CHAPITRE XII

Combattre les lésions viscérales , s'opposer au retour des accès et prévenir les récidives , telle est la triple base sur laquelle repose le traitement des fièvres intermittentes. Mais ces affections diffèrent tellement , suivant les localités où on les observe ; elles empruntent des lieux où elles sévissent des formes si diverses 5 les unes sont si bénignes, les autres si graves, que Ton doit, dès en commençant, établir, dans leur thérapeutique, des différences tranchées, comme le sont leurs symptômes. Il y aurait au moins inutilité à traiter aussi activement les fièvres intermittentes des endroits secs et élevés, que les fièvres des pays bas et marécageux; mais il y aurait danger à n'opposer aux fièvres , même les plus simples , de ces dernières localités , que les moyens employés dans les premières. L'âge , la constitution , le sexe ., les maladies antérieures , modifient ici , comme dans les autres affections, ce que nous dirons sur le traitement des fièvres intermittentes: ce que nous exposerons concerne spécialement les adultes; et c'est de cette considération qu'il faudra partir, pour établir ses modifications.

Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade atteint de fièvre intermittente , on s'enquiert du nombre d'accès

qui ont déjà eu lieu; ou cherche à connaître les phénomènes dont ils étaient accompagnés , et quels étaient les accidens qui persistaient durant l'apyrexie. La conduite à tenir varie ensuite suivant que le malade est ou non dans l'accès , suivant aussi la période de la fièvre. Dans le stade de froid , le rôle du médecin se borne à peu près aune simple expectation. On a conseillé, pour ce moment , l'usage de boissons tièdes et légèrement excitantes ; je ne l'ai jamais fait; dans nos hôpitaux, c'est une condition à peu près impossible à remplir, et je ne sache pas que son omission ait eu quelque inconvénient. On doit éviter tout courant d'air; on couvrira le malade convenablement, sans toutefois l'accabler du poids des couvertures ; mais quoi qu'on fasse alors, la sensation de froid se prolongera plus ou moins, parce que ce n'est pas ici un simple abaissement de température dû à une soustraction du calorique libre , comme est le refroidissement physique d'un corps; c'est un phénomène tout-à-fait vital, par conséquent,, en dehors des lois de la physique générale. Doit-on saigner dans la période de froid ? je n'ai jamais osé le faire. J'ai lu qu'on l'avait tenté avec succès. Les fièvres intermittentes qui ne sont pas dues à l'influence des miasmes marécageux, sont, en général, des affections si bénignes, que je ne pense pas qu'il y ait grand danger à suivre cet exemple; mais je ne conseillerai jamais de le faire pour les fièvres des marais. On ne connaît pas assez la nature de la perturbation fonctionnelle qui signale le début d'un accès, pour employer un moyen aussi actif- C'est en vain que l'on objecterait que, puisque la

saienée réussit dans le second stade, elle doit convenir également dans le premier, qui est l'origine de tous les phénomènes mobides. Sans parler de la grande différence qui existe entre les symptômes de ces deux périodes, et qui semble en indiquer une dans le traitement , je rappellerai les expériences tentées sur les immersions et sur les affusions froides , sur leur efficacité incontestable dans beaucoup de cas, pendant la période de chaud, et sur leur danger constant pendant celle de froid ; double résultat, qui prouve que le traitement de ces deux stades ne peut pas être le même. Dans ïa période de chaleur, tout annonce une violente surexcitation ; dans la période de froid, je ne dis ni ne pense que tout dénote une profonde débilité,- mais, tout en ignorant la nature du travail qui s'opère alors, je remarque que les grandes fonctions sont enrayées, et qu'elles ne le sont pas parla violence des phîegmasies; car, dans ce moment, vous demanderiez en vain au cerveau , à l'estomac et aux poumons, des signes d'inflammation.

Si le malade est dans le stade de chaleur ou dans celui de sueur, les indications, à peu près les mêmes à ces deux époques, sont bien différentes de celles que présentait le début de l'accès. Si le sujet est jeune et vigoureux , s'il n'a pas encore été atteint par la fièvre intermittente, ou s'il est rétabli depuis long-temps, si la réaction est forte , il faut faire une saignée du bras de douze à quinze onces : la saignée est bien mieux indiquée encore si la céphalalgie a persisté pendant les apyrexies précédentes. On se trouvera bien de pratiquer cette opération dans la plupart des fièvres simples, qui

se développent chez ies sujets dont les conditions sont celles que nous venons de signaler ; c'est un moyen qui favorise toujours Faction des fébrifuges. Ainsi pratiquée , durant la réaction, la saignée est beaucoup plus efficace que dans tout autre moment ; elle fait baisser promptement la fièvre , et diminue ordinairement la durée de l'accès. Si , indépendamment des symptômes généraux et propres à un accès , il existe d'autres signes d'irritations viscérales , tels que ceux d'une gastrite , d'une bronchite , d'une colite, etc., il faut, en même temps , recourir aux saignées locales. On proportionne le nombre des sangsues ou des ventouses à l'intensité de l'inflammation, à l'importance de l'organe qu'elle occupe , et à l'état du sujet. Il vaut mieux , dans ce cas. pécher par excès que par défaut. Une médecine active, et bien raisonnée , jugule, en quelques heures , des affections qu'un traitement méticuleux éternise, On met ordinairement 3oa 4o sangsues à l'épigaslre; dans des cas plus graves, 60 à 8o; lorsque i'irriîation est disséminée, lorsque les voies digestives et l'encéphale sont simultanément entrepris, on fait ces applications en partie à l'épigastre, en partie sur le trajet des jugulaires , aux tempes, au front, aux apophyses mastoïdes, suivant que la base du cerveau ou sa surface convexe paraissent être le siège malade. * Relativement aux endroits sur lesquels les sangsues doivent être posées, dit M. Gama , nous ayons constaté qu'elles agissent plus efficacement au front et aux tempes qu'ailleurs ; c'est sur le front que nous les appliquons de préférence, conséquemment à l'observation qui nous a montré les lobes antérieurs du cer-

