DÉFINITION ET CLASSIFICATION

On entend par fièvre intermittente celle qui se compose de plusieurs accès revenant à des intervalles àpeu-près égaux , et pendant lesquels il n'existe aucune trace de mouvement fébrile.

J'espère démontrer qu'aujourd'hui on peut aller beaucoup plus loin , et dire qu'on désigne sous la dénomination de fièvres intermittentes les irritations de Taxe cérébro-spinal qui s accompagnent de fièvre et se montrent sous forme d'accès.

^Chaque accès se partage en trois temps ou périodes, que, d'après les symptômes qui les caractérisent , l'on nomme stades de froid , de chaleur et de sueur.

L'invasion d'un accès s'annonce par un malaise général, par des pandiculations et par des bâillemens. Bientôt des frissons, partant des Jombes et s'irradiant tout le long du dos , alternent avec des bouffées de chaleur : celles-ci disparaissent entièrement, et, il ne reste p'ius que des frissons. Localisée d'abord, ainsi que

nous venons de le dire , la sensation de froid ne tarde pas à devenir générale j la peau se crispe-, les extrémités se rident et prennent une teinte violacée ; la face est pâle el tirée ; une douleur plus ou moins vive se fait sentir aux iombes ; le malnde grelotte, claque des dents, et se plaint d'un froid excessif, tandis que la température de la peau n'est pas, le plus souvent, très sensiblement diminuée : souvent il survient des vomissemens et une petite toux fréquente ; la langue est pâle , large, la bouche humectée } le pouls petit et accéléré, parfois lent. Tel est l'ensemble des phénomènes que l'on observe généralement clansle stade de froid, qu'on a nommé aussi période de concentration.

Au bout d'un temps plus ou moins long, et dont la moyenne est d'environ une heure, on voit apparaître un nouvel ordre de symptômes qui ont v; lu a a second stade la dénomination de période de réaction. Les alternatives de frissons et de bouffées de chaleur que nous avons signalées au début c'e l'accès, reparaissent : la douleur des lombes vu croissant 5 quelquefois elle est portée à un point extrême -, il n'est pas rare alors de la voir se propager aux membres: de petit qu'il était,* le pouls est bientôt raide, dur, précipité:, la peau devient d'une chaleur qui, d'abord agréable au malade et douce au toucher , ne tarde pas à être douloureuse pour le fébricitant et acre à la main qui l'explore; si vous ajoutez une céphalalgie dont les degrés varient à l'infini, depuis une simple pesanteur de tète jusqu'à la douleur la plus vive, la soif, la sécheresse de la bouche, l'injection de la face et des yeux, une anxiété très grande , une agi-

tation continuelle , vous aurez un tableau qui vous représentera fidèlement ce que l'on rencontre ordinairement dans le second stade des fièvres intermittentes.

Si vous généralisez moins cette description, vous tomberez de suite dans des spécialités , dans ce qu'on appelle les variétés de la fièvre intermittente. Car c'est dans cette seconde période que se dessinent les signes qui servent de bases pour établir ces variétés. C'est ainsi que si la réaction retentit dans les organes digestifs, vous aurez les symptômes de la gastro-entérite dans toutes ses nuances , suivant le degré de cette réaction 5 si vers les poumons , tous les signes de' la bronchite, de la pleurite ou de la pneumonie, etc.

Au surplus, que, dans la seconde période, se soient montrés ou non ces symptômes spéciaux , après une durée de quelques heures , arrive le troisième stade , qui est comme le complément des deux premiers, la crise, pour ainsi dire, de l'accès. On éprouve alors une sensation qu'il est difficile de rendre-, la chaleur devient moins acre; on dirait que la peau se dilate et s'épanouit : lorsqu'on a eu plusieurs accès^ ce moment n'est pas sans plaisir : d'abord on souffre réellement moins , puis on reconnaît que la fin de l'accès approche. Bientôt, en effet, la peau devient moite, la sueur s'établit ensuite et coule abondamment. Pendant ce temps , la céphalalgie diminue et cesse, la soif s'éteint, la bouche s'humecte 5 les symptômes spéciaux , s'ils ont existé , ne tardent pas à décroître, souvent même à disparaître entièrement ; le pouls devient souple , la peau fraîche , et il ne reste plus qu'une accélération encore assez

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marquée de la circulation , qui est au trouble de la fièvre, ce que sont aux vibrations rapides du choc les dernières oscillations dans un corps qui, après avoir été violemment frappé , rentre à l'état de repos.

