ABCÈS DU FOIE, ETC

quent complètement lorsque lés abcès se sont développés dans la partie centrale du foie ou à la face convexe.

Il existe ou il a existé presque toujours de la dysenterie et un état cachectique assez prononcé ; enfin on peut avoir recours à Fexamen du sang.

Les personnes qui habitent les pays chauds s*anémient en général au bout de quelque temps ; cette anémie a une marche très lente et elle n'atteint jamais les mêmes proportions que dans le paludisme. LMiyperspléniCi toujours très marquée dans Tanémie palustre alors même qu*il n*y a pas d'accès de fièvre, fait toujours défaut dans Tanémie simple.

Graves, dans ses leçons cliniques, appelle l'attention sur une fièvre nerveuse qui, dit-il, peut être confondue avec la fièvre intermittente. Cette fièvre nerveuse se produit toujours chez des femmes anémiques et nerveuses, et elle prend parfois un type intermittent assez régulier; elle cède aux antispasmodiques et non au sulfate de quinine. (Graves, Leçons de clinique médicale, traduct. française, 1. 1, p. 474.)

J'ai eu quelquefois l'occasion d'observer cette fièwe nerveuse dans les conditions signalées par Graves.

La leucémie splénique peut être confondue avec la cachexie palustre; dans les deux maladies, l'hypersplénie atteint souvent d'énormes proportions. Il suffit d'être prévenu de la possibilité d'une pareille erreur pour être à même de l'éviter.

La provenance des malades, les antécédents morbides, l'existence antérieure d'une et le plus souvent de plusieurs atteintes de fièvre intermittente chez les cachectiques palustres, enfin et surtout l'examen bistologique du sang permettront de trancher cette question.

S'il s'agit d'un leucémique, on constatera facilement que le

nombre des leucocytes du sang est fortement augmenté; nous savons que dans la cachexie palustre, bien que Thypersplénie atteigne souvent les mêmes proportions que dans la leucémie spiénique, il est rare que le chiffre des leucocytes dépasse notablement le chiffre normal.

Si, en faisant cet examen du sang, on constate Texistence des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme, le diagnostic de cachexie palustre s'impose ; mais il faut se rappeler que chez les cachectiques palustres qui n'ont pas eu d'accès depuis quelque temps, ces éléments font souvent défaut dans le sang; leur absence ne prouve donc rien si d'ailleurs le malade présente les signes caractéristiques de la cachexie palustre.

Le diagnostic de la fièvre intermittente est souvent assez difficile chez les jeunes enfants; la maladie peut se développer chez des enfants ftgés seulement de huit à neuf semaines (Griesinger).

Bien plus souvent que chez l'adulte, le type de la fièvre est irrégulier et les accès sont incomplets. « Un léger frisson constitue quelquefois la plus grande partie de l'accès; les enfants deviennent bleus, froids, très pâles, ils bâillent, sont effrayés et peuvent même avoir des convulsions. Dans d'autres cas, au contraire, le stade de froid fait défaut, il survient de l'agitation, la tête est brûlante, la face rouge, la soif intense, parfois on observe un peu de sopor, et plus tard une sueur plus ou moins abondante. Dans les intervalles des accès, Tappetit se trouble, les évacuations sont irrégulières ; les enfants sont de mauvaise humeur et l'anémie se produit avec rapidité. La tumeur splénique se développe et elle est relativement considérable; la cachexie palustre s'établiL » (Griesinger, op. eitt p. 71.)

Il est difficile de dire quelle est la mortalité du paludisme et de formuler d'uue manière exacte son pronostic.

La mortalité varie beaucoup avec les conditions du milieu où on observe ; d'autre part, le pronostic ne doit pas être basé seulement sur le chiffre des décès par accidents pernicieux; la longueur de la maladie, la fréquence des récidives, Tétat d'anémie dans lequel le paludisme jette toujours les malades, la prédisposition qu'il crée pour certaines maladies doivent aussi entrer en ligne de compte.

