TRAITEMENT MECANIQUE OU DERIVATIF

Ce mode de traitement a pris son point de départ dans l'idée que le contact de l'urine avec les bords de la perte de substance est la cause essentielle de la formation et de

la persistance de la fistule. On a cru qu'en empêchant ce contact par une espèce de dérivation cpie l'on imprimerait au liquide en le forçant à suivre une autre voie que celle qu'il parcourt en passant par le trajet fistuleux, on permettrait à celui-ci de se fermer naturellement, comme toute ouverture qui n'a plus d'emploi. Les trois principaux moyens mécaniques qu'on a mis en usage pour parvenir à ce but, la position, le tamponnement et le cathétérisme, ont été appliqués de plusieurs manières, tantôt isolément, tantôt collectivement.

Parmi les positions auxquelles on a eu recours, celle sur le côté a été principalement conseillée par Desault et Chopart (1), mais seulement comme moyen adjuvant du cathétérisme et du tamponnement. MM. Esmarch (2), Freund, Burchard (3), Elsasser (4), ont obtenu des succès par le décubitus sur le ventre. Mais c'est surtout M. le professeur Giordano, de Turin, qui a fait du traitement par la position une étude toute particulière : il lui accorde une telle importance qu'il lui donne le pas sur tous les autres, y compris les opérations chirurgicales ellesmêmes.

Cet auteur, comme je l'ai dit dans l'esquisse historique (p. 174) et comme on peut le reconnaître presque à chaque page de son travail (5), a plutôt appuyé ses opinions sur des raisonnements théoriques que sur des faits cliniques. L'assurance avec laquelle il affirme l'inno-

(1) Jobeet de Lamballe, ouvrage cité, t. II, p. §69.

(2) Deutsche Klinik, 1858.

(3) Freund, ouvrage cité, p. 98.

(4) Wurt. correspond. BL, t. IX.

(8) Giordano, Délia perdita involontaria d'orina per fistola genitoorinaria. Torino, 1868.

cuité et l'efficacité du décubitus abdominal prouve bien, selon moi, qu'il ne s'est pas trouvé souvent aux prises avec les réalités de la pratique; car je ne doute pas que, s'il en eut été autrement, il eût bientôt perdu ses convictions optimistes et reconnu tous les inconvénients et même les dangers de sa méthode statique.

Leroy-d'Etiolles (1) avait déjà signalé les eschares qui se produisent aux coudes et aux genoux dans la position ventrale longtemps prolongée. En admettant que celte attitude ne détermine pas toujours des accidents aussi graves, il faut bien reconnaître, malgré l'assertion contraire de M. Giordano et de M. Rizzoli, son imitateur, qu'elle est assez incommode pour provoquer des impatiences, de l'anxiété, des indispositions même, qui doivent très-souvent en rendre l'usage ou inefficace, ou douloureux, ou insupportable. Il se présentera peut-être des cas où la femme, douée d'un caractère docile, peu irritable, habituée à souffrir avec patience, pourra être soumise à cette méthode pendant un certain nombre de jours, surtout si l'on emploie les appareils imaginés par M. Giordano; mais il y a loin de là à la possibilité de maintenir ces moyens mécaniques assez longtemps pour obtenir des modifications notables dans la manière d'être de la fistule. Même en imaginant la réunion de toutes les circonstances favorables, il est peu probable que l'on en retire l'avantage d'éloigner à coup sûr et d'une manière continue le liquide urinaire delà région de la fistule : car il faut bien se rappeler que la vessie n'admet pas de vide, et que, lorsqu'elle ne contient point de liquide, ses parois sont adossées l'une à l'autre; or, dans cet état, les urines versées par les uretères glissent bien plus facilement sur les plans que lui

(I) Leroy-d'Étiolles, Mémoire cité. Paris, 18-42, p. 7.

offre sa muqueuse pour aboutir à l'ouverture fistuleuse qui se trouve sur leur passage, qu'elles n'ont de tendance à se porter plus loin pour s'échapper par le canal de l'urèthre. Tout ce qu'on peut dire en faveur de la position, c'est qu'elle constitue un adjuvant utile, qu'il est peut-être bon de ne pas rejeter dans le traitement des fistules encore fraîches et même quelquefois dans certaines fistules opérées par oblitération directe. Mais en étendre outre mesure l'application, croire qu'elle doit presque toujours réussir dans les fistules confirmées, la considérer comme une méthode à peu près générale, la mettre, pour l'efficacité, au-dessus des ressources opératoires, ce sont là des exagérations que la théorie même désavoue et qu'à coup sûr la pratique démentit à chaque instant.

