p. 26.