COKSIDÉRA.TI01VS GENERALES

Les faits consignés dans le chapitre précédent prouvent que les anciens n'avaient point d'idées justes sur la fréquence relative des causes qui donnent naissance aux fistules uro-génitales, et que leurs livres, remplis de détails sur l'étiologie exceptionnelle de ces affections, présentent de nombreuses lacunes relativement à celle que Ton rencontre le plus souvent dans la pratique. Le vide y paraît bien autrement grand quand on y recherche des notions sutla manière dont s'accomplit le travail qui aboutit à l'établissement d'une fistule permanente, et sur les caractères histologiques de cette affection : tout au plus y trouve-t-on quelques remarques sur les phénomènes qui l'accompagnent ou la compliquent quand une fois elle est formée et qu'elle remplit le rôle d'une individualité morbide.

Les modernes n'ont pas abordé avec beaucoup plus d'ardeur l'anatomie et la physiologie pathologiques de la fistule. Comme si ces recherches étaient trop difficiles à cause du peu d'occasions que l'on a de les éclairer par des autopsies, ou comme si elles étaient trop peu utiles pour mériter d'être sérieusement entreprises, on les voit généralement négligées par les chirurgiens du commencement de ce siècle, et même par ceux de notre époque, et il est facile de constater que tous leurs efforts vont principalement converger vers l'examen et le perfectionnement des moyens thérapeutiques. Les praticiens qui se sont occupés ex professo des fistules, comme Jobert et quelques autres, ne se livrent pour ainsi dire qu'en passant à cette étude, qui cependant, on le comprend sans peine, doit présenter un certain intérêt au point de vue du diagnostic et des méthodes opératoires. M. G. Simon (1), et après lui M. Freund (2), sont presque les seuls qui aient traité ce sujet avec les développements convenables et nécessaires. Le dernier, surtout, s'en est occupé d'une manière toute particulière; et je ne dois pas cacher que je serai forcé, vu la pénurie de mes propres matériaux, de lui emprunter une bonne partie de ses observations relatives à la dissection des fistules confirmées et à la disposition des fistules uretérincs.

Les phénomènes qui accompagnent la formation des fistules varient suivant qu'elles sont le résultat de lésions produites par incision, déchirure, arrachement, piqûre, contusion, gangrène, ulcération ou suppuration : toutes causes qui, comme il a été indiqué dans le chapitre précé-

(1) Gustav Simon, Ueber die Heilung der Blasenscheidenfîsteln, etc. Giessen, 1854.

(2) Frucnd, ouvrage cité, pp. 56 et suivantes.

dent, peuvent, dans des circonstances données, produire la maladie.

Le premier effet d'une solution de continuité faite par un instrument tranchant à la paroi uro-génitale, c'est naturellement l'apparition d'une hémorrhagie. Généralement, cet écoulement de sang- n'a point une bien grande importance quand la plaie a été pratiquée sur la ligne médiane, comme, par exemple, dans l'opération de la taille. (Obs. IV.) Mais il peut fort bien n'en être pas ainsi si elle a intéressé les parties latérales du vagin ou du col utérin : car dans ce cas, des vaisseaux beaucoup plus gros ont pu se présenter au tranchant des instruments, comme on peut le voir sur la planche anatomique représentant la disposition des artères et des veines dans ces organes, p. 237. Quand l'hémorrhagie s'est arrêtée, soit après un simple suintement, soit après une perte sanguine beaucoup plus forte, la plaie se trouve, comme partout ailleurs, dans les conditions de forme et de juxtaposition des lèvres les plus favorables à une réunion par première intention; et cependant il est d'observation, quoi qu'en aient dit certains auteurs, que cette espèce de cicatrisation ne s'observe presque jamais, et que le maintien d'une ouverture fistuleuse est la règle. Il y a donc là des causes inhérentes à la région qui contrarient les tendances habituelles de la nature. En recherchant quelles peuvent être ces causes, on n'en peut guère trouver que quatre : l'absence d'une base propre à fournir un point d'appui aux parties intéressées,le peu d'épaisseur de celles-ci, la rétraction des fibres musculaires de la vessie, et l'action de l'urine sur les bords de la plaie. Les trois premières ne sont point tout à fait à dédaigner : mais l'observation de ce qui se passe lorsque des diérèses du même genre sont pratiquées sur d'autres parties du corps prouve que, seules, elles ne pourraient point s'opposer à une réunion, sinon immédiate, du moins secondaire. Il ne reste donc que la

quatrième à laquelle il soit possible de rattacher spécialement le défaut de tendance à la cicatrisation ; et cela étant, il convient d'étudier comment elle peut agir pour devenir un obstacle à l'occlusion de la solution de continuité.

