TRAITEMENT CHIRURGICAL COMPLÉMENTAIRE

Ce traitement ne doit pas trouver sa place dans le cadre ordinaire de la thérapeutique chirurgicale des fistules. En effet, dans presque tous les cas qui se présentent à l'observation, Tavivement et la suture, ou un autre mode d'occlusion directe ou indirecte, suffisent pour procurer une guérison solide et définitive. Ce n'est que pour les fistules dans lesquelles une circonstance insolite empêche inévitablement, quoi qu'on fasse, le rétablissemen t des fonctions vésicales, que le chirurgien peut se trouver forcé de procéder à d'autres manœuvres chirurgicales ayant pour but d'achever une cure restée incomplète. Il faut ajouter qu'il est aussi des opérations complémentaires qu'on peut nommer opérations de complaisance, et qu'on a instituées pour remédier à quelque désagrément résultant des opérations antérieures.

Dans les cas où, après l'oblitération de la fistule, la femme

reste incommodée par une rétention d'urine plus ou moins complète, il est indispensable avant tout de bien se rendre compte de la véritable cause de cet accident. S'il est le résultat d'une disposition intérieure de la vessie, l'art ne peut ordinairement y remédier, mais heureusement il arrive souvent alors que la nature parvient insensiblement à en faire disparaître les effets (Obs. XXII). Quand il est la suite d'un gonflement inflammatoire du col vésical, il cède assez facilement à un traitement antiphlogistique. S'il dépend de quelque bride ou de quelque coarctation située dans l urèthre, il peut être indiqué d'employer la dilatation ou de pratiquer la division de l'obstacle au moyen de l'instrument tranchant, bien entendu lorsque cette diérèse peut être faite sans exposer au danger de reproduire la fistule.

L'incontinence d'urine que l'on voit quelquefois persister après la guérison disparaît ordinairement en quelques jours, comme je l'ai dit plus haut (p. 563). Mais quand, par exception, elle persiste et menace de devenir permanente, il faut, comme pour la rétention, en rechercher la cause avec soin. Si elle provient de l'usage abusif de sondes trop grosses ou trop longtemps maintenues dans le canal, il peut être bon de chercher à rendre à celui-ci le ton qu'il a perdu, au moyen de quelques applications excitantes ou astringentes laites dans son intérieur avec un pinceau. Si elle est produite par une paralysie locale, il y a lieu de la combattre par la strychnine, l'électricité, le froid, e le Si elle est la conséquence d'une maladie éloignée, c'est naturellement contre celle-ci que doivent être dirigés les moyens thérapeutiques. Dans les cas où elle est entretenue par un relâchement prononcé de la muqueuse uréthrale, M. Gosselin (1) a employé avec avantage les cautérisations de cette membrane avec le

( 1 ) Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1861, t. II, p. -541.

nitrate d'argent; d'autres ont recommandé l'excision d'un pli de la muqueuse.

L'incontinence d'urine qui se manifeste par suite de l'absence du canal de l'urèthre et d'une partie ou de la totalité du col vésical, quelle qu'ait été la cause qui a amené la persistance de cette lésion après l'occlusion de la fistule, est sans contredit l'un des contre-temps les plus fâcheux qui puissent survenir après cette opération. Lorsqu'il se montre, le chirurgien, quoi qu'il ait employé tout son talent et sa ténacité à boucher une grande fistule ou à former une barrière au-devant de l'ouverture, et qu'il ait enfin réussi à atteindre ce but, perd le fruit de ses efforts, les femmes continuant à se trouver dans l'état où les plaçait leur première infirmité. Les anciens chirurgiens avaient généralement considéré cette complication comme incurable. Jobert avait émis à cet égard une opinion difficile à comprendre : il pensait que l'absence du canal de l'urèthre était moins grave que son oblitération (1), et à celle-ci il ne voyait d'autre remède que l'ouverture artificielle du col vésical (2). Une fois cependant, dans un cas où la paroi supérieure de l'urèthre existait encore, il avait tenté de reformer le canal au moyen de deux lambeaux autoplastiques empruntés aux tissus du voisinage, renversés ensuite et réunis sur la ligne médiane (3). M. Maisonneuve, après avoir pratiqué l'épisiosténosis, avait eu recours successivement à la formation d'une ouverture dans la paroi recto- vaginale, puis d'une autre pratiquée à travers le périnée (4).

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 685.

(2) Id. p. 686.

(3) Id. p. 459.

(4) Maisonneuve, Clinique chirurgicale. Paris, 1 864 , t . Il , pp. 668 et suivantes.

