GRANDE FISTULE VESICO-VAG1NAI.E

Deux opérations. — Formation d'une nouvelle fistule vésicale cervico- utérine. — Hémorrhagies. — Persistance d'un petit pertuis.

Thérèse De K..., de Buggcnhout (Flandre orientale), âgée de §9 ans, d'une constitution assez bonne, d'un tempérament sanguin, a eu deux enfants d'un premier ma-

riage. Ses couches ont été très-faciles et très-heureuses. Mariée pour la seconde fois il y a cinq ans, elle est encore devenue enceinte. La grossesse s'est passée sans accidents et l'accouchement s'est fait à terme; mais le travail a été long et très-douloureux. La sage-femme, voyant qu'après trois jours de souffrance l'accouchement ne se terminait pas, fit appeler le docteur du village, qui appliqua le forceps à deux reprises, une fois à minuit et une autre dans la matinée. Ses premières tentatives furent d'abord vaines; mais, ayant attaché un lacs aux manches du forceps, il le confia à la sage-femme en lui recommandant de tirer pendant que lui-même agirait sur l'instrument, et il parvint ainsi à amener un enfant mort, dont la tête, au dire de la femme, était très-volumineuse. L'accouchement fut suivi immédiatement d'hémorrhagie; de plus, l'accouchée dut rester de cinq à six semaines au lit pour une maladie dont elle ne peut autrement rendre compte qu'en disant qu'elle la faisait beaucoup souffrir du ventre et qu'elle l'empêchait de manger. Les règles furent près d'un an à reparaître, mais insensiblement elles reprirent leur cours, et aujourd'hui elles sont redevenues faciles et non douloureuses.

Trois ou quatre jours après l'accouchement, la femme s'aperçut de l'existence, par le vagin, d'un écoulement d'urine qui depuis ce moment ne cessa plus; dans le principe, le liquide se mêlait à l'écoulement lochial, plus tard il se montra constamment accompagné d'un suintement sanieux et mucoso-purulent.

Lors de mon premier examen, la malade exhale une odeur infecte; la peau des cuisses, de la vulve et des parties voisines est excoriée, macérée, eczémateuse; les plis de l'anus surtout sont le siège de fissures qui s'accompagnent de leurs symptômes ordinaires, défécation très- douloureuse, selles dures, constipation volontaire, etc. L'exploration au moyen de la sonde et du spéculum fait découvrir une

inflammation chronique du vagin, du col utérin et de la vessie. Dans le fond du vagin on voit celle-ci former un énorme champignon boursouflé, fongueux et suppurant, faisant hernie à travers l'ouverture de la fistule. Il est assez difficile de refouler ce champignon et encore plus difficile de le maintenir réduit; mais, quand on y est parvenu, on voit que l'orifice qui lui livre passage présente à peu près le diamètre d'une pièce de cinq francs. La direction de la fistule est oblique à partir du côté droit du col utérin jusque vers la partie moyenne gauche du vagin. Sa forme est celle d'un ovale dont le grand axe est dirigé dans le sens qui vient d'être indiqué. Le bord supérieur en est épais et confondu avec le col utérin; l'inférieur est mince et presque tranchant.

Dans cet état de choses, on conçoit que je devais m'attendre à de grandes difficultés. La hernie de la vessie, la presque irréductibilité du champignon qu'elle formait, l'étendue de la fistule, sa position au fond du vagin, ses connexions avec le col utérin, tout cela devait singulièrement compliquer le mode opératoire et diminuer les chances de succès.

Résolu cependant à passer outre, je procédai à l'opération le 24 novembre 1863. Une anse de fil fut d'abord engagée dans le milieu des deux lèvres de l'ouverture fistuleuse, et les deux chefs, ramenés à l'extérieur, en furent confiés à un aide. Elle procura le double avantage de maintenir rapprochés les deux bords de l'orifice eu fermant toute issue au champignon vésical, et de faciliter l'abaissement de la région sur laquelle devait porter la manœuvre chirurgicale.

Tout étant ainsi disposé, l'avivement est pratiqué, en arrière aux dépens du coi utérin, qui est rafraîchi au moyen du ténotome et des ciseaux, en avant sur la substance vaginale, pour laquelle ce dernier instrument suffit. Treize points de suture sont ensuite appliqués; dix d'entre

eux n'intéressent que le vagin, tandis que trois autres embrassent simultanément la paroi vaginale et la substance du col de la matrice. Ces deux temps de l'opération sont surtout rendus laborieux par la grande dureté du col, dont une partie est transformé en un tissu fibreux si tenace que, malgré toutes les précautions prises, plusieurs aiguilles se brisent en le traversant et que la pointe de Tune d'elles ne peut en être retirée. Une autre cause de désagréments, d'obstacles et de lenteur dans la manœuvre opératoire, est l'apparition d'une hémorrhagie en nappe qu'il est impossible d'arrêter avant le serrement des fils.