veau plus susceptibles d'inflammation que les autres régions (i). » Nous avons mis souvent en pratique ce précepte que nous avons emprunté à la clinique chirurgicale du Val-de-Grâce, et dont , pendant notre séjour à cet hôpital, nous avions eu fréquemment occasion de reconnaître les avantages.

L'accès terminé , ou bien tout rentre dans l'ordre , ou bien il persiste quelques symptômes d'irritation dans un ou plusieurs organes. Si la céphalalgie est toujours intense , il est prudent de revenir à îa saignée du bras, ou , au moins, à une forte application de sangsues à la tête -, si c'est l'estomac qui annonce ia souffrance par une soif vive , par une langue lancéolée , ou par de la douleur à l'épigastre , une seconde application de sangsues est indiquée : on la fera à Fanus , si îa section inférieure du tube digestif est spécialement affectée.

Pendant tout ce temps , le malade sera mis à l'usage de boissons adoucissantes et rafraîchissantes ; de la limonade , de l'eau gommeuse , cla l'eau d'orge ; de riz , de violette, de l'eau pure même j telles sont les boissons qui conviennent le mieux et qui, ordinairement, flattent le plus le goût. Lorsque les vomissemens sont fréquens, et que l'estomac ne peut conserver aucun liquide , on se trouvera bien de l'usage de la gîace^ dont le malade suce et avale, de temps en temps, quelques petits morceaux. La diète sera de rigueur tant que l'apyrexie ne sera pas

(0 Traité des piaie.s de tête et de Y encéphalite , p. 566, deuxième édition, Paris, i835.

bien franche , tant que , dans l'intervalle des accès , il restera quelques signes d'irritation.

Il ne suffit pas d'avoir combattu les accès pendant leur durée, il ne suffit pas non plus d'avoir détruit leurs effets , il faut encore prévenir leur retour. Beaucoup de médicamens ont été employés pour atteindre ce but ; on leur a donné le nom de fébrifuges ; mais il en est peu qui méritent ce titre. A la tête de ces agens thérapeutiques se présentent les diverses espèces de quinquinas. Le quinquina rouge renfermant les deux principes actifs de ces substances médicamenteuses , la quinine et la cinchonine , et ces deux principes s'y trouvant même en plus grande quantité que dans les autres espèces , doit être préféré au quinquina gris qui ne contient que peu ou point de quinine, au quinquina jaune qui donne à l'analyse fort peu de cinchonine et moins de quinine que lui. On administre le quinquina en poudre , en décoction , en infusion , en extrait , en lavement et par la méthode endermique. La poudre impalpable de quinquina est la meilleure manière de le donner ; on le prescrit, sous cette forme, à la dose de deux gros à une once ou deux , dans un véhicule approprié , ou en bols ; dans les fièvres pernicieuses, on doit en porter la quantité beaucoup au-delà. En décoction ou en infusion , le quinquina se donne d'une demi-once à deux onces pour deux livres d'eau : la plupart de ses principes actifs étant peu solubles dans l'eau froide , les infusions doivent être faites à chaud dans des vases clos. Les extraits mous de quinquina renfermant une bien plus grande partie de principes actifs que les extraits

secs , doivent être préférés. Le vin , le sirop et la teinture de quinquina ont été très-fréquemment employés , et le sont encore assez souvent. Mais toutes ces préparations sont avantageusement remplacées aujourd'hui par le sulfate de quinine. On peut le doser et le graduer beaucoup plus exactement; sous un très-petit volume,, il représente des doses fort élevées de quinquina; l'estomac le supporte beaucoup mieux ; son action est beaucoup plus sûre et bien plus prompte. Ces avantages sont surtout appréciés dans les pays marécageux , où le quinquina est une espèee de panacée , et où l'on en consomme des quantités énormes. « A l'hôpital du St. -Esprit, dit M. Bailly, il se fait, année commune, une consommation de vingt à trente quintaux de quinquina, pendant les cinq mois où les fièvres intermittentes régnent. En 1819, par exemple , depuis le mois de juin, jusqu'au mois d'octobre inclusivement, il y a été consommé deux mille neuf cent soixante livres de quinquina ; pendant le même temps,, en 1818, il en a été dépensé trois mille deux cents livres. »

Le quinquina et le sulfate de quinine se donnent en lavement , lorsque l'estomac ne peut pas les supporter. Si des déjections alvines fréquentes, si une colite suraiguë s'opposent à ce mode d'administration, on recourt à la méthode endermique; et c'est encore ici que le sulfate de quinine est une ressource précieuse. Enfin, on a plongé les malades dans cUs bains saturés de quinquina.

