DIAGNOSTIC

Il n'est pas possible de confondre l'incontinence d'urine qui caractérise la fistule uro-génitale avec celle qui résulte d'une débilité ou d'une paralysie du col vésical, soit essentielle, soit symptomatique : le mode d'apparition du phénomène, dans ces derniers cas, ses rapports avec une maladie antérieure ou avec un état général concomitant, ne permettent guère de commettre une telle erreur. Mais il y a certaines autres incontinences qui peuvent être plus facilement confondues avec celle qui dénote l'existence d'une communication des voies urinaires avec les voies génitales •' je veux parler de celles qui suivent certains accouchements où la compression du col vésical a provoqué une espèce de torpeur du sphincter ou même un certain degré de désorganisation, sans production de fistule; et, en second lieu, de celles qui succèdent à un cathétérisme prolongé, consécutif à une opération pratiquée en vue d'obtenir l'occlusion de

l'ouverture anormale. Dans le premier cas, l'incontinence se déclarant dans des circonstances où les fistules s'établissent d'ordinaire, peut en imposer pour le signal d'une de ces affections produite d'emblée ou peu de temps après la parturition; dans le second cas, elle peut faire croire à un insuccès, alors qu'il n'y a qu'un défaut d'action des fibres musculaires occasionné par leur distension prolongée. Dans les deux cas, l'erreur est d'autant plus facile que les urines, s'écoulanten bavant et sans être projetées à distance, passent au-devant de l'orifice vaginal, le mouillent, s'insinuent entre ses plis, et même, lorsqu'il est élargi et flasque, le franchissent pour pénétrer plus avant dans le canal, de manière à donner réellement le change au premier abord, et à faire supposer une source venant du vagin lui-même.

Un peu d'attention permet cependant de distinguer ces deux espèces d'incontinence. En effet, en se reportant à la date de l'apparition de l'écoulement et en portant son attention sur les particularités qui l'accompagnent actuellement, on est déjà à même de préjuger avec assez de vraisemblance la nature de la cause qui l'a provoqué. Ainsi, il ne peut guère y avoir de doute sur l'existence d'une fistule, lorsque l'incontinence ne s'est montrée que plusieurs jours après l'accouchement, lorsqu'elle apparaît, disparaît, augmente ou diminue dans certaines attitudes, et lorsque le cathétérisinc trouve habituellement la vessie vide. Du reste, il suffit, pour éclairer et préciser le diagnostic, de placer la femme sur le dos, en face d'une fenêtre, les cuisses et les grandes lèvres écartées, et de fixer attentivement les yeux sur le méat urinaire et sur l'orifice vaginal, à l'effet d'y surprendre le mode d'écoulement de l'urine. Si cette expérience laisse encore des incertitudes, il est facile de les dissiper en faisant prendre à la malade la position sur les genoux ou sur le côté, en abstergeant et desséchant le vagin, puis en comprimant le méat urinaire avec le doigt

en même temps qu'on prescrit de faire un effort pour expulser les urines, afin de forcer le liquide à passer par l'ouverture vésico-vaginale, si celle-ci existe.

La constatation directe des fistules uro-génitales peut se faire de différentes manières. Souvent les fistules uréthrovaginales peuvent être diagnostiquées par la simple inspection des parties; les fistules vésico-vaginales d'une grandeur ordinaire, et même celles d'assez petite dimension, sont généralement faciles à reconnaître au moyen du simple toucher, quand il est exercé par une main expérimentée; les fistules urétéro-vaginales, urétérales et vésicales cervieo-ulérines exigent ordinairement l'assistance d'un examen au spéculum. Dans les cas où l'on voudra apporter une grande précision dans l'appréciation de l'état des parties lésées, il sera toujours nécessaire de se servir de ce moyen adjuvant, qui a laissé bien loin derrière lui, comme moyen de diagnostic, tous les expédients employés par les anciens, y compris le porte-empreinte de cire à mouler dont se servait. Lallemand, et que l'on a justement abandonné de nos jours.

