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la tolérance pour les parasites variant beaucoup d'un malade à l'autre.

Les éléments parasitaires se rencontrent dans le sang des individus atteints de fièvre intermittente de première invasion, comme dans le sang de ceux qui ont des fièvres de récidive: les observations XXII, XXII, XXIV, XXV ne laissent aucun doute à cet égard ; mais il est incontestable que les microbes du paludisme sont en général plus nombreux et plus faciles à trouver, au moins sous leurs formes les plus caractéristiques (corps n° 2, munis de filaments mobiles, filaments libres), chez les individus qui ont déjà eu plusieurs rechutes de fièvre palustre qu chez ceux qui ont une fièvre de première invasion.

Il semble que chez les malades qui ont eu déjà plusieurs atteintes de fièvre il y ait une certaine tolérance pour les parasites du sang qui peuvent se multiplier pendant quelque temps avant de provoquer la fièvre, tandis que, à moins de conditions particulières, la susceptibilité pour les parasites est très grande chez les individus qui sont impaludés depuis peu.

L'examen du sang des malades atteints de fièvre intermittente de première invasion ne révèle souvent que des corps n° 2 de moyen ou de sé volume, libres ou accolés à des hématies ; il m'est arrivé plusieurs fois, dans ces cas, de ne rencontrer que des corps n° 2 de très petit volume ne renfermant chacun qu'un ou deux grains de pigment. Ges pelits éléments peuvent être considérés comme les germes des corps n° 2 munis de filaments mobiles, auxquels, d'ailleurs, on les trouve souvent mélangés dans une proportion variable.

J'ai recherché s’il existait des différences entre les éléments parasitaires du sang chez les malades atteints de fièvre quotidienne, de fièvre tierce et de fièvre quarte; je n’en ai constaté

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aucune, ainsi qu'il fallait s’y attendre, puisqu'on voit souvent le type de la fièvre se modifier chez un même malade.

Si une fièvre quotidienne se transforme en tierce ou en quarte, ce n’est pas parce que le parasite qui existait dans le sang à fait place à un autre parasite, il semble que ce soit surtout parce que le malade lui-même a subi des modifications dans sa manière d'être et de réagir; son svstème nerveux s’est probablement habitué dans une certaine mesure à l'irrilation que cause la présence des microbes ; l'anémie, l’affaiblissement qui sont la conséquence de plusieurs atteintes antérieures defièvre, paraissent jouer aussi un rôle important.

La fièvre intermittente est une des maladies qui produisent le plus constamment et le plus rapidement l’anémie ; c’est là un fait connu depuis longtemps et qui du reste ne peut pas échapper à l'observation même la plus superficielle. 11 suffit de quelques accès pour jeter l'homme le plus vigoureux dans un élat d'anémie profonde, la peau et les muqueuses se décolorent ; dans les cas graves la peau prend une teinte cireuse comme à la suite des hémorrhagies très abondantes. Les sclérotiques sont d’un blanc-bleuâtre, très rarement elles ont une teinte subictérique.

La peau des paludiques a souvent une teinte terreuse quia élé signalée par tous les auteurs, et qu'on trouvera mentionnée dans bon nombre de nos observations. Cette teinte terreuse est beaucoup plus marquée à la face que sur les autres parties du corps, beaucoup plus prononcée chez les hommes qui ont vécu en plein air, exposés aux ardeurs dit soleil des pays chauds, que chez ceux qui travaillent dans lesmagasins ou dansles bureaux. Je crois donc qu'il faut faire une large place au hâle dans la teinte icrreuse des paludiques ; l’anémie survenant très rapidement

chez des individus fortement bronzés par le soleil donne à la peau un aspect sale, terreux, qui n’est pas particulier aux paludiques, mais qui se rencontre surtout chez eux. Dans les formes graves du paludisme, chez les individus qui succombent à des accidents pernicieux, la peau prend souvent, aussi bien sur le tronc qu'à la face et aux extrémités, une teinte d'un gris pâle, ardoisée, que l’on peutcomparer à celle des taches ombrées. Cette teinte s'explique par la présence d'éléments pigmentés en grand nombre dans les petits vaisseaux du derme comme dans ceux des autres tissus.

Les analyses du sang faites par MM. Léonard et Foley ont démontré depuis longtemps que le poids des globules sanguins s'abaissait rapidement à la moitié, au tiers, ou même au quart du poids normal chez Ics malades atteints de fièvre palustre. (Léonard et Foley, Recherches sur l'état du sang dans les maladies de l'Algérie. Rec. mém. de méd. milit.,t. LX, p.135.)

La simple inspection du sang obtenu par la piqûre du doigt permet dans certains cas d'anémie palustre grave de constater que le sang est beaucoup plus pâle qu’à l'état normal, on dirait du sang mélangé de sérosité plutôt que du sang pur.

La numération des globules a permis de suivre pas à pas, pour ainsi dire, cette déglobulisation du sang. A la suite d'un seul accès de fièvre le chiffre des hématies peut diminuer dans la proportion d'un cinquième ou même d'un quart. Si par exemple le chiffre des globules rouges était, avant l'accès, de 4,500,000 par millimètre cube, il peut tomber après l'accès à 3,500,000 ou 3,000,000 ; si la fièvre persiste pendant quelque temps le chiffre des hématies peut s'abaisser à 1,000,000 par millimètre cube, voire même au-dessous de ce chiffre. 'Kelsch,

Archives de physiologie, 1875, p. 690.)