Quelques praticiens, dans le but de développer les

propriétés fébrifuges du quinquina, l'associent à des sels,

tels que le sulfate de soude, le carbonate de magnésie ,

le sous-carbonate de potasse, le muriate d'ammoniaque, etc.-, mais , comme le remarque fort judicieusement M. Bonnet, « i! est plus que douteux qu'en associant à la poudre de quinquina des substances moins énergiques qu'elle, on augmente sa vertu fébrifuge, et puis les indications particulières dont je viens de parler (combattre les accès et purger en même temps) ne sont pour la plupart, ni consacrées par l'expérience, ni enharmonie avec les données que nous possédons maintenant sur la nature et le siège de la fièvre intermittente. »

Par son aspect et son amertume, la salicine se rapproche bien plus de la quinine , que par sa vertu fébrifuge. Ce principe amer, que l'on extrait des différentes espèces de saule , me paraît avoir une puissance médicale bien faible et bien infidèle. En i83o, je fis sur son emploi des essais multipliés qui ne me donnèrent aucun résultat favorable; et, dès ce moment, je rangeai cette substance parmi les moyens tout-à-fait secondaires. Ge que j'ai lu depuis, dans divers journaux, m'a confirmé que je ne m'étais pas trompé. On ne peut compter sur ce médicament que dans des cas peu graves; on le prescrit à peu près aux mêmes doses que le sulfate de quinine; je l'ai donné à des quantités beaucoup plus élevées.

Il est un autre principe amer , que l'on extrait des feuilles de houx , qui semble devoir fournir à la médecine un meilleur succédané du quinquina. \Jilicine se donne à la dose de six, douz^ dix-huit et vingt-quatre grains. Les feuiiies de houx s'administrent également en décoction et en poudre, de un à trois gros.

De tout temps, et surtout avant la découverte du

quinquina, ï opium a occupé un rang distingué parmi les fébrifuges. Lind (1), qui était un de ses cîiauds partisans, résume de la manière suivante, les résultats qu'il a obtenus de son emploi sur plus de trois cents malades, a Donné pendant l'intermission , il n'a servi de rien , soit pour prévenir , soit pour affaiblir l'accès qui devait suivre. Administré pendant le froid , une ou deux fois il a paru éloigner le retour du paroxysme $ mais pris demi-heure après le commencement de la chaleur, communément il a produit un soulagement immédiat. » M. Bailly fait sur l'emploi de l'opium, dans le traitement des fièvres intermittentes, des réflexions qui me paraissent très justes, et que je crois devoir reproduire. « Les uns ont conseillé l'opium avant l'arrivée de l'accès, les autres pendant l'accès, et chacun a décrit les avantages et les inconvéniens de chacune de ces méthodes. Tout le monde a eu tort et raison , suivant qu'on examine le but dans lequel cette substance a été administrée. L'opium a pour effet immédiat le développement du pouls, l'injection des capillaires de la peau, et la production de la chaleur. Or, ceux qui avaient à craindre un frisson violent au commencement d'un accès, ont pu diminuer son intensité en produisant d'avance un mouvement d'expansion contraire à celui de concentration qui a lieu au début des accès de certaines fièvres intermittentes 5 la période du froid a été raccourcie, et la période du chaud ayant déjà été avancée, on a pu obtenir une diminution

(il Ouvr. cit., t II, p. 2o5,

notable dans la durée totale de l'accès,* la diaphorèse qu'il détermine a pu ensuite servir de crise dans beaucoup de cas et terminer ainsi une maladie, en accélérant les mouvemens d'ensemble qui la constituent. En supposant que la lésion interne qui accompagne toujours les fièvres intermittentes soit de peu d'importance , on conçoit les bienfaits de l'opium dans une affection en quelque sorte toute nerveuse. Voilà pour la méthode qui le conseille avant l'accès. Dans d'autres circonstances, lorsque l'accès s'est établi, la susceptibilité du système nerveux est telle qu'il se laisse trop vivement impressionner par la lésion locale ou par les effets secondaires du mouvement fébrile : il en résulte ou des douleurs épuisantes, ou d'autres accidens nerveux qui, en bouleversant toute l'économie , vont amener sa destruction ; l'opium est administré , il calme le système, nerveux, permet au mouvement de réaction de s'établir généralement et uniformément ; la concentration des forces nerveuses sur un seul point ne contrarie plus le développement de la fièvre, et tout poursuit sa marche accoutumée en se terminant par la santé , si toutefois la lésion locale est assez peu intense pour permettre au mouvement fébrile de se calmer sous l'influence de ce narcotique (i). » On voit donc que c'est par son action sédative, bien plus que par une propriété fébrifuge, que l'opium agit dans les fièvres intermittentes, et qu'il diminue la longueur des accès plutôt qu'il ne les prévient réellement. "•

(i) Ouvrage cité. p. 433,

On a administré les émétiques et les purgatifs comme fébrifuges, Nous reviendrons tout à l'heure sur celte question, et nous dirons ce que nous pensons de l'emploi de ces médicamens dans le traitement des affections fébriles périodiques.

