SIXIÈME OBSERVATION

FISTULE VESICO- VAGINALE.

Nombreuses opérations pratiquées satis succès par d'anciens procédés. — Guérison après une opération faite d'après la méthode américaine.

Madame V..., de Termonde, âgée de 30 ans environ, d'un tempérament lymphatique mais d'une bonne constitution, vint me trouver, en juillet 1863, pour me prier d'opérer une fistule vésico-vaginale qui, depuis quatre ans, la tourmentait à un tel point, qu'elle avait été obligée de se séquestrer presque complètement et de se borner à ne voir que ses plus proches parents.

Cette dame avait eu un premier accouchement il y a huit ans. Il avait été très-long et très-pénible et avait nécessité l'application du forceps. Cependant elle s'en était assez bien rétablie ainsi que l'enfant, qui, quoique malade

en naissant, avait insensiblement récupéré la santé et se trouve encore aujourd'hui bien portant.

Depuis, Madame V... avait eu huit couches, lesquelles avaient présenté cette circonstance remarquable que, chaque fois, l'enfant était venu à une époque moins rapprochée du terme ordinaire. Les premiers enfants avaient seuls vécu quelques jours ou quelques heures et les derniers étaient mort-nés.

Il y a quatre ans, à sa cinquième couche, le forceps dut, comme à l'ordinaire, être appliqué, et les tractions qu'il fallut exercer furent tellement violentes, que l'instrument glissa sur la tête et s'échappa par trois fois. Il fut réappliqué une quatrième, mais l'accoucheur, s'étant blessé à la main, le laissa dans la matrice pour éviter l'obligation d'une nouvelle introduction. Il attendit ainsi patiemment, depuis sept heures du soir jusqu'à trois heures du matin, que les contractions de la matrice eussent fait descendre la tête; alors, après de nouveaux efforts, il parvint à extraire un enfant qui, d'après les apparences, devait être mort depuis plusieurs heures. A la suite de cet accouchement, la patiente ne ressentit que des douleurs locales, qui, le troisième jour, furent accompagnées de l'écoulement des urines par le vagin et de la suppression de leur passage par le canal de l'urèthre.

Six semaines après, un chirurgien visita le vagin et reconnut, au voisinage du col utérin, une fistule du diamètre d'une pièce d'un franc, qu'il résolut de traiter par les caustiques. Il employa une première fois le fer rouge ; mais la malade s'étant refusée à de nouvelles applications de ce moyen thérapeutique, il eut recours ensuite à d'autres agents, la pierre infernale, le nitrate acide de mercure, etc. Cette médication, qui fut réitérée un grand nombre de fois et continuée pendant sept à huit mois, eut pour résultat la réduction du diamètre de la fistule à celui d'une grosse

lentille, mais elle n'exerça aucune influence sur les incommodités de la patiente. Le seul changement obtenu fut la possibilité de retenir l'urine pendant très- peu de temps et d'en évacuer une certaine quantité pendant la station debout. Dans la position couchée, le liquide continuait à couler comme auparavant.

Sur ces entrefaites, Madame V... devint de nouveau enceinte, et cette circonstance contraria un peu les tentatives de guérison par la cautérisation : celle-ci ne fut continuée que d'une manière fort irrégulière. Un avorteinent eut lieu à six mois et demi.

Peu de temps après survint une nouvelle grossesse. A peu près vers le troisième mois de la gestation, il y a environ deux ans et demi, la malade se confia aux soins éclairés d'un chirurgien habile, qui mit d'abord en usage un procédé de suture enchevillée pratiquée au moyen de fils de lin; elle échoua, la réunion immédiate n'ayant pas eu lieu et les fils ayant traversé les tissus. A cinq mois et demi, la malade avorta de nouveau.

On fit alors une nouvelle opération, dans laquelle la pince de M. le professeur Soupart fut mise en œuvre. Au bout de cinq à six jours cet instrument fut enlevé, mais la fistule n'en avait pas été modifiée. Après cet échec, on en revint à la première opération, qui n'eut pas un meilleur résultat, puisque, vers le deuxième jour déjà, l'opérée avait senti couler l'urine par la fistule et que, le cinquième, les fils, après avoir traversé les lèvres de la plaie, étaient tombés avec l'appareil tout entier et étaient sortis spontanément du vagin.

Dès ce moment, le découragement s'empara de la pauvre patiente, qui, voyant l'inutilité de toutes les tentatives faites en vue de la guérir, fatiguée de la position horizontale qu'on lui faisait garder dans son lit depuis près de sept mois, se refusa désormais à tout traitement et se contenta, pour obvier autant que possible aux désagré-

ments de son infirmité, de porter un petit appareil confectionné par un bandagiste de Bruxelles. Deux ans se passèrent dans cette pénible situation. Pendant ce laps de temps, elle eut encore deux avortements, l'un à quatre mois, l'autre à trois mois de grossesse. Cependant, environ deux mois après sa dernière fausse couche, elle eut connaissance des succès que j'avais obtenus par l'application de la méthode américaine, et, renaissant à l'espoir, elle résolut de s'accrocher à cette dernière planche de salut. Elle vint donc s'installer à Bruxelles pour s'y confier à mes soins.

