FISTULE VÉS1CO- VAGINALE ; ADHERENCES AUX PAROIS PELVIENNES

Une opération. — Guérison.

Virginie A..., de Bruxelles, âgée de 29 ans, d'une constitution bonne et robuste, entre à l'hôpital le 6 juin 1864. Cette femme s'est accouchée pour la première fois le

28 février de cette armée, et, quoique ses couches aient été très-longues et très-douloureuses, a donné naissance à un enfant vivant et bien portant. A la suite d'une grande frayeur, la poche des eaux s'est rompue prématurément; de fortes douleurs en ont été la suite et se sont prolongées pendant près de trois semaines sans amener de résultat. Enfin, les accoucheurs, malgré la position favorable de l'enfant, ont dû employer le forceps et, à ce qu'il paraît, exercer de violents efforts, puisquaprès l'accouchement la tête de l'enfant était fortement contusionnée et qu'une de ses oreilles était presque complètement détachée. Immédiatement après l'opération, la femme a senti qu'elle perdait les urines par le vagin.

Depuis cette époque, la malade n'a pas cessé de souffrir et a dû constamment garder la chambre. L'écoulement continuel de l'urine sur les parties externes de la vulve, sur la marge de l'anus et sur la région interne des cuisses, a produit une irritation extraordinaire et des altérations très-douloureuses de ces parties. Le derme en est hypertrophié et présente l'aspect d'une réunion de grosses papilles entrecoupées de nombreuses fissures. Aussi les douleurs, au moindre contact et surtout pendant la défécation, sontelles insupportables. La marche est devenue presque impossible, et ce n'est que courbée en avant comme une vieille femme et en écartant les cuisses que la malade peut faire quelques pas. On a employé contre cet état diverses pommades et des cautérisations superficielles, mais la persistance de la cause a rendu ces moyens impuissants.

A l'entrée de cette femme à l'hôpital, je constate, au milieu de l'espace étendu du col utérin au méat urinaire, une fistule assez grande pour admettre le doigt indicateur et présentant son plus grand diamètre dans le sens transversal. Par cet orifice s'écoule constamment une certaine quantité d'urine; cependant quand on en écarte les bords,

il s'échappe une nappe de liquide plus abondante, ce qui prouve qu'une certaine accumulation peut encore avoir lieu dans le bas-fond de la vessie. L'angle droit de la fistule est tiraillé par des adhérences cicatricielles profondes qui l'attachent aux parois du bassin et déterminent en cet endroit la formation d'une fossette allongée.

La femme ayant eu ses règles il y a huit jours et se trouvant présentement dans un état de santé relativement satisfaisant, je me décide à pratiquer l'opération le 9 juin.

L'avivement ne présente rien de particulier, sauf quelques difficultés plus grandes dans l'angle où existent les adhérences. Pour ne point m'exposer à un affrontement insuffisant en ce point, je mets beaucoup de temps et de soin à bien réséquer le fond de la fossette, et je prolonge le rafraîchissement des bords de cet angle beaucoup plus loin que de l'autre côté. Je réunis les lèvres de la plaie au moyen de dix points de suture; cette réunion se faisant d'avant en arrière de manière à produire une ligne cicatricielle dirigée de droite à gauche, il en résulte que les adhérences aux parois du bassin, qui ont la même direction, ne gênent point le rapprochement et ne produisent aucun tiraillement sur les fils. J'évite ainsi la nécessité d'exécuter un débridement sur les adhérences, et par conséquent je tourne une difficulté sérieuse, qui n'eût pas manqué de m'embarrasser si j'eusse opéré l'adaptation dans un autre sens.

Presque chaque cas de fistule présente des particularités, et pour ainsi dire une physionomie qui lui est propre. Chez, cette patiente, toutes les difficultés de l'opération, toutes les douleurs proviennent de la sensibilité excessive des parties génitales externes. Elle ne se plaint pas et elle semble à peine s'apercevoir de l'avivement et de la suture; mais l'introduction et le maintien du spéculum, la moindre pression et le contact le plus léger sur la vulve ou sur les

parois de la marge de l'anus suscitent des plaintes, des cris et des mouvements convulsifs qui compliquent et prolongent singulièrement la manœuvre chirurgicale; celle-ci n'est achevée qu'après une heure et demie.