Les préparations stihio-owacées, appliquées à la cure des fièvres intermittentes , sont loin de constituer une médication nouvelle. On doit à M. Peysson des efforts récens, pour remettre en honneur cette méthode sur laquelle M. Nepple, dont l'autorité est d'un grand poids, porte le jugement suivant : « Quant au remède de M. Peysson , les expériences tentées à son sujet sont trop contradictoires pour que nous puissions nous en tenir à l'opinion de son inventeur. J'ai essayé son administration un grand nombre de fois dans la fièvre intermittente simple, et sa veitu fébrifuge m'a paru extrêmement faible. Dans le plus grand nombre de cas, j'ai été obligé d'avoir recours au sulfate de quinine. Je serais très porté à croire que ce remède n'agit que par le moyen de l'opium qu'il contient , comme l'a écrit M. Andouardj dans tous les cas, j'ai retiré de l'opium seul des succès plus prononcés. Dans les névralgies périodiques non fébriles , dans celle surtout qui a son siège au-dessus de l'œil , sur l'arcade surcilière , et qui s'accompagne souvent d'une injection sanguine de la conjonctive, fort commune dans mon arrondissement, la potion de M. Peysson a de l'avantage sur le quinquina, mais non sur l'opium, qui agit dans ce cas avec un succes égal.

Au reste, voilà la formule de cette potion :

Prenez : Tartre émëti que gr. Jl

Sirop diacode % j.

Eau distillée de fleurs de tilleul § viii.

à prendre par cuillerée , d'heure en heure , pendant Finterinission.

« La pommade stibiée du même docteur Peysson est encore plus infidèle que la potion... J'ai essayé cette méthode un grand nombre de fois , mais j'ai été si malheureux > que je n'ai pu arrêter une seule fièvre par ce moyen (i). » M. Bailly a fort peu de confiance aussi dans la potion de M. Peysson j il analyse les faits que l'on cite en sa faveur , et il conclut en disant que son action est à peu près nulle.

L'opinion que M. Nepple émet sur la vertu fébrifuge de la thridace que l'on a voulu préconiser récemment y est bien plus sévère encore» Il dit que la thridace est complètement inerte contre les fièvres d'accès, du moins depuis un grain jusqu'à un gros 5 et il pense pouvoir affirmer que non seulement il n'a pu constater sa vertu fébrifuge , mais même lui reconnaître une vertu quelconque.

On a mis au rang des succédanés du quinquina une foule d'autres substances parmi lesquelles je citerai les écorces de chêne , de saule , du marronnier d'Inde : on les administre en poudre , en infusion ? en décoction , aux mêmes doses que îe quinquina. Après ce dernier

(1) Ouvrage cité, p. 164 tt 178.

médicament , il n'en est aucun qui ait une réputation aussi populaire,, aussi généralement répandue , aussi incontestablement admise dans le vulgaire, que la petite centaurée. Nos soldats avaient , en Afrique , une grande confiance dans l'infusion d'absinthe 5 ils recouraient souvent aussi à une boisson composée d'eau-de-vie et de poivre, quelquefois ils y ajoutaient de la poudre. Tous ces moyens comptent des succès-, mais, sans mettre en doute la réalité de ces réussites , sans contester le rapport entre la guérison et le médicament , ces agens thérapeutiques méritent peu de confiance, et ne doivent être employés qu'à défaut de ceux que nous avons fait connaître. Parmi les substances exotiques qui ont été données dans le même but , et que l'on peut mettre sur la même ligne, se trouvent l'écorce de cascarille , le quassia-amara , la vraie et la fausse anguslure, le quinquina piton , le quinquina caraïbe , etc. 5 parmi les substances minérales , j'indiquerai les sulfates de cuivre , de zinc, d'alumine et de potasse. Rappelierai-je enfin qu'on a préconisé, dans le traitement des fièvres intermittentes, les préparations d'arsenic, et spécialement l'arséniate de soude? Je ne pense pas qu'aujourd'hui personne veuille tenter un moyen aussi périlleux , et je me contente de le mentionner.

Tous les médicamens fébrifuges sont soumis , dans jeur administration , à des règles communes que nous allons chercher à déterminer, à préciser , en les appliquant toutefois spécialement au sulfate de quinine , qui peut les remplacer tous. Lorsque l'apyrexie est franche, complète , qu'il ne reste , pendant sa durée , aucun symp-

tome d'irritation gastro-intestinale , que l'on ait fait ou non des déplétions sanguines , il faut recourir immédiatement au sulfate de quinine. Sous l'influence de leurs théories médicales ? les anciens avaient posé en principe qu'il fallait attendre un certain nombre d'accès avant d'arrêter une fièvre intermittente 5 et aujourd'hui, bien que nous n'ayons plus de matières crues, ni de coction, bien que nous sachions que toute maladie indique un effort destructeur, il se trouve encore une foule de médecins qui veulent qu'on respecte la marche des fièvres intermittentes jusqu'au septième accès. Mais c'est an préjugé contre lequel il faut s'élever avec force. En procédant ainsi , n'est-ce pas exposer l'économie à contracter l'habitude de la fièvre intermittente ? N'est-ce pas de longue main, et comme à plaisir , préparer des récidives que la cause la plus légère suffira pour déterminer ? Compte-t-on donc pour rien la violente secousse que chaque accès imprime à tous les organes? Ne fait-on aucun cas de ces congestions qui injectent si fortement la rate , le foie., la muqueuse gastro-intestinale ? N'est-ce donc rien enfin que ce trouble si grand de la circulation qui fait brusquement passer le sang de la circonférence au centre , et du centre à la circonférence ? Beaucoup de praticiens , subissant encore d'autres conséquences de doctrines surannées , ont l'habitude de préparer l'estomac à recevoir le quinquina , par l'usage des laxatifs et des purgatifs. Cette coutume est généralement suivie en Italie , et dans plusieurs localités marécageuses de la France, de la Hollande et de l'Allemagne. Torti était conséquent avec ses principes en appliquant cette mé-

