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ACCÈS CONVULSIF. — Forme très rare, que je n'ai iama u

l'occasion d'observer.

Mon père a publié une observation très tntiéréssatit d'accès LR pernicieux convulsif. | Un malade atteint de fièvre intermittente quotidienne entre à l'hôpital du Dev, à Alger; le lendemain de son entrée, à neut | heures du matin, perle de connaissance, convulsions générales, froid, absence de pouls, état qui est remplacé bientôt 4 par de la chaleur; à la visite du soir, stupeur légère, langue | rouge et sèche, peau chaude, pouls dur, fréquent. (Sulfate de

€ LAVERAN, FIÈVRES PALUSTRES. 19

quinine, 1 gr.). Le jour suivant, le malade a un nouvel accès, «J'étais à peine éloigné de son lit, écrit mon père, que. j'y suis appelé par un cri jeté par le malade, que je trouve froid, sans pouls, en proie à des convulsions générales, pendant lesquelles les urines et les matières du rectum sont expulsées avec force. J'essaye inutilement les excitants, quelques minutes après D... avait cessé de vivre. » (L. Laveran, Documents pour servir à l’histoire des maladies du nord de l'Afrique, loc. cit., obsérvation XXIV.)

La syneope, suivie de mort, peut se produire chez des individus fortement anémiés par la fièvre palustre ; j'ai observé une fois cet accident, qui ne mérite pas le nom de fièvre pernicieuse syncopale, sous lequel il a été souvent décrit.

J'examinerai plus tard les questions de diagnostic différentiel que soulèvent les accès pernicieux (chapitre vi, Diagnostic) : mais avant d'aborder ce chapitre difficile, il est bon de rechercher si les malades atteints d'accidents si dissemblables en apparence : état typhoïde, délire, coma, algidité, symptômes cholériformes, fièvre bilieuse grave, hématurique, gastralgie, convulsions épileptiformes, ne présentent pas quelques caractères communs, capables de guider le clinicien.

Ces caractères communs existent; ils sont fournis: 4° par la provenance et par les antécédents morbides des malades; 2 par la saison dans laquelle les accidents se produisent; 3° par l’état fébrile; 4 par l'augmentation de volume de la rate; 5° enfin et surtout par l'examen histologique du sang, qui révèle toujours dans les cas d'accès pernicieux l’existence des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme.

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ù ACCÈS PERNICIEUX 201

L'action du sulfate de quinine fournit aussi des données impor- - tantes au diagnostic; mais ce Caractère n’a rien à voir avec la | séméiologie des accès pernicieux.

Les accès pernicieux ne s’observent guère que chez des malades ayant eu antérieurement quelques accès de fièvre intermittente ; la connaissance des antécédents morbides présente donc une grande importance. Il faut bien savoir toutefois que la fièvre continue palustre de première invasion, par exemple, se complique assez souvent d'accès pernicieux délirants ou comateux ou d'un état typhoïde très marqué.

Nous savons aussi que les malades atteints de fièvres E palustres graves viennent souvent de localités particuliè- 1% rement insalubres, dont le médecin qui exerce en pays palustre apprend vite à se défier; enfin que les accès pernicieux ne se rencontrent guère en dehors de la période endémoépidémique. En Algérie, c'est pendant les mois d'août, de septembre et d'octobre qu'on observe la presque totalité des accès pernicieux. ;

Dans tous les cas d'accès pernicieux que j'ai observés, il y 1 avait de la fièvre; presque toujours la température dépassait 39°, et dans quelques cas elle atteignait 41°, Dans les accès "1 algides eux-mêmes, la période de collapsus est précédée d’un | stade fébrile, pendant lequel la température s'élève souvent assez haut.

L'hypersplénie est aussi un caractère constant des accès pernicieux. Nous avons vu que dans les cas terminés par la - mort, le poids moyen de la rate était de 685 grammes (cha- 1 pitre 1, Anatomie pathologique, paludisme aigu); dans les cas . terminés par la guérison, l'augmentation de la matité splénique a été notée également dans tous les cas ; il faut avouer toute-

292 FORMES CLINIQUES fois que chez les sujets malades depuis peu, l'hypersplénie est souvent légère et par suite peu significative au point de vue du diagnostic. d

Le signe le plus précieux, le seul qui soit véritablement pathognomonique, est fourni par l'examen du sang. Nous avons vu que chez tous les sujets morts d'accès pernicieux, on trouvait des éléments pigmentés en très grand nombre dans le sang; les observations cliniques rapportées ci-après montrent que dans tous les cas d'accès pernicieux terminés par la guérison, la présenee des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme : corps n° 1 ou n° 2, filaments mobiles, a été constatée dans le sang. La présence de quelques-uns de ces éléments, voire même de quelques ‘leucocytes mélanifères dans le sang, suffit pour assurer le diagnostic. Le grand nombre des éléments parasitaires fournit de plus une indication importante pour le pronostic.