La suture terminée, je m'assure, par une injection d'eau tiède dans la vessie, que la fistule est complètement bouchée; je place la femme au lit où je la soumets à la position ordinaire et au cathétérisrae permanent.

Pendant la journée la malade est très -bien. Elle sommeille et en se réveillant demande à manger. On lui donne une côtelette et un œuf.

Le soir, deux centigrammes de morphine.

Le lendemain, 10 juin, état satisfaisant, pas de réaction fébrile. Beefsteak.

Le soir, l'opérée prend une tartine avec un peu de bière; la digestion ne s'en fait pas bien et il survient des coliques assez fortes avec ballonnement du ventre. Poudre de morphine.

11 juin. Ventre sensible et météorisé. L'opérée se plaint d'un sentiment pénible de constriction , de renvois et de borborygmes; l'anus est spasmodiquement contracté, mais les douleurs provenant des excoriations externes sont déjà moindres. — Je nettoie et replace la sonde; après son introduction, il sort deux ou trois onces de liquide. — OEuf, côtelette, eau rougie. Matin et soir une poudre de morphine.

12 juin. Il y a encore des douleurs abdominales et du inétéorisme. La constipation s'établit avec peine, ce qui est assez étonnant puisqu'antérieurement, pour éviter les douleurs résultant de la défécation, la femme restait quelquefois jusqu'à neuf jours sans aller à la selle. Peut-être faut- il attribuer ce phénomène à la rétention des gaz, déterminée par la contraction spasinodique du sphincter anal qui a pu être la suite de l'irritation produite par la compression du spéculum sur des parties fortement endolories. Du reste

l'état général est assez satisfaisant. Pas de fièvre, appétit, sommeil. — Continuation du régime et de la médication.

lâ juin, La situation est meilleure. Le ventre est redevenu souple, indolore, les gaz sont peu à peu sortis par l'anus. Les excoriations et les fissures des parties voisines sont en voie de cicatrisation. Même traitement.

14 et 15 juin. Tout est rentré dans l'ordre : le ballonnement, les coliques, les besoins d'aller à la selle ont cessé. Suppression de la morphine.

16 et 17 juin. L'amélioration continue.

18 juin. Je procède à l'enlèvement des fils. L'introduction du spéculum continue à être un peu difficile et occasionne encore de la douleur, mais infiniment moins que lors de l'opération. A l'inspection seule du vagin, on peut déjà bien augurer du résultat de l'opération : en effet la muqueuse est partout d'une couleur naturelle et exempte d'inflammation ; elle n'est le siège d'aucun écoulement purulent et l'on n'y trouve que quelques mucosités claires venant du col utérin. Les fils sont enlevés méthodiquement sans donner lieu à l'écoulement d'une goutte de sang. Je constate une réunion complète, tant par l'inspection directe que par l'injection d'eau tiède dans la vessie; c'est par pure précaution que je laisse encore la sonde à demeure jusqu'au surlendemain.

20 juin. La sonde est enlevée et l'on se borne à vider la vessie plusieurs fois par jour.

22 juin. L'opérée a sa première selle depuis l'opération; elle se lève et urine seule. La guérison est assurée. Les excoriations et les autres altérations extérieures sont tellement améliorées depuis que l'urine a cessé de les mouiller, que la femme peut marcher et s'asseoir sans aucune douleur. La défécation est encore un peu douloureuse quand les selles sont dures, mais on y obvie facilement par des lavements huileux et délayants.

Sortie de l'hôpital le 26 juin.

J'ai revu cette femme le 9 mars 1870. Pour des motifs que j'ignore elle n'a pas voulu me permettre de la visiter, mais elle m'a dit que, depuis sa sortie de l'hôpital, la miction s'est faite constamment de la manière la plus régulière. Elle m'a fait connaître aussi qu'avant l'opération elle avait eu régulièrement ses menstrues, malgré l'existence de la fistule. Depuis la guérison, les règles ont encore apparu d'une manière normale. A deux époques différentes, un an et deux ans après l'opération, elle a fait une fausse couche, chaque fois à trois mois de grossesse.