PRONOSTIC

Il s'en faut de beaucoup que les idées qui ont cours aujourd'hui concernant le pronostic de la fistule urogénilale ressemblent à celles que professaient à cet égard les anciens, et même les chirurgiens d'il y a une vingtaine d'années. Autrefois on considérait cette affection nonseulement comme l'une des plus affreuses qui puissent affecter l'espèce humaine, mais en même temps comme l'une des plus incurables. Du temps de Dieffenbach encore, on la regardait comme étant à peu près au-dessus des ressources de l'art dans la presque totalité des cas (1). Il suffit de lire les comptes rendus des séances de l'Académie de Médecine de Paris (des 27 mars et S avril 1888, 4 juin 1844, 4 mars 1845), pour voir combien les meilleurs esprits de

(1) Dieffenbach , Operative Chirurgie, 1 8-45, t. I, p. 546.

cette époque, Gerdy, Velpeau, Amussat, Bérard, par exemple, ajoutaient peu de foi aux succès que l'on disait avoir été obtenus par l'application des procédés chirurgicaux mis alors en usage. Velpeau, dans la deuxième édition de sa Médecine opératoire, prétendait qu'il y avait lieu de révoquer en doute presque toutes les guérisons de fistules du bas- fond de la vessie publiées jusqu'alors. Jeanselme, en 1841 (1), allait beaucoup plus loin encore: il croyait si peu à la cure radicale de ces affections, qu'il semblait soupçonner la bonne foi de ceux qui en avaient annoncé un certain nombre.

De nos jours, les découvertes de la chirurgie moderne permettent fort heureusement d'envisager les fistules à un point de vue beaucoup plus rassurant:, on peut dire même que les cas où elles échappent aux ressources de l'art sont des exceptions fort rares à la règle générale, qui est la guérison.

Lorsqu'une de ces exceptions se manifeste, c'est ordinairement qu'un vice quelconque, soit local, soit général, vient empêcher l'agglutination des lèvres, ou que les délabrements ont été si considérables, qu'il ne reste plus de substance dont le chirurgien puisse se servir pour la restauration. Dans ces circonstances, l'incontinence d'urine, on le comprend, est irrémédiable et ne peut être rendue moins pénible qu'au moyen de palliatifs. Mais, même dans cette triste position, la femme peut continuer à vivre longtemps encore, assujettie, il est vrai, à des incommodités excessivement pénibles, mais quelquefois, comme je l'ai dit dans la symptomatologie, avec les apparences d'une santé relativement assez bonne. Encore observe-t-on quelquefois

(1) Jeanselme et Pavillon, Leçons orales de clinique chirurgicale du professeur Velpeau, 1841.

(par exemple, lorsque la fistule est tellement placée que l'incontinence est intermittente et que les femmes peuvent l'interrompre momentanément en usant de certains expédients instinctifs) que la maladie finit par être supportée sans trop de douleurs et de chagrin. En définitive, la mort n'est presque jamais la conséquence directe de la maladie.

La guérison des fistules uro-génitales peut se faire dans deux conditions bien différentes : 1° spontanément, par le seul bénéfice de la nature; 2° par l'application des moyens thérapeutiques et chirurgicaux.

Il n'est pas possible de contester que certaines fistules se sont guéries sans l'intervention active du chirurgien : les auteurs les plus recommandables en ont rapporté des exemples. On peut en voir, dans la thèse de M.Monteros (1), dix -sept cas bien authentiques appartenant à Fabrice de Hilden, Elsàsser, MM. Verneuil et Depaul, Nélaton, Marjolin fils, Danyau, Bontemps, Féron , Maruéjouls, William Cumming, James Guthrie, Aubinais. MM. Dolbeau, Béraud (2), L'Hoste (S), ont observé de ces guérisons. Freund (4) en décrit aussi deux cas bien remarquables, et rappelle que Blundell et Duparcque également en ont fait connaître deux. Toutes ces observations sont relatives à des fistules guéries, soit sans aucune espèce de secours thérapeutiques, soit moyennant l'application de quelques moyens peu énergiques. Elles indiquent que la guérison s'est effectuée dans une période de temps comprise entre le septième jour et le huitième mois après l'accouche-

(1) Monteros, Thèse citée. Paris, 1864, pp. 18 et suivantes.

