DÉPOSÉ

Le but principal que je poursuis en publiant cet ouvrage est de rendre plus général, plus familier, plus populaire, le traitement chirurgical des fistules uro-génitales.

Cette espèce d'affection est sans contredit l'une des plus tristes dont l'espèce humaine puisse être affligée. Les pauvres femmes qui en sont atteintes ont non-seulement à supporter un grand nombre de tortures physiques, mais elles sont encore souvent obligées de renoncer à leurs relations les plus chères et les plus intimes, de briser, pour ainsi dire, tous leurs liens de famille et de société, sans avoir même, comme l'a dit Dieffenbach, la triste consolation de pouvoir espérer qu'une mort prochaine les délivrera de tant de maux. Mais d'un autre côté, il est certain que l'art possède des moyens de guérison relativement doux, efficaces, souvent presque infaillibles, et que sa toute -puissance, dans le

traitement de ces maladies, ne peut plus être mise en doute aujourd'hui. Malgré tout cela cependant, nous voyons encore fréquemment de malheureuses créatures garder leur infirmité sans demander aucun secours, et se condamner au sort des incurables et des parias, tant elles sont persuadées qu'aucune puissance humaine n'est capable de les arracher à leur affreuse condition. D'où cela vient-il?

Cela vient de ce que beaucoup de chirurgiens, et surtout beaucoup de médecins, ne sont pas encore suffisamment édifiés sur les ressources de la thérapeutique chirurgicale en ce qui concerne ces maladies, et surtout de ce qu'ils se font une idée fausse et exagérée des difficultés, des inconvénients et des dangers attachés aux opérations qui peuvent les guérir. Pénétrés de cette idée, ils la répandent dans le public. D'autres vont plus loin et croient de leur devoir, non-seulement de ne pas conseiller un appel à l'intervention delà chirurgie, mais encore d'en dissuader leurs patients par tous les moyens de persuasion et d'intimidation imaginables.

Les anciennes opinions sur la presque incurabilité des fistules tendent ainsi à se perpétuer, et les progrès récents de l'art, si incontestables, si admirables, si utiles, deviennent une lettre morte en présence de l'inertie ou de l'hostilité de ces singuliers antagonistes.

Les chirurgiens de premier ordre, ceux qui tiennent à suivre pas à pas tous les progrès de la science moderne, n'ont point, je le sais, de ces sortes de préjugés, et ce n'est pas chez eux, en général, qu'on est exposé à rencontrer de l'opposition à l'application d'une thérapeutique

aussi efficace et aussi rationnelle que celle qui guérit aujourd'hui les fistules urinaires de la femme. Tout au plus existe-t-il chez eux quelques différences sur le degré de confiance qu'ils accordent aux nouveaux procédés, et plus ou moins de disposition à s'occuper, avec toute l'attention et la persévérance qu'il réclame, du traitement des affections pour lesquelles ils ont été inventés. Mais là où le mal que je signale existe avec toutes ses fatales conséquences, c'est chez un certain nombre de praticiens qui, moins aguerris aux luttes chirurgicales, s'habituent facilement à ne considérer qu'avec une espèce de frayeur tout ce qui sort du cadre ordinaire de la routine, et sont tout disposés à considérer comme inabordables et presque inexécutables toutes les manœuvres opératoires portant avec elles un certain cachet de complication ou de délicatesse. Il en est parmi ceux-là qui, tout en possédant l'adresse et le talent nécessaires pour réussir, tout en pratiquant volontiers et fort bien des opérations usuelles, même celles d'entre elles qui exigent une certaine habileté, ne peuvent se résoudre à aborder une opération un peu plus artistique, une restauration ou une autoplastie un peu compliquée, par exemple, et surtout une opération de fistule vésicovaginale. De là à déconseiller ces opérations, il n'y a qu'un pas, et ce pas ils le franchissent malheureusement trop souvent, au grand détriment de leurs malades.

