EXAMEN HISTORIQUE ET SYNOPTIQUE

Il serail inutile et oiseux de chercher dans les écrits des médecins de l'antiquité quelques notions sur les fistules uro-génitales : on n'y trouverait pas même l'indication de ces maladies, dont l'existence paraît ainsi avoir été complètement inconnue à cette époque.

On a voulu inférer de quelques passages d'Hippocrate et d'Arétée de Cappadoce, son traducteur, que le père de la médecine n'avait pas été tout à fait sans notions sur cette grave affection. Mais ce n'est qu'en torturant les textes et en donnant aux mots une signification détournée qu'on est ainsi parvenu à établir un fait dont un examen impartial et attentif démontre l'inexactitude; et il est facile de voir que les termes dont Hippocrate s'est servi (1) et le

(1) Hippocrate, Édition de Venise, 1588, p. 267.

moyen de traitement original qu'il a conseillé (1) se rapportent, non pas à la fistule, mais bien à l'incontinence d'urine simple.

Il est certain que, ni les Grecs, ni les Romains, ni les Arabes n'ont soupçonné le mécanisme de l'écoulement de l'urine par des ouvertures faites à la vessie, et qu'il faut arriver jusqu'à la fin du xvie siècle et au commencement du xvne pour trouver dans les auteurs une mention claire et exacte des fistules uro-génitales.

On a beaucoup recherché la cause de cette espèce de lacune des ouvrages anciens. On l'a attribuée à la rareté, à l'époque où ils ont été écrits, des ouvertures fistuleuses de la vessie; et cette rareté elle-même a été regardée comme un effet des circonstances particulières au milieu desquelles se trouvaient nos ancêtres. Ainsi 1 on a dit que leurs habitudes étaient moins efféminées que les nôtres, et que leur manière de vivre exposait moins leurs femmes aux accouchements laborieux, de même que cela a encore lieu aujourd'hui chez les sauvages, d'après l'attestation unanime des voyageurs. On a aussi allégué que peut-être les fistules étaient aussi fréquentes autrefois que de nos jours, mais qu'elles n'étaient pas observées, parce que les mœurs et les coutumes de ces temps interdisaient aux médecins de pratiquer les accouchements, qui étaient exclusivement attribués aux sages - femmes. On trouve effectivement dans Hippocrate le précepte d'abandonner les couches aux soins des femmes, et de réserver aux hommes les opérations obstétricales les plus importantes et les plus difficiles. Cet usage s'est conservé pendant très-longtemps, au point que les médecins en étaient arrivés à croire que

(1) Le tamponnement du vagin avec un cylindre de chair de bœuf renouvelé tous les jours.

la profession d'accoucheur était en dessous de leur dignité, et que Roderic de Castro et Thomas Bartholin, qui vivaient au xvne siècle, écrivaient encore que Fart des accouchements est infrà viri dignilatem (1) et dédaignaient de s'y adonner. Obstetricia.m autemnec exercui nec exercere volo, disait Thomas Bartholin (2). C'est seulement à l'époque de Denis Vandersterre et de Rôderer que l'obstétrique passa entre les mains des médecins , et que l'on exigea même que ces médecins fussent instruits (3).

Quoi qu'il en soit de ces opinions , il faut traverser les siècles et arriver à Félix Plater, en 1597, pour trouver la première indication sur la fistule uro-génitale. Un ouvrage publié par Spachius (4) rapporte quelques passages de cet auteur. Dans une observation intitulée : Uteri et vesicœ cervicis cum adhœrente recto intestino in partu dilaceratis , Plater dit : « In partu violento fœtu exstincto cuidam « mulieri uteri et vesiese cervix adeo lœsa sunt, ut excre- « menta confusa stercoris et urinœ invicem redderentur. » Et dans une autre, intitulée : Vesicœ cervicis alia ruptura in partu : « Ex partu difficili et primo cuidam juvenculae « ruslicse orificium vesiese adeo scissumest, ut longa illic « et hiante rima, vesica aperta cerneretur : sicuti ipse bis « intuitus sum et stylo adhibito sic se habere deprehendi : « Ob quam Isesionem urina continuo illi involuntarie « profluit et vicinas partes erodit atque inflammat. »

(1) Rodericus de Castro, De universa mulierum medicina novo et antehac a nemine tentato ordine opus absolutissimum . Hamb., 1603.

(2) Thomas Bartholinus, Deinsol. part. hum. Viis., ch. xvn,p. 154. (â) Wilh. Alexander Freund, in Betschler, Klinische Beitràge

zur Gyncecologie. Breslau, 1862.

(■4) Felicis Plateri archiatri Basil., De mulierum Partibus generationi dicatis. Icônes cet. Tabulœ cet. Qhservationes et curationes aliquot affectuum partibus hisce accidentium, 1597.

Après Plater, Louis Mercatus, médecin espagnol, s'exprime clairement sur les fistules dans son livre : De communibus mulierum Affectionibus (1); et dans le chap. xxv, intitulé De uteriFistulis, '\\ dit : « Verum.quia aerumnosam « calamitosamque vitam et multis periculis obnoxiam « hujusmodi affectiones accersunt : siquidem ad intestina « et ad vesicam adeo profunde aliquando permeant, ut « urina et alvi excrementa per fistulain facile instillent : « ob id quidem, etc. »

Séverin Pinseus, à son tour, fait mention des fistules urin aires de la femme (2). Puis vinrent Fabrice de Hilden (3), Pierre di Marchettis (4), Munniks (5) et enfin Van Roonhuyse (6).

Van Roonhuyse est le premier chirurgien qui ne se contenta pas d'établir l'existence des fistules uro-génitales, mais qui s'occupa en même temps des moyens d'en obtenir la cure radicale. Dans un ouvrage imprimé à Amsterdam (7), où il était accoucheur et chargé par les autorités des opérations obstétricales dépassant les attributions ordinaires des sages-femmes, Van Roonhuyse posa pour la première

(1) E. Gynœciorum lihris Isr. Spachii, 1605 à 1620.

(2) Seveiuni Pin/ei Opuscul. physiologicum et anatomicum in duos libell. distinct., etc. Lugd. Bat., 1 689.

(S) Gcileimi Fabricii Hildani Paterniacensis Chirurgi ordinarii observationum et curationum chirurgicarum Centuriœ. Basiliœ , 1606. '

(A) Pietko m Marcuettis, Observationum medico -chirurgicarum rariarum Sylloge. Patav., 166-4.

(5) Joh. Mcnniks, doct. et prof, med., Chirurgia ad prax. hodiem. adornata. Traj. ad Rhen., 1689.

(6) Freijnd, ouvrage cité, où j'ai puisé les renseignements qui précèdent.

(7) Hendrik Van Roonhuyse, Heelkonstige Aanmerh in gen betrcffrnde de gebrehken der vrouwen. Amsterdam, 166S.

fois, et de main de maître, des principes chirurgicaux qu'on peut encore considérer aujourd'hui comme parfaitement rationnels. Il y décrit d'une manière fort claire tous les détails de l'opération. Selon lui, il faut placer la femme sur une table, dans la position indiquée pour la taille, dilater largement le vagin avec le spéculum, puis pratiquer un avivement, en touchant la vessie le moins possible, au moyen d'une pince tranchante, de ciseaux ou d'un bistouri, au choix du chirurgien. Cela fait, on doit réunir les lèvres avec de fortes épingles de plumes de cygne taillées en pointe; enfin, après avoir recouvert les parties d'un baume cicatrisant et avoir appliqué sur elles des plumasseaux imbibés d'huile balsamique tiède, puis quelques éponges trempées d'huile, il faut maintenir le tout avec un bandage en T, qui ne peut être enlevé que le troisième ou le quatrième jour. La malade, après l'opération, doit être soumise à un régime sec, calmant et en même temps nourrissant, et couchée sur le dos jusqu'à la levée du pansement.

Pour les cas où les fistules ne peuvent être opérées, à cause de leur étendue ou de leur situation trop profonde, Van Roonhuyse conseille l'application de compresses de toile, l'usage de quelques topiques calmants, et l'emploi d'appareils de cuivre ou d'argent destinés à recevoir et à conserver l'urine pendant quelque temps (1).

Evidemment les préceptes de Van Roonhuyse contiennent en germe quelques-uns de ceux qui ont été formulés de nos jours. On y trouve les éléments de l'avivement oblique et vaginal, de la suture entortillée, de la position sur le dos, de l'exposition des parties avec le spéculum, et

(1) Herrgott, Études historiques sur l'opération de la fistule rèsico-vaginale. Strasbourg, 186-4.

même du régime animal employé après l'opération. Je n'examinerai point si ces préceptes ont été mis en usage sur le vivant par Van Roonhuyse, et je ne chercherai pas à décider qui a raison, ou de Kilian, qui prétend que l'opération est une conception à priori et irréalisable, ou de Nàgele, qui ne la croit applicable qu'aux lésions de l'urèthre, ou de M. Hergott, qui est fermement convaincu que le chirurgien hollandais a mis réellement sa méthode en pratique. Van Roonhuyse n'ayant publié aucune observation d'opération exécutée d'après ses vues, on ne peut raisonnablement que rester dans le doute sur la question de savoir s'il n'a exposé qu'une conception nouvelle ou s'il a eu le dessein de tracer le tableau d'une manœuvre opératoire dont il connaissait déjà les effets. Dans tous les cas, il est évident, comme on le verra bientôt, que l'on ne peut arguer ici de ce que l'opération est impraticable, puisqu'elle a été mise en usage par d'autres chirurgiens, ni de ce qu'elle ne peut être appliquée qu'aux fistules uréthro-vaginales, attendu que les conditions de tissus, relativement à leur perforation par les épingles, sont à peu près les mêmes à l'urèthre, que dans la paroi vaginale proprement dite.

Van Roonhuyse avait ouvert la marche vers la conquête du moyen propre à supprimer l'une des plus dégoûtantes infirmités de l'espèce humaine, et il semble qu'il n'y eût eu qu'à suivre ses traces pour arriver bientôt à la rayer de la catégorie des affections incurables. Malheureusement il n'en fut pas ainsi; et, soit que ses idées n'aient pas eu un retentissement suffisant, soit que l'on ait été effrayé de la difficulté d'agir dans les profondeurs du vagin, ses successeurs firent des recherches dans une autre direction, et il fallut encore deux siècles pour voir la conception du chirurgien hollandais porter tous les fruits qu'elle renfermait virtuellement en elle-même.

En 1724, H.- A. Velthem, dans une thèse inaugurale,

soutenue sous la présidence de Frédéric Hoffmann, sur l'incontinence d'urine provenant de l'accouchement laborieux (1), exposa l'état de la science de cette époque sur les fistules uro-génitales. Chose étonnante! aucune mention de la méthode de Van Roonhuyse n'est faite dans cet ouvrage, et ce n'est pas faute de connaissance de la littérature médicale hollandaise, puisque l'auteur y cite à différentes reprises le nom de Ruysch, le célèbre anatomiste de cette nation. Cela prouve bien le peu d'impression que la méthode du chirurgien d'Amsterdam avait faite sur les esprits, et combien l'on était peu disposé à chercher les moyens de perfectionner et d'achever son œuvre ! Velthem, après avoir étudié les causes et les symptômes de la maladie, rapporte plusieurs cas publiés par Mauriceau, Ch. Vœlter, Schultz,, Hilscher, Schlevogt, cas qui pour la plupart ont trait seulement à la symptomatologie et nullement à la thérapeutique. Il croit que, lorsque la fistule est récente, on peut la guérir par l'introduction, dans le vagin , de médicaments cicatrisants et d'un cathéter passé par le méat urinaire et maintenu quelques jours dans la vessie. Mais il est facile de voir combien il avait peu de confiance dans une cure radicale, quand on lui voit recommander le siphon que Henri Van Heer introduisait dans la vessie par le vagin et qu'il adaptait à un réservoir maintenu entre les cuisses, la cuvette que Vœlter fixait par un bandage, et dans laquelle une éponge introduite dans le vagin venait déverser le trop plein de l'organe, les pessaires de bois de Hilscher (2), et enfin, ce qui

(t) H. -A. Velthem, Dissertatio inauguralis medica de incontinentiâ urinœ ex partit difficili. Halte Magdeb., 1724.

(2) Hilscher, Dissertatio de Incontinentiâ urinœ ex par tu ylobulis ligneis curandâ, Jense, 1715.

est plus étrange, certaines amulettes! Toutefois.jc dois mentionner qu'il cite Wepfer et Vœlter comme ayant pratiqué la suture, et qu'il ajoute que ce dernier chirurgien, après l'avoir mise en usage plusieurs fois sur la même malade, ne réussit pas, il est vrai, mais parce que la patiente, dit-il, était venue trop tard réclamer les secours de la médecine.

Les essais de Wepfer et de Vœlter ne furent répétés qu'en 1752, par un médecin suisse nommé Fatio (1). Celui-ci, en suivant, comme ses prédécesseurs, les indications de Van Roonhuyse, réussit à faire disparaître l'incontinence d'urine pendant quatorze jours; mais, comme il ne dit pas si la guérison s'est maintenue, c'est encore là, comme le fait observer Hirschfeld (S2), un de ces succès douteux qu'il est impossible d'accepter avec beaucoup de confiance.

Presque tout le xvme siècle se passa sans que le traitement des fistules uro-génitales eût fait un pas depuis Van Roonhuyse. J.-L. Petit lui-même, malgré tout son talent chirurgical, n'apporta aucun changement au marasme dans lequel languissait cette question, puisque sa thérapeutique n'aboutit qu'à l'usage de soins de propreté, à l'introduction de la sonde et à l'application d'un urinai, qu'il décora du nom pittoresque de trou d'enfer (3).

Avec Desault surgit une nouvelle ère pour le traitement de ces affections. A l'inertie et à l'espèce d'affaissement moral qui semblaient avoir dominé ses prédécesseurs à l'endroit de ces maladies, il vint substituer une agitation, une ardeur dans la recherche de nouveaux moyens curatifs qui ont sans aucun doute puissamment contribué

(1) F at[o, H 'elvetisch verniïnftige ff^ehemutter. Basel, 1752.

(2) Hirschfeld , De Incontinentiâ urinœ post partutn difjicilem, 1759.

(3) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1790, t. III, p. 87.

à l'éclosion des découvertes modernes et aux brillants résultats qu'elles ont produits. Partant de l'idée d'une analogie supposée entre les fistules urinaires de l'homme et celles de la femme, il se dit que le même traitement devait leur convenir, et il posa donc ces deux indications : 1° S'opposer au passage des urines dans le vagin par l'introduction d'une sonde dans Turèthre; 2° rapprocher autant que possible les bords de la division au moyen du tamponnement. Ces deux préceptes n'étaient pas nouveaux, puisque Fabrice de Hilden, Vœlter, Velthem, Levret, Mauriceau les avaient déjà conseillés et employés, et que le tamponnement remontait à Hippocrate. Mais Desault modifia tellement les moyens de remplir les deux indications, surtout la première, il exposa des considérations si nouvelles sur les avantages de leur adoption, il apporta tant de soin dans leur application pratique, et il manifesta surtout tant de confiance dans leur efficacité, qu'on peut le regarder comme le véritable auteur du rôle qu'elles ont joué danslathérapeutique desfistules. Ainsi, ilse servit de sondes d'un grand calibre et dont les yeux étaient bien percés, et il imagina, pour les maintenir, une espèce de brayer garni d'une plaque sus-pubienne au milieu de laquelle glissait, dans une coulisse, une tige d'argent recourbée et percée inférieurement d'un trou, où la sonde était fixée au moyen d'un écrou. Ses tampons étaient construits de linge, ou de charpie introduite dans une espèce de doigt de gant, ou de liège taillé cylindriquemcnt, et il les enduisait de gomme élastique ou de cire; il leur attribuait la propriété de repousser en arrière la lèvre antérieure de la fistule, en l'appliquant ainsi contre la postérieure et en convertissant la forme ronde de l'ouverture en une forme transversale; de plus, il leur faisait jouer le rôle d'obturateurs, en empêchant les urines de tomber dans le vagin. Il affirmait que, par l'application de ces moyens, il avait réussi à guérir des fistules très-anciennes et assez

grandes pour qu'il y pût facilement passer le doigt (1).

Desault s'était borné à affirmer ses succès sans les appuyer d'aucune preuve matérielle. Chopart vint combler cette lacune, et, en soutenant la même thèse, chercha à l'étayer par une observation empruntée à la pratique de Desault. Dans cette observation (2), il est question d'une dame affectée d'une fistule siégeant au col de la vessie du côté de son bas- fond, et à qui Desault prescrivit le décubitus sur le côté et l'usage d'une sonde dont il augmenta graduellement la grosseur. La sonde fut d'abord laissée ouverte, puis, comme l'instrument fatiguait la vessie, on y mit un bouchon, qu'on ôta, toutes les demi-heures d'abord, puis toutes les heures. Après trois mois de ce traitement, la fistule, dit Chopart, s'était presque totalement fermée; l'urine avait continué à prendre son cours par l'urèthre, et il n'en sortait que quelques gouttes pendant la marche. De retour dans son pays, la dame fit encore usage de la sonde pendant quelque temps; elle devint deux fois enceinte, accoucha heureusement, et, dit Chopart en terminant, elle paraît parfaitement guérie de sa fistule.

La pratique de Desault fut assez généralement admise en, France sans trop de contestations, pendant les dernières années du siècle dernier et le commencement du siècle actuel. Des chirurgiens étrangers y donnèrent même leur approbation et mirent sa méthode en usage, soit en l'appliquant comme il l'avait imaginée, soit en y apportant certaines modifications. Ainsi Richter (8), Coze (4),

(1) P.-J. Desault, Traité des maladies des voies urinaires. Paris, an vu, t. III, p. 287.

(2) Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, XQHl ,t. I, p. 448.

(3) Ricutek, Auserlesene Sammlung der besten medicinisch.cn Schriften. Franckenthal, 1797, vol. VI, p. 334.

(4) F. -M. Coïe, Mémoires sur la Lithotomie vaginale, 1819.

Clarke (1), Barnes (2), Cumming, James Guthrie (â), Blundell (4) ont plus ou moins préconisé ou employé ce mode de traitement. Plusieurs praticiens s'attachèrent à en perfectionner les moyens d'action. C'est ainsi que Jules Cloquet proposa de remplacer la sonde par un siphon aspirateur, pour pomper l'urine contenue dans la vessie, et que Clarke, Barnes, Reid, en Angleterre, substituèrent au tampon de Desault, le premier un tampon de bois, creux et perforé, et les derniers une boule de caoutchouc dans laquelle ils insufflaient de l'air (5). Mais il finit cependant par s'élever de toutes parts une réaction violente contre cette méthode , et l'on vit se produire des attaques dirigées en même temps, et contre ses principes, et contre les faits sur lesquels on s'était fondé pour en établir l'efficacité. Boyer (6) critiqua l'usage de la sonde à cause de la difficulté de la faire supporter; Sabatier (7) lui reprocha de ne pouvoir évacuer toutes les urines contenues dans la vessie, sauf clans le cas de l'existence de la fistule sur le trajet de l urèthre; et de plus, ils contestèrent au tampon la propriété de rapprocher les lèvres des fistules. A. Bérard (8) dit aussi que Desault n'a pu réussir que dans les cas de

(1) M. Clarke, Observations on those Diseases of Females which are attended bij discharges, etc. London, 1821.

(2) Medico-chirurgical Transactions, vol. VI, p. 536.

(3) The Edinburgh med. and surg. Journal, 1818 et 1823.

(4) The Lancet, 1828, vol. I, p. 334.

(5) Gazette des Hôpitaux, 1837, p. -41, — et Deyber, Essai sur les fistules urinaires vaginales, 1827, p. -43.

(6) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. IX, pp. 55 et 56.

(7) Sabatier, Traité de médecine opératoire, t. II. p. -455.

(8) A. Bérard, Encgclographie des sciences médicales. Bruxelles, 1846, t. XXXI, p. 227. Cet ouvrage comprend le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques et le Dictionnaire de médecine réunis.

fistules uréthro -vaginales, et qu'il ne peut admettre qu'il ait pu bouclier une fistule vésico - vaginale de quelque étendue. Velpeau (1) exprima l'avis que le tampon met obstacle au resserrement de la fistule, bien loin de le favoriser. Les plus ardents antagonistes de la méthode furent Jeanselme, Vidal de Cassis, Michon et Jobert de Lamballe.