Anciennement on considérait les urines comme un liquide tellement irritant, qu'on le croyait capable, lorsqu'il présentait certains caractères qu'on désignait sous le nom d 'acrimonie , de perforer la vessie, même sans le concours d'aucune autre cause. Galien (1) avait exprimé celte idée; Paul d'Egine (2), Avicenne (3) et même J.-L. Petit (4) professaient des opinions à peu près semblables. Desault et Chopart étaient si convaincus de l'action délétère des urines, qu'ils avaient basé leur traitement sur l'idée de détourner complètement le cours du liquide de l'ouverture anormale de la vessie. Dans une séance de l'Académie de Médecine de Paris, Gerdy disait (5) que l'urine enflamme et frappe de gangrène tout ce qu'elle touche. Jobert lui-même s'élevait avec force contre les chirurgiens qui croyaient qu'elle n'a qu'une action peu ou point irritante (6). Leroy-d'Etiolles en admettait l'influence pernicieuse sur la lymphe plastique (7). D'un autre côté, plusieurs praticiens ont

(1) Claudi Galeni Opéra. Basiliœ, 1529, p. 278.

(2) Pauli OEginaTjE, Opus de re medica. Par., 1532, p. 80.

(3) Avicennje Liber de medicis. Basilise, p. 675. (•4) J.-L. Petit, ouvrage cité, 1774, t. III.

(5) Séance du 27 mars 1838. Discussion du rapport de Lisfranc et Blandin sur l'examen d'une femme opérée d'une fistule vésicovaginale par Jobert.

(6) Jobert, Traité des fistules vésico-uté fines, etc., 1852, Introduction, p. 6.

(7) Leroy-d'Etiolles, Mémoires sur des moyens nouveaux de traitement des fistules vèsico-raginales. Paris, 1842, p. 6.

avancé des opinions diamétralement opposées : Ainsi, M. G. Simon s'est attaché à démontrer que l'urine n'exerce une influence fâcheuse, ni sur la plaie, ni sur la cicatrice fraîche, et que par conséquent elle ne met pas obstacle à la réunion far première intention et ne détruit pas celle qui s'est effectuée (1). Et pour s'exprimer ainsi, il s'est appuyé : 1° sur certains cas où des circonstances particulières avaient mis fortuitement l'urine en contact avec des bords fistuleux fraîchement affrontés ou tardivement désunis, sans que cet accident ait nui à la réunion; 2° sur des expériences directes faites sur des plaies produites, les unes par des instruments tranchants, les autres par des corps avant déterminé des pertes de substance : dans ces expériences, l'application d'une certaine quantité d'urine sur les surfaces intéressées, pour les premières avant leur adaptation , pour les secondes dans les pansements journaliers, n'avait empêché ni la réunion immédiate, ni le bourgeonnement régulier qui précède la cicatrisation par seconde intention. Il a allégué en outre qu'il existe un préjugé populaire qui consiste à croire à l'efficacité de l'urine appliquée comme topique sur certaines plaies, voulant sans doute faire comprendre par là qu'une telle croyance ne se soutiendrait pas si les effets de ce liquide étaient réellement désastreux.

Ces opinions contradictoires s'expliquent facilement, si l'on tient compte de certains faits pratiques qui s'observent souvent, et dans lesquels la présence de l'urine semble effectivement produire des effets différents. Pour n'en citer que deux, qui ont dû frapper ceux qui en ont fait le rapprochement, je rappellerai les résultats produits par l'action de l'urine lors de la formation des fissures uré-

(1) Gustav Simon, ouvrage cité. Rostock, 1862, p. 10-4.

thrales de l'homme, et ceux qui suivent les opérations de taille périnéale. Dans le premier cas, l'on sait que des gangrènes inévitables, et quelquefois d'une grande étendue, accompagnent la présence du liquide dans les tissus, tandis que, dans le second, son passage sur les surfaces incisées ne semble produire aucun accident fâcheux, ni même empêcher le rétablissement consécutif de la miction par les voies naturelles. Selon que les praticiens ont envisagé plus spécialement l'un ou l'autre de ces phénomènes cliniques, ou d'autres qui leur ressemblent, ils ont pu se faire une idée exagérée de l'action délétère de l'urine, ou en nier l'influence, même comme simplement modificatrice des surfaces saignantes ou suppurantes. Ce sont là des conséquences auxquelles conduit naturellement l'examen incomplet des circonstances dans lesquelles se produit le contact du liquide.