Quand, après avoir placé la femme dans une position convenable et introduit le spéculum, on engage une sonde dans la vessie, on peut ordinairement, en en poussant le bec vers la cavité vaginale, l'y faire pénétrer par l'ouverture et lever ainsi tous les doutes sur l'existence de cette dernière, sur son siège, sa grandeur et sa manière de se comporter. La chose ne devient difficile (pie lorsqu'une valvule située sur le pourtour de la fistule barre le passage à l'instrument; et elle n'est impossible que dans le cas où l'orifice offre un diamètre moindre que celui de la sonde, ou bien quand il conduit, soit dans la cavité du col utérin, soit dans un trajet sinueux obliquement tracé à travers la paroi uro-génitale. Lorsque ces dernières circonstances se présentent, il est nécessaire de recourir à l'usage d'un stylet,

droit ou recourbé, que l'on introduit par le vagin dans le pertuis, pour le faire arriver dans la vessie, où sa collision avec la sonde qu'il y rencontre établit nettement l'existence de la communication entre les deux viscères. Quand un obstacle quelconque gêne la pénétration du stylet dans une fistulette, on peut se guider par cette considération, judicieusement émise par Jobert (l), que l'ouverture se trouve ordinairement placée à peu près au centre du tissu cicatriciel qui se montre dans la paroi génitourinaire.

Dans certains cas, le trajet fistuleux est tellement étroit que le slylet le plus fin le bouche complètement- l'urine alors ne peut sortir tant que le stylet reste introduit, et elle n'apparaît que lorsqu'on retire la tige métallique en déprimant les parois qu'elle traverse } si l'on a engagé l'instrument pour le faire aller à la rencontre d'une sonde placée dans la vessie, l'expérience peut rester peu concluante, soit par la difficulté apportée au passage du stylet à travers la cloison, soit par l'interposition de quelque bride, membrane ou valvule entre les deux corps métalliques. Il est môme des pertuis dans lesquels les tiges les plus déliées ne peuvent être engagées, quoi qu'on fasse (Obs. XV III), jusqu'à leur ouverture dans la vessie. Lorsque cela arrive, il faut naturellement renoncer à ce mode d'exploration et recourir à d'autres moyens. C'est alors le cas de boucher le méat urinaire avec le doigt, et de recommander à la femme de faire un violent effort de miction, pour faire pénétrerde force l'urine dans le pertuis et l'en faire sortir sous la forme d'une gouttelette. On a recommandé aussi, et non sans raison, de faire une injection douce mais prolongée, dans la cavité urinaire, et,

(I) Jodeut, Chirurgie plastique, t. II, p.

pour rendre la gouttelette plus visible, d'employer un liquide coloré. A cet effet certains praticiens, entre autres G.- A. Fried (1), Chopart, Kiwïsch, Meyer (2), Jobert (8) et autres ont employé le lait, des solutions végétales, etc. M. Verneuil (4) s'est quelquefois servi d'encre trèsétendue. M. Nélaton (5) a introduit dans le vagin un tampon de charpie imbibé de cyanure de potassium et de fer, puis injecté dans la vessie une solution d'un sel de sesqui-oxyde de fer : la charpie se colore en violet, s'il y a communication. Enfin on peut avec avantage éclairer la paroi vaginale, soit en faisant tomber convenablement un faisceau lumineux sur le spéculum, soit en se servant du pantoscope.

Les fistules urétéro- vaginales et u rétérales cervico-utérines se reconnaissent à des signes particuliers. Un stylet, introduit dans l'orifice ordinairement arrondi et étroit qui les constitue, ne pénètre pas dans la vessie pour y rencontrer la sonde, mais est conduit forcément de côté et en arrière; on sent qu'il ne parvient pas dans une cavité où l'on peut le faire mouvoir en tous sens, mais qu'il est serré par les parois d'un tube qui le maintiennent dans une position fixe. Si la fistule urétéro- vaginale est formée par l'orifice normal d'un uretère, elle est le siège d'un écoulement intermittent, comme cela a été constaté dans le cas de l'observation XIX : ce qui dépend probablement de ce que le liquide est retenu pendant quelque temps dans la portion

(1) G. -A. Fried, Anfangsgriinde der Geburtshûlfe. Strasbourg, 1769, p. 19i.

(2) Freund, ouvrage cité, p. 84.

(3) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 351.

(4) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 156.

