C. Suture proprement dite
Le temps et l'expérience ont fait justice de certaines sutures qui ont été autrefois proposées et dont plusieurs chirurgiens avaient cru pouvoir espérer de bons résultats. La suture entortillée, employée par Van Roonhuyse (p. 25), Nàgele (p. 37), Betschler, Spezel, Coglioso (1), Roux (p. 52), Baroni, Rizzoli (2), au moyen d'aiguilles de plume de cygne, d'acier, d'argent, d'or; la suture en bourse, tentée par Dieffenbach, Sanson (3) et Esmarch (4); la suture du pelletier, proposée par Schreger (5) et Colombat (p. 58); la suture enchevillée, mise en usage par Gerdy (p. 56), Beaumont (6), M. Sims (1er procédé) (p. 111); toutes ces manières de pratiquer la réunion avec des fils passés, soit de la vessie dans le vagin, soit du vagin dans la vessie, sont successivement tombées dans l'oubli et la désuétude. La suture moniliforme ou en chapelet, préconisée par Metzler (1846) (p. 69), Burchard (7), Desgranges (1863) (p. 187), Duboué (1865) (p. 188), et qui n'est en somme qu'une suture enchevillée entrecoupée, quelquefois appliquée
(1) Freukd, ouvrage cité, p. 103.
(2) Comptes rendus de l'Académie des sciences de Boulogne, 22 juin 1846.
(3) Encyclographie des sciences médicales , 1846 , t. XXXI , p. 228.
(4) Frecnd, ouvrage cilé, p. 103.
(5) Frecnd, id.
(6) Frecnd, id.
(7) Frecnd, id.
après un avivement ordinaire, quelquefois combinée, au contraire, avec le décollement préalable des bords de la fistule ou la formation de lambeaux autoplastiques, n'a pas pris non plus une bien grande place dans le traitement ordinaire des fistules. En envisageant la pratique générale de nos jours, on ne rencontre plus guère comme suture habituellement et généralement mise en usage, que celle à points séparés ou entrecoupée, employée dans toute sa simplicité, ou concurremment avec des moYens propres à fixer les fils, à égaliser la surface de la plaie ou à donner plus de précision et de solidité à la réunion.
Ce n'est pas sans des raisons fort plausibles qu'on a abandonné les anciennes sutures, car elles offraient toutes de grandes imperfections. Je ne parle pas de celles dans lesquelles on passait les fils, de la vessie dans le vagin, au moyen d'instruments particuliers engagés par l'urèthre : car on comprend, sans qu'il soit besoin d'y insister, qu'elles exposaient à produire de grands désordres matériels, et présentaient, du reste, de telles difficultés qu'elles devaient rarement procurer une exacte oblitération. Mais pour me borner à celles qui s'exécutaient par le vagin, il est évident que la suture entortillée, celle à points passés, la suture à surjet, la suture enchevillée péchaient toutes par le défaut d'indépendance de leurs différents points, indépendance souvent nécessaire cependant pour remplir certaines indications partielles et pour faire éviter que, dans le cas d'un accident survenu dans une partie de la ligne de réunion, l'ensemble de cette ligne ne soit compromis. En supposant qu'on exécute la suture entortillée sans passer le fil d'une aiguille à l'autre, et qu'on rende ainsi chaque point indépendant, il est impossible de lui enlever un autre inconvénient, celui d'être d'une exécution longue et difficile. Joignons à cela que cette suture, de même que la suture
enchevillée, a le défaut de maintenir dans le vagin des corps étrangers qui, par leur forme, leur volume et leur action, peuvent finir par intéresser les parois de l'organe. Ajoutons encore que celles de ces sutures qui sont accompagnées de la perforation complète de la paroi vésicovaginale empruntent à cette circonstance une mauvaise qualité de plus. Quant à la suture moniliforme , elle offre le désavantage de n'agir que sur la base des bords avivés et de ne pas en ajuster assez complètement la partie libre, de manière que celle-ci est presque forcément abandonnée à la suppuration; de plus, le mode de compression qu'elle exerce expose à la formation de plis et de godets impropres à une adhésion solide et uniforme. Enfin, toutes les fois que l'une ou l'autre de ces sutures exige la formation préalable de lambeaux vaginaux détachés de leurs connexions avec la vessie, elle augmente sans nécessité la somme des accidents consécutifs qui sont à craindre, et tend ainsi à convertir une opération qui pouvait être très-bénigne en une autre beaucoup plus dangereuse.
La suture à points séparés ou entrecoupée telle qu'elle est aujourd'hui généralement employée, comprend la double suture, comme la pratique M. Simon, et la suture que je nommerai simple, pour la distinguer de la précédente. Elles se caractérisent toutes deux par le grand nombre de fils qu'elles présentent à des distances trèsrapprochées et par la minceur de ces agents d'union, et diffèrent ainsi de la suture employée par Jobert (p. 87), qui était composée de fils gros et rares. La suture de M. Simon (p. 154) comprend deux rangées de fils, l'une formant ce qu'il nomme la suture de rapprochement ou de détente, l'autre constituant la suture de réunion ou d'ajustément. Ce sont ces rangées que M. OUier, qui paraît partisan de celte espèce de suture, nomme fils de soutien et fils de
perfectionnement (1). Dans les cas ordinaires, M. Simon n'emploie que la dernière, et ce n'est que lorsqu'il faut exercer une forte traction sur les bords qu'il se sert de la suture de détente. Le principe fondamental de celle-ci, qui consiste à embrasser dans la plus grande étendue possible les tissus sur lesquels il faut exercer un grand effort de rapprochement, me paraîtrait excellent s'il était réalisable sans entraîner certains inconvénients presque inévitables. Malheureusement l'application des fils à une grande distance des bords en force pour ainsi dire le passage par la vessie (et c'est effectivement ce que M. Simon ne tient pas à éviter); d'un autre côté, si l'on cherche à détourner les liens de ce passage et à les maintenir dans la paroi vaginale, on doit craindre le rebroussement en dedans et la juxtaposition par leur surface épidermique des parties interceptées par la suture. Or, je ne pourrai jamais, pour les raisons que j'ai déjà indiquées, conseiller un procédé qui expose au premier de ces dangers; et quant au second, je le crois encore assez sérieux pour préférer tout autre mode opératoire qui n'est pas susceptible de le faire naître. La seule chose qu'il me paraît convenable de conserver de la double suture de M. Simon, c'est l'usage des points très-superficiels, qui donnent plus de précision à l'adaptation lorsque les lèvres de la plaie ont une tendance à se retourner vers leur bord libre.
Avant d'entrer dans les détails que comporte la suture simple à points séparés, il est utile de faire d'abord quelques observations sur la manière dont il convient d'établir la ligne de réunion, en d'autres termes, de déterminer la direction qu'il faut donner à l'ensemble de la suture.
(1) Ollier, Des sutures métalliques, etc., p. 41.
En thèse générale, l'avivement n'étant qu'une sorte de préparation à une certaine suture déterminée, il est tout simple que celle-ci se modèle à son tour sur la forme et la direction de l'opération préliminaire, et qu'elle en suive à l'occasion les inflexions, les déviations et les courbures (Obs. III, V (2e opération)). En se conformant à cette règle, il est bon d'en observer en même temps une autre, qui établit de ne former autant que possible qu'une seule et simple ligne de réunion. La raison de ce dernier précepte est que, lorsqu'on se comporte autrement, quand, par exemple, on donne à la réunion deux directions différentes dont l'une vient rencontrer l'autre en formant un angle, il y a toujours à cet angle un affrontement qu'il est extrêmement difficile de rendre parfait, et une accumulation de points enchevêtrés qui compromet la vitalité des tissus. Presque toujours cette ligne de conduite peut être suivie, même dans des cas assez compliqués. Cependant il arrive quelquefois qu'il est absolument impossible de s'y conformer; il faut bien alors tâcher d'atteindre le but par des réunions extraordinaires dont il faut subir les imperfections pour éviter de plus grands désagréments. Ainsi, supposons qu'une fistule de forme triangulaire soit tellement disposée, que deux de ses bords soient moins longs que le troisième, mais qu'ensemble ils dépassent de beaucoup l'étendue de celui-ci, il faudra nécessairement, quand on aura réuni la lèvre la plus longue avec une partie des deux lèvres les plus courtes, terminer la suture de l'excédant de ces dernières dans une direction différente de celle delà première ligne de réunion; on sera alors obligé de donner à la suture la forme plus compliquée d'une ligne tombant perpendiculairement ou obliquement sur le trajet
d'une autre ligne
(Obs. YII (2e opération)). Quelquefois il pourra être
nécessaire de faire tomber la ligne perpendiculaire ou oblique formée par une réunion partielle, sur l'extrémité de l'horizontale ou de la courbe représentée par l'autre partie
de la suture
Dans certaines fistules très- grandes, surtout quand elles présentent une forme anguleuse et que le rapprochement ne se fait pas avec la même facilité dans les différentes parties de leur contour, on peut être forcé de donner à la ligne de réunion des formes encore plus composées et de la disposer comme dans les tracés ci-
contre :
A X X (i)-Mais
il est si rare de rencontrer toutes ces dispositions défavorables réunies, et les ressources de la nature pour se prêter à des rapprochements, sinon immédiats, du moins lents et successifs, sont si grandes, qu'il pourra fort bien arriver aux chirurgiens même les plus habitués à traiter des fistules uro-génitales, de ne jamais se trouver dans la nécessité de mettre à contribution ces modes défectueux et compliqués.
La forme, le volume et la direction des aiguilles qui doivent servir à passer les fils ne sont pas de peu d'importance dans une opération où les moindres détails ont leur prix et sont de nature à modifier les résultats. Il faut que la disposition de ces tiges perforantes soit déterminée d'après deux considérations essentielles : 1° la direction du trajet qu'elles doivent parcourir dans les tissus, et 2° la facilité de leur introduction et de leur extraction. Plusieurs chirurgiens américains, parmi lesquels M. Sims, semblent
(l) G. Simon, Mitthcilungen, etc., pp. 174 et suivantes.
avoir été tout particulièrement préoccupés de la première considération; et, en donnant à leurs aiguilles une forme à peu près droite, en en aplatissant et recourbant seulementun peu la pointe, ils ont cru remplir le mieux possible les indications d'éviter de toucher à la vessie et de traverser les deux lèvres dans la direction d'une ligne courbe appartenant à un assez grand arc de cercle. Mais ils n'ont pas suffisamment eu égard, selon moi, à la seconde considération, car très -souvent leurs aiguilles ne peuvent être extraites, soit par suite du siège qu'occupe la fistule, soit à cause de modifications survenues dans la disposition du canal vulvo-utérin. Je conçois fort bien que, lorsque ce canal est large et que la fistule est placée vers le milieu de la cloison vésico-vaginale, des aiguilles presque droites et d'une certaine longueur puissent être introduites et retirées sans la moindre difficulté, et qu'on les choisisse par conséquent pour ces cas à cause de leurs avantages particuliers et incontestables. Mais il en est tout autrement quand le vagin est étroit; et la même difficulté se présente dans le cas où la fistule se trouve dans le voisinage du col utérin ou dans son intérieur, ou bien lorsqu'elle a contracté des adhérences avec des surfaces osseuses plus ou moins concaves. En effet, dans les environs du col de la matrice, si l'on fait une suture dont les points soient dirigés d'avant en arrière, on peut bien introduire facilement l'aiguille dans les deux lèvres de la plaie, mais quand il s'agit de la retirer (ce qu'il faut faire naturellement dans la direction de la ligne prolongeant son trajet dans les tissus), on est arrêté par le cul-de-sac vaginal, dont le fond n'est pas assez éloigné du point de sortie de l'instrument pour ne pas être blessé par celui-ci avant sa sortie complète. Quand les aiguilles doivent être introduites dans des parois soudées à un os concave, comme le pubis, par exemple, les lèvres de la
plaie ne pouvant être soulevées à l'endroit de ces adhérences, il faut contourner exactement la surface osseuse, chose impossible avec une tige droite ou à peu près droite. Toutes ces circonstances, et plusieurs autres que l'on imagine facilement, font que les aiguilles de M. Sims, si elles sont excellentes dans la grande majorité des cas, si elles facilitent le trajet le plus convenable à travers les chairs, sont cependant loin de pouvoir toujours convenir, et qu'il est bon d'en avoir à sa disposition qui présentent des grandeurs différentes et des courbes d'un rayon plus petit, M. Baker -Brown en a fait confectionner de quatorze espèces (p. 180) : c'est là un luxe peut-être un peu exagéré; cependant on sera souvent heureux d'avoir sous la main tantôt des aiguilles plus fortes, tantôt de plus délicates, représentant ici une petite portion d'un grand cercle, là une grande portion d'un petit cercle, tin arc plus courbé vers la pointe qu'à l'autre extrémité ou vice versâ, de plus courtes ou de plus longues, et quelques autres formes encore que l'instinct chirurgical et l'habitude apprennent à approprier aux exigences spéciales des cas que l'on a à traiter.
J'ai été souvent forcé, malgré ma prédilection pour la forme classique des aiguilles américaines, d'en prendre d'une courbure différente, et même de mettre en usage les anciennes aiguilles de Jobert de Lamballe (p. 86). On verra dans les observations XI (lre opération), XII (3e opération), XIII, XV, XVI, XVIII, les circonstances qui m'ont forcé à me conduire ainsi.
J'ai ici une remarque à faire relativement à l'élargissement, à l'espèce de ventre que l'on donne ordinairement aux aiguilles à une petite distance de leur pointe. Tant que cet élargissement ne dépasse point certaines limites, il est utile en ce qu'il facilite le passage du reste de l'aiguille; mais s'il est trop marqué, il arrive, surtout quand on perfore
des parties plus ou moins denses, qu'immédiatement après la sortie du renflement, le reste de l'instrument le suive brusquement en communiquant à la main une secousse qui lui enlève la liberté et la précision de son mouvement. C'est là un inconvénient qui peut avoir pour conséquence la pénétration de la pointe de l'aiguille dans des parties qui doivent être respectées, et même quelquefois des déchirures dans la région déjà perforée. Il faut donc garder un juste milieu entre des aiguilles trop renflées vers la pointe et des aiguilles trop régulièrement coniques.
Pour passer facilement l'aiguille à travers les tissus, il faut d'abord la saisir solidement au moyen d'un long porte-aiguille, dont les mors permettent de diriger dans tous les sens la pointe de la tige perforante. La pince porte -aiguille à anneaux de M. Sims peut certainement servir à cet usage; mais elle offre néanmoins le désavantage de forcer le chirurgien à combiner un effort de pression avec les mouvements délicats qui doivent déterminer le passage régulier de l'aiguille dans les chairs; et d'ailleurs, le peu de largeur de ses mors, s'il présente une garantie contre la rupture de la tige perforante, expose au vacillement et au changement de direction de celle-ci. Le porteaiguille de M. Spencer Wells, dont les mors sont plus larges, est moins sujet à ce dernier inconvénient; mais, par contre, il produit plus facilement le bris de l'aiguille, surtout quand il faut la saisir à Tendroit d'une courbure. Les porte- aiguille à coulisse, comme celui de M. Bozeman, ont le défaut d'être quelquefois dégagés et retirés avec difficulté, le mouvement de la coulisse pouvant être rendu difficile lorsqu'elle a été souillée par le sang; du reste, on peut faire à leurs mors les mêmes reproches qu'à ceux de l'instrument de M. Spencer Wells. J'ai généralement préféré me servir d'un porte-aiguille inventé en Amérique, et que j'ai modifié de manière
à lui donner les dispositions représentées dans la figure ci-contre. Les mors de cet instrument sont hémisphériques et présentent, l'un des cannelures, et l'autre des rainures sur les surfaces qui se regardent; ils permettent de porter l'aiguille dans toutes les directions. La pression sur l'aiguille et l'immobilisation de celle-ci sont maintenues par le jeu d'un appareil à encliquetage, et la rupture en est évitée au moyen d'une perforation ou d'une excavation ménagée sur le milieu des mors. Quand le cliquet a manœuvré, les deux instruments n'en font plus qu'un, et le chirurgien peut s'occuper exclusivement de la perforation des tissus sans que son attention soit distraite par le maintien de l'aiguille.
On a cru bien faire, pour éviter les inconvénients du porte -aiguille, de fixer l'aiguille à un manche, et de plus, on a imaginé de passer le fil définitif du premier coup, au moyen d'un chas pratiqué dans le voisinage de la pointe (M. Schuppert (p. 195)), ou d'un trajet tubulaire creusé dans le corps de l'instrument (MM. Simpson (p. 181), Courty (p. 184), Ollier (1)). Ce sont là des expédients qui peuvent paraître attrayants pour ceux qui tiennent avant tout à procéder avec célérité et qui comptent les minutes qu'ils mettent à exécuter la manœuvre opératoire. Mais pour les chirurgiens qui s'attachent plutôt à la précision qu'à la vitesse et qui connaissent les nombreuses complications qui peuvent forcer à varier le mode d'introduction des aiguilles, ces modifications perdent
(1) Ollier, Des sutures métalliques, etc., p. 34.
beaucoup de leur valeur. En effet, on peut alléguer avec raison que, si elles dispensent de la nécessité d'enfiler d'abord les aiguilles avec un fil de soie à anse et d'y substituer ensuite un lien métallique, la présence du chas ou de l'orifice tubulaire près de la pointe de l'intrument rend celui-ci plus grossier et moins pénétrant, donne par conséquent inoins de délicatesse et de perfection à son introduction,et doit le forcer souvent à produire une lésion moins nette et plus étendue. En outre, si l'aiguille porte-fil peut être assez facilement maniée dans les cas simples, il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi : la preuve en est dans le grand nombre de modèles de toutes les formes et de toutes les courbures qu'on a été obligé de confectionner pour les rendre applicables aux différentes dispositions des fistules. Il faut encore ajouter que, l'instrument présentant, un certain poids, il peut, pendant qu'on l'abandonne un moment pour en extraire le fil, tirailler les chairs dans lesquelles l'aiguille est engagée, et compromettre plus ou moins l'intégrité du point de suture. Pour moi, je me suis servi une fois de l'aiguille tubulée de M. Simpson (Obs. II (4e opération)); mais j'y ai renoncé, parce qu'il m'a paru que les aiguilles libres, pouvant être dirigées à volonté dans tous les sens, me donnaient beaucoup plus d'aisance et de facilité. En somme, ce détail de la manœuvre opératoire est encore un de ces points qui peuvent être adoptés ou rejetés au gré des convenances ou des habitudes personnelles du praticien , et qu'il n'est pas indispensable de régler par des indications positives et absolues.
Que l'on adopte telle ou telle forme d'aiguille et tel ou tel moyen de préhension, il faut, au moment de la formation du point de suture, saisir les lèvres de la plaie pour les porter vers l'instrument perforateur et en faciliter l'action. A cet effet, les uns se servent du crochet aigu,
les autres de la pince à dents. Pour les raisons que j'ai
exprimées à pro-
pos de l'a vivement, ÉHHkI J(> préfère encore
ici la pince aux instruments crochus, car elle permet de soulever, d'attirer, de repousser, d'aplatir les lèvres, toutes manœuvres qui peuvent être indispensables et qu'on ne peut pas toujours exécuter, du moins avec la même facilité et la même précision, au moyen du ténaculum. Celui-ci, selon moi, n'a d'utilité et de supériorité réelles que lorsqu'il faut retourner une lèvre rebroussée vers la vessie, soulever le fond d'une fissure ou d'une anfractuosité, ou saisir une cicatrice adhérente qu'il serait difficile d'accrocher avec la pince.
J'ai donné plus haut la description du mécanisme suivant lequel s'opère le rapprochement des lèvres de la fistule dans une suture appliquée après un avivement en biseau. Pour que ce mécanisme s'exécute convenablement, il faut que l'aiguille traverse les tissus dans la direction d'une ligne très-légèrement courbe, interceptant entre elle et la surface avivée une épaisseur d'autant moindre qu'elle se rapproche
davantage du liseré for-
mant le bord de l'orifice fistuleux. Autant que possible, le sommet du triangle ainsi intercepté doit
encore avoir une certaine épaisseur, un millimètre par exemple; quant à sa base, il faut qu'elle ait une assez grande étendue pour offrir une résistance suffisante à la traction du fil, et qu'elle ne dépasse cependant point certaines limites au delà desquelles on serait exposé au rebroussement des deux lèvres. Généralement on prescrit d'enfoncer les aiguilles à un centimètre de l'avivement. J'ai souvent suivi cette règle; mais j'ai remarqué que cette distance est un peu trop grande, et qu'en l'adoptant on commence déjà à provoquer le renversement des bords. Il me paraît qu'il vaut mieux, dans les cas ordinaires, placer les points de suture à environ huit millimètres seulement de la circonférence de l'avivement. Au moment de l'introduction des aiguilles en cet endroit, il convient d'en présenter la pointe presque perpendiculairement à la paroi vésicovaginale, afin de n'y point former un bec de flûte qui se déchirerait à la moindre traction : on y parvient facilement en soulevant le bord avec la pince de manière à lui faire faire un angle presque droit avec les surfaces voisines.
A quelle distance les uns des autres faut-il placer les fils? H y a ici deux écueils à éviter : si on les écarte trop, il peut arriver que les parties intermédiaires ne soient pas assez comprimées pour empêcher la filtration de l'urine; si, au contraire, on les rapproche outre mesure, on risque de trop affaiblir les bords de la plaie, de provoquer la confluence du travail pathologique qui s'opère dans le trajet de chacun des points, et d'endommager ainsi la substance saine qui les sépare et qui doit résister à la destruction de la soudure. Il faut donc tenir un juste milieu entre ces deux extrêmes, en se rappelant qu'en employant des aiguilles d'un volume moyen on diminue l'étendue du processus inflammatoire consécutif, et qu'en se servant de fils métalliques on détermine une réaction beaucoup moindre que lorsque l'on met en usage d'autres liens végé-
taux ou animaux. J'ai presque toujours introduit les fils à trois ou quatre millimètres l'un de l'autre, et je me suis bien trouvé de cette pratique, que je crois pouvoir conseiller d'une manière générale.
Une précaution essentielle est de placer les points à la même distance sur les deux lèvres, de manière que chacune de celles-ci ait une tension égale dans les espaces interceptés par les fils, et qu'elles y soient exemptes de tout godet susceptible de nuire à l'exactitude de la juxtaposition. Il y a toutefois des exceptions à cette règle : lorsque, par exemple, la ligne suturale doit être courbe, il y a toujours une des lèvres, la plus excentrique, qui est plus longue que l'autre; cela étant, on conçoit que, si l'on plaçait les points d'entrée et ceux de sortie à la même distance l'un de l'autre, on arriverait à la fin de la réunion avec un excédant de substance de la lèvre la plus étendue, excédant dont on ne saurait que faire. Pour éviter cet inconvénient, il faut donner à chaque point la direction d'un rayon partant du centre des cercles représentés par les bords de l'ouverture anormale, de telle sorte que les trous d'émergence sur la lèvre la plus longue soient plus écartés que les trous d'incidence sur la lèvre la plus courte (Obs. XI (lre opération)). Il en résulte, quand la courbe est trèsprononcée, un peu de froncement sur le bord périphérique, froncement qui nuit à la perfection de l'adaptation, mais qu'il n'est pas possible d'empêcher. Celte imperfection, qui est rarement assez prononcée pour compromettre le résultat définitif, ne doit cependant pas être considérée comme insignifiante; elle doit même faire éviter autant que possible les sutures courbes et engager le praticien à donner en général la préférence aux sutures rectilignes.