Jeanselme, dans un mémoire inséré dans le journal L'Expérience (2), battit en brèche tous les cas de succès enregistrés jusqu'à cette époque dans le traitement des fistules anciennes du bas-fond de la vessie, accompagnées de perte de substance. La méthode de Desault et ses réussites furent naturellement englobées dans cette espèce d'auto-da-fé universel. Il la regarde comme complètement impuissante dans des cas de fistules peu récentes, autres que celles de l'urèthre et du col de la vessie; elle est, selon lui, simplement palliative, et il va jusqu'à dire qu'il est convaincu que Desault lui-même n'a jamais été bien certain des réussites dont il parie. 11 attaque surtout le tamponnement, et, pour prouver que ce moyen va à rencontre du but qu'il tend à obtenir, il dit qu'il suffit d'introduire dans le vagin d'une femme affectée de fistule un bâton de cire molle, pour trouver à la surface de celui-ci, en le retirant, un relief indiquant l'écartement des lèvres de la plaie.

Vidal de Cassis ($) veut bien admettre que l'introduction de la sonde est rationnelle et que ce moyen de traitement peut être combiné avec toutes les autres méthodes. Il conçoit même la possibilité de la guérison d'une fistule petite et récente par l'application du cathéter. Mais ce qu'il

(1) Velpeau, Méd. opératoire, t. IV, p. 4-16.

(2) L'Expérience, 1837-1838, t. I, p. 257.

(3) Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, 1841, t. V, p. 573.

ne conçoit pas, c'est le tampon comme moyen curatif. « Point de guérison, dit-il, par le tampon! »

M. Michon (1), en examinant le fait cité par Chopart, se demande si l'on ne peut pas élever des doutes sur une guérison annoncée seulement par cette expression : « la « femme paraît parfaitement guérie, » et si l'indication du siège de l'ouverture anormale (au col de la vessie) ne doit pas faire supposer qu'elle pouvait bien exister au canal de l'urèthre. Il admet bien que la méthode peut être utile dans les fistules récentes, mais il signale la lenteur du traitement, la difficulté de la tolérance de la sonde, son impuissance à évacuer la totalité de l'urine, son inefficacité dans les fistules longitudinales. Quant au tampon, il croit qu'il pourrait quelquefois être appliqué, mais après d'autres opérations préalables, pour soutenir des lambeaux ou rapprocher des lèvres. Dans ces cas même, au lieu de l'employer comme Desault le faisait, il faudrait, selon lui, se servir du double tampon imaginé par J.-L. Petit contre les hémorrhagies, c'est-à-dire placer un tampon au delà de la fistule, et en pousser un autre de bas en haut à la rencontre du premier, afin que les deux lèvres de l'ouverture, pressées entre deux puissances agissant en sens inverse, fussent amenées à un contact aussi parfait que possible.

Jobert de Lamballe (2) concède l'analogie de nature invoquée par Desault entre les fistules urinairesde l'homme et celles de la femme, mais il n'admet pas qu'il en résulte que leur traitement puisse être le même. Les conditions anatomiques et fonctionnelles des organes lésés dans les

(1) Michon, Des Opérations que nécessitent les fistules vaginales. (Thèse de concours pour la chaire de Riclierand.) 18-41.

(2) Jobert de Lamballe, Traité de chirurgie plastique, 1849, t. II, pp. %lh et suivantes.

deux espèces d'affection ne sont du reste pas identiques. En effet, l'urine, chez l'homme, n'est en contact avec la fistule que d'une manière intermittente, tandis qu'elle la mouille sans interruption chez la femme; et une sonde introduite dans la vessie pourra supprimer chez l'un l'action du liquide sur l'ouverture, et être incapable de rien produire de semblable chez l'autre. D'ailleurs les fistules de l'homme sont généralement sinueuses et étroites, circonstances favorables à leur réunion quand la cause a été détruite; au contraire, les fistules de la femme se trouvent presque toujours dans des conditions opposées. Jobert reproche à Desault et à Chopart de n'avoir publié qu'un fait, alors qu'ils auraient pu, du moins d'après ce qu'ils disent, en relater un plus grand nombre. Il analyse le fait publié, lequel prouve seulement, selon lui, qu'il y a eu amélioration dans l'état de la patiente. « Belle guérison, dit-il, que celle qui ne permet « pas à la malade, une fois rentrée chez elle, de rester sans ce sonde! » En somme, il trouve que tout est doute dans celte observation, et cependant, dit-il, « on n'a pas hésité « à donner à la théorie un caractère positif qui exclut « l'hésitation. Il n'est que trop commun malheureusement « de voir ainsi les théories les plus audacieuses s'asseoir « sur des faits incertains. » Jobert termine sa critique en citant un passage de Lallemand où cet auteur admet que la sonde n'a d'autre action que celle de favoriser le rapprochement des bords de la perte de substance, en empêchant l'urine de les écarter continuellement; que la réunion peut ainsi se faire sous son influence quand la fistule est petite, transversale et encore en suppuration; mais que la chose est impossible dans les cas de cicatrisation définitive de l'orifice, à moins d'un avivement préalable ou d'une modification imprimée à ses bords à l'effet d'y déterminer un processus inflammatoire.

Pendant que la méthode de Desault, chaudement adoptée

par les uns, modifiée ou faiblement soutenue par les autres, traversait la première partie du xixe siècle en passant par toutes ces péripéties, et aboutissait enfin, en France, aux discussions et aux attaques que je viens de rapporter, un autre travail se préparait en Allemagne. Nàgele, reprenant les idées de Van Roonhuyse, de Wepfer, de Vœlter et de Fatio, alors presque abandonnées, s'ingéniait à trouver les moyens de donner à la suture la vogue qu'elle n'avait pu acquérir, et cherchait pour cela à la rendre plus praticable et plus efficace. Déjà, quelque temps avant lui, un auteur modeste l'avait précédé dans cette voie. A Paris même, Lewzinski, en 180:2 (1), avait posé le principe d'attirer la lèvre postérieure de la fistule vers l'urèthre, en même temps que sa lèvre antérieure serait refoulée en arrière; et il avait conseillé, pour exécuter la suture, d'introduire les fils parla face vésicale des lèvres de l'orifice, au moyen d'une sonde plate, un peu courbe, et percée près de son bec de deux fentes destinées à laisser passer une aiguille. L'instrument étant porté par l'urèthre jusqu'au niveau de la lèvre postérieure, une aiguille, mue par une tige ou un ressort dans l'intérieur de la canule, eût été poussée à travers son épaisseur et retirée, suivie de son fil, par le vagin; l'autre extrémité du fil eût été engagée de la même manière à travers la lèvre antérieure, pour former une anse dont les deux bouts seraient sortis par le conduit utéro-vulvaire. Après avoir passé autant d'autres anses qu'il eût été nécessaire, on les aurait réunies toutes dans un serre - nœud. Ce procédé, resté à l'état de simple projet, parce que la malade pour laquelle Lewzinski l'avait imaginé avait été obligée de partir, n'attira que peu ou point l'attention du monde médical, et ce ne fut guère que lorsque Nagele

(1) Lewzinski, Thèses de la Faculté de Paris, 1802.

commença à entretenir le public de ses projets d'amélioration de la suture, que l'éveil fut sérieusement donné, du moins dans certaines parties de l'Europe, sur cette ressource chirurgicale, rajeunie et transformée dans ses mains au point de prendre les allures d'une opération nouvelle.

A partir de 1809, Nàgele (1) essaya sur le cadavre plusieurs procédés, dont la diversité et le nombre indiquent suffisamment l'hésitation avec laquelle il se livrait à ses recherches. L'application qu'il en fit sur le vivant ne fut pas heureuse, et on le conçoit facilement si l'on tient compte de cette circonstance qu'il ne faisait pas usage du spéculum, et qu'il se fiait absolument au tâtonnement de ses doigts pour diriger ses instruments. Voici les principaux de ses procédés :

1° L'avivement est fait avec des ciseaux ordinaires et un bistouri caché. Une sonde ayant été introduite dans l'urèlhre, les ciseaux, dirigés sur l'index, avivent le bord postérieur dans les fistules transversales, et l'angle supérieur dans les fistules longitudinales; puis le bistouri caché, recouvert de sa gouttière, est conduit sur l'index jusqu'à la lèvre antérieure (fistules transversales) et l'angle antérieur et les bords latéraux (fistules longitudinales); la lame protectrice est retirée, la pointe du bistouri mise à nu, et les bords rafraîchis ou plutôt scarifiés. La suture est faite ensuite au moyen de rubans de fil et de points séparés; d'autres fois, l'auteur emploie des aiguilles courbes d'argent ou dorées et la suture entortillée.

2° Nagele a proposé de faire la suture au moyen d'une aiguille ayant à peu près* la forme de celle de Dechamps,

(1) Nàgele, Erfahrungen und Abhandlungen uber Krankheiten des weiblichen Geschlechts. Manriheira, 1812, p. §89. — Répertoire d'anatomie pathologique, t. V , p. 152. — Michon , Thèse de concours, p. 92.

terminée d'un côlé par un anneau destiné à recevoir le doigt, et de l'autre par une pointe percée d'un chas qui doit recevoir le fil. La femme ayant été placée comme pour l'opération de la taille, le chirurgien introduit dans le vagin le doigt indicateur d'une main, tandis que l'autre est engagé dans l'anneau de l'aiguille. Le doigt qui se trouve dans le vagin est passé sous une des lèvres,- la pulpe appliquée sur sa face vésicale; il la soulève et la dirige vers la pointe de l'aiguille, qui est introduite par l'autre doigt, de manière que cet instrument, agissant par un mouvement combiné de pression et de rotation, traverse la lèvre, du vagin vers la vessie. Le doigt resté dans le conduit utéro-vulvaire quitte alors l'intervalle des deux bords de la fistule, pour venir appuyer sur la face vaginale de celui qui est resté libre, et le soutenir, pendant qu'il est perforé à son tour, de sa face profonde à sa face superficielle, par l'aiguille. Celle-ci est ensuite abandonnée un moment pour permettre l'extraction du fil avec une pince, puis retirée par un mouvement opposé à celui qui l'avait fait pénétrer, et les deux extrémités de l'anse sont réunies et entortillées en faisceau.

3° Dans un autre procédé, qui n'a pas été essayé sur le vivant, les fils sont passés de la vessie vers le vagin, au moyen d'une espèce de sonde de Laforest, à travers laquelle passe un ressort, terminé, à une de ses extrémités, par une pointe plate, légèrement concave et percée d'un chas, et à l'autre par un anneau. L'instrument, muni de son aiguille élastique enfilée, est engagé dans la vessie par le canal de l'urèthre, tandis qu'un doigt conducteur est porté dans le vagin; on dirige l'extrémité de la sonde vers une des lèvres, qu'on traverse par un mouvement de pression exercé sur l'anneau; le bout de fil est retiré par le vagin, l'aiguille rentrée , et poussée de la même manière à travers l'autre lèvre; on répète cette manœuvre jusqu'à ce que tous les

fils soient placés. La sonde est ensuite enlevée et remplacée par un cathéter ordinaire.

L'impulsion donnée par Nàgele lança sur ses traces un certain nombre de chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Schreger, Coze (1), Pinel-Grandchamp (2), Deyber (S) et Ehrmann (4). Ces praticiens maintinrent l'usage de la suture jusqu'en 1825, 1826 et 1827, époque où un nouveau mouvement se produisit en France après les expériences de Lallemand, de Dupuytren et de Delpech sur le traitement des fistules par la cautérisation simple ou suivie d'un mode de rapprochement particulier.

Schreger, en 1817, obtint, à ce qu'il paraît, un résultat favorable de l'application de la suture. Il adopta pour l'opération la position de la femme sur le ventre, pratiqua l'avivement au moyen de scarifications faites avec des ciseaux, et réunit les lèvres avec des points séparés de fil de soie (5).

Coze et Pinel-Grandchamp se bornèrent à faire des expériences, l'un sur le cadavre, l'autre sur les animaux.

Ehrmann, qui n'était pas un ennemi de la cautérisation ni même du tampon, puisqu'il employait quelquefois le nitrate acide de mercure, qu'il appliquait au moyen d'un pinceau placé dans une grosse canule de gomme élastique, et qu'il commençait souvent son traitement par une scarification suivie du tamponnement ; Ehrmann, dis-je,

(1) Ouvrage cité.

(2) Bulletin des sciences médicales, sous la direction de Fércssac, juin 1827, p. 183.

(S) Deyber, Essai sur les fistules unitaires vaginales. (Thèse inaugurale.) Strasbourg, 1827.

(4) Idem.

(5) Schreger, Annalen des chirurg. Klinikums auf die Universitdt zu Erlangen, 1817.

paraissait avoir cependant plus de confiance dans la suture, puisqu'il y recourait dans les cas où les autres méthodes n'avaient pas réussi. Pour la mettre en usage, il plaçait la femme sur le dos, se servait de son spéculum à trois branches et pratiquait, comme Schreger, des scarifications, mais seulement après l'application des fils. Ces fils étaient de soie, entre- croisés diagonalement derrière la fistule, puis fixés par des nœuds ordinaires. Après la suture, il introduisait une sonde de femme dans la vessie, et, si elle n'était pas supportée, une sonde de gomme élastique. Il paraît avoir réussi de cette manière dans un cas, quoique les fils eussent traversé les chairs le quatrième jour après l'opération; mais il échoua dans un autre.

Deyber, contemporain d'Ehrmann, qui rapporte les deux cas que je viens de citer, fit, en 1827, une thèse (1) dans laquelle il proposa un procédé consistant à introduire dans la vessie, par le canal de l'urèthre, une bougie un peu grosse de bois tendre, destinée à faire faire saillie dans le vagin à l'orifice fistuleux; celui-ci aurait été avivé avec un bistouri droit, pointu, un peu concave sur le tranchant, ou bien un peu coudé sur le plat, dans le cas de fistules transversales. Les lèvres devaient être traversées au moyen d'une sonde courbe à dard, aiguillée et armée d'un fil, agissant de l'intérieur du réservoir urinairevers le vagin. La première lèvre ayant été perforée, l'extrémité du fil aurait été retirée avec une pince par le vagin, puis le dard rentré dans sa gaîne, toujours armé de son fil, pour être dirigé de même à travers l'autre bord ; l'anse formée après l'extraction du second bout devait être nouée ou bien fixée au moyen du serre -nœud de Levret. Jl est à remarquer que Deyber, en proposant cette opération,

(1) Ouvrage cité.

se demande s'il ne vaudrait pas mieux se servir de fils de plomb que de fils de soie; qu'il recommande de les serrer fort peu et qu'il propose, pour ne pas les brouiller, de leur donner une couleur différente. Son procédé, non appliqué, est resté à l'état de proposition théorique. Mais ce qu'il y a peut-être de plus important dans les recherches de Deyber et dans son travail, c'est l'indication d'un nouveau spéculum bivalve (1) propre à déprimer la paroi postérieure du vagin seulement, et dans lequel on peut trouver une certaine analogie, grossière à la vérité, avec ces nouveaux spéculums plus perfectionnés, que l'Amérique nous a fournis plus tard et qui ont tant contribué aux progrès du traitement des fistules.

Il est probable que c'est l'absence d'un moyen d'exploration de ce genre, jointe aux difficultés considérables qui en résultaient pour la manœuvre des instruments dans le vagin, qui ont déterminé Dupuytren, Delpech et Lallemand à concentrer tous leurs efforts sur la cautérisation (2). Leur espoir était de modifier les bords de la cicatrice, d'y déterminer un gonflement inflammatoire capable de rapprocher et même de faire adhérer ces bords, ou au moins d'en faciliter la coaptation mécanique; au pis aller, de déterminer la formation d'une substance inodulaire fortement rétractile et susceptible de rétrécir l'ouverture, que de nouvelles cautérisations pourraient diminuer encore.

Dupuytren employait deux agents de cautérisation : le nitrate d'argent et le cautère actuel, et choisissait l'un ou l'autre, suivant que les bords de la fistule étaient plus ou

(1) Ouvrage cité, pl. II, fig. 5.

(2) Roche et Sanson, Nouveaux Éléments de pathologie médicochirurgicale. Bruxelles, 1829, t. IV, p. 187.

inoins calleux et leur écartement plus ou inoins grand. Il portait le nitrate d'argent sur l'ouverture au moyen d'une pince à anneaux, à l'extrémité de laquelle se trouvait fixé à angle droit le morceau de pierre infernale. L'application du caustique était favorisée par l'introduction préalable d'un spéculum fendu dans toute sa longueur. Cet instrument, ou un autre simplement troué, lui servait également à agir sur l'orifice au moyen du fer rougi à blanc, avec lequel il ne faisait qu'effleurer les surfaces, pour les irriter et les excorier seulement, sans y faire subir de perte de substance. Suivant les circonstances, il plaçait ou ne plaçait pas une sonde dans la vessie après la cautérisation, et répétait celle-ci aussitôt que le gonflement qu'elle avait produit commençait à diminuer et que les urines reparaissaient dans le vagin (1). D'après le dire de plusieurs praticiens qui avaient été témoins de ses opérations, et surtout de Sanson, Dupuytren aurait réussi plusieurs fois à guérir ainsi radicalement des fistules vésico-vaginales assez grandes; mais on ne connaît que deux observations qui aient été publiées sur ce sujet, l'une, fort incomplète, dans le Journal hebdomadaire (2), et l'autre dans la Lancette française (S). M.Marx, dans un mémoire inédit communiqué à M. Michon, en cite une troisième.

Delpech, plein de confiance dans les propriétés rétractiles du tissu inodulaire, appliquait le fer rouge avec plus de hardiesse, de manière à produire des eschares autour de l'orifice. Il se ménageait l'accès de la fistule avec un spéculum à charnière, répétait les cautérisations aussi souvent qu'il le fallait, mais naturellement à de plus grands

(1) Roche et Sanson, ouvrage cité, p. 188.

(2) Journal hebdomadaire , 1829, t. V, p. 255. (8) Lancette française, 1829, t. II, pp. 65-83.

intervalles que Dupuytren, et finissait quelquefois la cure avec le nitrate d'argent. Un seul fait a été décrit dans le Mémorial des hôpitaux du Midi pour venir à l'appui du procédé de Delpech (1).

Lallemand, habitué à manier le nitrate d'argent dans le canal de l'urèthre de l'homme, ne pouvait manquer de songer à ce caustique pour attaquer les fistules vésicovaginales. Il le préférait au fer rouge, auquel il attribuait de grands inconvénients; mais, comme il devait reconnaître que l'action n'en était pas bien profonde, il avait jugé convenable de favoriser l'adhésion des bords, préalablement modifiés par le caustique, en les soumettant à une réunion mécanique. Nâgele avait bien déjà songé à quelque chose de semblable, et avait même fait représenter dans son ouvrage un instrument destiné à agir dans ce sens; mais ce moyen de rapprochement ne pouvait s'appliquer qu'aux fistules longitudinales, et d'ailleurs le célèbre accoucheur n'y avait pas attaché une importance suffisante pour faire école au sujet de cette innovation. Lallemand, pour pratiquer son opération, commençait par porter le nitrate d'argent sur les lèvres de l'orifice, au moyen du doigt armé d'une bague dans le chaton de laquelle se trouvait enchâssé un cône de caustique; puis, quand les eschares étaient tombées, c'est-à-dire quatre ou cinq jours après, il plaçait dans la vessie son instrument unissant, qu'il nommait sonde-érigne. Celle-ci se composait de quatre pièces : l°Une grosse sonde métallique, percée de deux trous à son extrémité vésicale; 2° Deux crochets mus par une tige, et qui, par un mécanisme particulier, peuvent sortir par les trous de la sonde, en décrivant un arc de cercle, ou y rentrer; 3° Une plaque circulaire située à l'autre extrémité de la sonde et

(1) Michon, thèse citée.

destinée à retenir celle-ci contre le pubis; 4° Un ressort à boudin ayant pour usage, lorsqu'on le détend, de rapprocher la plaque circulaire des crochets engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. Pour se servir de la sonde-érigne, Lallemand faisait rentrer les crochets et introduisait la canule dans la vessie. Un doigt porté dans le vagin allait à la rencontre de son extrémité vésicale, et la fixait sur le point précis où il fallait perforer le bord postérieur de l'ouverture anormale. Alors il mettait en mouvement le mécanisme qui devait enfoncer les crochets dans ce bord, et, après avoir placé de la charpie et des compresses entre la plaque circulaire et les parties molles, il lâchait le ressort à boudin qui, faisant exécuter aux crochets un mouvement en avant en même temps qu'il poussait la plaque en arrière, devait attirer la lèvre postérieure de la plaie vers la vulve, et refouler l'urèthre et la lèvre antérieure en sens contraire, de manière à obturer la fistule. Il laissait l'instrument en place pendant quatre à cinq jours, puis le retirait, pour recommencer plus tard, s'il était nécessaire, la même manœuvre.