(2) Bulletin de la Société de Chirurgie, 1862, t. III, pp. 427 et suivantes.

(g) Gazette des Hôpitaux, 1863, p.

(-4) Freund, ouvrage cité, pp. 87, 88.

ment (1), aussi bien après des pertes de substance qu'après des divisions simples, dans de grandes comme dans de petites fistules, pour des ouvertures situées au bas -fond vésical de même que pour des orifices occupant d'autres régions. Il y a donc lieu de ne pas désespérer absolument de la guérison spontanée des fistules récentes. Il ne faudrait cependant pas Irop compter sur cette heureuse terminaison, car elle est assez rare pour que des chirurgiens comme Jobert aient pu dire ne l'avoir jamais rencontrée (2), et que, pour mon compte, je n'aie jamais eu l'occasion d'en observer dans ma pratique ni dans celle des médecins avec lesquels je suis en relation. Mais il est bon de la considérer comme possible, afin de ne pas trop se hâter de regarder comme établie et de soumettre à l'opération une fistule à l'égard de laquelle la nature n'aurait pas encore dit son dernier mot.

Dans les circonstances ordinaires, c'est la chirurgie a°;issanté qui est seule capable de procurer une guérison solide et définitive. Mais, il faut le dire, elle n'y parvient pas toujours avec la même facilité pour toutes les espèces de fistules, et c'est ce qui fait que celles-ci offrent quelques différences dans leur degré de gravité ou de bénignité. Autrefois on regardait les fistules du bas- fond de la vessie comme étant les moins curables, et l'on croyait que celles du col vésical et de l'urèthre l'étaient beaucoup plus (Deyber, Bérard, Vidal, Jeanselme, Velpeau , etc.). Columbat, de l'Isère, pensait que les fistules urétérales

(1) Ceci est contraire à l'assertion de M. G. Simon, qui prétend que les fistules se guérissent presque exclusivement par première intention, peut-être jamais par granulation. {Ueber die Opération (1er lilasenscheidenfisteln, 1Î562, p. 52.)

(2) Jobert, Traité de chirurgie plastique, t. II, p. $56.

étaient peu susceptibles d'être oblitérées; M. Freund est assez de cet avis, mais Jobert et M. G. Simon ne le partagent pas. D'après mes observations, les fistules uréthro-vaginales etvésicales cervico-vaginales.au lieu d'être les plus curables, sont de toutes les plus réfractaires, probablement à cause de la réunion intime qui existe entre les couches vaginale et vésicale aux endroits occupés par ces ouvertures, de l'action spasmodique consécutive du sphincter, et, pour l'urèthre, du peu d'étendue de la substance qui peut y servir pour l'avivemenL et la suture (Obs. XVIII). Celles du bas-fond de la vessie sont, au contraire, les plus faciles à guérir quand elles ne sont pas trop grandes et que les uretères ne s'ouvrent pas sur leurs bords. Les vésicales cervicoutérines, tant superficielles que profondes, sont encore très-susceptibles d'obturation; il n'y a pas, comme on l'a prétendu, à redouter pour elles certaines propriétés particulières du tissu du col utérin qui le rendraient peu propre à l'adhésion et à la cicatrisation : c'est précisément l'opposé que j'ai observé, comme on peut le constater dans plusieurs de mes observations (Vil, XT, XVI, XX). Les fistules urétérines ne sont point incurables, l'observation XIX le prouve; mais elles ne sont pas sans offrir quelquefois dans leur traitement des difficultés qui peuvent jusqu'à un certain point compromettre la guérison (Obs.' XXI).