Faut-il traverser les deux lèvres de la fistule isolément, ou bien vaut-il mieux les enfiler d'un seul coup? C'est encore là une question à laquelle il est impossible de
répondre d'une manière absolue, et qui réclame une solution différente suivant le procédé que l'on suit et les variétés que présentent les lèvres de la plaie. Les chirurgiens qui se servent d'une aiguille soudée à un manche et tubulée ou perforée, ne peuvent guère se dispenser de traverser les deux lèvres à la fois. Ceux qui entrent volontairement dans la vessie en perforant toute l'épaisseur de la paroi vaginale, n'ont aucune raison de ne pas faire le point de suture en un seul temps, et ils en ont au contraire de l'exécuter ainsi, puisqu'il leur est assez difficile, une fois le premier temps achevé, de reporter l'aiguille dans la cavité vésicale à l'endroit voulu pour que la seconde moitié de la suture concorde exactement avec la première. Mais les praticiens qui tiennent à pratiquer un aviveinent large et à se servir d'une aiguille libre pour traverser la paroi vaginale en ménageant la vessie, se trouvent quelquefois en présence de circonstances qui les engagent à se servir tantôt de l'un, tantôt de l'autre procédé. Le plus souvent, quand on trouve le pourtour de la fistule à l'état de la plus grande simplicité, il est plus avantageux, quoi qu'en aient dit beaucoup de chirurgiens, d'achever le point de suture en une seule fois; car on est toujours un peu plus sûr, en se comportant ainsi, de piquer la seconde lèvre au point précis où elle doit l'être pour qu'il en résulte un affrontement parfait. Je me suis presque toujours comporté de cette manière lorsque les bords étaient favorablement disposés pour cela, comme dans quelques-unes de mes opérations (Obs. I, II). Mais lorsqu'il y a quelque obstacle résultant soit de l'écartement des bords, soit de l'adhérence de l'un d'eux, soit de la différence de leur direction, soit de toute autre disposition qui empêche l'exécution facile de cette manœuvre, il faut bien se résoudre à passer l'aiguille en deux fois. C'est ce qui m'est arrivé dans les observations XII (lre opé-
ration), XIII, XVI. XIX (2e opération). On peut même se trouver dans la nécessité d'introduire le fil, non pas en deux, mais en trois temps, comme on peut le voir dans l'observation V (lre opération). Bien plus! il peut se faire que l'on soit obligé de traverser l'une des lèvres avec une aiguille droite, et l'autre avec une aiguille courbe, ce qui entraîne l'obligation de réenfiler le second de ces instruments entre les deux temps du point de suture (Obs. XIII, XVIII (lre opération), XIX (2e opération)). Tous ces incidents retardent un peu la marche de l'opération; mais, avec de l'attention et de la patience, on parvient presque toujours à les empêcher d'agir défavorablement sur la bonne terminaison de la manœuvre chirurgicale.
On a vu plus haut que, lorsqu'il y a deux fistules rapprochées, j'ai l'habitude d'aviver la face vaginale seulement du pont intermédiaire, en en laissant intacte la portion vésicale. Pendant l'introduction des aiguilles, je ne leur fais point traverser cet isthme et je me borne à les faire glisser sous lui; les fils sont ainsi logés entre sa face saignante et la région profonde des parties avivées (Obs. XVIII (lre opération)), de sorte que celles-ci doivent contracter adhérence avec lui par la simple juxtaposition des surfaces.
Pendant tout le temps que dure le passage des aiguilles, les opérateurs qui tiennent à ne se servir que de la paroi vaginale doivent se préoccuper constamment du soin de ne pas toucher la membrane musculeuse de la vessie. Avec des notions anatomiques exactes sur l'épaisseur relative des deux organes et un peu d'habitude dans l'introduction des aiguilles, il est toujours assez, facile d'aller, pour ainsi dire instinctivement, aussi profondément qu'il le faut sans pénétrer au delà de ce qu'il convient de traverser. On est du reste averti de l'arrivée de l'instrument aux limites qu'il ne doit pas dépasser, par le défaut de résistance
que l'on éprouve et par une augmentation de douleur qu'accuse ordinairement l'opérée lorsqu'on entre dans la substance vésicale. Dans les cas où il y a du doute, la sonde, introduite dans la vessie et dirigée à la rencontre soit du doigt, soit d'un autre instrument porté dans le vagin, fait assez bien apprécier l'épaisseur de la totalité de la cloison, ce qui conduit, par abstraction, à savoir à peu près au juste jusqu'où il convient d'y porter l'aiguille (Obs. VI). Cette précaution est surtout indiquée lorsqu'on opère une fistule située près du repli péritonéal utéro-vésical (Obs. XVI), ou quand la lèvre antérieure du col utérin est intimement identifiée avec la vessie (Obs. XIII), ou lorsque les parois génito-urinaires sont confondues, même à l'état normal, comme cela a lieu à la région du canal de l'urèthre et du col vésical (Obs. XII (lre et 3e opérations), XVIII (2e opération)).
Pour faciliter l'extraction de l'aiguille des lèvres de la plaie, M. Sims se sert volontiers du crochet mousse ou d'une petite fourche au moyen desquels il exerce une contrepression en sens inverse du trajet de l'instrument perforant. Ce sont là des moyens adjuvants fort précieux, malgré leur peu d'importance apparente. En effet, quand la pointe de l'aiguille est sortie des chairs, il arrive souvent que, si l'on néglige ou qu'on abandonne la contre- pression, elle y rentre, et rend ainsi son extraction impossible. Ce qu'il y a de mieux à faire pour éviter presque à coup sûr ce désagrément, c'est de passer le crochet mousse derrière la pointe et de l'accrocher en l'attirant à soi, tout en exécutant en même temps le mouvement de contre-pression; la pointe est, par ce moyen, rendue saillante et parfaitement visible, et l'on peut facilement la saisir soit avec une longue pince, soit avec le porte- aiguille de M. Sims. Ce dernier instrument vaut mieux que l'autre, par la raison que, les mors en étant un peu plus larges, permettent de prendre
l'aiguille avec plus de sûreté, et que, leur articulation avec les branches étant très -voisine de leur extrémité, il en résulte une grande force dans la pression exercée sur la tige métallique, ce qui expose naturellement inoins à la laisser échapper. Une fois bien saisie, la pointe de l'aiguille doit être retirée dans la direction de son corps, c'est-àdire dans le sens d'une ligne droite si celui-ci est rectiligne, et en lui faisant décrire une courbe s'il représente un segment de cercle; cela doit être exécuté, bien entendu, sans blesser le vagin , ce qu'on obtient facilement en éloignant et en protégeant les parois de cet organe avec le spéculum.
L'aiguille une fois extraite, il faut retirer à sa suite la moitié de la longueur du fil, pour pouvoir la joindre à l'autre moitié et les porter ensemble à l'extérieur du vagin. Comme le fil doit être assez long pour que les deux chefs puissent en être facilement maniés et placés à l'écart hors de la vulve, il est nécessaire d'en faire passer au moins quinze centimètres à travers les lèvres de la fistule. Or, ce passage froisserait l'intérieur du trajet frayé par l'aiguille et endommagerait surtout l'orifice de sortie, malgré la cire, le cérat ou l'huile dont on aurait eu la précaution d'enduire le fil, si I on ne pratiquait pas l'extraction de celui-ci suivant la direction du point de suture. Pour être sûr de ne pas manquer à cette indication, il est bon de se servir de l'un des moyens suivants : saisir le fil avec le porte-aiguille de M. Sims ou avec une longue pince, et l'extraire par petites portions successives dans le sens voulu, ce qui est fort peu commode; ou se servir de l'extrémité du doigt indicateur gauche placée sur le fil au delà de l'ouverture de sortie, et faire exécuter à ce doigt de petits mouvements dirigés vers le point du vagin qu'atteindrait le prolongement de la ligne tracée par l'aiguille, pendant que la main droite lire verticalement sur le lien; ou bien, pour éviter
les embarras que donne encore assez souvent ce mode d'extraction, employer le fulcrum qui est destiné spécialement à l'ajustement des points de suture métalliques, et par son moyen enfourcher le fil de manière que le fond de la fente de l'instrument serve en même temps de poulie de renvoi et de refouloir conduisant le lien dans la direction convenable.
Le nombre des fils qui doivent être placés étant généralement assez grand, ces liens se brouilleraient, se noueraient, s'enchevêtreraient au point de ne plus pouvoir être retrouvés dans l'ordre de leur introduction, si l'on n'employait un moyen propre à les classer au fur et à mesure de leur sortie du vagin. On a eu recours à différents expédients pour arriver à ce but et pour reconnaître facilement chacun d'eux au moment de la suture. M. Atlee (p. 152) nouait séparément les deux extrémités de chaque lien à un fil latéral; M. Gaillard (p. 188) a proposé de fixer les extrémités des fils à des grains de verroterie troués et colorés dans l'ordre de succession des teintes du spectre solaire; M. Sims (p. 117) fait usage d'une planchette garnie d'entailles dans lesquelles il engage successivement les fils, qui s'y maintiennent par leur simple adhérence aux parois. J'ai toujours préféré le moyen indiqué par ce dernier chirurgien, parce qu'il n'impose pas l'obligation de faire des nœuds, qui, lorsqu'ils sont imbibés de sang et d'urine, sont quelquefois difficiles à défaire et exigent pour cela des efforts qui compromettent la solidité des liens. La rigidité et la continuité de la planchette préservent du reste beaucoup mieux de l'embrouillement des fils que les autres moyens, dont la flexibilité ou la mobilité exposent encore un peu à cet accident.
Quand tous les liens ont été introduits et classés dans un ordre régulier, on a à choisir, si l'on s'est servi non de fils végétaux mais de fils de soie, entre la suture animale
et la suture métallique; en d'autres termes, on peut ou reprendre un à un tous les fils de soie et les fixer définitivement, ou bien les faire servir au placement de fils de fer, d'argent ou de tout autre métal. Ceci me conduit à l'examen d'une question des plus importantes, celle des propriétés des différents moyens de striction qui ont été employés pour réunir les lèvres des plaies en général et celles des fistules en particulier.
Jusque dans ces derniers temps, les sutures se pratiquaient ordinairement avec des fils végétaux ou animaux; ceux-ci étaient de chanvre, de coton ou de soie, quelquefois, par exception, de caoutchouc (Leroy-d'Etiolles (p. 60), Rigal, Atlee (1)), ou de crin (G. Simon (2)). Ce n'est que dans des cas isolés, et sans avoir la prétention d'appliquer ce mode de réunion d'une manière générale, que l'on se servait de fils métalliques. L'agrafe de Celse, les aiguilles de fer ployables de Fabrice d'Aquapendente, le fil de plomb de Percy , de Dieffenbach et de Mettauer, les épingles repliées à leurs extrémités du chirurgien de Berlin, les ligatures de métal de Henry Levert (3), tous ces moyens avaient été mis en usage pour ainsi dire accidentellement sans passer dans la pratique commune. L'emploi des aiguilles ou des fils de métal dans la suture uro-génitale avait été tenté par Mettauer (p. 104) (4), Gosset (p. 105) (5), Baroni (p. 55) (6), Metzler (p. 69) (7), mais aussi sans avoir
(1) Follin, ouvrage cité, p. 15.
(2) G. Simon, Ueber die Heilung, etc., 1862, p. 99.
(8) Ollier, Des sutures métalliques, etc. Paris, 1862, pp. 8 et suivantes.
(•4) The american Journal of the médical sciences, 1847.
(5) The Lancet, 29 novembre 1834, p. 846.
(6) Comptes-rendus de V Académie de Bologne, 22 juin 1846.
(7) Prayer Vierteljahrschrift fur prakt. Heilkunde, 1846.
eu le pouvoir d'attirer l'attention des chirurgiens et de prendre racine dans la thérapeutique des fistules. Ce n'est que lorsque M. Sims (p. 112) (1) eut fait connaître sa méthode de traitement que la suture métallique entra définitivement dans les coutumes chirurgicales, et prit une telle importance dans l'opération de la fistule uro-génitale, que beaucoup de praticiens la regardèrent comme indispensable. C'est aussi depuis ce temps que plusieurs chirurgiens firent des recherches et des expériences à l'effet d'établir des principes positifs relativement à son mode d'action , à ses qualités et à ses défauts.
* MM. Simpson (2), Verneuil (3) et Follin (4), en s'engageant dans cette voie, arrivèrent à des conclusions favorables à l'emploi des fils métalliques, dont MM. Letenneur (5) et Ollier (p. 181) (6) cherchèrent à leur tour à démontrer la supériorité. Au contraire , Malgaigne (p. 157) (7) et M. Simon (p. 156) (8) déduisirent de leurs expériences des conséquences tout à fait opposées, et se montrèrent les adversaires des sutures de métal. Jobert (9), MM. Labbé (10), Richet, Bauchet (11), etc., refusèrent absolument de leur reconnaître les qualités
(1) Marion Sims, Silver sutures in Surgery, etc., 1858.
(2) Médical Times and Gazette, 1859, t. I, p. 3.
(3) Bull. derAcad.deMed.de Paris, 1860-1861, t. XXVI, p. 175.
(4) Archives générales de médecine, avril et mai 1860.
(5) Gazette médicale, 1862, t. XVII, p. 102.
(6) Ollier, Des sutures métalliques, etc. Paris, 1862.
(7) L. Labbé , Quelques réflexions au sujet du traitement des fistules génito-urinaires de la femme, par la méthode française. Thèse, Paris, 1861.
(8) G. Simon, Ueber die Heilung, etc., 1862, p. 122.
(9) Jobert, De la réunion en chirurgie, 1864, pp. 2S4 et suiv.
(10) Thèse citée.
(11) Séance de la Société de chirurgie du %\ juillet 1861.
qu'on leur attribuait. J'ai pendant longtemps partagé toutes les espérances des premiers de ces expérimentateurs, et j'ai cru comme eux que le nouveau mode de réunion des Américains était destiné à amener une grande révolution dans les moyens de synthèse chirurgicale. Lorsqu'en 1862, je soumis à l'Académie de médecine de Belgique mes réflexions sur les opérations de fistules uro-génitales pratiquées par M. Sims dans mon service, à l'hôpital, j'exprimai l'espoir de voir bientôt les sutures métalliques employées d'une manière presque générale. Depuis cette époque, l'expérience acquise m'a forcé d'abandonner en partie cette confiance et cet optimisme. En 1863 déjà, dans un autre mémoire que j'adressai à la même société savante, je crus devoir modifier un peu mes premières opinions. Aujourd'hui que j'ai eu l'occasion de faire de nouveaux et nombreux essais, j'ai encore à y apporter quelques modifications, tout en appuyant cependant davantage sur des vérités que le temps n'a fait que me rendre plus évidentes et plus incontestables.
Les partisans des sutures métalliques admettent presque tous qu'il faut se servir de fils fins et les rapprocher les uns des autres, afin de répartir entre un grand nombre la traction qui doit s'exercer sur l'ensemble des bords de la plaie. C'est en considérant ces liens comme possédant ces petites dimensions, qu'ils leur attribuent la propriété d'être moins irritants, de pénétrer moins rapidement dans les tissus, d'être mieux tolérés et de produire moins de suppuration. M. Ollier dit que le fil fin coupe moins que le gros par la raison que la section des chairs se fait par ulcération, et non par une action mécanique. Toutefois, ajoute-t-il, pour que cet effet se produise, il faut qu'il n'y ait pas de tiraillement qui agisse sur les bords réunis. Il attribue les propriétés du fil métallique
à la constance de son volume, à l'impossibilité où il est de s'imbiber des sucs environnants, au poli de sa surface, et à la propriété qu'il a de maintenir la plaie dans les meilleures conditions de fixité et de rapprochement, l'anse métallique ayant une forme permanente (1). M. Simon (p. 156) (2) croit que les différences que l'on observe dans l'action irritante des divers agents de la suture dépendent, non de la nature de leur substance, mais de leur grosseur, et il est persuadé que la soie fine est aussi bien tolérée dans les tissus que les fils métalliques d'un même volume. Il prétend encore que les liens de métal coupent tout autant les lèvres de la plaie que ceux qui sont composés d'une matière végétale ou animale. Et quant à la puissance attribuée aux premiers, de mieux soutenir les lèvres de la fistule, il la conteste, la section qu'ils ont déterminée tout d'abord les empêchant, selon lui, de pouvoir continuer à agir dans le sens du rapprochement; il va même jusqu'à les accuser de s'opposer par leur rigidité à la cicatrisation des fistules consécutives. Pour lui, les succès des praticiens qui ont adopté les liens métalliques sont le résultat , non de l'usage de ces moyens d'union, mais de la perfection du manuel opératoire et de la thérapeutique employés.
Pour démêler la vérité au milieu de ces assertions contradictoires, j'ai cru devoir recourir à l'analyse des différents éléments de la question, et instituer de mon côté quelques expériences propres à en éclairer certains points controversables et controversés.
Il est généralement reconnu que la présence des corps métalliques et des métalloïdes dans les tissus est infiniment mieux supportée que celle des corps organiques; cette
(1) Ouvrage cité, p. 55.
(2) Ueber die Heilung, etc., 1862, pp. 88 et suivantes.
vérité ne pourrait être niée qu'en fermant les yeux sur ce qu'enseigne l'expérience de tous les jours. En effet, nous voyons que les boucles d'oreilles, les anneaux métalliques dont certains sauvages se perforent d'autres parties du corps, la matière du tatouage, des morceaux de charbon, des aiguilles, des balles, des grains de plomb, séjournent ou cheminent souvent dans les différentes parties du corps sans y déterminer ni douleur ni inflammation. Au contraire, les ligatures non métalliques, les morceaux de bourre, de vêtements, de bois introduits accidentellement dans l'organisme , y suscitent inévitablement un travail suppuratif et éliminateur qui accuse de la manière la plus évidente l'antipathie des tissus vivants pour ces corps étrangers. Il ne peut donc être un instant douteux que les fils métalliques, envisagés comme substance, comme matière, jouissent dans l'économie d'un droit d'hospitalité, sinon absolu, au moins infiniment supérieur à celui des fils organiques
La même supériorité, au point de vue de la tolérance, doit encore leur être accordée, si on les considère comme surface. La raison indique qu'un corps poli, lisse, doit être beaucoup moins irritant qu'un corps couvert d'aspérités : car il est évident que, leurs diamètres étant égaux, le second offre un plus grand nombre de points de contact avec les tissus, et possède par conséquent une action plus étendue comme substance étrangère; ensuite, comme il n'est pas possible d'admettre que les fils restent complètement immobiles dans les parties qu'ils traversent, ceux qui sont rugueux, pendant ces mouvements inévitables, exposent davantage à la dilacération des tissus que ceux qui ont des propriétés physiques opposées. Or, si l'on examine au microscope trois fils, dont l'un est formé de chanvre, le deuxième d'argent et le troisième de soie, on observe que celui d'argent seul est exempt de toute rugosité. Les deux
autres, au contraire, comme on peut le voir dans les figures
ci -contre, où les fils sont représentés grossis au microscope, offrent des inégalités nombreuses et évidentes :
elles résultent, pour celui de chanvre, de bosselures irrégulières qui en rendent les diamètres variables, de côtes plus ou moins saillantes, de filaments qui s'en détachent, et, pour celui de soie, elles sont produites par les tours de spire des deux fils enroulés qui le constituent, par les brins qui forment ceux-ci, et par de petits flocons qui s'en échappent de distance en distance. Il y a, pour cette dernière espèce de fils, moins d'inégalités dans la fine soie nommée soie de dentiste, puisque chez elle les spires manquent ; mais ce n'est jamais au point de présenter une surface tout à fait lisse.
Si l'on examine les différentes espèces de fils sous le rapport de la fixité de leur forme et de leur volume, ceux de métal conservent encore l'avantage. Quelles que soient les tractions qu'on leur fasse subir, quel que soit l'état des tissus au milieu desquels ils se trouvent, ils maintiennent invariablement leur disposition extérieure et leurs diamètres. Il n'en est pas de même des ligatures animales ou végétales, qui se raccourcissent, se déforment, se gonflent, subissent, en un mot, des changements qui en rendent l'action moins précise et l'influence sur la plaie plus ineonstante et moins bénigne. On peut juger de ces variations par les résultats suivants, obtenus sur des fils que j'ai examinés successivement, secs ou mouillés, à l'état de relâchement ou de tension :
Un fil de soie de cinquante centièmes de millimètre de diamètre a présenté les changements suivants :
Sec et non tendu 0'"30,
Sec et fortement tendu 0"'55,
Mouillé et non tendu 0"'52,
Mouillé et fortement tendu 0"'40,
les mesures étant prises sur les spires. Dans l'intervalle des spires, il y avait :
Sur le fil sec et non tendu 0"'42,
Sur le fil sec et fortement tendu .... 0"'50.
Un fil de chanvre, soumis aux mêmes expériences, a présenté :
Sec et non tendu 0"'66,
Sec et fortement tendu 0"'60;
Mouillé et non tendu 0"'92,
Mouillé et fortement tendu. 0"'7o,
les diamètres étant mesurés sur les endroits où le fil offrait une épaisseur moyenne.
Un fil métallique, placé dans les mêmes circonstances, ne subit aucune modification.
Cette immuable fixité de configuration de cette dernière espèce de liens dépend de leur inextensibilité et de leur imperméabilité , propriétés que ne possèdent point les fils organiques, et qui sont de nature à leur donner d'autres avantages encore que ceux qui résultent de leur action mécanique. En effet, elles les préservent de toute modification intérieure qui pourrait leur donner des qualités nuisibles aux parties du voisinage et à l'économie. Les fils organiques, au contraire, sont susceptibles de s'imbiber de tous les liquides ambiants; ils les retiennent plus ou
moins, leur permettent de s'altérer dans leur substance, et donnent ainsi naissance à des produits septiques qui doivent tout au moins irriter les tissus, souvent leur communiquer une espèce d'infection putride locale fort défavorable à la cicatrisation, et même quelquefois devenir la cause de la pénétration d'agents délétères dans la circulation. Sous ce rapport, je dois admettre presque sans restriction les idées de MM. Simpson et Ollier. — Comme le prouvent les résultats énoncés plus haut, ce sont surtout les fils de chanvre qui présentent au plus haut degré cette faculté d'absorption et de rétention des liquides.
Il n'y a donc aucun doute à émettre sur la supériorité des fils métalliques au point de vue de la substance, de la surface, de la fixité dans la forme et le volume, de l'inextensibilité et de l'imperméabilité. Mais ces qualités ne sont point les seules qu'il faille considérer dans l'étude des agents de la suture; et pour compléter la notion de leurs propriétés, il convient de les examiner encore dans la manière dont ils exécutent la traction et la striction. Sous ce nouvel aspect, les fils métalliques perdent leurs avantages et cèdent le pas aux fils organiques : ils produisent plus de douleur, pénètrent plus facilement dans les tissus, et par conséquent coupent plus vite, toutes choses égales d'ailleurs , les parties qu'ils embrassent. Veut-on en avoir une preuve pour ainsi dire banale? Que l'on suspende au même doigt deux poids égaux, retenus chacun par une anse de fil, l'une métallique, l'autre organique : on ressentira bientôt une douleur plus vive à l'endroit où le doigt sera étranglé par la première, si elle a, bien entendu, le même volume que l'autre; l'impression qu'elle fera sur le doigt sera en même temps plus profonde et mieux tranchée.
J'ai cherché à déterminer, mieux que par des appréciations subjectives, les propriétés sécantes proportion-
nelles des différents liens. Pour cela j'ai employé quatre fils, formés de soie, de coton, de chanvre et d'argent (1), absolument de la même grosseur (33/10o de millimètre), chose extrêmement importante pour l'exactitude de l'expérience. J'ai traversé de ces fils le bord inférieur du foie d'un cadavre, en prenant soin d'intercepter pour chaque lien la même épaisseur et la même hauteur de tissu, et de ne comprendre dans les anses ni veines ni artères d'un certain calibre. Pour donner à l'expérience le plus d'analogie possible avec ce qui se passe lorsque les fils agissent sur les tissus vivants, je les ai tous plongés d'abord dans l'eau. A chacun d'eux j'ai suspendu un poids égal, que j'augmentais à chaque minute dans les mêmes proportions pour les quatre liens. Les choses étant ainsi disposées, la section des parties interceptées de la substance hépatique s'est opérée dans l'ordre de succession suivant :
lre expérience :
1° Pour le fil d'argent, avec 200 grammes; 2° » de chanvre, » 400 »
5e » de coton, •> 500 » 4e » de soie, » 500 ><
2e expérience :
1° Pour le fil d'argent , avec 100 grammes; 2° « de chanvre, « 200 »
3° « de coton, » 200 4° » de soie, » 250 «
(1) Je n'ai point fait d'expériences avec les fils de crin, par la raison que ces liens , employés quelquefois par M. G. Simon et quelques autres chirurgiens, ont été abandonnés, du moins pour les opérations de fistules , à cause de leur peu de résistance et de la difficulté que l'on a de bien les nouer.
