SIEGE, FORME, DIRECTION, ETENDUE, TRAJET, NOMBRE DES FISTULES

Siège. — En établissant les divisions des fistules sur les bases du point de départ dans l'appareil urinaire et du lieu d'arrivée dans les voies génitales de la femme, j'ai déjà implicitement indiqué le siège que peuvent occuper ces lésions. Il y a cependant quelques particularités qu'une indication vague et générale ne peut comprendre, et qui doivent trouver ici leur place.

Les fistules produites par des corps vulnérants, soit qu'ils

aient exercé leur action de la vessie vers le vagin ou du vagin vers la vessie, n'ont pas, on le comprend, de siège de prédilection. La taille, se pratiquant ordinairement sur le milieu du vagin, doit déterminer des fistules médianes. Les calculs, se déposant de préférence dans le bas -fond de la vessie, formeront aussi, dans le cas de perforation, des ouvertures ayant le même siège. Les collections circonvoisines, les ulcères syphilitiques, les lésions locales résultant de l'état puerpéral, pourront attaquer des points fort différents de la paroi vésico -vaginale, car ils n'ont rien de constant, ni dans leur lieu d'apparition, ni dans leur marche, ni dans le choix du tissu qu'ils détruisent pour établir la communication anormale.

Le siège des fistules qui sont le résultat de l'accouchement ne peut être établi d'après des règles fixes et invariables; cependant il est certain qu'elles se montrent beaucoup plus fréquemment dans certaines régions que dans d'autres. Ainsi, d'ordinaire, les fistules uréthro- vaginales occupent seulement la partie postérieure de l'urèthre; les fistules vésico- vaginales proprement dites choisissent de préférence le voisinage du col utérin, et se développent aussi, mais moins souvent, au bas-fond de la vessie; les fistules vésicales cervico-utérines sont plus souvent superficielles que profondes; les fistules urétéro -vaginales directes ou indirectes s'ouvrent le plus fréquemment sur les côtés de la ligne médiane, et forment ainsi contraste avec toutes celles que je viens de citer, qui ont une prédilection marquée et incontestable pour le milieu de la cloison génito-urinaire.

Il y a des raisons pour lesquelles les choses se passent ainsi, et il n'est pas bien difficile de les découvrir. Il est évident, en effet, que la partie antérieure de l'urèthre, dépassant en avant l'arcade du pubis, doit le plus souvent échapper à la compression et rester intacte, tandis que

la partie postérieure, retenue derrière l'arcade par l'aponévrose périnéale moyenne, ne peut se soustraire, ni par sa position, ni par aucune locomotion, aux efforts exercés de haut en bas et d'arrière en avant dans le sens de son écrasement contre le cintre osseux. Le col vésical, plus mobile, mais maintenu aussi par les mêmes connexions et de plus par l'aponévrose pelvienne, subit forcément le même sort lorsque les mêmes causes de destruction viennent à agir sur lui. Bien plus, comme il se présente le premier au corps comprimant qui a franchi le vagin et qui est arrêté derrière le pubis, il est exposé à être encore plus fréquemment lésé. Le col utérin étant ordinairement effacé lorsque les contractions énergiques qui poussent la tête dans l'excavation se manifestent, c'est naturellement la partie du vagin qui se présente immédiatement en dessous qui se trouve exposée la première à la compression, si celle-ci vient à s'exercer en ce moment. Il peut alors arriver, ou que cette région soit seule à ressentir les effets de l'attrition, ou que le segment voisin du cercle qui remplace le col y participe avec elle, et entre plus tard dans la composition d'une fistule vésicale cervico-utérine superficielle. La fistule vésicale cervico-utérine profonde doit se produire le plus souvent quand de fortes contractions surgissent avant la complète dilatation du col, et lorsqu'un enclavement, survenu à ce temps de l'accouchement, déprime longtemps la partie supérieure de cet organe entre la tête et le détroit supérieur. Cet accident se présentant assez rarement, cette espèce de fistule doit être moins fréquente que l'autre. Lorsque la partie comprimante du fœtus a dépassé le cul-de-sac supérieur du vagin, elle descend ordinairement sans entraves jusqu'à la partie inférieure du canal; toutefois il peut se présenter des circonstances qui ne lui permettent pas d'exécuter ce mouvement sans pousser devant elle la partie moyenne

de l'organe. C'est ce qui peut arriver, par exemple, quand la poche urinaire n'a pas été vidée, quand la partie antérieure du conduit vulvo-utérin se plisse transversalement, ou lorsqu'un changement survenu dans les rapports de la tête et du bassin rend l'excavation relativement trop petite, et détermine l'enclavement dans un point de son étendue. Les fistules du bas-fond de la vessie deviennent alors aussi imminentes qu'elles ont été sûrement évitées dans le premier cas.