Ici, comme en beaucoup d'autres choses, la vérité se trouve, selon moi, entre les deux extrêmes. Le fait de l'action nécrotique de l'urine infiltrée dans le tissu cellulaire est indéniable : mais il faut considérer que, lorsque cette action se manifeste, le liquide séjourne dans les tissus et a le temps d'y acquérir des propriétés nouvelles par les décompositions chimiques qu'il y subit. Ce n'est plus comme urine fraîche qu'il se comporte alors, mais comme un nouveau produit provoquant en même temps les effets d'un corps étranger et ceux d'un agent désorganisateur. C'est donc mal raisonner que de partir de cette observation pour admettre que les mêmes désordres doivent se produire quand le liquide ne fait que couler à l'état frais sur une surface traumatique. Dans la taille périnéale, en effet, opération dans laquelle la plaie subit l'impression de l'urine dans ces dernières conditions, la mortification n'a point lieu. Il y a là, à la vérité, une modification de la surface sanglante, qui se traduit par la formation d'une

pellicule d'un blanc grisâtre à travers laquelle apparaît plus tard la couleur rosée des bourgeons charnus; mais aucune eschare ne se manifeste , et la pellicule elle-même ne se détache pas sous la forme d'une membrane mortifiée. L'adossement et l'adhérence des bourgeons ne sont empêchés par aucune influence contraire; et nul doute que si, après l'opération, les surfaces pouvaient être exactement affrontées et maintenues dans cet état, elles se réuniraient par première intention, malgré leur arrosement par le flot d'urine qui s'est échappé de la vessie lors de son ouverture par l'instrument tranchant.

Ces considérations démontrent clairement que l'urine, normale, coulant librement sur des parois incisées, ne gangrène pas celles-ci et ne leur imprime aucun caractère pernicieux; mais elles prouvent aussi que, lorsque l'écoulement persiste pendant un certain temps, il détermine dans les surfaces traumatiques une modification, légère à la vérité, mais parfaitement appréciable.

J'ai répété de différentes manières les expériences de M. Simon, et il m'a paru que cette modification consiste dans un effet cathérétique très-faible, inférieur de beaucoup à celui qui est produit par la pierre infernale. En effet, le badigeonnage, avec de l'urine fraîche, d'une plaie récente produite par incision, provoque une douleur piquante assez modérée qui disparaît bientôt, et qui n'empêche nullement la réunion par première intention : ce qui confirme certaines remarques du professeur allemand. Si l'application du liquide est continuée pendant un certain temps avant le rapprochement des bords de la solution de continuité, ceux-ci ne peuvent plus être réunis d'une manière immédiate, et il se forme à leur surface un léger enduit d'un blanc grisâtre continu avec celui du fond de la plaie , qui en empêche la locomotion sur les parties sous-jacentes : la suppuration devient alors inévitable.

Lorsqu'on agit avec l'urine sur une plaie bourgeonnante, la sensation qu'elle détermine est moins douloureuse, et si l'on insiste un peu sur son application, ses effets se bornent à une légère coloration en gris de la surface rosée. Si après cela l'on rapproche les bords de la plaie, la réunion par seconde intention paraît se faire comme après un pansement ordinaire, et il se produit alors ce qu'on observe à la suite de la taille périnéale, quand les bourgeons, devenus assez saillants pour se touche]1, contractent des adhérences et ferment l'ouverture pratiquée. Je ne sais ce qu'on observerait dans ces diverses circonstances si l'on employait de l'urine plus ou moins altérée : je n'ai pas poussé mes essais jusque-là, parce que j'ai pensé qu'il pouvait y avoir quelque danger à le faire, et que du reste la chose me paraissait inutile sous le rapport des enseignements que je voulais retirer de mes expériences.

