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une observation plus attentive des faits a montré que l’algidité survenait non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur (Maillot).

+ ACCÈS PERNICIEUX DIAPHORÉTIQUE. — L'accès diaphorétique très insidieux, comme l'accès algide, présente cependant moins de gravité que lui. |

Torti, qui fut atteint d’un accès pernicieux diaphorétique, raconte qu’arrivé à la fin d’un accès, il se réjouissait d’avoir échappé à la fièvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.

C'estdans les mêmes circonstances, à la findes accès defièvre, que se produisent toujours les accidents pérnicieux diaphorétiques; l’accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès paraît toucher à sa fin, mais les sueursse produisent avec plus d’abondance que de coutume etle malade, au lieu d’éprouver le bien-être qu’on éprouve d'ordinaire à la fin d’un accès, s'affaiblit de plus en plus ; les extrémités sont froides, le pouls devient filiforme, et si on n'intervient pas activement la mort peut être la suite de ce collapsus algide.

ACCÈS PERNICIEUX CHOLÉRIQUE. — Les accidents cholériformes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse très abondante et par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d’un accès de fièvre ou pendant le stade de chaleur. On observe souventdes crampes dans les mollets, mais jamais Les selles ne prennent l’aspect des selles riziformes du choléra vrai. Si la diarrhée et les vomissements ne cédent pas soit spontanément, soit sous l'influence des médications mises en Ra le malade tombe dans l’état algide et meurt.

ACCÈS PERNICIEUX j 283

L'accès pernicieux cholérique qui n’est pas fréquent en Algérie (je n’en ai observé qu'un exemple, observation VIIT), est, d’après MM. Linquette, Didiot et Libermann, un des accidents pernicieux les plus communs en Cochinchine, (Linquette, Une année en Cochinchine. Rec. mém. de méd. milit. ; 1864. — Didiot, Relation de la campagne de Cochinchine, même recueil,1865.

— Libermann, Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine, même recueil, 1867.)

Lors de l’expédition de Cochinchine le choléra régnait en même temps que les fièvres palustres et il étaitsouvent difficile de se prononcer sur la nature des accidents. L'absence de selles riziformes dans l'accès pernicieux cholériforme, les antécédents morbides du malade (l'accès cholériforme, comme les autres accès pernicieux, étant presque toujours précédé d'accès de fièvre intermittente simples), enfin, l'efficacité du sulfate de quinine fournissaient les principaux éléments de ce diagnostic. Sans efficacité contre le choléra, le sulfate de quinine avait assez facilement raison des accès pernicieux cholériformes.

ACCÈS PERNICIEUX BILIEUX. — Nous avons vu précédemment qu’il n’était pas rare d'observer dans le cours d’une fièvre intermittente ou d’une fièvre continue palustre de l’ictère et des vomissements bilieux; le plus souvent la teinte ictérique est peu marquée, et les vomissements ne se reproduisent pas, mais il arrive quelquefois que ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place à part dans la liste des accès pernicieux. Nous avons donné (observ. VI) l'observation d'un malade mort à l’hôpital de Conslantine de fièvre bilieuse palustre.

La fièvre est en général très vive avec des rémittences plus ou moins marquées ; les malades ont des nausées puis des vomissements bilieux incoercibles; bientôt la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique, qui devient de plus en plus foncée jusqu'au jour de la mort, si la maladie doit se terminer ainsi;

. les urines, très foncées en couleur, renfermentune grande quan-

tité de matière colorante biliaire: il existe d'ordinaire de la Constipation.

L'adynamie augmente, les malades tombent progressivement dans l’état typhoïde et meurent dans le coma ; à l’autopsie, on constate les lésions caractéristiques du paludisme aigu.

Dans d’autres cas, les accidents s’amendent tout à coup, la fièvre tombe, les vomissements cessent et le malade se rétablit rapidement.

IL paraît démontré que la fièvre bilieuse grave hématurique, qui s'observe surtout à Madagascar, au Sénégal, à la Martinique et à la Guadeloupe, doit être considérée comme une variété des fièvres bilieuses palustres; il reste seulement à expliquer pourquoi cette manifestation clinique du paludisme, si commune dans certaines contrées, est très rare dans d'autres où cependant l’endémie palustre a une grande force.