Quelles sont les causes de la transformation d'un accès de fièvre intermittente simple ou d’une fièvre continue palustre en accès pernicieux? Pourquoi tel malade présente-t-il un accès délirant ettel autre un accès algide ?

L'intensité du paludisme dans certains foyers joue sans contredit un rôle important dans la production des accidents pernicieux; on à accusé aussi la chaleur extérieure, qui paraît agir d’une façon indirecte en favorisant la pullulalion des germes, plutôt que d'une facon directe, sur les malades atteints de paludisme.

En Algérie il est facile de constater que les localités Les plus chaudés ne sont pas celles qui fournissent le plus d'accès pernicieux. Les formés graves du paludisme s’observent bien

ACCÈS PERNICIEUX 292 plus fréquemment sur le littoral que dans les oasis du Sahara. |

L'exposition prolongée en plein soleil doit être cependant considérée comme une cause occasionnelle ou adjuvante des accès pernicieux.

Les prédispositions individuelles et l'absence d'un traitement convenable paraissent jouer un très grand rôle dans la palhogénie des accès pernicieux. Les individus qui ont fait des excès alcooliques ou autres; ceux qui sont débilités par des maladies antérieures, par des privations ou de grandes fatigues sont tout particulièrement éprouvés par les accès pernicieux. Tel de nos malades atteint d'accès pernicieux était déjà épuisé par la dysenterie au moment de l'invasion de Ia fièvre ; tel autre venait de faire une longue route, pendant laquelle il avait eu plusieurs accès de fièvre sans pouvoir se traiter ; tel autre avait contracté la fièvre dans un poste isolé, où il était resté pendant plusieurs jours malade el sans soins; dans

d'autres cas on pouvait invoquer l'alcoolisme, qui transforme facilement des accès simples en accès délirants.

Il faut reconnaître en outre que certains malades ont une susceptibilité particulière pour les microbes du paludisme, qui provoquent chez eux les accidents les plus graves, tandis que d’autres malades ont pour ces mêmes parasites une tolérance très remarquable. L'observation XXXVIII est un exemple de Ia

… susceptibilité particulière à certains organismes. Le malade qui

fait l’objet de cette observation a d’abord une fièvre palustre

grave avec état typhoïde, bientôt après il a une rechute de

pire avec accès gastralgique et gastrorrbagie ; un an et demi k. après avoir présenté ces accidents, ce même malade rentre en-

- core dans mon service pour un accès sOpOreux.

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n à : L s ù AR …

M. L. Colin a cité des faits analogues et a appelé l'attention sur la tendance qu’ontles accès pernicieux à se reproduire chez les mêmes malades.(Traité des fièvres intermittentes, p. 337.) :

Les prédispositions individuelles permettent quelquefois de comprendre pourquoi-l’accès pernicieux prend telle forme plu-. tôt que telle autre. Un alcoolique est évidemment prédisposé à l'accès délirant, l’épileptique à l'accès convulsif, le gastralgique à l'accès gastralgique ; la théorie des prédispositions individuelles et des points faibles est ici parfaitement applicable ; nous aurons du reste l’occasion de reprendre cette question. (chapitre vnr, Pathogénie).

OBSERVATIONS CLINIQUES

FIÈVRE INTERMITTENTE., ACCÈS PERNICIEUX DÉLIRANT MICROBES DU PALUDISME. GUÉRISON

Ver..., soldat au 1° régiment d'artillerie, entre à l'hôpital militaire de Constantine le 18 septembre 1881.

Je vois le malade le 18 septembre, à trois heures trente du soir; la peau n’est pas très chaude, le thermomètre placé dans l'aisselle ne marque que 38°,2; le pouls, régulier, bat quatre-vingt-huit fois par minute. Bien que la fièvre soit très légère, l’état général est grave. Le malade, qui est très anémié, a un air étonné, ahuri; il paraît comprendre quelques-unes des questions que je lui fais, mais il n’y répond pas, ou bien il y répond par des paroles incohérentes. Il est impossible d’avoir des renseignements sur les débuts de la maladie. Ver... n’accuse aucune douleur ; langue saburrale, ventre souple, diarrhée, selles involontaires. |

La matité splénique mesure 9 centimètres de haut sur 9 de large

Examen du sang fait le 18 septembre, à quatre heures du soir à. |

Le sangtrès pauvre en hématies renferme des corps n° 1 en assez grand nombre et des leucocytes mélanifères. 4

hab DÉS nd :

Diète. Sulfate de quinine, 46,50,

19 septembre. Apyrexie. 37°,5 le matin. 37,4 le soir.