Il ressort de tout ce que je viens de dire que, quand une plaie par instrument tranchant a été pratiquée à la paroi uro-génitale de manière à donner issue à l'urine, celle-ci doit faire subir aux bords de la lésion une action légèrement cathérétique, qui les crispe un peu, sans leur faire perdre d'abord leur faculté d'adhésion ; que si rien n'est fait en ce moment pour obtenir cette adhésion, elle doit devenir bientôt impossible, et le travail de la suppuration imminent; que lorsque les bourgeons charnus, résultat de ce travail, se sont formés, la réunion par seconde intention doit pouvoir encore s'effectuer, si les bords de la solution de continuité sont maintenus en contact; et que, s'ils sont abandonnés à eux-mêmes, ils ne peuvent se souder que pour autant qu'une circonstance ou une autre vienne opérer naturellement ce rapprochement indispensable.

Un des effets du contact un peu prolongé de l'urine sur une plaie ordinaire, est de faire un seul tout, désormais

solidaire, des bords de la plaie et du plan sous-jacent; un résultat analogue doit aussi se produire dans la plaie uro-génitale et y opérer de bonne heure une adhérence des parois du vagin et de la vessie. Cette adhérence devra le plus souvent empêcher les infiltrations urineuses dans le tissu cellulaire intermédiaire aux deux parois : aussi observe-t-on fort rarement cet accident, quoique certains auteurs, comme Stalpaert Van der Wiel (1) et Riss (2) l'aient signalé. Mais d'un autre côté, elle doit singulièrement contrarier la rétraction concentrique indispensable à l'obturation des plaies annulaires, et favoriser, au contraire, la formation d'un ourlet cicatriciel, qui, une fois établi, entraîne définitivement la permanence de la fistule.

Les lésions d'outre en outre de la paroi uro-génitale par instruments tranchants étant le plus souvent abandonnées à elles-mêmes, soit parce que l'état de la femme ne comporte pas l'usage des opérations qui seraient nécessaires, soit pour tout autre motif, on observe généralement que ces blessures passent par les phases que je viens d'indiquer et aboutissent à la formation d'une ouverture fistuleuse. Il faut ajouter que l'écoulement continuel de l'urine à travers la solution de continuité doit encore être singulièrement contraire à la cicatrisation concentrique, non plus en agissant par les propriétés irritantes ou cathérétiques du liquide, mais en se comportant comme simple corps étranger.

Lorsque la plaie de la cloison uro-génitale a été produite par déchirure, l'hémorrhagie, ici comme ailleurs, est

(1) Stalpaert Van der Wiel, Observât, centur. \, Obs., 82.

(2) J.-C. Riss, De vitiis mictionis gravidarum parturientium atque puerperarum. Argentonati, 1780, p. 25.

moindre qu'après une incision, et ne peut devenir inquiétante que quand de gros vaisseaux ont été intéressés. On sait que ces lésions, quand elles sont régulières, ne rendent pas toujours impossible une réunion par première intention. Mais comme il est assez rare qu'elles affectent cette disposition, et qu'au contraire, il arrive souvent que l'inégalité de résistance des différents tissus entamés détermine leur rupture à des endroits qui ne se correspondent pas, l'adaptation exacte en devient plus difficile et le passage à la suppuration plus naturel et plus fréquent. Joignez à cela que des parcelles de tissus peuvent avoir été assez dilacérées pour ne plus posséder les éléments nécessaires à leur vitalité, et qu'alors l'élimination des parties mortes nécessite un travail pendant lequel la réunion ne peut se faire. Le résultat le plus fréquent de cette espèce de solution de continuité est donc la formation d'une plaie bourgeonnante présentant un caractère d'irrégularité plus marqué que lorsque cette terminaison succède à une incision.

11 en est de même, à plus forte raison, des plaies par arrachement, dans lesquelles les déchirures sont toujours multiples, et déplus accompagnées de la formation de lambeaux à l'endroit desquels se produisent de plus grandes ouvertures. Quant aux piqûres faites par un trocart ou des instruments qui lui ressemblent, elles présentent les phénomènes qui accompagneraient de petites plaies faites par des incisions rapprochées et convergentes.