DES FIÈVRES INTERMITTEJNTIS. o(> î

thode : dans un grand nombre de cas, cependant, il avait été obligé , pressé par la gravité des accidens , de passer outre , et de donner le quinquina sans cette préparation banale; ce qui aurait dû, ce me semble, le mettre sur la voie et lui démontrer au moins l'inutilité de cette médication. Dans les fièvres intermittentes ordinaires, l'emploi des laxatifs suspend quelquefois les accès 5 mais , le plus souvent , il n'a d'autre effet que de retarder l'usage du quinquina auquel il faut enfin arriver. Les purgatifs plus énergiques , et les émétiques activent les congestions qiîi s'opèrent sur la muqueuse digeslive, et dont les saburres de la langue ne sont que l'indice ; ils peuvent faire passer promptement ces irritations à un degré plus élevé, à l'inflammation. C'est surtout dans les fièvres des marais que cette médication doit être proscrite. En effet , pendant qu'on administrera les laxatifs , il surviendra sauvent des accès pernicieux 5 ou bien même en admettant que les purgatifs et les émétiques n'augmenteront pas l'irritation gastro-intestinale, ils auront l'inconvénient majeur délaisser reparaître des accès qui, par leur violence et parleur prolongation ? ajouteront toujours aux dangers de la maladie,, et aux difficultés du traitement» Il faut bien se convaincre que , en préparant l'estomac à recevoir le quinquina par l'usage des purgatifs et des émétiques , nos devanciers obéissaient à leurs théories médicales, et non à des indications fournies par l'expérience. Ils purgeaient , dans ces circonstances , comme nous , nous devons appliquer des sangsues à l'épigastre. Ils s'adressaient à des matières crues 5 à des saburres , à des humeurs , là où

nous voyons des irritations. Nous observons, comme eux , des symptômes qui annoncent l'affection des voies digestives ; mais comme l'explication que nous donnons de ces symptômes n'est plus la même , notre traitement doit différer de celui qu'ils prescrivaient.

Après avoir reconnu les circonstances qui permettent l'usage du sulfate de quinine, il faut savoir à quelle dose on doit l'administrer. La plupart des auteurs conseillent de l'employer à quatre , six ou huit grains, dans l'intervalle d'un accès à l'autre. Mais en méditant les observationsque l'on cite à l'appui de cette médication , en consultant ses propres souvenirs , en réfléchissant à ce qui se passe journellement dans sa pratique particulière, on voit bientôt que , administré à celte dose , le sulfate de quinine retarde, il est vrai, l'accès de quelques heures, ou en diminue l'intensité, le modifie enfin d'une manière avantageuse assez constamment ; mais , malgré cela, iJ faudra presque toujours le donner trois ou quatre fois avant d'enrayer la fièvre. C'est là un fait clinique que personne ne contestera. Portez au contraire la dose de sulfate de quinine à douze , seize et vingt grains dans quatre onces d'eau ; et, presque infailliblement , la première prise suffira pour supprimer les accès. Si , à ce que j'avance , on objecte que le sulfate de quinine, ainsi administré, va développer des gastrites, des gastralgies , etc. , je répondrai que cette crainte n'est pas fondée -y et l'expérience se chargera de la dissiper. Penset~on , d'ailleurs, que vingt grains de sulfate de quinine auront , sur la membrane muqueuse gastro -intestinale , une influence plus dangereuse que deux ou trois accès

qu'on laissera reparaître, et qui iront, lançant dans sa trame et dans les autres viscères de violentes stimulations ? Je crois donc qu'on est généralement trop réservé, en France, sur l'emploi du sulfate de quinine dans les fièvres intermittentes. En le prescrivant aux doses que. nous indiquons , on abrégera de beaucoup la durée du traitement qui , par là , deviendra moins dispendieux : bien plus, il arrivera même très souvent que, pour obtenir une cure complète . on emploiera moins de sulfate de quinine , que si on le donnait d'après les règles ordinaires.D'unautre côté, si, comme personne n'en doute, la prolongation de la fièvre fait contracter à l'économie l'habitude des accès, si cette habitude ensuite dispose aux rechutes, il est évident qu'en agissant comme nousle faisons, on diminuera de beaucoup les chances des récidives. Quel est le moment le plus favorable pour l'administration du quinquina ? Torti veut que l'on divise la quantité de quinquina qu'on a l'intention de donner en plusieurs doses inégales, dont la première sera la plus forte, et se composera de la moitié au moins de celte quantité; les doses suivantes iront ensuite en décroissant à mesure qu'on approchera de Faccès , de manière que la totalité du fébrifuge soit prise une ou deux heures avant celle à laquelle il a l'habitude de revenir. On administre la première dose le plus loin possible de l'accès dans les fièvres quotidiennes ; huit ou dix heures auparavant , dans les fièvres tierces. Cette manière de faire est celle qui est le plus généralement adoptée. Senac, Voullonne, Baumes , ont consacré cette méthode. D'autres veulent qu'on prenne le quinquina ^n une seule fois. Aujour-

d'hui on donne assez généralement le sulfate de quinine en trois ou quatre fois , de manière qu'il soit entièrement pris une heure ou deux avant l'accès. Je crois avoir remarqué que ce médicament a une action bien plus certaine lorsqu'on l'administre,, en une seule dose , trois ou quatre heures avant le retour de la fièvre. Lorsque les accès sont subintrans , et que les accidens ne sont pas trop pressans, on le prescrit dans la déclinaison de l'accès 5 mais cette question se rattache plus directement au traitement des fièvres des marais , dont nous nous occuperons tout-à-1'heure.