Lallemand fit paraître un mémoire sur sa méthode en 1825 (1) et un autre en 1835. Plusieurs cas de succès, d'insuccès et même de mort furent aussi publiés (2).

Quelques chirurgiens cherchèrentà diminuer les difficultés et les dangers de l'opération de Lallemand. Ainsi Flamant inventa, pour appliquer le nitrate d'argent, un porte-caustique formé de deux tiges réunies dans leur milieu par une goupille; l'une de ces tiges est char gée du morceau de pierre infernale et s'engage dans l'autre, qui présente une gaine pour la recevoir. On cautérise l'orifice en faisant sortir le

(1) Archives générales de Médecine, 1825, t. VII.

(2) Frogé, Dissertation sur la fistule vèsico-vacjinale, thèse de Paris,

caustique de sa gaine par un petit mouvement de bascule, et en le dirigeant vers la fistule (1). Dupuytren, pour éviter les inconvénients de l'implantation des crochets dans la paroi vésico-vaginale, substitua à l'érigne de Lallemand une grosse sonde droite, présentant à son extrémité vésicale deux ouvertures munies d'opercules se rabattant à volonté,suivant les mouvements qu'on imprime à une tige qui traverse la sonde et sort par son extrémité extérieure. A celle-ci est adapté un coulant muni de deux plaques en forme d'ailes. Pour faire agir l'instrument, on l'introduit dans la vessie, puis on abaisse les opercules et on les fixe en cet état par une vis de pression. On attire alors la sonde en avant, jusqu'à ce qu'on sente que les opercules appuient sur le contour du col de la vessie; on place quelques bourdonnets de charpie sur le méat urinaire, et l'on pousse le coulant en arrière jusqu'à ce que ses plaques refoulent suffisamment dans ce sens les bourdonnets et les parties molles qu'ils recouvrent. Sanson affirme que Dupuytren a guéri en quelques jours, par ce moyen, une fistule qui avait résisté à différentes cautérisations (2).

Mais comme cet instrument, de même que celui de Lallemand, ne peut servir que pour des fistules transversales, Laugier imagina une pince à érigne, qu'il nomma pince vaginale, parce qu'elle doit être introduite par le vagin et l'intéresser seul, sans pénétrer dans la vessie (3). Cette pince érigne, qui peut s'appliquer à toute espèce de fistule, s'articule comme un forceps de Smellie, et ses deux branches peuvent être serrées à volonté par une vis qui les traverse comme celle de l'entérotome de Dupuytren. On conçoit

(1) Deyber, ouvrage cité, p. 46.

(2) Roche et Sanson, ouvrage cité, p. 190.

(3) Journal hebdomadaire, 1829, t. V, p. 420.

qu'on peut donner aux griffes de cet instrument des directions variées qui les mettent en rapport avec les différentes formes des fistules.

De même que la méthode de Desault, la cautérisation, après avoir excité un engouement passager, devint bientôt l'objet d'attaques nombreuses et très-vives, surtout de la part de Jeanselme et de Vidal de Cassis.

Jeanselme (1), fidèle à son thème favori, prétendit que Dupuytren n'avait jamais guéri que des fistules de l'urèthre ou du col vésical, dont les bords peuvent être soustraits assez facilement au contact de l'urine. Il s'étonna de ce que ce chirurgien, dont la clinique cependant a eu assez de retentissement, n'eût publié que deux observations de fistule vésico-vaginale. « On cloutait cependant, de son temps, « dit-il avec ironie, comme on doute encore aujourd'hui, ce de ces guérisons remarquables... Je ne puis m'empêcher « de le dire encore ici, ce silence est pour moi la preuve (( morale que Dupuytren n'a jamais guéri de fistules du <x bas-fond de la vessie et d'une date ancienne. » Il analyse les deux faits publiés et fait observer qu'ils pèchent tous deux par le peu de détails, par le vague de l'observation et par la précipitation avec laquelle on a annoncé des succès qui pouvaient fort bien n'être qu'illusoires, un des premiers effets de la cautérisation étant de boursoufler les bords de la fistule et d'obturer momentanément l'orifice, lequel est exposé à s'ouvrir de nouveau après la cessation des accidents inflammatoires. Quant à Delpech, le même auteur pense que, dans la publication du fait unique qui se rapporte à sa pratique, ce chirurgien a plutôt été entraîné par sa théorie surlesinodules que par une observation dégagée de toute idée préconçue, et il allègue, comme preuve de ce qu'il affirme,

(1) L'Expérience, 1837-1838, t. 1, p. 260.

le doute que des chirurgiens de Montpellier et des élèves même de Delpech ont manifesté sur « ce brillant succès. » Pour ce qui regarde Lallemand, il lui oppose Serre (1), qui nie que le principal cas sur lequel s'appuie sa méthode ait été guéri (2), et il fait observer que, du reste, ce praticien a eu affaire à une fistule du col.

Vidal de Cassis affirma, contrairement à Dupuytren et à Delpech, que ni le nitrate d'argent, ni le cautère actuel ne sont assez puissants pour modifier les bords des fistules anciennes de telle sorte qu'il s'ensuive une bonne réunion. Pour pouvoir réussir, selon lui, il faudrait enlever les lèvres calleuses de l'ouverture et en créer d'autres. Mais on produirait alors une perte de substance, et si, après la chute des eschares, la réunion ne se faisait pas, on aurait une fistule plus large qu'auparavant. Il ne faut donc pas compter sur la cautérisation sans moyens unissants. ce Point de guérison, « dit -il, par la cautérisation seule! » A Lallemand il contesta l'action antéro- postérieure de la plaque de son instrument, et regarda celle de ses érignes comme dangereuse, se fondant sur ce que le chirurgien de Montpellier avait avoué lui-même avoir perdu des opérées, ce Maintenant, dit-il, où sont les succès?... M. Lallemand « et ses élèves en ont publié qui ont été contestés par « d'autres chirurgiens. J'ai la bonne foi et les lumières de « M. Lallemand pour l'affirmative, et, pour la négative, « les lumières et la bonne foi de M. Serre, professeur de la « Faculté, à laquelle M. Lallemand appartient aussi. Selon « M. Serre, aucune des opérations pratiquées en public

(1) Serre, Traité de la réunion immédiate, p. 542.

(2) De nouvelles attestations, faites depuis cette époque, ont confirmé la guérison de la daine qui faisait le sujet de cette observation et qui appartenait à la clientèle privée de Lallemand.

« par M. Lallemand n'aurait été suivie de succès. » Du reste, ajoute-t-il, ceux qui ont employé la méthode de Lallemand n'ont pas réussi (1).

M. Michon, Bérard, Jobert de Lamballe critiquèrent aussi la cautérisation, mais avec beaucoup moins de passion. M. Michons'en montra même jusqu'à un certain point partisan, et fit la part du nitrate d'argent et du cautère actuel, en disant que le premier agent doit plutôt être employé pour les fistules un peu étendues et qui paraissent réclamer plusieurs applications du caustique, parce qu'il n'expose pas, comme le fer rouge, à des pertes de substance fâcheuses, tandis que ce dernier modificateur trouve mieux son application dans les fistules très-étroites et situées peu profondément, attendu qu'il agit plus sûrement sur toute l'épaisseur des lèvres et provoque un travail de cicatrisation plus complet (2). Sans contester le méritede l'invention deLallemand, ni les progrès qu'elle a fait faire à la science et l'impulsion nouvelle qu'elle a donnée, en France, aux recherches ayant pour but la guérison des fistules, M. Michon soutint que la sonde- érigne n'agit réellement que sur une des lèvres de l'orifice, et que, dans les cas de grand écartement, il lui serait difficile de mettre les deux bords en contact et surtout de les maintenir dans cet état. D'ailleurs, dit-il, elle est loin d'être toujours innocente, puisque son application a été suivie de la mort des opérées. — Bérard concéda que la cautérisation peut être utile pour les fistules étroites. Contrairement à M. Michon, il émit l'opinion que le fer rouge convient mieux dans les grandes fistules et les caustiques dans les petites. Mais il n'admit pas que ni l'un ni l'autre de ces moyens pût produire aucun résultat dans des pertes de

(1) Vidal, ouvrage cité, t. V, p. 575.

(2) Michon, Thèse de concours.

substance de deux ou trois centimètres. Faisant allusion aux faits de la pratique de Dupuy tren, il exprima des doutes surla question de savoirsi les cas de réussite avaient bien pour objet des fistules de la vessie et s'ils n'appartenaient pas plutôt à des ouvertures anormales de l'urèthre. Et pour ceux de Lallemand, il avoua qu'il lui était difficile de les juger, parce que, dit-il, ce il n'est point aisé, dans tous les cas, de déter- <( miner si une fistule vésico- vaginale est ou non cicatrisée, « et, d'autre part, parce que les malades elles-mêmes peuce vent se tromper ou chercher à tromper le chirurgien (1). » — Jobert de Lamballe affirma que les caustiques et le cautère actuel ont la même action et ne diffèrent que par leur degré d'énergie; qu'il faudrait qu'une fistule fût bien étroite pour que la cautérisation pût en triompher; que, dans l'opération de Lallemand, le ravivement avec le nitrate d'argent est insuffisant, et la sonde- érigne sujette à irriter douloureusement l'urèthre et à provoquer une excitation violente et des contractions dans la vessie (2).

Après l'émotion produite par la méthode de la cautérisation et le procédé de Lallemand, et même au moment oû ils ébranlaient le monde chirurgical, il survint une espèce de désarroi dans le camp des travailleurs. Les uns continuèrent à se cramponner aux idées du moment; les autres reportèrent leurs regards vers celles du passé; d'autres encore se vouèrent à l'éclectisme; enfin le plus grand nombre, voyant leurs espérances et leurs illusions perdues, désespérant d'ailleurs d'arriver au but en suivant les voies tracées, cinglèrent à toutes voiles vers les régions de l'inconnu. Les annales scientifiques de l'époque et des années qui la suivirent portent les traces de cette tendance à la dispersion

(1) A. Bérard, ouvrage cité, t. XXXI, p. 229.

(2) Jobert, ouvrage cite, t. II, pp. 365 et 387.

des idées, et l'on y trouve des travaux exécutés dans les directions les plus variées.

Ainsi, pour donner tout de suite un exemple de cette espèce de bigarrure intellectuelle, je citerai l'observation d'une dame affectée d'une fistule d'une grande étendue (1), qui, dans le cours d'un traitement institué depuis quelques années avant 1883 jusqu'en 1888, par les docteurs Morisson, Liston, Witther et Syme, fut successivement soumise à presque toutes les méthodes préconisées jusqu'alors : procédé de Desault, nombreuses applications du cautère actuel, puis caustiques suivis de l'usage de la suture entortillée, et enfin, nouvelles cautérisations par le fer rouge employé à de longs intervalles. Ce qu'il y a de plus étonnant dans cette observation, c'est que cette dame, que l'on dit avoir été considérablement soulagée par le traitement, devint enceinte en 1838 et que les accoucheurs lui trouvèrent le col utérin oblitéré, de sorte que M. Syme fut obligé, pour pouvoir terminer l'accouchement, de fendre la cicatrice qui avait réuni les lèvres du museau de tanche.

Dugès, de Montpellier, eut l'occasion de traiter une femme à laquelle Lallemand avait à plusieurs reprises appliqué inutilement sa méthode (2). L'ouverture se trouvait au col vésical.Il introduisit un spéculum en gouttière dans le vagin et une sonde dans la vessie pour faire bomber la partie à opérer. Il saisit la lèvre supérieure, tantôt avec les pinces de Museux, tantôt avec le crochet de Bromfield, et la réséqua avec des ciseaux fortement courbes sur le plat. La lèvre inférieure fut accrochée avec une érigne double, traversée vers son milieu par un bistouri étroit et mince, et réséquée régulièrement à droite et à gauche. Puis il perfora succes-

(1) The London and Edinburgh monthly Journal, janvier. 1842.

(2) Gazette médicale de Paris, 1831, nM 44 et S67.

sivementles deux lèvres, de la face vésicale à la face vaginale, avec une aiguille courbe munie d'un fil double et ciré, dont il noua modérément les bouts. Après l'opération, qui présenta beaucoup de difficultés, une sonde fut placée dans la vessie et laissée ouverte. Il survint, le troisième jour, une hémorrhagie fort inquiétante qui obligea d'enlever les fils, et la fistule, en définitive, resta dans l'état où elle se trouvait avant l'opération. Lallemand reprit ensuite le traitement, et fit deux nouvelles tentatives avec le fer rouge et ses crochets, mais il ne réussit pas mieux que Dugès. Après cés insuccès, ce dernier chirurgien émit l'idée qu'on aurait peut-être obtenu un meilleur résultat en excisant les lèvres de la fistule et en les réunissant avec le cylindre à crochets ou au moyen de la suture enchevillée. Quant à la pauvre opérée, il lui conseilla un moyen palliatif consistant en un appareil formé d'une sonde d'argent de deux pouces seulement, munie, à son extrémité libre, d'une plaque mobile destinée à appuyer sur le méat urinaire, et à l'autre, d'une portion de vessie ou d'estomac de poisson. La sonde fut introduite par l'urèthre dans la poche urinaire, puis on y injecta de l'huile pour distendre la petite vessie, qui, pendant un mouvement de traction en avant imprimé à l'instrument, vint boucher la fistule et permit ainsi à la femme de retenir presque complètement ses urines pendant plusieurs heures.

Malagodi (1), de Bologne, ayant échoué avec le nitrate d'argent employé pour une fistule permettant le passage du doigt, pratiqua l'avivement et la suture de la manière suivante : il introduisit d'abord l'index de la main droite,

(1) Iiaccoglito medico, 6 juillet 1829, p. S8. — Archives générales de médecine, t. XXI, p. 126. — Revue médicale, 1829, t. III. - — Gazette de Santé, 15 août 1829.

recouvert d'un doigtier de peau et recourbé en crochet, dans la fistule, l'attira autant que possible vers la vulve, souleva le bord gauche de l'ouverture et le réséqua avec un bistouri droit. La même chose fut faite sur l'autre bord, après avoir changé de main. Pour faire la réunion, Malagodi se servit de trois cordonnets portant chacun à ses deux extrémités une très- petite aiguille courbe; il replaça l'index droit dans la fistule pour l'attirer en bas; puis il porta successivement trois aiguilles à travers la lèvre gauche, en les poussant de la face vésicale à la face vaginale, et répéta la même chose de l'autre côté avec les aiguilles attachées à l'autre extrémité des fils. Trois anses furent donc ainsi passées dans les lèvres de l'ouverture, puis nouées séparément, et Malagodi termina en coupant les extrémités près du nœud. On mit une sonde dans la vessie. L'opération eut pour résultat la cicatrisation des deux tiers seulement de l'ouverture. Le dernier tiers fut cautérisé avec le nitrate d'argent pendant trois semaines, la sonde restant toujours dans la vessie. Après ce laps de temps, il y eut une grande amélioration. Le docteur Montebugnoli continua, pendant quelques semaines encore, l'emploi du caustique, et la malade fut, dit-on, complètement guérie.

Roux (1) appliqua, à une fistule longitudinale de treize lignes de longueur, l'avivement et la suture entortillée. Pour cela, il fit construire deux pinces à anneaux devant servir, l'une pour le bord droit, l'autre pour le bord gauche de la fistule. Ces pinces portaient à leur extrémité deux ailes planes et quadrilatères, mais de largeur différente, de sorte qu'étant appliquées lune contre l'autre, l'une d'elles se trouvait découverte de la moitié. Ces plaques

(1) Journal hebdomadaire, 1829, t. IV, p. 2-41.

étaient destinées à être engagées, la grande en arrière et l'autre en avant du bord de la fistule, et à saisir celui-ci dans cette position : le bistouri pouvait trouver ainsi sur la plaque postérieure un point d'appui solide et favorable à l'exécution de l'avivement. Pour pouvoir pratiquer cette opération des deux côtés, les deux plaques de l'une des pinces étaient tournées à droite et celles de l'autre à gauche. Roux, après avoir placé la malade sur le ventre, introduisit d'abord un spéculum brisé dans le vagin, mais comme il gênait la manœuvre opératoire, il le retira et ne se guida que par ses doigts. Il commença l'avivement en incisant d'abord les commissures supérieure et inférieure de la fistule, afin d'être sûr de ne rien laisser échapper à l'accolement; puis, après avoir engagé successivement les plaques des deux côtés,il en excisa les bords au moyen d'un bistouri à pointe garnie d'une boule de cire. Cela fait, une aiguille courbe, montée sur un porte-aiguille à staphyloraphie et enfilée d'un fil dont l'extrémité opposée traversait le chas d'une aiguille d'argent terminée à son autre bout par un bouton, fut passée, vers l'angle supérieur de la fistule, du vagin vers la vessie, à travers la lèvre droite de la fistule, retirée dans le vagin, reportée ensuite, de la vessie vers le vagin, dans la lèvre gauche et ramenée encore une fois dans le vagin. Le fil fut alors tiré à travers les deux lèvres, entraînant avec lui l'aiguille d'argent, qui fut arrêtée par son bouton et fixée ainsi transversalement dans l'angle supérieur. Un second point de suture, suivi d'une seconde aiguille d'argent, fut encore passé, et enfin, Roux pratiqua l'entortillement pour terminer. Son opérée mourut sept jours après.

Colombat (1) s'occupa aussi de perfectionnements à

(1) Colombat, Traité des maladies des femmes, t. II, pp. -487 et suivantes.

apporter à la suture, et il indiqua des procédés applicables à toutes les fistules, mais qui devaient différer suivant la forme et la direction de ces ouvertures.

L'avivement cependant, d'après Colombat, peut être fait avec les mêmes instruments dans toutes les fistules indistinctement. Pour le pratiquer, on introduit dans le vagin un spéculum présentant une solution de continuité dans le sens de sa longueur^ puis on saisit une des lèvres avec une pince dont les mors sont rendus mobiles et propres à agir dans tous les sens, quelle que soit la forme de l'orifice. Après cela on a le choix, comme moyen d'excision, entre le bistouri et la pince tranchante. Le premier de ces instruments est formé d'une petite lame boutonnée et à deux tranchants, montée à angle droit sur une longue tige, sur laquelle on peut la faire tourner de manière qu'elle permette d'inciser dans toutes les directions. L'autre est une longue pince dont les mors, l'un tranchant et l'autre terminé par une petite plaque de plomb destinée à soutenir les tissus pendant leur section, peuvent aussi être inclinés suivant l'exigence des cas. Quand l'un ou l'autre de ces agents diérétiques a été employé, il faut terminer exactement l'avivement des deux angles avec la lame à deux tranchants.