Les simples contusions du conduit utéro-vulvaire doivent être très- fréquentes pendant les accouchements les plus ordinaires, et s'y guérir, ou à peu près, avec la même facilité que dans les autres régions du corps. Lorsque l'épanchement sanguin qui les accompagne est considérable, il n'y a pas de raison, ainsi que je l'ai déjà dit, pour qu'il ne se comporte pas comme ailleurs, c'est-à-dire

en passant par la résorption lente suivie de guérison,ou par la formation d'un abcès qui élimine les caillots et le sang liquide mélangés au pus. La paroi génitale ayant presque toujours été plus violemment froissée que la paroi urinaire, l'ouverture de la collection devra se faire le plus souvent vers le conduit vulvo-utérin, et ce' ne sera que dans des cas bien rares que l'abcès pourra crever dans la vessie seule. Dans ces deux suppositions, du reste, la fistule n'aura pas lieu, et il va de soi qu'elle ne se formera que quand l'ulcération perforante se sera faite en même temps des deux côtés, ou bien lorsque, la première ouverture s'étant produite dans la vessie, la paroi vaginale de l'abcès se sera trouvée tellement amincie qu'elle n'aura pu résister à la pression de l'urine. La fistule établie dans ces conditions rentrera dans la classe de celles qui sont accompagnées de bourgeonnement des surfaces, avec addition d'une complication importante, consistant en une cavité intermédiaire aux deux orifices , cavité qui devra se combler en partie avant que ceux-ci soient réunis par un trajet direct. Cette complication amènera nécessairement une plus grande étendue dans la substance cicatricielle. Le mode de formation des fistules de ce genre étant de nature à exiger un certain temps, les symptômes de l'affection n'apparaîtront qu'à une époque plus ou moins éloignée de celle où la cause première a exercé son action.

Dans les cas où la paroi uro-génitale a été gangrenée d'emblée, l'eschare qui résulte de cette mortification, se trouvant dans un milieu abreuvé de liquides, prendra le plus souvent la forme humide et s'imbibera d'urine immédiatement après sa formation, pas assez cependant pour laisser transsuder immédiatement le liquide dans le vagin. Le processus éliminateur étant établi, la séparation de la partie morte se fera avec plus ou moins de rapidité, suivant les dispositions individuelles, le degré de force et

de résistance vitale de la femme, comme aussi suivant l'état de santé ou de maladie qui aura suivi l'acte pendant lequel la destruction des tissus aura eu lieu. Il tombe sous le sens que l'isolement complet de l'eschare ne se fera pas au même moment dans toute sa circonférence : l'écoulement de l'urine dans le vagin aura donc lieu avant la chute complète de la portion sphacélée; et il est même à supposer que l'eschare pourra, en se ramollissant et en subissant dans ses éléments un travail de dissociation, permettre au liquide de la traverser avant même qu'une partie de son pourtour soit détachée. Dans tous les cas , la production de la fistule consécutive n'indiquera point la terminaison du molimen expulsif qui se sera produit autour du corps étranger. La ligne qui, une fois l'élimination faite, circonscrira la perte de substance, sera très-irrégulière, d'abord parce que les limites des parties détruites auront rarement été bien nettes, puis parce que la séparation du mort et du vif ne se fait presque jamais sans anfractuosités et sans déchiquetures. Cette disposition rendra naturellement la réunion secondaire plus difficile et moins exacte. Toutefois, comme les bords de l'ouverture seront formés de bourgeons embrassant sans interruption toute l'épaisseur de la cloison, il n'y aura point, comme dans le cas d'abcès consécutif à la contusion, de tendance à l'infiltration de l'urine dans l'intervalle qui sépare la vessie du vagin; et la fistule se comportera, sauf les particularités qui viennent d'être indiquées, comme celles dont les bords sont le siège d'une suppuration de bonne nature.

On voit quelquefois l'inflammation qui suit certaines lésions du vagin se terminer par gangrène au lieu de mener à la formation d'abcès. Lorsque cela arrive, la perte de l'urine se montre plus tard encore que dans la mortification d'emblée, attendu qu'il y a là deux procès patho-

logiques qui se succèdent et qui doivent avoir chacun une durée plus ou moins longue.

L'ulcération, quand elle est assez persistante et assez profonde pour perforer la cloison uro-génitale , se comporte à sa manière tant que la cause qui lui a donné naissance est en action. Mais une fois cette cause détruite, les bords de la fistule rentrent dans la catégorie des plaies suppurantes et se comportent comme tels. Il en est de même des orifices fistuleux formés par des collections voisines s'ouvrant simultanément dans le vagin et dans la vessie : on peut les classer à côté des fistules résultant des contusions abcédées, en tenant compte seulement des particularités que j'ai indiquées dans le chapitre précédent.

