CHAPITRE XI

DIAGNOSTIC ET PBONOSTIC.

Dans ies pays chauds et marécageux, et surtout dans Sa saison des chaleurs , il peut arriver que le stade de froid soit à peine marqué ; mais Fapyrexie qui succédera prompte-mentaux signes des irritations viscérales, puis le retour brusque et périodique des accidens observés la veille ou Favant-veille , empêcheront de méconnaître la nature de la maladie que Ton est appelé à traiter.

D'autres fois , et plus spécialement encore dans les mêmes conditions de localités et de saisons, les accès se prolongent beaucoup au-delà de leur durée ordinaire, au point souvent que l'un est à peine terminé que l'autre commence. L'apyrexie passe alors comme une ombre 5 mais l'observation de la marche dés accidens morbides, mais leur exaspération subite après une intensité beaucoup moindre, mais la régularité de leurs exacerbations, voilà des moyens de diagnostic certains.

J'ai déjà dit, en parlant des accidens consécutifs , qu'après de nombreuses rechutes , les accès sont quelquefois si peu marqués , que les malades eux-mêmes s'aperçoivent à peine de leur retour. On remarque cependant que , à certaines heures , principalement dans la soirée, la peau est un peu plus chaude et plus sèche que dans le reste de la journée. Lorsque ces accès coïncident

avec une diarrhée chronique, une infiltration , ou une collection séreuse, ces circonstances aident au diagnostic parce que, pendant la durée de la fièvre, les selles sont plus fréquentes, et les accumulations de sérosité en reçoivent , chaque fois, un nouvel accroissement.

Peut-on déterminer , à l'avance et dès les premiers accès, si une fièvre intermittente deviendra pernicieuse? Je ne Je pense pas ; souvent même le début d'un accès pernicieux ne laisse pas prévoir qu'il sera tel. Sans doute on devra redouter cette marche funeste , toutes les fois que les irritations viscérales seront intenses, toutes les fois que les symptômes de gastro- entérite ou a'encéphalite seront portés à un haut degré ; mais c'est là une règle sujette à beaucoup d'exceptions : et pour mon propre compte , j'ai vu souvent , du jour au lendemain , et sans aucun intermédiaire, des accès pernicieux succéder aux accès les plus bénins. On ne peut donc ranger une fièvre intermittente parmi les pernicieuses, que lorsqu'elle s'accompagne de l'un des symptômes graves et spéciaux qui nous ont servi à les caractériser , tels que le délire, le coma, etc. Mais, toutes les fois que, après des accès plus ou moins simples, un nouvel accès présente l'un de ces phénomènes particuliers, on ne doit pas hésiter à prononcer le mot de fièvre intermittente pernicieuse, et à régler son traitement d'après cette opinion. Attendre un second accès pour asseoir son diagnostic , est une conduite dangereuse et contre laquelle on ne saurait trop s'élever: c'est bien ici que l'on peut dire que l'expectatiorr est une méditation sur la mort. On aurait bien tort de croire que les fièvres pernicieuses

ne sont ordinairement mortelles qu'au troisième ou au quatrième accès.

Si , comme il arrive souvent dans les hôpitaux , on n'a pas de renseignemens sur l'état antérieur d'un malade qu'on trouve dans !e coma ou dans le délire , on pensera avoir affaire à une encéphalite aiguë, et l'on pratiquera les saignées qui , dans l'un et l'autre cas, sont , du reste, indiquées. Mais l'influence du traitement sur la marche des accidens dissipera bientôt toute obscurité sur la nature de l'affection. Si c'est une fièvre pernicieuse intermittente -, et que la mort ne survienne pas pendant l'accès , le coma ou le. délire se dissiperont en quelques heures ; la peau se couvrira d'une sueur abondante -, le pouls deviendra apyrétique ; il ne restera , au bout de peu de temps., plus rien ou fort peu de chose d'accidens qui, peu d'instans auparavant, tenaient si grandement la vie en péril. Si surtout ceci se passe dans un pays marécageux, ou bien pendant une épidémie de fièvres intermittentes , il est impossible de méconnaître un accès pernicieux. Car ce n'est pas de la sorte que marchent les affections aiguës continues. Voyez une encéphalite- De même que c'est par degrés qu'elle arrive à son summum d'intensité ; que c'est après avoir duré plusieurs jours, que la céphalalgie fait place au délire ou aucoma; de même aussi, c'est par degrés que les symptômes disparaissent. Jamais, comme dans les accès pernicieux, le délire d'une encéphalite aiguë ne cède en peu d'instans^ jamais le coma ne s'y dissipe avec une rapidité qui souvent tient du prodige. La cessation brusque d'acçidens éminemment dangereux , le calme qui leur succède ?

leur réapparition presque instantanée, voilà des accidens propres aux fièvres intermittentes ., et qu'on chercherait en vain à retrouver dans les affections continues.