Lorsqu'on a réussi à supprimer les accès d'une fièvre intermittente , doit-on continuer ion g- temps encore l'usage des fébrifuges ? Les auteurs sont à peu-près unanimes sur ce point , et presque tous s'accorde/it à proclamer la nécessité de donner le quinquina pendant un certain temps 5 d' abord , à la même quantité, puis, à des doses successivement décroissantes; de manière à le prescrire pendant huit jours dans les fièvres quotidiennes, et pendant quinze dans les fièvres tierces ; les moins sévères le recommandent au moins dans les jours et dans les semaines paroxystiques. J'ai rencontré chez un grand nombre de malades une répugnance invincible à se soumettre à l'usage prolongé du sulfate de quinine -, j'ai observé que les récidives n'étaient pas plus fréquentes chez eux que chez mes autres convalescens ; et j'avais fini, dans les derniers temps de mon séjour en Afrique, par ne plus donner ce médicament qu'une ou deux fois après la suppression d'un accès. Depuis ma rentrée en France j'agis de même , et je me suis fait à moi-

même, avec succès, l'application de cette méthode. Pour que le sulfate de quinine prévînt les rechutes , il faudrait d'ailleurs le donner beaucoup plus long-temps qu'on ne le fait ordinairement; car les récidives arrivent rarement avant le douzième jour, et l'on trouverait bien peu de malades qui consentissent à prendre des fébrifuges pendant tout ce temps. Je crois donc que, lorsqu'on a suspendu les accès d'une fièvre intermittente , il est tout-à-fait inutile de continuer, au-delà d'un jour ou deux, l'usage du sulfate de quinine. Si ce que l'on a avancé sur les semaines paroxystiques se confirme , l'indication de le prescrire aux jours présumés des récidives se présentera , mais à ces époques seulement. Je suis heureux de me trouver d'accord sur ce point pratique avec M. Nepple. « L'expérience m'a appris, dit-il , qu'il y a plus d'inconvénient à prolonger l'usage du fébrifuge après la cessation des accès qu'à le supprimer aussitôt qu'un accès a manqué; que les rechutes ne sont point prévenues par un emploi long-temps répété du quinquina -, qu'il finit par irriter les membranes muqueuses gastriques, dispose à des phlegmasies chroniques de ces membranes chez les sujets irritables, et qu'il y a plus d'avantage à renouveler son administration à l'époque où l'on présume que la fièvre peut récidiver , époque variable , il est vrai , mais qui , pour les types quotidien et tierce , est assez constamment fixée entre les onzième et vingt-unième jours-, et pour le type quarte, entre les vingtième et trentième (i). »

(i) Ouvrage cité, p. i58.

Nous avons signalé plusieurs fois l'extrême et fâcheuse tendance qu'ont les fièvres intermittentes à se reproduire chez les individus qui en ont été atteints. Quoi que Ton fasse, il arrive bien souvent que ces rechutes sont inévitables. On a cependant quelques chances de s'en mettre à l'abri par une observation stricte et rigoureuse des lois de l'hygiène. Quelle que soit la rapidité avec laquelle ils recouvreront leurs forces et leur embonpoint, les sujets qui auront eu une fièvre intermittente , devront , pendant deux ou trois mois , se considérer en état de convalescence. Durant tout ce temps , la cause la plus légère, la plus insignifiante en apparence, pourrait déterminer une récidive. La nourriture sera bonne , réparatrice, et de facile digestion; on peut, du reste, reprendre assez promptement son régime de vie habituel ; seulement on doit s'astreindre à une grande régularité dans les heures des repas , et s'attacher à éviter tout excès dans le boire et dans le manger. Aussitôt que les forces le permettront , on retournera également avec ménagement à ses occupations ordinaires ; on évitera tout exercice violent , et les travaux qui exigent qu'on s'expose à des variations de température et surtout à l'humidité. Rien , comme cette dernière condition, ne détermine des rechutes ; il suffit de se mouiller les pieds, ou d'être surpris par la pluie . pour voir reparaître une fièvre intermittente, même après plusieurs mois d'une guérison qui semblait parfaite. Dans les pays marécageux, on peut, presque à volonté, rappeler les accès pendant l'été et l'automne , en se promenant après le coucher du soleil.

Les récidives 3 au surplus , réclament le même traitement que les premières atteintes de fièvre intermittente-, du moins, leur médication repose sur les mêmes principes. Cependant les saignées générales y seront moins fréquemment nécessaires et moins copieuses ; après deux ou trois rechutes , la réaction circulatoire est assez ordinairement modérée-, les irritations , moins disséminées, mieux localisées, irradient moins de sympathies : aussi des applications de sangsues suffisent le plus souvent pour les combattre. Le sulfate de quinine, au contraire, doit être donné à des doses plus élevées, soit parce que la répétition des accès a donné aux organes une plus grande tendance à les reproduire , et que cette disposition nécessite un traitement anti-périodique plus actif. Quand , malgré toutes les précautions, la fièvre intermittente reparait à chaque instant, il faut absolument changer de résidence ; c'est un dernier moven de salut auquel on est souvent obligé de recourir dans les pays marécageux , et qui manque rarement son effet. Il m'est arrivé fréquemment, pendant mon séjour en Corse et en Afrique , d'envoyer en France des hommes qui avaient été tourmentés , à huit ou dix reprises différentes , par des fièvres intermittentes , et ce voyage les guérissait en quelques jours. Chez d'autres sujets , qui se trouvaient dans le même cas, mais que, à cause de raisons particulières , je ne pouvais dépayser, j'ai recouru quelquefois , avec succès , à une médecine perturbatrice , à l'emploi des vomitifs ,• mais ces faits sont trop isoiés pour faire autre chose que les indiquer.

