VINGT-TROISIÈME OBSERVATION

FISTULE VESICALE CERVICO- UTERINE.

Une opération par hi/stérokleisis. — Guérison de la fistule. — Péritonite consécutive. — Mort.

Clémence L..., de Beaudour (Hainaut), âgée de 36 ans, entre à l'hôpital le 16 avril 1869.

Mariée depuis quatre ans, cette femme a eu, un an après son mariage, un accouchement qui a duré deux jours et qui s'est terminé naturellement. L'enfant était mort, la délivrance se fit naturellement et les suites de couches fuient heureuses. L'année suivante, en 1867, elle eut une nouvelle grossesse. L'accouchement fut très-laborieux et les douleurs, qui persistèrent du 30 septembre au 3 octobre, amenèrent, sans l'aide d'aucune application d'instrument, un enfant mort d'un volume énorme. La délivrance et les suites de couches furent néanmoins encore exemptes d'accidents.

A partir de ce dernier accouchement, elle commença à perdre ses urines. Dans la position assise, elle pouvait les garder un peu, mais le liquide s'écoulait pendant la marche:, la nuit, il pouvait être quelquefois retenu, mais pas toujours. En général, la femme remarquait que l'écoulement était plutôt déterminé et augmenté par les mouvements que par la position. Les règles continuèrent à se montrer tous les mois par le vagin. La constitution et la santé, qui étaient robustes, se maintinrent sans aucun changement,

et l'embonpoint, la bonne coloration des chairs, la force musculaire ne subirent aucune atteinte de la présence de la fistule.

En procédant à l'examen du vagin, je trouvai que cet organe était intact et avait conservé toute sa longueur et sa largeur. Il n'était le siège d'aucune cicatrice. Le col utérin était effacé et présentait un contour bosselé, dur, inégal, déchiqueté, se continuant sans ligne de démarcation bien prononcée avec le reste du vagin. Le doigt pouvait aisément pénétrer dans son ouverture; après l'y avoir engagé, on sentait parfaitement le bec d'une sonde introduite dans la vessie par l'urèthre. En poussant une autre sonde par le col, on pouvait la faire entrer directement dans la vessie, ce qui était, du reste, prouvé par la rencontre immédiate de l'instrument qui s'y trouvait; mais quelques recherches que je fisse, il me fut impossible de parvenir à pénétrer dans la matrice.

Il existait donc une fistule vésicale cervico-utérine intéressant probablement presque toute la hauteur de la paroi antérieure du col, et incurable par tout autre moyen opératoire que l'hystérokleisis. Je prévins la femme et le mari que de nouvelles grossesses seraient impossibles après la guérison, et que le passage des menstrues se ferait par la vessie. Ces conséquences ne les détournèrent point du traitement, et je pratiquai l'opération le 28 avril.

La disposition particulière du col utérin paraissant rendre l avivement et la réunion plus faciles dans la direction antéro-postérieure, c'est dans ce sens que je les exécutai. Avec des ciseaux tantôt droits, tantôt courbés sur le plat et sur les bords comme ceux que j'ai fait confectionner pour mon usage, je pratiquai deux larges excisions sur les côtés du col. Le tissu criait sous les instruments comme celui de la substance fibreuse; une héinorrhagie en nappe se déclara et gêna un peu l'opération, qui se termina cepen-

dant sans trop de difficulté. Les points de suture au nombre de sept durent être passés au moyen de l'aiguille de Jobert. La femme ne parut point beaucoup souffrir, car elle ne poussa aucune plainte et après la manœuvre se mit à se mouvoir et à causer comme si elle n'avait point été opérée. Une injection dans la vessie prouva que la réunion était exacte et complète. L'opération avait duré une heure.

Ayant placé la malade dans son lit, je lui introduisis une sonde d'étain que je fixai aux poils de la vulve au moyen d'un fil, à ma manière habituelle. Un peu d'urine sanguinolente s'écoula après l'introduction de l'instrument. Régime animal. Acétate de morphine au besoin.

Les jours suivants, l'état général est très-satisfaisant. Le sommeil est excellent, l'appétit bon, la fièvre et la douleur nulles et le moral on ne peut meilleur. La sonde fut plusieurs fois nettoyée et recourbée dans différents sens; les urines ne présentèrent plus de coloration rouge et sortirent transparentes du cathéter à partir du premier jour; à plusieurs reprises, la sonde étant obturée, elles furent retenues en grande quantité dans la vessie sans qu'il s'ensuivît aucun écoulement par le vagin. Cet état favorable se maintint jusqu'au 1er mai.