3e expérience :
{" Pour le fil d'argent , avec 125 grammes; 2° « de coton, « 275 5° « de chanvre, » 300 •> i° » de soie, >> 300 »
Il est donc bien évident que les fils métalliques, s'ils l'emportent sur les fils organiques sous certains rapports, leur sont inférieurs sous d'autres, et qu'il est par conséquent impossible de leur attribuer une supériorité absolue. C'est probablement là qu'est la cause des divergences qui existent encore dans les idées des chirurgiens relativement à ce point de pratique, et ce qui, dans mes expériences cliniques, m'a conduit souvent à des résultats fort différents.
Il résulte de ces faits que c'est par la considération de l'ensemble des éléments de l'action des ligatures métalliques et par la recherche de la prédominance ou de l'absence d'un ou de plusieurs d'entre eux dans les différents cas qui se présentent, qu'il faut trouver les raisons des effets variables que ces ligatures produisent et les règles qui doivent présider au choix qu'il convient d'en faire.
Toutes les fois que les fils métalliques seront employés plutôt comme corps étrangers que comme moyens de traction, plutôt comme moyens de juxtaposition que comme puissances devant lutter contre des efforts s'exerçant en sens contraire, leurs effets seront toujours beaucoup plus avantageux que ceux des fils organiques. Ainsi, chaque fois qu'on les appliquera pour réunir exactement des bords avivés faciles à rapprocher et dont la tendance à l'écartement est peu marquée, on obtiendra des effets presque prodigieux, et rarement la réunion immédiate manquera; de plus, on pourra maintenir les fils pendant très-longtemps sans déterminer aucune fluxion inflammatoire ou autre dans la partie opérée. Il m'est arrivé de placer quinze, vingt
points de suture métallique sur le pavillon de l'oreille dilacéré, et d'obtenir une réunion parfaite sans aucune trace de suppuration; j'ai laissé ensuite ces mêmes fils en place pendant vingt, trente jours, simplement comme objets de curiosité, et pendant tout ce temps ils n'ont pas provoqué la moindre douleur ni la moindre irritation. Evidemment ces liens, placés sur un organe où la peau est intimement adhérente à un fibro-cartilage et qui forme un ensemble de parties peu mobiles l'une sur l'autre, n'étaient contrariés dans leur action unissante par aucune force agissant dans une direction opposée : ils se comportaient surtout comme moyens de rapprochement inertes ayant une forme propre à s'opposer passivement aux déplacements des surfaces adaptées : et, en jouant simplement le rôle de corps étrangers facilement tolérés, ils se trouvaient dans les mêmes conditions d'innocuité que les boucles d'oreilles attachées au lobule, les anneaux passés à travers la cloison du nez, les aiguilles lisses cheminant dans les tissus, les fils métalliques oubliés dans des organes non contractiles, etc.
Mais lorsque les fils métalliques sont placés dans des parties où des puissances plus ou moins énergiques luttent contre leur action, ce ne sont plus les qualités résultant de leur composition qui produisent les principaux effets, mais bien leurs propriétés pénétrantes ou sécantes : leur innocuité comme corps étrangers est effacée par leurs inconvénients comme agents de pression sur les tissus. Et comme cette pression peut être déterminée ou par une traction excentrique exercée par des forces musculaires, ou par la réaction d'un tissu élastique, ou par le poids des organes, ou par un engorgement quelconque, primitif ou consécutif des parties avoisinantes, il en résulte que les fils métalliques perdent leurs prérogatives toutes les fois que l'une ou l'autre de ces conditions se présente. Dans ces cas, au moment où le chirurgien place celte espèce de liens, ils tendent à
sectionner les parties d'une manière active; mais ensuite ce sont les tissus qui se coupent sur eux, ce qui, en définitive, revient absolument au même.
J'ai observé ces phénomènes dans un grand nombre d'opérations. Quand il m'est arrivé, par exemple, de pratiquer des sutures sur la peau, j'ai remarqué que les fils métalliques réussissaient mieux que les fils de soie ou de chanvre lorsque l'adaptation pouvait s'exécuter sans tirailler le tissu et sans en mettre en jeu la puissance élastique. Mais lorsque la nature et la forme de la plaie étaient telles que le fond ne pouvait en être recouvert que par un emprunt fait aux régions voisines au moyen d'une forte traction, quand surtout l'ajustement ne pouvait être assez exact pour assurer une réunion immédiate et faire éviter la suppuration, j'ai vu généralement les sutures métalliques perdre toute leur efficacité. A la face, je n'ai pas eu à m'en louer, probablement parce que la peau y est partout soumise à l'action de nombreux muscles peauciers. Au col de la vessie, j'ai remarqué que l'opération de la fistule réussissait moins bien qu'ailleurs, et j'ai cru pouvoir expliquer ce fait (Obs. XVIII) par la nécessité où l'on se trouve d'y faire presque toujours entrer des fibres musculaires dans la suture. Sur les paupières, organes éminemment disposés à l'infiltration inflammatoire, je n'ai jamais retiré aucun avantage de l'application des sutures métalliques; aussi suis-je étonné de voir dans l'excellent travail de M. Ollier (1) que ce praticien emploie ce mode de réunion pour les blé— pharoplasties. Au prépuce, j'ai eu des accidents qui m'ont à tout jamais dégoûté de l'usage des fils inorganiques dans cette région; et il faut que la même chose soit arrivée à M. Ollier, puisqu'il dit y avoir toujours vu survenir de la suppuration.
(I) Ollier, Des sutures métulliques, etc., p. 23.
Il est facile de conclure des considérations précédentes que les parties du corps où se trouvent réunies les dispositions les plus favorables à l'efficacité des sutures métalliques sont le pavillon de l'oreille, la cloison nasale, les ailes du nez, le système osseux, les cartilages, et, à un degré inférieur, le vagin. Dans ce dernier organe, on trouve un derme consistant recouvert d'un épithélium stratifié trèsépais, formant une paroi dure, peu sensible, sur laquelle les fils peuvent prendre un point d'appui solide; cette paroi présente bien sous elle des fibres musculaires lisses, mais celles-ci sont rudimentaires et douées d'une puissance peu énergique; au-dessous des fibres musculaires existe un tissu fibreux s'enchevêtrant avec elles et se continuant vers la vessie par des prolongements plus mous, dégénérant insensiblement en une trame conjonctive très-lâche qui permet au vagin et à la poche urinaire de se mouvoir très-librement l'un sur l'autre : en somme, la paroi vaginale est constituée par une masse assez cohérente, dont les différentes parties n'ont guère de tendance à exécuter de grands mouvements, qui est peu susceptible d'obéir, dans l'état normal, aux contractions du système musculaire voisin, c'est-à-dire de celui de la vessie et du rectum , et qui ne peut subir de déplacements d'ensemble que sous l'influence de tiraillements exercés par la matrice, ou par suite de pressions provenant de l'intestin ou de la poche urinaire. Les conditions propices à l'application de la suture métallique, sans y être aussi marquées qu'aux organes parfaitement immobiles que je citais tout à l'heure, y sont cependant assez prononcées; on conçoit donc que ce mode de réunion y soit souvent couronné de succès, quand des dispositions exceptionnelles n'y donnent point naissance à des tractions ou à des tensions insolites.
Les fils métalliques, comme les fils organiques et les ligatures en général, traversent les tissus par deux mécanismes
fort différents : par pression et par ulcération. — C'est surtout par le premier de ces mécanismes que les fils métalliques se fraient une voie à travers les tissus. La pression qu'ils exercent a pour effet d'effectuer, suivant son intensité et la ténuité des fils, ou une véritable séparation des molécules organiques, une section, dans toute l'acception du mot, ou un rapprochement excessif de ces molécules qui en détermine l'absorption, et par suite donne lieu à une perte de substance sans suppuration. Ce dernier effet est analogue à celui qu'on observe, quelquefois dans un intestin étranglé, lorsque les membranes muqueuse et musculaire en sont détruites comme par une incision, sans qu'il y ait aucune trace d'inflammation sur les bords de la plaie. — Le second mécanisme peut bien encore accompagner le premier lors de la destruction des tissus par les fils métalliques, mais c'est à un degré bien moindre, quoi qu'en aient dit certains auteurs et surtout M. G. Simon, que lorsqu'il se produit après l'application des fils organiques (Obs. XIX (2e opération)). C'est même ce qui oblige à les retirer aussitôt que possible, sous peine de voir les dégâts et la suppuration qu'ils produisent augmenter de jour en jour. On comprend facilement les déductions pratiques que l'on peut tirer de ces faits.
Plus les fils, soit organiques, soit inorganiques, sont fins, plus la section des tissus se fait facilement, toutes les autres conditions restant les mêmes. Cette vérité, qui tombe sous le sens, n'a pas besoin de démonstration. Mais pour ce qui regarde l'ulcération, la même progression ascendante n'a pas lieu parallèlement, pour les deux espèces de fils, en raison de l'augmentation de leur volume : ainsi, les fils de soie et ceux de chanvre excitent un travail de suppuration et d'ulcération en rapport avec leur grosseur; mais les fils de métal n'en déterminent guère davantage quand ils ont un certain diamètre, par exemple, un demi-millimètre, que
lorsqu'ils ont une ténuité capillaire. Cela résulte, on le comprend, de la tolérance dont ils jouissent en vertu de leur composition, de leur substance. La conséquence de ce fait est que, s'il convient d'employer des fils organiques n'ayant pas une trop grande épaisseur, il est moins indiqué de s'astreindre à cette règle quand on se sert de liens métalliques. Il n'est donc pas aussi indispensable que l'ont cru Hayward, l'inventeur de l'application des fils trèsfins, et ses imitateurs, MM. Verneuil, Ollier et autres, de diminuer outre mesure le diamètre de ces liens, sauf dans les cas où l'on veut s'en servir comme moyens de perfectionner l'ajustement des bords; il n'est pas même toujours nécessaire de faire usage de fils aussi minces que ceux qui sont recommandés par MM. Sims, Bozeman, Simpson, Baker- Brown, Spencer Wells, etc. Dans ma pratique, j'ai toujours trouvé de l'avantage, bien entendu pour l'opération de la fistule uro-génitale, à ne pas descendre audessous d'un diamètre de trois dixièmes de millimètre; et je n'en ai pas moins pu multiplier le nombre des fils de manière à leur faire exécuter l'adaptation par un grand nombre de points à la fois, comme cela est recommandé à bon droit par les partisans de la méthode américaine.
M. Ollier a beaucoup insisté sur la différence de l'action des deux espèces de fils, envisagés comme moyens de rapprochement et de maintien fixe des lèvres de la plaie. Il a démontré que, lorsque la section ou l'ulcération des tissus n'a été opérée que partiellement par la ligature, le fil métallique, conservant la même forme et la même rigidité après ces lésions, continue à maintenir rapprochées les parties non divisées, tandis que le fil organique, se relâchant immédiatement dans toute son étendue en vertu de sa souplesse, cesse de les soutenir convenablement et les abandonne à leurs tendances naturelles. Ces considérations sont très-justes et parfaitement sanctionnées par l'obser-
vation, et il faut en tenir compte dans l'appréciation des propriétés des différentes sutures. On peut ajouter que la qualité que possèdent les fils métalliques de conserver les formes qu'on leur imprime, procure encore un autre avantage : c'est celui de permettre d'exécuter une espèce de rapprochement provisoire en les soumettant à un ajusteur quelconque. Cette particularité donne au chirurgien la faculté de modifier l'affrontement, d'en changer la direction, d'augmenter ou de diminuer la force de pression du fil, d'apporter remède à une faute commise, tout cela avant de fixer définitivement le point de suture, ce qui est impossible avec des liens organiques. Mais si la rigidité des fils métalliques leur donne ces avantages, elle a bien aussi certains inconvénients qu'il faut signaler. Elle rend plus difficile l'introduction, le serrement et l'extraction des fils; en outre, toutes les fois que les extrémités de ces liens sont, en raison de la grande mobilité des organes, exposées à être portées vers des parties voisines très-délicates, comme aux paupières, au prépuce, etc., la rigidité devient un défaut susceptible d'inspirer parfois quelques inquiétudes; enfin, les pointes métalliques peuvent gêner l'application des topiques, des pansements, des appareils que certains chirurgiens tiennent beaucoup à employer chez leurs opérés. Pour moi, ce dernier désavantage serait de bien peu d'importance, non-seulement après l'opération de la fistule, mais après toutes les opérations en général : car l'expérience m'a fait apprécier les vices de ces habitudes routinières, qui, le plus souvent, n'ont d'autre résultat que de concentrer autour de la plaie des foyers d'infection, d'augmenter et de prolonger inutilement les souffrances des patients, et de nuire à la cicatrisation plutôt que de la favoriser. J'estime que presque toujours, dans les plaies de la surface du corps, une simple compresse imbibée d'eau tiède recouverte d'un linge sec et renouvelée plusieurs fois
en vingt-quatre heures, suffit amplement pour défendre la lésion de continuité contre l'action de l'air, l'entourer de l'atmosphère douce et humide qui lui convient, et la maintenir dans un état de propreté convenable. Cependant, comme il peut y avoir et qu'il y a effectivement des praticiens qui envisagent autrement que moi ce point de thérapeutique chirurgicale; comme, d'ailleurs, il se présente des cas où les pansements ont des indications particulières à remplir et dans lesquels les pointes métalliques constitueraient un embarras ou même un véritable obstacle, il y a lieu à ne pas considérer l'imperfection que je viens de signaler comme nulle et sans conséquence.
En récapitulant ce que je viens de dire des qualités et des défauts des fils métalliques, il est impossible, me paraît-il, de ne pas admettre comme conclusions : que l'on a été trop loin dans les espérances qu'a fait naître leur introduction dans la chirurgie; qu'il ne faut pas croire qu'on puisse les employer d'une manière générale et les substituer complètement aux fils organiques; qu'ils ont néanmoins des propriétés précieuses qui leur donnent une grande supériorité dans certains cas faciles à déterminer; que, notamment dans les sutures vaginales, ils rencontrent une grande partie des conditions indispensables à leur efficacité, tandis que les fils organiques y trouvent des éléments d'humidité et d'imbibition qui doivent provoquer facilement les accidents auxquels leur nature les expose.
Tous les partisans des sutures métalliques n'emploient pas, comme on sait, la même substance. On a successivement mis en usage le plomb, l'or, l'argent, le platine, le fer. Nous voyons encore aujourd'hui les chirurgiens se partager à cet égard en deux groupes principaux : ceux qui préfèrent les fils d'argent, et ceux qui ont une prédilection pour les fils de fer. Ces derniers motivent leur choix sur ce que le fil de fer est moins cher, plus tenace,
plus résistant, et permet de se servir de ligatures beaucoup plus fines. J'ai dans le temps été séduit un moment par ces considérations. Mais des expériences ultérieures m'ont porté à adopter d'autres idées : j'admets aujourd'hui assez volontiers avec ceux qui préfèrent l'emploi de l'argent, que les fils formés de ce métal, étant beaucoup moins oxydables que ceux de fer, sont par cela même moins sujets à devenir rugueux et irritants pour la plaie et à brouiller les environs de celle-ci d'une couleur résultant de leur altération chimique; ils sont aussi souples, plus souples même que les fils de fer; ils n'ont pas au même degré la tendance à se mêler et à s'enchevêtrer pendant la manœuvre opératoire; après leur section ils présentent des extrémités moins piquantes, moins susceptibles de pénétrer dans les chairs et même parfois dans les doigts de l'opérateur; s'ils sont moins tenaces et moins résistants quand ils ont un très-petit volume, c'est là un bien faible défaut, attendu qu'ordinairement l'effort qu'ils sont chargés d'exercer n'est pas bien grand, et que, d'ailleurs, les fils fins ont des propriétés sécantes qui doivent les faire rejeter quand il faut exercer une forte traction; enfin, s'ils sont un peu plus chers, c'est un inconvénient qui perd de son importance du moment qu'on n'emploie pas les sutures métalliques comme méthode générale.
Supposons maintenant qu'on adopte pour la suture de la fistule les fils métalliques, qu'on préfère ceux d'argent, et qu'on se serve du procédé qui consiste à les introduire à la suite de fils de soie doubles terminés par une anse. Quelles sont les précautions à prendre pour leur faire traverser les lèvres de la plaie? — Il y en a surtout deux auxquelles il faut songer tout d'abord : 1° faire en sorte que la petite anse de fil métallique qui doit être accrochée par celle du fil de soie, soit aplatie et effacée de manière à ne point être arrêtée à l'ouverture d'entrée, et 2° éviter que,
pendant le mouvement un peu sec et brusque qui doit la faire passer dans les bords de la fistule, la totalité du fil métallique soit entraînée au delà de l'ouverture de sortie. — Pour remplir la première de ces indications, j'ai fait confectionner une pince particulière, que j'ai nommée presse-fil, et dont les deux branches sont terminées, l'une par une mortaise transversale exactement de la dimension du fil à aplatir, l'autre par un tenon destiné à glisser par frottement dans la mortaise et à pénétrer jusqu'à son fond. L'entrée d'une des extrémités de la mortaise est infundibuliforme pour permettre à la petite anse du fil de s'y introduire facilement. Lorsque celle-ci est arrivée dans la rainure, un mouvement du tenon la déprime et la réduit à la forme et aux dimensions d'un fil double. Cet instrument est d'une grande utilité : on peut apprécier tous les services qu'il est susceptible de rendre quand on a expérimenté la difficulté qu'il y a quelquefois à aplatir suffisamment soit avec les doigts, soit avec une pince ordinaire, soit avec les dents l'extrémité de l'anse métallique. — Pour ce qui est de la seconde indication, j'ai l'habitude de former un anneau simple ou double à l'extrémité du fil opposée à sa petite anse aplatie, de sorte que, dans un mouvement de traction trop énergique, cette extrémité se trouve ainsi arrêtée à l'entrée des lèvres de la plaie.
En général, il ne faut passer qu'un fil d'argent simple à travers les deux bords de la fistule : car s'il était jamais indiqué d'exercer un effort tel que l'on pût croire un fil unique incapable d'y suffire, il est très-probable qu'un fil double n'y parviendrait pas mieux sans produire de déchirures. J'ai cru une fois devoir appliquer un double fil sur
des bords appartenant an col utérin (Obs.V(lre opération)); mais les effets que j'en ai obtenus ne m'ont pas paru assez favorables pour m'engager à suivre encore à l'avenir la même conduite.
Les moyens employés pour fixer les fils ont été trèsnombreux, comme on a pu le voir dans la notice historique (pp. 131 et suivantes). L'essentiel, dans cette petite opération, est de pouvoir opérer exactement le degré de striction que l'on désire, de jouir de la faculté d'augmenter celle-ci ou de la diminuer au besoin, et de voir facilement ce qui se passe au moment où on l'exécute. Or, tout cela devient difficile ou impossible avec les procédés qui constituent la suture boutonnée : en effet, soit que l'on emploie la plaque de plomb de M. Bozeman ou celle de M. Atlee, soit que l'on préfère l'attelle de fils de fer de M. Simpson, l'ensemble de ces moyens de suture formant après leur application un tout dont les différentes pièces sont inséparables, on ne peut pas, en serrant les liens, diriger son attention sur les exigences particulières de chaque point pris isolément. De plus, dans plusieurs de ces procédés, la plaque couvrant toute la région opérée, il n'est pas possible d'apprécier jusqu'à quel point les lèvres sont ou ne sont point convenablement ajustées et comprimées l'une contre l'autre; d'ailleurs, il est peu facile de perforer la plaque exactement en face des fils introduits, ce qui donne souvent lieu à des tractions irrégulières sur les bords de la plaie; enfin, l'ensemble de l'appareil constitue une petite masse dont le poids ne peut manquer d'exercer sur la ligne de réunion un tiraillement nuisible, et ne rachète pas cette imperfection par la faculté qu'il posséderait, comme on l'a prétendu, de préserver la plaie du contact des liquides ambiants. Je ne disconviens pas que, malgré tous ces défauts, la suture en bouton ait souvent été employée avec succès par un grand nombre d'opérateurs; mais quant à moi, je l'ai mise en
usage deux fois (Obs. II (2e et 8e opérations)) sans avoir eu à m'en applaudir. Les crampons en croissant, de M. Baker- Brown, forment une espèce de suture enchevillée entrecoupée qui rappelle le premier procédé employé par M. Sims [Clamp-Suture) et les différentes sutures moniliformes, et offrent tous les défauts de ce genre de réunion. Pour ce qui est des tubes de plomb de M. Galli, ils ne permettent pas de graduer à volonté la striction, car une fois qu'ils sont aplatis sur le fil, le point de suture est établi définitivement, et il n'y a plus moyen de le corriger s'il a été pratiqué d'une manière vicieuse : je ne puis donc leur reconnaître aucun avantage, qu'ils soient fixés sur les crampons ou les boutons (MM. Bozeman (p. 127), Atlee (p. 183), Battey (p. 134), Baker-Brown (p. 130), Hilliard (1)), ou qu'ils soient séparés et qu'on les applique isolément sur les fils à leur sortie de la plaie (MM. Sims (ancien procédé, p. 112), Desgranges, etc. (p. 187)), comme je l'ai fait dans le cas de l'observation II (4e opération).
Le meilleur moyen de fixer les fils métalliques consiste, selon moi, à les tordre en leur faisant exécuter quelques tours de spire. Avant d'exécuter cette manœuvre, il est bon de rapprocher les extrémités des liens de manière à s'assurer du degré de perfection du point de suture, et, s'il est mal fait, à y remédier avant de le serrer définitivement. Ce rapprochement s'est pratiqué avec des ajusteurs de différentes espèces, le fulcrum de M. Sims (p. 116), l'ajusteur de M. Bozeman (p. 126), celui de M. Schuppert (p. 196). Je crois que ces différents instruments remplissent également bien le but qu'on se propose; cependant il me paraît que ceux de MM. Sims et Schuppert sont plus commodes que celui de M. Bozeman, le placement des fils dans le trou
(1) Foli.iih, ouvrage cité, p. 20.
dont ce dernier instrument est percé étant quelquefois moins facile que leur introduction dans la cannelure des deux autres.
La torsion des fils est ordinairement pratiquée par les chirurgiens américains de manière à serrer fortement les bords de la plaie l'un contre l'autre. D'autres chirurgiens, (Jobert (p. 87), M. Schuppert (p. 197)) et autres recommandent de ne les nouer que très-légèrement. Il me semble qu'il faut garder un juste milieu entre une striction trop énergique, qui exposerait à écraser et à traverser les tissus, et un rapprochement trop lâche, qui n'aboucherait pas suffisamment les petits orifices vasculaires des deux lèvres et leur permettrait de former entre les surfaces de petits épanchements sanguins qui devraient ultérieurement être expulsés par la suppuration.
M. Sims, au lieu de pratiquer la torsion des fils, a quelquefois employé un autre procédé, qui consiste à faire à l'une des extrémités du lien un nœud coulant dans lequel on passe l'autre extrémité, qu'on renverse ensuite du côté opposé (1). C'est un procédé qui est très-simple et que la rigidité des fils métalliques rend fort praticable. Il est possible qu'il soit avantageux dans certains recoins du champ opératoire où la torsion doit quelquefois se faire pour ainsi dire à tâtons, sans qu'on puisse bien juger de la force qu'on lui imprime; mais je doute que, dans l'immense majorité des cas de fistules, il puisse favorablement remplacer la torsion ordinaire et surtout donner la sécurité que procure celle-ci.