11 n’est pas très rare d'observer pendant les paroxy$smes de fièvre une augmentation notable du chiffre des leucocytes; ïl n'est arrivé plusieurs fois de trouver de dix à quinze leucocytes dans le champ du microscope (oculaire I, objectif VI de Verick) au lieu de quatre ou cinq, chiffre normal. Cette leucocytose est du reste très passagère.

Parmi les complications les plus fréquentes des accès de fièvre intermittente, il faut noter les vomissements alimentaires ou bilieux, les épistaxis, les congestions viscérales, qui se produisent tantôt vers les poumons, tantôt vers les reins, suivant les prédispositions individuelles ; certains malades ont à chaque accès de fièvre de la congestion pulmonaire et de la bronchite, d’autres ont de la diarrhée, ou bien, s’il y a eu antérieurement de la dysenterie, la dysenterie se réveille chez.eux ; enfin quelques malades accusent des douleurs lombaires très vives.

Dans un mémoire sur les diarrhées spécifiques et en particulier sur les diarrhées palustres publié en 1870, M. J. Simon admet que la diarrhée palustre peut être aiguë ou chronique, qu’elle peut être la seule manifestation du paludisme ou bien. se produire dansle cours ou à la suite d’une fièvre intermittente. (J. Simon, Notes pour servir à l'histoire de quelques diarrhées spécifiques. Archives de méd., 1870, t. I, p. 48 et 180.) Les observations qui font la base de ce mémoire sont assurément très intéressantes, mais elles ne me paraissent pas justifier complètement les conclusions : de ce qu’une diarrhée rebelle qui à résisté jusque-là aux médications ordinaires disparaît à la suite de l'emploi du sulfate de quinine, on ne peut pas conclure, ce me semble, que cette diarrhée était de nature palustre, qu'il s’agissait d'une fièvre larvée localisée sur le tube ‘digestif. Comment affirmer qu'il ny à pas eu une simple coincidence entre la

FIÈVRES INTERMITTENTES 231 disparition de la diarrhée et l'administration du sulfate de quinine, et que ce médicament à été véritablement l'agent de la É ‘1 guérison ?

Ilest bien singulier, si la diarrhée palustre existe, qu’elle

n'ait pas été observée par des auteurs qui, comme. Maillot ete

Dutroulau, avaient une grande expérience du battdiéni De tnouvelles observations me paraissent nécessaires pour démontrer l'existence de cette manifestation du paludisme ; il sera facile à l'avenir de trancher la question au moyen de l'examen histologique du sang.

M. le D'Moursou, qui a rapporté plusieurs exemples de complications pulmonaires paraissant se rattacher à la fièvre intermittente et aussi plusieurs exemples de diarrhée, pense que ces accidents peuvent s'expliquer par des troubles vasomoteurs analogues à ceux qui se produisent quelquefois du côté de la peau et qui donnent lieu, par exemple, à l'asphyxie locale des extrémités. (Étude elinique sur l'asphyxie locale des extrémités. Arch. de méd. navale, 1880, p. 340.)

Il me paraît très probable que la bronchite et la congestion pulmonaire de même que la diarrhée se produisent toujours comme complications de la fièvre intermittente et jamais isolément, à titre de fièvres larvées; du moinsje n'ai observé aucune exception à cette règle. .

Les urines subissent pendant les accès fébriles les modifications qu'on observe dans les autres fièvres ; l’urée augmente

dès le début des accès, et l'élimination de l’urée arrive à son

maximum en même temps que la température à son acmé, les matières colorantes augmentent aussi de quantité, on ob-

serve au contraire une diminution du chlorure de sodium, qui

s'explique par la diète.

Le EN M dé A1

D'après les recherches de Martin Solon, il existerait de l’albu-

minurie dans le quart des ças (Gazette médicale, 1848, p. 618).

Cette proportion me paraît beaucoup trop forte, mais je n'ai pas fait de recherches assez suivies sur les urines pour qu'il me soit possible d'en proposer une autre ; il s'agit presque toujours d'une albuminurie transitoire, qui disparaît rapidement après les accès.

M. Burdel, de Vierzon, aurait noté une glycosurie passagère quatre-vingt-douze fois sur trois cent quatre-vingt-deux cas (Union médicale, 1859 et 1872). Je m'explique difficilement les chiffres fournis par M. Burdel, car je n’ai jamais réussi pour ma part à constater la présence du sucre dans les urines des malades atteints de fièvre palustre, et j'ai examiné les urines à ce point de vue dans une centaine de cas.

Une première atteinte de fièvre intermittente est presque constamment suivie d'une deuxième, puis d’une troisième atteinte, en d’autrestermes on peut dire que larechute est la règle dans le paludisme. « Le nombre des récidives ne se compte pas, écrit Dutroulau (op. eit., p. 220); lorsqu'il n’est rien fait pour les prévenir ou même malgré les efforts que fait la médecine dans ce but, elles conduisent les malades à la cachexie, qui est l'expression la plus avancée et la plus grave de la diathèse paludéenne. Dans la plupart des cas il s’agit de rechutes et non de récidives ; en d'autres termes, la réapparition de la fièvre n'est pas la conséquence d'une nouvelle infection mais une suite de la première; les microbes du paludisme peuvent rester à l’état latent dans l'organisme pendant de longs mois.

Les malades qui ont eu une première fois la fièvre intermittente ne sont pas à l'abri des rechutes par le fait d’avoir quitté