La suture terminée a la forme d'une longue ligne régulière, s'étendant obliquement en bas et à gauche, en longeant et comprenant dans son trajet le côté droit de la lèvre antérieure du col de l'utérus. Une injection poussée dans la vessie démontre que l'oblitération hermétique de la fistule est effectuée. La malade est placée dans la position ordinaire et soumise à l'usage de la sonde d'étain maintenue à demeure.

Les suites de l'opération sont d'abord favorables. Pendant les six premiers jours, il ne s'écoule du vagin qu'un peu de liquide mucoso-purulent , produit de l'ancienne inflammation du col utérin et du vagin. La sonde donne issue à une urine brune, trouble, déposant aussi du uiucopus, ce qui s'explique par l'état antérieur de la portion de vessie herniée dans le vagin. L'instrument est souvent retiré et nettoyé et j'en change fréquemment la courbure. Malgré tous les soins employés il est impossible de le maintenir convenablement en place, car la femme, qui est d'une intelligence extrêmement bornée et de plus trèsdéraisonnable, y touche à tout moment et se tourne et retourne sans tenir aucun compte des recommandations qui lui sont faites. A plusieurs reprises on trouve la sonde sortie et la vessie remplie d'urine. Je finis même par être

obligé de renoncer au cathétérisme permanent el. par me résigner à ne faire évacuer la vessie que quatre ou cinq fois par jour.

Jusqu'au 80 novembre, malgré toutes ces imprudences et ces contre-temps, l'urine avait cessé de couler par le vagin et la constipation avait pu être maintenue par les moyens ordinaires, ccst-à-dirc en employant le régime animal et l'acétate de morphine. Mais ce jour-là, la femme, sans prévenir personne, cède au besoin d'aller à la selle, et, dans les efforts qu'elle fait pour expulser des matières dures et accumulées, rompt probablement quelques points de suture, car, à partir de ce moment, les urines recommencent à couler par la vulve. Le lendemain, je constate que trois fils, situés au centre de la ligne de réunion, ont traversé une lèvre de la plaie et donné ainsi naissance à une ouverture par laquelle s'échappe une petite nappe de liquide urinaire; partout ailleurs les fils tiennent ferme. La réunion immédiate ayant ainsi échoué, je ne crois pas nécessaire d'attendre l'époque ordinaire de la levée des fils et je les retire tous successivement, abandonnant à la nature le reste de la cicatrisation.

Une opération complémentaire était devenue nécessaire Je ne jugeai pas convenable de la faire avant que les parties eussent récupéré leur fermeté et leur résistance. D'ailleurs l'opérée se trouvait dans de telles conditions d'agitation, de démoralisation et d'insubordination, qu'il eût été impossible d'y procéder sans lui faire courir cle véritables dangers. Je la renvoyai donc à son village, en lui faisant promettre de revenir plus tard pour me permettre de terminer le traitement.

Le 12 mars 1864, elle rentre à l'hôpital, où un nouvel examen fait découvrir des complications imprévues qui doivent faire naître de nouvelles difficultés. Voici dans quel état se trouve la région du fond du vagin :

— GGO —

En dessous et à gauche du col utérin existe une ouverture oblique en bas et à gauche, assez grande pour permettre l'introduction du doigt. Je vois à peine la trace de la première fistule, qui s'étendait si loin vers la paroi latérale gauche du vagin. Le col est très-rapproché de la portion de fistule restante; il est effacé et le cul-de-sac vaginal antérieur a complètement disparu. Une bonne portion du museau de tanche qui entrait dans la composition de l'ancienne ouverture est cicatrisée : mais, en examinant bien, je trouve dans cette cicatrice un nouveau trajet fistuleux, assez large pour admettre une plume de corbeau, et qui, venant de la vessie, traverse la paroi antérieure du col et va s'ouvrir dans la cavité même de cet organe. Il en résulte qu'au lieu d'une fistule qui existait d'abord il y en a maintenant deux, qui sont séparées l'une de l'autre par un pont formé de la substance même du col, qu'il faudra intéresser pour pouvoir fermer l'issue à l'urine; cette nécessité exposera probablement, comme la première fois, à tous les inconvénients d'une hémorrhagie.