Les causes qui influent le plus sur le chiff're de mortalité du paludisme sont : 1* les conditions de milieu et de climat; 2* la rapidité plus ou moins grande avec laquelle le traitement rationnel du paludisme est mis en usage.

Nous avons vu (voir chapitre r', page 12) que le paludisme a fait à plusieurs reprises de grands ravages dans les armées en campagne, notamment dans l'armée anglaise, lors de l'expédition de Waicheren, et dans Tarmée française au début de l'occupation de l'Algérie; aujourd'hui, si ou consulte les statistiques médicales des armées européennes qui ont le plus à souffrir du paludisme, comme l'armée française en Algérie et l'armée italienne, on est surpris de voir combien est faible le chiffre de mortalité du paludisme.

Je prends, par exemple, la statistique de l'armée française pour 1879; le chiffre des entrées à l'hôpital pour fièvre palustre est de huit mille quatre cent vingt-trois, dont cinq mille six cent sept pour le 19* corps, qui est en Algérie, et le chiffre des décès par fièvre palustre, accès pernicieux et cachexie palustre, est de cent treize, c'est-à-dire de i,34 pour 100, ce qui repré-

sente à peine le dixième de la mortalité de la fièvre typholdei et 3 pour 100 environ des décès généraux.

La statistique de l'armée italienne pour 1878 donne dix mille six cent soîxante-neur cas de fièvre palustre et seulement quatre-vingt-douze décès par accidents pernicieux ou cachexie palustre, soit une mortalité de 0,85 sur 100.

Il existe à vrai dire dans toutes les statistiques relatives aux fièvres palustres et à la mortalité qu'elles occasionnent, deux causes d'erreur d'autant plus graves qu'elles tendent toutes deux à diminuer le tant pour cent des décès.

En premier lieu, le même malade atteint de paludisme entre, en général, à rhôpital plusieurs fois, et, au lieu de figurer pour une unité dans le chitfre des malades, il y figure pour deux, trois et quelquefois davantage; de sorte que le chiffre des atteintes de fièvre palustre fourni par les statistiques est deux ou trois fois supérieur au chiffre vrai.

En second lieu, les paludiques qui succombent à des complications telles que : pneumonie, néphrite, cirrhose du foie, ne figurent pas en général dans la colonne des décès dus au paludisme, où on n'inscrit guère que les décès consécutifs aux accidents pernicieux et à la cachexie palustre bien caractérisée.

Le faible chiffre de mortalité du paludisme dans les armées française et italienne s'explique encore par d'autres causes ; les militaires atteints de paludisme sont soumis à un traitement ratio'nnel dès le début des accidents, et on a soin de les éloigner des foyers dans lesquels ils ont contracté la fièvre. C'est ainsi qu'en Algérie on accorde très largement des congés de convalescence aux malades atteints de fièvre intermittente.

MORTALITÉ tU

Da mois de septembre 1879 au mois de juin 1G83, J'ai re<:u, dans mon service à l'hOpilal mililaire de Constantine, treize cent dis malades atteints de paludisme, et ces treize cent dix malades n'ont fourni que six décès, soit une mortalité de 0,4S ponr 100.

Ballly a trouvé, à Rome, une mortalité de un sur oix malades par tes Sèvres palustres ; Maillot, h BAne, une morlalilé de un sur neuf; Nepple, dans ta Bresse, une mortalité, de un sur douze. Aux Indes, d'après Morehead, les fièvres palustres comptent pour J0,9t> sur 100 dans la mortalité générale.

On comprend que dans les contrées où le paludisme règne avec une grande intensité, comme aux tndes, la population sédentaire qui ne peut pas fuir les foyers du paludisme et qui est souvent privée de soins éclairés, fournisse un chiffre de mortalité par les fièvres très élevé et hors de proportion avec les cliiffres donnés plus haut, de la mortalité par le paludisme dans les armées française et italienne.