Nous avons déjà dit que la diète sera rigoureuse, tant

que les viscères manifesteront de l'irritation. On ne permettra, dans les fièvres quotidiennes, qu'une très faible alimentation même lorsque l'apyrexie sera franche; dans les fièvres tierces on pourra se relâcher un peu sur la sévérité du régime. Mais tant que les accès ne seront pas définitivement arrêtés , je crois qu'on devra être très réservé sur le choix et sur la quantité de la nourriture; et même, dans les pays chauds et marécageux , la diète sera absolue. Un médecin prudent ne s'écartera de cette règle., dans ces dernières localités, que pendant l'hiver et au printemps , époques où les fièvres intermittentes y sont moins graves, et prennent moins souvent, et surtout moins brusquement, le caractère pernicieux. Mais lorsque la fièvre aura été suspendue , lorsque surtout , pendant sa durée , les voies digeslives n'auront révélé aucune souffrance , on pourra rapidement élever l'alimentation. Pendant long-temps , je ne l'ai fait que très lentement , et par des gradations très ménagées ; mais des circonstances de guerre mayant forcé à brusquer le régime, j'ai vu qu'on pouvait le tenter sans qu'il en résultât de graves inconvéniens , et même je n'avais pas beaucoup plus de rechutes que lorsque j'agissais autrement.

On a réussi plusieurs fois à prévenir le développement d'un accès, ou du moins à le rendre plus faible, en faisant la ligature des membres , une heure ou deux avant son retour probable. Ce moyen parait agir en soustrayant à la circulation une quantité de sang plus ou moins considérable , en retenant ce liquide dans le squelette, en rendant, par conséquent, moins faciles et

squelette, en rendant, par conséquent, moins faciles et moins fortes , les congestions viscérales : de là l'indication de l'appliquer à la fois sur plusieurs membres et le plus long-temps possible. Fidèle à sa fameuse théorie du nyethéméron , M. Bailly, qui ne voit dans un accès de fièvre que l'exagération du phénomène mécanico-vital, en vertu duquel^l s'opère, sur les viscères abdominaux, une congestion tous les matins, au moment où l'homme, en quittant le lit, prend une position verticale., conseille la position horizontale afin de diminuer cette congestion.

Les préceptes que nous venons d'exposer concernent spécialement les fièvres intermittentes sporadiques et accidentelles, celles aussi des pays marécageux tempérés pendant l'hiver. Mais pour ces dernières pendant la saison des chaleurs, mais pour celles des pays chauds à toutes les époques , il faut d'autres règles. Promptitude, activité , énergie , hardiesse , doivent ici présider au traitement. Je répéterai, à l'occasion de^ces maladies, ce que dit M. Fodéré, en parlant des fièvres subintrantes et des tierces qui offrent un caractère grave : « On ne peut plus, comme dans les intermittentes bénignes,, s'attacher en premier lieu à écarter les complications, pour réduire la fièvre à son état simple. Ce qui nous paraîtrait ici une complication est la maladie essentielle : tout y est tellement confondu sous la même puissance sédative qui écrase toute la machine , que , sans égard à la constitution du sujet et sans attendre des crises, il faut de suite recourir aux méthodes de traitement enseignées par l'expérience; c'est ce que j'ai appris à mes propres dé-

pens, ou plutôt à eux de mes malades. Dans le. commencement de ma pratique, je croyais devoir attaquer ces symptômes graves par les remèdes généraux , la saignée ou le vomitif; par la première surtout, s'il v avait de grands maux de tête, accompagnés de saignement de nez : mais plusieurs fois aussi, pressé par le danger, j'ai passé de suite aux fébrifuges , négligeant les remèdes généraux , ce qui me réussit beaucoup mieux : plus exercé , j'ai cessé d être intimidé par ces céphalalgies cruelles , périodiques , même de jeunes gens et d'hommes robustes , qui devenaient toul- à-coup si aiguës qu'elles donnaient lieu a un délire furieux. L'idée de phlegmasie, exigeant des émissions sanguines, eut été ici très malheureuse , et ces céphalalgies ne cédaient qu'au quinquina. J'en dis autant de ces apparences de saburres offertes par l'état de la langue, par les nausées et les évacuations répétées , qui durent autant que la fièvre, oui l'accompagnent jusqu'à la mort, ou qui cèdent avec elle...; et j'ai appris, répéterai-je encore, par mon expérience plus que par les livres 9 qu'ici le principal emporte l'accessoire, et que le praticienne doit pas perdre un lemps précieux à combattre des accidens qui ne sont que l'ombre de la maladie (i). »

Les exemples que j'ai rapportés, ceux que Ton trouve dans tous les auteurs, prouvent que, dans les pays marécageux, les fièvres intermittentes ont une double tendance à passer au type continu et à prendre le caractère