Le matin de ce jour, un frisson se déclare. L'opérée se plaint de sa constipation; elle a eu moins d'appétit depuis hier et sa langue est un peu chargée. Le moment d'extraire les fils étant arrivé, je procède à cette opération. Les premiers s'enlèvent avec assez de facilité, mais le dernier, le plus élevé, est tellement enfoncé dans les chairs, qu'il m'est impossible de le saisir. Gomme l'oblitération de la fistule est parfaite et que la cicatrice est belle et solide, je crains d'endommager celle-ci en tirant, soit avec des pinces, soit avec le ténaculuin, sur la cloison vésico-vaginale, pour l'abaisser et mettre ainsi plus à ma portée le fil qui est resté en arrière; après quelques nouveaux essais,

je me décide à le laisser en place, quitte à le reprendre quelques jours plus tard, lorsque la réunion aura acquis plus de résistance et de solidité.

L'opérée, pendant cette extraction, se plaint d'un peu de refroidissement. Quelque temps après, il y a de la réaction, la peau s'échauffe, le pouls s'accélère, il y a de la céphalalgie et de l'inappétence.

Le 2 mai, la malade continue à se plaindre de la constipation. On lui passe un lavement huilé qui ne produit rien. Deux heures après, administration d'un second lavement. Dans l'après-midi, deux nouveaux lavements sont employés sans résultat.

Le 8, la nuit a été assez agitée. Vers le matin, elle commence à avoir des selles liquides; les garde- robes se succèdent sans interruption et finissent par remplir deux vases de nuit. A la suite de ces évacuations il survient une amélioration marquée, mais dans l'après-midi les accidents reparaissent. Chaleur et rougeur à la face, céphalalgie, pouls à cent vingt-huit; coliques, sensibilité du ventre à la pression; léger ballonnement.

Le 4, pouls à trente-quatre, mais plein. La face se grippe un peu. L'état local et l'état général se sont aggravés. Un peu de hoquet, ventre ballonné, douloureux; plus de selles; la sonde amène des urines troubles offrant une légère coloration rouge occasionnée par la présence d'un peu de sang. Application sur l'abdomen de quinze sangsues qu'on laisse saigner sous un léger cataplasme. La sonde est enlevée.

L'après-midi, l'opérée a pu parfaitement conserver ses urines. Amélioration, plus de hoquet : elle a vomi de la tisane, mais la limonade citrique a été conservée. Moins de douleurs abdominales. Une selle copieuse. La sonde évacue une grande quantité d'urine rougeâtre.

Le soir, l'amélioration continue; la gaieté est revenue.

Pouls à trente. Le sang fourni par les sangsues continue à couler abondamment.

La nuit est tranquille. Le matin la malade dort.

Le 5, l'amélioration se soutient; douleur abdominale diminuée; moins de ballonnement. Peau plus fraîche, langue humide. Pouls à vingt-cinq. L'urine est toujours sanguinolente. Je songe un moment à procéder à l'extraction du fil resté dans la plaie, mais la crainte de remuer la femme m'y fait renoncer. Dix sangsues sur la région hypogastrique, où il y a encore un peu de douleur.

Dans l'après-midi, l'état s'aggrave subitement. Douleurs abdominales violentes, ballonnement considérable, dyspnée, vomissements, peau froide, pouls petit. Frictions mercurielles à la partie interne des cuisses, fomentations avec de l'eau de guimauve et laudanum sur le ventre.

Le 6, face jaunâtre, grippée, peau froide, pouls insensible. Selle liquide abondante. Ecoulement involontaire d'urine contenant du sang. La sonde n'évacue plus d'urine.

Le ventre est toujours très-douloureux. Frictions mercurielles. Vingt gouttes de laudanum en lavement.

Le 7, vers six heures, l'opérée se refroidit et commence à délirer. Vers sept heures et demie la réaction se fait, la chaleur renaît, le pouls redevient appréciable, trente-trois au quart. Ventre toujours ballonné. La malade urine dans son lit. Le cathétérisme amène un peu d'urine mêlée de sang noir. Grand vésicatoire sur le ventre.

Le 8, la nuit a été très-agitée, mais le matin il y a eu un peu de calme. Le refroidissement fait des progrès et la mort arrive dans la matinée.

Malheureusement, malgré toute mon insistance, le mari m'a opiniâlrément refusé l'autorisation de pratiquer l'autopsie. Je ne puis donc que faire des conjectures sur les causes de cette péritonite. Avait-elle été produite spontanément, sans l'intervention d'aucune cause antérieure?