(5) Monteros, Thèse, p. 35.

du canal qui précède son embouchure, en attendant que la contraction des filjres musculaires et la vis à tergo le forcent à en sortir. Il est probable que, pour cette raison, l'écoulement est plus continu quand la fistule urétérale siège sur le trajet, même du canal. S'il n'y a qu'une seule fistule urétérale, sans concomitance de fistule vésicovaginale, il y a conservation de la miction en même temps qu'écoulement d'urine dans le vagin. Si les deux espèces de fistule existent, les perturbations dans les fonctions de la vessie se confondent avec celles des uretères; mais, avec un peu d'attention, on constate dans le vagin l'existence de deux sources différentes d'où s'écoule le liquide, et souvent on peut y remarquer deux espèces d'urine, l'une plus trouble, plus louche, mélangée d'un peu de mucus, et provenant du réservoir urinaire, l'autre plus claire, plus limpide, et s'écoulant par l'uretère. Si, par un moyen ou par un autre, on recueille séparément les deux liquides, on trouve que le premier est plus dense que le second (1). Les injections colorées dans la vessie ne modifient que l'urine sortant par l'une de ces fistules, et les efforts de miction, dans les cas oii celle-ci peut encore se faire d'une manière incomplète, n'accélèrent que l'issue du liquide appartenant à cette même source. Lorsque deux uretères à la fois sont affectés de fistule, la vessie reste vide et ne peut donner aucun écoulement, ni par l'urèthre, ni par une fistule dont elle pourrait ellemême être affeclée. M. G. Simon (2) donne encore un autre moyen de reconnaître une fistule urétéro -génitale : c'est d'en cautériser l'orifice avec le nitrate d'argent, de manière à le gonfler et à le boucher ainsi momentané-

(1) Freund, ouvrage cité, p. 111.

(2) Beitràge, etc. V. von Scanzoni, t. IV, p. 18.

ment. Il survient alors, dit-il, des symptômes d'hydronéphrose qui ne laissent plus aucun doute sur le diagnostic.

Dans un cas de fistule urétérale cervico- utérine, M. Freund, au moyen d'un obturateur de bois tendre qu'il avait introduit dans le col utérin et qu'il y avait soutenu par une éponge placée dans le vagin, a provoqué des douleurs rénales, suivies bientôt de vomissements, de fièvre et d'un malaise général dénotant évidemment la rétention de l'urine, et il a vu tous ces symptômes disparaître après la suppression du tampon (1).

Certaines dispositions particulières du vagin peuvent rendre quelquefois fort difficile la constatation directe de la fistule. Ainsi, il peut arriver qu'elle se trouve cachée par des plis ou des brides, au fond d'un entonnoir profond, derrière des rétrécissements de la cavité vaginale, dans du tissu fibreux adhérent aux parois du bassin, à la partie supérieure du col utérin, etc. C'est surtout dans ces cas que les crochets mousses, le ténaculum, les instruments dilatateurs peuvent rendre des services, en servant à attirer vers le dehors les parties où se trouve l'ouverture, à déprimer les parois qui la masquent, ou à élargir les détroits derrière lesquels elle est cachée. Les injections colorées trouvent encore ici leur application. Quelquefois on est obligé de faire précéder l'examen de la fistule de débridements plus ou moins étendus, pour permettre à la lumière et aux instruments d'arriver sur la région qui est le siège de la perforation.

Il est rare qu'avec tous les moyens d'exploration dont il dispose, un chirurgien un peu habile ne parvienne pas, même dans les cas les plus compliqués, à se faire une juste idée des particularités qui accompagnent une fistule et

(1) Frecnd, ouvrage cité, p. 110.

de l'état des organes qui l'avoisinent. On cite cependant encore de temps en temps des erreurs analogues à celle commise par J.-L. Petit, qui prit une fistule vésico-vaginale située à peu de distance de l'entrée du vagin pour un rétrécissement de cet organe (1). Dieffenbach, Chélius, M. Freund (2), rapportent des cas dans lesquels un défaut d'orientation relativement à la disposition d'atrésies du conduit vnlvo-utérin a conduit à des opérations à la suite desquelles des fistules urinaires se sont établies. D'un autre côté, on a vu, chose presque incompréhensible, des chirurgiens peu attentifs prendre le méat uréthral pour un orifice fistuleux, lui attribuer l'incontinence d'urine, et chercher à l'oblitérer par différents traitements (8).

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. Il, p. 286.

(2) Freund, ouvrage cité, p. 42.

(3) Frecnd, p. 85.