Pour la suture, s'il s'agit d'une fistule longitudinale, Colombat rapproche les bords avec une aiguille contournée en tire-bouchon, à la pointe de laquelle est adapté un petit fer de lance percé d'un chas. Cette aiguille présente, sur le bord externe de ses circonvolutions, une rainure destinée à recevoir le fil, qui a été engagé dans le chas, et, près de son union avec le manche, une petite vis pour y fixer ce lien. L'instrument, armé de sa ligature, est porté vers l'angle inférieur de la plaie, où l'on en fait pénétrer la pointe, d'abord dans la lèvre gauche, de la face vésicale vers la vaginale, puis, en exécutant un mouvement de rotation, dans la lèvre droite, de la face vaginale vers la vésicale, et ainsi de suite

j usqu a ce que toute l'étendue de la lésion soit comprise dans le mouvement spiroïde.Une pince saisit alors le fer de lance terminal et le lise, pendant qu'on fait exécuter à la spirale un mouvement en sens rétrograde, pour la retirer en laissant le fil dans la plaie. Les deux extrémités de celui-ci, ramenées hors de la vulve, sont tordues ensemble jusque près de la fistule, et fixées en cet endroit par un morceau de cire à cacheter ramollie. Après la cicatrisation, le fil est coupé audessus de la cire et retiré avec précaution.

Pour les fistules transversales ou obliques, Colombat se sert de deux autres aiguilles. La tige de ces deux instruments, montée sur l'extrémité d'un manche, se divise, à partir de son tiers terminal, en deux branches qui se recourbent ensuite à angle droit, puis, près de leur extrémité, s'infléchissent encore dans l'étendue d'une ligne, de manière à former dans leur ensemble un crochet anguleux dont le bout libre est tourné vers le manche. L'espèce de pince, formée ainsi par la bifurcation de l'aiguille, est susceptible d'avoir ses deux branches rapprochées par un coulant, pour pouvoir saisir un fer de lance dont la pointe doit descendre parallèlement à la tige. L'aiguille est creusée, dans toute son étendue, d'une rainure destinée à recevoir le fil, lequel passe par un chas pratiqué à l'extrémité du fer de lance opposée à sa pointe, et est fixé près du manche par une vis plate. La seule différence qu'il y ait entre les deux aiguilles, c'est que leur extrémité libre qui doit recevoir le fer de lance est tournée en sens inverse, afin de pouvoir s'engager facilement et de la même manière à travers les deux lèvres de la plaie.

Pour introduire les fils, on pousse d'abord l'aiguille dont l'extrémité est dirigée en haut, dans l'ouverture fistuleuse, et on l'engage à travers la lèvre postérieure, en passant de la face vésicale à la vaginale ; on abaisse le coulant, les deux branches s'écartent, et la lance est retirée avec le fil, que

l'on a préalablement dégagé près du manche. On débarrasse le lien de son fer de lance, et l'on en fait pénétrer de nouveaux à travers la lèvre postérieure, jusqu'à ce qu'il y en ait en nombre suffisant. Cela fait, on reprend chacun des bouts qui restent dans la fistule, et on les porte avec l'autre aiguille et dans le même sens, c'est-à-dire de la vessie au vagin, dans la lèvre inférieure.

Si l'on a eu la précaution de se servir de fils de différentes couleurs, dit Colombat, on les reconnaît plus facilement quand il s'agit de les attacher. Ce dernier temps de l'opération se fait, si c'est possible, avec un nœud double, et, si l'on ne peut le faire, avec un nœud simple, qu'on solidifie en tortillant les deux extrémités du fil jusque près de la ligne de suture, et en les y fixant avec un peu de cire ordinaire ou de cire à cacheter ramollie par la chaleur.

Fabbri, chirurgien de Ravenne, fit subir au procédé de Malagodi des modifications au moyen desquelles il obtint enfin un succès en 1880. Plus tard, il entreprit de nouvelles recherches sur ce sujet et, en 1888, fit connaître, dans un mémoire (l),une séried'instruments plus ou moinsingénieux destinés à aviver les bords de la fistule et à pratiquer la suture.

Quelque temps déjà avant la publication de ce dernier travail, Baroni, professeur à l'Université de Bologne, avait essayé l'application de la suture avec des épingles d'argent. Dans une lettre adressée à M. Peruzzi (2), M. Rizzoli expose de la manière suivante le procédé suivi par son ancien maître Baroni : « La femme étant accroupie sur les « genoux et les coudes, le chirurgien aviva les bords de

(1) Fabbri, Memoria intorno alcuni nuovi strumenti per cruentare, e cucire le fistole vescico-vaginali. Bologne, 1838.

(2) Comptes rendus de l'Académie des Sciences de Bologne, 22 juin

« la fistule dans une grande étendue, traversa la mute queuse vaginale seulement à l'aide de plusieurs épingles « d'argent introduites profondément et respectant la vessie. <( Ces épingles furent fixées par des ligatures, et une sonde (( placée en permanence. Ce premier essai ayant échoué, et « une seconde opération du même genre, pratiquée sur la « même femme, n'ayant pas été plus heureuse, Baroni « abandonna l'idée de renouveler ses tentatives. »

M. Rizzoli, qui avait été frappé des avantages de la suture de Baroni, dans un cas d'anus contre nature où il l'avait employée, l'expérimenta de nouveau en 18§9, à l'hôpital de Ricovero, mais pour une fistule recto-vaginale. Il aviva au moyen d'un petit bistouri courbe sur le plat, et passa quatre épingles d'argent qui ne comprenaient que les deux tiers de l'épaisseur de la cloison recto- vaginale, et respectaient par conséquent l'intestin. Elles furent fixées avec des fils disposés en 8 de chiffre. Après cinq jours, M. Rizzoli enleva les épingles et trouva la fistule, qui avait auparavant un pouce et quart de diamètre, réduite à un petit pertuis, lequel fut cautérisé ultérieurement et guéri par le nitrate d'argent.

Gerdy, ayant été frappé de cette circonstance que les procédés unissants employés jusqu'alors ne mettaient en contact que des lèvres avivées peu étendues, crut qu'il y avait peut-être là une cause d'insuccès et imagina de disséquer, de chaque côté de la fistule, un lambeau du vagin, d'adosser ces deux lambeaux par leur surface saignante et de les maintenir réunis au moyen d'une suture enchevillée. On devait obtenir ainsi l'accolement, non plus de simples bords, mais de surfaces assez larges. Cette idée, fort rationnelle en apparence, fut appliquée par son auteur à une fistule de quelques lignes de largeur; et, malgré une hémorrhagie et des efforts continuels d'expulsion qui contrarièrent la manœuvre opératoire, Gerdy parvint à réduire l'orifice

anormal à deux pertuis presque imperceptibles (1). Dieffenbach, en 1836, et Hayward, de Boston, en 1889, employèrent à peu près le même procédé.

Leroy-d'Ètiolles fut tout particulièrement le représentant de l'éclectisme. Ne s'attachant à aucune méthode, il les examina toutes, et cherchaà les perfectionner en mettant à leur service toutes les ressources de son esprit mécanicien et inventif. Il fit paraître, en 1842, un mémoire dans lequel ii examina, en cherchant à leur appliquer de nouveaux procédés, le tamponnement, la cautérisation, l'opération par accolement de larges surfaces, la suture enchevillée, l'occlusion de la fistule par le col de l'utérus et l'anaplastie. Une foule d'instruments, dont il donna les figures, furent imaginés par lui pour parvenir à l'exécution facile des différents temps des manœuvres opératoires exigées par chacune de ces méthodes.

Dans ce mémoire, Leroy-d'Etiolles commence par établir que les insuccès sont la règle, dans le traitement des fistules vésico-vaginales, pour trois motifs : 1° La diminution et l'effacement de la capacité de la vessie; 2° le peu d'épaisseur de la cloison vésico-vaginale et l'amincissement du bord de la fistule; 3° l'action délétère de l'urine sur les adhérences qui commencent à se former. A ces trois causes, il en ajoute une quatrième qui n'est qu'accidentelle : l'étendue et la forme de la perforation. Il attache assez peu d'importance à la diminution de capacité de la vessie et à son peu de dilatabilité, quoiqu'on ait accusé ces deux conditions d'être la cause principale de déchirures qui se pro-

(1) Revue scientifique et industrielle, juin 18-41.

(2) Leroy-d'Etiolles, Mémoire sur des moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales, présente à T ./cadémie des Sciences,

duisent parfois dans la cicatrice récente des parties opérées, lorsque, par une raison ou par une autre, l'urine vient à rencontrer des obstacles à sa sortie après l'enlèvement de la sonde. Il pense que l'accusation que l'on a dirigée contre ces éléments d'insuccès dépend de ce qu'on n'est pas parvenu à avoir de bonnes cicatrices, qui certainement résisteraient à leur action. D'ailleurs, il croit qu'il serait possible de disposer la vessie à la dilatation par un tamponnement préparatoire, qu'il propose de faire avec une substance souple et inaltérable, le caoutchouc en pâte ou en feuille. Quant au peu d'épaisseur de la cloison et à l'influence délétère de l'urine, il affirme que ce ne sont point des obstacles absolus à la guérison, puisque dans d'autres régions et dans d'autres circonstances analogues, par exemple au voile du palais et dans les opérations de taille, on voit fort bien la réunion se faire sans difficulté. Toutefois, d'après lui, on ne peut nier que ces deux causes exercent une influence plus nuisible dans le cas de fistules vésico-vaginales qu'après les opérations pratiquées sur le périnée, parce que, dans ces dernières, les incisions sont faites sur des tissus épais, dissimilaires, tandis que, dans la cloison vésico- vaginale, les pertes de substance forment de véritables trous dont les parois sont très-minces. Il faut donc tâcher d'empêcher le contact des urines sur les surfaces opérées. Mais comme on ne peut ici prendre ce liquide au-dessus de la perforation, comme dans les fistules uréthrales, à moins de faire le cathétérisme des uretères, chose possible mais dangereuse, il faut pomper l'urine dans la vessie au fur et à mesure qu'elle y arrive. La position sur le dos déterminant dans la fistule une déclivité telle, que l'urine s'y précipite naturellement, et le décubitus sur le ventre ne pouvant être supporté et provoquant des eschares aux genoux, aux crêtes iliaques, etc., il n'y a pas d'autre moyen de diminuer la tendance au passage de l'urine par l'ouverture et son action délétère, que de soulever

la cloison et de maintenir la fistule élevée au-dessus du col et des parties latérales de la vessie. Et pour remédier à la minceur de la cloison, il faut étendre les points de contact en accolant, non pas seulement les bords amincis de la fistule, mais les parois vaginales avivées au pourtour de l'ouverture.

L'étendue et la forme des fistules, dit Leroy-d'Etiolles, ont une telle influence sur le résultat définitif du traitement, qu'elles peuvent déterminer le choix d'une méthode. Ainsi les petites fistules peuvent être guéries parla cautérisation. Mais les fistules plus larges s'en trouvent moins bien, et, pour obtenir des succès dans ces cas, il faut employer l'agent modificateur d'une manière particulière. Il pense que l'action du nitrate d'argent est trop faible et qu'il faut lui préférer le fer rouge, malgré les inconvénients qu'il présente, et dont l'un des principaux est de pouvoir, après la chute des eschares, donner lieu à un agrandissement de la perle de substance. Comme ce dernier effet ne se produit que quand, après le détachement de la partie mortifiée, les lèvres sont tellement disposées qu'elles n'arrivent pas au contact, il en résulte, dit-il, que si l'on pouvait obtenir d'abord le rapprochement des bords par un plissement des parois du vagin que maintiendraient des adhérences, la cautérisation aurait bien plus de chances de réussite. C'est pour arriver à ce résultat que Leroy-d'Etiolles a inventé la cautérisation radiée, pratiquée sur la surface du vagin, vers les angles de la fistule, au moyen de traits de feu ou de caustiques dont l'action est superficielle et suffisante seulement pour plisser le vagin. Il appelle cette espèce d'opération préparatoire cautérisation approximative , et ce n'est que lorsqu'elle a produit ses effets qu'il exécute l'autre, laquelle se pratique sur les bords, comme dans les anciens procédés, et qu'il nomme cautérisation adhèsive. L'auteur croit qu'on peut encore retirer de bons effets delà cautérisa-

tion appliquée tous les cinq ou six jours sur les angles de la fistule, en imitant ainsi le travail qui se produit naturellement dans les brûlures des commissures des lèvres et des paupières, et le procédé au moyen duquel J. Cloquet a réussi à réunir une division du voile du palais.

Si les fistules sont tellement larges qu'il faille employer la suture, Leroy-d'Etiolles, appliquant le principe qu'il a posé, choisit celle qui accole les surfaces dans la plus grande étendue possible. Or, comme c'est la suture enchevillée qui remplit le mieux cette indication, il la conseille et l'exécute au moyen de fils de caoutchouc, dont l'élasticité offre cet avantage qu'elle leur permet de s'accommoder aux différences de gonflement et de tension qui se produisent aux différentes phases du mouvement fluxionnaire qui suit la réunion.

Pour les fistules qui occupent la plus grande partie de la cloison, Leroy-d'Etiolles est d'avis qu'il faut leur appliquer Fanaplastie. Il expose le procédé qu'il a imaginé pour exécuter cette opération. Je ne le rapporterai pas ici, parce que j'aurai l'occasion d'en faire mention plus loin, en décrivant d'autres opérations du même genre.

En même temps qu'il établit ces principes, pose ces indications et indique ces modes de traitement, Leroy-d'Etiolles donne la description et le dessin des nombreux instruments qu'il a imaginés pour y satisfaire. Je n'en ferai pas l'analyse détaillée, qui serait beaucoup trop longue et qui pourrait paraître fastidieuse, d'autant plus qu'il est fort peu de ces instruments qui aient passé dans la pratique et dont on ait fait usage sur le vivant. Ceux qui voudraient en avoir une idée exacte pourront consulter le mémoire que j'ai cité; ils y trouveront beaucoup de conceptions instrumentales un peu hasardées, un peu téméraires peut-être, mais à coup sûr ils y rencontreront certaines choses qui ne sont pas tout à fait à dédaigner et qui, à un moment donné, pourraient

trouver leur application. Je me bornerai à faire la nomenclature de ces instruments :

Trois spéculums fenêtrés pour pratiquer la cautérisation ou l'excision radiée;

Une érigne pour produire le soulèvement et l'accolement de la paroi vaginale;

Un pessaire muni d'une tige courbe élévatrice agissant dans le même sens;

Une gouttière à tige élévatrice destinée aux fistules longitudinales;

Une anse élévatrice devant servir à soulever la fistule vers l'intérieur de la vessie au moyen d'un cordon engagé dans l'ouverture terminale d'une sonde passée dans ce réservoir;

Un instrument avec fils de caoutchouc pour pratiquer la suture enchevillée;

Trois colliers propres à saisir et à abaisser le col utérin, dans le cas où l'on veut fermer la fistule avec la substance de cet organe;

Une tige à branches terminales susceptibles de s'écarter dans la cavité de l'utérus, pour abaisser l'organe vers une coquille embrassant la vulve;

Une tige à crochets terminaux destinés à être engagés dans la fistule vésico- vaginale et à l'attirer vers l'extérieur;

Deux spéculums avec des griffes et une lame formant guillotine, pouvant saisir la partie à aviver et l'enlever d'un seul coup;

Des pinces tranchantes recourbées avec lesquelles on peut faire instantanément l'avivement;

Une plane pour râper le col utérin ;

Un porte-aiguiile dont le mécanisme conduit le point de suture à travers la cloison par un mouvement en arc de cercle;

Trois porte-aiguilles propres à faire traverser directement

le pli vaginal par l'instrument perforateur, comme dans la staphyloraphie.

Après avoir exposé ses vues et décrit ses instruments, Leroy-d'Etiolles examine l'opération pratiquée par M. Moulinié, qui consiste à fendre l'urèthre et toute la partie de la vessie située au-devant de la fistule. Il fait voir que, si ce chirurgien s'est basé sur une prétendue analogie existant entre les fistules anales et les fistules vésicales, il s'est trompé. Après une section semblable, dit-il, les bords de la plaie se rétractent à droite et à gauche, l'urèthre s'efface et ne laisse (jue de légers reliefs dont la réunion ne peut plus avoir lieu. Leroy-d'Etiolles discute aussi en passant l'opération de Vidal, et finit en disant que, dans les cas où tous les moyens ont échoué et où il n'y a plus à songer qu'aux palliatifs, le tamponnement pratiqué avec le caoutchouc en pâte et en bandes est le meilleur expédient que l'on puisse employer. Il n'admet pas, comme Velpeau, que ce moyen ait pour effet d'élargir la fistule; il croit, au contraire, qu'il en rapproche les lèvres par la tension de leurs angles, comme quand on tire les extrémités d'une boutonnière en sens inverse. Il a fait aussi confectionner, pour servir d'obturateurs, des pessaires élastiques munis d'une plaque destinée à s'adapter à la fistule. Quand ces moyens sont insuffisants, il propose de prendre l'urine à l'ouverture fistuleuse et de la conduire dans un réservoir de zinc s'adaptant à la cuisse.

On le voit, dans ce mémoire, Leroy-d'Etiolles touchait à tout et ne se fixait à rien. Son esprit incertain interrogeait toutes les ressources connues, et n'y trouvant pas de quoi se satisfaire, demandait à la mécanique les moyens d'arriver à la solution du problème. Les chirurgiens de l'époque ne firent pas usage de ses procédés opératoires, et cela tient peut-être autant aux inconvénients et aux difficultés d'application de la plupart d'entre eux qu'aux préoccupations excessives de l'auteur à l'endroit des questions de propriété

et de priorité, préoccupations qu'il accusa à la fin de son mémoire, en demandant aux praticiens qui voudraient expérimenter ses instruments de lui laisser la plus large part dans le mérite de l'invention.

La nomenclature que j'ai donnée des différentes pièces du petit arsenal proposé par Leroy-d'Étiolles, prouve qu'il s'était occupé avec assez d'attention des moyens d'abaisser le col utérin pour le faire servir à l'occlusion de la fistule. Cette idée avait déjà été réalisée par lui en 18§6, à l'hôpital Beaujon, dans le service de Marjolin et de Laugier, sur une fistule située contre le museau de tanche. Il aviva l'ouverture et la face antérieure du col de la matrice, et les appliqua l'une contre l'autre au moyen d'érignes, de fils ou d'un des instruments indiqués plus haut. L'opération échoua. Un an après, Horner, professeur à l'université de Pensylvanie, avait pratiqué une opération semblable. Ayant eu à traiter une fistule vésico- vaginale chez une femme de trente ans, il cautérisa les lèvres de l'orifice, puis fit descendre la matrice à l'aide d'un instrument analogue à l'éphelcomètre de Guillon, et la fixa contre la fistule, en attachant l'instrument à une sonde introduite dans la vessie. L'appareil ne put être supporté que pendant deux jours : le résultat fut par conséquent négatif (1).

Un moyen singulier, que l'on pourrait regarder comme une combinaison de la méthode de Desault et de celle de Dupuytren, avec cette différence cependant qu'ici le tampon était constitué par une substance métallique, est celui qui fut mis en usage par Ségalas, dans un cas de calcul vésical compliqué de fistule vésico-vaginale. Ségalas broya d'abord la pierre, puis s'occupa de la perte de substance. Ayant

(1) American Journal of the médical sciences, dernier trimestre 1837, — et Gazette médicale de Paris, 1838, t. I, pi \ \%.

remarqué, pendant ses explorations, que lorsqu'il appliquait son spéculum conique à quatre valves, l'urine cessait de couler, il résolut de tirer parti de cette observation. Il introduisit une petite sonde de gomme élastique dans l'urèthre, cautérisa la fistule avec le nitrate d'argent, plaça son spéculum dans le vagin et l'y laissa pendant deux jours. Il le retira alors, parce que le séjour en était devenu douloureux, mais il maintint la sonde dans la vessie. Une amélioration sensible étant survenue après cette première opération, Ségalas répéta plusieurs fois la même manœuvre, et toujours avec un résultat avantageux. Enfin, il se borna à de simples cautérisations. Après trois mois de ce traitement, la fistule fut guérie (1).