Pour procéder avec facilité à la formation des spires qui doivent rassembler et fixer les extrémités des fils, on pourrait à la rigueur, si la fistule n'était point profonde, se servir
(I) Churchill, Traité pratique des maladies des femmes,- p. 908.
simplement des doigts, et, dans le cas contraire, de deux pinces à disséquer ordinaires. Mais ce sont là des moyens fort imparfaits. L'instrument de M. Coghill, employé par M. Simpson (p. 131), permet d'exécuter une torsion plus régulière ; mais il a le désavantage de la compliquer de l'obligation d'introduire d'abord les fils dans les deux canaux terminaux de sa tige. Il me paraît donc convenable d'abandonner ces instruments pour s'en tenir à la pince à coulant à bec de cane, de M. Sims, qui me paraît remplir toutes les conditions voulues. Il y a seulement, en s'en servant, à prendre des précautions dont l'oubli pourait donner quelque embarras. D'abord, il ne faut saisir les deux extrémités du fil ni trop près ni trop loin de la plaie; car, dans le premier cas, la partie tordue pourrait se cacher dans les chairs, et l'extraction en deviendrait plus tard difficile; dans le second, les bouts de l'anse, après leur section, seraient susceptibles de piquer le vagin pendant les mouvements de torsion, et il serait nécessaire de faire un trop grand nombre de tours, ce qui exposerait à la rupture du fil. Puis il faut avoir l'attention de placer le fond de la cannelure de la fourche plate vis-à-vis de la ligne de réunion, afin que la traction exercée obliquement sur le fil se convertisse, à partir du point de réflexion, en un effort agissant perpendiculairement sur la surface opérée. Enfin il est bon, quand la torsion est arrivée au degré que l'on juge approximativement convenable, de retirer le fulcrum pour s'assurer si la striction est suffisante ou doit être augmentée, et de n'abandonner le point que lorsqu'on a tous ses apaisements à cet égard. Sans cette précaution, souvent on quitterait le fil avant que le dernier tour de spire soit assez rapproché de la ligne de réunion, et les lèvres de la plaie seraient ainsi simplement accolées, au lieu d'être en même temps légèrement pressées l'une contre l'autre.
C'est surtout au moment de la torsion des fils qu'il faut
se garder de permettre le rebroussement en dedans des bords de la plaie. Quand cette tendance se manifeste, il faut accrocher les lèvres au moyen de fins tenaculums, les retourner en dehors et les fixer dans cet état. Si cet expédient ne suffit pas, on doit placer très -superficiellement, comme je l'ai fait sur la fistule de l'observation XI (2e opération), un fil complémentaire, qui joue dans ce cas le rôle des fils d'ajustement de M. Simon.
Une bonne précaution à prendre, en vue d'empêcher la lésion du vagin par les bouts des fils et d'en rendre plus tard l'enlèvement plus commode, c'est, après la torsion, de les renverser tous à plat et du même côté, en les courbant sur le fond de la cannelure du fulcrum. En se comportant ainsi, on rend inutiles les topiques qu'on a conseillé d'introduire dans le vagin après l'opération, charpie, amadou, tampons, etc., toutes substances qui, comme je l'ai fait remarquer, deviennent des foyers d'infection nuisibles à la plaie et à l'ensemble de l'organisme, et qui, par les mouvements qu'elles impriment aux fils, compromettent la formation régulière de la cicatrice.
Les différents temps de la suture de la paroi uro-génitale avivée peuvent être contrariés par des complications dont il est bon de prévoir la possibilité et contre lesquelles il faut être prémuni. Ainsi, l'aiguille peut rencontrer sur son passage des tissus durs, résistants, difficiles à traverser, dans lesquels elle est très-exposée à se briser quand on ne la pousse pas exactement dans la direction de sa courbure, ou qu'on veut arriver par la force à ce qui ne doit être obtenu que par l'adresse, la prudence et la patience. C'est surtout quand on doit faire passer les aiguilles dans du tissu fibreux avoisinant le col de la matrice (Obs. V (lre opération), VI, VII, XIV), lorsqu'il faut leur faire raser les os (Obs. V (lrc opération), XII, XVIII, XIX) ou traverser le col vésical (Obs. XVIII), que l'on court le risque de les
voir se rompre (surtout si l'on n'a pas saisi les aiguilles au point qui convient pour ne pas mettre trop en jeu leurélasticité). Quelquefois des bourrelets muqueux viennent se présenter au-devant de la pointe des aiguilles, et il faut à chaque instant les repousser pour ne pas les piquer (Obs. XIII). D'autres fois, malgré toutes les précautions prises, ou par suite de quelque distraction de l'opérateur ou des aides, il survient des contre-temps, de petits accidents qui peuvent pour un moment dérouter le chirurgien qui n'a pas la présence d'esprit nécessaire pour remédier immédiatement à ces obstacles ou pour les tourner par quelque résolution improvisée. On pourra juger de la nature de ces accidents par l'énumération ci -jointe de quelques-uns de ceux que j'ai eus à subir :
Plusieurs fois il m'est arrivé de casser des aiguilles dans les tissus et de devoir les en retirer (Obs. VI, XVIII (lre opération)); une fois j'ai dû en laisser la pointe dans les chairs (Obs. VII (lre opération));
Une fois le fil de soie s'est brisé au moment de l'introduction du fil métallique, et j'ai été obligé de me passer de ce point de suture (Obs. XVIII (lre opération));
Une autre fois le fil de soie s'est noué entre les deux temps du passage de l'aiguille à travers les deux lèvres, et j'ai dû recommencer le point de suture (Obs. XVIII (8e opération)) ;
Dans un autre cas, en tirant sur le fil d'argent, celui-ci a passé au travers des lèvres, et j'ai dû placer un nouveau point, circonstance fâcheuse qui a amené un mauvais résultat (Obs. XI);
Par suite de l'inexpérience ou de la négligence d'un aide, j'ai trouvé une fois tous les fils de soie dépourvus d'anses et présentant deux extrémités libres. Pour obtenir une anse, j'ai dû couper le chas de chacune des aiguilles (que, par un hasard heureux et exceptionnel, j'avais laissées
attachées aux ligatures) et pratiquer cette opération délicate sans toucher aux fils (Obs. XII (lre opération));
Pendant la torsion, j'ai eu le désagrément d'avoir affaire à de mauvais fils d'argent, et de les voir se rompre assez, profondément pour ne pouvoir les laisser et pour être obligé de les remplacer par d'autres (Obs. XIV). Dans le cas de l'observation XIX (2e opération), la même chose m'étant arrivée et n'ayant pas d'autres fils à ma disposition, j'ai dû terminer la suture avec des fils de soie, désagrément qui a été compensé en partie par la faculté que m'a donnée cette réunion mixte de comparer les effets des liens organiques et inorganiques. Dans une autre circonstance (Obs. XIII), la rupture du fil s'est faite à une distance suffisante de la plaie pour que j'aie pu sans inconvénient le laisser en place;
Enfin, à deux reprises différentes, j'ai eu, pendant la torsion, la mauvaise chance de saisir un fil de soie placé dans le voisinage et formant une anse flottante entre les lèvres de la fistule : il en est résulté l'impossibilité de me servir de ce lien pour attirer le fil métallique suivant; j'ai dû. le laisser en place et l'y nouer, ce qui, dans le cas de l'observation XII (2e opération), a été cause d'un grand désordre, tandis que, dans celui de l'observation XVIII (8e opération), où j'avais réussi à enlever le fil de soie le deuxième jour, ce contre-temps n'a pas donné lieu à un insuccès. On conçoit ce qu'il faut faire pour éviter cet accident : c'est, au moment de la torsion, de faire tendre par un aide les fils de soie voisins de manière à les empêcher de se présenter dans l'espace circonscrit par l'anse métallique.
En m'occupant de l'action des fils sur les tissus qu'ils étreignent, j'ai insisté sur les effets fâcheux qu'ils y produisent quand ils ont à lutter contre des tractions ou des résistances antagonistes. Il est de la plus haute importance de veiller à ce qu'aucun de ces phénomènes mécaniques ne se manifeste ou ne persiste après l'achèvement de la
suture. Ordinairement on peut assez facilement éviter les tiraillements en dirigeant dans un sens convenable l'avivement et la ligne de réunion. Mais quand, par exception, la tension ne peut être évitée, quelle est la conduite à tenir? Faut-il pratiquer, comme on l'a conseillé, les incisions libératrices de Dieffenbach et de Jobert?
Evidemment, quand on doit opter entre les incisions libératrices et un arrachement des tissus qui doit être le résultat certain d'une forte tension des lèvres et rendre la suppuration inévitable, il n'y a pas à hésiter, il faut pratiquer les débridements nécessaires. Mais je crois que les partisans de ces diérèses ont été beaucoup trop loin dans l'idée qu'ils se sont faite de la fréquence de leur indication et de leur innocuité. Généralement les chirurgiens américains s'en dispensent volontiers, et j'aime assez à suivre leur exemple, comme on peut le voir dans mes observations, puisque, dans aucune des fistules que j'ai opérées, je n'ai jugé nécessaire de recourir à ces incisions. Il ne faut pas perdre de vue que, si l'opération américaine est si peu dangereuse, si on peut la répéter si souvent sans s'exposer à des accidents, on le doit à la simplicité et au peu d'étendue des lésions qu'elle produit. Si l'on complique ces lésions, si, par exemple, on décolle les lèvres de la fistule par une dissection plus ou moins étendue, si l'on intéresse la vessie en même temps que le vagin, si l'on détache le col de la matrice en-dessous du repli péritonéal vésicoutérin, si l'on isole le canal de l'urèthre, etc., on n'imprime point toujours pour cela à l'opération un caractère fort grave, je l'avoue, mais on s'expose cependant à une suppuration consécutive susceptible, par continuité de tissu, de s'étendre jusqu'à la plaie elle-même et de se porter au loin vers des organes dont l'atteinte est beaucoup plus dangereuse encore. Il en résulte que le recours à ces opérations accessoires ne peut être légitimé que par une
nécessité évidente, et que Ton a tort de les conseiller avec la légèreté qu'on y met quelquefois. Les incisions libératrices, qui leur ressemblent, doivent donc être reléguées comme elles au rang des moyens adjuvants que l'on adopte comme pis aller et à son corps défendant.
Quand convient-il d'enlever les fils de la suture? Faut-il se presser de le faire, ou convient-il au contraire d'attendre le plus long temps possible, comme le faisait Hayward (p. 107)? Ces deux manières de voir ont eu leurs partisans, et on le conçoit facilement, puisqu'elles représentent l'une et l'autre des vérités pratiques quand elles sont appliquées à des circonstances qui leur conviennent. Ainsi les fils organiques, à cause de leurs propriétés irritantes particulières, doivent être ôtés aussitôt que l'on a des raisons de croire l'agglutination terminée. Comme la rapidité de cette agglutination est en raison de la vitalité et de la vascularité des tissus, il en résulte que dans certains endroits, à la face, par exemple, il y a souvent possibilité de retirer avec avantage quelques fils dès le commencement du second jour; au contraire, on doit forcément attendre plus longtemps pour les autres parties de la surface cutanée qui offrent moins de plasticité, et beaucoup plus longtemps encore pour le vagin, organe où le travail d'adhésion se fait avec assez de lenteur. Toutefois, comme il arrive un moment où les fils organiques, complètement relâchés par les ulcérations qu'ils ont produites, ou enfoncés dans des tissus par suite du gonflement inflammatoire qu'ils ont fait naître, ne peuvent plus produire que des désordres, il est souvent impossible de se dispenser de les enlever d'assez bonne heure, même avant l'époque où l'on peut raisonnablement espérer une cicatrisation solide : c'est ce qui a lieu dans le vagin, et ce qui donne à ces fils, dans les sutures de cet organe, l'infériorité qu'on leur a presque généralement reconnue. Pour les fils métalliques, le problème se présente
sous un aulre aspect. II y a surtout à considérer à leur égard s'ils déterminent ou non de la suppuration : s'ils le font, et si la pyogénie occupe tout le trajet des fils, il ne faut pas prolonger inutilement leur présence dans les chairs, car il est alors fort probable que la réunion manquera de toute façon; mais si cet effet n'a pas lieu, on peut les laisser presque indéfiniment dans les lèvres réunies sans craindre de compromettre la cicatrisation. Entre ces deux termes extrêmes il y en a d'intermédiaires, où une petite partie seulement du trajet occupé par les fils métalliques s'ulcère pendant que le reste n'en continue pas moins à rester indifférent à la présence de ces corps étrangers. Dans ces cas, comme dans ceux où l'adhésion immédiate se fait sans entraves, il n'y a aucun inconvénient, et tout doit engager au contraire, à laisser les fils assez longtemps pour qu'après leur enlèvement il n'y ait plus aucun danger de séparation pour les surfaces soudées. Or, dans le vagin, on a remarqué qu'il faut au moins pour qu'on acquière cette certitude l'espace de huit à neuf jours; encore voit-on quelquefois, ainsi qu'on peut le constater dans l'observation XV, que ce laps de temps ne suffit pas. Cependant, lorsque cette dernière circonstance se présente, il y a des limites que l'expérience apprend à connaître et au delà desquelles le maintien des fils métalliques ne peut plus présenter aucune utilité. Il existe du reste souvent des raisons graves pour lesquelles ce maintien ne doit pas être trop longtemps prolongé, par exemple lorsqu'on peut craindre que les fils pénètrent dans quelque région du voisinage où leur présence produirait des accidents. On en a vu s'engager insensiblement dans la vessie et y devenir le noyau de calculs ;et, lorsque la réunion a été faite dans le voisinage du péritoine, comme dans le cas de l'observation XXIII, il n'est pas impossible qu'ils exécutent quelque migration qui expose cette membrane à une perforation et à une inflammation consécutive. Je pense donc
qu'en général il est bon, sauf dans certains cas très- rares, de se conduire comme le font presque tous les chirurgiens qui se servent de la méthode américaine, et de procéder à la levée des fils vers le huitième, le neuvième ou le dixième jour : c'est la règle que j'ai toujours suivie dans mes opérations.
Quand on introduit le spéculum à l'effet de pratiquer l'enlèvement des fils, on peut presque toujours au premier coup d'oeil préjuger de l'état de la partie opérée. Si l'on trouve le vagin rempli de pus, il est presque indubitable que l'adhésion ne s'est pas faite et que les fils ont plus ou moins traversé les- lèvres de la plaie. Si, au contraire, on ne rencontre dans l'organe que des mucosités blanchâtres ou une matière analogue aux flueurs blanches, on a beaucoup de chance de voir la suture en bon état. Dans le premier cas, on a quelquefois de la peine à retrouver les fils, dont l'emplacement est complètement bouleversé; souvent quelques-uns manquent et ont été entraînés au dehors ou restent logés dans la cavité vaginale; d'autres fois on en trouve qui ne sont plus accrochés qu'à une seule lèvre, laquelle est elle-même complètement déformée, boursouflée, bourgeonnée (Obs. XII (lie et 2e opérations), XV) : il faut alors beaucoup d'attention pour ne pas en oublier dans les tissus et pour ne pas achever la section des chairs en les extrayant. Dans le second cas, il arrive fréquemment que les lèvres se représentent à peu près comme au moment de la suture, tant la réunion par première intention a été exacte (Obs. I, Il (5e opération), III, IX, XVI); ou bien les fils ont imprimé dans les tissus de simples rainures (Obs. I, IV, X); ou ces rainures sont bordées de chairs un peu gonflées (Obs. XIV); mais dans toutes ces circonstances la section des bords de la plaie n'a pas eu lieu, et lorsque les dernières se présentent, elles n'ont d'autre inconvénient que de rendre plus délicate l'extraction des fils. — Celle-ci se fait assez facilement
quand la région de la suture est restée plate et uniforme. En effet, l'œillet s'aperçoit à nu aussitôt qu'on a attiré un peu l'extrémité tordue vers la cavité vaginale au moyen d'une longue et forte pince à disséquer; il n'y a plus alors qu'à introduire dans cet œillet la pointe d'une branche de ciseaux, à en couper un côté, puis, après avoir réuni les deux branches, à appuyer par de petites pressions successives sur le côté non sectionné , en même temps qu'on attire le fil avec ia pince en lui faisant exécuter un mouvement de circumduetion dans le sens de l'arc de cercle qu'il décrit dans les tissus. Cette petite manœuvre, quand elle est bien faite, écarte toute espèce de tiraillement, de grattement, de déchirement de la part du bout de fil que l'on extrait, et rien n'est si fréquent que de la voir exécuter sans qu'il s'écoule une goutte de sang (Obs. IX, XIV). Il faut une circonstance exceptionnelle pour qu'elle s'accompagne d'hémorrhagie (Obs. VIII). Lorsque le fil est caché dans une rainure profonde ou par des bourgeons exubérants, il faut en suivre avec les ciseaux la partie tordue jusqu'au commencement de l'anse, insinuer l'instrument dans celle-ci, lui imprimer de légers mouvements propres à faire constater que les bords de fœillet font obstacle des deux côtés, et n'en opérer la section que lorsque l'on est bien sûr de n'avoir saisi que l'un de ces bords : si l'on commettait la faute de les diviser tous les deux, il est probable que, n'ayant plus de prise sur le fil, l'on serait obligé de l'abandonner dans les chairs. Ces mouvements devant s'exécuter hors de la portée de la vue, exigent une grande délicatesse de tact qui ne s'acquiert que par
l'expérience : il n'est donc pas étonnant qu'on ait considéré la difficulté de l'extraction des fils métalliques comme l'un des désavantages attachés à leur usage.
D. Traitement consécutif.
Lorsque l'opérée a été transportée dans son lit, la plupart des chirurgiens conseillent de l'y laisser en position sur le dos, les genoux soulevés par un coussin, et dans le plus grand repos possible, jusqu'à l'époque de la guérison. D'autres praticiens, en plus petit nombre, lui permettent d'y prendre en toute liberté telle position qui lui convient (M. Meadows (1), quelquefois M. Schuppert (2)). Quelquesuns (M. Meadows) vont beaucoup plus loin : ils croient qu'il n'est pas nécessaire de coucher l'opérée, et qu'on peut impunément lui permettre de s'asseoir, de marcher et de vaquer à ses occupations ordinaires.
En principe, je suis très-disposé à admettre qu'il faut autant que possible ne pas astreindre les opérés à un repos forcé, et qu'il est bon de leur donner toute la somme de liberté possible. Les mouvements qu'on leur permet, quand ils le désirent et qu'ils se sentent la force de les exécuter, leur donnent une confiance et une sécurité qui ne peuvent que contribuer puissamment à leur guérison} en outre ils leur épargnent l'irritabilité, les anxiétés, les impatiences qui sont les compagnes presque inséparables de la contrainte. C'est donc un grand avantage de pouvoir placer l'opéré dans ces conditions avantageuses, en le débarrassant en même temps des entraves,*des liens, des
(1) G\rnier, Dictionnaire annuel des progrès des sciences et institutions médicales, 1866, p. 322.
(2) ScHUPPEiir, ouvrage cité, p. 12.
torlures de toute espèce que l'ancienne chirurgie semblait avoir pris plaisir à accumuler autour des pauvres patients.
Mais il ne faut point abuser des meilleures choses, et il est bon de ne pas étendre outre mesure l'application de ce principe. Excellent en thèse générale, il doit se modifier et même disparaître quelquefois en présence d'indications majeures. Celle de ces indications qui doit passer avant toutes les autres dans le traitement des plaies, c'est de placer celles-ci dans de telles conditions que le travail délicat qui doit en amener la guérison puisse s'exécuter à la faveur du repos le plus parfait de la partie lésée. Lorsque cette immobilité peut être acquise tout en permettant la locomotion générale (et je crois que ce cas se présente beaucoup plus souvent qu'on ne le pense), il faut s'en féliciter grandement, car on a alors pour soi toutes les chances favorables; mais quand il ne peut en être ainsi, il faut sacrifier le principe accessoire au principe essentiel, au risque même d'astreindre l'opéré à des incommodités, à des désagréments ou même à de véritables souffrances.
Dans l'espèce, la question à résoudre se réduit donc à savoir si le décubitus dorsal favorise l'immobilité de la région de la fistule, et si les mouvements du corps, soit sur place, soit hors du lit, sont incompatibles avec cette immobilité. Poser la question de celte manière c'est la résoudre : car il est impossible de soutenir que les secousses produites par la locomotion et les efforts exigés par tout changement d'attitude, ne sont pas accompagnés de changements de rapports dans les viscères abdominaux et de pressions ou de tiraillements retentissant sur la paroi uro-génitale. Si l'on alléguait que les opérées ont pu quelquefois se livrer à ces exercices sans que la réunion ait été compromise, je répondrais que ce n'est pas ce qui s'observe ordinairement, et je citerais comme preuve du danger que je signale l'exemple de la femme qui fait le sujet de l'obser-
vation XV, chez laquelle des mouvements désordonnés ont provoqué la rupture d'une cicatrice déjà bien formée. Du reste, il est évident que la tolérance des mouvements à volonté entraîne forcément la nécessité de renoncer au bénéfice du cathétérisme continu et l'obligation de recourir au cathétérisme intermittent ou d'abandonner complètement la miction à la nature.
Le décubitus sur le dos jusque plusieurs jours après la constatation de la guérison de la fistule doit donc être la règle générale. L'on n'est autorisé à déroger à l'usage de celte position qu'en présence de certaines circonstances peu communes, comme celles des observations I, II (5e opération), V (8e opération), XI, XIII, XIX.
Les partisans de la liberté de locomotion font en général bon marché du cathétérisme , et on le conçoit sans peine, car ils ne peuvent se comporter autrement s'ils veulent être conséquents. Ils vont plus loin : ils accusent l'emploi de ce moyen de provoquer des accidents et même de compromettre le résultat de l'opération. Si ces accusations sont nécessaires pour légitimer en apparence une pratique qui rend le cathétérisme impossible, il s'en faut qu'elles soient basées sur des raisonnements justes et sur une observation exacte : c'est ce que démontreront les considérations qui vont suivre.
L'idée qui a dirigé les praticiens qui ont adopté le cathétérisme ne peut avoir été que de soustraire la partie opérée à trois causes d'insuccès : 1° au contact de l'urine; 2° à la contraction delà vessie; 3° à la dilatation de cet organe.
La soustraction de la première de ces causes est complètement impossible. Pas plus après l'avivcment en entonnoir aigu qu'après l'avivement en biseau, la suture ne peut fermer assez hermétiquement la partie de la fistule qui est tournée vers la vessie pour que l'urine ne puisse plus se mettre en contact avec quelques points de sa sur-
face. Dans l'avivement aigu, ces points correspondent aux intervalles des fils et à l'endroit de leur entrée dans la cavité urinaire; dans l'avivement en biseau, ils se trouvent au-dessus du liseré de tissu non entamé situé au pourtour de la fistule. Il est vrai que, pendant le serrement des fils, le biseau de l'avivement oblique doit se relever un peu , et déterminer ainsi dans la vessie la formation d'une petite saillie assez propre à écarter jusqu'à un certain point le liquide ambiant; mais on ne peut pas espérer que cette circonstance suffise à en empêcher complètement le contact. Par conséquent ce n'est pas en produisant ce dernier effet que le cathétérisme peut être utile.
La contraction de la vessie a pour stimulant naturel la présence de l'urine dans sa cavité. Elle a pour résultats, d'une part, une pression sur le liquide contenu, pression qui tend à en provoquer l'infiltration dans le trajet opéré, et, d'autre part, le déplacement de la paroi vésicale sur celle du vagin. Ce déplacement, dans l'état normal, est favorisé par la grande laxité du tissu conjonctif interposé entre les deux organes, et peut à la rigueur s'effectuer sans que le conduit utéro-vulvaire y participe. Mais dans le cas de fistule, l'adhérence et par conséquent la solidarité des deux viscères s'étant établies au pourtour de l'orifice, les mouvements de l'un peuvent jusqu'à un certain point entraîner la locomotion de l'autre, et il se fait ainsi que l'action musculaire des fibres vésicales doit avoir. une certaine influence sur les bords affrontés. C'est donc avec raison que Ton s'est évertué à écarter cette cause de déchirement et de désagrégation, et qu'on a cherché à la combattre par le cathétérisme.