La grandeur des fistules peut avoir quelque influence sur leur curabilité, et généralement, toutes choses égales d'ailleurs, il est plus facile de triompher de celles qui ont peu d'étendue que de celles qui en ont davantage. Toutefois la progression dans leur moindre aptitude à être traitées avec succès ne suit pas régulièrement celle qui est relative à leur grandeur, et il est des degrés intermédiaires qui, quoique fort variables, présentent à peu près les mêmes chances de guérison : ainsi, une fistule d'un

diamètre de deux centimètres se guérit à peu près avec la même facilité qu'une plus grande ayant trois centimètres et qu'une plus petite n'eu présentant qu'un ou encore moins, bien entendu lorsqu'il n'y a pas de complications. Les fistules très-larges seulement, celles qui exigent pour le rapprochement de leurs lèvres avivées un tiraillement excessif de la paroi vésico- vaginale, sont manifestement plus récalcitrantes que les autres ; et encore ne faut-il pas trop tôt les considérer comme inabordables, car il est de fait que certaines ouvertures énormes se ferment quelquefois avec une facilité inespérée, au moyen d'une opération bien conçue et combinée ou non avec quelques débridements salutaires. Les cloaques mêmes ne doivent plus effrayer aujourd'hui le chirurgien, en présence des ressources que lui fournit l'occlusion vaginale. — Il y a une observation que j'ai faite, comme, du reste, beaucoup de praticiens, et qui prouve bien qu'il ne faut pas toujours mesurer la bénignité ou la gravité des fistules à leur plus ou moins grande étendue : c'est qu'il arrive quelquefois que de très-petites ouvertures, des fistulettes, des pertuis presque imperceptibles, manifestent une ténacité qui défie les efforts les mieux combinés et qui nécessite un grand nombre d'opérations, en formant ainsi un contraste frappant avec certains orifices considérables qui se trouvent obturés d'emblée après une première tentative, sans présenter aucun accident extraordinaire qui vienne enrayer leur marche vers la guérison.

L'ancienneté de la fistule ne m'a pas paru influer d'une manière bien marquée sur son degré de curabilité. Il en est à peu près de même de ses différentes formes, et de certaines complications, comme la hernie vésicale, la cystocèle, la pluralité des ouvertures, les calculs urinaii'es, les callosités des bords de l'orifice, l'irrégularité de celui-ci, l'abaissement du col utérin, son oblitération, etc. Toutes ces

particularités sont tout au plus susceptibles de rendre plus difficile la tâche du chirurgien, sans compromettre, en définitive, le résultat final. Mais il n'en est pas de même des grandes adhérences, des sténoses considérables du vagin, de l'oblitération ou de la disparition du canal de l'urèthre : et il y a telles dispositions de ces graves lésions qui rendent les procédés opératoires si laborieux, si incertains et si dangereux, que le pronostic doit en être singulièrement influencé et assombri. Il est naturel qu'il en soit également ainsi quand il existe d'autres maladies concomitantes ou un grand état de faiblesse ou d'épuisement.

J'ai dit plus haut quelle est l'influence de la fistule sur la menstruation, la conception et la grossesse : il est facile, en se rappelant ces données, d'imaginer quel doit être, à ce point de vue, le pronostic des fistules positivement incurables. Quant à celles qui sont susceptibles de guérison, on peut affirmer qu'en général, lorsqu'elles ont été oblitérées, il y a des chances nombreuses que le flux cataménial n'aura aucune action sur leur cicatrice, et que celle-ci ne se rouvrira pas à un nouvel accouchement. J'en ai eu plusieurs fois la preuve chez mes opérées. Cependant on cite des exemples du contraire : M. Freund entre autres en rappelle un fourni par Esmarch (1); M. Verneuil (2) en rapporte plusieurs provenant de la pratique de différents chirurgiens. Il mentionne aussi des reproductions de la maladie survenues à la suite de vaginites (3). Mais il faut faire la remarque, du moins pour les récidives attribuées par les auteurs à la grossesse et à la

(1) Freiwd, ouvrage cité, p. 89.

(2) Archives générales de Médecine, 1862, 5e série, t. XIX, p. 60. (8) Gazette hebdomadaire, t. VIII, 1861, p. 467.

parturition, que les descriptions qu'ils donnent laissent souvent dans le doute la question de savoir si les ouvertures qu'ils ont observées étaient réellement situées sur l'emplacement même occupé par les anciennes, ou s'ils ont eu affaire à de nouvelles lésions n'ayant aucune relation avec les cicatrices qui avaient obturé ces orifices.