Dans les fièvres rémittentes , le diagnostic est généralement plus obscur que dans les intermittentes. Il est facile , dans beaucoup de cas , de méconnaître les paroxysmes , et de les prendre pour des exaeerbations de fièvres continues. Lorsque les paroxysmes sont précédés de frissons ou suivis de sueur, Terreur est moins probable-, elle le devient d'autant plus que le type se rapproche davantage du type pseudo-continu. Mais la rapidité, la périodicité surtout de ces exaspérations, la régularité non moins constante de leur prompte déclinaison, voilà des signes à l'aide desquels on échappera souvent à l'erreur. Lorsque dans les fièvres rémittentes, les paroxysmes deviennent pernicieux , ils le sont à la manière des fièvres intermittentes, c'est-à-dire que le coma ou le délire , éclatant tout d'un coup , arrivent rapide • ment à leur plus haut période pour décroître avec non moins de vitesse , et laisser le malade dans un état de calme, qui, bienque très-incomplet, contraste cependant avec le trouble violent que l'on remarquait quelques heures auparavant.

Dans les fièvres pseudo-continues, le diagnostic est enveloppé des plus grandes difficultés. La fièvre , proprement dite, se maintient constamment au même degré pendant toute la journée : on ne peut plus surprendre ici ce double mouvement périodique d'exaltation et d'abaissement, ce balancement dans les symptômes morbides qui est d'un si grand secours dans la détermination

des fièvres rémittentes. Ces affections, heureusement , ne se rencontrent ordinairement que dans les pays marécageux , et n'y régnent , en grand nombre, qu'au moment des épidémies : elles sont alors précédées par les fièvres rémittentes qui en sont, pour ainsi dire, le premier degré, et dont l'apparition doit tenir le médecin en éveil : c'est un signal qui annonce que l'invasion des fièvres pseudo-continues est imminente. Cependant, au commencement de la saison des chaleurs , l'observation attentive de la marche de ces maladies jette encore un grand jour sur leur diagnostic. On voit alors que beaucoup d'entr' elles deviennent , sous l'influence des saignées, des fièvres rémittentes plus ou moins distinctes, que plusieurs même sont tout-à-fait apyrétiques en quelques heures. Mais , dans le premier cas , des paroxysmes ne tardent pas à paraître; et, dans le second, un accès révèle bientôt la nature intermittente de l'affection , et détruit les espérances de guérison que l'on avaient conçues : souvent même cet accès est pernicieux. Lors donc que , dans une épidémie de fièvres intermitf entes , on remarque cette marche singulière , et tout-àfait étrangère aux affections continues \ lorsqu'on note , dans leur cours , tantôt une prompte diminution suivie bientôt d'une prompte exaspération dans les symptômes, tantôt un accès succédant à une apyrexie obtenue en quelques heures 5 il n'y a plus de doute , l'intermittence forme le fond de ces maladies con tinues ; il faut aller la chercher derrière la continuité apparente de ces gastro-céphalites d'une nature particulière.

Dans le diagnostic des fièvres continues, pendant l'été,

les médecins italiens attachent une grande importance à l'examen des urines. Lorsque celles-ci laissent déposer un sédiment briqueté, rougeâtre, ils n'hésitent pas à regarder la maladie comme étant de nature intermittente, et ils administrent les fébrifuges. On a long-temps regardé l'existence dé ce sédiment comme un caractère propre aux fièvres intermittentes ; mais il est bien reconnu aujourd'hui que les urines peuvent présenter , dans leur eours., les aspects les plus variés.

Le pronostic des fièvres intermittentes varie suivant une foule de circonstances qu'il est facile d'apprécier ; nous ne nous occuperons que de celles qui offrent le plus d'intérêt.

Les fièvres intermittentes sporadiques, dues à des causes purement accidentelles , sont généralement peu graves. Elles cèdent facilement au traitement , et sont peu sujettes aux récidives, si les malades observent les règles de l'hygiène. Rarement elles deviennent pernicieuses • elles le sont cependant quelquefois dans les pays les plus sains et les plus secs 5 elles sont ordinairement alors délirantes \ et se remarquent presque exclusivement chez les gens irritables , nerveux , à imagination exaltée.

Quelque bénignes cependant que soient, au début , les fièvres intermittentes sporadiques, elles peuvent donner lieu à des aceidens graves lorsqu'elles durent long-temps, où qu'elles reparaissent fréquemment. Il survient, à la longue, des affections chroniques du tube digestif, qui détériorent les constitutions les plus robustes.

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Les fièvres intermittentes que l'on contracte en automne , sont plus rebelles et plus sujettes aux récidives que celles qui se développent en été et au printemps. Oh les conserve pendant une grande partie de l'hiver jj ci. cela tient à ce que les pluies et les froids de ces saisons déterminent, à chaque instant,, de nouvelles rechutes.