Le tamponnement du vagin a été considéré comme pouvant agir, d'abord directement, en bouchant l'ouverture anormale, ensuite en relevant la partie supérieure du vagin pour former de la cloison un plan incliné propre à conduire l'urine vers le col de la vessie, enfin en rapprochant les bords de la fistule. On sait qu'Hippocrate avait proposé, pour tamponner le vagin, l'usage d'un cylindre de chair crue (p. 22). Desault se servait d'une compresse en doigt de gant remplie de charpie, ou d'un morceau de liège enduit de gomme ou de cire (1); MM. James Guthrie (2), William Cumming (&), Freund, Burchard (4) et d'autres préfèrent l'éponge; M. Féron (5) emploie la vessie de porc insufflée, et le pessaire en caoutchouc vulcanisé;

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 373.

(2) The Edinb. med. and surg. Journ.

(3) Jd., 1824, n. 79, et London med. and surg. Journ., Juillet 1829, t. III, p. 70.

(4) Freund, ouvrage cité, p. 98.

(5) Bulletin de thérapeutique, t. LUI, p. 59.

M. Maruéjouls (1) le pessaire de Gariel à réservoir d'air; Leroy-d'Etiolles (2) (p. 61) a proposé des plaques d'ivoire, de platine ou d'argent, munies d'une tige courbée en demi-cercle et destinée à être engagée sous la fistule pour la relever; ces plaques devaient être assujetties par un tamponnement pratiqué avec de la charpie enduite de caoutchouc en pâte ou avec du caoutchouc pur; M. Aubinais (8), dans un cas où il fut pris au dépourvu, imagina un pessaire en bondon formé d'une tige de chou creusée, arrondie en cylindre, percée de trous et remplie de charpie. Ségalas (4) a mis en usage son spéculum conique à quatre valves et à développement, laissé en place à différentes reprises pendant quelques jours. — Tous ces appareils ont l'inconvénient de ne donner aucune garantie relativement à l'occlusion exacte de la fistule et au soulèvement en plan incliné régulier de la paroi vésico-vaginale. En outre, ils sont plus ou moins irritants, et, malgré l'extrême tolérance du vagin, il est à craindre qu'ils finissent par y déterminer certaines altérations plus ou moins nuisibles à l'oblitération de l'ouverture anormale. Ensuite, il ne faut pas compter sur eux pour le rapprochement des lèvres de l'orifice : car ils ne sauraient être mis en usage sans dilater le vagin; et comme cette dilatation ne peut se faire sans que les bords fistuleux s'écartent en même temps, il en résulte qu'ils agissent en sens inverse du rôle de moyens unissants qu'on voudrait leur faire jouer. Vidal (5),

(1) Bulletin de thérapeutique, t. LVII, p. 217.

(2) Leroy-d'Etiolles, Mémoire cité, 18-42, p. 7.

(3) Journal de la Société de médecine de lu Loire-Inférieure, 1852-

(•4) Séance du A juin 184-4 de l'académie de Médecine de Paris.

(5) Vidal de Cassis, ouvrage cité, t. V, p. 5715.

Velpeau (1), Sabatier (2), ont fort bien signalé l'inefficacité du tampon; et je crois avec eux que ce moyen n'est guère appelé à rendre des services.

Le cathétèrisme intermittent ou continu, dont il sera question plus loin à propos des soins consécutifs à donner aux opérées, a été autrefois plus souvent employé comme un moyen de guérison par dérivation de l'urine. Desault, qui a surtout préconisé ce mode de traitement, le regardait comme tellement utile qu'il avait fait construire un appareil particulier pour assurer le maintien de la sonde. Sa confiance provenait surtout de l'analogie qu'il supposait exister entre les fistules urinaires de l'homme et celles de la femme, et il croyait que le traitement qui réussissait si bien dans les unes devait aussi réussir dans les autres. Il oubliait que, chez l'homme, les fistules siègent sur un canal qui ne reçoit 1 urine que d'une manière intermittente; qu'une sonde peut facilement boucher ce canal et le soustraire complètement au contact du liquide; que le plus souvent l'ouverture anormale qui s'y produit est sinueuse et traverse, pour arriver à l'extérieur, une couche assez épaisse de tissus. Il ne considérait pas que les conditions sont tout à fait différentes chez la femme : en effet, ses fistules, attaquant lu vessie elle-même, ne peuvent presque pas être soustraites au passage de l'urine qui arrive incessamment dans ce viscère; elles consistent le plus souvent dans un trou fait comme par un emporte- pièce dont les bords peu élevés présentent une surface fort peu favorable à une oblitération par accolement. L'action dérivatrice que l'on attend de la sonde est illusoire chez la femme, car, s'il est vrai que la poche urinaire se contracte ordinairement sur l'instrument,