La gravité des accidents pernicieux ressort des chiffres suivants : sur huit cent quatre-vingt-six accès pernicieux, Bailly compte trois cent quarante-un décès, soit 1 sur 3 1/1; Nepple, six décès sur quatorze lièvres palustres compliquées d'accidents pernicieux; Antonini et Monard, neuf décès sur trente-neuf; Maillot, trente-huit sur cent quatre-vinet-^ix, qui se répartissent ainsi : accès comateux, soixante-dix-sepl cas et quatorze morts; accès délirants, soixante-un cas et douze morts ; accès algides, quarante-huit cas et douze morts. Ilaspel déclare qu'il a vu succomber le tiers des malades ntieinis d'accidents pernicieux.

Même dans les contrées où la mortalité par les Gèvrcs palustres est beaucoup moindre qu'aux Indes, on peut dire que

le pronostic du paludisme est toujours très sérieux; sans parler des accidents pernicieux qui peuvent se développer inopinément et entraîner rapidement la mort, la fièvre intermittente la plus simple a une grande tendance à récidiver. Le paludique s*anémie et s'affaiblit; alors même qu'il s*éloigne des foyers palustres, il reste, et quelquefois pendant des années, sous le coup de la flëvre, qui récidive sans cesse et qui peut aboutir à la cachexie ; à plus forte raison, la cachexie avec son cortège de complications : cirrhose du foie, néphrites, etc., est-^lle à craindre si le malade est condamné à rester dans les localités infestées parla malaria.

Une chose diminue beaucoup la gravité du pronostic du paludisme, c*est que nous possédons pour combattre les accidents qu'il produit un spécifique d'une efficacité merveilleuse.

La connaissance exacte des causes et de la nature de la malaria contribuera aussi, il faut Tespérer, à la rendre moins redoutable. En médecine comme en stratégie, il est vrai de dire qu'on a d'autant plus de chances de vaincre que l'on connaît mieux l'ennemi qu'il faut combattre. Tant qu'on a ignoré la véritable nature de la gale, cette maladie a été considérée comme très sérieuse ; on voyait des malades qui souffraient de la gale pendant des années et même qui en mouraient; on guérit aujourd'hui la gale en vingt-quatre heures. L'existence des microbes dans le paludisme me paraît aussi bien démontrée que celle des sarcoptes de la gale, et nous possédons dans le quinquina un parasiticide excellent.

11 est assurément plus difficile de tuer des microbes qui vivent dans le sang, dans les vaisseaux capillaires de la rate et du foie, qu'un parasite relativement volumineux qui se cache à

ACCÈii PERNICIBIIX US

peine dans des sillons sous-épidermiques; mais s'il ne faut pas se leurrer de l'espoir de guérir le paludisme en vingt-quatre heures, on peut espérer qu'on trouvera un mode d'administration des sels de quinine qui permettra de guérir le paludisme plus rapidement et plus sûrement qu'on ne l'a Tait jusqu'ici.

Le paludisme est d'aulant plus grave qu'il est plus ancien, plus invétéré; les individus atteints depuis peu sont sujets sans doute à des accidents pernicieux, mais ces accidents cëdcnten général aux sels de quinine lorsque ces sels sont administrés à temps et à dose sujftsanie; d'autre part les viscères n'ont pas subi chez ces malades d'altération profonde, et la convalescence est assez rapide. Au contraire, chez l'individu anémié par les fièvres, chez le cachectique, le sulfate de quinine a bien moins de prise cl d'efricacilé, la tendance aux récidives de la lièvre est extrêmement marquée, la rate, le foie subissent des altérations profondes contre lesquelles le sulfate de quinine ne peut plus grand'chose ; enfin le cacliectique palustre est prédisposé à des plilegmasies aiguës ou chroniques qui entraînent souvent la mort.

Les accès pernicieux frappent des coups plus rapides, plus inattendus et par suite plus remarqués que ne le sont ceux de la cachexie, mats tous les médecins qui ont exercé dans les pays palustres savent que la mort est bien plus souvent la conséquence de la cachexie que des accidents pernicieux.

