PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT DES FISTULES EN VOIE DE FORMATION

La pi'ophylaœie proprement dite se déduit naturellement de la notion de toutes les causes qui donnent naissance aux fistules, et consiste simplement dans la soustraction de ces causes, quand il est possible de le faire. Ainsi donc l'usage des moyens propres à guérir les maladies qui peuvent donner lieu à des fistules pathologiques; l'éloignement ou le traitement de toutes les dispositions morbides curables qui sont de nature à provoquer la dystocie; l'enlèvement des corps étrangers qui peuvent séjourner dans la vessie ou dans le vagin; le cathétérisme et les lavements employés au moment de l'accouchement, dans les cas de rétention d'urine et de constipation; et surtout la terminaison prompte de l'accouchement, lorsque les parties molles de la femme ont été déjà comprimées

depuis un certain temps; tels sont les principaux moyens qui permettent souvent de prévenir la formation de fistules, quand ils sont mis en usage à propos et avec discernement.

Le traitement préventif des fistules produites par des causes traumatiques autres que celles qui accompagnent l'accouchement est malheureusement fort négligé aujourd'hui. On se borne presque généralement à rester simple spectateur d'un travail qui aboutit indubitablement à l'établissement d'une communication uro-génitale permanente, alors qu'il serait souvent facile d'empêcher cet accident par une intervention prompte et énergique : c'est là une conduite qui n'est pas justifiable. Le devoir du chirurgien appelé pour toute plaie récente de la cloison est, au contraire, de procéder immédiatement à la réunion, et de ne pas attendre pour agir que la cicatrisation isolée des bords se soit établie. Si la lésion est irrégulière, il pourra être obligé de la régulariser en suivant le mode d'avivement qu'il préfère ; mais il ne sera autorisé à renoncer à l'opération immédiate que lorsqu'il aura acquis la certitude que l'affrontement est impossible ou que certaines portions de la cloison sont trop endommagées pour pouvoir échapper à la gangrène.

La thérapeutique des fistules qui se produisent après l'accouchement est encore bien plus négligée que celle des perforations traumatiques ordinaires. Presque toujours ces ouvertures s'établissent sans qu'on ait rien fait pour s'y opposer, et même sans qu'on se soit douté de leur formation. Cela dépend probablement de ce que beaucoup d'accoucheurs, n'ayant pas l'habitude de pratiquer la chirurgie non obstétricale, n'ont pas l'œil assez ouvert sur tout ce qui peut en exiger le concours, et de ce que les fistules sont assez rares pour qu'ils ne croient pas devoir, dans les cas douteux, faire appel à un opérateur. D'un autre côté, il n'existe guère d'ouvrages classiques qui se

soient occupés sérieusement des indications préventives qui sont établies en pareil cas. Il y a donc évidemment là une grande lacune à combler et de nouveaux conseils fort utiles à formuler.

Lorsque l'accouchement est immédiatement suivi de l'écoulement de l'urine par le vagin, il convient de procéder sans désemparer à l'examen de la lésion qui a produit cet accident. La fatigue de la femme ne peut être une contre-indication à cette recherche, car la position sur le côté n'est pas de nature à être difficilement supportée. Si l'on découvre que la solution de continuité peut être immédiatement oblitérée par une simple suture ou par l'application d'instruments unissants, avec ou sans régularisation préalable des bords, il faut le faire, sans craindre que cet acte opératoire ait pour effet d'augmenter la gravité des désordres déjà produits. Si, au contraire, on constate que la réunion est impossible, ou que l'opération jugée nécessaire devra être trop longue et trop compliquée pour que la femme puisse la subir sans danger, l'on aura du moins acquis la notion exacte de la nature, de la forme et de l'étendue de la plaie, et l'on pourra ultérieurement se comporter en conséquence. Dans les deux cas, on pourra placer une sonde à demeure dans la vessie, à l'effet de faciliter le travail de la cicatrisation ou du moins celui qui a pour effet le rétrécissement de la fistule.