C'est en partie pour changer cet état de choses, pour inspirer au corps médical incrédule ou hésitant et au public en général, la confiance que méritent certains traitements chirurgicaux dont l'efficacité a été sanctionnée par l'expé-

rience; c'est pour arriver à faire considérer par tout le monde comme parfaitement curables des malheureuses que des préventions maintiennent encore en grand nombre dans un état pire que la mort, que j'ai entrepris d'écrire ce livre, dont une des raisons d'être se rattache ainsi à un point de vue essentiellement humanitaire.

J'ai cru que le meilleur moyen de détruire les défiances et les appréhensions, était d'examiner le sujet à fond dans toutes ses parties; d'en analyser toutes les difficultés sans en cacher aucune, pour les simplifier, s'il est possible, ou du moins pour les réduire à leur juste valeur; d'embrasser toutes les variétés qui constituent les complications, pour que rien de ce qui peut se présenter à l'observation du praticien ne l'étonné, et qu'il soit armé d'avance contre les embarras ou les contre-temps qu'il est exposé à rencontrer; et enfin, d'incarner tous les éléments de cette étude dans des faits pratiques suffisamment développés pour n'offrir aucune partie obscure et ne permettre aucune interprétation équivoque.

Un autre but que j'ai eu en vue en exécutant ce travail, c'est de donner une notion, conforme à l'équité et à l'expérience, de tous les moyens qui ont été conseillés pour la guérison des fistules uro-génitales, et de déblayer le terrain des exagérations, des prétentions injustes, des jugements plus ou moins passionnés qui l'ont encombré dans ces derniers temps. Je m'explique :

Lorsque la nouvelle méthode américaine fit son apparition en Europe, en s'appuyant sur de nombreux et brillants succès pratiques, une admiration générale, un enthou-

siasme ardent el communicatif salua l'innovation et la représenta comme une découverte qui devait effacer tout ce que l'intelligence humaine avait produit jusqu'alors dans la thérapeutique des fistules urinaires. Des leçons cliniques, des publications nombreuses, des communications aux sociétés savantes proclamèrent partout la supériorité du nouveau traitement; des expérimentations heureuses, répétées par plusieurs praticiens à la fois, en augmentèrent encore la célébrité. Dans l'espèce d'exaltation fiévreuse qui caractérisa cette époque, il arriva souvent qu'on alla un peu trop loin, tant dans l'éloge du présent que dans la dépréciation du passé. On se laissa entraîner à surfaire de beaucoup la valeur de certaines parties constituantes de la méthode, et à attribuer à celle-ci, en toute propriété, des moyens d'exécution dont elle ne pouvait cependant pas raisonnablement revendiquer l'invention. C'était en même temps témoigner peu de respect pour la vérité scientifique, manquer de justice pour d'anciens travaux fort méritants, dénaturer le caractère de la méthode, et nuire, par une adulation suspecte, à ses qualités positives et réellement supérieures. Aujourd'hui que l'enthousiasme a eu le temps de se refroidir, que les années ont amorti la vivacité des premières impressions et que l'expérience a pu redresser bien des erreurs, la situation est devenue meilleure pour examiner les choses avec le sang-froid et l'impartialité nécessaires. Sous ce rapport, mon livre aura, sur la plupart des publications antérieures, l'avantage d'avoir pu être composé à un point de vue moins étroit et moins systématique, et dans des dispositions d'esprit

plus conformes aux exigences d'une appréciation sévère et consciencieuse. Sans diminuer en rien l'excellence des innovations modernes, sans dissimuler la préférence que je leur donne presque toujours sur les anciennes méthodes, il ne cherche cependant pas à leur faire effacer complètement les acquisitions péniblement amassées de la chirurgie des temps antérieurs. Il expose franchement les imperfections et les inconvénients des traitements nouveaux, et n'hésite pas à signaler les nombreux emprunts qu'ils ont pu faire à ceux qui les ont précédés. Il dépeint, en un mot, l'état de la science tel qu'il existe réellement, sans aucun parti pris d'avance pour ou contre telle ou telle thérapeutique, laissant dominer celles dont les avantages sont manifestement prépondérants, mais réservant la place qui leur convient à d'autres qui, sans être aussi parfaites, se recommandent cependant encore par certaines qualités incontestables.