En Allemagne, Dieffenbach s'occupa, avec toute l'activité, l'intelligence et la ténacité qu'il savait apporter dans ses recherches, de la question, toujours pendante, du traitement des fistules vésico-vaginales. Dominé par l'hésitation et le défaut de conviction qui caractérisaient son époque, il eut recours successivement à des moyens fort différents, et mit à contribution toutes les méthodes dont il pouvait espérer tirer quelque parti au moyen des modifications que lui inspirerait son génie. A différentes reprises, il s'adressa à la cautérisation potentielle et surtout au cautère actuel, a l'avivement à lambeaux, à la transplantation, à la suture en bourse; mais le plus souvent il se servit de l'avivement simple, suivi de la suture à points séparés. Voici, en général, comment il procédait :

La malade étant placée sur le dos, comme pour l'opération de la taille, une sonde d'argent était introduite dans la vessie, et le vagin maintenu ouvert au moyen de plu-

(1) Communication faite à V Académie de médecine de Paris. Séance du h juin 1 8-4-4,— et Gazette médicale, 1844, t. XII, ]>. §76.

sieurs crochets. Dans les cas de fistules situées à une grande hauteur, il saisissait les parois vaginales avec deux pinces à érignes, placées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de l'ouverture, et les attirait en bas jusqu'à ce que celle-ci apparût à la vulve. Si l'abaissement ne pouvait se faire, il se servait du spéculum bivalve de Ricord. Soulevant alors les bords de la fistule avec un petit tenaculum, il les enlevait obliquement avec un ténotome pénétrant à une demi-ligne de profondeur et passant entre la paroi vaginale et la vésicale, sans entamer celle-ci, de manière à former une espèce d'entonnoir ouvert vers le vagin. La suture se faisait au moyen d'aiguilles courbes dirigées, au moyen d'un porte-aiguille, à travers la paroi vaginale, en commençant à deux ou trois lignes au delà de l'avivement et en évitant soigneusement la lésion de la vessie. Les fils étaient de soie et placés à la distance de deux lignes l'un de l'autre. Après leur introduction, la plaie était nettoyée, séchée et badigeonnée avec la teinture de cantharides diluée, et les fils attachés par un double nœud. Le pansement consistait en un tamponnement du vagin fait avec de la charpie imbibée de vin; une sonde d'homme était maintenue dans la vessie et conduite dans un vase placé entre les cuisses de la femme, qu'on couchait sur le dos. On injectait de l'eau froide dans la vessie plusieurs fois par jour. Le troisième jour, Dieffenbach enlevait le tamponnement et le remplaçait par d'autre charpie, qu'il renouvelait à différentes reprises jusqu'au moment de l'ablation des fils. La sonde était laissée en place jusqu'au huitième jour, époque à laquelle la femme pouvait se lever et uriner seule. Dans les cas où la fistule présentait une direction transversale, le chirurgien de Berlin donnait le conseil de tâcher, si c'était possible, de la transformer en une ouverture longitudinale, pour éviter les difficultés opératoires qu'entraîne cette forme de l'orifice. Dieffenbach, malgré toute son habileté chirurgicale,

malgré toute son initiative, ne parvint point à faire faire de notables progrès au traitement chirurgical des fistules. Il réussit fort peu, et il paraît même qu'il ne parvint à guérir qu'une seule grande fistule par la suture, et un certain nombre de petites par le cautère actuel, quoique les femmes vinssent en foule réclamer ses secours, et qu'il eût quelquefois poussé la persévérance au point d'opérer jusqu'à dix-huit fois la même patiente. Il déplore lui-même, avec une franchise que l'on doit admirer et dont il faut lui savoir gré, les insuccès qui ont affligé sa pratique. En en recherchant les causes, il les trouve dans la section des lèvres de la plaie parles fils, section, dit-il, qui se fait, en général, du deuxième au cinquième jour, dans la gangrène qui se manifeste autour des points de suture, et dans leur incrustation ainsi que dans celle des parties mortifiées par les dépôts urinaires. Un jour, dit- il, il crut avoir trouvé le moyen de triompher de l'ennemi, après avoir réussi à oblitérer, au moyen de huit points de suture, une fistule considérable. Mais quel ne fut pas son désappointement quand il vit ensuite un simple pertuis formé par une aiguille, un orifice à peine assez large pour admettre la pointe d'un stylet, défier tous les efforts de l'art; lorsqu'il rencontra des fistules qui, sous l'influence de la suture et de la cautérisation, augmentèrent de volume au lieu de se rétrécir, et passèrent du diamètre de cinq millimètres à celui d'un centimètre, et de celui d'un centimètre à celui de deux centimètres! « J'ai réuni, dit-il, des salles ce entières de ces malheureuses femmes venues de toutes les « contrées; j'ai épuisé tous les moyens, et je n'en ai guéri « que bien peu (1). »

(1) Dieffenbach , Die operative Chirurgie. Leipzig, 1845, t. I, p. 57<B, — et M. Schdppert, A Treatise on vesico-vaginal fistula. New-Orléans, 1866, p. 35.

Wiitzer, de Bonn (1), suivit les traces de Dieffenbach et poursuivit le traitement par la suture avec un tel courage et une telle confiance, qu'il lui arriva d'opérer la même femme jusqu'à trente-trois fois. Il fut plus heureux que son compatriote, puisque, d'après le témoignage de Kilian (2), il guérit onze femmes sur trente-cinq (quatre sur dix-huit depuis le commencement de ses expériences, en 1838, jusqu'en 1842, et sept sur dix-sept depuis 1842 jusqu'en 1852). Le procédé qu'il suivit le plus ordinairement fut le suivant : La femme étant placée sur le ventre, le périnée porté en arrière au moyen d'un crochet, et la vulve ainsi que les parois vaginales écartées par des aides, il saisissait les bords de la fistule avec un tenaculum et, au moyen du bistouri, les excisait dans la largeur de trois à quatre lignes, en évitant la lésion de la muqueuse vésicale. La suture se faisait au moyen d'épingles à insectes placées à la distance de trois à quatre lignes et retenues par un fil entortillé. L'enlèvement des fils avait lieu le troisième ou le quatrième jour. Ce qu'il y a d'original dans la pratique de Wûtzer, c'est qu'il pratiquait la ponction sus-pubienne de la vessie, pour fixer en cet endroit une sonde destinée à favoriser l'écoulement continuel de l'urine, et qu'en outre, pour être plus sûr d'obtenir cet effet, il couchait la femme sur le ventre, et la maintenait dans cette position avec des courroies.

Chélius et Kilian joignirent leurs efforts à ceux des chirurgiens que je viens de citer. — Chélius, quoiqu'il ait donné son approbation au traitement employé par Wûtzer, ne paraît cependant pas avoir adopté la suture. Il en dit

(1) Wûtzer, Ueberdie Heilung der Blasenscheidenfistel, mOrganon fur die gemmmte Heilkunde. Bonn, 18-4&, t. II.

(2) Kilian, Die rein chir. Opérât, des Geburtshelfers.Honn,\8$(3.

le plus grand mal dans une lettre qu'il écrivit à Dieffenbach en 1844, et dans laquelle il n'est pas plus indulgent poulie cathétérisme. Toutes ses sympathies, à en juger par cette lettre, étaient pour la cautérisation, exécutée soit avec la teinture de cantharides, soit au moyen du nitrate d'argent. En appliquant ces caustiques, il agissait non-seulement sur l'orifice, mais encore sur ses environs, dans la plus grande étendue possible. « Plus la surface attaquée est grande, « dit-il, plus le résultat est favorable. » Sur trois cas, il obtint deux guérisons et une amélioration notable en mettant ce procédé en usage (1). — Kilian se servait de la suture entrecoupée, qu'il pratiquait après avoir dilaté le vagin avec des crochets mousses, introduit une sonde d'argent pour homme dans la vessie, afin de mettre en vue la région à opérer, et fait un avivement en entonnoir sur les bords de l'ouverture anormale.

Berg,de Varsovie.ayantà traiter une fistule d'un pouce et demi, accompagnée d'une rupture complète du périnée, et inutilement traitée, une première fois par la cautérisation avec le nitrate d'argent, et deux autres fois par la méthode de Niigele et celle de Lallemand, essaya d'abord une opération par la suture. Elle échoua; mais comme elle avait été suivie d'un épaississement assez considérable des bords, Berg profita de cette circonstance de la manière suivante ; Sur une plaque de corne introduite dans la vessie, il excisa une ligne du bord de la fistule, et réussit alors, au moyen de crochets pointus, à écarter le vagin de la paroi vésicale, dans l'étendue de deux à trois lignes, de manière à obtenir ainsi une surface large de quatre à cinq lignes et extrêmement favorable pour la réunion. C'était là, on le voit, une

(1) Ciiêlics, Ueber die Heilung der Blasenschcideiifisteln durch Cautérisation . Heidelberg, 18-4-4.

espèce de modification de l'avivement à lambeaux. Dix points de suture furent placés et serrés à nœud, et une sonde maintenue dans la vessie. Le septième jour, les fils furent enlevés; le dixième, le cathéter fut retiré et la malade se trouva entièrement guérie (1).

En Bohême, J.-V. Metzler, de Prague, traita les fistules par un ensemble de moyens dont quelques-uns présentent une analogie frappante avec certains modes de traitement plus modernes que j'aurai à indiquer plus loin. Il inventa, pour pratiquer la suture, un appareil en chapelet (Rosenkranz Werkzeug), dont il donna la description dans un travail qu'il fit paraître en 1846 (2). Cet appareil consiste dans un certain nombre de petites boules perforées, de la grosseur d'un gros plomb de chasse, qui doivent servir à maintenir des crampons. Metzler employa, pour dilater le vagin, un spéculum d'argent, bien poli, dit-il, afin qu'il pût réfléchir les rayons lumineux vers la fistule. Ce spéculum a la forme d'une lame creusée en gouttière et conique, montée sur un manche de bois recourbé à angle droit, et présentant une longueur de cinq pouces et demi sur une largeur diminuant d'avant en arrière dans la proportion de trois à un pouce. Metzler place la patiente sur les coudes et les genoux, introduit son spéculum dans le vagin et le fait appuyer vers le rectum, avive avec des ciseaux courbes le pourtour de la fistule, en emportant une ligne et demie de la substance du vagin et une demi-ligne du bord de l'ouverture. Il introduit ensuite dans les lèvres des aiguilles dorées, et les y fixe avec les crampons maintenus eux-mêmes par

(1) Journal de médecine et d'histoire naturelle, publié par l'Académie Impériale médico-chirurgicale de Saint-Pétersbourg, 1841, — et Gazette Médicale de Paiis, 1842, t. X, p. 219.

(2) Prager Vierteljahrschrift fur prakt. Heilkunde, 1846.

les grains de chapelet. Une sonde de femme, passée dans la vessie, est attachée à un bandage en T. — Le docteur Sprengler dit que Melzler, dans six cas opérés par son procédé, a eu des résultats beaucoup plus favorables que ceux qu'on a obtenus par d'autres moyens chirurgicaux (1).

L'Angleterre, qui, dans ces derniers temps, s'est engagée avec tant d'ardeur dans le traitement des fistules urogénitales, et qui y a laissé des traces si profondes de son influence, ne paraît pas s'être beaucoup occupée de cette question thérapeutique pendant la période que je viens de traverser; du moins n'y a-t-elle point apporté un contingent capable de faire une certaine sensation et de mériter les souvenirs de l'histoire. Il n'est donc pas étonnant de trouver dans l'ouvrage de Liston, publié en 1846 (2), cette assertion : que des efforts ont été faits, mais avec peu d'avantage, pour parvenir à réunir les bords de la fistule au moyen de la suture, et que tout au plus, dans des cas peu graves, le temps et l'application du fer rouge peuvent amener la guérison. En 1852 même, F. Miller (3) disait encore' que les essais tentés en vue de guérir les fistules au moyen de la suture avaient été si décourageants, que beaucoup de praticiens s'étaient décidés à n'employer contre la plupart de ces affections que de simples palliatifs.

Après avoir exposé les travaux exécutés depuis Lallemand, Dupuytren et Delpcch, dans des directions diverses, mais toujours plus ou moins rattachées aux méthodes antérieures, je dois revenir un instant au même point de départ, pour examiner les œuvres des chirurgiens qui, dédaignant

(1) C. Canstatt's, Jahresbericht iiber die Fortschritte der gesammten Medicin in allen Làndern, 18-46.

(2) Liston, Practical Surgery, 18-46.

(8) F. Miller, Practice of Surgery, 1852.

les traditions du passé comme impuissantes et stériles, ont cru devoir sortir des roules battues et s'engager dans des voies nouvelles et plus propres à leur assurer le succès.

En 1832, Vidal de Cassis vit, à l'hôpital du Midi, une femme affectée d'une fistule vésico-vaginale qui avait déjà été traitée inutilement par plusieurs méthodes. Il avait résolu de l'opérer à son tour par la suture; mais au moment de le faire, la patiente avait été tellement indocile qu'il lui avait été impossible de pratiquer l'a vivement. Ne voulant cependant pas abandonner la malade sans tenter l'application d'un moyen curatif, il plaça au bout d'une pince à pansement un crayon de nitrate d'argent formant une croix avec l'instrument, et le porta dans le vagin pour cautériser fortement l'orifice fistuleux. A cause de la disposition particulière du caustique, il arriva que la paroi rectale du vagin fut fortement attaquée en même temps que la fistule. Le canal devint le siège d'un gonflement inflammatoire énorme, à la suite duquel sa surface postérieure vint adhérer à l'orifice anormal et le boucher, de telle sorte que l'urine commença à couler exclusivement par l'urèthre; seulement les envies d'uriner étaient très -fréquentes et douloureuses. Cet état persista pendant quinze jours. Vidal voulut alors reconnaître ce qui s'était passé, et, ayant placé la femme en position comme pour l'opérer, il porta l'index dans le vagin. Pendant cette exploration, il déchira probablement quelques adhérences, car aussitôt il s'écoula une petite quantité de sang suivi d'urine. La fistule se trouva ainsi reproduite et la femme ne voulut plus subir une nouvelle opération.

Vidal fit part de ce fait à la Société médicale d'Emulation, et le Journal hebdomadaire le communiqua au public. Il exposa à plusieurs chirurgiens ses idées sur le parti qu'on pouvait en tirer; et c'est ainsi, dit-il, que prirent naissance les méthodes d'autoplaslie qui parurent quelque temps

après. Pour lui , ce qui le frappa le plus dans le fait qu'il avait observé, ce fut l'impossibilité où s'était trouvée la vessie de retenir les urines après l'oblitération de la fistule. Il attribua cette impuissance au manque de capacité du réservoir, et prit la résolution, le cas échéant, d'agrandir ce dernier aux dépens du vagin, en formant de la partie postérieure de celui-ci le bas-fond de l'organe urinaire. C'est de cette manière que fut conçue l'idée de la méthode nommée indirecte, dont le moyen d'exécution devait consister dans l'oblitération de l'orifice inférieur du conduit vulvo-utérin.

La même année, Vidal appliqua la nouvelle opération à une femme de trente -cinq ans, affectée d'une fistule assez grande pour admettre plusieurs doigts. Il aviva, au moyen du bistouri, l'orifice du vagin, et fit trois points de suture avec des aiguilles fortes, longues de cinquante-quatre millimètres, montées sur un petit manche et terminées patun fer de lance percé d'un chas destiné à admettre une anse double de fil ciré. Il traversa les bords de l'orifice vaginal avec une première aiguille munie de son fil, de manière que le chas parût entre les deux lèvres de la plaie. Il dégagea le fil, puis exécuta la même manœuvre de l'autre côté, de sorte que deux anses de fil se trouvaient alors entre les lèvres avivées. Il fit passer l'anse gauche dans la droite, et, retirant celle-ci en sens inverse de son introduction, entraîna ainsi à travers la lèvre droite le fil du côté gauche, qui était destiné à servir seul. Les deux autres points furent introduits de la même manière, et le chirurgien termina la réunion par l'application de la suture empluméc exécutée sur deux morceaux de bougie. Après cette opération, l'urine s'écoula entièrement par l'urèthre. Trois jours après, la femme put la lancer en jet, et pendant un mois il ne s'en écoula pas une goutte par le vagin. Les règles se montrèrent et sortirent par le méat urinaire. Mais un jour que la mixtion était devenue un peu plus difficile, un élève,

voulant passer une algalie dans la vessie, se trompa et la porta sur la cicatrice, qui fut déchirée. A l'instant il se fit une petite hémorrhagie, et l'urine reprit son cours par le vagin.

On vient de le voir, Vidal, en instituant son opération, avait été surtout dirigé par l'idée que, dans les fistules vésico-vaginales, la vessie, rétractée sur elle-même, est devenue impuissante à se dilater suffisamment pour retenir l'urine. La considération du croupissement du liquide dans le vagin ne l'arrêtait pas; car, selon lui, on avait singulièrement exagéré son action délétère, et les faits de guérison facile des plaies produites par la taille étaient là pour prouver que son influence sur les plaies n'est point pernicieuse. Mais, d'après sa manière de voir,l'écueil du traitement des fistules consiste en ce que, le retrait de la vessie ayant converti le réservoir qu'elle formait auparavant en une simple surface, cet organe résiste avec force, après l'opération, à l'accumulation de l'urine dans sa cavité, pousse le liquide vers le point le plus faible qui est la ligne de réunion, et détermine ainsi la reproduction de la maladie. Malgré l'insuccès de sa première tentative, Vidal ne la considéra pas comme devant décourager les chirurgiens, et il prit acte des circonstances qui l'avaient suivie pour établir : 1° que les règles peuvent passer par l'urèthre; 2° que l'urine peut jaillir par cette voie; S0 qu'elle ne s'engage pas par la matrice et les trompes dans le péritoine ; et 4° qu'il y a lieu de croire que le séjour de ce liquide ne doit pas donner lieu facilement à la formation de calculs dans la nouvelle poche artificielle destinée à le contenir (1). Il recommença un second essai à 1 hôpital Necker, mais sans pouvoir obtenir l'oblitération du vagin.

Velpeau ayant eu dans son service, quelque temps après, une malade affectée d'une fistule vésico-vaginale compliquée

(1) Viiial de Cassis, ouvrage cité, t. V, pp. 581 à 586.

d'oblitération presque totale du vagin, essaya, au moyen du fer rouge, puis d'un point de suture, de compléter l'occlusion pour arriver au résultat poursuivi par Vidal. Mais il échoua aussi, et ne put obtenir qu'un rétrécissement du conduit, au lieu de la fermeture complète qu'il espérait.

Lenoir fit, de son côté, un essai d'occlusion, mais en suivant un autre procédé. L'orifice vaginal ayant été préalablement avivé par le fer rouge, il passa une canule de bois, creuse et légèrement courbe, dans le canal de l'urèthre, puis une autre de la même forme dans le rectum, et les rapprocha au moyen d'une vis de rappel qui en traversait l'extrémité libre. Cette opération fut, comme les autres, suivie d'insuccès.

Enfin A. Bérard employa pour obtenir l'oblitération un procédé fort ingénieux. Il incisa circulairement l'entrée du vagiti, et disséqua de bas en haut une espèce de manchette de deux centimètres de largeur. Il passa autour du bord libre un fil introduit comme dans la suture en bourse, et en attira les deux extrémités dans la vessie, puis hors de l'urèthre au moyen d'une sonde, de manière à accoler à elle-même la surface saignante de la manchette; ensuite il réunit l'entrée avivée du vagin au moyen de trois points de suture enchevillée. L'opérée alla bien pendant vingt jours; mais à cette époque elle fut prise d une pleurésie et d'une péritonite auxquelles elle succomba (1).

Ce dernier fait ayant été présenté à l'Académie de médecine de Paris par Bérard (2), la société savante ouvrit à ce sujet une discussion où différents arguments pour ou contre l'occlusion du vagin furent émis par P. Dubois, Blandin, Gerdy, Moreau, Roux, Velpeau et Bérard. Ceux

(1) A. Béraiu), ouvrage cité, Bruxelles, t. XXXI, p. 281.