Quand la parturition, sans avoir été suivie de la perte immédiate de l'urine, a cependant été accompagnée de circonstances qui font présumer qu'il s'est produit de fortes attritions des parties molles contre la filière osseuse plus ou moins déformée, il ne faut pas s'endormir dans une fausse sécurité, mais recourir encore à un examen vaginal avec le spéculum aussitôt qu'on pourra le faire sans inconvénient. Si cette inspection fait reconnaître des lésions propres à déterminer un processus inflammatoire, on sera

averti de l'opportunité d'un traitement antipblogistique local et général. Si l'examen du vagin démontre l'existence de parties mortifiées dont une perte de substance devra être la conséquence, on sera conduit à employer les moyens usités en pareil cas : on fera des injections qui, sans nuire aux suites de l'accouchement, délergeront l'eschare et ses environs en facilitant l'écoulement du pus; le séjour de l'urine dans la vessie sera en même temps empêché par une position convenable et par le calhétérisme intermittent ou permanent, suivant la tolérance des parties et les exigences du cas. Aussitôt que l'eschare sera détachée et que le bourgeonnement sera complètement établi, iljie faudra pas hésiter à mettre les bords de l'ouverture en contact au moyen de serres -fines, d'autres instruments unissants et légers, ou, ce qui vaudra mieux, de quelques points de suture pratiqués avec des fils organiques ou métalliques. On connaît la propriété qu'ont les bourgeons charnus de contracter des adhérences quand on les rapproche; on sait que des trous pratiqués par des balles, des caustiques, des affections perforantes, dans les parois de cavités contenant des liquides, par exemple, aux lèvres et aux joues, se referment avec une grande promptitude et une grande régularité quand on met leurs bords en contact, et que, par une adaptation appropriée, on convertit leur contour plus ou moins arrondi en une forme linéaire. Il est à supposer qu'on obtiendrait des résultats analogues dans les perles de substance de la cloison vésicovaginale , en employant le même traitement combiné avec le cathétérisme : ce serait mettre là en usage, dans des conditions avantageuses , le procédé que M. Soupart a nommé réunion par double intention.

Si ces moyens ne réussissaient pas, on pourrait employer encore utilement, comme M. Verneuil Ta conseillé, la cautérisation des bords de l'orifice, répétée de temps en

temps, pour empêcher la soudure des deux muqueuses vaginale et vésieale, et pour favoriser, au contraire, la rétraction concentrique. La teinture d'iode et celle de cantharides, qui paraissent jouir de la propriété de stimuler la croissance des bourgeons sans les détruire et tout en diminuant la suppuration, pourraient ici convenir, de même que le nitrate d'argent (1).

On peut objecter aux recommandations précédentes que l'état puerpéral est une condition mauvaise pour la pratique des opérations, qu'il est à craindre que les lochies ne contrarient la cicatrisation des plaies du vagin et que les émotions produites par la crainte des manoeuvres opératoires n'aient une influence malfaisante sur la santé de la femme et sur la sécrétion de son lait; on peut dire aussi qu'il est possible que le vagin devienne le siège d'affections spécifiques qui empêcheront l'adhésion des parties affrontées, etc. — Je ne veux pas contester que ces circonstances sont effectivement fort peu favorables, et je me hâte d'ajouter que certaines d'entre elles devront détourner formellement le chirurgien de toute tentative trop précoce. C'est à lui de juger si l'état de la femme et des parties génitales peut ou non permettre l'usage d'une chirurgie active. Mais je pense cependant que l'état puerpéral n'est point toujours, à beaucoup près, un obstacle absolu à l'efficacité des opérations; et ce qui le prouve, c'est la réussite fréquente de la suture que I on a recommandé de pratiquer immédiatement après l'accouchement dans le cas de déchirure du périnée. D'ailleurs, les phénomènes puerpéraux commencent ordinairement à se calmer quand les eschares sont tombées et que l'indication de la réunion des bords bourgeonnants se présente. Quant aux lochies,

(1) Archives générales de médecine, 1862, t. X.IX, p. 57.

comme elles proviennent principalement de la matrice, leur formation n'est pas susceptible de réagir fortement sur une plaie réunie dans le vagin, et leur simple contact ne me paraît pas devoir être bien irritant, puisque ordinairement il n'érode pas les parties génitales externes. L'émotion produite par la pensée de l'opération et par la douleur qui l'accompagne est relative, et elle est loin d'être la même chez toutes les femmes; pour beaucoup d'entre elles, il y a à se demander sérieusement si elles ne sont pas plus vivement impressionnées par l'idée de se sentir affectées d'une incontinence dégoûtante que par celle des moyens qu'il faudrait employer pour les en débarrasser. Pour ce qui est des affections du vagin qui sont capables de compromettre ou d'empêcher la réunion, comme la diphthérite, une vaginite simple mais sur-aiguë, des ulcères puerpéraux, une maladie gangréneuse, il est évident qu'il ne faut pas songer à traiter la fistule avant d'avoir complètement détruit ces fâcheuses complications, qui dominent la scène et réclament les soins les plus prompts et les plus immédiats.