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heures du soir la fièvre persiste aussi forte. Céphalalgie intense, prostration, faiblesse générale, langue humide, saburrale, diarrhée légère, pas de douleur dans la fosse iliaque droite. Pas de taches ro sées. La matité splénique mesure 10 centimètres de haut sur 12 de large. (Diète, limonade, sulfate de quinine 1 gramme le 11 au soir.

Examen du sang fait le 11 novembre, à deux heures du soir : corps n° 2 en assez grand nombre, libres ou accolés à des hématies ; leucocytes mélanifères.

12 novembre. La fièvre persiste : 39°, 1 le matin, 40°, 8 le soir. Insomnie. Céphalalgie très forte. Malaise général. Langue rouge et un peu sèche à la pointe; cinq à six selles diarrhéiques dans les vingtquatre heures; bronchite légère. (Diète. Limonade. Sulfate de quinine 0,80 matin et soir.)

13 novembre. La fièvre persiste : 39°, 7 le matin, 40°,5 le soir. L'état général est le même que le 12.(Bouillon, Limonade, Sulfate de quinine 0,80 malin et soir.)

14 novembre. La fièvre est moins vive : 38,5 le matin, 39°,1 le soir. Mêmes prescriptions,

15 novembre. 37°,3 le matin, 38°,2 le soir. L'état général est plus satisfaisant, la céphalalgie a disparu. (Mêmes prescriptions.)

16 novmbre. 36°5 le matin, le soir l’apyrexie persiste. Langue saburrale, anorexie complète. (Sulfate de quinine 0,80 le matin. Ipéca 41:,50 dans la journée.)

17 novembre. L’apyrexie persiste. (Potages. Sulfate de quinine 0,50.)

18 novembre. L'apyrexie persiste. Anémie profonde, faiblesse générale, vertiges dans la station debout, un peu d’appétit. La diarrhée et.la bronchite ont disparu. (Une demi-portion. Sulfate de quinine 0,60. Vin de quinquina.)

Le sulfate de quinine est continué à la dose de 0,60 jusqu’au 20 novembre.

Examen du sang fait le 20 novembre: je ne trouve plus aucun élément pigmenté. Je rends encore quelques doses de sulfate de quinine du 25 au 29 novembre et du 2 au 6 décembre. Pas de rechute de fièvre.

‘Le malade sort le 8 décembre1882avec un congé de convalescence,

is CHAPITRE V

4 MANIFESTATIONS CLINIQUES DU PALUDISME (Suite)

FiÈVRES INTERMITTENTES ET FIÈVRES CONTINUES PALUSTRES COMPLI- QUÉES D'ACCIDENTS GRAVES. ACCÈS PERNICIEUX. — CACHEXIE PALUS- | TRE. — OBSERVATIONS CLINIQUES.

; Tous les auteurs qui ont écrit sur les fièvres palustres se sont pngéniés pour classer d’une facon méthodique les fièvres D pernicieuses,

Une des classifications les plus célèbres est celle de Torti, nc les fièvres pernicieuses en solitariæ et comide tæ ; la pernicieuse était dite solitaire quand sa gravité résultait de la continuité ou de l’acuité des symptômes ordinaires : comitée, lorsque la gravité résultait de la prédominance d'un symptôme ou de l’adjonction de phénomènes anormaux.

Les comitées se divisaient en colliquatives:cholérique, dysen- Hérique, atrabilaire ou hémorrhagique, cardialgique, diaphoréti que, et en fièvres pernicieuses coagulatives : syncopale, ilside, léthargique. (Torti, Therapeutice specialis ad febres, F- 41749.) J'ai déjà eu l'occasion de dire que Torti avait figuré Sur une espèce d'arbre généalogique toutes les variétés cliniques d a paludisme, les comitateæ et les solitaricæ forment des bran-

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ches de cetarbre et ces branches se divisent en un grand nombre de rameaux dont chacun porte une pernicieuse différente.