Je l'examinai avec toute l'attention que comportait un cas si intéressant et constatai à la partie la plus élevée du vagin, tout près du col utérin, l'existence d'une fistule arrondie, du diamètre d'un centimètre environ. L'ouverture en était placée près de la ligne médiane, mais un peu à gauche; le col de la matrice était effacé et en partie formé, ainsi que toutes les parties voisines de la fistule, d'un tissu cicatriciel dur et inégal, indice des eschares et des opérations dont cette région avait été le siège. La muqueuse vésicale faisait hernie par l'orifice, et une grande quantité d'urine s'échappait par celui-ci quand on en écartait les bords au moyen d'une sonde. Les grandes lèvres, les fesses, la partie supérieure des cuisses étaient rouges, excoriées, douloureuses, malgré les soins de propreté les plus minutieux que la malade n'avait jamais négligés.

Je procédai à l'opération le 26 juillet, en présence de MM. les docteurs Wimmer, Poirier, Max et Roger.

La patiente ayant été placée dans le décubitus latéral, l'avivement fut pratiqué en partie sur la paroi vaginale, en partie sur le col utérin et sur le tissu cicatriciel coriace qui bordait la fistule. A plusieurs reprises il fallut attaquer les couches déjà avivées à une plus grande profondeur, pour arriver à une substance suffisamment vasculaire. L'introduction des aiguilles fut assez difficile, vu la grande

résistance du tissu qu'elles devaient traverser en certains endroits; plusieurs d'entre elles se brisèrent même pendant leur introduction, et il fut assez difficile d'en dégager la pointe de la profondeur de la lèvre supérieure de la plaie. Quinze points de suture furent placés. Une sonde, introduite par le canal de l'urèthre dans la vessie, servit de guide, tant pour empêcher de pousser Favivement trop profondément que pour faire éviter l'introduction des fils dans la cavité urinaire. Après la réunion, je constatai que la ligne résultant de l'affrontement des lèvres formait une légère courbe dirigée un peu obliquement de gauche à droite et de bas en haut.

Après cette opération, qui avait duré une heure trois quarts, la patiente fut mise au lit avec les précautions ordinaires, les genoux, soulevés et légèrement écartés. Une sonde d'étain fut introduite dans la vessie et l'urine reçue dans un vase contenant une éponge, etc. Je fis administrer deux, centigrammes d'acétate de morphine, à répéter le soir au besoin. Régime animal, trois repas par jour.

27 juillet. La nuit a été bonne, mais sans sommeil. Point de fièvre; appétit excellent. Madame V... insiste sur la différence de son état actuel avec celui qui suivait les opérations précédentes. Elle n'éprouve aucune autre douleur qu'un peu de courbature produite par la position qu'elle a gardée pendant l'opération; elle n'a ni ténesmes ni sensation d'écoulement dans le vagin; l'urine est rendue claire et limpide.

28 juillet. L'opérée a passé une bonne nuit. Son état général est excellent. La soude a une grande tendance à se retourner, quoi qu'on fasse pour la maintenir droite. Les urines sont devenues un peu louches.

29 juillet. Introduction d'une nouvelle sonde, à laquelle je donne une autre courbure. Deux poudres d'acétate de morphine comme les jours précédents.

80 juillet. Tout est en bon état. La sonde ne se retourne plus.

?>l juillet. Continuation.

1er août. L'urine a cessé de couler depuis quatre heures et demie du matin jusqu'à huit heures, la sonde étant bouchée par des mucosités et un peu de sang mêlés à des dépôts urinaires. Après l'avoir enlevée et nettoyée, je la remets et obtiens environ cent vingt grammes d'urine. En changeant les alèzes, j'aperçois une phlyctène qui s'est formée à la fesse gauche; des mucosités jaunâtres s'écoulent en abondance par le vagin. Poudre de lycopode sur les alèzes.

2 août. Le canal de l'urèthre est devenu sensible à l'introduction de la sonde, qui s'est encore bouchée comme la veille.

4 août. Tout marche à souhait. La constipation a été maintenue jusqu'aujourd'hui, grâce à l'administration journalière de l'acétate de morphine. L'appétit s'est parfaitement conservé et la fièvre a été nulle. J'enlève les fils. La fistule paraît guérie. Je cesse l'introduction de la sonde à demeure et fais pratiquer le cathétérisme cinq fois par jour.

6 août. Suppression du cathétérisme. Madame V... retient ses urines pendant quatre heures, puis les expulse volontairement. J'examine le vagin et ne découvre plus aucun pertuis au niveau de la fistule. Je permets à l'opérée de se lever.

7 août. Sur la demande de la patiente, j'administre un purgatif qui opère dans la journée.

Quelques jours après, à la suite d'une visite qui fait constater une guérison parfaite, Madame V... retourne à Termonde, débarrassée radicalement de son infirmité.

Par une lettre datée du 11 mars 1870, Madame V... me donne les renseignements suivants :

« Je n'ai plus que le souvenir de la cruelle infirmité » dont vous m'avez si heureusement délivrée. Il ne me » reste ni gène, ni le moindre inconvénient; je suis en un » mot ce que j'étais avant ce cruel accident... Il n'y a que » les règles qui, depuis l'opération, ont cessé de fonctionner » régulièrement. Pendant le temps que je portais la fistule, » elles venaient aux époques voulues; mais depuis, je les » ai toutes les trois semaines, d'autres fois elles retardent » de six à sept semaines, sans que pour cela j'en éprouve )i le moindre dérangement.

» Depuis l'opération je suis devenue quatre fois enceinte; » malheureusement toutes mes grossesses se sont terminées » par des fausses couches et des hémorrhagies. Chose à » remarquer, c'est que chaque fois mes grossesses dimi- » nuaient de durée. La première fausse couche a eu lieu » après six mois de grossesse, la deuxième après quatre, » la troisième après trois, et la dernière après deux mois. » La première grossesse est survenue quatre mois après » l'opération; depuis deux ans et demi, je n'ai plus été » enceinte. »