Quelle que soit la cause qui ait produit l'ouverture à bords suppurants qui fait communiquer entre elles les voies urinaires et génitales, la nature, pendant la formation des bourgeons charnus, a fait affluer autour de la solution de continuité une certaine quantité de fluides, et il s'est formé ainsi une infiltration qui a eu pour effet le gonflement des bords dans une plus ou moins grande étendue. La membrane granuleuse présente, en général, des bourgeons fins et peu saillants; mais sa surface peut offrir les inégalités, les bosselures les plus variées, selon la forme de la lésion primitive et le mode d'élimination des eschares. Bientôt la couche granuleuse s'égalise en même temps que diminue l'engorgement ambiant; la pellicule cicatricielle apparaît, et ses propriétés rétractiles agissant dans deux sens, du vagin à la vessie et de la circonférence de l'ouverture à son centre, il en résulte un amincissement des bords libres de celle-ci et un rétrécissement de son aire. Ordinairement, la cicatrisation des bords s'achève (vu le peu d'étendue que doit acquérir la cicatrice pour en arriver là) avant que les différents points de la circon-

férence de l'ouverture aient eu le temps de se mettre en contact en vertu de la force de rétraction concentrique; et, comme un bord cicatrisé n'est plus propre à l'adhérence, il en résulte que l'occlusion spontanée n'a presque jamais lieu. Ce n'est que dans de petites pertes de substance que la rétractilité centripète peut avoir de l'avance au point d'en arriver à l'oblitération avant que la cicatrisation périphérique verticale soit terminée.

Après un certain temps consacré à l'affermissement, à la consolidation de la cicatrice et à la résorption des éléments qui ne doivent pas entrer dans sa composition, la fistule devient stationnaire, et presque constamment, reste pour toujours ce qu'elle est devenue. C'est en cet état qu'il est donné au chirurgien de l'étudier le plus souvent, et il est rare qu'il se présente à lui des occasions d'en faire un examen plus approfondi par des dissections sur le cadavre et l'observation microscopique de ses différents éléments histologiques. Cette étude cependant a été faite, et voici ce qu'elle a appris (1).

Si l'on fait une coupe verticale du bord d'une fistule vésico-vaginale, on trouve que les surfaces de la section représentent un cône allongé dont le sommet correspond à la circonférence de l'ouverture, et la base à un endroit plus ou moins éloigné où les muqueuses urinaire et vaginale reprennent leur distance normale. La partie intermédiaire aux deux surfaces du cône est occupée par un tissu de cicatrice qui part du pourtour de la fistule, où il domine, et s'étend, en diminuant graduellement de densité, vers le tissu conjonctif qui occupe l'intervalle de la vessie et du vagin. Cette substance est d'autant plus intimement unie aux parois vaginale et vésicale voisines, qu'elle se rapproche

(1) Freund, ouvrage cité, pp. 65 et suivantes.

davantage du cercle aminci de l'orifice; de telle sorte que, si Ton cherche à disséquer les deux organes, on n'y peut plus parvenir sans produire une division artificielle, à partir d'une distance de la fistule qui varie de trois à six millimètres. Comme le tissu des cicatrices en général, cette partie centrale est dure, fibreuse, résistante, pauvre en nerfs et en vaisseaux; les parties constituantes du vagin, d'abord simplement adhérentes à cette substance, finissent par perdre de plus en plus leur prédominance et leurs caractères propres au fur et à mesure qu'elles se rapprochent de l'anneau fistuleux; les fibres musculaires, les rares glandes, les papilles de cet organe deviennent de moins en moins distinctes, jusqu'à ce qu'enfin, à partir d'un millimètre à un millimètre et demi de l'orifice, elles disparaissent tout à fait, pour être remplacées par le tissu cicatriciel seul, recouvert d'une couche rude et irrégulière d'épithélium. La vessie se comporte à peu près de même, et semble se fondre aussi insensiblement dans la substance de nouvelle formation qui règne au niveau de l'orifice, de sorte que celui-ci ne présente plus aucun des caractères histologiques propres à chacun des deux viscères qu'il réunit.