Alibert décrit vingt espèces de fièvres pernicieuses dans un livre qu'il est intéressant de consulter quand on veut se rendre compte des idées qu'on avait sur le paludisme au commencement de ce siècle et des progrès accomplis depuis lors. (Alibert, Traité des fièvres pernicieuses intermittentes, Paris, an XII, 1804.)

Maillot rejette les classifications de Torli et d'Alibert. « Ce cadre, dit-il, en parlant de la classification d’Alibert, me paraît trop vaste, et comprendre des fièvres intermittentes dont la bénignité est évidente : telle l’exanthématique, telle la rhumatismale. Je pense qu’on ne doit ranger parmi les fièvres pernicieuses que celles dont les accidents sont si graves que la mort est imminente et même presque certaine au troisième ou au quatrième accès pernicieux, lorsqu'on ne les arrête pas dans leur marche. En partant de cette donnée, on ne tardera pas à connaître que les phénomènes qui constituent les fièvres intermittentes pernicieuses ne peuvent être rapportés qu’à la lésion : ou de l’appareil cérébro-spinal, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. C’est sur: cette triple base que doit être fondée la classification de ces: maladies. » (Maillot., op. cit., p. 27.)

Dutroulau partage les fièvres pernicieuses en quatre grands : groupes : comateuses, ataxiques, algides, bilieuses.

Je crois inutile d'insister davantage sur l'histoire des classi-: fications des fièvres pernicieuses et sur les vicissitudes des: différents systèmes proposés ; cette revue rétrospective ne pré-! sente qu'un médiocre intérêt.

J'ai dit, en commençant l'étude des manifestations cliniques:

du paludisme, que les fièvres dites pernicieuses n'étaient pas des espèces morbides distinctes qu'il fût possible de séparer des

… fièvres palustres ordinaires, et qu'il s'agissait en réalité de

fièvres intermittentes ou de fièvres continues palustres graves

et compliquées.

Ces complications des fièvres palustres peuvent se produire

sous des formes etavec des combinaisons très variables : aussi

n'est-il pas surprenant que leur classification méthodique pré-

sente de grandes difficullés. Tel paludique penpromine, sa

qui fait l'objet de l'observation XXXVIIF, présenter | success ment des Dion cérébraux (délire, coma), puis des accidents

É gastralgiques, enfin une diarrhée cholériforme etdes vomisse-

ments bilieux. Dira-t-on que le malade a eu successivement

des fièvres pernicieuses délirante, comateuse, gastralgique,

cholériforme et bilieuse? Il est,ce me semble, bien plus ration-

nel de considérer tous ces troubles graves comme des compli-

cations ou des accidents de la fièvre palustre.

Une fois admis qu'il n'y a pas de fièvres pernicieuses proprement dites formant des espèces cliniques et ayant, pour ainsi dire, une existence à part, mais seulement des accidents ou

des complications des fièvres palustres ordinaires, la classifica-

tion de ces complications, auxquelles on peut conserver le nom d'accès pernicieux, perd beaucoup de sonimportance, et on peutse contenter d'une énuméralion par ordre de fréquence, ce que je ferai en m'appuyant principalement sur les faits que j'ai eu l'occasion d'observer en Algérie.

Toutes les complications, tous les accidents qui peuvent se produire dans le cours des tièvres palustres méritent-ils la dénomination d'accès pernicieux ? Évidemment non. On ne rangera sous ce titre que les accidents graves pouvant entraîner

LAVERAN, FIÈVRES PALUSTRES, 15

rapidement la mort et relevant directement de l'infection palustre ; les maladies intercurrentes qui viennent se greffer sur le paludisme et le compliquer, né doivent pas prendre place parmi les accès pernicieux.

Les accès pernicieux comme les continues palustres ne surviennent guère que pendant la saison endémo-épidémique des fièvres ; en Italie, en Algérie, il est très rare d'observer des accès pernicieux pendant les six premiers mois de l’année.

