ET LA MATRICE

Mort avant l'opération.

La description du cas suivant est relative non à un traitement chirurgical qui aurait été institué pour le guérir, mais au diagnostic et aux particularités d'une lésion qui a présenté des conditions tout à fait extraordinaires d'étendue, de complications et d'accidents concomitants.

Marie B..., de Bruxelles, âgée de 33 ans, repasseuse, entre à l'hôpital le 23 février 1869. Elle est ehétive,rachitique, dune taille extrêmement petite (un mètre). Ses membres inférieurs, mesurés de l'épine iliaque antérieure

et supérieure à la plante des pieds, n'ont que soixantecinq centimètres de longueur : ils sont contournés de la façon la plus étrange, comme on le voit souvent chez les rachi tiques.

Le 8 décembre 1868, elle ressentit les premières douleurs de l'accouchement. Celles-ci augmentèrent graduellement jusqu'au 10, sans être suivies d'aucun résultat, malgré la rupture de la poche amniotique pratiquée par une sage-femme. Un accoucheur fut alors appelé et constata une présentation du sommet de la tête. Il appliqua le forceps, mais, malgré ses efforts réitérés, le crâne resta tellement immobile et enclavé dans l'étroite filière où il avait été attiré, qu'il dut se décider à le diviser en plusieurs morceaux avec des instruments appropriés; grâce à cette mutilation, il put réussir à extraire l'enfant. Aucune hémorrhagie, aucun accident n'accompagnèrent ni ne suivirent cet accouchement laborieux, mais la femme perdit involontairement ses urines à partir du moment de la sortie du fœtus. Quinze jours après, en se nettoyant, elle vit avec surprise sortir du vagin une lanière roulée sur elle-même, d'un gris ardoisé, qu'elle prit pour des matières coagulées. Elle entra alors dans les salles de médecine de l'hôpital, où on lui pratiqua l'extraction de la lanière qui, déployée et étalée, mesurait vingt-cinq centimètres de longueur sur dix de largeur et présentait une épaisseur d'environ trois millimètres. Elle était lisse, partout continue à elle-même, et l'épaisseur en était à peu près la même dans tous les points de son étendue. La patiente resta à l'hôpital jusqu'à ce qu'elle se sentît capable de marcher; elle en sortit alors pour rentrer à l'époque indiquée plus haut, avec l'intention de s'y faire opérer pour son incontinence d'urine.

A son arrivée dans mon service, cette femme avait récupéré la santé. Les règles n'avaient plus reparu. Elle était maigre, mais nullement décharnée; son appétit, ses diges-

tions, son sommeil étaient bons; elle ne perdait plus de pus par le vagin; tout semblait donc indiquer la possibilité de pratiquer utilement une opération.

Lors de mon examen, outre une difformité très-prononcée du bassin, dont je rendrai compte, je constatai que le spéculum, à peine entré dans le vagin, y tombait dans un cloaque d'où s'écoulaient les urines et dont les parois étaient devenues méconnaissables. La cloison recto-vaginale seule était restée intacte dans sa partie inférieure, mais en haut, à une hauteur d'environ six centimètres, elle se recourbait en avant en formant une concavité inférieure et se continuait sans interruption avec les parties les plus profondes et les plus relevées du cloaque. Aucun vestige de col utérin ne se dessinait sur la voûte de cette paroi, qui paraissait tapissée d'une membrane muqueuse rosée. Toute la cloison vésico-vaginale manquait. L'urèthre était conservé dans toute sa longueur, mais cessait brusquement à sa partie supérieure où il n'existait aucun vestige de col vésical. Le doigt, introduit dans le vagin et recourbé en avant, pénétrait, immédiatement derrière la partie supérieure de l'urèthre, dans une cavité où il se trouvait parfaitement libre et dont il lui était impossible d'apprécier toute l'étendue. Seulement, en haut et un peu en arrière, il percevait la présence d'un corps allongé en cylindre, mou, dépressible, lisse, donnant l'impression qu'aurait déterminée une anse intestinale. Le doigt, à l'entrée de la cavité, c'est-à-dire entre la partie supérieure de l'urèthre et la voûte de la paroi recto-vaginale, était encore très à l'aise, mais faisait constater cependant que les bords opposés d'avant en arrière n'en étaient pas fort éloignés l'un de l'autre.