Ce que la contraction vésicale exécute d'une manière active, la dilatation le produit d'une manière passive, car elle tiraille la poche urinaire et en met en jeu l'élasticité qui réagit en poussant le liquide vers la partie opérée. Il
en résulte qu'il est encore rationnel de lâcher d'éloigner cette action nuisible, qui est bien réelle, au même titre que la contraction vésicale.
Mais est-il bien possible de supprimer ces deux causes perturbatrices au moyen du cathétérisme ? Là est le nœud de la question.
D'abord, comme je l'ai dit (p. 378), il ne faut pas espérer que la sonde enlève chaque goutte d'urine au moment où elle tombe dans la vessie, et quelle que soit la courbure qu'on lui donne, on ne peut jamais la mettre dans un contact parfait avec le bas-fond de l'organe; il n'est même pas à désirer qu'il en soit ainsi, car ce contact pourrait irriter douloureusement la muqueuse et donner lieu à une cystite. L'urine qui s'écoule goutte à goutte par le cathéter ne représente que le trop plein d'un petit amas de liquide interposé entre le bas fond de la poche urinaire et l'instrument. Quant aux contractions de la vessie, il est incontestable que la présence de la sonde n'en préserve pas complètement : cet instrument peut bien supprimer celles de ces contractions qui résultent de la sensation déterminée par la plénitude de l'organe; mais il est susceptible d'en exciter d'autres, en sa qualité de corps étranger agissant douloureusement sur la surface delà muqueuse. Les partisans quand même du cathétérisme ont beau nier cette action, c'est une illusion que les faits viennent à chaque instant détruire : il suffit, par exemple, de se rappeler ce qui se passe chez certains sujets nerveux après une simple exploration vésicale, pour comprendre que le séjour d'une sonde prolongé pendant dix à quinze jours ne peut être regardé comme une chose indifférente. La vérité est que, le canal de l'urèthre étant beaucoup moins étendu chez la femme que chez l'homme, celle-là supporte générale- ' ment mieux le cathétérisme que celui-ci, à moins, bien entendu, qu'il n'existe chez elle des conditions spéciales
d'éréthisine et de susceptibilité nerveuse. Il est encore vrai qu'après les opérations de fistule vésico-vaginale, la vessie, habituée depuis longtemps au contact anormal de substances irritantes, semble souffrir moins qu'en temps ordinaire de l'introduction du cathéter. Souvent aussi certaines opérées, peu impressionnables de leur nature, paraissent ressentir fort médiocrement les inconvénients de la sonde. Enfin, il arrive fréquemment qu'après avoir été mal supporté pendant quelque temps, l'instrument finisse par ne plus donner lieu à aucune sensation pénible. Pour ce qui concerne la dilatation de la vessie et ses effets, il est certain que le maintien d'un cathéter dirigé et soigné comme il convient de le faire, place la femme à l'abri de cette complication, et c'est là, au fond, l'avantage le plus incontestable du cathétérisme.
Il me paraît donc démontré que l'usage de la sonde n'est pas un moyen infaillible d'éviter tous les dangers contre lesquels il est dirigé, et qu'il produit même parfois quelques incommodités fort désagréables. Mais il n'est pas moins évident qu'il écarte plusieurs causes d'accidents, et qu'en définitive, en envisageant l'ensemble des effets qu'il produit dans la majorité des cas où on l'applique, on ne peut contester que la somme de ses bons résultats surpasse de beaucoup celle de ses inconvénients. L'absence de tout cathétérisme, laissant l'opérée exposée à presque tous les phénomènes fâcheux qui peuvent accompagner l'emploi de la sonde, sans offrir des avantages susceptibles d'établir une compensation suffisante, me paraît être une pratique dont l'adoption n'est autorisée par aucun motif plausible. Je crois qu'on ne doit la considérer que comme un de ces moyens suggérés par une philanthropie peu éclairée qui sacrifie l'intérêt futur de la malade à sa liberté et à ses commodités du moment.
On a cru avoir trouvé un expédient propre à concilier
les idées opposées des ennemis et des partisans du cathétérisme, en adoptant une méthode mixte consistant dans l'introduction intermittente de la sonde. L'on s'est dit que, puisque le maintien du cathéter peut être nuisible, et que, d'un autre côté, l'absence de cathétérisme doit l'être encore davantage, il serait possible d'éviter ces deux dangers en ne portant l'instrument dans la vessie qu'autant qu'il le faut pour empêcher cet organe de se distendre, et en ne l'y laissant jamais séjourner assez pour l'irriter. Cette nouvelle idée, examinée d'une manière absolue, semble parfaitement juste, et si l'on pouvait la réaliser d'une manière certaine, nul doute qu'elle ne produisît les bons effets que le raisonnement fait prévoir. Mais malheureusement les prévisions de la théorie sont ici loin de répondre aux réalités de la pratique. En effet, si quelquefois, au moyen d'un cathétérisme répété toutes les deux heures ou même plus fréquemment, la nuit comme le jour, on peut maintenir la vessie vide pendant dix à douze jours, bien plus souvent les circonstances où l'on se trouve placé rendent ces résultats presque irréalisables. On conçoit à la rigueur que, chez les personnes aisées, on parvienne à les obtenir en s'entourant de précautions minutieuses et d'un nombre suffisant d'aides intelligents et dévoués; mais quand on se trouve dans des conditions contraires, et surtout lorsqu'on opère dans les établissements publics, il y aurait presque de la naïveté à croire à la possibilité de se procurer les mêmes éléments de sécurité. Or, comme il suffit d'un peu de négligence, de distraction, d'oubli, de mauvaise volonté ou de maladresse dans l'exécution du cathétérisme pour faire perdre en peu d'instants tout le bénéfice des soins déjà donnés, on comprend que peu de chirurgiens consentent à s'exposer à toutes ces causes d'inquiétude et à confier le salut de leurs opérées à une méthode qui leur offre si peu de garanties.
Il faut donc presque toujours en revenir au cathétérisme continu, malgré ses imperfections et ses inconvénients. Pour le pratiquer, il vaut mieux recourir à la sonde d'étain qu'à celle d'aluminium ou de caoutchouc, par la raison que l étain est plus ductile que l'aluminium (Obs. II (2e opération)) et qu'il conserve mieux que le caoutchouc la forme qu'on lui donne (Obs. XVIII (6e opération)). Cette dernière substance offre en outre le désavantage de s'altérer plus facilement et de se nettoyer moins bien que les deux autres. Les sondes d'étain peuvent être ployées dans tous les sens avec la plus grande facilité (Obs. VII (lre opération), VIII) , ce qui permet d'en varier tous les jours la courbure et d'empêcher ainsi le bec de l'instrument d'appuyer toujours sur le même point de la vessie; pour les nettoyer, on peut les redresser complètement de manière à pouvoir y introduire un stylet ou une aiguille à tricoter et à les écouvillonner, ce qui est plus expéditif et plus avantageux que de les plonger dans une solution acide ou alcaline; en outre il est facile de donner à leurs courbures toutes les variétés que peuvent exiger les différences de direction de l'urèthre et de la vessie.
Il y a plusieurs précautions à prendre pour rendre aussi efficace, aussi inoffensive et aussi commode que possible la présence de la sonde dans la vessie. Les trous de son extrémité vésicale doivent être petits, pour que la muqueuse vésicale, qui a une propension toute particulière à faire hernie dans les grandes ouvertures, ne puisse s'y introduire; faute d'avoir pris cette précaution, j'ai vu plusieurs fois, entre autres dans le cas de l'observation I, la muqueuse boucher les pertuis, empêcher la sortie des urines et gêner beaucoup l'extraction de l'instrument. Le cathéter doit avoir une courbure telle, qu'il soit comme à cheval sur la paroi inféro -postérieure de l'urèthre, et qu'il y reste appendu sans avoir aucune tendance à changer de place.
Le pavillon doit se diriger vers un vase d'une forme ovalaire, pas trop grand, que l'on place entre les cuisses de l'opérée en lui faisant dépasser en arrière le périnée, de sorte qu'il soit retenu en place par la légère pression que ces parties exercent sur lui. J'ai l'habitude de fixer à l'extrémité de la sonde une mèche de coton ou de toile qui descend directement dans le vase, sert de conducteur à l'urine et en prévient la rétrogradation vers la vulve. Pour éviter de devoir retirer trop souvent le récipient, j'y place d'ordinaire une éponge (Obs. VI), qui absorbe le liquide et l'empêche de s'épancher, et que l'on retire pour l'exprimer et la laver chaque fois qu'elle est suffisamment imbibée. Il est prudent toutefois d'enlever de temps en temps le vase et d'en changer la position, pour éviter les empreintes douloureuses qu'il pourrait produire sur les cuisses et les fesses, et en même temps pour nettoyer l'opérée, la changer d'alèzes, répandre sous son siège, s'il le faut, de la poudre de lycopode, etc. J'ai renoncé depuis longtemps au tuyau de gomme élastique fixé à la sonde et conduit dans un réservoir placé à côté du lit, par la raison qu'il exerce, quoi qu'on fasse, des tiraillements sur l'instrument, qu'il le dérange ou le fait même sortir. On retire quelquefois les plus grands avantages, lorsque la sonde a de la tendance à se dévier et à abandonner la cavité vésicale, à la fixer dans une position invariable, pourvu cependant que l'on ait bien constaté d'abord que les mouvements n'en sont pas forcément produits par une conformation particulière contre laquelle il serait inutile et dangereux de lutter (Obs. V). L'attache de la sonde à un bandage de corps, comme on le faisait anciennement et comme on le conseille encore aujourd'hui (Obs. Il (lre opération)), son accolement aux côtés des grandes lèvres avec du sparadrap ou du collodion (Obs. XI opération), XII (2« et 8« opérations)), sont des expédients peu propres à remplir cou-
venablement cette indication. Le procédé qui m'a semblé le plus simple et le plus sûr, est celui que j'ai mis en usage chez les opérées des observations XVIÏ et XVIII (et dans plusieurs autres circonstances encore que mes observations ne rappellent pas) : ce procédé consiste à former, sur les deux côtés de la vulve, une espèce de pinceau, composé de poils de la région préalablement agglutinés par du collodion, et de fixer chacun d'eux à la sonde au moyen d'un fil fortement serré; il est facile de retirer plus tard le cathéter en coupant le fil sans toucher aux poils. Cet expédient est surtout utile quand on peut craindre que la femme dérange volontairement l'instrument : car tout essai d'extraction détermine une douleur qui arrête immédiatement cette imprudente tentative. Une précaution des plus importantes est de retirer le cathéter pour le décrasser et de le remplacer par un autre aussitôt qu'on s'aperçoit qu'il ne laisse plus les urines s'écouler librement, ce qui arrive à des époques très-variables, probablement à cause de la différence de composition du liquide chez les femmes affectées de fistule.
Comme après l'enlèvement des fils, la cicatrice résultant de l'oblitération de l'ouverture anormale est encore assez faible et exposée à se déchirer facilement, il est nécessaire de prolonger un peu l'emploi du décubitus dorsal et du cathétérisme. Généralement j'ai continué à maintenir la sonde pendant deux jours (Obs. IX, XII, XIV, XVI, XVII, XVIII); quelquefois un jour seulement (Obs. X, XI (2e opération), XIII, XV); d'autres fois quatre jours (Obs. VIII). Dans certains cas, immédiatement après avoir ôté des fils, j'ai substitué pour quelques jours au cathétérisme continu le cathétérisme intermittent (Obs. II (5e opération), III, VI, VIII, IX, X, XI (2e opération), XV). Mes opérées se sont ordinairement levées après la suppression de la sonde ou la cessation du cathétérisme intermittent (Obs. I, III, IV, VI).
L'usage du cathétérisme, ai -je dit, est loin d'être exempt de désagréments et de conséquences qui sont quelquefois fort embarrassantes. Il est bon de s'y attendre, pour ne pas avoir en ce moyen une confiance trop aveugle et pour se tenir prêt à remédier aux complications qu'il peut faire naître. Il faut, du reste, être prévenu de toutes les circonstances qui peuvent accompagner l'introduction, le maintien, l'enlèvement et la réintroduction de la sonde, parce qu'elles sont susceptibles d'influer sur l'opinion que le chirurgien doit se faire de l'état des parties opérées, et de le guider dans ses déterminations ultérieures. Pour donner une idée de ces particularités du cathétérisme, je ne crois pouvoir mieux faire que de récapituler celles que j'ai observées après mes opérations : elles comprennent, sinon la totalité, du moins une bonne partie des incidents divers auxquels son emploi peut donner lieu :
Il m'est arrivé d'avoir assez de difficulté à introduire la sonde, un spasme ayant resserré le col vésical (Obs. XII (2e opération), XVIII (2e opération))-,
En introduisant l'instrument, il m'a semblé que je heurtais contre un fil métallique, ce qui m'a fait supposer que la suture avait pénétré dans les voies urinaires (Obs. XVIII (lre opération)); cependant, cinq jours après, la même sensation ne s'est plus reproduite;
L'injection, après l'opération, revient entre la sonde et le méat, par suite de l'absence du col de la vessie (Obs. XIX (2e opération));
La présence de la sonde détermine un peu de rougeur et de douleur au méat urinaire (Obs. I, V, VI); la douleur est assez forte pour me forcer à renoncer au cathétérisme permanent et à le remplacer par le cathétérisme intermittent (Obs. I); une autre fois, il survient de la fièvre, des nausées, etc., qui sont assez prononcées pour me contraindre à abandonner le cathétérisme (Obs. XIX (2e opération)) ;
L'indocilité et la pétulance de la femme m'obligent à retirer la sonde et à me résigner au cathétérisme intermittent (Obs. VII (lre opération));
La sonde se dévie ou se retourne, et l'on ne peut vider la vessie qu'en faisant exécuter un demi-tour à l'instrument (Obs. V, VI, XII (3e opération));
Le cathéter sort à différentes reprises (Obs. I, IV, VII (1™ opération), XI (lre opération), XII (lre et 2e opérations)) ;
La sonde , probablement pendant un cathétérisme maladroit pratiqué en mon absence, a passé par la fistule dans le vagin (Obs. II (lre opération));
L'instrument, ayant été complètement bouché ou étant resté sorti pendant quelque temps, est replacé et donne immédiatement issue à une grande quantité d'urine, ce qui est d'un bon augure (Obs. I, IV, VI, IX, X, XIII, XIV);
Le cathéter est expulsé, et pendant qu'il est hors de la vessie l'opérée évacue de l'urine par le canal de l'urèthre; mais elle croit aussi en rendre par le vagin, ce qui est inquiétant (Obs. XII (2e opération));
Après la sortie de l'instrument, la patiente peut retenir et expulser volontairement ses urines par l'urèthre (Obs. XII (lr« opération));
Un nouveau canal uréthral ayant été formé, la sonde est projetée au dehors le quatrième jour, et l'opérée lance un jet d'urine par la nouvelle voie (Obs. XVIII (8e opération));
Après l'enlèvement des fils, la femme, ayant l'habitude du cathétérisme, se sonde elle-même (Obs. XI (2e opération));
Le lendemain de la levée des fils, l'opérée se désespère parce qu'elle croit avoir de nouveau perdu ses urines par le vagin; mais c'est une erreur, car l'écoulement a eu lieu entre la sonde et le nouveau canal de l'urèthre (Obs. XVIII (8* opération));
Il est inutile de pratiquer le cathétérisine et de prescrire l'immobilité, la totalité de la fistule n'ayant pas été bouchée par l'opération (Obs. XIX (lre opération)).
Le régime qu'il convient d'instituer pendant le traitement consécutif peut se déduire de considérations générales applicables à tous les opérés, et d'indications spéciales se rapportant tout particulièrement aux opérations de fistules uro- génitales.
Les considérations générales qui doivent surtout guider dans le choix du régime sont relatives :
A l'état nerveux de l'opéré;
Aux facultés plastiques de son organisme;
A la réceptivité de l'économie pour les substances nuisibles avec lesquelles la plaie se trouve en contact.
L'état nerveux dans lequel se trouvent les personnes soumises à des lésions traumatiques est tellement prononcé qu'on a pu les comparer à des sensitives, et qu'il faut employer les plus grandes précautions pour ne pas les affecter, soit au moral, soit au physique. Cet état réagit sur les parties opérées avec une puissance que tous les observateurs ont pu constater, et quand il est exagéré d'une manière ou d'une autre, il désordonné, altère, supprime même les fonctions réparatrices des tissus qui les composent. Il est donc indiqué de lâcher d'émousser cette hyperesthésie par l'emploi de toutes les ressources de l'hygiène : aux influences morales dont j'ai déjà parlé (p. 400) il faut joindre les moyens physiques. Parmi ceux-ci, le régime doit indubitablement tenir le premier rang, et il doit consister à introduire dans le corps une quantité suffisante d'éléments nutritifs pour que la masse sanguine puisse servir de contre-poids régulateur à l'excitation du système nerveux. Sanguis, a-t-on dit avec raison, moderator nevvorum.
La plasticité de l'organisme est une des conditions sine quâ non de l'activité du travail important qui doit aboutir à la cicatrisation des plaies. Ce travail, comme on sait, attire à lui une bonne partie des forces vitales, et il ne peut s'exécuter efficacement sans avoir à sa disposition des matériaux de la meilleure qualité; or, ces matériaux lui étant apportés par le sang, la crase de ce liquide influe d'une manière extrêmement prononcée sur sa marche et sa terminaison. Il est donc encore nécessaire, à ce point de vue, de soutenir les fonctions nutritives et de donner au sang, au moyen d'un régime substantiel, une composition riche en éléments d'organisation.
La faculté absorbante des tissus et leur réceptivité pour les éléments délétères sont, comme l'enseigne et le démontre la physiologie, en raison directe de la vacuité des organes de la circulation. Plus les veines et les lymphatiques sont désemplis, plus les miasmes, les gaz putrides, les liquides de mauvaise nature y pénètrent avec facilité; au contraire, plus les vaisseaux sont distendus par un contenu abondant, plus il leur est difficile d'admettre de nouvelles substances qui établiraient un trop plein dans ce contenu. C'est là une vérité si bien établie que tous les médecins conseillent de ne point s'exposer aux dangers d'une infection après une diète trop prolongée, et do ne les affronter que pendant le travail de la digestion. Il est donc rationnel de veiller à ce que le système circulatoire des opérés soit dans un état de réplétion suffisante pour que les substances peccantes déposées à la surface des plaies ne puissent y pénétrer par une endosmose trop active.
Ces considérations générales doivent conduire à cette conclusion, qu'un régime non pas excitant mais substantiel et réparateur est celui qui convient le mieux en général aux opérés dont les forces digestives sont dans un état assez favorable pour pouvoir supporter cette alimen-
tation. Ce principe diététique, qui a été si longtemps combattu, commence enfin à pénétrer partout dans l'esprit des chirurgiens. Nous sommes loin aujourd'hui de cette époque où l'on préparait les patients à l'opération par quelques jours d'un régime de diète, que l'on maintenait pendant une bonne partie du traitement, sous prétexte de fièvre, d'inflammation de la plaie, de rougeur et de sécheresse de la langue, etc. On a compris qu'une réaction modérée est la compagne nécessaire de la formation et de l'organisation de produits exsudatifs de bonne qualité, et que le meilleur guide à suivre dans l'usage des aliments, ce n'est ni l'état de la langue ni celui du pouls, mais l'instinct et l'appétence de l'opéré. Les Anglais nous ont beaucoup appris à cet égard, et ce n'est pas sans raison que, lorsqu'ils reçoivent des étrangers dans leurs établissements hospitaliers, ils leur exhibent avec une sorte d'orgueil ces splendides cuisines où s'élaborent des moyens de guérison bien supérieurs à ceux qui se préparent dans les laboratoires des pharmacies. Tous les chirurgiens qui sont au courant de l'état de la science ont été frappés de la fréquence des succès qu'obtiennent les Anglais après leurs grandes opérations, et de la différence que présentent sous ce rapport leurs statistiques avec celles qui résument la pratique du continent (1); on a surtout remarqué la mortalité inoindre des amputés de leur armée pendant la guerre de Crimée (2). On a at tribué ces résultats à la petitesse de leurs hôpitaux, à leurs précautions hygiéniques concernant la ventilation, à leur mode de pansement,
(1) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire. Paris, 1861, p. 261.
(2) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Paris, 1865, t. III, p. 821.
de couchage, etc., et évidemment l'on a eu raison de tenucompte de tous ces éléments de bien-être et de guérison. Mais je crois qu'une des causes principales de leurs succès est leur régime habituel, qu'ils continuent d'appliquer aux opérés, et qui les rend, si je puis m'exprimer ainsi, plus plastiques que les habitants de plusieurs autres pays; il faut y joindre leur calme ordinaire, qui les expose moins aux violents ébranlements du système nerveux. Je n'examine point quelle peut être l'influence de ces habitudes et de ces dispositions naturelles sur les qualités de l'esprit et sur la valeur des individus : je ne les considère qu'au point de vue purement chirurgical ; et en m'en tenant à ce côté de l'appréciation qu'on peut en faire, j'y trouve l'explication du peu de perturbations physiques et morales qui accompagnent et suivent souvent chez eux les grandes opérations. L'habileté, du reste incontestable, de leurs chirurgiens n'explique point ces effets : car si ceux-ci étaient proportionnels à l'art déployé dans l'exécution de la manœuvre opératoire, nul doute que d'autres nations, dont les praticiens ne sont pas moins bien partagés sous ce rapport, ne parvinssent à les obtenir comme eux.
Je ne voudrais pas que l'on inférât de ce qui précède que je considère le régime diététique des Anglais comme applicable aux opérés de tous les pays. Je sais trop combien le tempérament particulier, les habitudes, le climat doivent apporter de changements dans les prescriptions hygiéniques, pour que je puisse donner un semblable conseil. Mon intention est seulement d'établir qu'en principe il faut soumettre les opérés à une alimentation tonique, variable suivant les différentes conditions géographiques et climatériques, mais toujours suffisamment réparatrice pour maintenir leurs forces à un degré propre à prémunir l'économie contre l'ataxie nerveuse, la lenteur de la cicatrisation et l'action des produits délétères.
Les indications spéciales fournies, quant au régime, par les opérations de fistule vésico-vaginale, sont relatives à la convenance qu'il y a de ne point administrer d'aliments qui fournissent des résidus excrémentitiels trop abondants. A ce point de vue, les substances animales, dont la digestion s'achève presque complètement dans l'estomac et qui ne contiennent presque pas de matières inassimilables, conviennent à merveille, d'autant plus qu'elles remplissent les conditions générales de nutrition que réclame l'état des opérées. Seulement, en les administrant, il faut tenir compte du besoin qu'éprouvent certains estomacs de changer d'aliments, et savoir à propos préserver la patiente de la satiété et de l'inappétence en lui donnant de temps en temps quelques mets nouveaux, choisis de préférence parmi ceux qui exposent le moins à procurer des selles.
La constipation, en immobilisant momentanément le rectum et la cloison recto-vaginale et en supprimant en même temps les efforts d'expulsion susceptibles de retentir sur la région opérée, constitue, on le comprend facilement, un état qu'il faut tâcher d'obtenir par tous les moyens dont l'hygiène et la thérapeutique disposent. Evidemment le régime animal contribue beaucoup à l'établir; mais il est des sujets où seul il serait impuissant. L'acétate de morphine, dans ces cas, rend les plus grands services; je l'ai presque toujours employé avec avantage, à la dose de deux centigrammes à la fois et en ne dépassant pas quatre centigrammes par jour, et, en général, il m'a permis de maintenir la constipation jusqu'à la fin du traitement. Ainsi, l'on voit dans les observations II (5e opération), III, IX que les opérées sont restées constipées pendant onze jours; dans l'observation VI douze jours; dans l'observation IX treize jours, et dans les observations I et VIII quatorze jours; il en a été à peu près de même dans les autres cas où la mention de cette circonstance a été omise.