(2) Séance du 11 février 1844.

qui combattirent l'opération alléguèrent qu'elle peut être dangereuse, à cause du grand nombre de veines qui se trouvent dans la région, et que ce qui le prouve, c'est le cas de mort qui a suivi la tentative de Bérard; que l'oblitération du vagin est non-seulement contre-indiquée, mais qu'elle est forcément inefficace, ainsi que l'attestent les insuccès qui ont constamment suivi ces opérations; que ces insuccès résultent de la pression continuelle de l'urine derrière la plaie, de la minceur de la paroi qu'il faut aviver vers le méat urinaire, et surtout de ce que, l'oblitération étant une opération contre nature, il faut s'attendre à voir les forces de l'organisme se tourner contre elle, bien loin de les avoir pour auxiliaires. Ils objectèrent encore que l'opération ne faisait que transformer une infirmité en une autre; que le sang menstruel, étant retenu dans le cloaque vésico-vaginal, s'altérerait et donnerait lieu à des accidents; que l'urine, stagnant dans cette même cavité, pourrait y laisser déposer des concrétions; que le liquide pourrait refluer par l'utérus et les trompes de Fallope dans le péritoine; qu'enfin, supprimer les fonctions génératrices chez une femme, c'est faire une chose grave et qu'il ne faut se permettre que dans des cas d'absolue nécessité. A ces objections, les partisans de l'opération répondirent par les considérations suivantes : Certainement, dirent- ils, l'opération peut être suivie d'accidents, mais pas plus que d'autres pratiquées dans les mêmes régions, par exemple que l'opération pour la fistule à l'anus, qui est généralement si innocente; elle est délicate et difficile, mais cependant elle est loin d'être inexécutable; à la vérité, jusqu'aujourd'hui on n'a pu encore réussir à boucher complètement le vagin, mais cela ne prouve pas qu'on ne puisse pas le faire à l'avenir, et il y a, du reste, des faits d'oblitération complète et spontanée de l'organe à la suite d'inflammations violentes et de gangrène; dans ces cas, les

règles sortaient par l'urèthre, ce qui prouve bien qu'il n'y a pas de danger de rétention de ce liquide, dont la coagulation dans le vagin n'a pas lieu, puisqu'il s'écoule goutte à goutte et ne se fige pas comme le sang ordinaire; d'ailleurs, on sait que les règles se suppriment souvent sans de grands inconvénients chez les femmes affectées de fistules vésico- vaginales; il ne faut pas trop redouter l'action irritante de l'urine sur le vagin, puisqu'on sait que les organes sont susceptibles de se modifier de manière à s'accommoder aux nouvelles fonctions auxquelles ils peuvent être appelés, et qu'on en voit la preuve dans les anciennes fistules vésico-vaginales, où cette action ne paraît pas produire de bien grands désordres dans le conduit vulvo- utérin (Roux); si cependant les inconvénients du croupissement des urines se manifestaient, il y aurait peut-être moyen d'établir une dérivation au moyen d'une ponction faite par le rectum (Bérard); quant à la possibilité de la formation de concrétions calculeuses clans le cul-desac vaginal, c'est là une objection théorique et que l'observation n'a pas encore sanctionnée, et quand on a vu des calculs se former dans le vagin de femmes chez lesquelles existait une espèce de disposition qu'on pourrait appeler lithoplastique, cela tenait vraisemblablement à la continuité de l'écoulement du liquide urinaire par la fistule, et peut-être serait-il possible, en rétablissant la régularité de la fonction, de prévenir les effets de cette disposition ; pour ce qui concerne la suppression des fonctions génératrices, il faut remarquer qu'on ne propose l'opération que pour les cas extrêmement graves où généralement les rapports sexuels sont devenus impossibles; d'ailleurs elle ne peut être faite que du consentement de la femme et du mari; enfin, les défenseurs de la méthode alléguèrent l'incurabilité des fistules vésico-vaginales, tellement bien constatée à cette époque, qu'on en était venu à contester même la guérison

des fistules les plus étroites, et ils insistèrent sur la nécessité cle chercher à remédier à cet état de choses par l'application de nouveaux moyens de traitement.

En dehors de la discussion académique, la méthode de Vidal fut encore soumise à une discussion littéraire. Déjà la plupart des arguments exprimés à l'Académie avaient été émis antérieurement dans des écrits publiés par divers auteurs. Bouisson, en 1837, avait fait des principes de ce chirurgien le sujet d'une thèse (1) dans laquelle, outre toutes les opinions connues de l'inventeur, il mentionna encore celle-ci, que Vidal était tellement convaincu de l'impuissance des procédés ordinaires dans les cas de fistules larges et profondes, qu'il proposait, pour étendre le cadre d'application de ses idées, d'agrandir ces ouvertures anormales en épargnant toutefois le col de la vessie. Jeanselme (2), en 1888, avait soutenu l'opération de Vidal en s'appuyant surtout sur l'incurabilité des fistules anciennes du bas-fond de la vessie. Michon (3), au contraire, avait combattu énergiquement l'oblitération du vagin par des motifs analogues à ceux qu'on avait fait valoir au sein de l'Académie de Médecine. Après la discussion, la méthode trouva encore dans la Gazette médicale un puissant antagoniste (4). Mais A. Bérard en reprit la défense (5), en spécifiant davantage les cas où il convient de l'appliquer et en réfutant cle nouveau les arguments qui avaient été dirigés contre elle. Il dit qu'il était persuadé que la plupart des femmes affectées de fistules vésico- vaginales feraient

(1) Bouisson, Thèse de Paris, 18§7.

(2) Journal L'Expérience, 18S7-1838, p. 268.

(3) Michon, Thèse citée.

(4) Gazette Médicale, 1845, t. XIII, p. 114.

(5) A. Bérard, ouvrage cité, t. XXXI, p. 2S0.

volontiers le sacrifice de la copulation pour se soustraire aux inconvénients de leur infirmité; il soutint encore que le défaut de contractilité du cul-de-sac vaginal n'est pas une raison pour croire à la stagnation de l'urine et à la formation des calculs; « D'ailleurs, dit-il, cette objection « ne doit pas arrêter le chirurgien, puisque, en définitive, ce on pourrait remédier aux accidents de ce genre en ré lace blissant l'ouverture naturelle au moyen d'une incision. »

A côté de la méthode de Vidal, qui était bien la plus hardie et la plus radicale qu'on pût imaginer, Jobert de Lamballe, guidé par ses études sur l'autoplastie, en établit une autre qui consistait à aller chercher dans les environs de la fistule les éléments de son oblitération (1). Il appliqua pour la première fois, en 1834, cette méthode, qu'il nomma élytroplastie ou cystoplastie, en observant les règles suivantes : On fait d'abord l'avivement de la fistule avec le bistouri ou des ciseaux, après l'avoir attirée vers l'extérieur au moyen des doigts ou de pinces de Museux appliquées soit sur ses bords, soit, dans le cas où elle est très -élevée, sur le col utérin. On taille ensuite un lambeau pris aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois. Ce lambeau, qui doit avoir assez d'épaisseur et une certaine étendue, parce qu'il faut y ménager des éléments de nutrition et compter sur les effets de la rétraction, a sa base adhérente, qui est large, tournée vers le vagin, et son sommet, qui est arrondi, dirigé vers l'extérieur. Quand il est formé, on en plisse le sommet, on le traverse d'un fil ciré, que l'on fait passer par la fistule et le canal de l'urèthre au moyen de la sonde de Bellocq, et on l'attire ainsi doucement dans l'orifice en même temps qu'on

(1) Jobert de Lamhalle, Traité de Chirurgie plastique, 1849, t. II, p. 409, — et Gazette Médicale, 1836.

l'y pousse avec le doigt. Le lien est confié à un aide, puis le chirurgien enfonce d'un seul coup une aiguille inunie d'un fil à travers les bords du lambeau et de la fistule, au niveau des deux angles de celle-ci. Ces deux points de suture sont ensuite noués à l'aide d'une pince, d'une sonde de femme ou de tout autre instrument analogue. On en laisse pendre les bouts à l'extérieur, et le fil suspenseur, celui qui a passé par la fistule et le canal uréthral, est collé avec du diachylon sur la cuisse ou le ventre. Enfin, on engage dans l'urèthre une sonde de gomme élastique soutenue par des rubans fixés à un bandage de corps, et on place la femme dans une position horizontale. Généralement on coupe les points de suture le douzième ou le quinzième jour après l'opération; mais le pédicule ne doit être détaché que beaucoup plus tard, du trentième au quarantième jour, car il est arrivé à Jobert de le voir frappé de mort pour l'avoir réséqué trop tôt. Après la section du pédicule, la sensibilité y disparaît ordinairement pour un certain temps; mais il est à remarquer que, contrairement à ce qu'on a dit, les poils y croissent et s'y développent même d'une manière remarquable.

Jobert mit cette méthode en usage sur plusieurs femmes. Dans un premier cas, il échoua d'abord; mais une seconde opération fut suivie d'une réussite complète, malgré le passage d'un fil à travers le lambeau et la persistance', à un angle de la plaie, d'un pertuis qui donna lieu pendant trois mois à un léger suintement d'urine. Pour remédier à ce dernier accident, Jobert cautérisa à différentes reprises la fistuletle avec le nitrate d'argent, puis y plaça un point de suture maintenu avec le serre-nœud de Desault; et au moyen de ces petites opérations complémentaires, la continence d'urine fut complètement rétablie. Une Commission nommée par l'Académie put constater, quatre mois après, que la guérison ne s'était pas démentie. Dans un second

cas, Jobert perdit son opérée deux jours après l'opération, à la suite d'une péritonite. Dans un troisième cas, l'élytroplastie échoua encore une première fois à cause d'une gangrène survenue le douzième jour, après une résection prématurée du lambeau; une seconde tentative ayant été faite, l'opérée, d'après Jobert, se trouvait clans les meilleures conditions, lorsque, pour pouvoir entrer à la Salpêtrière, elle détacha elle-même les parties cicatrisées avec des ciseaux et un bistouri : de sorte qu'il y a doute ici sur le résultat obtenu. Depuis lors, Jobert pratiqua encore à l'hôpital Saint-Louis de nouvelles opérations du même genre, mais sans jamais aboutir au succès.

Le souvenir du cas qui inspira à Vidal de Cassis sa méthode d'oblitération vaginale, fut probablement l'origine de deux essais que fit Velpeau, l'un avec le caustique appliqué sur les parois vaginales, l'autre au moyen de procédés particuliers d'élytroplastie. Dans la première expérience, il cautérisa le contour de la fistule et la paroi postérieure du vagin, comme Vidal l'avait fait accidentellement ; mais, en outre, il s'efforça de maintenir en contact les deux faces opposées du canal au moyen du tamponnement du rectum. Les malades ne purent supporter le corps étranger. Dans la seconde tentative, ce chirurgien exécuta l'élytroplastie en deux fois : d'abord il tailla le lambeau et le laissa se cicatriser, puis, dans un second temps, il l'aviva avec de l'ammoniaque et le poussa vers la fistule au moyen deboulettes de charpie. Cette opération ne réussit pas. Enfin, Velpeau pratiqua encore la vésicoplastie de la manière suivante : saisissant avec une érigne double la paroi postérieure du vagin, à l'endroit situé en regard de la fistule, il l'attira vers la vulve, pendant qu'un doigt porté dans le rectum favorisait cette manœuvre. Il l'incisa transversalement, en avant et en arrière du point soulevé par l'érigne, dans l étendue d'un pouce à un pouce et demi. Il détacha ensuite

d'avant en arrière, toujours sans pénétrer dans le rectum, un pouce environ de la partie moyenne de la substance limitée par les deux premières incisions. La fistule, préalablement avivée, fut aussitôt traitée par la suture : chaque fil, muni de son aiguille courbe, fut d'abord introduit d'avant en arrière au-dessous du pont vaginal, puis passé à travers la lèvre postérieure de la fistule en y pénétrant de la face vésicale à la face opposée, et ramené ensuite sous le pont, pour être retiré au dehors de la vulve. Dans un second temps, chaque extrémité de fil ramenée à l'extérieur fut engagée dans la lèvre antérieure de l'ouverture anormale, encore de la vessie vers le vagin. En nouant les bouts opposés, on força l'arcade décollée à remonter dans la fistule et à passer dans la vessie, tandis que les lèvres de l'orifice vinrent s'accoler en dessous du pont. Cette opération, tout ingénieuse qu'elle était, n'eut pas plus de succès que les autres (1).

Leroy-d'Etiolles (2), frappé de la difficulté de l'application de l'anaplastie en arcade, proposa le procédé suivant : Une incision est faite transversalement au-dessous de la fourchette et prolongée entre le rectum et le vagin jusqu'à l'endroit où ces deux organes se touchent plus intimement; deux incisions longitudinales, pratiquées sur les deux côtés de la paroi vaginale, viennent tomber à angle droit sur la première; il en résulte un lambeau quadrilatère, a base adhérente en arrière, qui, au moyen de fils engagés à travers sa substance, puis portés dans les lèvres- de la fistule, se relève, se retourne, et vient s'appliquer par sa surface saignante contre l'orifice préalablement avivé, où il est retenu au moyen d'une sonde passée dans la vessie, et à travers

(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. I, p. 70-i.

(2) Leroy-d'Etiolles, Mémoire cité, p. 17.

les yeux de laquelle on insinue les fils. Dans les cas où l'on éprouverait trop de difficulté à porter ceux-ci à travers la cloison vésico-vaginale, on pourrait tenir le lambeau étendu et accolé autour de la fistule, en appliquant et fixant sur sa face muqueuse une plaque de métal ou d'ivoire, au moyen d'un cordon qui traverserait en même temps le milieu de la plaque et du lambeau, et passerait par l'orifice, pour être ramené au dehors au moyen de la sonde. Ce procédé n'a pas été appliqué sur le vivant.

L'autoplastie vésicale fut attaquée, comme la méthode de Desault, la cautérisation, la méthode de Lallemand et la suture, par Jeanselme (1), qui s'attacha surtout à démontrer le peu de valeur des observations publiées par Jobert. D'autres firent remarquer que la malade opérée par l'élytroplastie, dont ce praticien avait communiqué l'observation à l'Académie, et pour l'examen de laquelle ce corps savant avait nommé une Commission, présentait une espèce d'obstacle au passage de la sonde dans la vessie, ce que Jobert attribuait à la saillie du lambeau, tandis que certains académiciens y trouvèrent la preuve que la fistule siégeait à l'urèthre et non au bas-fond de la poche urinaire (2). Michon (8) reprocha à la méthode sa difficulté, son défaut de sûreté et le peu de chances que donnent à la réunion le contact d'une surface sanglante avec l'urine et la différence de vitalité qui existe entre la cloison vésico-vaginale et le tissu sous-cutané.

Une réminiscence des opérations de Leroy-d'Etiolles et de Horner, conseillées ou pratiquées pour souder le col utérin à la fistule, inspira probablement Jobert de Lamballe

(1) Journal L'Expérience, 1 8S7-1838, p. 266.

(2) Fabre, Bibliothèque du Médecin praticien, 18-43, t. I, p. 180. (8) Michon, Thèse citée.

quand il pratiqua, en 1840, ce qu'il nomma la cystoplastie faite avec l'utérus. Une fistule se trouvait au niveau du col de la matrice. Jobert attira cet organe à la vulve avec les pinces de Museux et en aviva la face antérieure, ainsi que le bord inférieur de l'ouverture anormale; ensuite, avec une espèce de sonde à dard, il passa un fil, d'abord d'avant en arrière, puis d'arrière en avant, dans la paroi antérieure du col utérin, en embrassant une assez grande épaisseur de tissu, et en engagea les extrémités libres dans la lèvre inférieure de la fistule, de la face vésicale à la face vaginale, de manière à avoir ainsi une anse à concavité inférieure. Il en fixa les bouts avec le serre-nœud de Desault. Neuf jours après, le serre-nœud fut retiré, les fils ayant passé à travers les chairs, et l'opération échoua. Dans deux autres opérations pratiquées sur une autre malade, Jobert ne fut pas plus heureux; et ce qu'il y a de singulier, c'est qu'il attribua ses échecs « à la structure de l'utérus et à l'absence de tissu <( cellulaire..., puisqu'il n'y a aucun organe dont l'organi- « sation soit moins favorable à la déposition de la lymphe « plastique (1)... »

Toutes ces expériences de la méthode anaplastique, tous ces procédés ingénieux imaginés pour la faire réussir, après avoir pendant quelque temps inspiré les plus vives espérances, commençaient à partager le sort des inventions précédentes et à perdre de leur crédit. Jobert lui-même sentait sa foi ébranlée, après toutes les déceptions que lui avaient procurées les opérations qu'il avait pratiquées d'après cette méthode; il sentait insensiblement s'échapper de ses mains le talisman au moyen duquel il avait pu faire croire un moment qu'il était devenu le maître de l'affection rebelle. Un grave échec, dont il venait d'avoir à déplorer

(1) Jobert de Lambvi.le, ouvrage cité, t. II, p. 428.

les conséquences, lui faisait voir toutes les lacunes qui existaient encore dans cette partie de la thérapeutique chirurgicale. Il y réfléchissait, lorsque tout à coup il fut frappé de l'idée que la difficulté de la guérison des fistules dépendait peut-être de l'état de tension, de rétrécissement, de raccourcissement du terrain sur lequel elles siègent et qui est le résultat nécessaire de la perte de substance que la paroi a subie pendant l'établissement de l'ouverture anormale. Il se demanda si cet état, qui est contraire aux conditions de relâchement que l'on cherche toujours à obtenir dans toutes les opérations autoplastiques et les réunions en général, ne devait pas exercer un tiraillement nuisible sur les fils et compromettre ainsi la guérison. Cette supposition passa bientôt dans son esprit à l'état de conviction profonde. En recherchant les moyens de remédier à cette cause d'insuccès, qu'il regarda désormais comme incontestable et comme devant dominer toutes les recherches chirurgicales, il étudia avec soin les dispositions anatomiques du champ ordinairement occupé par les fistules, et il crut remarquer que les organes y présentent des rapports tels, qu'il est possible, sans s'exposer à des lésions dangereuses, de les détacher les uns des autres dans une certaine étendue. Il pensa donc réaliser un progrès considérable en établissant, comme règle générale, le décollement et le débridement de toutes les parties environnantes, et la conversion, par cet expédient, de la cloison vésico-vaginale en une paroi lâche et flottante, sur laquelle la suture pourrait désormais s'appliquer sans être contrariée par aucune force antagoniste. C'est là le point de départ de cette méthode nouvelle que Jobert nomma cgstoplastie par glissement , autoplastie vésico-vaginale par locomotion, méthode française, et qui devait avoir bientôt un si grand retentissement et une action si marquée sur les progrès ultérieurs du traitement des fistules.

Pour pratiquer l'opération d'après cette méthode, Jobert se servait des instruments suivants :

1° Un spéculum uni valve de bois, creusé en gouttière, et à manche coudé à angle droit (1);

3° Des pinces de Museux, pour attirer le col utérin vers la vulve;

4° Pour certains cas, une pince à double crochet, destinée à pratiquer l'abaissement du même organe ;

(1) Ces figures sont dessinées d'après l'atlas de Jobert, et à demi-grandeur, comme la plupart de celles contenues dans ce livre. Un chiffre particulier indiquera les dessins qui sont reproduits dans d'autres proportions.

5° Une pince à disséquer à dents saillantes, ayant pour destination de saisir les bords de la fistule;

6° Un bistouri ordinaire, pour détacher le col utérin; un bistouri droit boutonné, et des ciseaux droits et courbes, pour pratiquer Tavivement;

7° Des aiguilles solides à petite courbure;

8° Un porte-aiguille droit, ou courbé à son extrémité;

9° Pour les fistules difficilement accessibles, une espèce de sonde à dard d'où s'échappe, par la pression, une aiguille inunie d'un fil;

10° Pour d'autres cas particuliers, une aiguille fixée sur un manche, légèrement recourbée et percée d'un chas à son extrémité;

11° Une sonde de femme ou un cathéter de gomme élastique.

L'opération était exécutée comme suit :

La femme placée sur le dos, on applique le spéculum et les rétracteurs, puis on saisit le col utérin avec les pinces de

Museux et on l'abaisse. Suivant l'étendue de la fistule et les besoins de l'opération, on le détache alors doucement par une incision transversale semi - circulaire, rasant le col et l'entamant même superficiellement, s'il le faut. On avive les bords de la fistule, en ayant soin que le sang ne souille pas les parties à rafraîchir; pour cela, si la fistule est transversale, on commence parla lèvre postérieure et l'on termine par la lèvre antérieure et les angles; si l'ouverture est longitudinale, on peut indifféremment commencer par l'un ou l'autre côté. Dans cet avivement, il est nécessaire de mordre assez avant sur les bords de la plaie, de peur de rester dans des tissus calleux peu vasculaires et peu propres à la réunion par première intention. Règle générale, il faut obtenir de larges surfaces saignantes afin d'augmenter les points de contact des deux lèvres. Pour pratiquer la suture, on saisit celles-ci avec la pince, on dirige les aiguilles montées sur leur porte- aiguille vers lune d'elles, que l'on traverse du vagin vers la vessie, et, sans désemparer, on attaque l'autre en sens inverse, c'est-à-dire de la face vésicale à la face vaginale. On applique ainsi autant d'anses qu'on le juge utile, mais en général, il convient d'en employer peu,

et cinq suffisent pour un espace de trois pouces. Les fils que les aiguilles entraînent à leur suite sont de soie, légèrement aplatis et cirés , et quelquefois du volume d'un lacet.