La fréquence de ces accidents relativement aux fièvres simples varie suivant les temps et les lieux, suivant aussi les observateurs, qui emploient plus ou moins facilement l'adjectif perni- Cieux.

D'après M.L. Colin, à Rome, la proportion des fièvres pernicieuses relativement aux fièvres intermittentes était en 1864 de À sur 25 dans le corps français d'occupation des États Romains, et de 1 sur 20 dans la population civile, traitée à l'hôpital du San- Spirilo. (Traité des fièores intermittentes, p. 209.)

En Algérie cette proportion n’est même pas atteinte sije m'en rapporte à mon observation personnelle : à Constantine je n'ai guère rencontré qu'un accès pernicieux sur trente-cinq ou quarante cas de fièvres palustres.

Les accès pernicieux n’éclatent jamais d’emblée, chez des sujets jusque-là indemnes de toute atteinte du paludisme; je n’ai observé pour ma part aucune exception à cette règle, j'ai toujours vu les accidents pernicieux se produire dans le cours d'une fièvre intermittente ou d’une fièvre continue palustre, parfois, il est vrai, avec une brusquerie qui déroutait toutes les prévisions. |

Les accidents pernicieux qu'il m'a été donné d'observer sont,

par ordre de fréquence : l'état typhoïde, le délire seul où asso-

cié à l'état typhoïde, le sopor et le coma, l'algidité, les acci-

la gastralgie, l'oppression et la dyspnée ne serattachant à aucune

lésion apparente de l'appareil respiratoire.

Pour compléter cette liste des accidents pernicieux, il faut y ajouter les accès pernicieux diaphorétiques et na et la fièvre bilieuse hématurique.

dents cholériformes, les vomissements bilieux et l’ictère,

L'urticaire, qui se rencontre dans les formes les plus légères du paludisme comme dans les plus graves, n'a pas de titres sérieux pour figurer parmi les accidents pernicieux.

Les maladies, telles que la dysenterie et la pneumonie, qui viennent souvent compliquer et aggraver les fièvres palustres, mais qui n'ont pas de relation étiologique directe avec le paludisme, seront étudiées plus tard dans leurs rapports avec 1e fièvres palustres (chapitre vi).

ACCÈS PERNICIEUX AVEC ÉTAT TYPHOÏDE. ACCÈS DÉLIRANT. — Il arrive souvent, en Algérie, pendant la période endémo-épidémique qu'un malade est apporté à l'hôpital dans l'état suivant : la peau est brûlante, le thermomètre placé dans l’aisselle marque 40° à 41°, le pouls est fort, augmenté de fréquence, il existe de la stupeur, parfois du subdélire, l'adynamie est profonde ; la

langue est sèche, tremblotante, les dents et les lèvres sont fuli-

gineuses ; il existe tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée, et il n’est pas rare que les malades laissent aller sous eux les urines et les matières fécales : le ventre est souple : la matité splénique est augmentée, et la pression au-dessous des

fausses côtes du côté gauche est assez souvent douloureuse. En

un mot, le malade est plongé dans un état typhoïde identique à

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276 FORMES CLINIQUES celui qu'on observe dans la fièvre typhoïde la plus franche-et la plus grave.

Lorsqu'on peut se procurer des renseignements, on apprend en général que le malade vient d’une localité où règne le paludisme et qu'il a-eu antérieurement quelques accès de fièvre intermittente simples.

Les observations XXXIV, XXXVI, XXXVII, XLII sont des exemples de ces accès pernicieux avec état typhoïde ; dans tous ces cas la maladie s’est terminée par la guérison. L’observation Vest un exemple d'accès pernicieux avec état typhoïde et

délire terminé par la mort.

Il est rare qu'un premier accès pernicieux avec état typhoïde entraine la mort : en général la défervescence se fait au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures ; tous les accidents se dissipent, il ne reste que de la faiblesse et de l’anémie. Si le sulfate de quinine a été administré à forte dose, les accidents ne se reproduisent généralement pas, du moins immédiatement ; sinon, de nouveaux accès surviennent ; le malade, après une amélioration passagère, retombe dans l’état typhoïde et ne tarde pas à succomber dans le coma.