(j) Fodéré , Leçons sur les épid., t. II, p. 201,

pernicieux. Par quels procédés arrivent-elles à ces fâcheux résultats ? Dans l'un et l'autre cas, par le même moyen; et ce moyen, c'est la répétition violente des congestions ; c'est dans l'un l'excès , dans l'autre la permanence des irritations liées aux accès. Comment donc s'opposer à cette fixation de Firritation , et au surcroît d'activité qu'elle reçoit à chaque accès ou paroxysme ? Par une application large et prompte des moyens que nous avons indiqués pour le traitement des fièvres intermittentes ordinaires, dont la nature, en dernière analyse , est identique. Lors donc qu'on sera appelé près d'un malade qui sera dans l'apyrexie, ou dans l'un des stades de réaction , il faudra faire une large saignée du bras. Si, dans l'intervalle des accès, il reste de la céphalalgie , on devra tirer au moins quinze onces de sang : si, en même temps, les voies digestives sont irritées, on fera, à i'épigastre, une application de sangsues, proportionnée à l'état général du sujet et à la nature des accidens. Lorsque la céphalalgie était" violente pendant les accès, et conservait de l'intensité durant l'apyrexie; si surtout l'estomac , les intestins ou les poumons étaient aussi le siège des congestions périodiques , j'ai souvent tiré par la veine de vingt à vingt-cinq onces, et quelquefois même trente onces de sang , en une seule fois , en même temps que je prescrivais des saignées locales. J'agissais surtout de la sorte au printemps , et je le faisais avec beaucoup de succès ; mais f vers le mois de juillet, à l'époque des chaleurs, hien que les réactions paraissent éminemment inflammatoires, et que les fluides et les tissus soient , pour ainsi dire , en expansion f

les malades supportent mal ces copieuses et brusques déplétions sanguines. Après une saignée de quinze onces , il vaut mieux insister sur l'emploi des saignées locales. Il n'est pas rare de voir, pendant cette saison , les fièvres intermittentes s'exaspérer quelques heures après l'ouverture de la veine, et des accès pernicieux survenir tout-à-coup, dans des cas qui , jusque là, n'avaient rien offert de grave. Ce sont sans doute des faits de cette nature, qui , mal interprétés, ont fait bannir, à diverses époques , la saignée du traitement des fièvres intermittentes; et aujourd'hui encore , en Italie , cette réprobation est presque universelle. Pour ma part , je n'ai vu, dans la singularité de la marche de ces accidens , que la double indication j d'abord de soustraire à la fois une moindre quantité de sang , puis d'administrer le sulfate de quinine immédiatement et à haute dose.

Me fondant sur l'observation de plusieurs milliers de malades , j'avance que , immédiatement après et quelquefois même avant les saignées , on doit recourir au sulfate de quinine , quel que soit l'ensemble des symptômes. Il ne faut se laisser arrêter ni par la persistance de la réaction circulatoire , ni par les signes de gastroentérite. Tous ces phénomènes morbides disparaîtront en quelques heures, et comme par enchantement. Le sulfate de quinine doit être donné ici à la dose de vingtquatre à quarante grains, dans quelques onces d'eau. Cependant, quoique l'expérience m'ait démontré les heureux résultats de cette médication, je n'hésite pas à conseiller d'administrer ce médicament par le rectum dans les cas de gastrite excessivement intense. Je l'ai

long-temps prescrit de cette manière dans les circonstances que j'indique 5 je n'ai cessé de le faire que quand, les malades nous arrivant de tous les côtés , il nous fut impossible de compter sur l'exécution de ce genre de prescriptions. Ce fut donc par la force des choses que je fus conduit à donner, par la bouche , le sulfate de quinine, dans tous les cas, et sans être arrêté, comme auparavant, par les symptômes de gastro-entérite, Ce fut alors que, enhardi par cette thérapeutique, et frappé de la rapidité extrême avec laquelle des hommes étaient surpris et emportés par des accès pernicieux, je me décidai à donner le fébrifuge immédiatement après, et , dans certains cas, avant même toute déplétion sanguine. Cette modification dans le traitement prévint la répétition de semblables accidens , ou du moins , les rendit bien moins fréquens.

» Je n'ai jamais vu de cas dans lesquels on ne pût agir ni par le haut ni par le bas, dit M. Broussais (i); car au moyen des saignées, on prépare toujours plus ou moins le canal digestif, et l'on se décide à donner le quinquina, au risque de produire une gastrite ou une gastro-entérite , même typhoïde , qui laisse plus le temps d'agir qu'un accès pernicieux... Il faut cependant se déterminer à,placer le quinquina dans la rémission, après y avoir, autant que possible, disposé l'estomac; car il n'en est pas des rémittentes pernicieuses comme de nos rémittentes simples, qui le plus souvent cèdent aux émissions san-

(0 Cours de path. et de thér gén., t. 4, P- 456-457.

guines , et n'ont pas besoin de quinquina... Une foule d'organes stimulés supportent les stimulans , lorsque le stimulus a été diminué par les antiphlogistiques. D'ailleurs , dans le cas présent , on se tient prêt à réparer d'une main le mal qu'on a fait de l'autre , et à traiter , après les accès supprimés , la phlegmasie viscérale que l'on a créée. . . De deux maux on choisit le moindre } mais il faut savoir remédier à celui qu'on n'a pu s'empêcher de faire. » Mais quelques exemples feront mieux connaître , que des considérations générales , les principes qui nous dirigeaient.