Les trois stades ne se montrent pas toujours d'une manière aussi tranchée que celle que nous venons de décrire. Ainsi, il arrive quelquefois que le stade de froid manque , ou , du moins , ne consiste qu'en de simples frissons très courts et si peu prononcés , que les malades à sensibilité peu développée ne les perçoivent pas : d'autres fois , mais plus rarement , le stade de sueur manque ou est très incomplet; mais je n'ai jamais vu , ainsi que plusieurs auteurs le prétendent , le stade de sueur succéder brusquement au stade de froid; et, en bonne physiologie, cela meparait impossible-, je n'ai jamais vu , non plus , le stade de froid intervertir la marche ordinaire de l'accès et s'intercaler entre les deux autres, ou bien ne venir qu'après le dernier.

Pour l'intensité et la durée, les trois stades d'un accès présentent souvent entre eux beaucoup de différence. Tantôt les réactions les plus fortes et les plus prolongées succèdent à quelques frissons ; tantôt , au contraire, les périodes de chaleur et de sueur ne sont que d'une intensité médiocre après un froid considérable.

Cullen établit que toutes les causes des fièvres intermittentes agissent en débilitant le cerveau : par suite des sympathies qui unissent le centre cérébral aux viscères gastriques , ceux-ci sont jetés dans une débilité analogue , qu'en raison de leur corrélation étroite avec

le système cutané . ils transmettent bientôt^à leur tour, à toute la périphérie du corps; d'où le spasme des petits vaisseaux, qui, par le moyen des grandes artères, se propage jusqu'au cœur dont les mouvemens sont enrayés; d'où la concentration et la stagnation du sang dans les organes intérieurs , d'où le froid, d'où les tremblemens. Mais en vertu de cette loi générale que les causes qui sont nuisibles à ia vie provoquent une réaction de l'organisme, ou, en d'autres termes, éveillent Ses forces médicatrices de la nature, la faiblesse ( produite par des causes éloignées) devient un stimulant indirect pour le système vasculaire; et a'ors, l'action du cœur est ranimée^ et continue jusqu'à ce que le cerveau ait repris son énergie,, jusqu'à ce que le spasme des petits vaisseaux soit surmonté ; ce qui est annoncé par l'établissement de la sueur et le relâchement des organes sécrétoires qui étaient éréthisés.

La théorie de Giannini diffère peu de la précédente. Le médecin italien admet aussi que les causes des fièvres intermittentes sont débilitantes : pour qu'elles produisent leur action, il faut qu'elles soient assez puissantes, n'importe l'organe qu'elles frappent d'abord , pour jeter dans la faiblesse le système artériel; il faut, en outre, que cette faiblesse soit portée assez loin pour diminuer la circulation , et empêcher le développement du calorique; ce qui constitue la période de froid à laquelle succède la réaction.

M. Broussais dit que les accès consistent dans deux ordres de phénomènes : « i° Une modification développée en peu de temps dans l'appareil splanchnique