Au premier abord, cette exploration donnait l'idée d'une absence totale de la vessie et du col utérin et d'une cavité formée au-dessus et en arrière du pubis par une anse d'in-

testin grêle, reliée par des adhérences, en avant à la symphyse pubienne, en arrière à la face antérieure de la matrice. Quelque singulière et extraordinaire que fût une cavité de ce genre, elle ne me paraissait pas tout à fait inexplicable; elle me rappelait différents cas de perforation du vagin et de la matrice avec issue d'anses intestinales, dans lesquels j'avais vu s'organiser des fausses membranes qui avaient fini par rétablir des cloisons nouvelles et procurer la guérison. Cette manière de considérer la lésion se conciliait, du reste, avec l'étendue de l'énorme plaque gangréneuse que la femme avait perdue après son accouchement.

Cependant je conservais des doutes à cet égard. Je répétai l'examen à plusieurs reprises et de différentes manières. Le spéculum ne me donnait pas beaucoup d'éclaircissements lorsque la femme était sur le dos ou sur le côté : il ne me faisait voir alors en avant qu'une ouverture conduisant dans un antre où tout était ténèbres et incertitude. J'eus donc recours à une autre attitude et je mis la femme sur les coudes et les genoux; ayant ensuite placé le spéculum en arrière et attiré fortement le périnée de ce côté, je fis projeter un faisceau de lumière sur la concavité de l'instrument explorateur qui, le renvoyant au fond de l'antre, me permit d'y distinguer le corps cylindrique que le doigt avait perçu. Il était transversalement dirigé et formait dans la cavité une saillie d'environ un centimètre et demi. La couleur en était d'un rose légèrement brunâtre, semblable à celle que présente un intestin qui n'a été que légèrement étranglé, et la surface semblait en être légèrement tiquetée et granulée, comme si elle avait été dépourvue de son épithélium. Ce mode d'inspection semblait donc confirmer mes premières conjectures. Mais l'étrangeté de ce fait me faisant toujours craindre quelque illusion, je m'entourai des avis éclairés de plusieurs collègues à qui je

demandai de vouloir bien contrôler mes observations. Tous pensèrent que les choses avaient dû et devaient se passer encore comme je l'avais supposé. Le seul diagnostic qu'il parût possible de faire se trouvait donc établi. Seulement nous nous demandions tous comment il était possible qu'un intestin supportât, sans témoigner aucune souffrance, le contact immédiat des urines fournies par les uretères, qui débouchaient évidemment dans quelques recoins du cloaque inappréciables pour nous.

Quoi qu'il en fût, je pensai que, les urines étant évidemment tolérées, il n'y avait pas de raison pour ne pas chercher à barrer le cloaque et à rétablir le cours naturel du liquide au moyen de l'occlusion de l'orifice vaginal. L'opération était possible, puisque le canal de l'urèthre fournissait encore la substance nécessaire et qu'en arrière les parties étaient restées intactes. L'occlusion fut donc décidée. Toutefois, comme j'avais remarqué à différentes reprises que le moindre attouchement sur la portion de la cloison recto- vaginale formant le bord postérieur de l'orifice du cloaque déterminait un suintement sanguinolent, je conçus des craintes concernant la solidité des cicatrices et je me demandai même s'il n'y avait pas là quelque affection de mauvaise nature susceptible de compromettre le résultat de l'opération. Je crus donc bon de ne rien précipiter, et résolus d'attendre qu'une observation attentive et assez longue me fixât sur ces deux points importants.

Bien m'en prit; car si j'avais passé outre, je serais venu, comme on va le voir, buter contre des obstacles qui eussent évidemment fait échouer ma tentative.

Le 22 mars, la patiente se plaignit d'accès de lièvre aparaissant régulièrement l'après-midi. Quarante centigrammes de quinine.

Le 23, les accès ont été moins marqués. Céphalalgie légère, anorexie. Même prescription.

Le 24, plus d'accès; il y a un peu de diarrhée. Diète. Le 25, même état.

Le 26, la diarrhée augmente. Vomissements bilieux. Douleurs abdominales. Peau chaude, pouls fréquent. Eau de riz. Cataplasmes sur le ventre.

Le 27, même état.

Le 28, face grippée, langue sèche, vomissements, coliques intenses, diarrhée, ventre ballonné. Potion avec sousnitrate de bismuth et un peu de sirop de morphine.

Le 29, le ballonnement a augmenté. Aggravation manifeste. Frictions mercurielles à la partie interne des cuisses.

Le 30, pouls à cent trente-quatre. Douleurs intolérables, vomissements incoercibles, ballonnement énorme, refroidissement général, mort.

A l'autopsie, je trouve un épancheinent purulent trèsabondant dans la cavité abdominale. Le bassin et les organes qu'il renferme présentent les particularités suivantes :

L'excavation est fortement aplatie d'avant en arrière, beaucoup plus vers le détroit supérieur que vers l'inférieur. L'intervalle compris entre l'angle sacto -vertébral et la partie supérieure de la symphyse pubienne ne mesure que six centimètres. Du coccyx à la partie moyenne de la symphyse pubienne il y a sept centimètres. Le diamètre transversal du détroit supérieur est de onze centimètres; il est dirigé obliquement d'arrière en avant et de gauche à droite. Le diamètre transversal du détroit inférieur est de treize centimètres.