L'état typhoïde se montre plus souvent encore comme complication des fièvres continues palustres que des ‘intermittentes ; tous les auteurs ont insisté sur les difficultés du diagnostic différentiel des fièvres continues palustres à forme typhoïde et des fièvres typhoïdes proprement dites ; ces difficultés .sont d'autant plus grandes que les fièvres continues palustres avec état typhoïde sont en général des fièvres de première invasion et qu'on n’est pas guidé par les antécédents morbides. Je m’occuperai plus tard de cette question délicate de diagnostic (chapitre vi).

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Le délire peut se produire indépendamment de: l'état

typhoïde. Les choses se passent généralement de la façon sui-

vante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'un nouvel accès, qui débute ou non par un frisson: le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte à 40° ou #10 ; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite, et en général son délire est bruyant; le malade cherche souvent à se lever, à s'échapper de la salle où il se trouve et s’il est abandonné à lui-mème, il peut se tuer en passant par une fenêtre. Spontanément ou sous l'influence du sulfate de quinine, ces accidents s'apaisent, mais si on n'intervient pas énergiquement, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.

ACCÈS PERNICIEUX COMATEUX, SOPOREUX. — Les accès pernicieux avec délire et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d’autres cas, le coma survient rapidement sans être précédé de délire ni d'aucun autre symptôme capable d'attirer l'attention ; il arrive même parfois qu'un malade qui s’est couché bien portant est trouvé le matin dans un état comateux.

La peau est en général très chaude, la température se rapproche de 40; cependant chez un de mes malades mort d'accès comateux (observation I) le thermomètre ne marquait que 389,7, le pouls est accéléré, en général assez fort; le malade paraît dormir profondément; la face congestionnée chez les : sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est très pâle chez ceux qui sont impaludés depuis quelque temps, surtout s'ils ont

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déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux et une teinte terreuse très caractéristiques. Lorsqu'on interpelle le malade à haute voix, il ne répond pas et ne comprend pas ; on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n’avale pas ou avale à grand’peine les liquides qu'on introduit dans sa bouche.

Les membres sont dans la résolution, quand on les soulève au-dessus du lit, ils retombent inertes. La sensibilité générale est nulle ou du moins très obtuse ; quand on pique ou qu’on pince la peau d’un des membres, on ne provoque guère que des mouvements réflexes; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.

Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent involontaires.

L'observation I est un exemple d'accès comateux mortel (mort au deuxième accès) ; l'observation XXXIX, un exemple d'accès comateux terminé par la guérison.

On a décrit un accès apoplectique ; il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusquement dans le coma sous l'influence du paludisme, comme fait un individu atteint d’hémorrhagie cérébrale, presque toujours les accès comateux sont précédés d'accès simples, et les accès qui doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès simples: la température s'élève avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, (A TLERR

De ce qu'ontrouve parfois le matin dans un état comateux des individus qui la veille au soir ne paraissaient pas malades, on ne peut pas en conclure que le coma est survenu brusquement sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent mé-

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! 1 È | ACCÈS PERNICIEUX RC g : connus par les malades, surtout lorsqu'ils ne s’accompagnent pas de frisson initial. Lx 4 Si l'expression d'accès pernicieux apoplectiforme mérite 4 d'être conservée, c’est seulement pour désigner les cas dans 1 | lesquels le coma s'établit rapidement, mais on doit bien sa- |

voir qu'il n'y a là rien d’analogue à l’ictus apoplectique. : #

L'accès soporeux est une forme atténuée du précédent ; le malade paraît être sous l'influence de l'opium, il est plongé dans la stupeur et ne prête aucune attention à ce qui se fait autour de lui ; quand on l'interpelle à haute voix, il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendre les questions qu'on lui fait, mais y répond à peine et en mani-