Cependant j'ai toujours eu pour règle de n'administrer le médicament narcotique qu'au moment où le besoin d'aller à la garde-robe se faisait sentir, et de m'en dispenser lorsque les envies ne se manifestaient pas, comme dans les observations XI (2e opération) et XII (3e opération). Les cas où la constipation n'a pu être maintenue sont ceux de l'observation VII, où une selle a eu lieu le sixième jour, de l'observation XII (2e opération), où l'évacuation s'est faite le septième jour, et de l'observation XV, où elle s'est produite le huitième. Chose remarquable, chez deux femmes habituellement constipées, j'ai eu de la peine, malgré l'administration de la morphine, à empêcher les selles pendant la durée du traitement (Obs. IX, XIII). Je n'ai pas observé que l'emploi de l'acétate de morphine eût aucune influence fâcheuse sur les digestions, et j'ai, au contraire, remarqué que le calme qu'il procure contribuait assez généralement à rendre ces fonctions plus régulières.
Quand le traitement consécutif est achevé et qu'on a des raisons de croire que la cicatrice est assez résistante, il n'y a plus aucune raison de maintenir la femme au lit et de continuer le cathétérisme. On peut donc lui permettre alors de se lever et lui recommander d'essayer d'uriner, en évitant, au commencement, de se livrer à des efforts trop violents. Les opérées de mes observations I, III, IV se sont levées le treizième et le douzième jour, et celle de l'observation VI le onzième. La miction spontanée s'est faite le dixième jour pour les sujets des observations X et XIII; le onzième pour ceux des observations VI, XII (8e opération), XIV, XVII; le douzième pour les observations XI, XVI; le treizième pour les observations I, IX, et le quatorzième jour pour l'observation VIII.
E. Suites de l'opération; accitlents consécutifs; résultats.
Il y a peu d'opérations qui exposent à aussi peu de suites fâcheuses que la suture américaine. Quand la fistule est simple et que la manœuvre chirurgicale peut être exécutée d'après les règles classiques, sans qu'il faille en dévier à cause de complications particulières, la santé n'en paraît altérée en aucune manière, et, le plus souvent, en voyant la femme opérée, on ne pourrait se figurer qu'elle a passé par les mains du chirurgien. Cette absence de toute réaction morbide s'explique facilement par la petite étendue de la lésion produite, par le peu de sensibilité du tissu entamé, et par la nature des fonctions du conduit utéro-vulvaire, lesquelles peuvent être momentanément modifiées ou même supprimées sans qu'il en résulte une perturbation susceptible de troubler l'ensemble de l'économie.
Lorsque certaines complications viennent donner un peu plus d'importance aux solutions de continuité résultant de l'opération, il peut bien se manifester quelques symptômes consécutifs qui méritent d'être pris en sérieuse considération; mais, en général, on ne doit point craindre ces maladies terribles qui emportent si souvent les opérés après les grandes diérèses chirurgicales. L'apparition d'inflammations diffuses, de la diphthérite, de la gangrène, du tétanos, de l'infection purulente, est une chose tellement rare que, lorsque par hasard elle a lieu, on est en droit de se demander s'il n'y a point quelque cause étrangère, plus puissante que les lésions, qui a pu la faire naître. Je puis dire que presque jamais je n'ai vu survenir chez mes opérées un état assez grave pour me donner de sérieuses inquiétudes. Dans les deux seuls cas de mort que j'aie eu à regretter (Obs. V et XXIII), l'une des femmes a succombé après la guérison de sa fistule, par suite d'une
circonstance fortuite, et l'autre a eu le malheur de se trouver dans un foyer épidéinique qui lui a communique l'affection qui sévissait sur les autres malades de l'hôpital où elle avait été opérée.
Les incommodités légères que l'on peut voir survenir après l'opération de la fistule sont : quelques douleurs hypogastriques (Obs. I, IV, V (lre, 2e, 8e, 4e opérations), XVII); un peu de fièvre (Obs. XII (lie opération), XIX); quelques nausées, des coliques avec ballonnement du ventre (Obs. V, IX, XIII); quelquefois les femmes restent un peu abattues après avoir été transportées dans leur lit, ou elles éprouvent des frissons, des tremblements nerveux (Obs. V (Ire 2e, 3e, 4 e opérations)); quand il y a de la toux, l'abdomen s'en ressent assez facilement, et elle y provoque d'ordinaire quelques douleurs que chaque accès vient augmenter (Obs. XVIII (lre opération)); quelquefois l'appétit se perd un peu, mais cela est rare, à moins que l'opérée ne soit habituellement sujette à l'anorexie (Obs XIII); ce n'est qu'exceptionnellement qu'il survient une fièvre assez intense (Obs. V).
Un des plus grands bienfaits de l'avivement en biseau et de la suture qui lui succède, est de ne produire aucune lésion qui puisse exciter les contractions spasmodiques de la vessie. Aussi voit-on rarement celles-ci survenir après l'opération; quand cela arrive, on peut être presque certain qu'elles se rapportent soit à l'intolérance de la poche urinaire pour le cathétérisme, soit à quelque autre cause particulière inhérente au cas spécial que l'on a à traiter. Ainsi, dans l'observation IV, on voit des ténesmes apparaître chez une femme extrêmement impressionnable et dont la vessie a contracté une grande irritabilité par la présence antérieure de calculs. Dans l'observation V, les ténesmes ont dépendu d'une disposition singulière de la vessie, qui était convertie en une espèce de rigole condui-
sant directement les urines à la fistule, le canal de l'urèthre étant maintenu à l'écart. Dans l'observation XVIII, les contractions vésicules ont été probablement déterminées par la présence des fils dans la substance du col de l'organe, peut-être aussi par la pression de la sonde sur les parois d'un canal trop étroit, ces deux circonstances coïncidant avec une susceptibilité extrême des organes génitaux.
Les ténesmes, quelle qu'en soit la cause, peuvent avoir pour résultat l'expulsion violente de la sonde (Obs. I(lre, 2e, 8e, 4e opérations)), la projection de l'urine entre le canal de l'urèthre et le cathéter (Obs. IV, XVIII (8e opération)), et quelquefois, ce qui est plus grave, l'issue du liquide par la fistule (Obs. XVIII (6e opération)). Ces accidents forcent quelquefois le chirurgien à enlever momentanément le cathéter (Obs. XVIII (8e opération)), ou à recourir à l'évacuation intermittente de la vessie, ou enfin à renoncer complètement à toute espèce de cathétérismc. Il arrive cependant que des ténesmes assez violents, même ceux qui surviennent pendant que toute issue est fermée à l'urine, ne sont suivis d'aucun effet fâcheux (Obs. XVIII (8e opéralion)); mais il n'en faut pas moins les considérer comme un symptôme fort fâcheux, qu'on doit tâcher d'éviter à tout prix et dont l'existence compromet, dans les cas les plus ordinaires, le succès de la réunion.
Quand, immédiatement après l'opération, on introduit une sonde dans la vessie pour y pousser l'injection qui doit faire constater la parfaite occlusion de la fistule, il sort, en général, par l'instrument une certaine quantité de liquide. Quelquefois celui-ci est abondant : il m'est arrivé une fois, à ma très-grande surprise, d'en retirer près de cinq cents grammes immédiatement après le transport de la femme dans son lit (Obs. XVI). Cette première urine évacuée par le cathétérismc est très-souvent claire, ce qui a toujours lieu lorsque l'opération n'a provoque aucune
hémorrhagic. Dans le cas contraire, elle est souvent un peu rougeâtre, et, quand il y a eu formation de caillots dans la vessie, il peut se faire que ceux-ci soient expulsés par un violent effort (Obs. XIX (2e opération)). Presque toujours la présence du sang diminue insensiblement, de sorte qu'on ne la constate plus quelques heures après la pose des derniers fils; j'ai vu cependant la coloration rouge persister pendant plusieurs jours, ou reparaître quelque temps après l'opération (Obs. IV, VII (2e opération)). Après avoir perdu sa nuance sanguinolente, l'urine passe ordinairement à l'état de limpidité parfaite; elle n'est trouble qu'accidentellement, comme dans l'observation VI, où cette particularité n'a pas empêché la guérison d'avoir lieu, et dans l'observation VII, où elle a été la conséquence d'une ancienne cystite.
Il est fort rare, après l'opération américaine, de voir survenir de véritables hémorrhagies consécutives, soit dans le vagin, soit dans la vessie. Cela tient probablement à la nature de l'avivement propre à cette méthode, lequel expose rarement à la section de gros vaisseaux. Il n'en est pas de même des avivements qui se font en traversant de part en part toute l'épaisseur des parois uro-génitales : ceux-là peuvent produire plus facilement des lésions vasculaires assez importantes, et surtout l'ouverture des artères et des veines vésicales. Aussi voit-on, au soin que mettent les partisans de cet avivement à exposer les symptômes des hémorrhagies consécutives, aux descriptions qu'ils donnent des dangers qu'elles présentent sous le rapport de la réunion et des maladies qu'elles entraînent (1), que cette espèce d'accident a dù les surprendre à différentes reprises. S'il venait à se manifester, il serait toujours
(1) G. Simon, Mitlheilwicjcn, etc., pp. 149 et suivantes.
facile, dans le cas d'issue du sang par le vagin, de rechercher le point de départ de l'hémorrhagie et d'y porter directement remède; mais si l'écoulement se faisait dans la vessie, la difficulté de parvenir à la source du liquide rendrait ce contre-temps beaucoup plus grave et plus inquiétant. Dans ce dernier cas, si les injections froides, la glace introduite dans le vagin, le tamponnement, etc., ne parvenaient pas à arrêter le sang, si, d'un autre côté, la vie était en danger, on pourrait se trouver dans la triste nécessité de pratiquer la section des fils et d'abandonner la réunion pour pouvoir faire plus aisément et plus sûrement l'application des hémostatiques. — Je n'ai observé que trois fois des héinorrhagies consécutives après mes opérations (Obs. IV, VII (2e opération), XIX (l'e opération)). Dans le premier de ces cas, il n'y eut qu'un peu de coloration rouge dans les urines; dans le second, l'écoulement sanguin ayant eu lieu à la suite d'incisions pratiquées sur le col utérin, le liquide se montra en même temps dans le vagin et dans la vessie. Chez la femme qui fait le sujet de l'observation XIX, une perte de sang, survenue le quatrième jour, fut occasionnée par l'apparition des menstrues et n'eut aucune suite sérieuse. L'hémorrhagie, dans les trois cas, s'arrêta d'elle-même.
La conscience de ne plus perdre ses urines par la fistule et la satisfaction de voir le liquide reprendre sa voie naturelle soutiennent, en général, le moral de l'opérée et lui donnent un courage, une bonne humeur qui disparaissent bientôt si un accident survient dans la suture. Un praticien expérimenté peut, en entrant dans la chambre de la patiente et en examinant ses traits, savoir presque à coup sûr si tout est en bon ordre dans la cloison vésicovaginale, ou si, au contraire, quelques fils ont traversé les lèvres de la plaie. Toutefois il est bon de savoir que les femmes se font souvent d'étranges et fausses idées sur la
suppression ou la réapparition de l'écoulement urinaire par le vagin : elles se trompent quelquefois en croyant que l'écoulement continue, tandis qu'il y a seulement filtration de l'urine entre la sonde et l'urèthre, ou bien épanchement du liquide à la surface de la vulve (Obs. IV); par contre, elles peuvent se persuader que la perte d'urine a cessé, bien qu'un pertuis se soit formé dans la ligne de réunion (Obs. XVIII (7e opération)). Ces sortes d'erreurs sont ordinairement le résultat ou d'une impressionnabilité et d'une appréhension excessives, ou d'une inattention insouciante qui empêche les femmes d'analyser convenablement leurs impressions. Quelquefois l'erreur peut provenir du chirurgien lui-même. C'est ainsi qu'un jour, une opérée m'ayant dit avoir senti l'urine passer par le vagin après la sortie de la sonde, je pensai qu'elle s'était trompée, parce que la réintroduction de l'instrument avait procuré l'évacuation d'une grande quantité de liquide; or, l'examen direct de la région de la fistule y démontra l'existence d'une ouverture (Obs. XI (lre opération)). Une autre fois, ayant injecté de l'eau dans la vessie après l'opération d'une fistule uréthro- vésico- vaginale, et ayant remarqué que le liquide sortait par l'instrument seul sans passer par le vagin, je crus à une guérison, dont je ne tardai pas à reconnaître la non-existence lorsqu'après avoir enlevé le cathéter j'eus fait exécuter un effort de miction (Obs. XVIII, (2e opération)) : l'instrument, pendant l'injection, avait bouché par sa présence un pertuis qui donna passage à l'urine aussitôt qu'il redevint libre.
Il arrive quelquefois que, malgré la guérison radicale de la fistule, il persiste une véritable incontinence, soit que le cathétérisme ait dilaté trop longtemps et comme étonné le sphincter, soit que la vessie n'ait pas encore repris l'habitude de ses fonctions. C'est un accident qui souvent effraye beaucoup les opérées et les fait douter de leur
guérison , mais dont une inspection attentive permet facilement de découvrir la nature; du reste, il diminue ordinairement de plus en plus et se termine en quelques jours. Quelquefois l'incontinence est le résultat d'une maladie antérieure (Obs. XV) et en réclame le traitement. Dans d'autres cas, elle provient de la paralysie du sphincter ou de la vessie elle-même, et la curabilité en est en rapport avec celle de ces affections. Enfin, elle peut être la suite de lésions directes de l'urèthre et du col produites soit par les fistules, soit par les manœuvres opératoires, soit par des cicatrisations vicieuses; et, encore une fois, il est ou il n'est pas possible de la guérir suivant qu'il y a ou non moyen de porter remède à ces accidents. A ce propos, il faut faire la remarque que l'absence d'une portion de l'urèthre et du col vésical compliquant une fistule, ne rend pas toujours inévitable l'incontinence consécutive : car M. Simon a observé plusieurs fois que, même lorsqu'il ne restait plus que d'un et demi à deux centimètres du tube uréthral, la rétention de l'urine demeurait encore possible après l'oblitération de l'ouverture. Ce fait semble contredire un peu les idées généralement reçues sur les fonctions du col de la vessie; mais il semble résulter des recherches de M. Barkow (1) que l'action du sphincter de cet organe n'est point aussi marquée ni aussi indispensable qu'on le croit ordinairement; cetanatomiste va même jusqu'à en nier l'existence. Selon lui, la fermeture de l'urèthre s'opère, non pas au moyen de fibres musculaires groupées autour du col, mais par l'action de fibres circulaires élastiques qui occupent toute l'étendue du canal et forment vers la vessie un anneau complet. A la rigueur, il n'est pas même nécessaire, pour comprendre les résultats indiqués par M. Simon, d'admettre la mem-
(1) G. Simon, Ueber die Opération, etc., 1862, p. -41.
brane élastique décrite par M. Barkow, puisque M. Sappey a reconnu dans l'urèthre l'existence de deux couches musculaires, l'une formée de fibres longitudinales lisses, située profondément et se continuant avec les faisceaux longitudinaux de la couche plexiforme de la vessie, l'autre plus superficielle, constituée par des fibres striées, circulaires, faisant suite à celles du col vésical (1).
Un phénomène consécutif à la guérison de la fistule qui se présente beaucoup plus souvent que l'incontinence, c'est le besoin fréquent d'uriner, dépendant de ce que depuis longtemps la vessie n'a plus été accoutumée à être distendue et ressent beaucoup plus tôt que dans l'état normal le besoin de l'évacuation de son contenu. Cette incommodité tend aussi à disparaître insensiblement, en raison de l'élargissement que le réservoir urinaire subit peu à peu et. du rétablissement graduel de sa capacité primitive. — La rétention d'urine est plus rare que l'incontinence et que la miction fréquente : elle peut être la conséquence de l'atonie de la vessie, d'une oblitération de la fistule qui a été suivie de la formation d'une espèce de valvule ou de diaphragme derrière le col vésical, d'un changement de direction dans les axes normaux du réservoir urinaire et de l'urèthre, en un mot, de toutes les causes qui diminuent la force du premier de ces organes ou qui gênent le passage de l'urine à travers le second. Je l'ai vue dépendre d'une projection en avant du col utérin, projection tellement marquée que cet organe venait appuyer contre le pubis, et établissait ainsi une cloison séparant le col vésical du reste de la poche urinaire (Obs. XXII). Toutes ces causes, pouvant plus difficilement
(1) Pii.-C. Sappey, Traité d'anatomie descriptive. Paris, 1857- 1864, t. III, p. 518.
être enlevées que celles de la miction fréquente et même que la plupart de celles de l'incontinence, rendent par cela même la rétention plus tenace et moins généralement curable que les deux autres accidents, et réclament pour moyen de traitement un cathétérisme intermittent dont il est quelquefois nécessaire de prolonger l'usage pendant assez longtemps.
S'il arrivait qu'un uretère eût été oblitéré par la suture, des accidents d'hydronéphrose ne tarderaient pas à se manifester et à attirer l'attention du chirurgien. Il pourrait se faire dans ce cas qu'après avoir duré pendant un certain temps, les phénomènes rénaux disparussent à la suite d'une issue que le liquide se serait frayée dans le vagin ou dans la vessie en traversant la suture (Obs. XXI). Mais s'ils venaient à persister et à donner des inquiétudes, il n'y aurait d'autre moyen que d'enlever les fils et de renoncer momentanément à l'oblitération de la fistule.
Dans le vagin, il ne survient ordinairement aucun changement notable, sauf dans le cas où les fils, en ulcérant les tissus, déterminent une suppuration dont naturellement le produit remplit ce canal, ou bien lorsque, l'opération ayant été faite à la suite d'une ancienne vaginite, l'écoulement persiste, comme dans l'observation VII (lre opération). Ordinairement on n'y observe qu'un léger écoulement d'un blanc jaunâtre, assez analogue à celui de certaines leucorrhées, et qui se mêle quelquefois à l'urine fourvoyée à sa sortie du méat et de la sonde et aux hypersécrétions des glandes de la vulve (Obs. VI). A cet écoulement peuvent se mêler quelques mucosités utérines (Obs. IX).
Lorsque l'opération a eu pour résultat d'enfermer le col utérin dans la vessie, le premier de ces organes s'habitue facilement au contact de l'urine et n'en témoigne aucune souffrance; plus tard, il verse dans la cavité vésicale le sang
menstruel, qui colore le liquide qui s'y trouve, d'abord en rose pâle, puis en une nuance plus foncée, et s'évacue ordinairement avec lui sans produire aucune incommodité sérieuse (Obs. XX). Les règles peuvent se montrer dans le vagin pendant le cours du traitement, et ne troubler en aucune façon la cicatrisation par leur présence (Obs. X, XII (2« opération), XVII, XIX). Chez certaines femmes prédisposées à la précipitation des matériaux de l'urine, il se forme parfois dans le vagin des concrétions plus ou moins solides, bien entendu lorsque la suture a manqué et que le liquide a continué à suivre sa route anormale (Obs. XI, XIX (lre opération)). Il peut aussi s'en rencontrer dans la vessie, mais cela arrive surtout lorsque des corps étrangers, des fils, par exemple, sont entrés dans la cavité de ce viscère; or, quand la suture n'a porté que sur le vagin, il est rare que l'on observe cette migration des liens, et par conséquent l'on est alors peu exposé à en subir les conséquences.
Un accident malheureusement assez fréquent c'est la persistance, après l'enlèvement des fils, de pertuis formés pendant la cicatrisation, et qui offrent quelquefois une ténacité telle qu'ils semblent se jouer de tous les efforts du chirurgien. Quelquefois ces trajets se manifestent dans des endroits où l'on n'en avait pas observé avant l'opération (Obs. XVIII), ce qui semble confirmer l'opinion que j'ai exprimée (p. 808), qu'ils sont le résultat d'une disposition particulière de la femme qui détermine la formation de petits abcès dans le voisinage ou à l'endroit de la suture. M. Verneuil (1) s'est beaucoup occupé des causes de cette malheureuse tendance, et, après avoir passé en revue différentes hypothèses, il a avoué avec sa bonne
(1) Archives de médecine, 1862, t. XIX, p. 59.
foi ordinaire qu'il ne pouvait s'en rendre raison. Je pense que, si ce praticien distingué veut bien examiner cette question au point de vue que je viens d'indiquer, il arrivera à des conclusions semblables aux miennes. — Le traitement de ces fistulettes, si mon opinion sur leur étiologie est vraie, ne doit pas être le même que celui des fistules ordinaires. En effet, si, pour les guérir, on avait recours à une seconde opération sanglante, celle-ci, mettant de nouveau en jeu la fâcheuse prédisposition du sujet à la suppuration, pourrait aboutir non-seulement à un insuccès analogue au premier, mais encore à la formation d'autres pertuis. C'est dans la cautérisation, la galvanocaustie, l'attouchement des orifices avec la teinture d'iode ou celle de cantharides, qu'il faut avoir le plus de confiance pour le traitement de ces ouvertures consécutives. Du reste, il faut savoir en attendre l'occlusion avec patience, et se rappeler qu'à l'aide de soins bien entendus, la nature parvient souvent à en effectuer l'oblitération complète.
Les environs de la vulve qui avaient été attaqués par la présence de l'urine prennent bientôt un aspect plus satisfaisant quand la cause de leurs lésions a été enlevée par l'opération : dès les premiers jours qui suivent celle-ci, les femmes en ressentent déjà un grand bien-être (Obs. IX). Il faut cependant bien surveiller la propreté de ces parties, car lorsque les opérées sont de leur nature peu disposées à se plaindre, on peut être pris au dépourvu par de petits accidents qui se développent quelquefois insidieusement dans ces régions. C'est ainsi que j'ai trouvé une fois des phlyctènes à la région fessière (Obs. VI), une autre fois une eschare au sacrum (Obs. XI (lre opération)), sans qu'antérieurement rien ait pu me faire supposer que de telles lésions étaient en train de s'y former. J'ai observé un jour de violentes douleurs et un écoulement purulent qui avaient été déterminés par une fissure à la fourchette, qu'il
suffit fie cautériser une seule fois pour mettre fin à ces fâcheux symptômes (Obs. III).
On conçoit qu'une femme qui a été soumise à la suture d'une fistule puisse, comme les autres opérés, subir l'influence de différentes maladies intercurrentes; mais il serait puéril de rattacher ces maladies à la diérèse chirurgicale. Sauf les cas d'érysipèlé et de péritonite que j'ai déjà cités, je n'ai eu l'occasion d'observer chez, mes patientes que deux complications pathologiques constituées, l'une par un rhumatisme articulaire (Obs. XII (2e et 8e opérations)), et l'autre par un hystéricisme simple (Obs. IV) ou accompagné de nymphomanie (Obs. XVIII). Ces affections ont eu pour inconvénient, la première, d'obliger la malade à garder une position immobile et forcée, d'empêcher les soins de propreté indispensables, et de provoquer une selle anticipée qui a fait manquer la réunion; la seconde, de jeter les femmes dans une agitation désordonnée peu en rapport avec les exigences de la cicatrisation, et d'empêcher l application régulière du traitement consécutif.