Ce n'est que depuis peu d'années qu'on a songé, pour ces sortes de cas, à se créer une nouvelle voie vers la vessie en perforant les parties situées entre le pubis et l'orifice vaginal. M. Baker-Brown a fait plusieurs tentatives de ce genre. Dans la première, il a oblitéré d'abord la fistule, qui était très-large, puis pratiqué un urèthre artificiel sur le trajet du canal normal; le résultat de cette opération fut que la malade put garder ses urines, mais sans pouvoir vider complètement sa vessie, ce qui l'obligea à se servir de la sonde deux ou trois fois le jour. Dans un autre cas, où le col de la vessie et l'urèthre avaient été complètement détruits, il essaya d'abord d'aviver et de réunir les troisquarts seulement de l'orifice anormal; mais, cette opération ayant échoué, il revint à la charge, boucha la fistule, puis fit, à côté de la ligne médiane, une ponction pénétrant jusque dans la vessie, et maintint ce nouveau trajet ouvert au moyen d'un cathéter d'argent laissé en place pendant huit jours; le neuvième jour, la malade évacua ses urines naturellement, et elle finit par pouvoir les retenir pendant quatre heures (1). .Une autre fois, ayant encore à traiter une fistule vésico- vaginale compliquée d'absence complète de l'urèthre et du col de la vessie et accompagnée d'une autre fistule recto- vaginale, il rétrécit d'abord cette dernière ouverture, fit ensuite une ponction sous le pubis avec un petit trocart, aviva et réunit l'orifice vésicovaginal, puis laissa une sonde à demeure dans le nouveau canal; deux opérations faites à des intervalles rapprochés procurèrent l'oblitération d'un dernier pertuis et de la fistule recto-vaginale; la guérison fut complète, et lorsque la sonde fut enlevée quelques jours après, l'opérée, dit M. Baker-Brown, put parfaitement retenir ses urines à

(1) Gazette hebdomadaire, 1864, f. I, |>. -48.

volonté et continua à jouir de cette faculté (1). Jobert avait également affirmé qu'une de ses opérées (Calmes) pouvait conserver ses urines pendant plusieurs heures, sentait le besoin de les expulser et y satisfaisait en lançant au loin un jet qui ne mouillait ni le vagin ni les grandes lèvres (2).

De si beaux résultats avaient de quoi étonner, car ils étaient de nature à démentir l'opinion des physiologistes qui considèrent l'urèthre et le col vésical comme étant indispensables à la régularité et à la bonne exécution des fonctions urinaires. Pour mon compte, j'avais toujours craint qu'il ne se fût glissé quelque erreur dans les succès annoncés; cependant, comme je crois qu'il faut en toute circonstance faire céder la théorie devant l'autorité des faits, je me disais qu'à la rigueur on pouvait admettre que quelques particularités avaient échappé à l'attention dès physiologistes, et que des résultats si positivement affirmés ne devaient pas être absolument dépourvus de réalité. Aussi, deux occasions s'étant présentées à moi (Obs. XVIII et XIX) de faire un nouveau canal de l'urèthre, je ne négligeai rien pour en obtenir tout le bénéfice qu'en avaient retiré Jobert et M. Baker-Brown. Malheureusement, tout en améliorant beaucoup l'état de mes patientes, je ne parvins pas précisément aux brillants résultats de ces deux célèbres chirurgiens. On pourra en jugerparles détailsqueje vais donner sur la manière dont j'ai procédé à ces opérations complémentaires et sur les phénomènes qui les ont suivies.

Je n'ai pas cru qu'il lût prudentdeprocéderenmême temps à la formation du nouveau canal et à l'occlusion de la fistule, car il m'a semblé que la simultanéité des deux opérations pouvait nuire à chacune d'elles prise isolément. J'ai donc cher-

(1) Gazette médicale de Paris, 186-4, p. 240.

(2) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 468.

ché d'abord à frayer la nouvelle voie et à la rendre définitive: et ce n'est qu'après avoir atteint ce but que j'ai songé à terminer le traitement par l'oblitération de l'orifice fistuleux.

Pour pratiquer le nouvel urèthre, je plaçai la femme dans la position de la taille, et je prescrivis à un aide d'écarter les grandes et les petites lèvres et de les porter en même temps en haut pour relever le clitoris. Ayant introduit le doigt indicateur gauche dans le vagin, j'en engageai l'extrémité dans la fistule pour bien déterminer l'endroit où il convenait de faire aboucher le nouveau canal dans la vessie. Tout étant ainsi préparé, j'enfonçai la pointe d'un scalpel étroit à deux tranchants dans la partie supérieure de l'intervalle situé entre le clitoris et l'orifice vaginal, et je la dirigeai sous l'arcade du pubis, pour la porter ensuite vers le point déterminé par l'indicateur gauche. Avant de retirer le scalpel, j'incisai les tissus transversalement à droite et à gauche, de manière à donner à l'ouverture la largeur d'un centimètre. J'avais choisi l'emplacement sous-cliloridien et non point la région sous-pubienne proprement dite, pour éviter autant que possible la lésion des veines qui traversent l'aponévrose périnéale moyenne et me rapprocher de la direction normale del'urèthre. Malgré cesprécautions,unehémorrhagie eutlieu après l'opération; elle fut arrêtée par une application de perchlorure de fer. Je maintins dans le canal artificiel une sonde de plomb, métal plus propre qu'aucun autre à favoriser la cicatrisation et le raffermissement des parois du trajet; je pris la précaution de ne pas donner trop de poids à l'instrument, et à cet effet, je le réduisis à la longueur strictement voulue; en même temps je le fixai et le suspendis aux poils de la vulve.