J'attaquai ces difficultés le 15 mars. Avant de commencer l'opération proprement dite, je passai une anse de fil à travers le pont qui séparait les deux orifices fistuleux et je me servis ainsi de la complication même pour attirer facilement vers l'extérieur la région où devait porter l'avivement. Celui-ci est d'abord pratiqué sur la lèvre inférieure, puis prolongé vers les angles, où les ciseaux rencontrent un tissu cicatriciel extrêmement dur. L'aidé attire ensuite fortement en bas le pont de substance intermédiaire aux deux fistules, que j'incise verticalement vers son milieu avec le lénotome, en ayant soin d'en laisser intacte la paroi vésicale; je saisis successivement de chaque côté les lèvres résultant de cette incision et je les avive de telle sorte que, d'une part, elles viennent rejoindre les angles du bord saignant déjà formé, et que, de l'autre, l'excision

— G fil —

comprenne le trajet fistuleux ouvert dans la cavité du col; je prolonge ensuite l'avivement jusqu'à environ sept millimètres au delà du pourtour supérieur de la fistule vésicale cervico-utérine. Ce temps de l'opération, qui est pratiqué tantôt avec le ténotome tantôt avec les ciseaux, donne à la totalité de la plaie une forme triangulaire; la lèvre inférieure en est simple, légèrement oblique à gauche et en bas, tandis que la lèvre supérieure est formée de deux parties constituées presque entièrement de tissu utérin, qui se réunissent sous un angle aigu vers le milieu de la paroi antérieure du col.

Pour opérer la réunion de ces bords, les fils, à partir de chacun des angles extrêmes des parties avivées, sont passés à travers la lèvre inférieure du triangle et les deux parties correspondantes des bords appartenant au col : cette lèvre est ainsi attirée insensiblement vers le fond de l'angle supérieur de la plaie. Arrivée là, la suture est terminée par deux points transversaux qui embrassent en même temps les deux côtés de l'angle et la portion de la lèvre inférieure qu'il intercepte. Ces deux points paraissent indispensables pour assurer la cicatrisation en cet endroit, car c'est là, sans aucun doute, que l'adhésion se fera le plus difficilement, vu la tendance qu'aura la lèvre inférieure à reprendre son emplacement primitif. La manœuvre chirurgicale est constamment contrariée par la petite hémorrhagie que j'avais prévue. Seize points de suture sont nécessaires pour mener à bonne fin cette opération, qui dure près de trois heures. Pour passer les aiguilles, je me sers pour la première fois d'un porte-aiguille dont les mors, formant une étoile de rainures qui permet d'y fixer l'aiguille dans toutes les directions voulues, sont maintenus rapprochés par l'action d'un ressort à cliquet.

Le cathétérisme ayant été pratiqué après l'opération, une injection poussée dans la vessie indique que la réunion est

complète. Le traitement consécutif ordinaire est institué.

Le lendemain 16 mars et les jours suivants, l'opérée se trouve dans un état très-satisfaisant. Elle est devenue aussi raisonnable qu'elle l'avait été peu la première fois.

21 mars. Je vérifie l'état des parties et je trouve que pas une goutte d'urine ne s'échappe par le vagin. La sonde, qui était obstruée, est nettoyée; après sa réintroduction, un jet d'urine s'écoule à l'extérieur : tout semble donc promettre une guérison complète. Cependant, au commencement de la nuit suivante, sans autres symptômes précurseurs qu'un peu d'agitation et de céphalalgie, il survient une assez forte hémorrhagie, le vagin se remplit de caillots et un peu de sang sort par la sonde avec l'urine. Cette hémorrhagie s'arrête d'elle-même et ne se renouvelle pas le lendemain; mais la sortie de l'urine par la sonde diminue et celle par le vagin reparaît : il est donc vraisemblable que l'écoulement de sang, dont le siège n'a pu être que le col de la matrice, a dû se frayer une route à travers les points de suture, et rétablir ainsi la communication entre le vagin et la vessie.

23 mars. L'examen direct confirme cette supposition et fait reconnaître que les deux fistules sont cicatrisées, ainsi que le pont qui les séparait, mais que, dans l'angle supérieur de la suture, il persiste un pertuis autour duquel se trouvent des bords livides, flasques, embrassés par des fils entièrement relâchés. Ne pouvant plus compter sur l'occlusion de cette ouverture, j'enlève tous les points de suture et j'abandonne la cicatrisation à elle-même.

Il n'y avait pas à songer pour le moment à une nouvelle opération; je pris donc le parti de renvoyer encore une fois la femme à la campagne, en lui recommandant de revenir pour subir le supplément de traitement qui restait encore à instituer. Malheureusement elle ne tint pas compte de mes conseils et je ne la vis plus reparaître.

M. le pharmacien Van Baveghem, qui m'avait adressé cette femme, m'a fait connaître récemment les circonstances impérieuses qui l'ont empêchée de se représenter à l'hôpital. Il a eu en outre l'obligeance de prendre chez elle de nouvelles informations dans le courant du mois de mars 1870. Il résulte de ces renseignements que la malade continue à perdre ses urines, mais que cependant elle peut plus ou moins les retenir dans la position assise ou quand elle est penchée en avant. Ses menstrues ont reparu fort irrégulièrement; depuis la dernière opération, elle n'est plus devenue enceinte.