Quand on examine le vagin d'une femme qui a subi depuis longtemps l'opération de la fistule, on trouve ordinairement la paroi antérieure de l'organe plus ou moins raccourcie et la matrice légèrement déviée en raison de ce raccourcissement. Lorsque la suture a été pratiquée pour une petite ouverture, ces changements sont quelquefois nuls ou inappréciables, la petite cicatrice résultant de l'occlusion ayant pu se modifier au point de permettre aux parties de reprendre à peu près leur forme et leur position primitives. Quand, au contraire, on a eu affaire à de grands orifices, la distance entre le col de la vessie et celui de l'utérus peut être tellement réduite qu'elle ne mesure plus que quelques centimètres. La cicatrice ellemême siège à un endroit du vagin qui est ordinairement plus lisse, plus pâle que les régions voisines; les éminences
crêtées de l'organe en ont presque toujours disparu, et souvent les plis s'y prononcent moins que dans les environs. Quelquefois on y observe encore des indices, sous la forme de points ou de lignes blanchâtres, du passage des aiguilles et des fils, et des sections que ces derniers ont pu opérer dans les tissus. La ligne de réunion, dans les cas où les bords de la fistule ont été irréguliers ou lorsque l'adaptation s'est faite difficilement, peut encore présenter des irrégularités, de petites fronçures ou bosselures superficielles. Mais lorsque le traitement n'a été entravé par aucune complication extraordinaire, on observe presque toujours un effacement si parfait de toutes les traces de l'opération, qu'il est difficile de dire au juste où elle a été pratiquée.
Comme je l'ai dit à propos du pronostic (p. 361), il est fort rare qu'une cicatrice qui a procuré l'oblitération d'une fistule soit entamée ou détruite à la suite de rétractions inodulaires des parties voisines, de vaginites, de menstruations, d'avortements ou d'accouchements consécutifs. On cite bien quelques cas de reproduction de l'orifice à la suite de l'action de l'une ou de l'autre de ces causes (1); mais, en regard de ces cas malheureux, on doit placer une foule de guérisons solides obtenues par un grand nombre d'opérateurs, et maintenues définitivement malgré l'influence de nouveaux états physiologiques ou pathologiques survenus dans les organes génitaux. Pour ma part, je n'ai jamais observé de récidives après une oblitération positivement constatée par une observation poursuivie jusqu'à l'établissement d'une cicatrice solide et exempte de
(1) Vernebil, Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 60. — Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1861 , t. II, pp. -4&1) ut suivantes.
tout bourgeonnement et de toute érosion. Je crois donc que sous ce rapport, certains auteurs, et surtout Kilian (1), ont attaché une importance beaucoup trop grande à ce qu'ils ont appelé des réussites apparentes, et que c'est à tort qu'ils ont affirmé que beaucoup d'observateurs, même des plus consciencieux, ont pu croire leurs opérées guéries d'une manière définitive alors qu'en réalité elles ne l'étaient que temporairement.
La guérison complète et radicale est, comme je l'ai dit, la règle ordinaire après l'application de la suture par la méthode américaine. Cette méthode est cependant loin d'être la seule qui mène à un tel succès, et l'expérience des derniers temps a prouvé que d'autres manœuvres opératoires sont aussi susceptibles d'atteindre le même but. Il serait assez utile de connaître au juste la proportion de chances bonnes ou mauvaises que présentent les différentes espèces de traitements chirurgicaux, et celle des guérisons et des insuccès qui ont été le résultat de leur emploi. Malheureusement la statistique, que l'on est naturellement disposé à invoquer pour résoudre ces questions, présente, ici comme presque toujours en médecine, des imperfections qui résultent surtout de la difficulté d'obtenir des unités parfaitement similaires pour les comparer entre elles; en outre, il faut tenir compte des appréciations erronées qui peuvent résulter d'observations incomplètes ou insuffisamment détaillées, de déductions inexactes, d'illusions involontaires, et, il faut le dire, de certaines dispositions d'esprit de quelques praticiens qui les portent à ne pas toujours voir les choses comme elles sont réellement, mais comme ils voudraient qu'elles fussent pour
(1) Kilian, Chirurgische Opérât ionen des Geburtshelfers. Bonn, 1856, }). 304.
sanctionner certaines idées préconçues. Ce ne sont donc que des résultats approximatifs que l'on peut attendre de ce genre de recherches.
Les matériaux de statistique relatifs à l'opération de la fistule ne manquent plus aujourd'hui depuis les travaux de Jobert et ceux qui ont surgi à partir de son époque. La difficulté est de les choisir et de les grouper d'après leurs analogies et leur valeur réelle. Je n'ai point à ma disposition tous les éléments nécessaires pour pouvoir les juger avec toute la rigueur qu'il convient d'apporter dans l'examen de ces espèces de bilans scientifiques. Je ne puis donc que reproduire ici ceux qui me paraissent le plus dignes d'attention, en les donnant tels que je les ai trouvés dans les écrits qui les mentionnent, et sans les accompagner d'aucun commentaire.
Statistique de Jobert (1).
Sur cent quarante-sept fistules observées depuis 1835 jusqu'à 1860, il y a eu :
82 guérisons; 27 améliorations; 2 insuccès; 26 morts;
10 malades n'ont pas été opérées.
Parmi ces fistules, il y avait :
82 fistules vésico-vaginales;
16 » vésico-utéro-vaginales superficielles (vésicules cervico-utéro- vaginales superficielles) ;
32 » vésico-utéro-vaginales profondes (vésicales cervico-utéro-vaginalcs profondes) ;
(1) Jobert, De la réunion en chirurgie. Paris, 1864, pp. 216 et suivantes.
13 fistules vésico-utérines (vésicalcs ccrvico-utérines) ; 5 » vésico-vaginales compliquées de fistules rectovaginales (I).
Pour les fistules vésico-vaginales, Jobert a pratiqué :
5 fois l'élytroplastie ; 77 « l'auloplastie par glissement.
Chez les cinq opérées par l'élytroplastie, il y a eu :
2 guérisons; 2 échecs; 1 mort.
Chez les soixante-dix-sept femmes opérées par l'autoplastie par glissement :
37 guérisons; 15 améliorations; 17 morts;
S n'ont pas été opérées.
Pour les seize fistules vésicales cervico-utéro-vaginales superficielles, Jobert a compté :
9 guérisons;
3 guérisons incomplètes ;
2 morts;
2 cas non opérés.
Pour les trente-deux fistules vésicales cervico-utérovagiiiales profondes :
20 guérisons ; 4 guérisons incomplètes ;
(1) Ces tableaux offrent plusieurs irrégularités, notamment dans certaines additions, dont le total ne représente pas toujours le nombre de cas annoncés. Ces irrégularités se trouvent dans les auteurs auxquels j'ai emprunté ces éléments de statistique, de sorte que je n'ai pu y remédier.
5 morts;
3 cas non opérés.
Pour les treize fistules vésicales cervico- utérines :
11 guérisons; 1 guérison incomplète; 1 mort.
Pour les trois fistules vésico-vaginales compliquées de fistule recto-vaginale :
2 guérisons ;
1 guérison de la fistule vésico-vaginale avec permanence de la fistule recto-vaginale.
M. Monteros a fait une autre statistique (1) concernant cinquante-six malades opérées d'après la méthode de Jobert (autoplastie par glissement), soit par ce chirurgien lui-même, soit par d'autres opérateurs. Parmi ces opérations :
50 avaient été pratiquées par Jobert; 3 » » M. Herrgott;
1 » M. Barbosa;
1 » » M. Lenoir;
1 » » Malgaigne.
Les cinquante-six malades présentaient :
55 une seule fistule ; 1 deux fistules.
Parmi ces fistules :
27 étaient vésico-vaginales; 4 « vésicales cervico-utéro-vaginales superficielles ;
(1) Monteros, Thèse, etc. 186-4, pp. 127 et suivantes.
8 étaient vésicules cervico-utéro-vaginales profondes ;
6 » » ccrvico-utérines ;
1 était recto-vaginale ;
8 formaient des cloaques uro-génitaux.
Ces fistules réclamèrent :
37 une seule opération ; 7 deux opérations ; 4 trois »
3 quatre » 1 cinq »
Ces opérations eurent pour résultats (1) :
26 guérisons;
23 améliorations;
27 insuccès; 5 morts.
Pour obtenir les vingt-six guérisons, il fallut :
Pour 21 une seule opération ; » 3 deux opérations; » 2 trois »
Dans les vingt-trois cas desimpie amélioration, on obtint une guérison consécutive :
Pour 4 pertuis, par la cautérisation ; •> 1 » la guérison fut spontanée.
En faisant la part de ces résultats généraux pour chaque espèce de fistules, on obtient :
(1) Les résultats, dans ces statistiques, doivent être rattachés à chaque opération en particulier-, et non à la terminaison définitive du traitement.
Pour les vingt-sept fistules vésico-vaginales :
10 guéries après la première opération ; 2 « •■> deuxième »
2 » troisième
3 >> par la cautérisation ; 1 » spontanément.
Avant d'arriver à ce résultat, il y eut :
8 améliorations; 3 insuccès.
Pour les quatre fistules vésicales cervico-utérines superficielles, une seule opération pour chacune d'elles; les résultats furent :
2 guérisons ; 2 améliorations.
Pour les huit fistules vésicales cervico-utéro- vaginales profondes :
5 guéries après une opération :
1 » » deux »
1 amélioration;
2 morts.
Pour les six fistules vésicales cervico-utérines :
2 guéries après une opération ; 4 améliorations ; 1 insuccès.
Pour la fistule recto-vaginale :
1 guérie après une opération.
Pour les huit cloaques uro-génitaux :
5 jugés incurables;
1 mort avant l'opération.
Les quatre autres malades furent soumises à onze opérarations, dont le résultat fut :
l guérie après la troisième opération ; 5 améliorations; 4 insuccès ;
1 mort à la première opération.
Statistique de M. Sims (1).
Ce praticien, dans une lettre écrite en 1864 à M. Monteros, dit qu'il a obtenu par son procédé opératoire deux cent soixante guérisons; qu'il a rencontré quarante autres cas susceptibles aussi d'être guéris, et une douzaine à peu près de fistules incurables. Pendant les quatre dernières années de son expérience personnelle, en Amérique, il n'a jamais eu, dit-il, à regretter une terminaison fatale.
Malheureusement les observations de M. Sims n'ont été publiées dans aucun ouvrage ni dans aucun recueil périodique.
M. Monteros a fait une statistique (2) relative à vingt cas seulement de fistules opérées d'après le procédé de M. Sims. Les opérateurs étaient :
Pour 9 fistules M. Baker-Brown;
» 1 » M. PizedcMontelimart;
» 5 » l'Auteur;
.. 1 « M. Sims;
» 2 » M. Nélaton;
» 1 » M. James ;
» 1 » M. Foucher.
Dans ces vingt cas, il y en avait :
Vô présentant une seule fistule; ïi » deux fistules.
(1) Montlros, ouvrage cité, p. 215.
(2) Id., p. 1S8.
Parmi ces fistules :
21 étaient vésico-vaginales ; 1 était urélhro-vaginalc ; 1 s vésicalc ecrvico-ulérine ; 1 » rccto-vaginale ; 1 constituait un cloaque uro-génital.
Nombre d'opérations réclamées par ces fistules :
10 une seule opération ;
1 deux opérations ;
2 trois
2 quatre »
1 cinq »
Résultat de ces opérations :
18 guérisons ; 12 améliorations;
6 insuccès;
2 morts.
Nombre d'opérations réclamées par les dix-huit guérisons :
Pour 15 une seule opération ; 1 trois opérations ; » 1 quatre »
» 1 cinq »
Répartition de ces résultats pour chaque espèce de fistule :
Vingt et une fistules vésico-vaginales :
12 guérisons après une opération ; 1 guérison à la troisième »
1 » quatrième »
1 « cinquième »
S améliorations ; 5 insuccès ; 1 mort.
Une fistule uréthro-vaginale :
5 opérations suivies d'insuccès.
Une fistule vésicale cervico-utérine :
2 opérations suivies de succès.
Une fistule recto-vaginale :
1 opération (oblitération de la vulve) suivie de succès.
Deux cloaques :
1 mort après quatre opérations ; 1 insuccès après quatre opérations.
Statistique de M. Bozeman.
M. D'Andrade a fait cette statistique (1), qui concerne soixante-huit malades, traitées par les opérateurs suivants :
29 par M. Bozeman;
1 « M. Pollock;
22 » M. Baker-Brown;
4 « M. Brickell;
i o M. Wallace;
{ » M, Schuppert;
1 « M. Follin;
2 » 31. Verneuil;
7 » M. Eben Watson.
Les soixante-huit malades présentaient :
58 une seule fistule ; 5 deux fistules ; 5 trois «
(1) D'Andr\de, Thèse, 1860, pp. 57 et suivantes.
Parmi ces fistules :
28 étaient vésicales cervico-utéro-vaginales ; 24 » vésico-vaginales ;
20 * uréthro-vaginales ou uréthro-vésico-vaginales.
Nombre d'opérations réclamées par ces fistules :
45 une seule opération ; 16 deux opérations ;
4 trois «
1 cinq »
1 six
1 dix »
Résultats :
6ô guérisons ; 25 améliorations ; 22 insuccès; 2 morts.
Sur les soixante-trois guérisons, quarante-quatre furent obtenues après la première opération.
Répartition :
Vingt-huit fistules vésicales cervico-utéro-vaginales :
24 guérisons, dont dix-neuf après une seule opération ;
1 amélioration ;
2 insuccès; 1 mort.
Vingt-quatre fistules vésico-vaginales :
16 guérisons, dont dix après une seule opération; 11 améliorations;
17 insuccès; 1 mort.
Vingt fistules uréthro-vaginales ou uréthro- vésicovaginales :
14 guérisons, dont onze après une seule opération ; 6 améliorations; 1 insuccès.
Statistique de M. G. Simon.
Je crois convenable de ne faire entrer dans cette statistique que les cas publiés par M. G. Simon dans ses ouvrages de 1862 et 1868 (1). Ceux qu'il a décrits dans son mémoire de 1854 (2) se rapportent à des opérations qui ont encore une certaine analogie avec celles de Jobert, et ne peuvent pas donner une idée exacte des résultats de la méthode proprement dite du chirurgien allemand.
Les dix-neuf malades dont les observations se trouvent dans l'ouvrage de 1862 présentaient :
1S une seule fistule; 4 deux fistules.
Parmi ces fistules :
12 étaient vésico-vaginales ; 2 » vésicales cervico-utérines superficielles ; 2 » uréthro-vaginales ; 1 était recto-vaginale ; 6 formaient des cloaques uro-génitaux.
Nombre d'opérations réclamées par ces fistules :
il une seule opération ; 4 deux opérations ; 2 trois »
1 quatre »
1 six n i sept y
( 1 ) Ueber die Opération der Blasenscheidenfisteln durch die blutige Naht. Rostock, 1862, — et Mittheilungen ans der chirurgischen Klinik des Rostocker Krankenhauses ivàhrend derJahre 1861-1865. Prag, 1868.
(2) Ueber die Heilung der Blasenscheidenfisteln. Giessen, 185-4.
Résultats
16 guérisons; 15 améliorations; 11 insuccès.
Nombre d'opérations réclamées pour les seize guérisons :
Pour 9 une seule opération ; » i deux opérations ; « 1 quatre »
» 1 six »
» 1 sept »
Dans les quinze cas de simple amélioration, on obtint une guérison consécutive :
Pour 4 pertuis, par la cautérisation; » 2 la guérison fut spontanée.
Répartition :
Douze fistules vésico-vaginales :
7 guérisons après une seule opération ; 1 ' » sept opérations;
1 » deux »
2 par la cautérisation ; 1 spontanément.
Avant d'arriver à ce résultat, il y eut :
4 améliorations; 6 insuccès.
Deux fistules vésicales cervico-utérines superficielles : trois opérations qui furent suivies de :
2 améliorations;
\ guérison à la seconde opération; 1 » par la cautérisation.
Deux fistules uréthro-vaginales :
2 guérisons après une seule opération.
Une fistule recto-vaginale :
1 amélioration ;
1 guérison par la cautérisation.
Six cloaques uro-génitaux : dix -huit opérations qui eurent pour résultats :
5 guérisons ;
7 améliorations;
6 insuccès;
l pertuis guéri par la cautérisation.
Le résultat final fut :
1 guérisons complètes ;
2 améliorations.
L'ouvrage de 1868 rapporte quarante-deux observations de malades, dont sept avaient déjà été insérées dans la publication de 1862. Ces malades présentaient :
53 une seule fistule ; 2 trois fistules; 7 deux fistules.
Nombre d'opérations réclamées par ces cinquante-trois fistules :
28 une seule opération (parmi ces opérations sept
oblitérations du vagin); 10 existant chez quatre femmes, quatre opérations.
Les autres réclamèrent un plus grand nombre d'opérations, quelquefois cinq et sept.
Résultats :
4<i guérisons, ^ ) sur c;nquante trois fistules existant chez
A guerisons avec rétention trente-neuf patientes;
incomplète de l'urine, 2 morts ;
1 abandonnée comme incurable.
Statistique de M. Sohuppert.
Elle comprend dix-sept cas (1), parmi lesquels il y en avait :
15 avec une seule fistule ; 2 » deux fistules.
Parmi ces dix-neuf fistules :
il étaient vésico-vaginales ; 1 était vésicale cervico-vaginale ; 5 étaient uréthro-vésico-vaginales; 1 était recto-vaginale ; 1 formait cloaque.
Nombre d'opérations réclamées :
16 une seule opération (dont deux par oblitération du vagin et élytro-épisiorrhaphie);
1 trois opérations ;
2 deux opérations.
Résultats :
17 guérisons; 2 morts.
(1) Schuppert, A treatise on vesico-vaginal fistula. New-Orleans,
Répartition :
Onze fistules vésico-vaginales :
10 guérisons après une seule opération ; 1 mort.
Une fistule vésicale cervico-vaginale :
1 guérison après trois opérations.
Cinq fistules uréthro-vésico-vaginales :
2 guérisons après une opération (pour l'une,
une oblitération du vagin) ; 1 guérison après deux opérations ; 1 mort.
Une fistule recto-vaginale :
1 guérison après une opération.
Un cloaque :
1 guérison après une élytro-épisiorrhaphie.
Statistique de l'Auteur.
Elle comprend vingt-quatre cas, parmi lesquels les malades présentèrent :
21 une seule fistule ; 3 deux fistules (Obs. III, V, XIV).
Parmi ces vingt-sept fistules :
2 étaient vésicales cervico-utérines (Obs. XVI, XXIII) ; 2 » . » cervico-utéro-vaginalcs profondes (Obs. XI, XX) ; ■4 » •> cervico- utero -vaginales superficielles (Obs. I, III, XIV, XXII);
13 étaient vésico-vaginales (Obs. II, III, IV, VI, VII, VIII, IX, X, XIII, XIV, XV, XVII, XXI;
2 » vésicales cervico-vaginales (Obs. XII, XVIII) ; 1 était uréthro-vaginale (Obs. V) ;
3 formaient des cloaques (Obs. V, XIX, XXIV).
Nombre d'opérations réclamées par ces vingt-sept fistules (46) :
12 une seule opération (Obs. I, IV, VI, VIII, IX, X, XIII, XVI, XVII, XX, XXII, XXIII) ;
4 deux opérations (Obs. VII, XI, XV, XXI); 1 trois opérations (Obs. XII) ;
1 quatre » (Obs. V) ;
2 cinq « (Obs. XI, XIX, (plus, chez cette dernière, la formation
d'un nouvel urèthre)) ;
1 huit » (Obs. XVIII, (plus un nouvel urèthre));
2 fistules doubles ne réclamèrent qu'une seule opération pour les deux
(Obs. III, XIV) ; 1 fistule accessoire fut soumise à quatre opérations (Obs. V) ; ' 1 ne fut pas opérée (Obs. XXIV).
Résultats (1) :
15 guérisons (Obs. I, II, III, IV, VI, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XVI, XVII, XXII) ;
5 « incomplètes (Obs. VII, XV, XVIII, XIX, XX);
1 insuccès (Obs. XXI) ;
2 morts (Obs. V, XXIII);
1 femme est morte avant d'avoir été soumise à l'opération (Obs. XXIV).
Nombre d'opérations exigées pour les quinze guérisons :
12 une seule opération (Obs. I, III, IV, VI, VIII, IX, X, XIII, XIV, XVI, XVII, XXII); 1 deux opérations (Obs. XI); 1 trois » (Obs. XII); 1 cinq » (Obs. II).
(I) Ces résultats s'appliquent, dans ma statistique, à la terminaison du traitement.
Parmi les guérisons incomplètes, deux femmes purent retenir leurs urines au moyen d'un appareil (formation d'un nouvel urèthre (Obs. XVIII et XIX); deux refusèrent de se soumettre à l'achèvement du traitement (Obs. VII et XX); une, malgré sa promesse, ne revint pas à l'hôpital (Obs. XV).
La femme pour laquelle je compte un insuccès ne voulut plus subir de nouvelles opérations, quoiqu'elles fussent indiquées (Obs. XXI).
Répartition :
Deux fistules vésicales cervico-utérines :
1 guérison après la première opération (Obs. XVI) ; 1 mort après une opération (Obs. XXIII).
Deux fistules vésicales cervico-utéro-vaginales profondes:
1 guérison après deux opérations (Obs. XI) ;
1 succès incomplet après une opération (Obs. XX).
Quatre fistules vésicales cervico-utéro-vaginales superficielles :
2 guérisons de deux fistules après une seule opération (Obs. III, XIV) (les
deux fistules accessoires étaient vésico-vaginalcs) ; 2 » d'une seule fistule après une opération (Obs. I, XXII).
Treize fistules vésico-vaginales :
9 guérisons après une seule opération (Obs. III, IV, VI, VIII, IX, X,XIII, XIV, XVII);
1 « >i cinq opérations (Obs. II) ;
2 succès incomplets après deux opérations (Obs VII, XV);
1 insuccès après deux opérations (complication de fistule urétérale) (Obs. XXI).
Deux fistules vésicales cervico-vaginales :
{ guérison après trois opérations (Obs. XII) ;
{ succès incomplet après huit opérations (nouvel urèthre) (Obs. XVIII).
Une fistule uréthro-vaginale :
1 insuccès après quatre opérations (Obs. V).
Trois cloaques :
i guénson incomplète après cinq opérations (nouvel urèthre) (Obs. XIX); 1 mort après quatre opérations (Obs. V) ; 1 » avant l'opération (Obs. XXIV).
Traitement par oblitération indirecte.
Cette méthode consiste, non plus à empêcher l'écoulement de l'urine par le vagin en agissant sur l'orifice même qui l'y conduit, mais bien à établir sur des parties plus ou moins éloignées un barrage qui force le liquide à repasser par la vessie et le canal de l'urèthre.
Elle a pris naissance dans des préoccupations mal fondées, consistant à croire qu'une des causes principales qui faisaient échouer le traitement des fistules résidait dans le défaut de dilatabilité de la vessie. Selon Vidal de Cassis (p. 72), cette inaptitude à l'extension, se manifestant après l'opération de la suture et mettant obstacle à l'accumulation des urines, déterminait un tiraillement énergique sur les lèvres fraîchement réunies de la plaie et finissait par en détruire la cicatrice naissante. C'est pour obvier à ce fâcheux résultat qu'il avait imaginé d'oblitérer verticalement l'orifice antérieur du vagin, et d'agrandir ainsi la capacité de la vessie de toute l'étendue de la cavité de ce canal. En partant de ces idées évidemment fautives, Vidal n'en établit pas moins une nouvelle et précieuse thérapeutique, qui, sans être d'aucune utilité pour remplir l'indication qu'il regardait comme essentielle et pour laquelle il l'avait inventée, se métamorphosa bientôt entre
les mains de ses successeurs de manière à acquérir une grande et légitime importance. M. Simon surtout a fait fructifier les vues de Vidal en modifiant tellement l'opération de ce dernier (l'épisiosténosis) (p. 201), qu'il )'a convertie pour ainsi dire en une manœuvre chirurgicale nouvelle (1).