L'établissement du nouvel urèthre ne se fit pas sans quelques difficultés. Outre quelques symptômes vésicaux, peu graves à la vérité, que j'eus à combattre, je dus lutter contre une tendance du trajet à se rétrécir et à s'oblitérer,

et je fus même une fois contraint de l'agrandir par une nouvelle incision faite avec un ténotome boutonné. Cette tendance diminua lorsqu'après l'oblitération de la fistule, l'urine fut obligée de passer par le nouveau canal; cependant il ne me fut jamais possible de faire admettre facilement à celui-ci de gros cathéters. La miction devint possible, mais pas à beaucoup près avec la perfection et la facilité que semblaient devoir me promettre les succès annoncés par mes devanciers. Les femmes purent évacuer volontairement leurs urines, mais non complètement, et l'acte dut chaque fois être accompagné d'assez, grands efforts. Le jet sortit ordinairement avec moins de force qu'il ne le fait à l'état normal, et en bavant un peu vers l'orifice; de plus, l'évacuation du liquide fut presque constamment précédée et suivie d'un peu de suintement, qui chaque fois vint mouiller les parois de la vulve. L'incontinence habituelle disparut, mais point d'une manière absolue : la rétention de l'urine était le plus souvent possible pendant la nuit et dans la position assise, mais l'action de se lever et de marcher était de temps en temps accompagnée de l'écoulement de quelques gouttes de liquide. En un mot, une amélioration notable était survenue dans l'état des malades, mais la guérison ne fut pas radicale, et les changements observés représentèrent assez bien ceux que la théorie pouvait faire prévoir. Les femmes, pour pouvoir vider commodément leur vessie, durent apprendre à se servir ellesmêmes du cathétérisme.

Evidemment, toutes ces imperfections dans les effets de l'opération dépendaient de l'absence de fibres contractiles ou élastiques dans le nouveau canal. Il n'était pas possible d'espérer y remédier par aucun expédient chirurgical; je crus cependant qu'il serait possible de remplacer jusqu'à un certain point l'action tonique des organes constricteurs ordinaires, par l'usage d'un compresseur facile à employer

et du cathétérisme répété autant de fois que la nécessité d'uriner se ferait sentir. En obtenant ce résultat, il me parut qu'on pouvait convertir la situation de la femme en celle d'une personne qui est assujettie à l'emploi d'un brayer ou d'un pessaire, c'est-à-dire à un état fort supportable et compatible avec tous les besoins de la vie.

C'est en partant de ces idées que je fis construire le compresseur représenté ci - dessous. Il est composé d'une

ceinture, armée en avant d'une coulisse carrée, dans laquelle s'engage une tige mobile de la même forme et susceptible d'y être fixée par une vis de pression. Cette tige

est recourbée en bas de manière à former un arc de cercle et à pouvoir s'engager dans la vulve jusque derrière le pubis. Elle est terminée, à son extrémité inférieure, par une olive d'ivoire, légèrement aplatie sur sa face libre, et assez large pour remplir à peu près, en s'y adaptant exactement, la concavité de la partie postérieure de l'arcade du pubis. Cette olive, par l'intermédiaire de la tige qui la supporte, peut être attirée en avant ou repoussée en arrière au moyen d'une vis de rappel fixée à la tige et terminée par une petite plaque matelassée destinée à appuyer contre le pubis. — Par l'application de cet instrument, combinée avec l'emploi d'un cathélérisme rendu bientôt facile par l'habitude, l'urine put être complètement retenue dans la vessie, dans n'importe quelle position, pour être évacuée ensuite selon le désir et les besoins de la femme. On peut apprécier les effets de son usage, et se rendre compte des différentes circonstances qui peuvent accompagner lu formation d'un canal urinaire de nouvelle formation, dans les observations XVIII et XIX.

J'ai donc des raisons de croire que l'établissement d'un nouvel urèthre d'après la méthode que je viens de décrire, constitue un moyen de plus à ajouter à ceux qui sont ordinairement employés dans le traitement des fistules, et que cette opération complémentaire peut améliorer notablement le sort de femmes qu'anciennement on se serait trouvé dans la nécessité d'abandonner comme incurables. En la mettant en pratique, l'homme de l'art ne rétablit pas tout à fait une fonction qui manque de son organe principal; mais il la remplace, au lieu même où il convient qu'elle s'exécute, par des moyens mécaniques dont l'action, si je ne me trompe, se rapproche autant que possible de celle des agents naturels auxquels ils doivent suppléer.

L'opération que je viens de décrire est une manœuvre chirurgicale sérieuse, utile et souvent indispensable. Il en