Cet ouvrage est divisé en trois parties principales, comprenant : la première, l'historique de la fistule urogénitale; la seconde, l'appréciation critique de tout ce qui s'y rapporte; la troisième, l'exposition clinique de mon expérience personnelle sur la pathologie et le traitement de la maladie.

L'histoire de la fistule m'a paru utile à faire, non-seulement pour pouvoir attribuer à chacun la part qui lui revient dans l'ensemble des connaissances et des progrès qui concernent le sujet, mais encore pour faire mieux apprécier la manière dont on l'envisage de nos jours. Il ne suffit pas, en effet, pour avoir une idée exacte d'un ensemble de doctrines et de préceptes, d'apprécier ceux-ci

isolément sans considérer leurs points d'attache dans le passé : un esprit investigateur n'est satisfait que quand il sait quelle en est l'origine, le mode d'évolution dans le temps, et la marche qu'a suivi l'esprit humain pour arriver à les concevoir et à les formuler dans leur état actuel. D'ailleurs, ce serait une erreur de croire que les connaissances d'aujourd'hui sont tellement perfectionnées qu'il n'y a plus rien à glaner dans les enseignements et la pratique de nos prédécesseurs : il y a là, au contraire, des matériaux qui peuvent encore fort bien être utilisés dans certains cas particuliers, et d'autres qui ne demandent peut-être que quelques modifications ou quelques perfectionnements pour occuper une place distinguée, même à côté des conceptions de la chirurgie moderne. Et quand ce ne serait que pour donner une base à l'initiative des inventeurs, pour les empêcher de travailler dans le vide en poursuivant des découvertes déjà faites avant eux, et pour leur épargner ainsi des déceptions fâcheuses et des reproches plus ou moins mérités, l'histoire des fistules uro-génitales aurait encore de tels avantages, qu'il serait impossible, même à l'esprit le plus prévenu, de ne pas en apprécier l'importance et l'incontestable utilité.

Ces considérations m'ont engagé à donner une certaine extension à cette partie de mon travail. Tout en cherchant à dépeindre d'une manière pour ainsi dire synoptique les travaux institués par la science et par l'art pour arriver à une pathologie exacte et à une thérapeutique heureuse, tout en m'attachant à représenter à grands traits les idées générales des auteurs et la physionomie particulière de leurs

doctrines, je n'ai point hésité à entrer dans les détails nécessaires pour faire apprécier convenablement leurs moyens d'exécution et leurs procédés opératoires. J'ai glissé assez légèrement, il est vrai, sur des procédés évidemment défectueux et sur des manœuvres justement et irrévocablement tombées en désuétude; et je n'ai point poussé le désir d'être complet au point de décrire et de représenter des instruments grossiers, fautifs, inutiles ou inusités. Mais je n'ai rien négligé pour donner une exposition nette et complète, du moins dans leurs parties les plus essentielles, de la théorie et de la pratique des grands maîtres qui ont occupé une certaine place dans l'histoire des fistules; et quoique l'arsenal chirurgical dont ils se servaient ait été remplacé depuis par des appareils plus parfaits, je n'ai pas cru pouvoir me dispenser de faire dessiner leurs instruments, autant pour faciliter l'intelligence de ma description que pour permettre au lecteur d'établir une comparaison facile entre les moyens mécaniques anciens et modernes.