! festant de l'impatience contre ceux qui le dérangent. La fièvre est en général très vive ; chez le malade qui fait le sujet de l’observation XXXVIII pendant l'accès soporeux du 95 juillet 18892, DS la température s’éleva jusqu'à 40°,8. #

Les accidents si graves qui constituent l'accès soporeux ou | à l'accèscomateux se dissipentavec une rapidité merveilleuse ; on f a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente; le lendemain onle retrouvesansfièvre,avec toute sa connaissance, ne se plaignant plus que de faiblesse ; c'est une résurrection;

il faut s’en réjouir, mais ne pas croire trop vile à une victoire définitive et ne pas se hâter de désarmer, les retours de | l'ennemi sont à craindre ; on ne perdra pas de vue que le ma- À lade est sous le coup de nouveaux accès, qu'on ne peut pas | ‘4 toujours prévenir même en faisant usage du traitement le plus 9 ; rationnel (observation [). SA | D'après Dutroulau on observe quelquefois aux Antilles des | + | fièvres tierces, en général simples, guérissant facilement, dont | à les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, 4

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facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout à coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure; au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses. (Dutroulau, op. cit, p. 257.) Je n'ai pas eu l’occasion d'observer en Algérie ces accès soporeux légers.

ACCÈS PERNICIEUX ALGIDE, — L'accès pernicieux algide est un des plus insidieux et un des plusgraves parmi les accès pernicieux.

Le premier malade que je vis mourir d’accès pernicieux, à mon arrivée en Algérie, succomba à un accès algide, et quoique prévenu, je fus surpris par la rapidité avec laquelle les accidents se produisirent dans ce cas.

Le 18 octobre 1878 je recevais dans mon service, à l’hôpital militaire de Bône, un homme âgé de cinquante et un ans, bien constitué, d'apparence robuste ; ce malade disait avoir eu récemment quelques accès de fièvre, mais ce n’était pas pour cela qu'il entrait à l'hôpital, il se plaignait surtout d’une bronchite chronique, dont je constatai en effet les signes, ainsi que ceux d’un emphysème pulmonaire. L'apyrexie était complète et persistait le 19 et le 20 au matin. Le 20 octobre, en faisant ma contre-visite, je constatai, en prenant comme à l'ordinaire le pouls du malade, que les mains étaient froides, couvertes d'une sueur visqueuse. La température axillaire était seulement de 38, 2; le malade ne souffrait pas, ne se plaignait nullement de son élat; le soir même il était mort, malgré le sulfate de quinine et tous les moyens mis en usage pour le secourir, et l autopsie révélait Les lésions si caractéristiques du paludisme aigu.

Les observations VIT et VIIL sont aussi des exemples d’accès algides terminés par la mort.

L'état d'un malade atteint d'accès algide peut être comparé à celui d’un individu atteint de choléra, à cela près qu'il n'existe ni vomissements, ni diarrhée. Le malade est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas; la connaissance est complète, il y a seulement de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont quelquefois un peu tirés, amaigris, les yeux enfoncés dans les orbites, les lèvres sont décolorées ou cyanosées,; le front est couvert d'une sueur froide ; mais la physionomie ne s'allère ainsi qu’à la dernière période, c'est en prenant la main pour lâter le pouls qu'on s'aperçoit du changement qui s’est produit dans l’état du malade.

La peau des extrémités, froide et recouverte d’une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable, il semble qu'on touche non la peau d'un homme, mais celle d'un batracien, le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.

La température du tronc est en général peu élevée ou même normale.

La langue est froide, plate, humide.

L'examen de la poitrine ne révèle que laccélération des bruits du cœur et des mouvements respiratoires ; à la dernière période les battements du cœur sont faibles et parfois raleniis, on ne perçoit que difticilement le choc du cœur.

Le ventre est en général rétracté, indolore, où douloureux seulement dans la région splénique ; la matité splénique est augmentée.

Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid, opinion assez vraisemblable à priori ;