La fièvre bilieuse hématurique a été très bien décrite par nos collègues de la marine; je citerai en particulier les travaux de Pellarin. (Arekives de médecine navale, 1865 et 1876), de Barthélemy Benoît (même recueil, 1865), de Dutroulau (0p. eit.) de M. Corre. (Arch. de médecine navale, 1878, et Traité des fiévres bilieuses, Paris, 1883.)

M.le D: Nielly, dans ses Éléments de Pathologie exotique, résume ainsi qu'il suit l'histoire de la fièvre bilieuse hématu-

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« La fièvre bilieuse hématurique ne débuté jamais d'emblée ilyale plus souvent impaludation antérieure plus ou moins

- accusée, et fréquemment on observe des prodromes qui sont constitués par des accès de fièvre saburraux ou bilieux, sans ic-

tère, sans hématuries. La maladie confirmée revêt plusieurs formes, que l'on peut distinguer par le type de la fièvre, lequel

peut être intermittent où rémittent. En général, le type inter-

mittent indique une gravité moins grande et aussi une impaluda-

tion moins ancienne. La fièvre bilieuse, dans ces circonstances,

a pris le nom d'accès jaune. Le type rémittent accompagne à ..#

ordinairement la forme grave, celle qui a recu le nom de fièvre bilieuse hématurique.… La maladie commence fréquemment par une période de fièvre inflammatoire avec ictère. Ce dernier symptôme est suivi des autres manifestations de l’état bilieux, puis la scène change pour faire place à des symptômes graves : les hémorrhagies, l’ataxie, l'adynamie.

a « L'ictère est d'emblée, ce qui déjà différencie la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune. Les vomissements sont

- bilieux, ils ressemblent à de l’eau d’'épinards, à une solution - d'arséniate de cuivre, ils tachent le linge en vert clair, et s'ils - sont recueillis dans une cuvette, ils sont très transparents avec les nuances vert émeraude, vert olive. Les selles sont bilieuses dès le début, les urines sont colorées en brun-noir, de nuances variées. » (Nielly, Éléments de Pathologie cstiqne. Him

réussi à retrouver les globules rouges dé sang pu urines, |

mit en doute que la coloration noirâtre fût due à la présence du sang (Thèse, Paris, 1857). Cette opinion a été infirmée par

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les recherches de Dutroulau, de Pellarin, de Monestier et Delteil, de Corre et de Venturini.

Il est vrai que le plus souvent on ne peut pas constater au microscope l'existence des hématies dans l'urine; mais les urines présentent d’autres caractères quidémontrentla présence du sang. Les urines qui ont la couleur du vin de Malaga, tachen le linge etprécipitenten rougesale par l'acide azotique(albumine du sang); tandis que les urines colorées par la matière biliaire seulement, tachent le linge en jaune et ne précipitent pas par l'acide azotique ; l'examen spectroscopique des urines noires a été fait par MM. Corre et Venturini. « L'examen, dit Corre, ne m'a laissé aucun doute : deux bandes de réduction très nettes ont été constatées entre les lignes D et E de Frauenhofer, l’une plus large dans le vert, presque dans la limite du vert et du jaune; l’autre plus étroite dans le jaune, en se rapprochant de l'orangé. Ces deux bandes se rapportent bien à l'hémoglobine. » (Arch. de méd. navale, 1878.)

Il n’est pas étonnant que les hématies disparaissent rapidement dans l'urine des malades atteints de fièvre bilieuse. Les . histologistes savent bien que la bile détruit rapidement les globules rouges du sang. « L'action de la bile sur les globules sanguins a été expérimentée par Kühne. Elle est extrêmement curieuse : Les globules pâlissent d’abord, puis tout à coup ils disparaissent sans laisser aucune trace. » (Ranvier, Traité technique d'histologie, p. 188.)

D'après M. Bérenger-Féraud, il faudrait distinguer de la fièvre bilieuse hématurique, une fièvre bilieuse mélanurique, dans laquelle. les urines noires ne renfermeraient pas trace de sang. (Bérenger-Féraud, De la fièvre bilieuse mélanurique des pays chauds, Paris, 1874. — Du même, De lu fièvre bilieuse

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