Cette esquisse historique ayant surtout pour objet l'exposition et la narration des faits, j'y ai été sobre de jugements concernant leur valeur, et je me suis souvent borné à quelques remarques relatives à leurs causes, à leur nature et à leur filiation. Une appréciation plus approfondie devait, on le conçoit, trouver mieux sa place dans la seconde partie, consacrée plus spécialement à la critique. J'ai donc renvoyé à cette partie tout ce qui rentrait dans le domaine de la discussion pure. Dans ce nouvel examen, j'ai revu un à un tous les éléments de la grande question des fistules uro-génitales, et je les ai envisagés, non plus,

comme dans la partie historique, au point de vue de leur ordre de succession et dans leurs relations avec l'ensemble des conceptions d'un auteur, mais bien sous le rapport de leur mérite absolu, intrinsèque, et de leur influence sur la précision des données pathologiques et l'efficacité de la thérapeutique. Cette revue analytique m'a permis de compléter ce que l'examen synoptique devait nécessairement présenter de superficiel et de personnel, par une étude directement appliquée à toutes les parties qui composent le sujet, en les considérant telles qu'elles étaient dans le passé et telles qu'elles sont dans le présent. Au lieu de me resserrer, comme l'exposé historique, dans la description pour ainsi dire servile des indications données par les auteurs, soit dans leurs écrits ou ceux de leurs disciples, soit dans leurs démonstrations cliniques, leurs leçons ou leurs enseignements particuliers, elle m'a donné la faculté de discuter tous les points controversables avec une entière liberté et de les présenter comme je les conçois, c'est-àdire avec toutes les modifications, les suppressions et les additions complémentaires dont je crois l'adoption convenable ou nécessaire. Dans cette exposition de mes propres idées, je me suis surtout appuyé sur les résultats de mon expérience personnelle, et ce n'est qu'exceptionnellement que j'ai cru pouvoir me borner au raisonnement seul pour établir mes opinions et légitimer mes convictions. On pourra trouver presquà chaque page des preuves de ce que j'avance. Ainsi, on y verra un grand nombre de conclusions basées presque exclusivement sur mes observations pratiques \ et mon respect pour les notions fournies par la

clinique est tel, qu'il ne sera pas rare d'y rencontrer des assertions qui, détruisant ce que j'avais cru pouvoir affirmer antérieurement, attesteront que je place l'amour de la vérité bien au-dessus de toutes les suggestions de mon amour-propre.

Considérant les préoccupations nationales et les abus qu'elles engendrent comme un des plus grands obstacles aux progrès des sciences, j'ai recherché, dans tous les pays, sans distinction aucune, les matériaux qui pouvaient alimenter et éclairer ma controverse. Peut-être y a-t-il eu dans cette recherche quelques oublis, quelques omissions; mais s'il en existe, comme je le crains, on peut être certain qu'ils n'ont pas été commis volontairement. Après avoir mentionné ces matériaux à l'état brut, pour ainsi dire, dans la partie historique, je les ai tous envisagés dans mon examen critique en leur appliquant la même mesure, c'est-à-dire en les appréciant avec toute la bienveillance, mais aussi avec toute la rigueur qu'exige une discussion loyale et désintéressée. La forme de ces productions scientifiques, si variable selon la tournure d'esprit des différents peuples, m'a beaucoup moins préoccupé que le fond, malgré l'estime qu'elle mérite et l'importance relative que je lui accorde. En somme, je me suis plutôt attaché aux idées qu'à leur expression, et j'ai établi mes jugements sur des principes tels que je serais heureux de les retrouver chez les praticiens qui voudraient bien à leur tour critiquer cet ouvrage.