(1) Vklpeau. Médecine opératoire, t. IV, p. -446. (2j Sauatier, ouvrage cité, t. Il, j>. -4155.

comme le prouve la fréquente pénétration de sa membrane muqueuse dans les yeux du tube introduit, cette contraction ne peut cependant jamais aller jusqu'à produire une application hermétique de toute l'étendue de ses parois sur la tige métallique : il faudrait pour cela que sa cavité se réduisît aux dimensions et à la forme du cylindre représenté par le cathéter, ce qui est inadmissible. En supposant même que celte rétraction excessive pût se faire à de certains moments, l'exacte adhérence des parois serait bientôt détruite par les mouvements de la malade, par ceux de la sonde et par l'arrivée du liquide des uretères. Il y a par conséquent toujours des portions de la poche vésicale qui restent écartées du cathéter et qui sont tout disposées à recevoir l'urine pour la conduire vers la fistule.

C'est donc se faire illusion que de croire que le cathétérisme est capable d'empêcher le contact de l'urine avec les bords fistuleux, et de partir de là pour espérer que ceux-ci pourront, grâce à son emploi, finir par se rétrécir, s'accoler et adhérer, comme cela se fait dans les fistules uréthrales de l'homme. La seule chose qu'il soit raisonnable d'attendre de l'usage de ce moyen thérapeutique, c'est qu'il rende impossible l'accumulation de l'urine dans la vessie; or, cette accumulation ne peut se faire tant que l'ouverture anormale reste ouverte : il est donc évident que cette méthode ne présente une utilité réelle que lorsque la fistule a été bouchée par une opération chirurgicale. Seulement elle contribue à évacuer de petites collections qui peuvent se faire quand l'orifice est placé de telle manière que, dans certaines positions déterminées, il n'occupe pas le point le plus déclive. Lorsque cela se produit, il est incontestable que, si le bec de la sonde est situé luimême au-dessous du niveau de l'ouverture, l'urine doit se faire jour au dehors avant de passer directement dans le vagin.

Je ne m'étendrai pas sur différents autres moyens qui ont été conseillés pour détourner l'urine et l'empêcher de couler par la fistule; je me bornerai à les indiquer, par la raison qu'ils ne jouissent d'aucune efficacité et qu'ils doivent être rejetés. Ainsi, le bouton à double plaque, analogue à celui dont se servait Dupuytren pour certaines grenouillettes, mais à tige pleine; la bouteille en caoutchouc souple et à goulot étroit, que Reid (1) conseillait d'introduire dans la fistule, pour la remplir ensuite d'eau au moyen d'une seringue; d'autres moyens analogues que l'on a recommandés dans le même but (celui d'éloigner l'urine en bouchant l'ouverture pour forcer celle-ci à se rétrécir et à se fermer petit à petit), ne souffrent pas le inoindre examen, puisqu'ils ne peuvent fermer le passage au liquide qu'en appuyant sur les bords de l'orifice, par conséquent en les écartant et en allant ainsi à l'encontre du but que l'on veut atteindre. Il n'y a pas plus d'importance à attacher à cette proposition de Leroyd Etiolles, de soulever la fistule vers l'intérieur de la vessie au moyen d'une anse métallique passée sous l'ouverture et attirée par un cordon vers une entaille faisant office de poulie sur le bec d'une sonde introduite par l'urèthre (2). Cette idée pèche, comme celles qui ont fait naître les autres procédés que je viens de citer, par un vice radical, le maintien d'un corps étranger dans une perte de substance qu'il s'agit de combler. Le siphon que J. Cloquet (8) proposait de substituer à la sonde ne peut avoir aucun avantage, attendu que cet instrument n'agit que pour autant que le vide est formé dans son intérieur par une de ses

(1) Gazette des Hôpitaux, 18B7. p. -41.

(2) Leroy-d'Etiolles, Mémoire cité, p. 10.

(3) Michon, Thèse citée.

extrémités, tandis que l'autre reste plongée dans un liquide et que cette dernière condition cesse d'exister aussitôt que la vessie est évacuée.