Le malade est très faible, il à encore l'air ahuri; ses réponses sont lentes, incohérentes. Anorexie. Diarrhée légère. (Potages. Sulfate de quinine 0*,80 matin et soir.)

20 septembre. 36° le matin. Le soir l'apyrexie persiste. Le malade ne se plaint plus que d’une grande faiblesse, l'intelligence est encore un peu paresseuse, néanmoins le malade peut nous donner les renseignements qui suivent :

Ver... est âgé de vingt-trois ans, il est en Algérie depuis deux ans. Au mois de mars 1880, une entrée à l'hôpital de Sétif pour une maladie qui paraît avoir été une pr umonie du côté droit. Ver... dit avoir pris la fièvre intermittent * la première fois dans les derniers jours du mois d'août dernier, alors qu'il accompagnait un convoi de Constantine à Tébessa. Le malade a eu plusieurs accès de fièvre à Aïn Béida et à Tébessa. A Tébessa il n'a pas été à la visite dans la crainte qu’on l’empêchât de revenir à Constantine, et il a fait la route de Tébessa à Constantine par étapes sans prendre aucun médicament ; ilest rentré à Constantine xl 18 septembre, et il a été envoyé d'urgence à l'hôpital.

Anémie profonde, teinte terreuse de la face, muqueuses décolo-

rées ; faiblesse générale très grande, le malade peut à peine se tenir sur ses jambes. Langue belle. Anorexie. La diarrhée à disparu. (Potages Vin. Sulfate de quinine 0*",80.)

Examen du sang fait le 20 septembre au soir : corps n°1 en moins grand nombre que le 18 septembre, quelques corps ovalaires intermédiaires aux corps n° 1 et 2.

21-27 septembre. L'apyrexie persiste. L'appétit et les forces reviennent. (Une portion d'aliments, quatre portions de vin. Vin de

: -quinquina. Le sulfate de quinine est continué à la dose de 0:",60 par

jour)

LU octobre. Il n'y a pas eu derechute ; le malade, qui est très faible,

| “très anémié, obtient un congé de convalescence de trois mois. __ Sortant le 5 octobre 1881.

FIÈVRE PALUSTRE DE PREMIÈRE INVASION. ACCÈS GRAVÉ AVEC ÉTAT RSI: MICROBES DU PALUDISME, GUÉRISON

Fou... Us vingt-quatre ans, soldat au 11° escadron du train, entre à l'hôpital mililaire de Constantine le 25 juillet 14882. Le billet d'entrée porte le diagnostic de fièvre continue.

Pas de maladies antérieures graves. Fou... est en Algérie GEpAE vingt mois, il dit être malade pour la première fois.

Le 17 juillet dernier Fou... a éprouvé de la céphalalgie, du malaise général, de l’anorexie et de la diarrhée. Il n’y a pas eu de frisson, pas d'accès de fièvre bien caractérisé ; au dire du malade la fièvre aurait persisté jour et nuit jusqu'à l'entrée à l'hôpital, et cela parait résulter aussi du diagnostic inscrit sur le billet d'entrée.

Du 17 au 95 juillet le malade a pris plusieurs doses de sulfate de quinine.

21 juillet. Fièvre vive : 39°,1, à néuf heures du matin; 41°,2, à quatre heures du soir. État typhoïde très prononcé : prostration, stupeur profonde, adynamie,le malade est indifférent à ce qui se passe autour de lui; quand on l'interpelle à voix haute, il comprend ce qu'on lui dit, mais il nerépond que difficilement aux questions qu'on lui fait, Céphalalgie très forte, vertiges dans la station debout ou assise. Soif vive. Langue rouge et sèche à la pointe et sur la partie moyenne, tremblotante. Diarrhée séreuse, huit à dix selles dans les vingtquatre heures, Ventre souple, indolore, gargouillement dans la fosse iliaque droite, sans douleur à la pression. La matité splénique mesure 11 centimètres de haut sur 12,5 de large. (Diète. Limonade. Sulfate de quinine 1:",60 en deux fois.)