Quand ils sont tous introduits, on les noue légèrement, et cette précaution, ajoutée au placement des fils à distance, prévient le développement des inflammations consécutives. Si la

fistule est, située très- haut et difficilement abordable, on emploie la sonde à dard, engagée dans la vessie par l'urèthre, et l'on traverse les deux lèvres avec l'aiguille de l'instrument, de la face vésicale à la face vaginale. Après cela, on examine avec soin s'il y a quelque part du tiraillement ou de la tension, et s'il en existe, on pratique, là où il convient de le faire, un nombre d'incisions libératrices suffisant pour donner aux parties réunies le relâchement et la liberté qui leur sont indispensables.

L'opération étant terminée, on fait des injections froides dans le vagin et l'on place la sonde de gomme élastique. En portant cet instrument dans la vessie, il est bon de se souvenir que, dans les fistules vésico-vaginales, ce viscère est rétréci et qu'il est très-rapproché du pubis : il faut donc éviter d'en heurter les parois et surtout celles de la partie opérée. La sonde devra être changée souvent, afin d'éviter les incrustations et l'accumulation de sang ou de pus dans ses orifices. Pour absorber le sang qui pourrait suinter après l'opération, on introduit dans le vagin un tampon d'amadou retenu par un fil ciré, que l'on retire avec précaution après vingt-quatre heures. On couche la femme dans son lit, en décubitus dorsal. Les fils sont enlevés plus ou moins tôt, suivant l'état de la plaie : jamais avant le cinquième jour, et rarement après le douzième (1).

Jobert communiqua sa nouvelle découverte, en 1847, à l'Académie de Médecine (2), et l'exposa dans toutes ses particularités, en l'appuyant de vingt-neuf observations détaillées , dans un ouvrage consacré spécialement à

(1) Jobert de Lamballe, ouvrage cité, t. II, p. 442, — et Churchill, Traité des Maladies des Femmes, p. 891 .

(2) Bulletin de F Académie de Médecine de Paris, 1846-1847.

la chirurgie plastique , mais où l'élude des fistules vésico- vaginales occupe la place la plus étendue et la plus importante (1). Dans ce travail, Jobert se livre à quelques considérations anatomiques sur la vessie et le vagin, surtout dans leurs rapports avec le péritoine, sur l'épaisseur de la cloison qu'ils forment, sur les mouvements que les deux parois exécutent l'une sur l'autre pendant l'abaissement du col utérin, et sur la position des uretères. Il fait ensuite un aperçu historique des fistules vésico-vaginales, passe à la définition et à la division de ces affections, s'occupe de leur forme, de leur nombre et de leur siège, puis des complications, de l'anatomie pathologique, de l'étiologic, des symptômes, du diagnostic et du pronostic. Il cite deux cas de fistules vésico-utérines. A l'article du traitement, il examine successivement la méthode médiate, comprenant la cautérisation et la méthode de Desault, et la méthode immédiate, constituée par la suture, le rapprochement des lèvres par des instruments unissants, et l'élytroplastie. Il subdivise l'élytroplastie en : 1° élytroplastie par la méthode indienne; 2° cystoplastie faite avec l'utérus; 3° élytroplastie exécutée avec le vagin, et 4° cystoplastie par glissement. Il termine par l'examen des changements survenus après la guérison des fistules vésico-vaginales dans les organes génitaux et l'organisme entier, et par quelques considérations sur le degré de curabilité ou d'incurabilité de ces affections.

La méthode de Jobert ne fut pas plutôt connue qu'elle fut essayée par un assez grand nombre de chirurgiens distingués. Chose remarquable ! tandis que Jobert rendait compte de nombreux succès, la plupart des expériences faites par les autres échouèrent, et il n'y eut guère

(1) Jobert de Lahballe, Traité de Chirurgie plastique. Paris, 1849.

que M. Maisonneuve qui réussit d une manière plus ou moins complète. Ce praticien, enhardi par les résultats qu'il avait obtenus, appliqua les principes de Jobert dans les cas les plus désespérés. C'est ainsi que, en 1848, il les mit en pratique avec succès pour une fistule où toute la paroi vésicale inférieure avait disparu. C'est ainsi encore que, en 1848 , il employa concurremment le débridement vésico- utérin de Jobert, et un nouveau débridement, qu'il nomma uréthro-pubien, et qui consiste dans la dissection de l'urèthre au-dessous du pubis au moyen d'une incision courbe à convexité supérieure. En 1851, il guérit une nouvelle fistule par le procédé Jobert combiné avec le débridement uréthro-pubien seul. En 1850, dans un cas extrêmement compliqué, il se ménagea un accès vers l'ouverture au moyen d'une incision latérale pratiquée au périnée au-devant du rectum, détacha au-dessous du pubis le petit tronçon de l'urèthre resté, puis le col utérin, d'après le procédé Jobert. La maladie s'étant reproduite parla force rétractile des cicatrices résultant des incisions pratiquées pour rendre possible l'affrontement des lèvres, il tenta une seconde opération qui eut les mêmes résultats. Il s'adressa alors à l'occlusion de la vulve, avec l'intention de maintenir à la partie supérieure de la réunion un orifice où il comptait placer un obturateur. Cette opération réussit; mais les obturateurs n'ayant pu être supportés, il compléta la fermeture de la vulve, et ouvrit un orifice de communication dans le rectum. Malheureusement, cet orifice se rétrécit, au point que M. Maisonneuve dut recourir encore à un autre moyen : il se servit du périnée, pour y pratiquer une ponction destinée à établir un trajet fistuleux, qu'il croyait devoir mieux se prêter en cet endroit à l'introduction d'une canule ou d'un obturateur. Mais après cette opération une phlébite survint et la malade mourut. Plusieurs de ces faits furent soumis à la Société deCliirurgic,

qui examina la pièce pathologique du quatrième cas, et fit faire une enquête sur le deuxième (1).

M. Maisonneuve qui, pas plus que les autres chirurgiens de Paris, n'avait attendu le livre de Jobert pour prendre connaissance de ses procédés, avait déjà mis en usage, avant 1849, l'autoplastie vésicale par glissement. Mais, pour la province et l'étranger, ce livre fut le signal d'un véritable réveil, et à l'annonce des avantages de la nouvelle méthode, au bruit des succès qu'on lui attribuait, au retentissement des brillantes opérations qui se pratiquaient à l'hôpital Saint-Louis, les travailleurs reprirent courage et se remirent à l'œuvre, les uns pour appliquer les idées nouvelles, les autres pour les adapter à leurs propres opinions, d'autres enfin pour les combattre et les remplacer par d'autres moyens opératoires. Un mouvement général, comme on n'en avait pas encore vu jusqu'alors, se manifesta de toutes parts en Europe, et l'impulsion fut tellement vigoureuse, qu'elle s étendit jusqu'en Amérique et qu'elle y activa les efforts auxquels ce pays se livrait déjà depuis quelque temps, efforts qui devaient eux-mêmes aboutir à cette espèce de révolution chirurgicale dont nous avons été récemment les témoins.

L'œuvre de Jobert, cela est incontestable, a donc eu le mérite de provoquer l'apparition de nouveaux travaux qui ont changé la face de la science à l'endroit des fistules urogénitales : c'est une gloire qu'on n'enlèvera pas au célèbre chirurgien français. Mais à côté de cet éloge, que je me plais à exprimer, il y a malheureusement à ajouter des critiques et à signaler des défauts qui déparent singulièrement le livre qui a tant occupé la chirurgie moderne. Ainsi, sans parler de la manière dont il est rédigé, il faut y

(1) Maisonneuve, Clinique chirurgicale, 186-4, t. II, pp. 660 et suiv., — et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1852, t. III, p. 1%%.

regretter l'absence presque complète de toute notion historique, et l'oubli le plus étonnant de tout ce qui s'était fait antérieurement hors de France, et je dirai même à une certaine distance de Paris. En constatant ces étranges lacunes, on se demande quels sont les motifs qui ont pu y donner lieu. Est-ce l'indifférence, la légèreté, le défaut d'érudition ou un parti pris d'avance? Chacune de ces suppositions serait également fâcheuse pour la mémoire d'un homme du mérite de Jobert; mais la plus mauvaise serait sans contredit la dernière, si malheureusement il fallait s'y rattacher; et dans ce cas, on ne pourrait que déplorer le sacrifice qu'il aurait fait de cette grande et belle science qui résulte de l'harmonie des travaux de tous les pays, pour se laisser guider par je ne sais quelles idées mesquines de prépondérance et de suprématie locales. Ignorait-il qu'un des caractères d'un livre imparfait est précisément de ne refléter qu'une des faces de cet ensemble, dont les différentes parties ne peuvent briller que pour autant qu'elles soient éclairées par toutes les autres?

M. Verneuil, qui professe bien sur les relations scientifiques internationales les opinions les plus saines, les plus loyales et les plus consciencieuses que j'aie vu exprimer (1), a reproché sévèrement à Jobert cette omission historique et ce déni de justice (2). M. Herrgott, de Strasbourg, et les Allemands, surtout Kilian (3), se sont joints à lui; et je ne puis, bien malgré moi, que m 'associer à eux à mon tour pour regretter un travers dont l'abus mènerait droit à l'isolement, à l'enraiement de tout progrès et à l'obscurantisme.

(1) Bulletin de l'Académie de Médecine de Paris, 1860-1861, t. XXVI, pp. 171$ et suivantes.

(2) Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, p. 8.

(3) Herrgott , Etudes historiques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale, Paris et Strasbourg, 186-4.

Comme on l'a vu plus haut, Jobert n'avait fait que glisser, dans son livre, sur les fistules vésico-utérines, et il s'était borné à citer deux observations d'affections de ce genre. Il compléta cette partie de la pathologie des fistules urinaires en 1852, dans un nouvel ouvrage (1). Il y établit

une division plus complète de cette espèce de fistules, et proposa pour les guérir différentes opérations. Lorsque, dans les fistules qu'il nomme vésicoutérines proprement dites, lecol de la matrice n'est pas altéré extérieurement, il l'incise transversalement, relève l'espèce de couvercle que forme alors sa lèvre antérieure, met ainsi à nu l'orifice anormal, l'avive et le soumet à la suture comme dans le cas d'une fistule ordinaire. Après cela, il laisse retomber le couvercle soulevé, qui se remet en place par son propre poids et sans suture.

Quand le museau de tanche est altéré, si la fistule est de la catégorie de celles qu'il appelle superficielles et si l'ouverture de la vessie est peu considérable, il avive la lèvre antérieure du col et le bord antérieur de f la fistule , et réunit ces deux parties entre elles.

Mais si l'ouverture vésicale

(1) Jobert de Lamballe, Traité des fistules vésico-utérines, vésicoutéro-vaginales, entéro-vaginales et recto-vaginales. Paris, 1852.

occupe la paroi antérieure du col de la matrice, Jobert croit qu'il faut alors faire l'opération en deux séances : dans la première, il avive et réunit la fente située dans la lèvre antérieure du col, et, dans la seconde, fait la même opération sur l'orifice resté au-devant, de la partie oblitérée. Dans les cas où il n'y a plus de paroi antérieure du col, il avive la lèvre postérieure de cet organe et la soude au bord antérieur de la fistule, en forçant ainsi les règles à passer par la vessie. Jobert, en proposant cette dernière opération, posait les premières indications de cette série de brillants procédés chirurgicaux au moyen desquels des opérateurs venus après lui, et surtout M. G. Simon, ont régularisé, systématisé et rendu possible et efficace la méthode indirecte de l'occlusion totale ou partielle du conduit vulvo-utérin. Il décrivit encore dans son livre un procédé de décollement de l'urèthre, exécuté au moyen d'une incision demi-circulaire passant entre le canal urinaire et le clitoris. Enfin, quarante et une observations intercalées dans le texte servirent à démontrer cliniquement les vues théoriques exposées dans l'ouvrage.

Au milieu de l'ébranlement produit par les œuvres et par les opérations de Jobert, quelques praticiens, ne se laissant pas dominer par le courantde l'époque,sui virent encoreune voie indépendante et continuèrent à se servir des anciennes méthodes, ou proposèrent des traitements nouveaux en dehors des idées du chirurgien de Paris. C'est ainsi qu'en 1849, Debout traitait encore une fistule par la cautérisation et l'application de serres-fines (1), de même que M. Bertet, en 1854 (2); qu'en 1850, M. Desgranges en opérait une au moyen de l'avivement et d'une pince vaginale (3);

(1) Bulletin général de Thérapeutique, t. LUI, p. 59. (8) /d.,t. LX1II, pp. 370 et 371.

(B) Id., t. LXII, pp. 8§ et suivantes.

qu'en 1852, M. Féron en soumettait une autre à l'action d'un pessaire à réservoir d'air (1), comme M. Maruéjouls, en 1857 (2); qu'en 1858, M. Aubinais, de Nantes, s'adressait au tamponnement vaginal et à la sonde à demeure (3) \ qu'en 1855, M. Nélaton agissait par la galvanocaustie (4); qu'en 1858, M. Châtelain faisait usage d'une pince à griffe et à coulisse (5).

En 1853, M. Torrachi pratiqua, à l'hôpital Sainte-Marie de la Scala, de Sienne, une opération de suture simple à points séparés, dans laquelle il fit avec des pinces appropriées un avivement procédant par petites excisions répétées, puis passa les fils avec l'aiguille de Dechamps, rendue plus aiguë que d'ordinaire. Il plaça une sonde élastique dans la vessie (6).

En 1855, M. Reybard, préoccupé surtout de l'idée d'aviver la fistule sans lui faire perdre de sa substance, proposa de rendre le champ de l'opération apparent au moyen d'un instrument de son invention qu'il nomma spéculum- forceps , et de ruginer l'orifice et ses alentours avec des râpes plus ou inoins volumineuses, suivant la forme et l'étendue de la solution de continuité. Ces ruginations, applicables surtout aux petites fistules, devaient, dans celles qui offrent un diamètre plus considérable, être aidées de moyens de rapprochement plus ou moins analogues à ceux de Lallemand et de Laugier, et disposés de manière à agir sur des surfaces assez, larges (réunion par surface).

(1) Bulletin général de Thérapeutique, t. LUI, p. 59.

(2) Id., t. LVII, p. 217.

{%) Journal de la Société de Médecine de. la Loire - Inférieure, 1352-1853.

(-'») Thèse de M. Démétropoclos.

(5) Bulletin général de Thérapeutique, t. LXIII, p, 563.

(6) Gazette Médicale, 1854, 3e Série, t. IX, p. -462.

M. Reybard remplit cette seconde indication an moyen de plusieurs instruments qu'il nomma griffe - iris , pince à griffe, érigne serre-nœud. Le principal d'entre eux se compose d'une espèce de sonde, percée, près de son extrémité, d'une ouverture par laquelle doit passer une aiguille qui en sort par l'action d'un ressort de montre logé dans l'intérieur de la canule. L'instrument, introduit par l'urèthre dans la vessie, est dirigé sur la lèvre postérieure de la fistule, que l'on traverse en pressant sur un bouton qui termine le ressort. L'aiguille arrive dans le vagin; on la saisit pour la porter à l'extérieur, et l'on passe par le chas dont elle est percée un fil qu'on retire par la vessie et l'urèthre. Un second lien étant placé de même, on a alors deux bouts sortant par le méat urinaire. On les noue à deux autres fils cirés fixés à une cheville métallique, qu'on fait rentrer ensuite par le canal de l'urèthre dans la vessie. La cheville est alors placée où elle doit rester, c'est-à-dire dans l'intérieur de la poche vésicale, sur la face profonde de la lèvre postérieure de la fistule. Une autre cheville doit rester dans le vagin et être placée sur la lèvre inférieure : elle présente des pointes qu'on enfonce dans l'épaisseur de la paroi vaginale, et des trous dans lesquels on fait passer les fils attachés déjà à la cheville restée dans la vessie, pour les serrer, et obtenir ainsi une suture mettant en contact les surfaces ruginées.

M. Reybard lut, en 1855, un mémoire sur ce sujet à l'Académie de Médecine de Paris. Dans la séance de décembre 1855 de l'Académie de Médecine de Belgique (1), il vint également exposer sa méthode et communiquer en même temps l'observation d'un cas où il

(1) Bulletin de V Académie royale de Médecine de Belgique, 1855-1856, 1» Série, t. XV, p. 179.

l'avait employée avec avantage, quoique sans en avoir obtenu un succès complet. Après une discussion qui suivit cette communication, M. Reybard fut engagé à expérimenter sa méthode sous les yeux d'une Commission composée de MM. Graux, Michaux, Hairion, Crocq et Thiry. Il se rendit à Louvain pour se conformer au vœu de l'Académie. Il y fit une opération, mais elle échoua.

Le procédé de M. Reybard fut adopté en Allemagne par quelques praticiens, entre autres par M. Sprengler, d'Augsbourg, qui, dans un cas de fistule pouvant admettre une sonde ordinaire, réussit à obtenir la guérison après une seule rugination (1).

M. Heyfelder, dans un article qu'il inséra dans la Deutsche Klinik (2), rendit compte de la manière dont il se comportait dans l'opération de la fistule : il en scarifiait les bords avec un ténotome, puis les réunissait au moyen de serres-fines qu'il déplaçait toutes les six heures, pour ne pas déterminer de gangrène. Ce procédé, que l'auteur avait mis en usage avec succès, ne pouvait cependant être utile, de son propre aveu, que dans les cas où l'orifice est trèspetit.

M. Paget pratiqua une opération dans laquelle il forma deux lambeaux, comme l'avaient fait autrefois Gerdy, Dieffenbach et Hayward, et les réunit au moyen de la suture enchevillée (8).

M. Soupart, de Gand, dans une communication qu'il fil à l'Académie de Belgique, dans sa séance du 28 novembre 1857, décrivit un instrument qu'il avait inventé

(1) Deutsche Klinik, 1 888, t. X, p. 877.

(2) Id.,11 octobre 18S6, p. 1519.

(8) Gazette Médicale, 1357, 8° série, t. XII, p. 672,— et Médical Times and Gazette, 1857.

et qui devait servir à la fois de sonde évacuatrice, de pinces -chevilles et de soutien des points de suture. Cet instrument, qui a les dimensions d'une grosse sonde de femme, présente à son extrémité vésicale deux ailerons disposés en forme de gouttières, qui, étant juxtaposées, représentent un bout de cathéter un peu renflé. Ces ailerons sont articulés, et peuvent s'écarter ou se rapprocher par un mécanisme particulier. Leur bord libre est percé de trous pour laisser passer les fils qui doivent être engagés dans les lèvres de la fistule. La patiente étant placée sur les coudes et les genoux, l'avivement est fait exclusivement aux dépens de la muqueuse vaginale, au moyen de pinces et de ciseaux coudés. Les deux lèvres sont ensuite traversées, à leur partie moyenne et à deux ou trois millimètres de la partie avivée, par les deux chefs d'un fil conduit au moyen de la pince porte-aiguille particulière de M. Soupart, dont l'une des branches plonge dans le vagin, tandis que l'autre, destinée à saisir l'aiguille, se trouve dans le canal de l'urèthre et la vessie. Les deux chefs sont ramenés hors de Furèthre, passés chacun par le trou d'un aileron de la sonde-pince , et tendus pendant qu'on rapproche les opercules. L'instrument ainsi disposé est introduit dans la vessie et porté vers les bords de la fistule : là les ailerons sont d'abord écartés, puis, pendant qu'on les presse avec force contre la paroi vésico - vaginale , le doigt introduit dans le vagin aide au renversement des lèvres de la fistule, en même temps qu'un aide tire sur les fils et agit sur la vis qui rapproche les ailerons. Ceux-ci saisissent ainsi les lèvres et les appliquent l'une contre l'autre. Les bouts des liens sont fixés dans des ouvertures du pavillon de la sonde, et celle-ci est laissée en place. — M. Soupart, en donnant cette description, fit en même temps l'histoire d'un cas où il avait employé son instrument avec un succès marqué, mais sans avoir

pu éviter cependant la persistance d'un petit pertuis (1).