Tout se touche et s'enchaîne dans les sciences et dans les arts : il m'a été impossible de parler du traitement

des fistules sans m'occuper en même temps de plusieurs questions capitales se rapportant à l'ensemble de la pratique chirurgicale. C'est ainsi que j'ai été conduit à examiner le traitement préparatoire qu'il convient de faire subir aux opérés, le régime moral et diététique auquel il faut les soumettre, les pansements qui leur sont avantageux ou nuisibles. Habitué à n'admettre comme bon que ce dont le but m'est connu et l'utilité démontrée, ennemi de tous les usages chirurgicaux qui ne reposent que sur une tradition aveugle ou une routine irréfléchie, j'ai eu l'occasion, à ce propos, de combattre certaines pratiques que je crois mauvaises et qui cependant sont encore acceptées par beaucoup de chirurgiens.

La partie clinique cle l'ouvrage se compose de vingt-quatre observations, presque toutes recueillies par moi-même, et sur lesquelles s'appuient, comme je l'ai dit, la majeure partie des opinions que je me suis faites et des appréciations critiques que j'ai exprimées. J'ai cherché, dans ces observations, à représenter les faits tels qu'ils se sont produits, dans leur totalité, et même, autant que possible, dans leur ordre de succession, sans chercher à exagérer mes succès et sans dissimuler les mécomptes que j'ai eu quelquefois à subir. Persuadé qu'un recueil de ce genre ne présente un avantage réel et ne peut inspirer la confiance que pour autant qu'il reflète, sans les flatter, les réalités de la pratique, je me suis bien gardé de faire aucun triage dans les cas que j'ai traités; j'ai même insisté d'une manière toute spéciale sur ceux où mes efforts ont échoué : car je suis convaincu que, si la fréquente réussite établit la supériorité d'une méthode,

les échecs apportent souvent avec eux des enseignementsqui conduisent aux moyens de la perfectionner encore. J'espère qu'on trouvera dans mes observations un tableau fidèle de la plupart des complications, des obstacles, des incidents fâcheux qui peuvent se présenter dans le traitement des fistules. En les rédigeant, j'ai tâché d'être aussi court que possible pour les cas simples qui n'ont rien offert que d'ordinaire et de régulier; mais je n'ai pas hésité à donner des descriptions assez minutieuses, lorsqu'ils se distinguaient par des circonstances exceptionnelles et par des particularités qui leur donnaient une physionomie particulière.

Ce répertoire clinique ne contient point tous les éléments généraux d'appréciation étiologique, diagnostique et thérapeutique qu'on pourrait exiger dans un travail parfait; mais j'ai dû le produire tel que les notes que j'avais à ma disposition me permettaient de le faire, et y laisser quelques lacunes, regrettables sans doute, mais cependant d'une importance secondaire. Malgré ces imperfections, il renferme des cas qui ne rentrent pas dans la pratique journalière et qui pourront à ce titre intéresser le lecteur. Ainsi, sans parler de ceux qui concernent des fistules doubles, très-larges, énormes, avec adhérences considérables, vésicales cervico-utérines, uréthro- vaginales, on en trouvera où l'orifice principal était accompagné de l'ouverture de l'uretère sur ses bords, d'oblitération du col utérin, de raccourcissement considérable du vagin, de déplacements remarquables de la matrice; on en rencontrera plusieurs qui se rapportent à des fistules opérées avec succès après plusieurs tentatives antérieures restées infruc-

tueuses, et d'autres qui ont nécessité différentes opérations successives ( on verra que l'un d'eux m'a forcé de revenir jusqu'à dix fois à la charge avant d'obtenir le résultat désiré); on y observera des exemples d'opérations faites après la taille vésico-vaginale ou pendant la grossesse; d'autres, de déchirure accidentelle de la cicatrice qui avait amené la guérison, d'écoulement consécutif des règles par la vessie, de péritonite; un autre encore, bien plus singulier, de conception survenue après une occlusion presque complète du col utérin, et suivie d'un avortement par la vessie, à la suite duquel il s'est formé une adhérence des parois de ce viscère; on y remarquera les résultats d'une autopsie faite sur une femme qui avait présenté une fistule considérable et qui a succombé à un érysipèle épidémique; enfin, on y pourra lire la relation de tous les phénomènes qui ont accompagné, dans deux cas spéciaux, l'établissement d'un urèthre artificiel, opération encore peu connue et dont l'histoire toute récente me paraît entachée de plusieurs erreurs que l'observation m'a fait rectifier.