La tendance des fistules à se former de préférence sur la ligne médiane dépend surtout de deux causes : 1° du mode de juxtaposition de la vessie et du vagin, qui est tel, que le contact le plus intime se fait sur la ligne médiane, et qu'à partir de cette ligne les organes s'écartent comme le feraient deux cylindres superposés laissant entre eux un intervalle occupé par des vaisseaux, des nerfs et une grande quantité de tissu conjonctif; 2° de ce que souvent, comme l'a fait remarquer M. Stoltz (1), la fistule se produit au moment où le fœtus exécute le mouvement de rotation qui vient placer son occiput sous le pubis. — La disposition anatomique que je viens de citer expose évidemment davantage le milieu de la paroi génito-urinaire à subir les effets de la compression que ses parties latérales, qui ont, pour lui résister et lui échapper, une plus grande épaisseur de tissus et une mobilité beaucoup plus grande. Et le rapport des parties, après le mouvement de rotation de la tête du fœtus, fait que l'occiput, qui représente un cône mousse, vient surtout appuyer directement sur la partie inférieure de la symphyse pubienne : de sorte qu'il

(1) Stoltz, Mémoire sur les perforations du col de l'utérus et les fistules vésico-utérine et vésico-abdominale à la suite de l'accouchement.

déprime contre ce point, soit les parties qui se trouvent en dessous de la symphyse dans l'état normal, soit celles que la tête foetale a rencontrées sur îa ligne médiane et entraînées avec elle dans son mouvement de descente.

Malgré la fréquence des fistules dans le plan médian, cette position n'est pas constante; il y a même des auteurs qui semblent admettre que les perforations vésico-vaginales situées à gauche sont plus fréquentes que celles du milieu de la cloison. M. G. Simon, par exemple, rapporte que, sur dix-sept cas, il a trouvé dix fistules à gauche, cinq au milieu et deux à droite; et il explique ces faits en disant que, dans la majeure partie des accouchements, les régions les plus dures et les plus volumineuses de l'enfant se présentent à la moitié gauche du bassin (1). Sans nier que l'observation de M. Simon soit exacte et que son explication ait quelque apparence de raison, il faut dire cependant que l'expérience de beaucoup de chirurgiens n'est pas conforme à la sienne; et, pour mon compte, ainsi qu'on le verra plus loin, j'ai de graves motifs pour ne pas admettre, comme étant le plus commun, le siège regardé comme tel par le chirurgien de Rostock. D'ailleurs, la raison qu'il allègue se trouve faussée en partie par cette autre, que le plus souvent les fistules ne se produisent que dans le cas d'angusties pelviennes, et que, ces difformités se manifestant bien plus souvent dans le sens antéro- postérieur que dans le sens latéral, il doit en résulter une plus grande fréquence des lésions médianes. II y a, du reste, un grand nombre d'ouvertures urogénitales qui ne peuvent siéger que sur la ligne médiane ou tout à fait dans son voisinage, attendu que les organes

(1) Gcstav Simon, Mittheilungen aus der chirurgischen Klinik des Rostocker Krankenhauses . Prag, 1868.

qu'elles occupent se trouvent sur cette ligne : telles sont les fistules uréthro- vaginales (1), vésicales cervico-vaginales et vésicales cervico-utérines. Pour ce qui eoncerne la cloison vésico-vaginale , elle n'est guère exposée à se perforer latéralement que lorsque l'accouchement est entravé par des difformités du bassin qui rendent plus saillants que d'habitude certains points des plans latéraux de l'excavation ou des détroits; par des tumeurs dures, des exostoses; par un défaut d'harmonie entre la conformation de la tête de l'enfant et l'arcade du pubis, qui fait plutôt porter les parties saillantes de la première sur les côtés que sur le milieu du cintre osseux. La même lésion peut cependant se produire encore quelquefois à la suite du séjour prolongé de la tête sur les rebords latéraux du détroit supérieur ou dans les parties correspondantes de l'excavation, avant l'exécution de son mouvement de rotation. C'est surtout dans ces cas que la région des uretères est exposée à être lésée, et à entrer, soit isolément, soit, ce qui arrive bien plus communément , avec des portions plus ou moins étendues des parois uro-génitales voisines, dans la composition d'ouvertures fistuleuses.