et qui se présente à l'observateur comme un sentiment de malaise, d'oppression et de resserrement distinctement perçu dans la région sous-diaphragmatique , avec le spasme du cœur qui, cessant de chasser le sang comme de coutume dans le système artériel, le laisse stagner dans l'appareil veineux. De là résulte l'accumulation de ce fluide dans le poumon et la tète, dans le foie et dans tout l'appareil de la digestion , pendant qu'il est en moins dans tout l'appareil locomoteur et dans la peau ■ c'est ce qui donne lieu à la diminution de la calorifieation naturelle de la périphérie , rend le malade plus sensible à l'impression du froid extérieur , et lui cause une autre sensation pénible qui détermine le tremblement, lorsqu'elle s'élève à un certain degré d'intensilé 5 '2° une modification caractérisée par la cessation de l'oppression et de la constriction du centre, par Fini pulsion libre du cœur qui débarrasse les viscères du sang stagnant dans leur système veineux , et le pousse avec une telle force dans le système artériel, que la périphérie se gonfle, que la peau devient chaude, et que la sueur s'échappe par toutes les porosités cutanées,.. J'établis donc, ajoute-t-il, sans me soucier des causes premières , que le malaise des viscères et l'augmentation vicieuse de leurs excrétions coïncide avec la période de froid , qui est celle du spasme et de la concentration des fluides à l'intérieur, tandis que le bien-être coïncide avec la période de chaud, qui est marquée par la cessation du spasme, la répulsion des fluides vers l'extérieur, et la substitution des évacuations de la peau à celles des

organes qui composent l'appareil viscéral ( i ). »

Tout en admettant ce qu'a si bien développé notre illustre maître , nous pensons qu'il faut attribuer principalement les frissons et les tremblemens à la lésion des grands centres du système nerveux cérébro-spinal. Nous nous contentons d'indiquer ici cette opinion dont nous aurons à faire ressortir la valeur en parlant de la nature des fièvres intermittentes, question à laquelle celle-ci se rattache d'une manière tellement directe , qu'il faudrait répéter alors ce que nous en dirions maintenant.

Un accès de fièvre dure , terme moyen , de six à dix heures ; s'il peut être plus court , il n'est pas rare, non plus, de le voir s'étendre au delà de trente heures : quelquefois , les accès se prolongent tellement qu'ils se rapprochent au point de paraître se confondre ; l'un est à peine terminé que l'autre commence : on dit alors que la fièvre est subintranle. La saison , le pays , les climats , les complications , telles sont les conditions qui ont l'influence la plus directe sur la durée des accès.

À la période de sueur succède un état de calme et de repos que l'on nomme apjrexie ou inter mission. Les jours qui séparent les accès sont dits intercalaires ; et l'on appelle paroxystiques ceux où ils reparaissent.

L'ordre dans lequel les accès reviennent, se correspondent et s'enchaînent , constitue le type. On nomme fièvre quotidienne , celle dont les accès reviennent tons

(i) Commentaires des propositions de Pathologie, t. 2, p. 665 et 669.

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les jours-, tierce, celle qui a ses accès tous les deux jours \ quarte , celie dont les accès sont séparés par deux jours d'apyrexie -, double quotidienne , celle qui a deux accès dans un jour ; double lierce , celle qui a un accès tous les jours , mais qui offre cette particularité que les accès des jours pairs se correspondent pour la durée et l'intensité , tandis que les accès des jours impairs offrent entre eux fa même corrélation; double quarte , celle dans laquelle il n'y a qu'un jour de libre sur quatre (le troisième), et dont les accès s'enchainent de manière que g pour la marche , le premier ressemble au troisième , et le deuxième au quatrième. Parlerai-je des autres types? Dirai-je ce qu'on entend par tierce-doublée 9 quarte-doublée , quarte-triplée , que, dans la première, il y a, tous les deux jours , deux accès dans les vingt-quatre heures ; que, dans la seconde , il y a deux accès dans un jour après deux jours d apyrexie; et que, dans le troisième , il y a trois accès dans un jour, tous les quatre jours? Dirai-je que , dans la triple-tierce, il y a tous les deux jours deux accès, et un accès le jour intermédiaire , celui qui est libre dans la fièvre tierce; que , dans la triple- quarte, il n'y a point de jour apyrétique , et que, sur trois jours , il y a deux accès faibles et un fort ? Enfin , on a admis des fièvres quintane, sextane, octane, mensuelle, annuelle, etc., suivant que les accès revenaient tous les cinq, six ou huit jours, tous les mois, tous les ans, etc.