Dans les contrées les plus insalubres, les accès pernicieux ne régnent que pendant une partie de l'année et ils n'atteignent jamais qu'une très faible partie des paludiques, tandis que la cachexie palustre persiste après la saison endêmo-épidémique et fait souvent pendant l'hiver plus de victimes encore que durant l'élé.

Alors même qu'elle a une marcbe leale, la cachexie palustre produit une déchéance profonde, physique et intellectuelle, des individus qu'elle atteint ; des populations entières subissent ainsi l'inQuence néfaste du paludisme.

Parmi les accidents pernicieux, après la syncope, c'est^acc^8 al^de qui présente le plus de Rravitè.

■ Si j'avais k établir une échelle de gravité ealre les diverses pernicieuses comitées, écrit M. L. Colin, je les classerais dans l'ordre suivant, en commençant par les plus bénignes : cholérique, ictêrique, comateuse, délirante, cardialgique, algidc, syncopele. " {Traité deafléores iniermittentes, p. 331.)

Lesaccèspernicieuxquisurviennentchezd'anciensrGbrtcilanls ■ont généralement beaucoup plus graves que ceux qu'on observe dans les lièvres de première invasion. F. Jacquot a remarqué très justement que les fièvres pernicieuses d'automne étaient plus graves que celles du printemps, ce qui s'explique par la prédominance des accfs délirants et comateux au printemps, des accès algides en automne, et par ce fait que la plupart des malade»; atteinLs d'accidents pernicieux en aulomne sont d'anciens fébricitants. (F. Jacquot. lettres médicales sur tltalie, p. 169. — L. CoHu, lac cit.)

J'ai déjà eu l'occasion de dire que les accès pernicieux se reproduisaient souvent, i plusieurs reprises, chez les mêmes malades et j'ai cité l'observiiHon d'un mililnirc qui eut successivement h l'hdpital mllilaîre de Conslantino trois accès pernicieux (chapitre v, p. 293, el ob8er\'alion XXXVIII). M. L. Colin rapporte plusieurs exemples analogues d'accès pernicieux frappanlooup sur cnup à quinze ou vingt jours d'intei-valle le même malade [Traité des Jlévres intermittentes, p. 337). D'après M. .M!)yor on verrait survenir dans le tiers des cas un nouvel

accès pernicieux dans les huit oa dis jours qui suivent première atteinte.

Lorsqu'un malade a eu un premier accès pernicieux le pro' noslic doit donc être très réservé; on avertira le malade et les personnes qui l'entourent du danger que présenterait un deuxième accès, de manière à ce que le médecin soit appelé dès l'apparition de nouveaux accidents.

On peut poser en règle générale que les accidents perdicic nx guériraient le plus souvent si la médication spéciAque l'Init appliquée à temps;' les accidents ont mallieureuscment une inarcbe si rapide, dans beaucoup de cas, que l'intervention nurdicale est trop tardive et par suite impuissante.

L'emploi des sels de quinine par la méitiode liypodermiqui' u réalisé un grand progrès dans le traitement des accès prruicieux; cette méthode présente en effet deux grands avanlagps ; elle permet de faire pénétrer avec certitude dans le san^; li's solutions quiuiques alors même que les malades refusent lie rien avaler ou qu'ils ont des vomissements; en second lieu ViihsorptioQ des médicaments injectés dans le tissu conjonciiT EouS'Cutané est, comme on sait, beaucoup plus rapide que l'absorption par les voies digeslives, etquand il s'agit d'un uices pernicieux, les minutes sont précieuses.

Les maladies intercurrentes du paludisme sont a^ravéet; |>.ir l'état général mauvais des malades, en même temps qu'clk's aggn\eat elles-mêmes le paludisme, qui se réveille parfois sous l'influence d'une phlegmasie ou d'un Iraumattsme. La pneumonie et la dysenterie des paludlques ont un cachet de gravité exceptionnel.

une ^H