Si l'on se rappelle la description qui a été donnée de l'emplacement des uretères relativement au col utérin, au vagin et à la vessie, on comprendra que les fistules latérales qui auront le plus de chances de comprendre ces canaux, seront celles qui attaqueront la substance située entre les angles postérieurs du trigone vésical et les parties latérales

(1) Les cas de divisions latérales de l'urèthre rapportés par M. Fbeunu (ouvrage cité, p. 62) se rapportent à des blessures qui ne sont pas le fait de l'accouchement, et qui paraissent avoir été déterminées par des manœuvres imprudentes ou par un cathétérisme mal dirigé.

du col utérin. Toutefois, comme des inflammations circonvoisines et des péritonites antérieures peuvent avoir changé la situation normale des uretères, il est possible, dans des cas à la vérité fort rares, qu'ils soient intéressés dans d'autres endroits. Mais il ne faudrait pas croire que l'ouverture de ces conduits sur les bords d'une fistule de moyenne grandeur, à une distance de la ligne médiane moindre que la normale, indique toujours qu'ils ont été surpris dans une position qui n'était pas naturelle : car il est d'observation que des pertes de substance, assez étendues pour embrasser les tissus situés dans l'intervalle des uretères en même temps qu'une partie de ces canaux eux-mêmes, peuvent se rétrécir, en vertu de la rétractilité concentrique, au point de ramener les orifices uretéraux à une situation quelquefois fort rapprochée du milieu du vagin.

Malgré les changements que des adhérences pathologiques sont capables de déterminer dans les rapports des uretères, je ne pense pas qu'ils puissent rendre possible la lésion de ces canaux au-dessus de la partie de leur trajet qui dépasse en haut le col utérin : par conséquent, comme je l'ai déjà fait remarquer (p. 218), les fistules faisant communiquer cette dernière portion avec la cavité utérine doivent être extrêmement rares. En effet, il est sans exemple, jusqu'aujourd'hui, qu'on ait observé cette espèce de fistule. Il y a, pour rendre raison de la difficulté de l'établissement de ces communications ( qui est bien autrement grande encore que celle qui empêche la formation des fistules vésico-utérines), des considérations qui l'expliquent d'une manière toute naturelle. Ainsi, outre l'éloignement des deux organes, il faut tenir compte de ce que l'uretère tend à se loger, comme les vaisseaux, dans une échancrure du bassin correspondant à la symphyse sacro-iliaque, et qu'il échappe ainsi, de même que les

artères et les veines, aux compressions qui s'exercent sur les os pendant l'accouchement. Sa forme, d'un autre côté, donne peu de prise aux causes qui tendraient à l'aplatir et à l'écraser. Ensuite les mouvements dont il est susceptible, soit à cause de sa configuration cylindrique, soit par suite de la locomotion de la colonne liquide qu'il renferme, lui donnent la faculté d'éluder jusqu'à un certain point les pressions qui s'exerceraient directement sur lui. Sous ce rapport, il présente encore une grande analogie avec les tubes sanguins (1). Enfin, comme ces tubes, il a une tendance à glisser sur les saillies pour se loger de préférence dans les dépressions voisines : de sorte qu'en supposant une difformité du bassin dans laquelle la région de la symphyse sacroiliaque présenterait une saillie au lieu d'un enfoncement, il est probable qu'il l'abandonnerait et s'inclinerait vers l'excavation la plus proche.

Voici un relevé de mes observations, qui pourra donner une idée du siège des fistules que j'ai eu à traiter :

Sur vingt-quatre fistules, la situation des orifices a été la suivante :

Médiane :

Dans le col utérin (vésicales cervico-utérines). . 2. — Obs. XVI, XXIII;

Au-devant du col utérin, avec lésion de la lèvre antérieure de l'organe (vésicales cervico-utérines profondes) 2. — Obs. XI, XX;

Au-devant du col utérin , sans lésion de la lèvre antérieure (vésicales cervico-utérines superficielles) 4. — Obs. I, III, XIV,

A reporter ... 8

(1) Je ne pense pas qu'aucun accoucheur ait jamais observé, pendant la parturition, une hémorrhagie produite par la déchirure des vaisseaux hypogastriques.

Report. ... 8

Au bas-fond de la vessie 9. — Obs. H, IV, VII,