M. Mintura imagina de se servir d'épingles dont la tète était inunie d'une petite plaque de liège. Après que les deux lèvres de la plaie avaient été traversées l'une après l'autre par ces petits instruments, il enfilait par leurs pointes d'autres petites plaques de liège, et faisait la réunion avec des serres-fines dans lesquelles il engageait les extrémités des épingles. Une sonde était placée à demeure (2).

M. Riboli, de Turin, présenta à l'Académie des Sciences de Paris (3) un instrument destiné à agir de l'intérieur de la vessie vers le vagin, à l'effet de porter en bas la région de la fistule et de donner un point d'appui solide, soit pour pratiquer Tavivement, soit pour faire les sutures. Cet instrument se compose d'une sonde fenêtrée bilatéralement à son extrémité vésicale, pour laisser passer deux lames brisées mues par un mandrin, lesquelles, étant sorties de leurs fenêtres et déployées dans la vessie, forment un losange qui sert de moyen d'abaissement et de mise à jour de la paroi vésico-vaginale.

En Irlande, M. Collis proposa et appliqua un procédé qui avait déjà été indiqué, en 1839, par Hayward, de Boston, mais qui avait ensuite été abandonné par lui (4). Ce procédé consiste à diviser en deux tout le bord de la fistule dans une étendue de trois à quatre lignes au plus, et de dédoubler par la dissection les lèvres qui en résultent, pour en affronter l'une et l'autre moitié par leur face saignante à

(1) Bulletin de V Académie royale de Médecine de Belgique, 1857-1858, 2e série,t. I, p. 1 12.

(2) Médical Times and Gazette, 1858.

(3) Séance du 26 septembre 1859, — et Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, p. 630.

(A) Dublin quarlerly Journal of médical Sciences, 1857, t. XXIIÏ, p. 123.

celle du côté opposé, et en réunir les portions vaginales au moyen de points de suture. En se comportant de cette manière, dit M. Collis, on double les chances de guérison, l'observation lui ayant appris que les deux lèvres vésicales s'unissent plus souvent que les lèvres vaginales. En 1857, sur six opérations pratiquées par ce procédé, il avait eu deux guérisons, deux demi -succès et deux insuccès. Dans un second travail qu'il publia en 1861 (1), il résuma ainsi les nouveaux résultats qu'il avait obtenus : sur dix cas, cinq guérisons, quatre demi-succès et un échec. — Un autre chirurgien irlandais, M. Henley Thorp, de Letterkenny, suivit son exemple, avec cette modification toutefois que, vu l'utilité de la réunion des lambeaux vésicaux, il les embrassait dans la suture (2).

Ici se clôture ce que j'appellerai l'histoire ancienne des fistules uro-génitales, et commence ce qu'on peut nommer la grande époque, l'époque du triomphe définitif de l'art sur la maladie. Avant d'aborder cette période moderne, il ne sera peut-être pas inutile de jeter un rapide coup d'œil rétrospectif sur le chemin que j'ai fait parcourir jusqu'ici au lecteur.

L'antiquité avait été presque muette sur les fistules urogénitales. Van Roonhuyse avait jeté les premiers jalons pour le traitement de ces maladies, mais son appel n'avait pas été entendu, et il avait été suivi d'un long silence, qui n'avait été rompu que par les faibles et timides voix de Vcelter, de Wepfer et de Fatio. La chirurgie errait à l'aventure et se débattait dans le vide, quand parurent successivement Desault, Dupuytren, Lallemand, Delpech, Laugier, qui galvanisèrent un moment le domaine chirurgical et sem-

(1) Dublin quart erly Journal of médical Sciences, 1861, p. 302.

(2) Id., 1859, p. 91.

— 4oi —

blèrent faire sortir les praticiens de leur léthargie. En Allemagne, un mouvement particulier provoqué par Nàgele, Schreger, et suivi en Alsace par Ehrmann, Deyber, se produisit également dans le sens de cette espèce de résurrection. Après cette activité momentanée survint une espèce de période d'indifférence ou d'éclectisme pendant laquelle on vit paraître les procédés de Malagodi, Dugès, Roux, Colombat, Gerdy, Fabbri, Baroni, Rizzoli, Leroy-d'Etiolles, Horner, Dieffenbach, Wùtzer, Chélius, Kilian, Metzler, etc., etc., et une tendance à la recherche de découvertes nouvelles, accusée par les procédés de Vidal, Velpeau, Lenoir, Bérard, Leroy-d'Etiolles et Jobert de Lamballe. Mais l'incertitude, le doute, la défiance, reprirent de nouveau le dessus après les succès rares ou équivoques, les revers réels, les catastrophes bruyantes dont ces tentatives avaient été accompagnées.

Ce qui, en France du moins, contribua le plus à maintenir l'incrédulité et l'hésitation, c'est la vivacité et la ténacité avec laquelle la critique poursuivit pendant longtemps les innovateurs. On a pu voir comment Jeanselme, Michon, Bérard, Vidal de Cassis, Jobert de Lamballe luimême, avaient contrôlé, analysé, déprécié les faits et les assertions des maîtres qui s'étaient occupés de nouvelles méthodes de traitement, et comment ils s'y étaient pris pour les dépouiller de tout prestige et n'en laisser debout que des lambeaux sans forme et sans valeur. Cette espèce de microscopie dissolvante finit naturellement par porter ses fruits, et bientôt on lui vit réduire à des proportions presque imperceptibles des progrès qui, pour un instant, avaient le plus excité l'illusion et l'admiration du public.

Ce qu'il y a de particulier dans la critique de ces chirurgiens, c'est qu'ils avaient bien voulu admettre quelques réussites, mais seulement pour des cas où la fistule sié—

geait à l'urèthre ou au col vésical, et qu'ils avaient refusé obstinément toute possibilité de guérison à celles du basfond de la vessie: c'est-à-dire qu'ils avaient accepté le succès pour des affections qui n'exigent point l'intervention de la chirurgie et pour lesquelles on ne demande généralement point ses secours, ainsi que pour des fistules que l'on doit considérer, selon moi, comme étant les plus rebelles et les plus récalcitrantes; tandis qu'ils le déniaient aux perforations qui me paraissent les plus bénignes et les plus faciles à guérir. Cette singularité dépendrait-elle de ce que les auteurs du temps rapportaient surtout leurs jugements aux instruments de Lallemand, de Dupuytren et de Laugier, qui effectivement sont plus applicables aux régions voisines du col vésical qu'à celles qui sont situées plus profondément? Ou bien, ignorant les moyens de mettre facilement à découvert les parties les plus élevées du conduit vulvo-utérin, croyaient-ils que les opérations exécutées dans ces régions ne pouvaient être faites qu'en aveugle et pour ainsi dire au hasard, tandis qu'il était moins impossible d'arriver aux surfaces siégeant immédiatement derrière l'orifice vulvaire? C'est une question que je ne déciderai point; mais j'ai été frappé de l'unanimité des critiques à cet égard.

Il est un autre point qui donne un caractère particulier à la discussion dont il s'agit et qui m'a également paru digne de remarque : c'est l'ensemble et l'assurance avec lesquels ceux qui l'ont soutenue révoquent en doute les succès des opérateurs dont ils examinent les actes et les écrits. En même temps qu'il y a là une nouvelle preuve du peu de foi qu'il y avait à cette époque dans la curabilité des fistules, il en ressort encore un enseignement bien peu édifiant sur les égarements auxquels peut conduire la recherche trop avide d'une renommée précoce et exagérée. Quelles réflexions ne doit-on pas faire en voyant des hommes dont la posi-

tion élevée devait naturellement inspirer le respect et la confiance, prêter le flanc à la critique au point de lui permettre de nier la réalité de leurs assertions publiquement exprimées? N'est-il pas pénible de voir des médecins contester, et cela avec toutes les apparences de la bonne foi, des guérisons que d'autres ont annoncées de la manière la plus formelle? Il ne faut pas, je l'admets, envisager ces sortes de choses avec une naïveté par trop primitive, ni affecter un rigorisme excessif pour des entraînements et des illusions qui peuvent avoir eu leur excuse dans l'attachement paternel des innovateurs pour leur œuvre. Mais il faut convenir cependant que c'est une grave accusation que celle qui consiste à dire qu'on a introduit dans la science une espèce de fausse monnaie, dont les générations futures pourront se servir pour se tromper et tromper involontairement les autres. Que de déductions fausses, en effet, que de conséquences erronées, que d'erreurs, que d'entreprises téméraires et même meurtrières peuvent découler de faits cliniques qui n'ont point été exposés tels que la nature les a réellement fait naître !

Sous l'influence de toutes ces luttes, de toutes ces contradictions, de tous ces efforts en sens inverse, on en était donc venu, à l'époque où est arrivée cette revue historique, à ne presque plus croire à rien, et à penser que décidément le mal contre lequel on avait à lutter était trop tenace pour qu'on pût espérer de le vaincre. De toutes parts surgissaient des manifestations dans ce sens, et les esprits les meilleurs, les plus sages, les plus éclairés, les plus impartiaux, n'étaient pas les derniers à exprimer leur incrédulité. On sait combien Velpeau se montrait difficile quand il s'agissait d'admettre un cas de guérison de fistule vaginale : beaucoup de praticiens non moins recommandables que lui se trouvaient dans les mêmes

dispositions d'esprit. On entendait parler de temps en temps de quelque nouveau succès; on y restait presque indifférent, tant on craignait d'être trompé. Jobert de Lamballe faisait bien encore quelques cures remarquables; mais ceux qui employaient sa méthode échouaient presque tous et toujours (1). Il était donc évident qu'une opération qui ne pouvait, pour ainsi dire, réussir que dans les mains d'un seul homme, n'était pas faite pour passer dans le domaine général de la pratique. En un mot, tout le monde sentait que la chirurgie était loin d'avoir dit son dernier mot à ce sujet.

C'est sur ces entrefaites que l'on vit poindre en Amérique les premiers prodromes de la rénovation qui allait se produire dans la thérapeutique des fistules, sous les auspices de MM. Sims et Bozeman.

Depuis longtemps déjà on s'était préoccupé, au delà de l'Océan, des perfectionnements à apporter à la suture vaginale. Ainsi, dès 1880, J.-P. Mettauer, de Virginie (2), avait opéré une fistule assez grande et circulaire au moyen de fils de plomb. Après avoir avivé les bords, il les avait réunis au moyen de huit fils de ce métal, qu'il avait tordus et excisés vers la vulve. Une sonde d'argent, courte et légère, avait été placée à demeure dans la vessie. Au troisième et au septième jour, les fils avaient été serrés davantage, et le dixième on les avait enlevés. La guérison avait été complète, et la femme s'était depuis accouchée deux fois sans que la cicatrice en eût souffert. Dans un second cas, Mettauer avait opéré huit fois sans obtenir d'autre résultat qu'une diminution de la fistule. Dans deux autres, il s'était servi de fils de soie, mais avec moins d'avantages

(1) Churchill, ouvrage cité, 1866, p. 899.

(2) The American Journal of the médical Sciences, 1847.

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que ceux qu'il avait retirés des fils métalliques. En somme, Mettauer avait conclu de ses observations « qu'il était « persuadé que tout cas de fistule vésico-vaginale pouvait « être guéri. »

Les opérations de Mettauer n'ayant été publiées qu'en 1847, il y a lieu de se demander si, au point de vue de l'histoire, on peut accepter une date qui n'a pas été fixée au moment même où. elle s'est produite. On conçoit que pour bien des raisons cela est impossible; par conséquent la communication tardive de Mettauer ne peut être considérée que comme une simple note n'établissant aucun titre bien positif.

Il faut ici mentionner, quoique n'appartenant pas à l'Amérique, mais comme ayant beaucoup de rapports avec le procédé de Mettauer, une opération de Gosset, de Londres, qui, en 1834 (1), avait placé sa malade sur les coudes et les genoux, avivé la fistule, qui se trouvait au-dessous du col de la vessie, et fait usage d'aiguilles trèsfines pour passer des fils assez fins et d'argent doré. Ces liens avaient été enlevés successivement le neuvième, le douzième et le vingtième jour. La malade avait été tenue au lit, couchée sur le ventre, et on lui avait introduit une sonde de gomme élastique dans la vessie. — L'usage du fil doré fut étendu par Gosset à un grand nombre d'opérations, et il en indiqua les avantages à peu près dans les termes dont on s'est servi depuis pour faire ressortir ceux du fil d'argent.

G. Hayward, de Boston, ayant lu les articles de Dieffenbach sur la manière dont ce praticien traitait les fistules vésico -vaginales , résolut d'apporter quelques modifications aux procédés du chirurgien prussien, et, en 1839,

(1) The Lancet, 29 novembre 183-4, vol. I, p. §46.

pratiqua une première opération d'après cette idée. Ayant placé la malade comme pour l'opération de la taille, il introduisit dans la vessie une grosse bougie de baleine bien polie, dont l'extrémité lui servit à déprimer fortement la fistule de manière à la rendre bien apparente vers la vulve. Il excisa ensuite, à environ une ligne de sa circonférence, un liseré du bord de l'orifice, puis détacha par dissection la paroi vaginale dans l'étendue de trois lignes environ, à l'effet d'obtenir une large surface pour l'affrontement, en même temps qu'il évitait à coup sûr le passage des fils dans la vessie. Une première aiguille fut engagée à un tiers de pouce de la plaie, perfora la paroi vaginale et le tissu cellulaire sous-jacent d'une des lèvres, puis fut poussée de la même manière à travers celle du côté opposé. Elle fut laissée en place jusqu'à ce que deux autres eussent été introduites de la même manière. Alors on les retira toutes trois avec leurs fils, qu'on noua fortement et dont on coupa les extrémités à trois pouces environ des nœuds. Une courte sonde fut placée dans la vessie, la femme couchée sur le côté droit, et le régime consista dans l'administration d'arrowroot, de lait et d'eau gommée. Aucun accident ne survint après l'opération. Pendant cinq jours, le cathéter fut enlevé et nettoyé tous les jours; ce laps de temps écoulé, on examina le vagin au spéculum, et comme la plaie se trouva guérie et les fils en bon état, on enleva ceux-ci et l'on réappliqua encore pour deux jours une plus petite sonde; après la suppression du cathéter, l'on recommanda à la malade de se sonder toutes les trois heures; deux jours plus tard, le cathétérisme fut pratiqué à des intervalles plus éloignés. Dix-sept jours après l'opération, la plaie était parfaitement cicatrisée et la guérison consolidée (1).

(1) American Journal of médical Sciences, 1889.

En 1840, Hayward pratiqua une nouvelle opération pour un cas grave. En deux années, il opéra six fois sa patiente, mais il paraît qu'il ne parvint à obtenir qu'une grande amélioration. Plus tard, dans la même année, une autre opération, tentée chez une femme de vingt-deux ans, échoua également. Dans ce cas, la cicatrisation avait d'abord paru parfaite, et, en conséquence, on avait ôté les points de suture; mais le lendemain l'ouverture s'était reproduite. Hayward pensa que cet accident avait peut-être été causé par la nécessité où il s'était trouvé, lors de l'extraction des fils, d'abaisser fortement la région opérée pour l'amener au dehors et la mettre en vue. Il fut confirmé dans cette idée par un accident du même genre qui lui arriva chez une autre opérée : ici aussi l'adhésion paraissait solide et tout semblait marcher régulièrement vers la guérison, lorsque, en attirant un peu la paroi vésico-vaginale pour couper un fil, la soudure se rompit et la fistule reparut aussi large qu'auparavant. Il résolut donc de laisser dorénavant les points de suture jusqu'à ce qu'ils se détachassent d'euxmêmes, et il substitua aux fils de plomb des fils de soie formés d'un seul brin et connus sous le nom de soie de dentiste.

En 1843, il exécuta pour la première fois cette résolution. Dans un premier cas, où la fistule avait un demi-pouce et était située à un pouce et demi du méat urinaire, deux points de suture furent appliqués. Les fils n'étaient pas encore tombés au bout de treize jours. Un mois après l'opération, la fistule était entièrement guérie; mais, trois mois plus tard, à la suite de vives douleurs, l'urine recommença à couler par le vagin : à l'examen de la femme, l'on trouva le pourtour fistuleux couvert de granulations fongueuses, au milieu desquelles existait une perforation assez grande pour admettre une sonde. Quatre nouvelles opérations furent faites par Hayward en quatre mois, mais il ne put

parvenir à boucher complètement la fistule. Toutefois l'opérée recouvra la faculté de retenir ses urines et de les expulser à volonté, et elle eut depuis un enfant sain et bien portant.

Deux ans après, Hayward opéra une autre fistule transversale, étroite, située à deux pouces de hauteur dans le vagin. Les deux points de suture qui furent placés tombèrent le septième jour, et il y eut insuccès. Chez une autre malade, une première opération ayant échoué, le chirurgien de Boston en pratiqua une seconde, à la suite de laquelle il y eut encore une amélioration notable, mais pas de guérison complète. Dans un troisième cas, en 1847, Hayward éthérisa la femme, pratiqua l'avivement de telle façon que les surfaces saignantes étaient obliques de dehors en dedans, et passa deux points de suture sans intéresser la tunique interne de la vessie. Les fils se détachèrent le vingt-septième jour. Les urines ayant reparu dans le vagin, l'opérateur recommença la manœuvre d'après les mêmes principes, un mois après l'exécution de la première, et cette fois la réussite fut complète. Enfin, en 1849, une opération du même genre, faite encore au moyen de deux fils, fut aussi suivie d'une guérison radicale (1).

Une tentative, que je nommerai excentrique, dans la bonne acception du mot, et qu'on pourrait appeler réunion par schindylèse, fut faite par Pancoast (2) à Philadelphie. Le vagin ayant été dilaté avec le spéculum de Charrière, dont la valve mobile avait été enlevée, en même temps qu'un aide relevait le vestibule vers le pubis, l'opérateur fendit la lèvre postérieure de la fistule dans l'étendue d'un

(1) Boston médical and surgical Journal, avril 1851.

(2) American Journal, 1842.

demi-pouce, puis aviva la lèvre antérieure en forme de coin, en ayant soin de lui donner une épaisseur convenable et de faire l'abrasion des muqueuses vésicale et vaginale qui la recouvraient. Après cela, il engagea ce triangle complètement rafraîchi dans la rainure ou mortaise pratiquée à la lèvre postérieure, et l'y maintint par une suture particulière. Il plaça une sonde élastique dans le réservoir urinaire et une vessie d'eau froide sur la vulve pendant trente -six heures. Le troisième jour, il injecta fréquemment dans le vagin une solution de sulfate de zinc pour augmenter le ton des tissus. Le quatrième, il passa sur la ligne de réunion un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent dont il augmenta graduellement la concentration. Cet agent chimique fut encore employé pour terminer la cicatrisation des parties qui avaient échappé à la réunion par première intention. — Pancoast réussit deux fois par ce procédé : une fois dans le cas d'une fistule de l'urèthre et une autre dans celui d'une ouverture du bas-fond de la vessie.

M. Marion Sims, qui commença ses premières expériences en 1845 et qui les publia en 1852 (1), doit être considéré, sinon comme le seul et le premier, au moins comme le principal et le plus considérable des représentants de la méthode américaine. C'est lui qui a le mieux réussi à lui donner un corps et à l'asseoir sur des bases tellement solides que le doute et la critique n'ont plus été capables de l'ébranler. Sa ténacité dans la recherche, son infatigable persévérance, son courage à supporter ses premiers et nombreux échecs, son ardeur à recommencer sans trêve ni merci un travail toujours infructueux, jusqu'à

(1) Ou the Treatment of vesico-vaginal fistula {.Jmerican Journal, 1852).