Le pronostic des fièvres pernicieuses est toujours fort grave. Les variétés principales, la délirante, la comateuse, Yalgide, donnent à très peu près la même mortalité. Lorsque^ malgré de larges déplétions sanguines, le coma persiste toujours à un très-haut degré, bien que la sueur inonde le malade , et que le pouls reste fort et plein , on devra craindre une issue funeste. La mort sera également à redouter , si la persistance du coma s'accompagne de la petitesse et de l'accélération du pouls^ qui devient vide et vibrant. Il est des cas de fièvres comateuses où, d'une part, le trismus est si fort qu'on ne peut faire avaler aucun liquide; où, de l'autre, le rectum ne conserve aucune injection : le pronostic alors est des plus fâcheux ; il n'y a plus d'autre moyen d'administrer le sulfate de quinine que par la méthode endermique. La fièvre délirante s'isole moins souvent aussi complètement que la comateuse dans le système nerveux ; plus fréquemment que celle-ci , elle coïncidé avec les symptômes d'une inflammation aiguë abdominale ; si alors il y a des vomissemens qui rejettent les fébrifuges, le pronostic devient plus inquiétant. Lorsque le délire persiste , et qu'en même temps le pouls devient petit et misérable, qu'une sueur froide et visqueuse Couvre le corps du malade, la mort est imminente. Le ^m*>^

de la fièvre algide varie suivant le degré des accidens. Lorsque le pouls a complètement disparu,, le danger est des plus grands. Cette suspension de la circulation, si elle se prolonge quelque temps , amène infailliblement la mort. Si le pouls bat encore à de rares intervalles, quelle que soit l'algidité, on peut encore conserver de l'espoir. Si la fièvre algide s'accompagne de vomissemens cholériques , si la face et les extrémités se cyanosent, si l'haleine devient froide, la voix cassée et sépulcrale, la mort est à peu près inévitable. Les vomissemens, opérés sans efforts et comme par régurgitation , durant le cours des fièvres algides , avec une langue humide , blanche , froide , plate , sont toujours d'un fâcheux augure : ils m'ont paru liés à de vastes et anciens ramollissemens de la membrane muqueuse de l'estomac.

Pour établir le pronostic de la fièvre cholérique , il faudrait d'abord bien déterminer ce qu'on entend par fièvre cholérique. Si, à l'exemple de beaucoup de médecins , on donne ce nom à toutes les fièvres intermittentes compliquées de gastro-entérite intense avec vomissemens , le pronostic sera peu grave : il le sera beaucoup , au contraire , dans les cas où des signes d'algidité viendront se joindre à d'abondantes déjections.

Dans la fièvre pneumonique , les premiers accès sont rarement assez violens pour déterminer une apoplexie pulmonaire, ou l'altération anatomique de l'inflammation ; dès lors, il est facile de conjurer le danger.

Les fièvres quotidiennes sont plus graves que les tierces, et surtout que les quartes. Dans ces deux derniers types , on a beaucoup plus de temps pour placer les

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moyens propres à prévenir le retour des accès. Si les fièvres tierces pernicieuses sont réputées plus dangereuses , c'est évidemment parce qu'on se iaisse surprendre par leur marche. La longueur de l'apyrexie qui sépare les accès dans les fièvres tierces, induit en erreur et les malades et le médecin 5 on emploie un traitement peu actif; un nouvel accès survient avec un cortège de symptômes qui effraient d'autant plus , qu'on avait cessé de les craindre. On a alors une fièvre pernicieuse ; mais on n'aurait pas à déplorer le danger que court encore une fois le malade , si l'on avait: mis à profit le temps de l'apyrexie. En agissant autrement, ou bien on prévient tout retour de la fièvre ; ou bien , si l'on n'est pas assez heureux pour arrivera ce résultat, on réussira., dans la plupart des cas , à n'avoir plus que des accès simples» Aussi, malgré tout ce qu'on a écrit autrefois à cet égard, et bien qu'aujourd'hui encore, en Italie, on réserve plus spécialement la qualification de pernicieuses aux fièvres tierces , les fièvres intermittentes , toutes choses égales d'ailleurs, sont d'autant plus graves que leurs accès sont plus rapprochés. Aussi , comme conséquence nécessaire de cette règle générale, les fièvres tierces, qui passent au type quotidien, deviennent plus graves; aussi, les accès qui se prolongent indéfiniment , qui se touchent et se confondent , s'accompagnent de plus de dangers que ceux qui ont une marche plus régulière; aussi , les fièvres intermittentes , qui deviennent pseudo-continues , laissent moins de chances de succès ; celles qui passent à l'état typhoïde sont presque constamment mortelles.

Les taches urticaires sont des épiphénomènes tout-àfait insignifians dans les fièvres intermittentes. Quant aux pétéchies, elles sont ordinairement liées à des affections graves ; la gravité des cas dans lesquels on les rencontre tient tantôt à la violence des phlegmasies viscérales; tantôt à des conditions inconnues , comme cela est arrivé dans certaines épidémies ; tantôt enfin à l'état antérieur des malades qui sont usés par des maladies , par des privations, des fatigues, etc. Les parotidites sont toujours d'un fâcheux augure; elles n'annoncent pas cependant inévitablement la mort : il en est de même des escharres gangreneuses qui se forment sur les diverses parties du corps.