Mais ces distinctions subtiles, qui ont fait la gloire des nosologistes d'une autre époque , sont peu appréciées aujourd'hui. A part les types quotidien, tierce, quarte.

double-quotidien et double-tierce, on a presque entièrement condamné à ï'oubli les autres variétés , dont la plupart ne se sont jamais présentées qu'à celui qui les a indiquées. Ces divisions scolastiques ne servaient qu'à augmenter les difficultés d'un sujet déjà si obscur par lui même. Gomment d'ailleurs leur attacher un grand prix, quand ., tous les jours, on voit les divers types alterner entre eux, et se jouer, à chaque instant, de ces classifications ?

C'est une opinion généralement reçue que le type tierce est beaucoup plus commun que tous les autres. Ce que j'ai été à même d'observer ne confirme pas

cette manière de voir. A Bone , sur deux mille trois

cent-trente-huit fièvres intermittentes des trois principaux types , j'ai noté quinze cent quatre-vingt-deux quotidiennes, sept cent-trente tierces, et vingt-six quartes : à Alger , sur sept cent-soixante-seize cas 3 on a compté cinq cent- quatre- vingt- dix-neuf quotidiennes, cent soixante-onze tierces et six quartes (i) : en France, sur trois cent quatre- \ingt-six fièvres intermittentes, M. Nepple a indiqué cent quatre-vingt dix-huit quotidiennes , cent-quinze tierces , cinquante-neuf quartes (2). On voit donc que , sur trois mille cinq cent quatre-vingt-six fièvres intermittentes, deux mille trois

(1) Recueil de mémoires de médecine, chirurgie et pharmacie militaires, t. 33, p. ao3 ; lettre médicale par MM. Antonini et Monard frères.

(2) P. F. Nepple, Traité sur les fièvres rémittentes et intermittentes, p, 000. Paris. i835.

cent soixante-dix-neuf étaient quotidiennes, mille cent seize étaient tierces , quatre-vingt-onze étaient quartes. Ainsi , les fièvres quotidiennes , loin d'être plus rares que les fièvres tierces, sont à ces dernières comme deux est à un. On a dû remarquer que celte différence, si tranchée lorsqu'on l'envisage d'une manière absolue, ne l'est plus autant quand on l'étudié par localité : en France, elle tend à s'effacer. Quelle peut être la cause de ce fait? Dans la solution du problème on fera sans doute entrer comme élément la diversité de la température des lieux où ces chiffres ont été établis; mais on ne devra pas perdre de vue que, si le type tierce est beaucoup plus commun en France où la température est bien moins élevée, il est plus rare à Alger qu'à Bone, et qu'il fait cependant moins chaud dans la première que dans la dernière de ces deux villes.

Il est une autre opinion généralement adoptée aussi, et que les faits que j'ai recueillis ne me permettent pas de croire mieux fondée que la précédente. On dit que les accès ont lieu le matin , de bonne heure, dans les fièvres quotidiennes; de dix heures à midi, dans les fièvres tierces ; vers les trois , quatre , cinq heures du soir, dans les fièvres quartes. Cette question me paraît d'un haut intérêt dans la pathogénie des fièvres intermittentes ; car , si l'on déterminait les conditions en vertu desquelles les accès se manifestent en beaucoup plus grand nombre à une heure donnée plutôt qu'à telle autre , on aurait fait un grand pas vers la découverte de la loi de l'intermittence. Aussi j'ai pensé faire une œuvre qui pourrait avoir , un jour , un certain

degré d'utilité , en dressant un tableau qui indiquerait, par mois , et suivant les types , les heures auxquelles revenaient les accès dans les deux mille trois cent trentehuit fièvres intermittentes des trois principaux types que j'ai observées, à Bone , dans mon service. En jetant un coup-d'œil sur ce tableau (i), on voit que les deux tiers des fièvres intermittentes ont leurs accès de minuit à midi, quel que soit le type (je ne parle pas des fièvres quartes qui sont en si petit nombre)-, que le maximum, pour les fièvres quotidiennes et pour les fièvres tierces, est, à dix heures du matin, deux cent trente-neuf quotidiennes et quatre-vingt-sept tierces; que le minimum, pour les unes et pour les autres, est, de neuf heures du soir à minuit, quarante-sept quotidiennes et dix-sept tierces. Il résulte aussi de ces recherches que non- seulement les accès quotidiens n'ont pas le privilège presque exclusif, comme on l'a dit, de se déclarer dès le matin; mais encore que , sous ce rapport , les fièvres tierces , proportion gardée, l'emportent de beaucoup, puisque de minuit à six heures du matin on compte cent dixneuf tierces sur sept cent trente, et cent quarante-quatre quotidiennes seulement sur quinze cent quatre-vingtdeux (2).