Etait-elle sous la dépendance d'une influence épidétnique. et avait-elle quelque corrélation avec la cause des érvsipéles et surtout des érysipèles de la face qui régnaient en ce moment à l'hôpital? Avait-elle eu pour principe la constipation dont s'était plainte l'opérée? Ou bien avaitelle été produite par l'opération, par la sonde, ou par la permanence d'un fil métallique dans le fond de la plaie? C'étaient autant de questions qu'on pouvait s'adresser. Après avoir réfléchi à ces différentes probabilités, il me parut qu'il n'était guère possible de rattacher l'accident aux deux premières causes, par la raison que la femme avait une constitution trop bonne et était entourée de trop de soins hygiéniques pour qu'une péritonite put l'attaquer ainsi à l'improviste sans aucune raison appréciable: d'ailleurs, dans ce même moment j'avais à l'hôpital plusieurs sujets qui venaient d'être opérés entre autres un enfant de onze ans à qui je venais de pratiquer la taille périnéale} et qui n'avaient point paru se ressentir de l'affection régnante. La constipation ne pouvait guère être regardée comme l'origine du mal : car un dénouement pareil ne rentre pas dans ses conséquences habituelles, et on l'observe ou on la provoque trop souvent sans inconvénient, pour que l'on put raisonnablement la rendre responsable des desordres produits. J'étais bien plutôt disposé à admettre qu'un accident inhérent à l'opération avait déterminé 1 invasion des phénomènes qui avaient amené la mort. Toutefois je ne pouvais croire que les diérèses produites avaient par el/es- rnéme* amené ces tristes résultats, attendu que les suites immédiates de la manœuvre chirurgicale avaient été d'une bénignité extraordinaire: je n'étais pas plus autorisé à en accuser le cathétérisme. quoique j eusse présent à la mémoire un accident semblable survenu par cette cause à la suite d une opération pratiquée dans le temps par M. Siins. Daiis ce c.i> malheureux, en effet, des péri-

tonites antérieures avaient produit des adhérences et une immobilité complète de la vessie, tandis que les suites des deux couches de mon opérée avaient été très-naturelles et très-heureuses. Il ne me restait donc plus à soupçonner que la permanence du fil d'argent dans la plaie, et il y avait quelques raisons d'admettre cette étiologie, puisque, au moment même où les phénomènes péritonéaux s'étaient déclarés, il y avait eu un écoulement de sang dans la vessie, léger à la vérité, mais parfaitement évident et qui s'était accompagné d'un dépôt de muco-pus. J'étais bien sûr de n'avoir exercé aucune violence sur la plaie ni sur le fil abandonné dans la profondeur de son angle postérieur, puisque c'était précisément pour l'éviter que j'avais résolu de ne pas insister sur les tentatives d'extraction; il était du reste bien évident (pie l'enlèvement des liens n'avait été pour rien dans l'apparition de la péritonite, attendu que le frisson initial de la maladie avait précédé cette petite manœuvre qui, dans le fait, s'était pratiquée avec la plus grande facilité pour tous les fils extraits. Cependant il était possible que le corps étranger abandonné dans la cicatrice eût déterminé une ulcération perforative sur la lame de la séreuse qui devait se trouver dans un voisinage très-rapproché. En se fixant à cette hypothèse, on pouvait dire que l'ulcération avait débuté depuis quelque temps, que le jour de l'enlèvement des fils, au moment du frisson, elle avait atteint le repli de Douglas; que les suites inflammatoires de cette atteinte avaient été conjurées d'abord par le traitement antiphlogistique énergique institué, mais que, l'épine génératrice de la phlogose continuant à exercer son action, les symptômes pathologiques avaient dû se reproduire et finir par amener la séparation des lèvres réunies, le retour de l'incontinence d'urine, la formation de pus dans la cavité abdominale et la mort. Mais encore, dans cette supposition, comment s'était-il fait que le séjour

d'un fil métallique dans un tissu situé à proximité seulement du péritoine était devenu le point de départ d'un tel désastre, alors qu'ordinairement cette espèce de lien est parfaitement tolérée, et qu'il est même arrivé à certains opérateurs, après l'ovariotomie, de laisser dans le ventre ce qu'ils ont appelé des ligatures -perdues , sans qu'ils aient eu à se plaindre de cette pratique? Il y avait là un mystère que j'ai été d'autant plus au regret de ne pouvoir éclaircir par l'autopsie, que les occasions de faire une inspection directe de l'ensemble des résultats des opérations de fistules ne se présentent que dans des circonstances extrêmement rares, et que souvent des praticiens parcourent toute leur carrière chirurgicale sans avoir le triste bonheur de pouvoir y procéder.