Examen du sang faitle 25 juillet à deux heures trente du soir : corps n° 1 peu nombreux, corps n° 2 de moyen ou de petit volume libres ou accolés à des hématies. Les corps n° 2? de petit volume ne renfermant qu'un ou deux grains de pigment sont très nombreux : onen trouve souvent trois ou quatre accolés à une même hématie. Leucocytes mélanifères, quelques grains de pigment libres.

26 juillet. La fièvre est tombée : 37°,3 le matin. Le soir l’apyrexie

persiste. Le malade se trouve beaucoup mieux, ilne se plaint plus que de faiblesse générale, la stupeur a disparu. Anémie très marquée. Langue humide, saburrale, Anorexie. Encore un peu de diarrhée. (Potages. Sulfate de quinine 0,80.) sit

27 juillet. L’apyrexie persiste. Anorexie. Fait ess (Potages. Sulf. de quinine, 0,80 matin et soir. Je Ré

Examen du sang fait le 27 juillet : corps” as 1 (rares), corps n° 2 (rares), corps n°3, leucocytes mélanifères. 7) KE d: ;

Dans la journée du 27 il y a encore un accès de fè re, à deux heures du soir la température axillaire est de 39°, à quatre heures du soir, de 38°,5 |

28 juillet. 37° le matin, le soir l’apyrexie persiste. Langue belle, un peu d’appétit. (Une demi-porlion. Sulfate de quinine 6,80. Vin de quinquina.)

29 juillet. L’apyrexie persiste. Anémie. Faiblesse générale. Le malade a de la peine à se tenir debout et à marcher, vertiges, bourdonnements d'oreilles. Tremblement très marqué des extrémités supérieures. Langue belle, un peu d'appétit, la diarrhée a disparu presque complètement. {Une demi-portion. Sulfate de quinine 0:",60. Vin de quinquina.)

Le sulfate de quinine est continué à la dose de 05,60 par jour jusqu'au 4 août. Il n’y a pas de rechute de fièvre. L'appétit etles forces reviennent progressivement. Le malade mange une portion à partir

.du 30 juillet, deux portions à partir du 12 août.

Le malade, qui a obtenu un congé de convalescence, quitte l'hôpital le 19 août.

FIÈVRE INTERMITTENTE QUOTIDIENNE. ACCÈS GRAVES AVEC ÉTAT TYPHOÏDE. URTICAIRE. MICROBES DU PALUDISME. GUÉRISON RECHUTES DE FIÈVRE INTERMITTENTE.

B1.., engagé volontaire au 3° zouaves, âgé de dix-neuf ans et demi, entre à l'hôpital militaire de Constantine le 6 août 1882. B1... a neuf mois de service en Algérie. Au mois de décembre 1881 il a

-eu à Philippeville une scarlatine et une bronchite, il est resté à

Pc N Last Li à,

sh

l'hôpital pendant un mois et demi, après quoi il a été envoyé en congé de convalescence, il est rentré en Algérie au mois de mars dernier. Au mois de mai, Bl... est entré à l'hôpital de Constantine pour urticaire, il n'avait pas de fièvre à ce moment, le malade est resté quinze jours à l'hôpital.

Du 1° juillet au 29 juillet 1882 BI... a été détaché à Aïn-el-Bey, c'est à-dire dans une des localités les plus insalubres des environs de Constantine, il n'avait jamais eu auparavant d'accès de fièvre.

Le 10 juillet, céphalalgie, malaise, vertiges, soif vive, anorexie. Pas d'accès de fièvre bien caractérisés, pas de frissons violents, le malade continue à faire son service, mais il est très faible et ne mange presque rien. Le 29 juillet le malade à pu revenir avec sa compagnie à Constantine. Du 29 juillet au 6 août il est resté sous la tente, sa compagnie étant campée au Mansourah.

Le 2 août le malade a éprouvé de nouveau une céphalalgie très forte, accompagnée cette fois de douleurs lombaires; chaleur très

forte sans frissons, soif ardente. coliques, diarrhée séreuse. La

fièvre a persisté, au dire du malade, jusqu'à l'entrée à l'hôpital. Du 2 au 6 août, Bl.. est resté couché sous sa tente, il y avait seulement une légère amélioration le matin. La céphalalgie et les douleurs lombaires sont restées très vives. Soif ardente, langue sèche, anorexie complète, diarrhée séreuse,

Le malade n’a pris avant l'entrée à l'hôpital qu'une dose de sulfate de quinine, encore le médicament a-t-il été vomi en grande partie.