Quant à l'influence des saisons sur l'heure des accès, voici ce que j'ai vu. Dans les trois mois les plus chauds

(1) V. à la fin du vol., tabl. n° 4.

(2) Il m'a été impossible de tenir une note exacte de celles de ces fièvres dont les accès ne revenaient pas à des heures bien fixes. Je crois qu'on peut en porter le nombre à un quinzième environ.

de l'année, juillet, août et septembre, sur six eent quarante-neuf fièvres intermittentes , trois eent cinquante-trois avaient leurs accès de huit heures du malin à midi : dans les mois de novembre , décembre et janvier, saison des pluies, cinq cent vingt-huit sur neuf cent quatre-vingt-trois revenaient aux mêmes heures. On voit donc qu'à très peu de chose près les proportions sont les mêmes aux diverses époques de l'année, et que, par conséquent, là température n'a pas sur le retour des accès une influence aussi directe, aussi étroite qu'on l'a avancé.

On a prétendu qu'abandonnées à elles-mêmes , les fièvres intermittentes avaient , pour chaque type , une durée déterminée 5 que les fièvres tierces, par exemple, cédaient naturellement au septième accès. Mais des expériences, faites dans le but de s'assurer de la vérité de cette proposition , ont amené les résultats qu'il était facile de prévoir 5 et cette opinion ne compte plus aujourd'hui de partisans.

On n'a pas seulement divisé les fièvres intermittentes d'après la diversité des types : d'après les théories régnantes, on les a distinguées en corruptives , dépuratives , etc.; d'après leur gravité, en bénignes et en pernicieuses ; eu égard à la marche , en régulières, irrégulieres , franches , légitimes , etc. \ sous le rapport des saisons , en veinules , automnales , etc. , et cette dernière distinction n'est pas sans importance ; car on a remarqué que les premières sont beaucoup plus simples, plus régulières , et surtout plus facilement curables que les dernières.

Pour nous , bien convaincu , d'une part, que, dans jes fièvres intermittentes , le fait qui domine tous les autres est la périodicité ; ayant remarqué , d'autre part, que cette périodicité n'a pas toujours les mêmes caractères de lucidité , nous divisons les affections fébriles périodiques en trois grandes classes , que , d'après ces données , nous appelons, savoir

i° Fièvres intermittentes , celles dans lesquelles les accès sont distincts et séparés par une apyrexie plus ou moins longue ; telles sont les fièvres quotidienne , tierce, quarte, etc.

20 Fièvres rémittentes , celles dont les accès ne sont plus séparés par aucun temps d'apyrexie 5 celles dans lesquelles les accidens , après avoir décliné , reprennent tout-à-coup et périodiquement leur plus haut degré d'intensité : ces accès, ces redoublemens périodiques , que l'on nomme paroxysmes , sont ou non précédés de frissons , suivis ou non de sueur 5 on appelle rémittence ou rémission le calme imparfait qui les sépare.

3° Fièvres pseudo- continues , celles dans lesquelles il n'y a plus ni apyrexie , ni paroxysmes à retour appréciable , et qui ne révèlent leur nature que par l'explosion brusque d'accidens exclusivement propres aux fièvres intermittentes^

Telle est la classification que nous adoptons 5 classification fondée sur les faits , et qui , comme nous espé' rons le faire ressortir, a une grande portée pratique. Mais avant d'aborder l'étude ci. s observations sur lesquelles elle repose, nous devons pi 'senter quelques considérations générales sur ces affections , dont les

unes sont si bénignes, qu'elles peuvent durer très longtemps sans compromettre la vie , tandis que les autres donnent la mort en quelques heures.