Il n'y a point, comme je l'avais supposé, d'anse intestinale faisant saillie dans le cloaque vaginal : ce que j'avais pris pour l'intestin n'est autre chose que le sommet de la vessie, renversé par la pression que l'iléon a exercée sur lui. Le corps de la matrice est encore très-développé et présente près de sept centimètres dans le sens

transversal. Le col utérin manque complètement; la cavité de la matrice s'ouvre directement dans la vessie par un orifice de cinq millimètres, dépourvu de toute saillie et caché au contraire dans le fond d'un petit infundibulum. La poche urinaire manque absolument de paroi inférieure. En haut et en arrière, elle est soudée au corps de la matrice, immédiatement au-dessus de l'orifice vésical de celle-ci, par une multitude de brides dont plusieurs sont encore très-faibles et dont l'ensemble forme une cloison qui n'a pas plus de deux à trois millimètres d'épaisseur et qui constitue là la seule barrière qui sépare le cloaque de la cavité péritonéale. Le rectum est resté intact dans toute son étendue. Entre sa face antérieure et la région inférieure de la face postérieure de la matrice existe un intervalle de deux centimètres qui n'est occupé que par une membrane très-mince, fort inégale, parsemée de petites brides irrégulièrement dirigées. Cette membrane, évidemment de nouvelle formation, comme celle qui sépare l'utérus de la vessie, limite la partie supéro-postérieure du cloaque et constitue la seule substance qui l'isole de la cavité abdominale. Elle présente en différents endroits de petites perforations. L'intérieur du cloaque offre donc deux régions fort amincies, l'une au-devant de la partie inférieure du corps utérin, l'autre, plus étendue, en arrière de cet organe. La surface vaginale de ces régions contraste par son aspect chagriné, déchiqueté, inégal et par l'épaisseur variable des différents points des parois, avec l'apparence lisse et régulière du reste du cloaque. La face postérieure de celui-ci décrit un arc de cercle à concavité antéroinférieure, occupant, de bas en haut, le rectum, la membrane située entre cet organe et la matrice, la dépression au fond de laquelle se trouve l'orifice vésical de ce dernier viscère, et la membrane utéro-vésicale; la face antérieure de la cavité anormale commence à la partie supérieure de

l'urèthre, puis se continue immédiatement avec la paroi antérieure de la vessie. L'étendue antéro-postérieure du cloaque, examinée de la partie supérieure de l'urèthre à l'ouverture vésicale de la matrice, est de trois centimètres et demi.

Il est donc évident que, pendant l'accouchement, le col de la matrice a été broyé, et qu'en même temps les deux replis péritonéaux utéro-vésical et utéro- rectal, ainsi que la paroi inférieure de la vessie ont été compris dans les parties mortifiées. Avant le détachement et la chute de celles-ci, qui ont bien certainement constitué la lanière extraite quinze jours après l'accouchement, l'exsudation inflammatoire formée dans le bassin entre les organes lésés a eu le temps de s'organiser et d'établir un barrage entre la cavité péritonéale et le cloaque.

Cette observation prouve qu'il est prudent de ne pas opérer trop tôt des pertes de substance uro-génitales dont la cicatrisation n'est pas positivement assurée. D'un autre côté, elle démontre la difficulté du diagnostic de certains cloaques dont une partie est rétrécie par des déformations de l'excavation pelvienne. Enfin, elle rend évidente la possibilité de la guérison de lésions attaquant, conjointement avec certaines parties des voies uro-génitales, les replis péritonéaux situés entre la matrice, le rectum et la vessie. Cette vérité établie, il est incontestable que des fistules passant directement de la cavité du corps de la matrice dans celle de la vessie par l'intermédiaire de la cavité péritonéale, ne sont pas matériellement impossibles; on peut même regarder le cas qui fait le sujet de cette observation comme représentant une véritable fistule vésico- utérine, puisque la communication entre la vessie et la matrice se faisait directement sans passer par le col, qui était tout à fait détruit. La division qui, au commencement de la seconde partie de cet ouvrage (p. 217), comprend ces sortes de fistules,

n'est donc pas irrationnelle: elle est dès maintenant légitimée par l'observation, et il est probable que dorénavant, l'attention des praticiens étant mieux fixée sur ce point de pathologie, on découvrira de nouveaux cas qu'il faudra faire rentrer dans cette catégorie.