En général, il faut le dire, après avoir porté un jugement peut-être trop sévère sur l'opération de Vidal, demeurée inefficace entre ses mains et celles de Sanson (2), Velpeau, Lenoir, Bérard (3), Dicffenbach, Wutzer, Roser, Simon et d'autres (4), et après l'avoir abandonnée d'une manière trop absolue, on finit, à la suite de succès ultérieurs, par lui donner de nouveau une extension beaucoup trop grande. En effet, on crut trop souvent devoir la recommander dans des cas où les moyens ordinaires pouvaient fort bien surmonter les difficultés observées. M. G. Simon, par exemple, qui, sur quarante -deux fistules, a cru reconnaître onze fois l'indication de la méthode
(1) Une discussion de priorité s'est établie en 1867-1 868, relativement à l'occlusion vaginale, entre M. Bozeman et M. Simon. Le premier de ces chirurgiens rapporte , dans le Neiv-York médical Record (t. II, p. 433, 2 décembre 1867), un cas où il a pratiqué l'oblitération transversale du vagin au moyen de fils métalliques passés à travers une plaque trouée, et il rappelle qu'ayant, dès 1860, publié ses idées sur ce sujet dans le New-York Médical and Surgical Journal (n° de janvier), il a ainsi devancé M. Simon de deux ans. Il a été bien facile à M. Simon de réfuter cette prétention dans la Deutsche Klinik (1868, pp. 405 et 417), en rappelant un travail publié par lui en 1856 {Deutsche Klinik, Die quere Oblitération der Scheide, 1856, n° 35).
(2) Gazette des Hôpitaux, 1863, p. 298.
(3) Encyclographie des Sciences médicales. Bruxelles, 1846, t. XXXI, p. 231.
(4) Schuppert, ouvrage cité. p. 31.
indirecte, me paraît avoir beaucoup exagéré l'opportunité et la nécessité de l'application de cette espèce de traitement; il l'avoue, du reste, lui-même (1). Dans ma pratique, je n'ai eu que trois fois l'occasion de constater l'urgence de son usage (Obs. XX, XXIII, XXIV), et dans tous les autres cas que j'ai opérés, j'ai toujours pu, malgré les complications qui les accompagnaient, parvenirà instituer avec avantage un traitement par occlusion directe. Cela se conçoit quand on considère la facilité avec laquelle les fistules les plus étendues peuvent parfois se prêter à l'oblitération lorsque celle-ci est exécutée au moyen de toutes les ressources que possède la chirurgie : direction variée des réunions, opérations en plusieurs temps et en plusieurs séances, etc. Les cas les plus désespérés et les plus rebelles en apparence sont susceptibles, par un travail persévérant de la part du chirurgien et à la faveur de l'élasticité des tissus, de se modifier insensiblement au point de se présenter à la fin sous la forme d'affections rentrant dans les conditions à peu près ordinaires : c'est souvent une simple question de temps et de patience.
La méthode par occlusion indirecte est un moyen chirurgical assez perturbateur pour qu'on ne doive se déterminer à l'employer que lorsqu'il est bien avéré que toutes les autres ressources n'ont évidemment aucune chance de réussir. Mais quand l'indication d'y recourir se présente, ce ne sont pas les inconvénients attachés à cette opération qui doivent faire reculer le chirurgien : c'est le cas de dire que de deux maux il doit choisir le moindre, et savoir, puisqu'il le faut, sacrifier une fonction pour faciliter l'exercice des autres et rendre la vie supportable.
Il est important, pour ne point se conduire à la légère,
(1)G. Simon, MiltHeilungen, etc., 1868, p. 230.
de bien se rendre compte des complications qui doivent positivement forcer à recourir à la méthode indirecte. Elles ont été très-judicieusement indiquées par M. G. Simon dans son dernier ouvrage (1).
L'étendue des fistules est loin, pour les raisons que je viens d'exposer, d'être toujours une complication qui légitime l'emploi de cette méthode. L'usage n'en deviendrait indispensable que si les dimensions extraordinaires de l'ouverture étaient accompagnées de brides, d'adhérences, de cicatrices rigides apportant un obstacle au rapprochement des bords qui serait insurmontable sans le secours de décollements et de dissections très-larges et très-dangereuses. Toutes les fois que la circonférence de l'orifice anormal jouit encore d'un peu de jeu sur les parties voisines et qu'elle n'est pas totalement convertie en un tissu cicatriciel informe et impossible à régulariser, il ne faut pas désespérer de l'occlusion directe ni songer à recourir aux moyens extrêmes qui sont destinés à la remplacer. On peut se convaincre de cette vérité en examinant les résultats des tentatives décrites dans les observations V, VII, XIX.
La situation et les connexions de la fistule peuvent quelquefois en rendre l'oblitération impossible ou dangereuse et nécessiter la méthode indirecte. Ainsi, si l'orifice se trouve en haut de la paroi antérieure du col utérin ou sur une partie latérale du cul-de-sac vaginal, il peut y avoir là un obstacle physique à l'exécution de l'avivement et de l'adaptation des bords, et surtout un grand danger de blesser le péritoine en les pratiquant. De même, quand l'ouverture est placée à la partie inférieure de la cloison vésico-vaginalc et qu'elle y a entamé le col de la vessie en contractant de larges et intimes adhérences avec la face postérieure de
(1) MUtheilungen, etc., p. 229.
l'arcade du pubis, il est possible que la dissection des bords attachés aux os expose à de fortes hémorrhagies, et ne procure cependant point des tissus d'une vitalité, d'une épaisseur et d'une élasticité suffisantes pour servir avantageusement à la réunion. Lorsque la perte de substance, résultat d'une gangrène et d'un travail vicieux d'adhésion, occupe le col et les parties voisines de la poche urinaire, quand, en même temps, elle est séparée d'un tronçon de canal de l'urèthre qui reste encore par une longue portion oblitérée de ce canal, lorsqu'enfin le pourtour postérieur de l'orifice, retenu par des adhérences ou autrement, ne prête point à un mouvement de locomotion vers le bas, l'occlusion immédiate est matériellement inexécutable, et il faut encore recourir à la méthode indirecte.
Il en est de même dans les cas où la fistule est rendue inaccessible par une disposition exagérée en infundibulum qui empêche qu'aucune traction, aucune dépression des bords parvienne à la mettre au jour; ou bien dans les sténoses très-prononcées du vagin qui convertissent la région occupée par l'ouverture en une lacune profonde et inabordable, et présentent des dispositions telles que les incisions qu'il faudrait faire pour les détruire exposeraient à de graves lésions d'organes situés dans le voisinage : dans ces derniers cas, la méthode indirecte est d'autant plus réclamée, que l'endroit où l'oblitération à distance doit être pratiquée semble comme indiqué et préparé d'avance par la complication même qui la légitime.
Enfin, il est encore nécessaire de recourir à cette dernière ressource quand un certain nombre d'échecs, subis après l'usage des moyens ordinaires, ont suffisamment prouvé que de nouvelles tentatives ne serviraient à rien et ne feraient qu'user en pure perte les forces de la patiente. Ainsi, lorsque des fistules uréthro- vaginales ou urétérales cervico-utérines ont une tendance irrésistible à se repro-
duire, quelques précautions préliminaires que l'on prenne et quelques soins que l'on donne à la suture; quand des accidents inquiétants surviennent après chaque opération, comme, par exemple, des symptômes rénaux à la suite de l'oblitération d'une fistule urétérale , des hémorrhagies vésicales incoercibles qui compromettent chaque fois la réunion et même la vie ; lorsque la région de la fistule, après un certain nombre de manœuvres infructueuses, est devenue tellement mince, tellement fibreuse, qu'elle n'offre plus de prise à de nouveaux avivements; dans tous ces cas il est impossible de se soustraire à l'obligation de procéder par voie indirecte à l'oblitération. Il faut encore ajouter que l'on voit quelquefois les femmes qui ontsupporté beaucoup de tentatives inutiles, tomber dans un tel état d'épuisement et de découragement, qu'il devient indispensable, pour éviter de plus grands malheurs, d'en finir au plus vite en prenant une résolution énergique; de plus, en dehors des considérations médicales, il peut se présenter des circonstances qui font que le chirurgien n'est pas maître du temps qu'il voudrait et devrait consacrer à une cure ordinaire, et qu'il est obligé de se plier à certaines impatienceset à certaines exigences, fussent-elles déraisonnables, dans l'intérêt même de la malade qui le place dans cette regrettable nécessité.
Les règles qui doivent présider à l'exécution de la méthode par oblitération indirecte, sont : 1° de conserver intacte autant que possible de substance vaginale, et par conséquent de faire l'oblitération aussi haut et dans des proportions aussi petites que le permet le résultat que l'on veut obtenir; 2° de procéder à l'oblitération dans le sens indiqué par la juxtaposition naturelle des parties.
L'utilité de ces règles ne peut être mise en doute. Elles sont la conséquence de ce principe fondamental de médecine opératoire, qu'il ne faut jamais inutilement sacrifier un organe ou une partie d'organe, et de cet autre que,
dans toute synthèse chirurgicale, il faut chercher à supprimer les tiraillements qui tendraient à écarter les lèvres de la plaie. Leur adoption rend les opérations plus faciles, moins étendues et par conséquent moins graves, et, d'autre part, réduit aux limites les plus restreintes la suppression des fonctions que l'on est obligé d'intéresser.
L'opération qui doit s'opposer à l'écoulement des urines en fermant le vagin peut être pratiquée de plusieurs manières et en différents endroits.
Ordinairement l'occlusion indirecte se pratique en établissant un barrage transversal et complet sur un des points de l'étendue du canal utéro-vulvaire (p. 202). Ces points peuvent être : 1° l'orifice utérin; 2° le cul-desac vaginal; 8° le milieu de l'excavation vaginale; 4° son orifice inférieur.
L'oblitération du col utérin{hystérokleisis\ examinée au point de vue de l'exécution, ne présente rien de bien difficile; elle est même beaucoup plus simple que les opérations qui se pratiquent sur certains orifices fistuleux du vagin. En effet, l'avivement qu'elle exige s'exécute aisément, avec toute l'ampleur voulue, sur une substance qui présente une épaisseur beaucoup plus grande et offre plus de prise aux instruments que celle de toute autre partie du conduit vulvo-utérin, et qui possède, comme je l'ai dit, une grande aptitude à la cicatrisation. Tout au plus peut-on rencontrer quelques obstacles lorsque le museau de tanche a été déformé, déchiqueté, effacé par de grandes dilacérations, et quand il est maintenu immobile par des adhérences; encore peuton souvent venir facilement à bout de ces complications en employant un avivement d'une forme appropriée et en donnant à la ligne suturale une direction convenable. Sous le rapport du plus ou moins de gravité de l'opération, l'expérience a appris, malgré la théorie qui semblerait indiquer le contraire, qu'en elle-même elle n'est pas plus
dangereuse que les diérèses analogues pratiquées sur d'autres points du tube génital. Tous les chirurgiens qui ont dû faire porter leurs manœuvres sur le col utérin ont pu se convaincre de cette vérité, que, du reste, l'innocuité des résections si fréquemment pratiquées autrefois par Lisfranc et par ses imitateurs avait suffisamment mise en évidence. Ce qu'il faut seulement reconnaître, c'est que l'opération donne lieu assez souvent à des hémorrhagies et qu'elle expose quelquefois à la lésion du péritoine. Or, dans les circonstances ordinaires, le premier de ces accidents peut tout au plus gêner l'opérateur sans compromettre le résultat final; et quant au second, il ne peut guère survenir qu'à la suite d'une maladresse, d'un accident fortuit ou d'une disposition anormale impossible à prévoir. On pourrait objecter à ceci un fait de ma propre pratique où l'oblitération du col utérin a été suivie de péritonite (Obs. XXIII) ; mais ce qui prouve que les lésions produites n'ont pas été la cause de cette maladie, c'est que les suites de l'opération n'avaient rien présenté de particulier, que la santé n'en avait pas été altérée, et que ce n'est qu'après l'enlèvement des fils et la guérison de la fistule que l'inflammation de la séreuse s'est déclarée.
En tant qu'opération devant rétablir le cours de l'urine par les voies normales, l'occlusion cervico-utérine est évidemment efficace quand elle est employée, comme c'est le cas le plus ordinaire, pour une fistule vésicale cervicoutérine ou cervico-utéro-vaginale profonde; mais lorsqu'il s'agit d'une fistule urétérale cervico-utérine, il n'en est plus de même. Dans ce cas, pour obtenir la guérison par l'hystérokleisis, il faudrait établir préalablement une communication entre l'uretère et la vessie aux dépens de la partie la plus élevée de la paroi antérieure du col utérin : or, cette opération préliminaire intéresserait presque indubitablement le péritoine. L'occlusion du col n'est donc pasappli-
cable à ces fistules, et pour les combattre, il faut recourir à l'opération proposée par M. Simon, qui consiste à former d'abord un orifice vésico-vaginal près du col utérin, et à opérer ensuite l'occlusion du vagin au-dessous de ce point (1); à moins que, comme M. Duclout (2), on n'emploie l'oblitération du col de la matrice comme moyen de diagnostic, à l'effet de savoir si la partie inférieure ou vésicale de l'uretère est ou n'est pas restée perméable. On conçoit que, lorsque la perméabilité de cette portion du canal existe encore, l'opération peut réussir, et c'est effectivement ce qui a eu lieu chez la malade de M. Duclout.
L'occlusion vaginale [kolpokleisis\ appliquée à la voûte ou cul-de-mc vaginal, s'y trouve encore dans des conditions très-favorables, surtout lorsqu'elle n'a pour but que la fermeture partielle de l'organe. En effet, l'opérateur rencontre dans cette région le col utérin, dont le tissu ferme lui fournit un point d'appui solide, et aux alentours des parois très-mobiles et aussi assez consistantes qu'il peut en rapprocher et y fixer facilement. D'un autre côté, celte partie du vagin représente une espèce de rigole circulaire qui se prête admirablement à la formation du diverticule vésical que l'opération doit y construire. En outre, dans les circonstances oii il est indiqué de faire l'occlusion en cet endroit, le vagin a souvent subi des déformations qui facilitent la formation du barrage d'après toutes les règles, c'est-à-dire dans la plus petite étendue possible: c'est ainsi qu'une paroi de l'organe peut avoir été décollée, luxée pour ainsi dire sur le col, ou que des brides, des diaphragmes peuvent avoir cloisonné et converti cette portion du canal en espèces de poches ou arrière-cavités.
(1) G. Simon, Mittheilungen, etc., 1868, p. 234.
(2) Gazette médicale, 1869, n" 18, p. 169.
Toutes ces dispositions semblent aller au-devant de l'opération qu'il s'agit de faire, et indiquent même le sens où il est possible de l'exécuter avec le plus d'avantage. Il faut cependant pour cela une condition : c'est que les parois situées en dessous de la voûte vaginale ne participent pas aux désordres dont celle-ci est le siège, et qu'elles possèdent encore leur souplesse et leur dilatabilité normales. Comme contraste avec toutes ces circonstances favorables, il y a à noter, à la voûte vaginale comme au col utérin, la proximité du péritoine, dont les déplacements peuvent quelquefois être très-étendus à la suite des désordres qui accompagnent la formation de certaines fistules. Mais on peut assez souvent éviter cet écueil en choisissant pour pratiquer l'opération une région située assez bas, à une certaine distance du col de la matrice.
Le danger de la lésion du péritoine n'est plus à craindre quand on exécute le cloisonnement sur le corps du vagin. L'opérateur y rencontre une paroi solide, assez épaisse, mobile, et ne présentant que les uretères comme organes dont la lésion pourrait être dangereuse; or, ces conduits, étant situés dans le tissu conjonctif intermédiaire au vagin et à la vessie, et se confondant même bientôt avec ce dernier viscère, ne peuvent être lésés, sauf le cas de changements anormaux de position, si on a la précaution de ne dépasser, ni par l'avivement ni par la suture, la substance vaginale proprement dite. Le vagin , en cet endroit , est large, fortement plissé, et offre des parois si bien appliquées l'une contre l'autre qu'elles représentent à leur jonction une ligne assez régulièrement transversale : d'où il suit que l'avivement et la juxtaposition des lèvres dans cette direction est une chose très-simple et très -naturelle. Ces rapports anatomiques expliquent comment Vidal a pu voir les deux surfaces opposées du canal se souder spontanément à la suite d'une plaie qui
y avait été produite par cautérisation (p. 71), et comment Roser (1) en a pu obtenir l'agglutination par le simple enlèvement d'un anneau circulaire de la mucpieuse vaginale, sans, le faire suivre de l'application de points de suture. Tout, dans cette région, se présente donc de la manière la plus avantageuse pour l'exécution d'une réunion transversale. A la vérité, le champ de l'opération et les lésions qu'elle doit produire y sont assez étendus, vu le développement latéral et l'aplatissement du conduit; mais ce désavantage, qui ne peut avoir d'autres conséquences que de mettre la patience du chirurgien à l'épreuve et d'augmenter un peu la durée de la manœuvre, est amplement compensé par la tendance spontanée qu'ont les parties à se conformer aux désirs de l'opérateur. Il est évident, d'après ce que je viens de dire, que la direction transversale de l'affrontement s'impose ici d'elle-même, et que, si l'on voulait se soustraire à cette indication naturelle, on courrait grand risque d'échouer. Ce n'est que dans le cas de déformations résultant de coarctations ou d adhérences, que cette direction devrait être modifiée et que l'application d'une réunion verticale pourrait devenir indispensable. J'en dirai autant de l'occlusion dans le sens oblique, qu'une autre raison encore doit, dans les circonstances ordinaires, empêcher d'employer dans cette région : c'est qu'elle manquerait en arrière de point d'appui, à moins que, sous l'influence de désordres excessifs, la longueur du vagin ne fût diminuée dans des proportions considérables.
A Y orifice vuloaire du conduit vaginal, toutes les conditions de structure et de connexions changent, et tout semble conspirer pour compromettre la réussite de l'occlusion. Effectivement, le canal de l'urèthre y est retenu
(1) A rchiv fur physiologische Heilkunde, 1858, p. 132.
dans une position immobile à une distance déterminée du pubis, et ne peut se porter en arrière à la rencontre de la fourchette, qui est maintenue elle-même d'une manière à peu près fixe par ses relations avec la pointe du sphincter de l'anus. Sur les côtés, l'aponévrose périnéale moyenne, peu résistante chez la femme, mais assez forte cependant pour maintenir à distance les parties situées latéralement sous les deux moitiés du bulbe, s'oppose à sa manière et jusqu'à un certain point au rapprochement transversal de l'entrée du vagin. Ces différentes causes forcent celle-ci à s'entr'ouvrir lorsqu'aucune force antagoniste un peu énergique ne vient contre-balancer cette tendance, ce qui est ordinairement le cas, comme on sait, chez la plupart des femmes qui ont accouché plusieurs fois. Cela est si vrai que si, après avoir simplement écarté les grandes lèvres, l'on regarde le fond du vestibule d'une patiente qui porte une fistule, on voit ordinairement jusqu'à une certaine hauteur les caroncules myrtiformes et les premières portions des colonnes du vagin; ce n'est qu'à partir des connexions du canal avec l'aponévrose pelvienne que l'on commence à observer une véritable juxtaposition antéro -postérieure des surfaces. Il résulte de ces dispositions que l'orifice vaginal figure, non une ligne verticale ou transversale, mais un cône à base antérieure. D'ailleurs, d'autres conditions désavantageuses viennent encore en cet endroit contrarier les vues du chirurgien. C'est ainsi que le muscle bulbo-caverneux ou constricteur, malgré la diminution de son énergie chez les femmes -mères, peut troubler par ses mouvements spasmodiques le repos qui est si nécessaire à la formation de la cicatrice, que l'urèlhre présente trop peu d'épaisseur dans sa paroi inféro- postérieure pour donner une prise suffisante au scalpel et aux fils, et qu'en haut, les fibres musculaires du col vésical rendent la région peu propre à
supporter la striction opérée par les points de suture. A la vérité, Ton pourrait bien songer, pour échapper à ce dernier écueil, à faire porter l'occlusion sur un point .situé au-dessous du col de la vessie, vers le milieu de l'urèthre par exemple; on a même dit que, si les parois de ce canal étaient trop minces, il ne faudrait pas craindre d'en entamer toute l'épaisseur en pénétrant dans sa cavité. Mais peut-on croire que, dans une opération qui exige un avivement très-étendu. il soit toujours possible de se borner à se servir de l'endroit de l'urèthre que Ton préfère, et, d'un autre côté, que la perforation de ce conduit ne doive exposera aucun danger? Pour mon compte, j'ai toujours eu tant de désagréments quand j'ai opéré sur les environs du col de la vessie (Obs. XVIII), et j'ai quelquefois vu survenir de si grands désordres quand j'ai été obligé de me servir de la substance de l'urèthre (Obs. XVIII, XIX), qu'il m'est absolument impossible de partager à cet égard les opinions optimistes de certains chirurgiens.
Il ne faut donc pas s'étonner que Vidal et les opérateurs qui l'ont suivi n'aient jamais pu parvenir à obtenir complètement l'oblitération verticale de l'orifice antérieur du vagin, et que M. Simon lui-même ait eu si peu de succès en suivant le procédé du chirurgien français. Je crois que M. Schuppert (1) est le seul qui ait pu réussir à fermer le vagin au moyen de cette opération. La réunion transversale du fond du vestibule est plus rationnelle que celle qui y est exécutée verticalement, par la raison qu'elle s'accommode mieux à la légère tendance que présente déjà l'entrée du vagin à s'aplatir d'avant en arrière comme la partie moyenne du canal. Mais, comme l'opération de Vidal, elle n'échappe pas aux obstacles qui résultent des dispositions
(I) Schuppert, ouvrage filé, p. SI.
anatomiques de la région, et elle offre l'inconvénient d'être pratiquée sur des parties qui sont sujettes à être tiraillées, comprimées, dérangées par les mouvements des cuisses, parles changements de position, les efforts de miction et de défécation, les attouchements imprudents, les chocs extérieurs, les cathétérismes mal exécutés, etc.
L'occlusion oblique ou partielle (p. 206) participe naturellement des conditions dans lesquelles se font les opérations pratiquées sur la voûte vaginale et sur la partie moyenne du canal; elle présente les qualités et les défauts de ces deux espèces de manœuvres chirurgicales, et elle n'est ni plus ni moins facile à exécuter.
Une fois que l'occlusion est faite, soit par l'un, soit par l'autre de ces procédés, les conséquences en sont toujours ou à peu près les mêmes, à quelque hauteur qu'on ait établi le barrage. Ces conséquences sont telles que les changements heureux qui se produisent dépassent toutes les espérances qu'on avait pu concevoir, et démentent toutes les craintes que la théorie avait fait naître. Il n'y a ni pénétration de l'urine dans le péritoine par les trompes de Fallope, ni stagnation de ce liquide dans l'arrière- cavité vaginale, ni rétention des règles dans ce même diverticule, ni influence nuisible des urines sur la matrice, ni incontinence provenant du tiraillement exercé sur l'urèthre dans le cas d'occlusion de l'orifice vaginal : tous accidents que l'on avait annoncés comme devant être les suites inévitables de l'opération (1). Au contraire, la miction redevient volontaire comme à l'état normal, les urines sont expulsées totalement par le nouveau réservoir, il ne survient point de catarrhe dans les muqueuses qui le
(1) V. Fabrk, ouvrage cité, p. 187 ; et Encyclographie des sciences médicales, 1846, t. XXXI, p. 231.
revêtent, il ne s'y forme ni concrétions ni dépôts urinaires, à moins qu'il n'existe une diathèse lithique; les menstrues, souvent troublées ou même supprimées avant l'opération, reparaissent ordinairement et se régularisent; la santé, si elle avait été altérée, renaît avec le bien-être physique et le contentement moral; et ces transformations, que l'on croirait ne devoir se faire qu'avec une lenteur extrême, apparaissent au contraire fréquemment avec une rapidité étonnante. Tout cela est obtenu au prix d'un grand sacrifice, il est vrai, celui d'une partie des fonctions génitales; mais ce sacrifice, chez une femme dont les organes sexuels se trouvent dans l'état qui accompagne une fistule, se réduit à bien peu de chose ; et d'ailleurs, comme il n'y a pas moyen de l'éviter, on ne peut pas plus hésiter à le faire qu'on n'est autorisé à reculer devant une mutilation qui doit sauver la vie d'un malade.