6 août. À l'entrée, la fièvre est très vive, 40°,6, à dix heures trente du matin. État typhoïde très marqué : prostration, adynamie, stupeur. Céphalalgie, insomnie depuis plusieurs jours. Langue rouge et sèche à la pointe, tremblotante. Diarrhée séreuse. Le ventre est sensible à la palpation, mais la douleur n’est pas localisée dans la fosse iliaque droite. Pas de taches rosées. La matité splénique mesure 10 centimètres de haut sur 12 de large. Rien à noter du côté des organes thoraciques.

Examen du sang fait le 6 août à deux heures du soir : corps n° 2, de petit ou de moyen volume, libres ou accolés à des hématies, ces éléments sont très nombreux. Leucocytes mélanifères.

A l'entrée du malade, le médecin de garde lui fait avaler 2 grammes

RS ANT RS er A LL

de sulfate de quinine en solution, mais le médicament est vomi en grande partie ; dans la journée j'injecte 1 gramme de HMQRRS de quinine par la voie hypodermique. nt :

À quatre heures du soir la fièvre est moins vive, la empire est de 38°,7 ; mais l'état général reste très grave. :

Le 6 au soir, je fais avaler huit pilules de sulfate de quinine de 0:",10 chacune, qui ne sont pas yomies. #

7 août. La fièvre est tombée, 37° le matin; le soir l'apyrexie persiste. L'état général est beaucoup meilleur, la céphalalgie et la stupeur ont disparu. Le malade accuse seulement une grande faiblesse. Langue humide, saburrale, anorexie. (Potages. Sulfate de quinine 0:",80 matin et soir.) |

8 août. L’apyrexie persiste. Le mieux continue. Je sonisthel ce matin pour la première fois une éruption abondante d'urticaire sur RC le tronc et sur les membres. Un peu d’appétit. Langue belle. La $ diarrhée a disparu. (Une demi-portion. Vin de quinquina. Sulfate de | quinine 0#,80.) | be

9 août. L’apyrexie persiste. L’urticaire a disparu. (Une demi-por- 1 tion. Sulfate de quinine 0,60. Vin de quinquina.)

10 août. L’apyrexie persiste. Anémie très marquée. Amaigrissement. Faiblesse générale. Vertiges dans la station debout, bourdonnements d'oreilles. Langue belle, un peu d’appétit. La diarrhée n'a pas reparu.

Une portion. Vin de quinquina. Café. Sulfate de quinine 0,60.

Le sulfate de quinine est continué à la dose de 0:',60 jusqu’au 15 août. Le mieux continue. Pas de rechute de fièvre, l'appétit et les forces reviennent. : 400

A partir du 18 août le malade mange deux portions. é

Du 21 au 27 août, je rends le sulfate de quinine à la dose 05,60 b à

fri

par jour. Vin de quinquina. ja Pas de rechute. | Ve Le malade sort le 31 août. re Rechute de fièvre au mois de décembre 1882. La fièvre céde facile- ;. ment, le malade n’est pas obligé d'interrompre son service. à #4 Nouvelles rechutes pendant les mois de janvier, février et | mars 1883. La fièvre reparaît tous les huit ou dix jours. À chaque + F:

rechute le malade va à la visite et prend quelques doses de sulfate de quinine.

Le 3 et le 4 mars, accès très forts vers trois heures du soir; le malade à pris deux doses de sulfate de quinine le 3 et le 4 mars.

Le 5 mars 1883, B1l... rentre dans mon service à l'hôpital militaire de Constantine, et je constate l’état suivant : apyrexie, anémie tres marquée, faiblesse générale, amaigrissement, pas de teinte terreuse de la face ; quelques vertiges. Langue assez belle, peu d’appétit

pas de diarrhée. La zone de matité splénique mesure 11 centimètres

de haut sur 12 de large. {Une portion. Vin de quinquina.)

Examen du sang fait le 8 mars : je ne trouve pas trace d'éléments parasitaires.

L'apyrexie persiste jusqu’au 19 mars. Le 19 mars, à trois heures trente, accès de fièvre; à trois heures trente 38,2 ; à six heures du soir 39°,8.

20 mars. 37°,2 le matin. Nouvel accès dans la journée, à une heure du soir 38°,4; à quatre heures 40°,1. | . Examen du sang fait le 20 mars au matin : corps n° 2 libre ou accolés à des hématies, corps n° 2 munis de filaments mobiles ; corps n° 2 de petit volume. (Sulfate de quinine 0:,80 matin et Soir.)

21 mars. 37°, 9 le matin. Le soir l’apyrexie persiste. Un peu d’appétit. (Üne demi-portion. Sulfate de quinine 0:,80 matin et soir.)

22 mars. L’apyrexie persiste. (Sulfate de quinine 0, 80.)