Je n'ai pas voulu donner à ce travail une étendue trop considérable : c'est pourquoi j'ai restreint mon sujet aux seules fistules faisant communiquer les voies urinaires et les voies génitales , me bornant ainsi à celles qui se rencontrent le plus fréquemment dans la pratique. Ces espèces de fistules, auxquelles j'ai donné le nom générique d'uroyénitales, comprennent un nombre de lésions assez grand pour fournir amplement la matière d'un livre comme celui-ci. D'ailleurs, quoique les fistules recto -vaginales, rectales cervico - utérines, in testino- vaginales, aient de

nombreux points de contact avec les uro-génitales, et que leur traitement doive être et soit effectivement calqué sur celui de ces dernières affections, elles n'en constituent pas moins des espèces à part qui exigent une étude spéciale et qui peuvent, sous certains rapports, être considérées sous d'autres points de vue que ceux qui dominent dans cet ouvrage. La crainte d'être trop long, et surtout d'être diffus, m'a aussi empêché de reproduire in extenso les observations des chirurgiens anciens et modernes se rapportant aux faits que je voulais établir ou aux opinions que je croyais devoir soutenir. Je me suis, en général, contenté de donner, quand il le fallait, l'analyse ou la quintessence de ces documents, en renvoyant, du reste, au moyen de citations suffisantes, aux sources mêmes où j'avais puisé, les lecteurs désireux de faire des vérifications.

Malgré les restrictions que je viens de signaler, ce livre présente, je pense, un ensemble plus complet que celui que l'on rencontre dans les différentes publications modernes du même genre. La plupart de ces publications, en effet, ont principalement pour but l'examen de quelques-uns des côtés seulement de la grave et intéressante question des fistules uro-génitales. Plusieurs traitent presque exclusivement la matière dans ses rapports avec la chirurgie; d'autres, moins nombreuses, l'envisagent surtout dans ceux quelle présente avec l'histoire; de sorte que, quand il s'agit de faire des recherches relativement à un point qui s'éloigne un peu de ces deux divisions principales du sujet, le praticien éprouve les plus grandes difficultés à trouver les matériaux dont il a besoin. J'ai cherché à éviter ces

inconvénients, en renfermant dans un cadre médiocrement étendu, mais assez large pour les contenir, toutes les parties qui se rattachent aux fistules uro-génitales. Je pense que cette étude d'ensemble constitue encore un caractère et un avantage qui seront appréciés, j'espère, par mes lecteurs. Je me suis efforcé de lui donner autant de clarté que possible, en évitant tout à la fois une prolixité ennuyeuse et inutile, et un laconisme excessif qui aurait pu nuire à l'intelligence de certaines choses et en laisser d'autres dans l'obscurité, malgré leur importance. En suivant cette marche, je n'ai pas eu la prétention de rendre un bien grand service aux praticiens pour qui le traitement des fistules urinaires de la femme est devenu une chose familière. Mais, je le répète, j'ai été soutenu par l'espoir que peut-être je ferais une œuvre avantageuse pour les chirurgiens qui ne se sont pas encore décidés à adopter les innovations récentes, en leur présentant la question sous un jour plus favorable et un aspect plus engageant qu'on ne l'a fait jusqu'ici. Mes désirs seront accomplis si je parviens à vulgariser, pour ainsi dire, la thérapeutique de ces maladies, et à faire que les opérations qu'elles réclament ne restent plus l'apanage de quelques-uns, mais passent dans le répertoire chirurgical de tous les opérateurs adroits et prudents, qui possèdent virtuellement la faculté de les entreprendre et de les mener à bonne fin.